Zdravotnictví
v České republice
Aktivity WHO v ČR ¤ Investice pro zdraví ¤ Tuberkulóza mezi
bezdomovci a imigranty ¤ Demografické a sociální změny ¤
Perspektiva rozvoje rodinné péče ¤ Zdravotní gramotnost ¤
Perkutánní transluminální angioplastika ¤ Vliv PTA na kvalitu
života ¤ Pracovní spokojenost sester ¤ Léčiva vrácená do lékáren ¤
Povinná mlčenlivost
prosinec ¤ 4/IX/2006
Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky
Přehled článků uveřejněných v roce 2006 v časopise Zdravotnictví v České republice (1-4/IX/2006) viz též www.zcr.cz
Autor
název
číslo/str.
podpora
Barták M., Hnilicová H.
Zdravotní stav bezdomovců v ČR a jeho determinanty
1/38-40
IGA MZ ČR 8119-3/2004
Bártlová S.
Význam celoživotního vzdělávání pro sestry a zdravotnické organizace
3/126-127
IGA MZ ČR 7960-3
Bártlová S.
Význam celoživotního vzdělávání pro sestry a zdravotnické organizace (dokončení)
4/166-169
IGA MZ ČR 7960-3
Běláčková V.
Ekonomická východiska drogové politiky, cenová elasticita poptávky
po drogách….
3/92-95
Dolanský H.
Screening nádorů prsu a legislativa z pohledu zajištění kvalitně
poskytované péče
2/58-63
Goulli R., Mertl.J.
Příspěvková organizace? Čili, co je nezisková organizace státního
a nestátního sektoru
Hanušová P.
Česká cesta k neziskovým nemocnicím na pozadí ekonomické teorie
Havelková J. a kol.
Investice pro zdraví v krajích ČR
4/138-143
Hnilica K. a kol.
Vlivy interpersonálních vztahů, zdraví a ekonomické situace na
kvalitu života
3/104-109
Hnilicová H.
Mezinárodní fórum o kvalitě a bezpečnosti zdravotní péče
2/81-83
Jaroš J. a kol.
Kapacity ambulantní péče v České republice ve vztahu k potřebám
populace
1/22-29
Jindrák V., Šteflová A.
Strategie WHO v kontrole ATB rezistence a implementace doporučení
WHO v ČR
Kalina K., Jaroš J.
Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování,
vlastnictví (dokončení)
Kaňová P., Holčík J.
Zdravotní gramotnost pohledem studentů LF MU v Brně
4/160-162
Kasalová-Daňková Š.
Diabetes mellitus a obezita
3/96-101
Knobloch F.
Co víme o korupci ve zdravotnictví
2/54-57
IZPE
1/30-36
IZPE
Knobloch F., Rokosová M. Názory občanů na vybrané problémy zdravotní péče
2
1/ 4-8
grant MPSV 1J 075/05-DP2
2/64-67
grant MPSV 1J 075/05-DP2
4/150-153
1/10-13
Kružík L.
Světové ekonomické fórum 2006 a zdravotnictví
Kružík L.
Lobbing a zdravotnictví v USA
3/118-119
Lavička F. a kol.
Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče……
4/154-159
Popovič I.
Odhad výdajů a příjmů veřejného zdravotního pojištění do roku 2020
2/78-80
Pospíšilová B.
Vydávání nezávislého lékového bulletinu
1/20-21
Pospíšilová B.
Lékaři a informace o lécích - průzkum provedený v roce 2005
2/85-87
Práznovcová L.
Regulace nákladů na léčiva v evropských zemích
2/72-77
Práznovcová L.
Trendy spotřeby léčiv v USA
3/114-117
Slováček L. a kol.
Perkutánní transluminální angioplastika a kvalita života - vliv PTA na
kvalitu života….
4/164-165
Smith S.
Plánování péče o zdraví v ČR a Anglii
3/110-113
Strnad L., Stožický A.
Vliv finančních zdrojů zdravotnických systémů na úroveň stř. délky
života …..
3/120-124
SÚKL
Mapování množství nepoužitelných léčiv vrácených do lékáren v ČR
4/170
Šebesta R. a kol.
Pozitronová emisní tomografie (PET) - analýza nákladů
1/14-18
Šedo J. a kol.
Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků
2/48-53
Šteflová A.
Aktivity WHO v ČR - smlouva o spolupráci mezi WHO/EURO a MZ ČR
4/136-137
Trnka L. a kol.
Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi
4/144-148
Tuček M.
Rámcová úmluva o kontrole tabáku
Vondráček J.
Způsobilost k právním úkonům v souvislosti s poskytováním zdravotní
péče
Vondráček J.
Policie ČR a poskytování zdravotní péče
3/129-130
Vondráček L., Černý V.
Povinná mlčenlivost při poskytování zdravotní péče
4/173-174
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
BCA 2004-5
IGA MZ ČR 7388-2
BCA 2004-5
IGA MZ ČR 7726-2/2003
a 2004
IGA MZ ČR 7700-3
2/69-71
grant MZ ČR 73/2d a 74/2d/
2005
BCA 2004-5
1/41-42
1/37
www.zcr.cz
Zdravotnictví
v České republice
prosinec ¤ 2006
¤ Vydává
Asociace pro rozvoj
sociálního lékařství a řízení
péče o zdraví
ve spolupráci s Institutem
postgraduálního vzdělávání
ve zdravotnictví
Editorial
Vážení čtenáři,
poslední letošní číslo je věnováno
převážně aktivitám WHO v České
republice. Přinášíme přehled aktivit
WHO v ČR a některé vybrané texty,
které na základě spolupráce s WHO
vznikly. Kromě této problematiky
se také věnujeme problémům,
které vznikají stárnutím populace,
zdravotní gramotnosti a také vlivu
moderní lékařské metody PTA na
kvalitu života. Dále v čísle naleznete
texty o odpadech ve zdravotnictví,
zejména pak o nepoužitelných lécích
vrácených do lékáren. Už tradičně
uvádíme také téma z oblasti praktické aplikace medicínského práva
– tentokrát o povinné mlčenlivosti ve
zdravotnictví.
Informujeme o Kongresu medicínského práva, o mezinárodní konferenci MEDTEL, o senátní konferenci
Zahraniční zkušenosti s financováním zdravotnictví, o neratifikaci
Rámcové úmluvy o kontrole tabáku
a o Zprávě o stavu onkologie v
Evropě. Ke všem těmto událostem se
podrobněji vrátíme v následujících
číslech, která vyjdou ve spolupráci s
vydavatelstvím Sdělovací technika,
s.r.o. Spojení na nového spoluvydavatele najdete na poslední textové
straně časopisu.
Nezapomeňte si objednat časopis na
příští rok! Objednávka je na str. 171
tohoto čísla.
Příznivý rok 2007 přeje redakce!
Obsah
Alena Šteflová
¤ Aktivity WHO v ČR – smlouva o spolupráci mezi WHO/EURO a MZ ČR . . . . . . . . . . . . . . . .136
Jana Havelková, Zdeněk Kučera, Jarmila Rážová, Alena Šteflová
¤ Investice pro zdraví v krajích ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
Luděk Trnka, Jana Šnircová, František Krejbich
¤ Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
Vlastimil Jindrák, Alena Šteflová, Subkomise pro antibiotickou politiku ČSL JEP
¤ Strategie WHO v kontrole antibiotické rezistence a implementace doporučení WHO v České
republice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150
František Lavička, Helena Zavázalová, Vladimír Zaremba, Květuše Zikmundová
¤ Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče o chronicky nemocné invalidní a staré občany . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Pavlína Kaňová, Jan Holčík
¤ Zdravotní gramotnost pohledem studentů LF MU v Brně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Ladislav Slováček, Brigita Slováčková, Vendelín Chovanec, Ladislav Jebavý
¤ Perkutánní angioplastika (PTA) a kvalita života . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164
Sylva Bártlová
¤ Pracovní spokojenost zdravotních sester v ČR – dokončení z č. 3/2006 . . . . . . . . . . . . .166
SÚKL
¤ Mapování množství nepoužitelných léčiv vrácených do lékáren ČR . . . . . . . . . . . . . . . . .170
Lubomír Vondráček, Vít Černý
¤ Povinná mlčenlivost při poskytování zdravotní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
¤ Předseda redakční rady
Ing. Alexandr Stožický, CSc.
¤ Redakční rada
Doc. Ing., Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.
Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc.
Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
PhDr. Zdeněk Kučera
MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA
Mgr. Vlasta Mazánková
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.
Doc. MUDr. Alena Petráková,CSc.
MUDr. Mgr. Petr Struk
Doc. Ing. Jaromír Vepřek CSc.
¤ Adresa redakce a administrace
Institut postgraduálního vzdělávání
ve zdravotnictví
Redakce časopisu ZČR
Ruská 85, 100 05 Praha 10
tel.: 271 019 253
¤ Vedoucí redakce
Mgr. Vít Černý
Tel.: 271 019 253; 224 222 441
Fax: 272 740 458
e-mail: [email protected]
¤ Indexace a Excerpce
Bibliographia Medica Čechoslovaca
¤ Design
Studio Krilin – Linda Kriegerbeck
Grafika a zlom: Monika Valterová
foto na obálce: Mgr. Alois Nožička
¤ Registrováno Ministerstvem
kultury ČR pod číslem E 7600
ISSN 1213-6050
Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině.
Texty jsou recenzovány.
Cena ročního předplatného je 350,- Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100,- Kč
Aktivity WHO v ČR
smlouva o spolupráci mezi WHO/EURO a MZ ČR
Alena Šteflová, Kancelář WHO v ČR, www.who.cz
Hlavním partnerem spolupráce WHO pro Českou republiku je Ministerstvo zdravotnictví.
Velký počet společných aktivit je dále naplňován ve Státním zdravotním ústavu, ÚZIS,
Národní lékařské knihovně, která je zároveň
dokumentačním centrem WHO, Institutu
postgraduálního vzdělávání, prostřednictvím odborných společností ČLS JEP a dalších lékařských organizací a zdravotnických
zařízeních.
V současné době je v České republice ustaveno šest s WHO spolupracujících center splňujících podmínky stanovené Světovou zdravotnickou organizací.
V rámci Státního zdravotního ústavu je to
Centrum specializované na výzkum onemocnění a epidemiologii streptokokových nákaz,
Centrum pro výzkum borelióz a Centrum
pracovního lékařství. Dalším pracovištěm je
Centrum pro výzkum a vzdělávání v oblasti
duševního zdraví, pracující v rámci Výzkumného ústavu psychiatrického v Praze-Bohnicích. Baťova nemocnice ve Zlíně je WHO
pověřena vyhodnocováním Národního diabetologického programu v souladu se Sant
Vincentskou Deklarací. Ustaveno je rovněž
Centrum perinatální medicíny a reprodukčního zdraví v Ústavu péče o matku a dítě v Praze - Podolí.
Ustavení dalších spolupracujících center
s WHO je v jednání.
WHO a její regionální úřadovna pro Evropu
iniciují a organizují řadu dlouhodobých,
střednědobých i krátkodobých programů,
kterých se účastní v zastoupení ČR i čeští
odborníci. S počtem a rozsahem projektů se
zvyšoval i jejich počet a v současné době je
cca 60 českých odborníků – národních koordinátorů - zařazeno do činnosti expertních
skupin WHO pro jednotlivé lékařské oblasti
a strategie. Tito experti se podílí na mnoha
projektech a účastní se jednáních organizovaných WHO/EURO v Kodani a WHO/HQ
v Ženevě. Vzhledem k množství aktivit WHO
136
Aktivity WHO v ČR
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
vyvstává tak nutnost jejich větší koordinace
jak s ohledem na jejich zaměření a obsah,
tak i na zajištění kontinuity v zastupování
jednotlivých zemí. Po proběhlé diskusi na
úrovni WHO/EURO o vymezení činnosti tzv.
Národních koordinátorů prostřednictvím vytvořených pracovních náplní (Terms of Reference) probíhá v současné době aktualizace
seznamu jednotlivých koordinátorů v ČR.
Česká republika je zapojena do řady projektů,
např. do realizace tzv. komunitních projektů,
jako jsou Zdravá města, Zdraví podporující
školy, Podpora zdraví na pracovišti, projekt
CINDI, NEHAP, Bezpečné komunity,
Zdravá nemocnice. V roce 2003 WHO jmenovalo město Kroměříž první Bezpečnou komunitou v ČR. Subjekty účastnící se výše jmenovaných programů jsou propojeny v rámci
jednotlivých sítí. Existuje řada dalších projektů realizovaných ve spolupráci s českými
experty a zájemci (ELSPAC – Evropská longitudinální studie prenatálního a dětského
věku, Quality of Care, HIT profile, Health
Information Surveys, Obstretical Indicators
and Data Collection. aj.).
Největší úsilí je věnováno implementaci
smlouvy o spolupráci mezi WHO a Ministerstvem zdravotnictví (BCA). Smlouva BCA
2006-07 byla podepsána v prosinci 2005 a vychází z návrhu priorit stanovených na základě
objektivní analýzy WHO a priorit MZ. Na základě jednání mezi Českou republikou a WHO/
EURO jsou za prioritní oblasti pro spolupráci
považovány následující tematické oblasti:
Zlepšení přístupu ke zdravotním
službám s důrazem na ohrožené
skupiny -priorita 1
Na podporu této priority jsou definovány následující očekávané výsledky, kterých má být
dosaženo v období 2006-2007:
Identifikace hlavních překážek, které mají
v přístupu k zdravotní péči různé skupiny
obyvatel a formulování odpovídající politické odezvy
Racionálnější využívání a lepší přístup obyvatel k základním lékům
Vypracování strategií pro zlepšení přístupu
k TB péči a prevence u rizikových skupin
Zvýšení prevence a potírání nepřenosných nemocí (alkohol, strava
a duševní zdraví) - priorita 2
Posílení kapacity pro realizaci integrované
politiky prevence a potírání nepřenosných nemocí (NCD)
Posílení systému dozoru nad výživou dítěte
Posílení institucionální kapacity pro přípravu
a realizaci opatření a plánů v oblasti duševního zdraví a zneužívání látek
Investice do zdravotní politiky na podporu
zdraví
Posílení bezpečnosti životního prostředí - priorita 3
Posílení kapacity pro prevenci úrazů mezi dětmi a mladistvými, s vytvářením podmínek pro
zvýšení pohybové aktivity
Rozvoj informačního systému monitorujícího
oblast zdraví a životního prostředí
Posílení přípravy a reakce na zdravotní aspekty nouzových situací a krizí s důrazem na
možné formy teroristického
Budování kapacity k rozvoji pracovní síly pro potřeby zdravotnictví
- priorita 4
Posílení vedení a institucionální kapacity
s cílem zajistit kvalitu vzdělávání a odborné
přípravy zdravotnických specialistů v oblasti
veřejného zdravotnictví
Na základě výše uvedené smlouvy podporuje
WHO/EURO odborně a finančně oblasti realizované ve spolupráci českých a WHO expertů.
Výstupy dosažené v rámci jednotlivých projektů naplňovaných v rámci smlouvy v období 2004-05 ukázaly, že tato spolupráce
napomohla řadě smysluplných výstupů. Jejich prezentace jednotlivými koordinátory
těchto projektů byla předmětem semináře
Společnosti sociálního lékařství a řízení péče
o zdraví ČLS JEP uspořádaném ve spolupráci
www.zcr.cz
s Kanceláří WHO v ČR v dubnu 2006 i tohoto
čísla Zdravotnictví v České republice.
Projekty realizované v rámci Dvouleté smlouvy pro období let 2004
– 2005:
Projekt č.1 je zaměřen na neinfekční onemocnění, a to konkrétně na onkologická.
V rámci tohoto projektu byla přehodnocena
národní strategie pro snížení incidence onkologických onemocnění, jednotlivých screeningových onkologických programů a jejich
integrace v rámci služeb primární zdravotní
péče.
Projekt č. 2 je zaměřen na změnu životního
stylu řešil možnosti implementace strategie
Investice do zdraví na úrovni krajů s argumentací a možnostmi začlenění zdraví populace do rozvojových regionálních plánů.
Projekt č. 3 je zaměřen na vyhledávání případů TBC mezi bezdomovci, narkomany a skupinami populace žijícími na okraji společnosti.
Pilotní program probíhal v Praze, Severních
Čechách a na Severní Moravě.
