Co přináší používání QALY ve
farmakoekonomických studiích/ analýzách
Metodika farmakoekonomických analýz v praxi:
jaký bude mít dopad nová metodika SÚKLu?
Seminář iHETA; 10/ 6 /2013
Jiří Klimeš
Institut pro zdravotní ekonomiku
a technology assessment
Praha 3.3. 2007
OSNOVA
•
•
•
•
Analýza nákladové efektivity (CEA) vs. CUA
Koncept QALY obecně
Příklady
Závěr, shrnutí
MĚŘENÍ VÝSLEDKŮ (OTCOMES) INTERVENCE
OUTCOMES
Surrogate
Např. FEV1,
HbA1, LDL/HDL,
velikost tumoru
Clinical
relevant
Fraktura
IM, CMP,…
LYG
Patientreported
Pacientovi
preference,
spokojenost s
léčbou, HRQoL
Clinical +
PRO
QALY,
DALY,
HYE
FEV1 - jednovteřinová vitální kapacita plic
JAK MĚŘIT OUTCOMES (PŘÍKLAD RA)
• Zástupné parametry (surrogate)
– CRP, revmatic. faktory…
• Klinické parametry (vyšetření, výkon)
– DAS28, ACR, RTG kloubů
• (Příhody; events)
– Ranní ztuhlost, postižení kloubů, relaps/ remise
• (Přežití; survival)
– Medián celkového přežití
• Kvalita života (PRO)
• HAQ, EQ-5D, Short-Form (SF)-6D , SF-36, 15D, RAQoL, VAS
• QALY
– Délka života x utilita
CEA VS. CUA
Cost-effectiveness analysis
Cost-utility analysis
Náklady za určitý klinický outcome (přínos)
- Získaný rok života (LYG)
- Zachráněný život
- Zabráněná SRE
- Zabráněná osteoporotická zlomenina
- Zabráněné CMP/ IM
- Počet měsíců (týdnů/ dnů) bez progrese
onemocnění
Náklady za QALY (resp. DALY, HYE)
-
TK: snížení mm Hg sloupce
DM: % snížení HbA1c
Léčba chronické bolesti: počet stolic za týden
Léčba narkolepsie: počet neplánovaných usnutí
1 QALY = 1 QALY 
… mohu srovnávat napříč diagnózami
…co znamená snížení HbA1c, resp. mm
Hg sloupce
CEA/ CUA …ICERS PŘÍSLUŠNÝCH INTERVENCÍ
Dx
CEA
CUA
Narkolepsie s kataplexiemi
376 Kč/ kataplexie
570 Kč/ neplánované usnutí
2,7 mil. Kč/ QALY
Antikoagulační léčba u NV
Fibrilace síní (CMP, SE)
400 tis. Kč/ LYG
15 mil. Kč/ CMP
7,5 mil. Kč/ krvácení
435 tis. Kč/ QALY
Metastatické Ca onemocnění
81 tis. Kč/ SRE
960 tis. Kč
Atopická dermatitida
105 Kč/ den AD pod kontrolou
280 tis. Kč/ QALY
1.Linie mCRC
430 tis Kč/ rok bez progrese
90 tis. Kč/ QALY
Léčba chronické nenádorové
bolesti
40 tis, Kč/ 1 pacienta extrémní
zácpa  středně těžká zácpa
300 – 700 tis. Kč/ QALY
…Obtížná interpretace CEA, tedy inkrementálních nákladů na klinický efekt
…hypoteticky bychom pak měli mít stanovený WTP pro každý takový efekt
..KDY JE INTERPRETACE CEA JASNÁ?
(TEDY TÉMĚŘ JASNÁ)
WTP = Willingnes to pay for incremental benefit
WILINGNESS TO PAY (WTP FOR INCREMENTAL BENEFIT)
“kouřová
clona”
(smudge)
5-15.000
GBP/QALY
25-35.000
GBP/QALY
MÁ TEDY CEA SMYSL?
(asi) Ano, pokud:
– Je intervence dominantní (pak ale mohu jít rovnou cestou CMA), ALE zároveň se takto mohu
dopustit přílišného zjednodušení:
Příklad: intervence v rámci prevence CMP: je zcela dominantní ve smyslu zabránění CMP, ALE
(… to již tato CEA nepostihne, určitě ne v přínosech) pacienti více krvácí – až třeba fatálně.
– Je výsledným outcome Life-Years-Gained; LYG, ALE!!!
Overall survival, intervention A, B
HR = 1,0
•
•
•
•
Analýza nákladové efektivity (CEA) vs. CUA
Koncept QALY obecně
Příklady
Závěr, shrnutí
SLOVNÍČEK…
QoL
Utilita (váha QoL)
Preference
Disutilita
Outcome
Čas/ kvantita
QALY
QALY je outcome, který v sobě nese jak časový rozměr, tak aspekt kvality života (QoL).