Projekt č. 4 je zaměřen na přehodnocení
politiky duševního zdraví a odpovídajících
právních nástrojů, a přesun řešení této problematiky z institucí na komunitní úroveň
Projekt č. 5 je zaměřen na řízení lidských zdrojů a přístupu ohrožených skupin ke zdravotní
péči. V rámci dílčích projektů bylo provedeno
posouzení a analýza péče o znevýhodněné
a ohrožené skupiny a dále byla vytvořena
Zpráva o určení specifických zdravotních
potřeb starších osob a příslušná doporučení
jako návrh politiky pro řešení zdravotních
potřeb starších lidí. Další součástí této vzdělávací priority bylo racionálním užívání farmaceutických přípravků vzděláváním lékařů
a pacientů v oblasti předepisování ATB a to
s ohledem na zvyšující se rezistenci.
Projekt č. 6 je zaměřen na oblast bezpečnosti
a vytvoření mezinárodního partnerství pro
zvládání nových hrozeb, nouzových situací
a katastrof.
Projekt č. 7j e zaměřen na prevenci úrazů, především s důrazem nutnosti koordinovaného
mezisektorového a mezioborového přístupu
na všech úrovních při řešení úrazů dětí.
www.zcr.cz
Význam a role Světové zdravotnické organizace – stručná fakta
Světová zdravotnická organizace
• Založena 7. dubna 1948
• Je řízena 193 členskými státy
• Ústředí sídlí v Ženevě, Švýcarsko
• Šest regionálních kanceláří po celém světě
• Téměř 8000 zaměstnanců ve 147 různých zemích
světa
Co je Světová zdravotnické organizace
Světová zdravotnická organizace (The World Health
Organization, zkratka WHO) se v roce 1948, kdy vyvstala potřeba zřídit zdravotnickou agenturu se specifickým
celosvětovým mandátem, připojila k Organizaci spojených národů (OSN). Od svého vzniku WHO organizuje
mezinárodní technickou spolupráci v oblasti zdravotnictví, realizuje programy na potírání a úplné odstranění některých nemocí a usiluje globálně o celkové
zlepšení kvality života. Přestože OSN a WHO pojí těsné
pracovní vztahy, zůstává WHO svébytným nezávislým
organizačním celkem s vlastními řídícími orgány, rozpočtem a ústavou. Právě tato ústava je základem úsilí,
které WHO vynakládá na zajištění co možná nejvyšší
úrovně zdraví v celosvětové populaci. Pojem „zdraví“
definuje WHO jako „stav celkové fyzické, mentální a sociální pohody, nikoli pouze momentální nepřítomnost
onemocnění nebo tělesné vady“.
Kdo WHO řídí
WHO je spravována všemi 193 členskými státy prostřednictvím Světového zdravotnického shromáždění. Hlavními úkoly shromáždění (WHA) je schvalovat
programy a rozpočet WHO a rozhodovat o strategických otázkách. Zasedání se koná za přítomnosti ministrů zdravotnictví všech členských států každý rok
v Ženevě. V mezidobí jednání WHA zasedá Výkonná
rada WHO. I Česká republika měla v období let 20032006 své zastoupení v této 32 členné radě expertů
prostřednictvím Prof. MUDr. Bohumila Fišera. Členské
státy jsou vyzývány aby každoročně podaly návrhy
nových kandidátů do orgánů WHO, které jsou pravidelně obměňovány.
Finanční zdroje pro WHO pocházejí jak z členských
“poplatků”, tak z dobrovolných příspěvků různých
vládních organizací, partnerských organizací nebo
přímo od členských států WHO.
Jak pracuje Regionální kancelář WHO pro Evropu
Kancelář WHO pro evropský region, která je jednou
ze šesti regionálních kanceláří WHO, sídlí v Kodani
v Dánsku. Jejím ředitelem je Dr. Marc Danzon. Kancelář má přibližně 650 zaměstnanců 66 různých národností. Zřízení kanceláří v každém ze šesti celosvětových regionů umožňuje poskytovat podporu cíleně,
podle specifických potřeb daného regionu. Regionálnímu úřadu pro Evropu výrazně usnadňuje práci přístup k informačním zdrojům univerzit a vědeckých
institucí působících ve zdravotnictví. S regionálními
úřady WHO spolupracuje také řada spolupracujících
center ( WHO Collaborating Centres), kterým WHO
přiděluje schválené programy. Tím je zajištěno plnění
programů specifické zdravotní péče kvalifikovanými
odborníky v příslušném oboru.
Jaké jsou hlavní činnosti organizace
Úloha WHO při snižování incidence infekčních onemocnění a epidemiologická činnost expertů v místě
výskytu je známá i širší laické veřejnosti. Současnou globální prioritou na tomto poli zůstává boj
s onemocněním HIV/AIDS, tuberkulózou a malárií.
K dalším prioritám patří boj proti kouření. Rámcová
úmluva o kontrole tabáku (FCTC), která vznikla z iniciativy Světové zdravotnické organizace shrnuje zásady minimální kontroly tabáku, které by měly platit
mezinárodně. Úmluva vstoupila v platnost po uložení
40. ratifikační listiny v roce 2005. Do současné doby
proběhla ratifikace již ve více než 140 zemích světa.
Koordinovaný postup při opatřeních proti onemocnění
SARS a v současné době při výskytu nového infekčního
onemocnění ptačí chřipky jsou novými úkoly globálního přístupu WHO. Význam WHO stoupá i v kontextu narůstajícího nebezpečí bioterorismu a při řešení dalších
krizových událostí a humanitární pomoci.
Méně už je známá činnosti WHO při vypracování zdravotní politiky a konzultační činnost dle potřeb členských států, odborná pomoc při vypracování národních
zdravotnických strategií, sledování indikátorů zdravotního stavu populace a ukazatelů hodnotících zdravotnické systémy jednotlivých států, rozvoj a testování
nových technologií a postupů pro kontrolu nemocí
a řízení zdravotní péče. Hlavními koncepčními metodickými programy WHO pro využití v rámci národních
zdravotních politik jsou dokumenty Zdraví pro všechny do roku 2000 (Health for All) a dokument pro 21.
století Zdraví 21 (Health 21). Ten se stal podkladem
pro vytvoření naší české varianty tzv. Dlouhodobého
programu zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva
ČR - Zdraví pro všechny v 21.století, který byl schválen
30.10. 2002 usnesením vlády č. 1046/2002.
Dalšími zásadními dokumenty WHO zejména pro spolupráci v rámci Evropského regionu jsou Akční plány proti
alkoholu, mezinárodní strategie proti AIDS, Deklarace
životní prostředí a zdraví dětí, rezoluce ke Globální
strategii zaměřené na výživu, fyzickou aktivitu a zdraví,
Deklarace a Akční plán k duševnímu zdraví. Nově byla
připravena Charta proti obezitě pro přijetí na Ministerské konferenci k prevenci obezity, která se konala za
účasti ministrů 15-17 listopadu t.r. v Istanbulu.
Jaká je úloha kanceláří WHO v jednotlivých členských zemích
Ve většině zemí má WHO své kanceláře se svým zástupcem. Hlavní úlohou Kanceláří WHO je koordinovat
veškeré aktivity v dané zemi. Jedním z jejích úkolů je
zajištění oboustranné informovanosti, zpřístupnění
a distribuce informací a dokumentů WHO relevantním
partnerům a zájemcům, napomáhat účasti odborníků
na aktivitách a akcích organizovaných WHO. Liaison
Officer WHO zároveň ovlivňuje tvorbu zdravotní politiky na národní i regionální úrovni v kontextu doporučení, strategií a informací uplatňovaných v rámci
politiky Světové zdravotnické organizace a koordinuje projekty realizované ve spolupráci s WHO. Nedílnou
součástí je i reprezentace této organizace v zemi.
Kancelář (Liaison Office) pro Českou republiku se
nachází v Praze, v domě OSN, kde sdílí tuto budovu
s ostatními organizacemi Spojených národů, pracujícími v Praze (UNIC, UNICEF, Úřad vysokého komisaře
pro uprchlíky UNHCR). Agentury OSN spolupracují na
společných tématech OSN.
Alena Šteflová, Kancelář WHO v ČR; www.who.cz
Význam a role Světové zdravotnické organizace – stručná fakta
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
137
SUMMARY:
INVESTMENT FOR HEALTH IN REGIONS
OF THE CZECH REPUBLIC
Havelkova J., Kučera Z., Rážová J.,
Šteflová A.
The concept of „investment for
health“ represents an important shift in
interpretation of mutual relationships
of economic, social and health factors.
These connections cannot be treated as
one-way causal relations but they have to
be seen as circular. The former stress on
responsibility of governments and parliaments for population health is thus newly
substantiated. In terms of bilateral collaboration with World Health Organization
the activities aiming at health promotion
and based on this concept have been carried out in selected regions. The article
presents the overview of these activities.
KEY WORDS:
Health promotion, social determinants,
social development, economic development, public policy
Investice pro
zdraví v krajích ČR
Jana Havelková, Zdeněk Kučera, Jarmila Rážová, Alena Šteflová
Zdraví je základ sociálního i ekonomického
rozvoje, a právě proto je zlepšování zdravotního stavu i rozvoj zdravotního potenciálu lidí
neoddiskutovatelným zájmem všech vlád na
všech úrovních i napříč celým politickým spektrem. I když to byla druhá polovina 20. století
a konec minulého tisíciletí, jsou to řádově desítky let, kdy došlo k výrazným změnám v přístupu ke zlepšování lidského zdraví. Rozvoj
poznání v této oblasti přináší nové objektivní informace, které by měly být reflektovány
všemi zodpovědnými aktéry všech veřejných
politik.
V rámci smlouvy o spolupráci mezi Evropskou
úřadovnou Světové zdravotnické organizace
(WHO EURO) a Ministerstvem zdravotnictví
ČR byl letech 2002-2003 realizován projekt
zaměřený na hodnocení politiky podpory
zdraví. Výstupem intenzivní dvouleté spolupráce českých i zahraničních odborníků byla
hodnotící zpráva, která obsahuje nejen popis problémových oblastí identifikovaných
v oblasti podpory zdraví, ale také navržená
doporučení k posílení podpory zdraví české
populace (podrobnější informace o metodice hodnocení a výsledcích byly publikovány
v tomto časopise v září 2005). Hodnocení politiky podpory zdraví probíhalo také na úrovni
krajské samosprávy, kde byl zjištěn silný potenciál k vytvoření podmínek pro dobrý zdravotní stav populace. Tvorba a realizace takové
veřejné politiky na úrovni kraje, která vychází
z toho, že zdraví je základem celkového rozvoje celého kraje, se stala cílem dalších aktivit.
V těchto intencích byl připraven projekt Podpora zdraví v krajích ČR - investice pro zdraví,
jehož cílem bylo propojit zdraví populace se
sociálním a ekonomických rozvojem.
Tzv. investiční trojúhelník (obr. č. 1) znázorňuje přístup „investice pro zdraví“ (Investment for Health, IFH), který je novou
formulací staršího paradigmatu o sdílené
zodpovědnosti za rozvoj zdraví, vycházejícího
138
Investice pro zdraví v krajích ČR
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
z definice zdraví Světové zdravotnické organizace (box č. 1).
Obr č. 1
Investiční trojúhelník
Rozvoj zdraví
Sociální
rozvoj
Box č. 1
Ekonomický
rozvoj
Definice zdraví dle Světové
zdravotnické organizace (1948)
Zdraví není jen absence nemoci či poruchy, ale je to komplexní stav tělesné, duševní i sociální pohody (wellbeing).
Vlády mají zodpovědnost za zdraví svých
občanů, které může být zajištěno pouze
realizací adekvátních zdravotních a sociálních opatření.
Z velmi často citované definice zdraví bývá
zpravidla uváděna pouze její prvá část. Druhá
část vymezení zdraví podle Světové zdravotnické organizace postihuje jeden z konstitutivních rysů podpory zdraví, a to zodpovědnost legislativních a exekutivních orgánů na
všech úrovních vlád.
Tento koncept reflektuje ekonomický a sociální kontext zdravotní politiky, a to od místní až
po globální úroveň. Zdraví pojímá jako základní faktor sociálního a ekonomického rozvoje
a současně vnímá silnou socioekonomickou
determinaci zdraví.
V intencích těchto východisek je tedy žádoucí,
aby veřejná politika byla založena na ekvitě,
zamezovala sociálnímu vyloučení a podporo-
www.zcr.cz
Tabulka č. 1
Aplikace kriterií pro výběr krajů a jejich výsledek
Kriterium
Výsledek výběru
1. Regionální rozvoj a infrastruktura, lidské zdroje
Všechny kraje mají vytvořenu infrastrukturu pro regionální rozvoj
– odbory regionálního rozvoje, poradní orgány krajské samosprávy,
rozvojové plány. Ve všech krajích jsou krajské hygienické stanice
a zdravotní ústavy, které ze zákona plní svoji úlohu v oblasti podpory
zdraví.
2. Kraj není součástí Sítě zdravých regionů WHO
Do dalšího výběru nebyly zařazeny kraje Ústecký a Moravskoslezský.
3. Zdravotní stav obyvatelstva kraje
dílčí ukazetatele:
střední délka života, kojenecká úmrtnost, úmrtnost dětí ve věku 0-4
roky, standardizovaná úmrtnost na nonotvary a na nemoci oběhové
soustavy, incidence zhoubných novotvarů, léčení diabetici
Jihočeský kraj
Olomoucký kraj
4. Socioekonomický status
dílčí ukazetatele:
míra nezaměstnanosti, dlouhodobě nezaměstnaní, průměrná hruhá
měsíční mzda, rozvodovost, obyvatelstvo ve věku 15 a více let podle
nejvyššího ukončeného vzdělání
Karlovarský kraj
Pardubický kraj
Olomoucký kraj
5. Reprezentativita kraje
Do výběru nebyly zařazeny Středočeský kraj a Praha
6. Politická vůle a dosavadní aktivity v oblasti podpory zdraví
institucionální rámec, realizační zázemí, reflexe programu Zdraví 21,
analýza zdravotního stavu obyvatel kraje, participace v Národním
programu zdraví (získaná finanční podpora), zapojení do Národní
sítě zdravých měst
Jihočeský kraj
Liberecký kraj
Jihomoravský kraj
Pozn. Olomoucký kraj neměl zájem na realizaci projektu, Pardubický kraj pouze v omezené míře, z kraje Karlovarského a Plzeňského
nedošla odpověď.
vala spolupráci a sociální kohezi. Pro rozvoj
zdraví jsou důležité všechny složky veřejné
politiky, zejména té, dotýkající se zaměstnanosti, bydlení a stability společenství. Tento
požadavek je založen na prokázaných souvislostech mezi nezaměstnaností, nejistotou
v zaměstnání, nízkými příjmy, nevyhovujícím
bydlením, rozpadem přirozených společenství
na jedné straně a zhoršeným zdravotním stavem na straně druhé.
Přístup investování pro zdraví nejen reflektuje koncept podpory zdraví, ale zaměřuje
se také na udržitelnost realizovaných aktivit.
Udržitelné investice pro zdraví vyžadují zásadní strukturální změny, které by garantovaly prioritu zdraví v klíčových politických rozhodnutích, změny, které by měly být právně
reglementovány. Měli by to být občané, kteří
budou navrhovat a kontrolovat řešení pro
zdraví. Jejich „mobilizace“ k širší participaci
by měla být založena především na plné informovanosti o zdravotních dopadech sociálních
faktorů.
Teoretická koncepce investic pro zdraví stála
u zrodu centra Světové zdravotnické organizace v Benátkách, které ji odráží přímo ve
svém názvu (The WHO/European Office For
Investment For Health and Development).
V současné době se benátské centrum zamě-
www.zcr.cz
řuje na využití tohoto přístupu v kontextu
regionální politiky v několika evropských
regionech. Zkušenosti jsou průběžně prezentovány a diskutovány na workshopech, kde se
setkávají lidé z různých evropských regionů,
což umožňuje sdílet dobrou praxi a osvědčené
přístupy pro zástupce evropských zemí i samosprávných orgánů.
Již zmíněná hodnotící zpráva politiky podpory
zdraví v ČR [IZPE,2004] obsahuje čtyři hlavní
zjištění:
1. Současný stav infrastruktury pro podporu
zdraví populace, obzvláště mechanismů
financování, pravděpodobně ohrožuje realizaci strategie Zdraví 21 ČR.
2. Hodnotová základna podpory zdraví, která zde v současnosti převládá, je zaměřena
na ovlivňování rizikových faktorů v individuálním chování – s tím souvisí i otázka
účinnosti tohoto přístupu z hlediska realizace cílů strategie Zdraví 21 ČR.
3. Naléhavá potřeba politického a odborného vedení, které by své úsilí přednostně
zaměřilo na integraci různých perspektiv a oborů do koherentní a konsensuální koncepce zdraví obyvatelstva a jeho
podpory v České republice. Významnou
roli v tomto směru hraje také vytvoření
většího počtu příležitostí k dialogu mezi
jednotlivými aktéry podpory zdraví, což
přispěje k budování konsensu. Prospěšná
bude i účast širšího spektra aktérů na formulování a realizaci cílů zaměřených na
zlepšení zdraví populace.
4. Na krajské úrovni je silný potenciál k vytvoření podmínek pro dobrý zdravotní
stav populace, a to začleněním podpory
zdraví do procesu tvorby krajských rozvojových plánů. Cílem je demonstrovat, že
zdraví populace představuje kapitál pro
širší sociální a ekonomický rozvoj. Úprava současného právního rámce by měla
zajistit takový přístup, který by otázky
zdraví populace zohlednil již při tvorbě
krajských rozvojových plánů. Tak by se
vytvořily praktické nástroje a know-how
umožňující integrovanější plánování v oblasti zdraví a rozvoje.
V intencích uvedených hlavních zjištění a doporučení, se zaměřením na tvorbu a realizaci
politiky podpory zdraví na úrovni krajské samosprávy, byl připraven projekt Investice pro
zdraví v krajích ČR a realizován v letech 20042005 (Bienální smlouva o spolupráci mezi
WHO EURO a Ministerstvem zdravotnictví ČR).
Pro zajištění realizace projektu byla ustanovena Poradní skupina, jejíž členové byli zástupci
Investice pro zdraví v krajích ČR
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
139
MZ ČR, benátské kanceláře WHO EURO, již zrušeného Institutu zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE). Informováno bylo Ministerstvo
místního rozvoje ČR a Asociace krajů ČR.
Projekt byl rozdělen na několik etap
I. Výběr krajů podle zvolených indikátorů
(říjen-prosinec 2004)
II. Jednání se zástupci vybraných krajů (leden-duben 2005)
III. Workshop pro reprezentanty vybraných
krajů – prezentace teoretických poznatků
i praktických zkušeností, konfrontace krajů, formulace cílů (květen 2005)
IV. Seminář v Benátkách (srpen 2005)
I Výběr krajů podle zvolených indikátorů
(říjen-prosinec 2004)
Prvním úkolem Poradní skupiny projektu Investice do zdraví na úrovni kraje bylo navrhnout metodiku transparentního výběru dvou
krajů ČR pro realizaci tohoto projektu. Stanovena byla následující kriteria:
1. silné vedení v regionálním plánování (leadership), lidské zdroje
2. kraj není součástí sítě zdravých regionů
WHO
3. zdravotní stav obyvatelstva
4. socioekonomická situace
5. reprezentativita kraje z hlediska geografických a demografických ukazatelů
6. politická vůle – zájem představitelů krajské samosprávy o realizaci projektu, dosavadní aktivity pro zlepšení zdraví obyvatel
kraje.
Při výběru krajů byly hodnoceny vybrané dílčí
ukazatele kriterií, numerické indikátory byly
kvantifikovány metodou vážených průměrů.
Postup je znázorněn v tabulce č. 1.
Poradní skupina v říjnu 2004 vybrala k realizaci projektu tři kraje –Jihočeský, Liberecký a Jihomoravský kraj. Ukázalo se, že
jediným faktickým kritériem byla politická
vůle – zájem zástupců kraje na participaci v projektu. Proto byly vybrány kraje tři
oproti původnímu plánu realizovat projekt
ve dvou krajích ČR.
II.Jednání se zástupci vybraných krajů
(leden-duben 2005)
Začátkem roku 2005 byly vybrané kraje oficiálně seznámeny s postupem a výsledkem výběru, poté proběhla jednání se zástupci krajů
ohledně dalších aktivit, zejména určení zodpovědných osob za realizaci projektu v kraji.
V dubnu 2005 byla realizována pracovní jed-
140
Investice pro zdraví v krajích ČR
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
nání na krajských úřadech vybraných krajů
(Jihomoravský, Jihočeský, Liberecký), kam
byli pozváni volení zástupci kraje, zaměstnanci krajského úřadu, zástupci krajských hygienických stanic, zdravotních ústavů a krajských rozvojových agentur. Tito aktéři byli
seznámeni s aktivitami WHO a s teoretickými
východisky, záměry a cíli připraveného projektu. V rámci diskuse byl dohodnut další postup. V každém kraji byly sestaveny pracovní
skupiny, které dosud zajišťují realizaci jednotlivých aktivit.
III. Workshop pro reprezentanty vybraných
krajů (květen 2005)
Seminář „Zdraví – kapitál pro sociální a ekonomický rozvoj kraje“ pořádaný společně
Evropskou úřadovnou Světové zdravotnické
organizace pro investice do zdraví a rozvoje
se sídlem v Benátkách, MZ ČR, MMR ČR a IZPE
se konal v Praze v květnu 2005. Cílem setkání,
jehož se zúčastnili zástupci tří pilotních krajů
(Jihočeského, Jihomoravského a Libereckého), reprezentující jak volené zástupce, tak
pracovníky orgánů kraje, bylo:
• představit projekt „Investice pro zdraví“
v České republice
• prezentovat základní myšlenkové paradigma, na němž je program založen
• doložit význam konceptu „investic pro
zdraví“ zahraničními příklady
• pomoci reprezentantům krajů identifikovat oblasti, v nichž je možno přístup uplatnit v kontextu zdravotní politiky kraje
• nabídnout pomoc při realizaci programu
v krajích.
Reprezentanti WHO se ve svých příspěvcích
zaměřili především na objasnění následujících
konceptů:
• „Nové veřejné zdravotnictví“ jako koncept, který odmítá „právo“ jednotlivých
sektorů generovat nemoci, které jsou
poté „vykupovány“ prostřednictvím zdravotnických služeb, ale spíše pomáhá sektorům „generovat“ zdraví
• nový pohled na determinanty zdraví,
v nichž jsou nově uváděny socioekonomické faktory, podmiňující zdravotní
stav přibližně z 30 % (a rovněž ovlivňující
z 35-70 % další determinantu, a to životní
styl)
• důraz na lidský kapitál, který hraje klíčovou roli v produktivitě práce a socioekonomickém rozvoji a je primárně ovlivněn
zdravotním stavem
• vertikální intervence jako tradiční snaha ovlivňovat izolovaná zdravotní rizika
s omezenou účinností a horizontální intervence jako úsilí o komplexní ovlivnění
všech tří vrcholů trojúhelníku, zahrnujícího zdraví, sociální faktory a ekonomické
faktory
• zdravotní dividenda, což je termín založený na odmítnutí pojetí zdravotnictví jako
pouhé nákladové položky, ale jeho pojetí
jako významného sektoru ekonomiky, který nabízí pracovní příležitosti, otvírající
prostor pro dodavatele výrobků a služeb
a rovněž jako resort celkově zvyšující úroveň vzdělanosti
Přítomní zástupci regionů z dalších evropských zemí (Velké Británie a Slovinska), participujících na programu Investment for Health
(IFH), prezentovali své zkušenosti s implementací v jejich zemích.
V pracovních skupinách, tvořených vždy zástupci jednotlivého regionu, bylo úkolem
účastníků identifikovat téma, na němž by
bylo možno demonstrovat uplatnění konceptu investic pro zdraví, případně toto téma
použít při vlastní implementaci programu.
Každý kraj zhodnotil své specifické podmínky, zohlednil své problémové oblasti a zvolil
si tématický okruh pro implementaci přístupu IFH:
• Jihočeský kraj
Zástupci Jihočeského kraje poukázali na následující problémy:
o nedostatečná reflexe sociálních determinant zdraví v našich podmínkách
o podpora produkce a prodeje alkoholických nápojů.
Jako téma, na němž lze nejlépe demonstrovat
koncept investic do zdraví se představitelům
Jihočeského kraje jeví program podpory cyklostezek, který může přispět k ozdravění obyvatel
kraje, snížit úrazovost, ale současně i podpořit
tvorbu nových pracovních příležitostí. Projekt
nabízí možnost spolupráce řady resortů a předpokládá se podpora podnikatelské sféry. Doporučením pro reprezentanty kraje je realizace
studie o vlivu cykloturistiky jak na zdraví, tak
na další oblasti rozvoje regionu.
• Jihomoravský kraj:
Zástupci Jihomoravského kraje jako základní
problémy regionu vidí:
o nepříznivou věkovou strukturu obyvatel
o zvýšený výskyt neinfekčních chorob (kardiovaskulární a nádorová onemocnění)
o vysoká prevalence obezity
www.zcr.cz
Obr č. 2
Vybrané kraje ČR
Česká republika
Liberecký kraj
Jihočeský kraj
Jihomoravský kraj
Pokud jde o téma, které je uchopitelné prostřednictvím programu, nabízí se tři oblasti:
o realizace studie dokládající ekonomický
přínos zdravotnického resortu
o projekt zaměřený na kontrolu obezity
o využití struktury programu SROP 3.3
(Společný regionální operační program
Opatření 3.3.), zaměřeného na rozvoj lidských zdrojů v kraji.
Doporučením WHO pro reprezentanty kraje
byla realizace studie dopadu obezity na další
sektory společnosti jako východisko realizace
programu.
• Liberecký kraj
Zástupci Libereckého kraje viděli především
následující problémy:
o nedostatečné zapojení nezdravotnických
sektorů do přípravy a realizace zdravotní
politiky regionu
o existence mnoha separátně připravovaných strategických dokumentů zaměřených na jednotlivé oblasti politiky bez
vzájemných souvislostí.
Pokud jde o téma, které by mohlo být řešeno
s využitím programu Investic do zdraví, reprezentanti kraje navrhují:
o „inventarizaci“ a „certifikaci“ strategických politických dokumentů zaměřených
na jednotlivé oblasti politiky z pohledu
jejich příspěvku ke zdraví obyvatel regionu
www.zcr.cz
o začlenění hodnotícího procesu (pokud jde
o přínos zdraví) přímo do procesu tvorby
strategických (politických) dokumentů
Doporučením WHO je jednak snaha o přijetí
strategie investic do zdraví jako principu tvorby dokumentů a dále, při procesu „inventarizace“ se soustředit zpočátku pouze na jednu
vybranou oblast.
V rámci diskusí v průběhu semináře bylo opakovaně zdůrazněno, že „vlastníky“ programu
jsou samotné kraje (nikoli WHO nebo MZ ČR)
a plně tedy rozhodují o jeho konkrétním tématickém zaměření. Dále bylo zdůrazněno,
že podstatou programu je uplatnění nového
pohledu (paradigmatu) na zdraví, jeho podmíněnost i role v sociálním a ekonomickém
rozvoji, nikoli nějaké konkrétní téma nebo
problém.
Výsledkem semináře byla nejen identifikace
tématického zaměření, ale i návrh realizačního plánu na rok 2005 tak, aby samosprávné
orgány krajů byly informovány o tomto projektu a mohly jej projednat v rámci kraje.
IV. Seminář „Investment for Health &
Development Know-How Network“
Toto pracovní setkání proběhlo v srpnu
2005 v italských Benátkách. Semináře zaměřeného na definování rámce pro přípravu kazuistických ilustrací procesu implementace konceptu investic pro zdraví
v regionu se kromě zástupců IZPE zúčastnili
i představitelé Libereckého kraje. Na semináři bylo dohodnuto, že každý účastník
zdokumentuje své zkušenosti a to nejen
z pozitivního hlediska, ale i zmapuje problémové oblasti.
Závěrečné zhodnocení
Základními milníky při realizaci programu
investice pro zdraví v ČR byla řada setkání,
seminářů a aktivit, které se realizovaly jak
v jednotlivých krajích ČR, tak na celostátní či
mezinárodní úrovni:
• Hodnocení politiky podpory zdraví v ČR
(2002-2003)
• Příprava metodiky pro výběr a výběr krajů
(září – říjen 2004)
• Jednání Poradní skupiny – výběr tří krajů
(říjen 2004)
• Úvodní jednání ve vybraných krajích (duben 2005)
• Seminář na MMR ČR (Ministerstvo pro
místní rozvoj ČR, květen 2005)
• Informace pro orgány krajů, diskuse
v rámci samosprávy (červen 2005)
• Setkání se zástupci Asociace krajů ČR
(červen 2005)
• Jednání ve vybraných krajích (červen a srpen 2005)
• vytvoření pracovních skupin v krajích (duben – srpen 2005)
• workshop v Benátkách, Itálie (srpen
2005)
Investice pro zdraví v krajích ČR
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
141
• závěrečné hodnocení projektu (říjen – listopad 2005)
Proces přijímání paradigmatu investování pro zdraví probíhal v jednotlivých krajích podle předem definované struktury
- (1)definování kontextu , (2) porozumění
kontextu, (3) identifikace problému, (4)
vyjasňování kompetencí a politické zodpovědnosti, (5) budování týmu a (6) vlastní
implementace.
účastníků jednání zpravidla opakovala, byla
snaha interpretovat situaci jako přistoupení
k programu, který má svou strukturu, pevně
stanovené cíle a rovněž rozpočet. Role kraje pak byla vnímána spíše jako následování
předem definované struktury. Druhou reakcí pak byla tendence vnímat projekt jako
vhodnou příležitost, jak získat prostředky
nebo mezinárodní podporu pro vlastní projekty.
entovaném na kontrolu rizik. Náměty, které
se v počátečních jednáních objevovaly, tak
odrážely hlavní příčiny morbidity a mortality
a notoricky známá rizika, jakými jsou kouření, nadměrná konzumace alkoholických nápojů, obezita, nedostatek pohybové aktivity
a znečištěné ovzduší. Nepřímým výrazem
této tendence byla i snaha integrovat proponovaný program do rámce krajské strategie
„Zdraví 21“, která do velké míry reflektuje
„tradiční“ paradigma.
2. Porozumění kontextu
1. Definování kontextu
Definování kontextu se ukázalo být velice
důležitou prvou fází celého procesu, která měla důsledky pro všechny další kroky
v realizaci programu. Vytipované kontaktní
osoby na úrovni jednotlivých krajů téměř
univerzálně hledaly programy a zodpovědné pracovníky v oblasti zdravotnictví, ať už
se jednalo o zdravotnické odbory krajských
úřadů, členy zastupitelstva či rady, zodpovědné za oblast zdravotnictví, nebo pracovníky z hygienických stanic či zdravotních
ústavů (public health). Dále jsme zaznamenali tendence propojit koncept investic
pro zdraví s aktivitami z oblasti intervencí
zaměřených na rizikové faktory životního
stylu (zejména nezdravá výživa a nedostatečná fyzická aktivita).
Programovými kontexty pak byly program
„Zdraví 21“ (Liberecký kraj), projekt „Ovlivnění zdravotního stavu obyvatel kraje s důrazem na prevenci (Jihočeský kraj) a programy hygienické stanice a zdravotního
ústavu (Jihomoravský kraj). Personálním
výrazem této implicitní definice, s níž krajští reprezentanti přistupovali k počátečním
jednáním, bylo i složení účastníků jednání.
Jednalo se vesměs o zdravotníky, působící
ať už ve správních orgánech, nebo přímo ve
zdravotnických institucích.
Součástí této primární snahy definovat kontext projektu bylo i úsilí o porozumění vztahům a kompetencím směrem k státním orgánům (Ministerstvo zdravotnictví - MZ ČR,
Ministerstvo pro místní rozvoj - MMR ČR),
k resortním výzkumným institucím (Institut
zdravotní politiky -IZPE) a nadnárodním organizacím (Světová zdravotnická organizace
- WHO). V tomto ohledu se postupně vyjasňovala kompetence, „vlastnictví“ projektu,
zodpovědnosti a rovněž financování projektu. V prvé fázi jsme zaznamenali dvě reakce.