Aspekt QoL je vyjádřen preferencemi (= mírou dis/utility) daného zdravotního stavu.
QALY - MĚŘENÍ
 QALY – universální a
porovnatelné napříč
nosologickými
jednotkami
A
B
 zohledňuje jak kvalitu
– plocha A,
tak i kvantitu
– plocha B
12
UTILITY, PREFERENCE
Utility (≈ Preference)
• Kvantitativní vyjádření pacientových preferencí
• Obvykle: 0 – smrt, 1 – perfektní zdraví
Utility menší než 0 – horší než smrt
• Přímé měření dle: TTO, SG, (VAS)
• „měříme“ konkrétní zdravotní stav nejčastěji na zdravé populaci
• Nepřímé měření dle: „Utility-weighted index“ (generické
dotazníky); EQ-5D, HUI, QWB
• Nejprve na populačním vzorku vytvořím skórovací tabulky (=kódy) pro
určitý generický dotazník, tyto kódy pak odpovídají určité hodnotě utility
UTILITA: EQ-5D – 3L
EQ-5D….GENERICKÁ ŠKÁLA
•
•
•
•
•
www.euroqol.org
Vychází z TTO (Time trade off)
výsledkem je jediný index
Více verzí: EQ-5D: 3L/ 5L
založen na skórovacím systému v 5 dimenzích:
– mobilita, soběstačnost, běžné aktivity, bolest/diskomfort,
úzkost/deprese
• v každé dimenzi existují 3 kategorie (3L)
– žádný problém/ nějaký problém/ významný problém
• 243 možných stavů + bezvědomí a smrt
• nyní již 80 jazykových mutací
EQ-5D; VYHODNOCENÍ
Utilita… a přenositelnost
• What Do International Pharmacoeconomic Guidelines Say about
Economic Data Transferability?
•
•
Marco Barbieri, PhD,1 Michael Drummond, PhD,2 Frans Rutten, PhD, MSc,3 John Cook, PhD,4
Henry A. Glick, PhD,5 Joanna Lis, PhD, Msc,6 Shelby D. Reed, PhD, RPh,7 Mark Sculpher,
PhD,1 Johan L. Severens, PhD
VIH 2010; 13(8): 1028 - 1037
QALY VS DALY
Utilita
1
DALYs
QALYs
0
Roky života
•
•
•
•
Analýza nákladové efektivity (CEA) vs. CUA
Koncept QALY obecně
Příklady
Závěr, shrnutí
PŘ: VÝPOČET QALY U PACIENTA NA HD (VE STAVU HD)
1
• 8 years on Haemodialysis; utilty weight = 0,65
Utility
0,65
0
1 x 8 = 8 LYG
0,65 x 8 = 5,2 QALY
8 Years
KVALITA ŽIVOTA U NEUROPATICKÉ BOLESTI
6 měsíců = (0,626 – 0,509) × (0,5 – 7/365) = 0,0563
12 měsíců = (0,626 - 0,509) × (0,5 – 7/365) + (0,5 × (0,663 – 0,509)) = 0,1333
FARMAKOEKONOMICKÉ MODELOVÁNÍ
• Nejčastěji Markovovy modely a
rozhodovací stromy
Kidney transplant.
Graft OK
• Markovův model pracuje se
zdravotními stavy
Acute
Rejection
Graft OK,
post-reject
DEATH*
Dialysis
Transplant. #1
Re-transplant.
Zdravotní stavy
-
Subsequent
transplant.
pravděpodobnost, s jakou se pacienti mezi těmito stavy pohybují
Náklady daného stavu
Utilita (váha QoL) daného stavu ----> QALY daného stavu
SUMA všech QALYs všech zdravotních stavů = celkový zisk QALYs dané intervence
ZDRAVOTNÍ STAVY
•
…charakterizovány:
–
–
•
Malignity:
–
–
•
CVD příhody, hypoglykémie, apod.