První reakcí, která se s rozšiřováním počtu
142
Investice pro zdraví v krajích ČR
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
Důležitým mezníkem v porozumění paradigmatu investic do zdraví byl seminář „Zdraví
– kapitál pro sociální a ekonomický rozvoj
kraje“, který se konal na MMR ČR v květnu
2005. Objasnění základních pojmů a konceptu investic pro zdraví, prezentace závěrů
hodnocení politiky podpory zdraví v ČR a kazuistické ilustrace z dalších evropských regionů přispěly k lepšímu pochopení podstaty
projektu.
Především práce v malých skupinách s delegovanými zástupci jednotlivých krajů a vedených odborníky z IZPE a MZ ČR vedla k hlubší
reflexi vztahů v trojúhelníku o vrcholech
tvořených ekonomikou, sociálními faktory
a zdravím resp. zdravotnictvím (Obr. č. 1).
Klíčové pro porozumění přístupu Investic pro
zdraví (tj. uvědomit si, že zdraví je převážně generováno mimo resort zdravotnictví)
bylo doporučení hledat cesty, jak zlepšovat
zdraví v aktivitách (a tedy i za prostředky)
jiných resortů a nezdravotnických institucí
a organizací. Současně s tím byli účastníci
upozorněni na významný podíl zdravotnictví
a zdravotního potenciálu v oblasti ekonomického rozvoje.
Jako velmi důležité se ukázalo složení krajské reprezentace na semináři. Pokud se semináře nezúčastnili ti zástupci kraje, kteří se
později podíleli také na přípravě politických
rozhodnutí a formování pracovních týmů,
bylo přenesení základních tezí projektu obtížné a bylo třeba se k východiskům opakovaně vracet.
3. Identifikace problému
Důležitým projevem pochopení podstaty
projektu byla formulace problému v jednotlivých fázích realizace programu. Prvotní
očekávání krajských zástupců byla do značné míry diktována „tradičním“ medicínským
paradigmatem, založeným na přístupu ori-
Důraz na vzájemnou souvislost regionálního
rozvoje a zdraví populace kraje vedl ke dvěma základním postupům:
• ke hledání specifického opatření či projektu, který je svou povahou jasně nezdravotnický, ale přináší jasný profit pro
zdraví občanůhh
• k návrhu provést jakousi „inventarizaci“
strategických regionálních politických
dokumentů zaměřených na jednotlivé
oblasti regionálního rozvoje s důrazem
na hledání potenciálního přínosu pro
zdraví obyvatel kraje
Příkladem prvého přístupu byl námět podpořit budování sítě regionálních cyklostezek („Jihočeský kraj – region cyklostezek“),
případně snaha komplexně řešit problematiku stravování dětí a mládeže (Jihomoravský kraj). V obou případech se krajské týmy
zamýšlely nejen nad zdravotním přínosem
projektu, ale hledaly rovněž jeho význam pro
zaměstnanost, případně pro posilování sociální koheze apod.
V druhém případě bylo záměrem posoudit
zdravotní relevanci takových regionálních
dokumentů, jakými jsou strategie ekonomického rozvoje, rozvoje lidských zdrojů,
infrastruktury včetně dopravní, životního
prostředí, cestovního ruchu, zemědělství
a rozvoje venkova apod. Vzhledem k tomu,
že současně s přípravou projektu investic pro
zdraví v krajích probíhala revize a aktualizace rozvojových plánů, jevilo se posouzení
stávajících koncepcí, případně širší zohlednění zdravotních aspektů jednotlivých strategií jako zvláště relevantní. Tyto momenty
zdůraznili především zástupci krajů Libereckého a Jihomoravského.
Zcela na okraji zájmu zůstala reflexe možností zlepšování stavu zdraví v regionu prostřednictvím působení na sociální faktory, jakými
jsou nezaměstnanost, chudoba a nerovnost,
www.zcr.cz
sociální izolace apod. V této věci zejména
pozitivisticky ladění zástupci regionů poukazovali na nedostatek důkazů o skutečném
vlivu sociálních faktorů na zdravotní stav
obyvatel.
Dalším tématem, které se jevilo zajímavé, bylo
posouzení zdravotnických služeb jako resortu,
který nejen konzumuje ekonomické zdroje,
ale sám může přispívat k ekonomickému růstu
mimo jiné tím, že vytváří pracovní příležitosti,
generuje příležitosti pro podnikání dodavatelů v rámci regionu a rovněž zvyšuje úroveň
vzdělání a kvalifikovanosti v kraji. Pozornost
vzbudil koncept zdravotní dividendy (health dividend) a možnosti její kvantifikace pro
daný region (Jihočeský a Jihomoravský kraj).
V tomto smyslu byla vedena relativně oddělená jednání s benátskou kanceláří WHO.
4. Vyjasňování kompetencí (politická
zodpovědnost)
Jako klíčová se ukázala být role krajských
reprezentantů zdravotnictví a zdravotníků
přizvaných k přípravě a realizaci projektu. Zatímco na počátku byla jednání vedena téměř
výhradně se zdravotníky, později, na jasné výzvy ke spolupráci se zástupci odborů regionálního rozvoje, případně radními zodpovědnými
za regionální rozvoj, došlo k přizvání jejich
zástupců k jednání a spolupráci.
Odkazování k existujícím programům zpravidla implicitně předpokládalo delegování
zodpovědnosti za realizaci programu na zdravotnické organizace, zejména hygienické stanice či zdravotní ústavy, případně koncentraci
rozhodovacích pravomocí a zodpovědnosti do
rukou pracovníků krajského úřadu. Zapojení
zástupců regionálního rozvoje, ať už pracovníků příslušného odboru krajského úřadu
(Jihomoravský kraj) nebo regionální rozvojové agentury (Liberecký kraj) nabývalo různé
podoby, ani v jednom případě se ale tito aktéři nestali klíčovými osobami při vyjednávání
s partnery nebo předkládání vlastních řešení.
Je ale velmi pozitivní, že prokazovali ochotou
uvažovat o začlenění nových přístupů (explicitně delegovaných do oblasti zdravotnické)
do programových dokumentů nezdravotnických, případně spolupracovat na posuzování
jejich „zdravotní relevance“.
Hlavními „hybateli“ projektu se tak v Jihočeském kraji stal vedoucí odboru zdravotnictví,
tedy orgánu krajské exekutivy, v Jihomoravském kraji radní pro zdravotnictví, tedy před-
www.zcr.cz
stavitel volené krajské samosprávy a v kraji
Libereckém ředitel hygienické stanice, tedy
představitel orgánu státní správy. Vidíme tedy
spektrum, sahající od krajské politické reprezentace přes krajskou exekutivu až ke státní
správě. Podstatné pro zdar projektu ovšem
bylo, že ve všech krajích se – byť v různé míře
– podařilo kompetence vyjasnit.
Ve dvou (Jihomoravský kraj, Liberecký kraj) ze
tří krajů se podařilo téma projektu investic pro
zdraví dokonce vtělit do usnesení rady kraje,
tj. bylo dosaženo jasně deklarované politické
podpory programu.
5. Budování týmu
Pro osud a udržitelnost projektu bylo velmi
důležité rovněž vybudování týmu zaměřeného na implementaci programu. Složení vyjednávajících členů v jednotlivých krajích se
v průběhu času měnilo s tím, že hlavní posun
spočíval ve větším začlenění reprezentantů
nezdravotnických resortů. V Jihomoravském
kraji probíhalo formování týmu zodpovědného v několika etapách, v závislosti na definici
cílů projektu. Nakonec vznikl široký pracovní
tým, zahrnující zástupce krajské samosprávy,
krajského úřadu (odboru zdravotnictví, regionálního rozvoje, školství), hygienické stanice,
zdravotního ústavu, lékařské i pedagogické
fakulty brněnské univerzity. Záběr týmu se
ještě rozšířil tím, že jeho členové využívají
možnosti podílet se na aktualizaci strategických regionálních dokumentů, která právě
probíhala.
Nejmenších změn doznal tým představitelů
Libereckého kraje, kde člen nově vzniklé Pracovní skupiny pro investice pro zdraví a ředitel
krajské hygienické stanice byl zároveň vedoucím poradního orgánu Rady Libereckého kraje
pro realizaci zdravotní politiky. Další členové
pracovní skupiny, zejména ředitel regionální
rozvojové agentury a vedoucí odboru zdravotnictví krajského úřadu, vytvořili poměrně
úzký, ale stabilní tým jasně zaměřený k cílům,
které byly z větší části formulovány ještě před
zahájením projektu.
V Jihočeském kraji se největší měrou projevil
silný vliv orientace na kontrolu rizik, který
ovlivnil nejen formulaci cílů, ale i větší otevřenost meziresortní spolupráci. Navíc chybělo větší začlenění představitelů resortu regionálního rozvoje do práce týmu, což mohlo být
do jisté míry podmíněno odlišnými očekáváními zástupců regionální rozvojové agentury.
6. Vlastní implementace
Těžiště vlastní implementace bylo naplánováno do dalšího dvouletého období spolupráce
mezi WHO a MZ ČR. Jasná definice cílů a zformování pracovního týmu resp. týmů, zejména
v Jihomoravském a Libereckém kraji skýtají
záruky, že projekt se bude zdárně pokračovat. V současné době již v obou zmíněných
krajích proběhla analýza a aktualizace některých ze základních regionálních rozvojových dokumentů. V Jihomoravském kraji jsou
definovány priority zdravotní politiky kraje
a diskutovány teze krajské zdravotní politiky.
Implementace přístupu Investice pro zdraví
je zřetelně formulována v oblasti, která je zaměřena na podporu rozvojových aktivit kraje
s pozitivním dopadem na zdraví.
SOUHRN
Koncept „investic pro zdraví“ představuje
významný posun v interpretaci vzájemného vztahu faktorů ekonomických, sociálních
a zdravotních. Tyto vztahy nelze postihnout
jednosměrnými kauzálními vazbami, ale jsou
svou povahou cirkulární. Dřívější důraz na
zodpovědnost vlád a parlamentů za zdraví
obyvatel tak dostává nové zakotvení. V rámci
spolupráce se Světovou zdravotnickou organizací se ve vybraných krajích České republiky
realizují aktivity zaměřené na podporu zdraví,
kterése opírají o tento koncept. Článek podává přehled o těchto aktivitách.
KLÍČOVÁ SLOVA: Podpora zdraví, sociální determinanty, sociální rozvoj, ekonomický rozvoj, veřejná politika.
(text vznikl na základě přednášky přednesené
na semináři Společnosti sociálního lékařství
a řízení péče o zdraví ČLS JEP v Lékařském
domě v dubnu 2006)
o autorech
ing. Jana Havelková
- viz Zdravotnictví v České republice
4/2004
PhDr. Zdeněk Kučera
- viz Zdravotnictví v České republice
4/2004
MUDr. Jarmila Rážová, Ph.D.
- Ministerstvo zdravotnictví ČR
MUDr. Alena Šteflová
- ředitelka české kanceláře WHO
Investice pro zdraví v krajích ČR
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
143
SUMMARY:
CASE-FINDING OF TUBERCULOSIS
AMONG HOMELESS AND IMIGRANTS
– PRACTICAL IMPLICATIONS
Trnka L., Šnircová J., Krejbich F.
Active motivated case-finding of tuberculosis among homeless was implemented in Prague in 2002. They were invited
to take part at medical examinations at
chest diseases specialists by charitative
nongovernmental organizations free
of charge. The incentives consisted of
a ticket for food purchasing (EUR 3-5).
Totally 4 167 homeless were examined up
to 2005. Active TB was confirmed in 22
and serious nonspecific chest diseases in
21 homeless were detected. TB chemoterapy in hospitals or Salvation Army
hostel free of charge was offered them.
Totally 5 284 asylum seekers and more
than 1 000 illegal immigrants were
compulsory examined at refugee centres
in the Czech Repuiblic with a notification
rate of 170/100 000 asylum seekers and
625 /100 000 illegal immigrants.
Whereas the compulsory case-finding of
asylum seekers and illegal immigrants is
performed country-wide, the case-finding of homeless was extended to major
cities (Brno, Ostrava, Ustí) and the
country-wide extension is now recommended.
Key words: tuberculosis, immigrants, risk
groups, incentives and enablers, active
case-finding
144
Vyhledávání
tuberkulózy
mezi bezdomovci
a imigranty v praxi
Luděk Trnka, Jana Šnircová, František Krejbich
1. Úvod
Přes velké celosvětové úsilí patří i nadále
tuberkulóza (TB), spolu s HIV/AIDS a malárií k nejrozšířenějším infekčním nemocem. V roce 2003 byl stále ještě na světě
zaznamenán vzestup celkového počtu nově
zjištěných TB onemocnění o 0.4%, i když
přitom z toho připadalo na Evropu pouhých
10%.
V zemích Západní Evropy a v zemích Evropské Unie (celkem 479 milionů obyvatel)
bylo v roce 2004 hlášeno (notifikováno)
celkem 60 266 nových onemocnění TB
(12.6/100 000 obyvatel), v Centrální Evropě (zahrnující převážně země na Balkánu)
se 123 miliony obyvatel to bylo 62 610 notifikovaných TB (50.7/100 000 obyvatel) a
v zemích Východní Evropy zahrnujících 880
milionů obyvatel to bylo v roce 2004 celkem
291 298 nově hlášených TB onemocnění
(104.7/100 000 obyvatel). Situace TB v České republice a u jejich sousedů (Slovenska,
Rakouska, Německa a Polska) v roce 2004 je
porovnána v v tabulce č. 1 (str.147). Údaje
tabulky jsou převzaty, stejně jako výše uvedená data, z publikace EuroTB – Surveillance of tuberculosis in Europe, vydané v roce
2006. Evropské země předávají EuroTB kódovaná data o jednotlivých notifikovaných
případech TB, ta jsou centrálně zpracovávána, vyhodnocována a porovnávána. Proto
je hodnocení vydáváno s dvouletým zpoždě-
Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
ním. Je však objektivní a zakládá se na srovnatelných standardních definicích.
Porovnání situace tuberkulózy v ČR
a v sousedních zemích
Z tabulky č. 1 (str.147) vyplývá, ženemocnost
TB je u nás vyšší než v Německu, je však
srovnatelná se Slovenskem a Rakouskem
a je nižší než v Polsku. Podíl cizinců (osob
narozených mimo danou zemi) s notifikovanou TB je u nás stále ještě výrazně nižší než
v Německu a Rakousku, ale výrazně vyšší než
na Slovensku a v Polsku. Několik posledních
let jsme řazeni mezi země s tzv. nízkou náloží TB. V roce 2005 klesl u nás počet nových
TB notifikací na 1 007 (TB všech forem a lokalizací), což je zhruba polovina počtu zjištěného před 10 lety v roce 1996(Tuberkulóza a respirační nemoci 2005, ÚZIS, 2006).
Jedním z důvodů podrobného sledování situace
TB a její dynamiky je nutnost volit v dané epidemiologické situaci TB vhodný soubor preventivních, vyhledávacích a léčebných metod, nazývaný souborně kontrola TB. V posledních letech
došlo v široké mezinárodní spolupráci spolu se
Světovou zdravotnickou organizací a s Mezinárodní Unií proti TB a nemocem dýchacího ústrojí
ke stanovení následujících souborů:
• vyhledávání a účinná léčba TB onemocnění v rámci strategie DOTS (přímo kontrolovaná krátkodobá léčba)
• zábrana vzniku rezistence na antituberkulotické léky (zejména MDR multi-drug
www.zcr.cz
rezistentní – Krejbich a Trnka, 2001
a nověji X DR TB – rozšířené multi-drug
rezistentní TB – Trnka a Wallenfels, 2006
v tisku )
• soustředěná kontrola TB na skupiny
obyvatel s vyšším rizikem onemocnět TB
(rizikové skupiny)
• kontrola latentní (subklinické) tuberkulózní infekce (LTBI) (Trnka a Wallenfels,
2006 – v tisku)
Všechny uvedené soubory metod mají za cíl
snížit nebo zamezit přenosu původců tuberkulózy (tuberkulózních bacilů) ze zdrojů na
okolní kontakty buď zmenšením rezervoáru
zdrojů (infekčních TB onemocnění u celé
populace nebo její části) nebo rezervoáru ze
kterého mohou zdroje vznikat (LTBI). V zemích s vysokou a střední náloží TB jsou proto nespornou prioritou vyhledávání a léčba
podle strategie DOTS. Na účinném provádění této priority odvisí možnost možnost
omezení rezistence tuberkulózních bacilů
na antituberkulotické léky. V zemích s nízkou náloží TB se, při zachování obou prvních souborů, dostávají do popředí kontrola
TB u rizikových skupin a kontrola LTBI
Jako rizikové skupiny byly u nás stanoveny:
• bezdomovci
• imigranti (žadatelé o azyl a ilegální imigranti)
Nejisté je zatím zařazení chronických toxikomanů (narkomanů) a dalších sociálně
marginálních skupin (Trnka, Kantorová
a Krejbich, 2003).
2. Cíl práce
Shrnout zkušenosti s vyhledáváním TB
u bezdomovců v Praze a u imigrantů – žadatelů o azyl a ilegálních imigrantů v České
republice v letech 2002 – 2005. Navrhnout
možnost rozšíření metody aktivního motivovaného vyhledávání TB u bezdomovců do
ostatních krajů České republiky.
3. Bezdomovci
Problémem zdravotního stavu u bezdomovců se u nás zabývá především souborná
práce Zdravotní stav populace bezdomovců
v ČR a jeho determinanty I (Barták, 2004).
Funkční definice bezdomovství představuje souhrnné označení pro heterogenní
www.zcr.cz
populační skupinu zahrnující viditelné bezdomovce, tj. osoby které spí venku, osoby,
které v důsledku nemožnosti zajistit si jiné
bydlení žijí v ubytovacích kapacitách pro
bezdomovce, ale také osoby, jejichž bydlení je nejisté a také osoby, které žijí v podmínkách, které neodpovídají minimálním
standardům bydlení v daném kulturním
a sociálním prostředí (Barták, 2004). Bezdomovectví je tak charakterizováno jednak
stavem sociální nouze, jednak mobilitou
bezdomovců podmíněnou absencí trvalého
bydlení. Z toho se odvozují i problémy s dodržováním osobní hygieny a celkový negativní přístup k vlastnímu zdraví.
Péče o bezdomovce je soustředěna především v nestátních charitativních organizacích (NCHO). V Praze to jsou zejména Naděje, Armáda spásy, Arciděkanská katolická
charita a Český červený kříž. Jde o tradiční organizace se stanoveným zaměřením
a úkoly. Ve svých denních zařízeních poskytují bezplatně možnost odpočinku, nabízejí
hygienickou službu, nápoje i jednoduché
jídlo všem, kteří o pomoc požádají. V azylačních zařízeních pak umožňují možnost
přespání a pokud kapacita dovolí i delší
ubytování (lůžko) s možností stravování. Na
náklady za tyto služby musí však bezdomovec (klient) přispívat. V roce 2005 stála taková služba v azylovém domě Armády spásy
v Praze měsíčně přes 3 000 Kč. Obdobné je
to i v ostatních charitativních organizacích.
Podmínky v denních zařízeních i v azylačních domech jsou z hygienického hlediska
velmi dobré. Proto jsou zařízení velmi využívána.
Po získání předběžných zkušeností v roce
2002 byl postupně vypracován systém vyhledávání TB u bezdomovců v Praze, založený právě na spolupráci s NCHO. Pracovníci
těchto organizací vybízejí bezdomovce, kteří se do jejich zařízení uchylujíí o pomoc,
k bezplatnému vyšetření. To sestává:
• z vyplnění dotazníku o anamnéze a současných příznacích
• z odeslání na klinické a rentgenologické
vyšetření u nejbližšího odborného lékaře TRN
• předání motivačního příspěvku po návratu z provedeného vyšetření
• předání dokumentace o vyšetřeném do
centrální evidence Národní jednotky pro
dohled nad TB v Praze
• v případě zjištění patologického nálezu na plicích je bezdomovec předán
k bezplatnému vyšetření event léčení na
Plicní kliniku Fakultní nemocnice Na Bulovce, event. Plicní kliniku Thomayerovy
nemocnice v Praze-Krči (hospitalizace).
Aktivní vyhledávání tuberkulózy u bezdomovců v Praze
Z tabulky č. 2 (str.147) vyplývá, že v letech
2002 – 2005 bylo takto vyšetřeno v Praze
celkem 4 167 bezdomovců, z nich bylo 43
hospitalizováno a u 22 bylo zjištěno TB
onemocnění, což představuje v průměru
5 TB onemocnění u bezdomovců v Praze
ročně. Uvážíme-li, že odhad počtu migrujících bezdomovců v Praze je 3 000 osob,
pak relativní počet, vztažený na 100 000
bezdomovců je významně vyšší než u běžné
populace. Nelze přehlédnout i 21 nespecifických plicních onemocnění, které byly
přitom zjištěny. Šlo o rozsáhlé záněty plic
nebo průdušek, plicní nádory a další plicní
onemocnění.
Osvědčilo se použití motivace (poukázky
na nákup potravin v hodnotě 100 Kč), které
byly poskytnuty všem, kteří byli vyšetřeni (a přinesli o tom doklad). Rozdělování
a evidenci přísně zúčtovatelných poukázek
prováděly NCHO. Náklady s tím spojené byly
hrazeny z grantu Magistrátu hl.m. Prahy.
Naproti tomu se neosvědčilo použití autobusu se zabudovaným rtg zařízením pro
hromadné provádění rtg snímků Odelka
(abreografie, snímkování ze štítu), který
nám byl zapůjčen laskavostí Armády České
republiky. Důvodem byla technická zastaralost zařízení snímkování ze štítu, která
neumožňovala čtení on-line. Výsledky byly
k dispozici až po vyvolání a v té době již
bezdomovec s patologickým nálezem odešel
a nemohl být dohledán.
Problémem byla rovněž kontrola pravidelného denního přijímání léků během pokračovací (ambulantní) fáze DOTS léčby, která
trvá nejméně 4 měsíce. Nepravidelnosti
mohou zhoršit výsledky léčby a vést ke vzniku rezistence na antituberkulotika. Koncem
roku 2005 se podařilo dohodnout s vedením
azylačního zařízení Armády spásy v Praze 7,
že by bylo možné umístit v tomto zařízení
několik bezdomovců, kteří úspěšně ukončili úvodní fázi léčby v ústavním zařízení
a kteří by mohli dokončit celé léčení právě
během pobytu v jejich azylačním zařízení.
Příjem léků by byl kontrolován pracovníkem
Armády spásy a náklady hrazeny z grantu
obdobně jako motivační příspěvky. První
zkušenosti bude možno hodnotit až v roce
2007.
Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
145
4. Imigranti – žadatelé o azyl
Žadatelé o azyl v České republice jsou po příchodu k nám umístěni v přijímacích a pobytových střediscích Správy uprchlických zařízení Ministerstva vnitra ČR. Tam jsou povinně
podrobeni vstupní zdravotní prohlídce praktickým lékařem, jejíž součástí je provedení rtg
vyšetření hrudníku u osob starších jednoho
roku. Rtg snímek plic je pak hodnocen odborným lékařem oboru TRN. U osob mladších
15 let se navíc provádí i kožní tuberkulínový
test Mantoux II. Při zjištění patologického
nálezu na plicích je osoba předána do civilního zdravotního zařízení k dokončení diagnostiky, nebo provedení antituberkulotické
léčby. Motivace používaná u bezdomovců odpadá, protože jde o povinné vyšetření. Správa
uprchlických zařízení Ministerstva vnitra ČR
podává pravidelně přehled o počtu vyšetřených žadatelů o azyl a o počtu zjištěných TB.
Vyšetřování žadatelů o azyl začalo v ČR dne
1.ledna 2004. Údaje za rok 2004 a 2005 jsou
uvedeny v tabulce 3.
Aktivní vyhledávání tuberkulózy u imigrantů - žadatelů o azyl
Z údajů uvedených v tabulce č. 3 vyplývá, že
počet zjištěných aktivních TB mezi žadateli
o azyl byl zhruba dvakrát vyšší než u bezdomovců. Věrohodnost údajů byla potvrzena
kontrolou zdravotnické dokumentace u těch
z nich, kteří byli hospitalizováni v civilních
lůžkových zařízeních oboru TRN. Významný
byl rovněž podíl zjištěných nespecifických
onemocnění dýchacího ústrojí, zjištěný při
vstupních prohlídkách žadatelů o azyl. Nejvíce žadatelů o azyl pocházelo z Ukrajiny
(17%), z Ruska (13%) a z Rumunska (8%).
Nejvyšší podíl TB byl zjištěn u azylantů z Gruzie (9%), Ukrajiny (5%) a Vietnamu (5%).
5. Imigranti – ilegální
Ilegální imigranti jako cizinci, jejichž cestovní doklady pro pobyt v České republice
nejsou platné, nebo je vůbec nevlastní,
představují rovněž skupinu migrantů, pocházejících zejména z Východní Evropy
a Jihovýchodní Asie. Po jednání s vedením
útvaru cizinecké a pohraniční Policie ČR
bylo dohodnuto, že rtg vyšetření hrudníku,
obdobně jako u předcházející skupiny, budou prováděna povinně u všech, kteří jsou
Policií ČR zadrženi a umístěni v zařízeních
pro zajištění cizinců Policií ČR. V těchto
zařízeních pobývají do rozhodnutí o vyhoš-
146
tění nebo pokud nepožádají o azyl v ČR. Při
vyšetřování jsou uplatňovány stejné zásady jako u žadatelů o azyl. Rovněž motivace
v tomto případě odpadá, protože jde o nařízené vyšetření. Souhrnné údaje z ČR jsou
předávány Národní jednotce dohledu nad
TB v ČR. Vyšetřování byla zahájena podle
pokynu Hlavního hygienika Ministerstva
vnitra ČR od 1.dubna 2005. Za 9 měsíců byly
zjištěny u 640 vyšetřených 4 případy TB.
Představuje to více než 1 000 onemocnění/100 000 ilegálních imigrantů. Bohužel
však celkový počet ilegálních imigrantů do
ČR není znám.
6.Diskuze
Po celkovém snížení nemocnosti na TB představuje další krok v potlačování TB zvýšenou
kontrolu TB cílenou na skupiny obyvatelstva
vystavených vyššímu riziku onemocnět TB
(rizikové skupiny). Vyšší riziko je definováno obvykle jako alespoň dvacetinásobné trvalé zvýšení počtu notifikovaných TB
onemocnění v porovnání s ostatní populací (Brewer, Heymann, Krumplitsch a spol,
2001). U nás patří k rizikovým skupinám
především bezdomovci a imigranti ze zemí
s vysokou prevalencí TB.
Po získání pilotních zkušeností byla vypracována metodika aktivního motivovaného vyhledávání TB u bezdomovců, která je založena na spolupráci s nestátními
charitativními organizacemi, ke kterým se
bezdomovci obracejí pro pomoc a k jejímž
pracovníkům mají důvěru. Nejde o nárazovou akci, ale o trvalé vybízení bezdomovců
(klientů) k odbornému plicnímu vyšetření u
lékaře oboru TRN. Lze předpokládat, že motivace poukázkou na nákup potravin v hodnotě 100 Kč vydané po provedeném vyšetření má svůj stimulační význam, i když nebylo
možno se o tom přesvědčit srovnávací kontrolní řadou. Posouzením rozsahu zjištěných
TB nálezů u bezdomovců bylo prokázáno, že
aktivním vyšetřováním byly zjištěny nálezy
menšího rozsahu, nežli by tomu bylo při čekání na výrazné potíže (Zatloukal a Trnka,
2006 v tisku).
Z počtu vyšetřených bezdomovců v Praze
se lze domnívat, že byla vyšetřena většina
těch, kteří v Praze pobývají. I když byl zřízen registr motivovaných, nelze vzhledem
k často chybějící dokumentaci bezdomovců,
vyloučit i výskyt opakovaného motivování.
Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
Přes významnou pomoc pracovníků NCHO
se nepodařilo získat bezdomovce z tzv. šedé
zóny, kteří vytrvale odmítají pomoc i těchto organizací.
Vyhledávání TB u imigrantů se provádí na
základě nařízení Hlavního hygienika Ministerstva vnitra ČR povinně a celostátně. Proto prošetřenost žadatelů o azyl lze považovat za téměř úplnou. U ilegálních imigrantů
lze vyšetřit pouze ty, kteří byli Policií ČR
zadrženi a umístěni v zařízeních pro zajištění cizinců Policie ČR. Nevíme o jaký podíl
z celkové ilegální imigrace jde. Výhodou je
rovněž již celostátní rozšíření se stanovením přesných pravidel a dobrou evidencí.
U bezdomovců jsme zatím omezeni na Prahu, modifikace byly zkoušeny i v Ústí nad
Labem, Brně a Ostravě. Aktivní motivované
vyhledávání TB u bezdomovců s uváděnou
metodikou lze doporučit k provádění ve
všech krajích České republiky.
Závěry:
Aktivní, motivované vyhledávání tuberkulózy u bezdomovců v Praze v letech 2002-2005
ve spolupráci s nestátními charitativními
organizacemi a pracovníky oboru tuberkulózy a respiračních nemocí a založené na
vybízení bezdomovců k odborným plicním
vyšetření se ukázalo jako proveditelné ve
všech lokalitách, kde lze předpokládat výskyt bezdomovců. Bylo potvrzeno, že bezdomovci patří mezi rizikové skupiny. Spolupráce s charitativními organizacemi, na
které se obracení pro pomoc a k jejímž pracovníkům mají důvěru, je přitom nezbytná.
Motivační příspěvek velmi pravděpodobně
zvyšuje účast na vyhledávání. O jeho úhradu
bylo požádáno vedení města, které po náležitém vysvětlení vyšlo vstříc. V minulém
roce se podařilo najít azylační zařízení, ve
kterém možno umístit (po úhradě výdajů)
neinfekční bezdomovce k dokončení antituberkulotické léčby pod denní kontrolou
příjmu antituberkulotických léků.
Aktivní vyhledávání tuberkulózy bylo zavedeno povinně a celostátně u imigrantů,
žadatelů o azyl a u ilegálních imigrantů
umístěných Policií ČR v zajišťovacích zařízení Policie ČR. Ve spolupráci s Hlavním
hygienikem Ministerstva vnitra ČR byla vypracována jednotná metodika vyšetřování
rtg v rámci vstupní zdravotní prohlídky. Výsledky prohlídek zaručují, že většina, ne-li
www.zcr.cz
Tabulka č. 1
Porovnání situace tuberkulózy České republiky (CZ), Slovenska (SK), Rakouska (A), Německa (D) a Polska (PL) v roce 2004
(na základě údajů EuroTB 2006)
CZ
SK
A
D
P
10,3
13,1
11,2
8,0
24,5
domácích
55-64
45-54
55-64
55-64
45-54
cizinců
35-44
15-24
25-34
35-44
25-34
podíl cizinců (%)
14,1
2,1
41,9
43,7
0,2
nových onemocnění (dosud neléčených)
97,2
85,7
94,5
74,9
87,8
kultivačně pozitivních (%)
63,0
50,6
64,0
65,9
53,2
plicních TB (%)
77,3
80,0
83,8
77,4
91,6
z nich mikroskopicky pozitivních (%)
38,1
31,9
29,1
33,8
37,0
notifikovaných /100 000 obyvatel
Věkový medián notifikovaných:
Tabulka č. 2
Aktivní motivované vyhledávání tuberkulózy u bezdomovců v Praze
Rok
Počet rtg vyšetření
Hospitalizováno
TB
Nespecifikovaná onemocnění
2002
946
17
9
8
2003
1029
15
5
10
2004
1585
9
7
2
2005
607
2
1
1
Celkem
4167
43
22
21
Tabulka č. 3
Aktivní vyhledávání tuberkulózy u imigrantů – žadatelů o azyl
Rok
Počet rtg vyšetření
TB
2004
4038
29
2005
3113
10
Celkem
7151
39
www.zcr.cz
Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
147
všechny zdroje TB, aktivní v době příchodu
k nám, jsou zachyceny a v případě potřeby
léčeny.
SOUHRN:
Byla vypracována a vyzkoušena metoda
aktivního motivovaného vyhledávání tuberkulózních onemocnění u bezdomovců
v Praze. Je založena na úzké spolupráci
s nestátními charitativními organizacemi,
na odborném vyšetření lékařem oboru TRN
(včetně rtg hrudníku) a na dokončení diagnostiky a provedení intenzivní fáze léčby
v lůžkových zařízeních oboru TRN. V letech
2002-2005 bylo takto vyšetřeno celkem
4 167 bezdomovců, z nich bylo 43 umístěno
na lůžkových zařízeních. U 22 byla prokázána aktivní tuberkulóza dýchacího ústrojí, u dalších 21 nespecifická onemocnění
dýchacího ústrojí. Nemocnost je výrazně
vyšší než u ostatní populace. V roce 2005
byla dohodnuta pro bezdomovce možnost
provedení pokračovací fáze léčby až do jejího řádného ukončení v azylačním zařízení
Armády spásy. Motivační příspěvky a úhrada
pobytu v azylačních zařízeních jsou hrazeny
z grantu poskytnutém Magistrátem hl.města Prahy.