Cystická fibróza
–
–
•
Počet záchvatů za časový úsek (měsíc/ 3 měsíce)
Diabetologie/ kardiologie
–
•
HAQ kategorie
Epilepsie
–
•
EDSS stupně
RA
–
•
Bez progrese (PFS); (respondér)
Po progresi (non-respondér)
Roztroušená skleróza
–
•
Náklady
Váhou kvality života (utilita/ disutilita) …+ délka cyklu
Dle FEV1
Přítomnosti exacerbace
…+ NÚ (disutilita)
NÁKLADY, UTILITA VE VZTAHU K PROGRESI RS
Blahova-Dusankova 2011
EPILEPSIE
1 Cyklus 3 měsíce:
..tedy pokud 100
pacientů bude 1
cyklus ve stavu
(level) 3 --->
= 19,75 QALYs
(100 x 0,79 x 0,25)
Stav
Level 5: Bez záchvatů za 3 měsíce
Level 4: 1–4 záchvaty za 3 měsíce
Level 3: 5–28 záchvatů za 3 měsíce
Level 2: ≥ 29 záchvatů za 3 měsíce
Level 1: Vysazení pro NÚ
Úmrtí
Utilita
0,96
0,91
0,79
0,66
0,40
0,00
..na 1 pacienta =
0,1975 QALYs
POKROČILÝ CA ŽALUDKU
1 Cyklus = 1 měsíc:
..tedy pokud 100 pacientů bude 1
cyklus ve stavu bez progrese --->
= 6,641 QALYs
(100 x 0,797 x 1/12)
..na 1 pacienta = 0,06641 QALYs
Zdravotní stav
Utilita
Bez progrese
0,797
Po progresi
0,577
Úmrtí
0,000
… disutilita u NÚ
ASTMA
PŘ: VÝPOČET QALY U PACIENTA NA HD (VE STAVU HD)
1
• 8 years on Haemodialysis; utilty weight = 0,65
Utility
0,65
0
0,65 x 8 = 5,2 QALY
8 Years
KDE/ V ČEM SE UTILITA/ DISUTILITA PROMÍTNE
•
•
•
•
Progrese onemocnění
Záchvat/ relaps/ exacerbace
Nežádoucí účinky
„User-friendly use“
– Častá monitorace INR
– Časté měření glykémie
– Časová flexibilita podávání
• ...problematické: měření utility u malých dětí
KONCEPT ZAČLENĚNÍ KVALITY ŽIVOTA DO FE ANALÝZ
• Metodikou je CUA (cost-utility)
– kvantita + kvalita života
• Význam pro chronická onemocnění s nízkou mortalitou
(revmatoidní artritida, Parkinsonova nemoc, astma, CHOPN,
aj.)…dnes již zcela univerzální
– .....dlouhodobý pokles kvality života
• nejpoužívanější je QALY (HYE..healthy year equivalent,
DALY..disability-adjusted life year)...WHO - QWB
• CUA umožňuje srovnávat programy napříč diagnózami, a proto
si ji oblíbili regulátoři/autority
•
•
•
•
Analýza nákladové efektivity (CEA) vs. CUA
Koncept QALY obecně
Příklady
Závěr, shrnutí
QALY PRO A PROTI
• neodráží individuální preference
– Utilita stanovená na úrovni populace
– 1 QALY 10letého dítěte = 1 QALY 80letého
člověka
• Rozdílné metody stanovení utility –
rozdílné výsledky QALY
• „zajímají nás?“, děláme přeci rozhodnutí
na populační úrovni (HTA!!!)
– Etický rozměr můžeme vnášet až do
rozhodování (apprisal), nikoli do hodnocení
(assessment) přínosů (resp. nákladové
efektivity) intervence
• Třeba unifikace („cestou VB“ – EQ-5D)
– Na druhou stranu; důležitý je rozdíl
(inkrement), nikoli absolutní čísla
– Stejný výsledný ICER, pokud:
•
•
0,9 a 0,7 ---> diff. 0,2
0,7 a 0,5 ---> diff. 0,2
• Bohužel ne všechen klinický benefit • Pomocí QALY lze popsat všechna
onemocnění a tedy vnést rovnost/
lze popsat pomocí QALY (pak je ale
„férovost“ do rozhodovacího procesu
otázkou, zda je tento relevantní)
– „lepší“ intervence je ta, která přináší více
QALY (nakupuji více zdraví pro společnost)
– 1 QALY u DM = 1 QALY u RA
ZÁVĚR
• Koncept QALY má jisté nedostatky… Tyto však nepřevažují na
jeho pozitivy
– „…má své rezervy, ale zatím je to nejlepší co máme…“
• Provádět FE/ HE hodnocení na QALY
• Sjednotit metodiku měření utility/ QoL pro ČR
• Vytvořit nástroj pro specifické ohodnocení QoL ČESKOU
POPULACÍ, dle preferencí ČESKÝCH
• …QALY jakožto preferovaný outcome v rámci guidelines ČFES i
Metodiky SUKLu pro provádění FE hodnocení
DĚKUJI ZA POZORNOST
www.iheta.org
BACKUP SLIDES…
OSTATNÍ INSTRUMENTY QOL
• HUI = Health Utilities Index
– preferován v Kanadě
– HUI2 (24 000 zdrav. stavů), HUI3 (972 000)
– klasifikační systém, formule pro utilitu (SG ze vzorku
populace)
– Možné i stavy horší než smrt – hodnota méně než 1
• 15D
– používán ve Finsku
• QWB = Quality of Well Being
– náročný na tazatele, 15-minut
PREFERENCE
• = hodnota zdravotního stavu
• Ekonomická teorie je založena na individuální volbě
• „Být zdravý a bohatý je lepší než být nemocný a
chudý“
• U (Z,B) > U (N, CH)
• Utility:
– ordinální („..něco je lepší než…“) nebo kardinální
(„…něco je dvakrát lepší než…“)
– vyjádřené nebo vysledované
JAK MĚŘIT PREFERENCE PACIENTA ?
• Nejpoužívanější VAS, SG a TTO
VAS
• Zeptáme se pacienta na pozici jeho preference mezi 0 a 1
• Škála může být vizuální nebo numerická (kategorická)
• Pacient udá nejlepší (1) a nejhorší (0) zdravotní stav a svůj
aktuální vzdáleností od těchto bodů
SG - POSTUP
• Měří preference s mírou nejistoty (jde o hru/ loterii)
• detailní popis zdravotního stavu
• představte si, že znáte budoucnost, a že budete žít 7 let ve
výše popsaném zdravotním stavu
• nyní si představte, že máte volbu mezi tímto vědomím a loterií
(hrou)
• když vyhrajete, prožijete následujících 7 let ve stavu
dokonalého zdraví
• když prohrajete, zemřete okamžitou a bezbolestnou smrtí
STANDARD GAMBLE (“ŘÍZENÁ LOTERIE”)
p
Pravděpodobnost
se snižuje
7 let v perfektním zdraví
loterie
1-p
výchozí
okamžitá a bezbolestná smrt
stav
známý výsledek
7 let v popsaném zdravotním stavu
SG - POSTUP
• 1. Existuje 99% šance, že budete žít 7 let v perfektním zdraví
a 1% šance, že okamžitě a bezbolestně zemřete
• ….hraji tuto loterii………………..otázka 2
• ….nehraji tuto loterii……………..STOP
• ….nemohu se rozhodnout ……..STOP
• 2. 95% vs. 5%
• 3. 90% vs. 10%
• 4. 85% vs. 15%
• ….
• …….
• 14. 35% vs. 65 %
TIME TRADE-OFF (“OBCHOD S ČASEM”)
• Alternativy jsou známy – nejedná se o hru/ loterii - nejistotu
• detailní popis zdravotního stavu
• představte si, že znáte budoucnost, a že budete žít 7 let ve výše
popsaném zdravotním stavu
• níže jsou otázky, zda dáte přednost žít 7 let v popsaném
zdravotním stavu nebo kratší dobu ve stavu dokonalého zdraví
TIME TRADE-OFF (“OBCHOD S ČASEM”)
• 1. Žil byste raději 7 let ve výše popsaném stavu nebo 7 let v
ve stavu dokonalého zdraví (DS)?
• …7 let ve výše popsaném stavu………..STOP
• …7 let v dokonalém zdraví………………otázka 2
• …nemohu se rozhodnout………………..STOP
• 2. 7 let vs. 6,5 (DS) → 3. 7 let vs. 6 (DS)
→ → → 7 let vs. 0,5 (DS)
NENÍ QOL JAKO QOL
• SG poskytuje vyšší utilitu než TTO a ta vyšší než VAS
• EQ-5D vykazuje vyšší skóre a vyšší cost-effectivn. než HUI-2,3 a SF-6D
• Transformační formule pro převod z možných zdravotních stavů do
utilit (populační vzorek testován pomocí SG, TTO, VAS)
– zdroj variací....EQ-5D vs. SF-6D rozdíl v hodnotě zdravotního stavu až 0,31
• Rozdíly mezi skupinami pacientů/zdravých
– RA......starší pacienti, ženy, méně vzdělaní, nezaměstnaní, žijící na
vesnici........................nižší HRQOL
• Tyto rozdíly ale nevedou k významně různým ICER
– Neumann 2000: CUA pro léky na Alzheimerovu nemoc
– HUI-2 → 11 000/QALY;
HUI-3 → 9 000/QALY
AQLQ
• Asthma Quality of Life Questionnaire
• 4 domény s celkem 32 otázkami, celkové skóre
vyplnění = cca 30 minut
–
–
–
–
Symptomy
Aktivita
Emoční funkce
Expozice prostředí
– Juniper EF, Guyatt GH, Epstein RS, Ferrie PJ, Jaeschke R, Hiller TK. Evaluation of
impairment of health-related quality of life in asthma: development of a
questionnaire for use in clinical trials. Thorax 1992; 47: 76-83.
• Mini AQLQ (15 otázek), Acute-AQLQ (11 otázek)
• St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ)
• Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire
Download

Co přináší používání QALY ve farmakoekonomických studiích