Nařízením Hlavního hygienika Ministerstva
vnitra ČR bylo v celostátním měřítku zahájeno aktivní vyhledávání TB u imigrantů
– žadatelů o azyl a ilegálních imigrantů
umístěných v zařízeních Policie ČR pro zajištění cizinců. Až dosud bylo vyšetřeno 5 284
žadatelů o azyl a téměř 1 000 ilegálních
imigrantů. Počet zjištěných aktivních tuberkulóz u obou skupin přesahoval více než
dvacetkrát notifikaci u ostatní populace,
u žadatelů o azyl dosáhl počtu 170/100 000
žadatelů, u ilegálních imigrantů dokonce
počtu 625/100 000 imigrantů.
Provádění aktivního motivovaného (i nemotivovaného) vyhledávání tuberkulózy
u bezdomovců a imigrantů má příznivý epidemiologický dopad v omezení transmise
tuberkulózních bacilů u nás. Zatím co vyhledávání u imigrantů se provádí již povinně
celostátně, aktivní motivované vyhledávání
tuberkulózy u bezdomovců je pouze doporučováno k rutinnímu zavedení ve všech lokalitách jejich výskytu.
KLÍČOVÁ SLOVA:
Tuberkulóza, bezdomovci, imigranti, rizikové skupiny, motivace (incentives and enablers). Aktivní vyhledávání tuberkulózy.
148
Poděkování
Autoři tímto děkují představitelům Magistrátu
hl.města Prahy a Krajských úřadů v Brně, Ostravě a Ústí nad Labem, pracovníkům nestátních
charitativních organizací Naděje, Armády spásy
a Arciděkanské katolické charity v Praze, pracovníkům oboru tuberkulózy a respiračních nemocí,
jakož i pracovníkům Krajských hygienických stanic
v Brně, Ostravě a Ústí nad Labem za mimořádnou
pomoc a spolupráci při uskutečňování projektu vyhledávání tuberkulózy u rizikových skupin.
Projekt byl zařazen do Biennial Collaborative
Agreement (BCA) (spolupráce mezi Světovou
zdravotnickou organizací a Ministerstvem zdravotnictví ČR pro léta 2004-2005, čís.3 „Motivated TB case finding and treatment among high-risk groups
(text vznikl na základě přednášky přednesené
na semináři Společnosti sociálního lékařství
a řízení péče o zdraví ČLS JEP v Lékařském domě
v dubnu 2006)
literatura
Barták,M. Zdravotní stav populace bezdomovců v ČR a jeho determinanty. I. Zdravotní politika a ekonomika – sborník 7/
2004 S.101.
Brewer, T.F., Heymann, S.J., Krumplitsch,
S.M., et al. Strategies to decrease tuberculosis in US homeless population. 286/7, S.
834-842, JAMA, 2001.
EuroTB and the national coordinators for
tuberculosis surveillance in the WHO European Region. Surveillance of tuberculosis
in Europe. Report on tuberculosis cases notified in 2004, Institut de veille sanitaire,
Saint-Maurice, France, February 2006.
Krejbich,F., Trnka,L., Daňková,D. Multirezistentní tuberkulóza v České republice
v roce 1998 a příčiny jejího vzniku. Čas.
lék.čes. 140/2001, S. 409-410.
Trnka,L., Kantorová,Z., Krejbich,F. Bezdomovci a tuberkulóza. Lék.listy, 33/2003,
S. 22-25.
Trnka,L., Wallenfels,J. XDR-TB – nový pojem v tuberkulóze. Stud.pneumol.phtiseol. 2006 (v tisku).
Trnka,L., Wallenfels,J. Latentní tuberkulózní infekce, její význam v kontrole
tuberkulózy v zemích s hromadnou BCG
vakcinací. Stud.pneumol.phriseol. 2006,
66/5 (v tisku).
Tuberkulóza a respirační nemoci 2005.
Úvod ke zdravotnické statistice, UZIS,
2006.
Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
o autorech
Doc. MUDr. Luděk Trnka, Ph.D.
DrSc., mimořádný profesor University Karlovy a konzultant Národní
jednotky pro dohled nad tuberkulózou, Fakultní nemocnice Na Bulovce,
Praha
MUDr. Jana Šnircová, Národní
jednotky pro dohled nad tuberkulózou, Fakultní nemocnice Na Bulovce,
Praha
MUDr. František Krejbich,
klinický epidemiolog Národní jednotky pro dohled nad tuberkulózou, Fakultní nemocnice Na Bulovce, Praha
Technická spolupráce:
Sofie Jelínková a Vlasta Slavíčková
Generální ředitelé WHO
Dr Margaret Chan
Čína
současná generální ředitelka WHO – jmenována 9.11.2006; funkci vykonává od 4.
ledna 2007
Dr. Anders Nordstrom
Švédsko
ve funkci: 22.května 2006 - 4. ledna
2007
Dr LEE Jong-wook
Korea
ve funkci: 28.leden 2003 – 22.května
2006
Dr G.H. Brundtlandová
Norsko
ve funkci: 1998-2003
Dr H. Nakajima
Japonsko
ve funkci : 1988-1998
Dr H. Mahler
Dánsko
ve funkci: 1973-1988
Dr M.G. Candau
Brazílie
ve funkci: 1953-1973
Dr B. Chisholm
Kanada
ve funkci: 1948-1953
více informací na www.who.cz
www.zcr.cz
Financování zdravotnictví
Česká republika je podle informací regionálního poradce pro financování zdravotnictví Světové zdravotnické organizace (WHO) Josepha Kutzina jednou z těch zemí, kde je z celkového objemu hrubého národního
produktu vydáván velký objem prostředků do veřejného sektoru, nicméně z celkového objemu jsou peníze vkládané do zdravotnictví někde pod
průměrem jiných zemích Evropské unie. Zároveň je také Česká republika zemí s velmi nízkým podílem soukromých prostředků vkládaných do
zdravotnictví. Tato slova zazněla na konferenci Zahraniční zkušenosti
při financování zdravotnictví, která se konala v Senátu Parlamentu ČR
v Praze 15. listopadu 2006 pod záštitou předsedy Senátu PČR Přemysla
Sobotky.
Podle zahraničních expertů prezentujících základní modely financování
zdravotnictví je nemožné nalézt ideální model. V drtivé většině zemí se
zdravotnictví potýká s finančními problémy a podle Valerie Paris z Organizace pro ekonomickou spolupráci v Evropě (OECD) je důležité nepřetržitě hlídat a vyhodnocovat poměr ceny v závislosti na kvalitě zdravotní
péče, a to zejména kvůli dvěma hlavním prvkům ovlivňujícím zdravotní
rozpočty: stárnutí populace a zavádění nových, často velmi drahých
technologií.
Ve Spojených státech, kde je v převážné většině států uplatňován model
dobrovolného pojištění se zvláštními vládními programy pro chudé a pro
občany nad 65 let, je kupříkladu velkým problémem neustálé zvyšování podílu lidí bez zdravotního pojištění. V současné době je 40 miliónů
občanů Spojených států bez pojištění. To znamená, že i při poskytnutí
té nejzákladnější péče nepojištěným občanům neustále rostou výdaje
hrazené z federálního rozpočtu. V minulém roce proto federální vláda
vydala zákon, podle kterého už nejsou ani těm nejchudším hrazeny léky
na předpis. Podle informací Bruce Frieda z katedry veřejného zdraví Uni-
versity of North Carolina nyní ostatní státy Unie čekají na výsledky povinného pojištění občanů, které zavedl stát Massachussets.
Naproti tomu v Německu, kde je pojištění povinné, se také chystá reforma zdravotního systému. Jedním z vážných problémů v Německu jsou
platby nemocnicím. Probíhají v závislosti na stanovené diagnóze a tento
systém vede k tomu, že je nemocnice nestanovují přesně. Jak řekl Rainer
Wedekind ze Saského ministerstva pro sociální otázky: „Nutná úsporná
opatření budou předmětem velkých politických debat, protože úspory
při financování zdravotnictví jsou vždy nepopulární.“
Určitým přínosem pro nutnou reformu financování českého zdravotnictví může být podle Simona Smithe z Institutu pro sociální ( viz též
Zdravotnictví v České republice 3/IX/2006 str. 110-113), kulturní a politický výzkum v Anglii způsob, jakým se komunity staví k zodpovědnosti
za kvalitu a šíři poskytovaných služeb v Anglii. Ne stát, ale samospráva
je zodpovědná za to, že se občanům dostává péče, kterou potřebují. Zde
vidí velký a stále nevyužitý potenciál pro krajskou samosprávu.
Prostor pro vytvoření lepší kontroly nad financemi proudícími do zdravotnictví může vést také přes přesnější ohodnocení poskytované péče,
rozdělení základního pojištění a nadstandardního připojištění nebo
také kontroly osobních účtů jednotlivými pojištěnci. Podle zahraničních
expertů však stále existuje riziko narůstajícího deficitu. “Doufejme, že
budete schopni vést kvalifikovanou diskusi, protože systém financování
zdravotnictví nemůže být založen na vzorci, ale na politickém rozhodnutí o prioritách,” řekl Joseph Kutzin z WHO.
Zdroj: AGE Communications
Nová ředitelka Světové zdravotnické organizace
Generální ředitelkou Světové zdravotnické organizace (WHO) byla zvolena
8. listopadu 2006 Dr. Margaret Chan. Byla vybrána z třinácti nominovaných kandidátů. Devětapadesátiletá čínská specialistka na ptačí chřipku
ve funkci nahradí Jihokorejce I Čong-uka, který zemřel letos v květnu.
Chanová je vůbec prvním občanem Číny, který byl pověřen řízením některé
z odborných agentur OSN. Mandát generálního ředitele WHO je pětiletý.
Dr. Chanova se chce především soustředit na zlepšení zdravotního stavu
obyvatel Afriky a na zdraví žen. Zdravotní stav lidí v Africe a zdraví žen
pokládá nová generální ředitelka za klíčové indikátory úspěšnosti práce
WHO. „Naše práce se musí dotýkat života každého člověka na zemi, všech
regionů, všech zemí. Všichni lidé jsou stejně důležití. WHO je organizace
pro celý svět. My ale musíme zaměřit naši pozornost na lidi, kteří naši
pomoc potřebují nejvíce“ řekla Chanová ve své řeči při kandidatuře na generální ředitelku.
Chanová před svým zvolením do funkce generální ředitelky zastávala funkci zástupce generálního ředitele WHO pro infekční choroby a pandemickou
chřipku. Lékařské vzdělání získala na University of Western Ontario v Kanadě a další doktorát v oboru veřejného zdravotnictví na National University v Singapuru. Pracovala na ministerstvu zdravotnictví v Hongkongu od
roku 1978 a šéfem zdravotnictví byla jmenována v roce 1994. Jako ředitelka
zdravotnictví v Hong Kongu zavedla nové metody pro zjišťování a prevenci
chorob, soustředila se na podporu zdraví. Také zavedla nové metody sledování výskytu přenosných chorob, zlepšila výcvik profesionálních pracovníků
v oboru veřejného zdravotnictví a zlepšila místní i mezinárodní spolupráci
mezi zdravotníky. Zvládla účinně ohrožení ptačí chřipkou a první světový
atak SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome).
Generální ředitelka Dr. Chanová ve své nástupní řeči zdůraznila celosvětový význam zabezpečení zdraví a její vizi role WHO: „Zdravotní zabezpeče-
www.zcr.cz
ní přinese výhody jak na globální tak na komunitní úrovni. Nové nemoci
jsou globální hrozby pro zdravotnictví, které způsobí otřesy ekonomikám
a společnostem. Obrana proti těmto hrozbám zvětší naši kolektivní bezpečnost.“
Vyzdvihla význam systémů, které zajišťují přístup ke zdravotní péči tam
kde je jí nejvíce zapotřebí. „Všechny darované léky nikomu neprospějí
když nebude dobře fungovat infrastruktura, která zajistí aby se dostaly
k lidem, kteří je potřebují,“ uvedla Chanová.
Zdůraznila různorodé snahy o zlepšení zdraví a zdravotní péče v různých
částech světa. „Mnoho afrických zemí čelí výzvě změny podpůrných sociálních systémů. Ve střední Asii a východní Evropě probíhá transformace plánovaných ekonomik na tržní hospodářství. Tyto země potřebují podporu
WHO. Chtějí se ujistit, že spravedlivé a dostupné systémy zdravotní péče
se během ekonomických přeměn nezhorší.”
Dále řekla, že posílí úsilí WHO shromažďovat, analyzovat a vypracovávat
zdravotní doporučení založená na důkazu: „Mám v úmyslu na celém světě
zajistit sběr, kontrolu a šíření dat o nejdůležitějších zdravotních problémech. Budu integrovat výzkumné aktivity WHO tak, aby více odpovídaly
výzkumné agendě veřejného zdraví.“
V závěru své řeči Chanová uvedla : „Pravými zabijáky zlepšování světového zdraví a vědeckého zkoumání jsou často nedostatek zdrojů a malý
politický zájem”. Řeč zakončila slibem, že bude pilně pracovat na zlepšení
zdravotního stavu všech lidí na světě.
Čý
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
149
Strategie WHO
v kontrole antibiotické rezistence
a implementace doporučení WHO
v České republice
Vlastimil Jindrák, Alena Šteflová a Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP
Základní dokumenty WHO a Evropské unie pro oblast kontroly
antibiotické rezistence
Světová zdravotnická organizace a Evropská
unie prohlásily antibiotickou rezistenci za
globální hrozbu zdravotnímu stavu světové populace. Důvodem je ztráta účinnosti
antibiotik nepostradatelných pro léčbu
závažných bakteriálních infekcí. Vládám
jednotlivých zemí byla důrazně doporučena
implementace mezisektorových programů,
zaměřených na kontrolu vzestupu antibiotické rezistence, eliminaci nadužívání antibiotik a prevenci infekcí včetně nozokomiálních. Klíčové dokumenty uvádí následující
přehled:
• Resistance to antibiotics as a threat to
public health, ECOSOC 1998, The Copenhagen Recommendations
• Report from the Invitational EU Conference on The Microbial Threat - Copenhagen, Denmark 9-10 September
1998)
• Progress Report on Antimicrobial Resistance (Visby, Sweden 13-15 June
2001)
• WHO Global Strategy for Containment of
Antimicrobial Resistance 2001
• Council Recommendation on the prudent use of antimicrobial agents in human medicine (Council of The European
Union 2002)
• Implementation Workshop on the WHO
Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance (Geneva, Switzerland 25-26 November 2002)
150
Národní program antibiotické
politiky v České republice
Základní dokument Národního programu
antibiotické politiky byl připraven interdisciplinárním týmem expertů a akceptovala
jej vláda České republiky v roce 2003. Obsahuje analýzu současného stavu a formuluje
základní principy, podle kterých mají být
inovovány a dotvořeny organizační struktury Národního programu (antibiotická
střediska a centrální koordinační skupina
Národního programu) a současně definuje
základní funkce systému. Strategie Národního programu vchází z dlouholeté tradice
antibiotické politiky v České republice a využívá existující organizační struktury, pro
které definuje nové funkce a role (Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP, síť
lokálních antibiotických středisek, Pracovní
skupina pro monitorování rezistence, spolupráce s veterinární medicínou, atd.)
Návštěva expertů WHO
v České republice v roce 2005
Na základě smlouvy mezi WHO EURO v Kodani a Ministerstvem zdravotnictví České
republiky byl v letech 2004 a 2005 realizován projekt, zaměřený na vzdělávání v oblasti racionálního používání léků. V rámci
tohoto projektu byla zorganizována týdenní
návštěva expertů WHO (dr. Peet Tull z WHO
EURO a prof. Otto Cars, koordinátor švédského národního programu zaměřeného na
kontrolu antibiotické rezistence STRAMA).
Cílem návštěvy bylo zhodnocení implemen-
tace doporučení WHO a EU v oblasti antibiotické politiky a ověření systému indikátorů,
který byl vytvořen jako standardizovaný
nástroj pro hodnocení členských zemí EU.
Česká republika tak byla první zemí, kde byt
tento systém vyzkoušen.
Během pěti dnů proběhlo mnoho setkání,
jejichž cílem byla podrobná analýza struktur a funkcí Národního programu antibiotické politiky. Experti postupně navštívili
Státní zdravotní ústav, Státní ústav pro kontrolu léčiv, IPVZ, Ministerstvo zdravotnictví
(jednání Komise pro Národní program antibiotické politiky), ČLS JEP (jednáni Subkomise pro antibiotickou politiku), proběhla
setkání se zástupci vzdělávacích institucí
(vybrané katedry IPVZ, zástupci lékařských
fakult), schůzka se zástupci zdravotních
pojišťoven, praktických lékařů pro děti
a dorost a praktických lékařů pro dospělé. Dále proběhla návštěva antibiotického
střediska v Nemocnici Na Homolce, kde byla
představena rutinní činnost střediska pro
nemocnici i pro primární a ambulantní péči,
včetně přístupů k lokální surveillance antibiotické rezistence a spotřeby antibiotik,
a také intervencí zaměřených na zlepšování
preskripce antibiotik (vzdělávací intervence, preskripční audity). V předposledním
dnu byl zorganizován celodenní seminář,
na který byli pozváni přední odborníci v dané oblasti, a také reprezentanti důležitých
institucí včetně Ministerstva zdravotnictví.
Experti WHO připravili hodnotící zprávu,
která byla v posledním dnu návštěvy diskutována se zástupci Ministerstva zdravotnictví a po připomínkách odeslána ministryni
Strategie WHO v kontrole antibiotické rezistence a implementace doporučení WHO v České republice
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
www.zcr.cz
Tabulka č. 1
Systém hodnocení implementace doporučení EU a WHO členskými státy Evropské unie
VSTUPY
VÝSTUPY
VÝSLEDKY
DOPADY
Zdroje
Národní a regionální koordinační
skupiny
Data ze systémů suveillance
Pokles výskytu rezistentních patogenů
Personál
Lokální pracovní skupiny
Doporučené postupy
Správná preskripční praxe při používání antibiotik
Surveillance rezistence
Rozumné používání antibiotik
Surveillance spotřeby antibiotik
Rozumný náhled veřejnosti na možnosti a postavení ATB léčby
Kapacita laboratoří
Odezva marketingu
Kontrola infekcí
Dodržování rutinních postupů v kontrole infekcí
Vzdělávací programy
Informování veřejnosti
Marketing
zdravotnictví jako oficiální dokument WHO
EURO. Zpráva obsahuje detailní popis zjištěného stavu a doporučuje opatření, která
je třeba přijmout v zájmu optimální funkce
Národního programu a zajištění účinné prevence a kontroly antibiotické rezistence.
Základní teze hodnotící zprávy uvádí následující text:
1. V ČR existuje pro sledovanou oblast mnoho spontánních aktivit, které mají vysokou
profesionální úroveň, jsou však založeny
na dobrovolném základě, bez pevnějšího
zakotvení v legislativě a bez regulérní finanční podpory z veřejných zdrojů.
2. Kontrola antibiotické rezistence a antibiotická politika má v ČR dlouhou tradici,
aktivity jsou převážně realizovány v dlouhodobě budované síti antibiotických středisek, kterou je třeba zachovat a účelně
inovovat.
3. Úroveň antibiotické rezistence je v ČR
ve srovnání s jinými evropskými zeměmi
dosud relativně nízká. Některé ukazatele
antibiotické rezistence však v posledních
letech zaznamenávají nebezpečný vzestup. Týká se to zejména šíření MRSA v nemocnicích, které je alarmující. Podobný
problém představuje strmě narůstající
rezistence k chinolonům (nejstrmější
vzestup v Evropě zjištěný u kmenů E.coli
vyvolávajících sepse). Všechny tyto signály ukazují na nezbytnost neodkladných
a plošných intervencí. Jinak se ČR rychle
www.zcr.cz
přesune do skupiny zemí s vysokým výskytem antibiotické rezistence.
4. Údaje o spotřebě antibiotik nejsou dobře
dostupné, je třeba zajistit jejich dostupnost pro účely Národního programu antibiotické politiky.
9. Je třeba zajistit koordinaci vzdělávacích
programů důsledně nezávislých na farmaceutickém průmyslu v oblasti používání antibiotik, zaměřených zejména na
oblast primární péče. Zajistit implementaci národních směrnic a doporučených
postupů.
5. Kontrola antibiotické rezistence v nemocnicích není dostatečně podporována systémem kontroly infekcí, který je
třeba inovovat ve shodě se současnými
odbornými a organizačními principy.
Mimo nemocnice není vytvořena návaznost na systém ochrany veřejného zdraví podle moderních principů rozvíjených
v jiných evropských zemích.
10. Spolupracovat úzce se zdravotními pojišťovnami v oblasti analýzy preskripce
antibiotik a při ovlivňování její kvality.
6. Je třeba personálně a finančně zajistit
činnost Centrální koordinační skupiny
(Komise pro národní program antibiotické politiky).
Na základě uvedených doporučení byl na
půdě Subkomise pro antibiotickou politiku
ČLS JEP připraven krátkodobý akční plán pro
rok 2005, a následně desetibodový, mezisektorový akční plán, zahrnující hlavní priority pro roky 2006 a 2007. Tři z bodů akčního
plánu jsou řešeny v rámci nového projektu
ve spolupráci s WHO EURO na základě dvoustranné smlouvy uzavřené s Ministerstvem
zdravotnictví. Jedná se o plošnou intervenci
ve prospěch zlepšení antibiotické preskripce
v primární pediatrické péči, vzdělávací intervenci ve prospěch kontroly výskytu MRSA
(meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus) a přípravu doporučených postupů pro
antibiotickou profylaxi v chirurgii. Hlavním
odborným garantem projektu je Subkomise
pro antibiotickou politiku ČLS JEP. Deset
7. Je třeba dotvořit strukturu Národního
programu antibiotické politiky, ustanovit lokální koordinační skupiny, definovat jejich úkoly, odpovědnosti a vztah
k existujícím antibiotickým střediskům.
Je třeba zajistit financování jejich činnosti.
8. Je třeba zajistit financování systému
surveillance antibiotické rezistence
a realizovat rutinní rozšiřování informací o aktuální situaci a vývoji rezistence.
Akční plán Národního programu
antibiotické politiky pro roky 2006
a 2007 – spolupráce s WHO
Strategie WHO v kontrole antibiotické rezistence a implementace doporučení WHO v České republice
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
151
bodů akčního plánu Národního programu
antibiotické politiky pro roky 2006 a 2007
uvádí následující přehled:
Agenda intervenčních programů:
• Intervence ve prospěch snížení rezistence
k chinolonům
• Plošná intervence ve prospěch zlepšení
antibiotické preskripce v primární pediatrické péči - projekt WHO-CZ
• Vzdělávací intervence ve prospěch kontroly výskytu MRSA - projekt WHO-CZ
Agenda doporučených postupů:
• Doporučené postupy pro profylaxi v chirurgii. projekt - WHO-CZ
• Doporučené postupy SKAP (pokračování
konsensu, revize a aktualizace starších
materiálů)
Agenda programů surveillance:
• Národní systém surveillance antibiotické
rezistence a spotřeby antibiotik
• Surveillance antibiotické rezistence a spotřeby antibiotik v intenzivní medicíně
• Surveillance antibiotické rezistence ve
veterinární medicíně
Organizační a administrativní agenda:
• Organizační, technické, finanční, personální a legislativní zajištění Národního
programu, spolupráce se zdravotními pojišťovnami
• Harmonizace vzdělávacích aktivit v antibiotické politice
Systém hodnocení implementace doporučení EU a WHO členskými státy
Evropské unie – aktivity Evropského
centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC)
Koncept hodnocení implementace doporučení EU a WHO v oblasti kontroly antibiotické
rezistence byl převzat nově vzniklým Evropským centrem pro prevenci a kontrolu nemocí
(ECDC) se sídlem ve Stockholmu. Antibiotické
rezistenci a nozokomiálním infekcím je věnován jeden ze sedmi odborných projektů ECDC,
vznikla pracovní skupina expertů zastupujících jednotlivé členské země EU (focal points)
a v průběhu roku 2006 byla připravena konečná verze deseti skupin hodnotících ukazatelů
(indikátorů), které slouží k posouzení situace
v jednotlivých zemích. Hodnocení se provádí při návštěvě dvou expertů týmu (koncept
„country visits“) v dané zemi EU, kde se postupně setkají s klíčovými osobnostmi v dané
152
oblasti, a to jak z odborného, tak administrativního hlediska. Schematické uspořádání
systému je uvedeno v tabulce č. 1.
Systém indikátorů ECDC pro hodnocení implementace národní strategie
kontroly antibiotické rezistence
v členských zemích EU
Indikátor 1: Vytvoření mezisektorového
koordinačního mechanismu.
Struktura
• multidisciplinární složení
• pravidelná jednání
• dokumentace k průběhu jednání (zápisy)
• existence národního strategického plánu
• vládou definovaný mandát
• finanční podpora státu
Funkce
• koordinace analýzy spotřeby a rezistence
• návrhy národních priorit z hlediska předmětu a strategie postupu
• návrhy, plánování a podpora intervencí
• průběžné poskytování aktualizovaných
a strukturovaných údajů zodpovědným
autoritám, dělovacím prostředkům a veřejnosti
• zajištění podpory pro lokální pracovní
skupiny
Indikátor 2: Multidisciplinární a multisektorové lokální aktivity
Obecná kritéria - struktura
• Existují nějaké lokální aktivity v některých
místech?
• Existují lokální aktivity plošně rozšířené
na národní úrovni?
• Existují na lokální úrovni koordinované
aktivity v nemocnicích a v primární péči?
Primární zdravotní péče - struktura
• Existují nějaké lokální aktivity v oblasti
primární péče? Pokud ano:
• Jsou převážně multidisciplinární?
• Účastní se jich privátní praktičtí lékaři?
• Mají přístup k údajům o lokálním stavu rezistence?
• Mají přístup k údajům o lokální spotřebě
antibiotik?
• Jsou financovány z veřejných zdrojů?
• Mají pravidelná jednání?
Primární zdravotní péče - funkce
• Kontrola infekcí
• Diagnostická praxe a zvyklosti
• Analýza lokálních údajů o rezistenci a spotřebě antibiotik
• Vzdělávací aktivity
• Koordinace intervencí
• Zajištění lokálních doporučených postupů
• Organizace setkání s předepisujícími lékaři alespoň jednou za rok
Nemocnice – struktura
• Existují nějaké lokální aktivity v nemocniční péči? Pokud ano:
• Jsou převážně multidisciplinární?
• Mají přístup k údajům o lokálním stavu rezistence?
• Mají přístup k údajům o lokální spotřebě
antibiotik?
• Jsou financovány z veřejných zdrojů?
• Mají pravidelná jednání?
Nemocnice - funkce
• Primární oblasti činnosti jsou:
• Kontrola infekcí
• Diagnostická praxe a zvyklosti
• Analýza lokálních údajů o rezistenci a spotřebě antibiotik
• Vzdělávací aktivity
• Koordinace intervencí
• Zajištění lokálních doporučených postupů
• Organizace setkání s předepisujícími lékaři alespoň jednou za rok
Indikátor 3: Laboratorní kapacita
Obecná kritéria
• Kolik mikrobiologických laboratoří je adekvátně vybaveno pro diagnostickou činnost (nejméně Gramovo barvení, aerobní
kultivace a vyšetření citlivosti)
• Jaká část mikrobiologických pracovišť má
k dispozici alespoň jednoho specialistu
v oboru klinická / lékařská mikrobiologie
• Existuje formálně ustanovená struktura referenčních laboratoří podporovaná
z veřejných zdrojů (nebo alternativně
z prostředků zdravotního pojištění)?
• Existuje národní systém externího hodnocení kvality?
• Existuje akreditační systém pro mikrobiologické laboratoře?
Nemocnice - funkce
• Jaká část mikrobiologických laboratoří
poskytuje předběžné nálezy (mikroskopie,
výsledky rychlých testů, kultivace) indikujícímu klinikovi do 12 hodin od dodání
vzorku do laboratoře?
• Jaká část mikrobiologických laboratoří poskytuje předběžné nálezy (mikroskopie, výsledky rychlých testů, kultivace) indikujícímu klinikovi do 24 hodin od dodání vzorku?
• Jaká část mikrobiologických laboratoří
poskytuje výsledky testů citlivosti indikujícímu klinikovi do 48 hodin od dodání
vzorku?
Strategie WHO v kontrole antibiotické rezistence a implementace doporučení WHO v České republice
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
www.zcr.cz
• Jaká část mikrobiologických laboratoří
poskytuje indikujícímu klinikovi druhovou
identifikaci u izolátů z hemokultur?
• Kdo financuje transport vzorků do laboratoře?
Ambulantní péče - funkce
• Jaká část praktických lékařů je schopna
dodat klinický vzorek k vyšetření do adekvátně vybavené mikrobiologické laboratoře v průběhu 12 hodin od odběru?
• Jaká část mikrobiologických laboratoří poskytuje předběžné nálezy (mikroskopie, výsledky rychlých testů, kultivace) indikujícímu klinikovi do 24 hodin od dodání vzorku?
• Jaká část mikrobiologických laboratoří
poskytuje výsledky testů citlivosti indikujícímu klinikovi do 48 hodin od dodání
vzorku?
• Kdo financuje transport vzorků do laboratoře?
Indikátor 4: Monitorování antibiotické
rezistence
• Byly provedeny lokální, časově omezené
studie
• V několika laboratořích se provádí kontinuální monitorování na lokální úrovni
(jsou vyloučeny opakované izoláty?)
• Provádí se národní monitorování podle standardizovaných metod u klinicky
a epidemiologicky relevantních bakteriálních patogenů
• Celostátně se provádí lokální monitorování podle standardizované metodiky v komunitě a v nemocnicích
• Data z nemocnic a z ambulantní sféry se
zpracovávají odděleně
• Sběr dat je finančně podporován vládou
• Pro patogeny spojené s populačně významnými syndromy se provádí pravidelné sledování ukazatelů rezistence
• Předepisující lékaři a lokální skupiny dostávají pravidelně informace o situaci
v rezistenci
Indikátor 5: Monitorování používání antibiotik
• Jsou k dispozici validní údaje o ambulantní spotřebě na národní úrovni?
• Má sběr dat o spotřebě zákonnou podporu?
• Je sběr dat o spotřebě finančně podporován vládou?
• Jsou údaje k dispozici na úrovni předepisující lékař / klinická diagnosa / mikroorganismus?
• Existuje pravidelná zpětná vazba o preskripčních ukazatelích pro předepisující
lékaře?
www.zcr.cz
• Jsou anonymní data zpětně poskytována
lokálním pracovním skupinám?
• Je implementace KI v praxi pravidelně
hodnocena?
Indikátor 6: Používání antibiotik a doporučené postupy
• Dostupnost antibiotik OTC (over-the-counter, volný prodej bez receptu)?
• Jsou k dispozici národní doporučené postupy pro ATB terapii?
• Jsou k dispozici adaptované doporučené
postupy pro lokální podmínky?
• Je hodnocena compliance s doporučenými postupy?
• Jsou definovaná standardizovaná kritéria
pro stanovení diagnosy?
• Jaká je četnost užití laboratorní diagnostiky před rozhodnutím o indikaci ATB pro
bolest v krku (%pacientů)?
• Jaká je četnost indikace hemokultivačního vyšetření před použitím antibiotik
u pacientů s klinickým obrazem sepse
(%pacientů)?
Indikátor 8: Vzdělávací programy zaměřené
na ATB rezistenci (AR)
• Problematika AR je zahrnuta v kurikulu
lékaře v pregraduální výuce
• Zdravotničtí pracovníci v nemocnicích
jsou vzděláváni v problematice AR
• Zdravotničtí pracovníci v ambulantní péči
jsou vzděláváni v problematice AR
• V postgraduální přípravě lékařů existují
specifické kurzy k tématu AR
• Pro střední zdravotnický personál se organizují pravidelné vzdělávací programy na
téma AR
• Pro předepisující lékaře existuje povinnost absolvovat pravidelně kurz zaměřený
na AR
• Více než 60% informací o AR je sponzorováno průmyslem
Indikátor 7: Kontrola infekcí
Obecná kritéria:
• Existuje na národní úrovni komise pro záležitosti kontroly infekcí?
• Ambulantní zařízení:
• Alkoholová desinfekce rukou je doporučena pro jiná než průjmová onemocnění
• Alkoholová desinfekce rukou je k dispozici
ve více než 90% ambulantních zařízení
• Alkoholová desinfekce rukou je k dispozici ve více než 90% geriatrických zařízeních
• Doporučené postupy pro kontrolu infekcí
jsou k dispozici pro geriatrická zařízení
a LDN
• Praxe kontroly infekcí v geriatrických zařízeních a LDN je pravidelně hodnocena
Nemocnice:
• Alkoholová desinfekce rukou je doporučena pro jiná než průjmová onemocnění
• Doporučené postupy pro hygienické procedury včetně standardizovaných barierových opatření jsou k dispozici ve >90%
nemocnic
• Doporučené postupy pro kontrolu MRSA
jsou k dispozici ve >90% nemocnic
• V nemocnicích je nejméně jedna sestra /
lékař pro kontrolu infekcí
• Kolik nemocnic (%) provádí pravidelně
surveillance NI na chirurgických odděleních?
• Kolik nemocnic (%) provádí pravidelně
surveillance NI na interních odděleních?
• Existuje legislativa pro zajištění kontroly
infekcí v nemocnicích
Indikátor 9: Informování veřejnosti o problematice rezistence
• Neposkytují se žádné informace
• Téma se občas objeví v médiích
• Existují oficiální materiály určené pro média a / nebo internet
• Příležitostně jsou organizovány národní
kampaně
• Opakovaně jsou organizovány strukturované národní kampaně
• Strukturované národní kampaně jsou
opakovaně organizovány profesionálními
subjekty
• Hodnotí se vnímání tématu veřejností
Indikátor 10: Oblast marketingu
• Jsou k dispozici nezávislé (průmyslem nesponzorované) informace o lécích
• Existují etické směrnice pro vztahy mezi
lékaři a průmyslem
• Preskripce lékaře neovlivňuje výši jeho
příjmů
• Osobní dary od firem pro lékaře jsou ilegální
o autorech
MUDr.Vlastimil Jindrák
primář oddělení Klinické mikrobiologie
Nemocnice na Homolce v Praze
MUDr. Alena Šteflová
vedoucí kanceláře WHO v ČR
Strategie WHO v kontrole antibiotické rezistence a implementace doporučení WHO v České republice
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
153
SUMMARY
INFLUENCE DEMOGRAPHIC AND SOCIAL
CHANGES ON PERSPECTIVE DEVELOPMENT FAMILY CARE OF CHRONIC ILL,
DISABLED AND OLD CITIZENS
Lavička F, Zavázalová H., Zaremba V,
Zikmundová K.
Demographic and social changes, that
the Czech society passed in last century,
determined perspective of intensity of
family care for elderly, ill and disabled
family members. Females´ employment
increased very significantly. Small-scale production cut dramatically down
and traditional connection of working
activities with family, too. The process of
urbanization accelerated in the second
half of 20th century in the Czech Republic. There multigenerational families
ware decreasing and nuclear families
prevailed. There is no change to suppose
that so complicated care, time consuming and psychic exhausting activities,
demanding many times of professional
skills can be provided by family members mainly in satisfactory level. It is
necessary to expand professional home
care services, including all ways of lay
and civil self help groups. Demographic
development shows that in the system
of care for senior citizens, chronic ill and
disabled persons will be necessary to
strengthen role of society. The possibilities of financial saturation of care are
very serious and social sensible tasks.
Current financial levels of the Czech pensioners and disabled people are situated
in lower social groups.
KEY WORDS: Demography, home care,
long term ill, disabled persons, social
care, family structure, senior citizens
Vliv demografických
a sociálních změn
na perspektivu rozvoje
rodinné péče o chronicky
nemocné, invalidní
a staré občany
František Lavička, Helena Zavázalová, Vladimír Zaremba, Květuše Zikmundová
K vývoji společenských změn ovlivňujících rodinné vztahy
V našem sdělení chceme upozornit na problematiku rodinné péče o chronicky nemocné,
invalidní a staré občany.
Je známo, že domácí prostředí je pro chronicky nemocného pacienta, pokud nevyžaduje intenzivní zdravotnickou péči,
šetrnější. Je také převážně levnější než
ústavní péče (1,3,5,6,11). Prosazuje se
snaha snižovat dobu ústavní péče, neustále
však přibývají počty hospitalizovaných. Na
tomto trendu se zejména senioři významně
podílejí (3,4,6,7,8,10). Zkracování doby
akutní péče vyžaduje větší podíl následné
péče, kdy je péče rodiny významná a mnohdy nezastupitelná. Ne vždy je rodina schopná (bohužel někdy ani ochotná) převzít
odpovědnost za domácí péči. Vážným sociálním problémem je také efektivní, rychlé
a bezproblémové umisťování pacientů do
léčeben pro dlouhodobě nemocné, do ústavů sociální péče, zejména do péče domácí
(9,10,13,14,15).
Situaci můžeme vnímat ve vzájemně propojených oblastech:
• Kapacity zdravotnických a sociálních
zařízení poskytující péči o dlouhodobě
nemocné jsou omezené. Rozšiřování
ambulantní péče vyžaduje mnohdy do-
154
provod předpokládající domácí péči.
Systém komunitní péče je v začátcích,
předpokládá však vysokou účast občanské aktivity a solidarity.
• Proměny české společnosti zanechávají hluboký odraz v sociální struktuře.
Proces urbanizace poznamenal signifikantně velikost domácností (rodin).
Z hlediska našeho šetření ubylo vícegeneračních rodin, které jsou základním předpokladem péče o své bližní,
zejména seniory. Spolu s demografickými proměnami došlo k zásadním
změnám v životním stylu, proměnám
majetkovým a sociálním. Široké spektrum sociálních jevů formuje současný
kolorit rodin a domácností. Souhrnně
je jej možné charakterizovat jako potenciál kvality života. V tomto složitém spektru objektivních a subjektivních (převážně etických) činitelů je
třeba nalézat i místo v péči o své blízké, vyžadující intenzivní, každodenní
péči.
Rodinné vztahy jsou podmíněné nejen historickým a společenským vývojem. Přijímání
etických hodnot a norem je proto individuální, kde vliv rodinné výchovy je nezastupitelný.
Etické hodnoty a normy nejsou univerzální,
ale jsou součástí nejen konkrétních sociálních
skupin, ale mají převážně individuální aspekt.
Možnosti, schopnost a ochota rodiny pomáhat
Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče o chronicky nemocné, invalidní a staré občany
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
www.zcr.cz
druhým, zejména svým blízkým je ovlivněna
nejen jejím zařazením v sociální struktuře,
ale velký význam mají citové vazby. Jejich
charakter a intenzita se projevuje v široké
škále poloh od samozřejmosti pomoci druhým až po zcela negativní protispolečenský
projev hyenismu” (2),
Faktický rozsah rodinné péče je podmíněn
řadou subjektivních a objektivních hledisek.
Chceme upozornit na nejpodstatnější z nich.
Subjektivní hlediska:
• Charakter rodiny formovaný výchovou,
rodinnými tradicemi, rozsahem citových
a emocionálních vazeb, podmíněné
hledisky náboženskými a filozofickými
i obecně lidskými. K nim je nutno přiřadit obecně lidské chování a jednání,
podmíněné charakterem osobností,
propojené s vazbami majetkovými, finančními a právními. Péče o ty rodinné
příslušníky, kteří pro nemoc, invaliditu
či stáří potřebují trvalou oporu je náročnou, časově i fyzicky i psychicky vyčerpávající činností. Mnohdy ji právem
můžeme označit za úděl. Společenské
ocenění by jistě mělo být větší.
• Velký význam má prohloubení generačních zájmů, zejména míra mezigenerační empatie. Pohled na zdravotnictví
můžeme zjednodušeně charakterizovat
dvěma jevy, které péči rodiny oslabují:
a) Péče o zdraví je chápána jako záležitost (úkol, povinnost) společnosti. Je bráno jako samozřejmost, že
zdravotnictví je bezplatné, všeobecně dostupné a má vysokou profesionální úroveň
b) Současná společnost je ve stále
větší míře pod vlivem liberálních
názorů prosazujících odpovědnost
každého sama za sebe. Obecně klesá
míra solidarity. Jde-li však o potřeby individuální péče pak je proklamována a požadována odpovědnost
společnosti. Mnohé potřeby, zejména seniorů, dlouhodobě nemocných
a invalidních občanů, se nemohou
obejít bez společenské solidarity.
Objektivní hlediska:
Sdělení se soustřeďuje na demografické
změny v demografické struktuře společnosti. Významné změny v uspořádání domácností a rodin ovlivňuje rozsah péče rodin
v současnosti, ale bude mít významný vliv
v blízké budoucnosti.
www.zcr.cz
• Charakter současné rodiny
a) převážně nukleární
b) zaměstnání žen je samozřejmostí
(emancipační činnost)
c) existenční nejistota (nezaměstnanost, obavy o zaměstnání nebo perspektivu firmy)
d) převažují osobní zájmy
e) malý zájem o věci veřejné, omezený
kontakt a podpora společenských
institucí (sportovních, kulturních,
společensky prospěšných), pokud
nejsou bezprostředně spojeny se zájmy osobními.
• Změny v dělbě práce
a) prakticky neexistuje pracovní (výrobní) činnost trvale spojená s bydlením
b) oddělení citových vazeb od poskytování péče.
c) změny v dělbě práce vstupují i do
péče nemocné v rodině; důvody jsou
různé: neochota, nezájem,neschopnost, problémy časové, vzdálenost
mezi bydlišti, až po snahu poskytnout maximální profesionální péči.
• Společenské problémy
a) substituce společenských aktivit je
omezená a nenahrazuje deficit rodinné péče
b) dvojkolejnost zdravotní a sociální
péče a zejména rozdílnost finančních úhrad
c) lůžka tzv. následné péče jsou stále
spíše předmětem úvah, než faktického řešení; zdravotnická zařízení
proto jen s obtížemi umísťují mnohé
pacienty, jejichž zdravotní stav již
nevyžaduje intenzivní péči (byli bychom neradi, aby následné sdělení
bylo chápáno cynicky, chceme však
vyjádřit složitost současných problémů - snad je na místě rčení Jana
Nerudy „kam s ním“.)
Zcela nezbytné zejména pro seniory, ale
i invalidní občany, je rozvíjení osobní aktivity, naplňující smysl života a novým způsobem zvyšující kvalitu života. Národní program zdravého stárnutí je dobrým počinem.
Specifickými programy pro mnohé seniory
je jejich zapojení do programů celoživotního vzdělávání Mnohé vysoké školy organizují univerzity třetího věku nebo akademie
třetího věku, hodnocení je jednoznačně pozitivní (6,11,12).
Bylo by pošetilé nastavit pouze kritické
zrcadlo společenským změnám. Je třeba
je přijmout jako společenský proces. Nutné ovšem je a zejména bude třeba hledat
podporu individuální a společenské péče
o seniory, dlouhodobě nemocné a invalidní
občany.
Jak se měnila česká rodina?
Rodinné vztahy jsou integrálním propojením
vztahů citových, emocionálních, etických.
Jsou však ovlivněny také společenskými
hodnotami a celkovým směřováním společnosti. Nelze se zaměřovat na individuální
zájmy členů rodiny. Představy kvality života
a možnosti jeji saturace jsou ve značné míře
podmíněny dopadem směřování společenského vývoje do života rodiny a každého
jejího člena.
1. Postupný rozpad tradiční vícegenerační
rodiny a oddělení existenční pracovní
činnosti od bydlení.
2. Omezení přirozených citových rodinných
vazeb, zejména prohloubení rozpornosti generačních zájmů. Generace spíše
žijí vedle sebe než v pospolitosti. Jako
ilustrace mohou být výsledky několika,
na sobě nezávislých průzkumů zaměřených na přístupy v zajištění občanů ve
stáří.
• Většina seniorů by ráda prožila život
v jejich přirozeném domácím prostředí (7).
• Naproti tomu příslušníci mladé generace předpokládají, že péči o seniory
má převzít společnost (7).
3. Rozvoj dělby práce pronikl i do rodinných vztahů.. Zjednodušeně je možné
je vyjádřit oddělením citových vazeb
a vztahů od faktické péče o nemocné
a staré rodinné příslušníky. Plnění profesních povinností dává málo možností
pečovat celodenně v domácím prostředí
o nemocné. O staré a nemocné se zpravidla v rodině staraly ženy. Emancipační
proces však zcela změnil společenské
postavení ženy, zejména ji zbavuje tradičních činností a sociálního postavení
(Kinder, Kirche, Küche).
4. Sama domácí péče není jednoduchá.
Vyžaduje nejen potřebné citové vztahy,
odhodlání a časové možnosti, ale jistou
dávku pečovatelské erudice. Současně
náročnost péče skrývá nebezpečí fyzického a psychického vyčerpání (vyhoření).
Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče o chronicky nemocné, invalidní a staré občany
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
155
Graf č. 1
Vývoj struktury osídlení v ČR (v %)
100
% obyvatel
80
46
45,4
35,4
24,5
23,6
26,1
54
54,6
63,6
75,5
76,4
73,9
1950
1960
1970
1980
1991
2001
60
40
20
0
sídla s počtem obyvatel do 1999
sídla s počtem obyvatel 2000 a více
Pramen. Český úřad statistický, Sčítání lidu, domů a bytů, 1950, 1961, 1970, 1981, 1991, 2001 [html://www.czso.cz/]
Společenské a demografické proměny:
Česká společnost prošla v druhé polovině
minulého století složitým, mnohdy až dramatickým vývojem. Přispěla k tomu jak československá specifika poválečného vývoje
spojeného se socialistickou politickou orientací, tak celkový celosvětový vývoj spojený s rychlými, mnohdy až dramatickými,
technologickými proměnami. Současnost
je lapidárně charakterizována termínem
globalizace.
Budoucí vývoj společnosti v následujících desetiletích je prakticky předurčen,
zejména její demografické složení. Možnosti ovlivňování demografického vývoje existují. Příkladem mohou být 70.
léta minulého století, kdy byla přijata
tzv. propopulační opatření. V průběhu
decénia se pronikavě zvýšila porodnost,
následně však dalšími zásahy byl populační boom omezen. Snad jediným praktickým poznatkem je, že je možné populační vývoj ovlivňovat. Dalším řešením je
emigrační a zejména imigrační politika.
Regulace porodnosti je spojena s vážný-
156
mi nepředvídanými sociálními problémy.
Administrativní, převážně finančními satisfakcemi ovlivňovaná populační politika
je proto vážným varováním.
Změny v uspořádání českých domácností
(rodin) v druhé polovině 20. století je možné zjednodušeně vyjádřit třemi základními
jevy: urbanizací, změnami v demografickém
složení společnosti a změnami ve složení
domácností. Naše sdělení se na tyto proměny zaměřuje. Považujeme je za základní.
Ostatní demografické změny jsou ve své
podstatě v nich obsaženy.
1. Proces urbanizace
Jednou z důležitých demografických proměn české společnosti je dramatická změna
struktury osídlení.
• Proces urbanizace významným způsobem přispěl k rozpadu vícegenerační
rodiny. Do bytů v sídlištích, postavených zejména v 70. a 80. letech minulého století se stěhovali převážně mladí
lidé. Jejich rodiče zpravidla nenásledovali děti. Změny ve struktuře osídlení
urychlily proces přeměny vicegenerační
rodiny na nukleární.
• Život ve městech dává příležitost ke
změně způsobu života, mění životní
styl a nabízí nové možnosti měnit potenciál kvality života.
• Zejména však vytváří prostorovu a časovou odluku mezi rodiči a dětmi Možnosti faktické péče dětí o rodiče je značně
zkomplikována.
• Jestliže na počátku 50. let minulého
století byl poměr obyvatel žijícíh v místech s počtem obyvatel pod a nad 2000
zhruba 1:1, pak v roce 1991 již to bylo
1:4 ve prospěch větších sídel. V současnosti se poměr nepatrně změnil ve prospěch sídlišť pod hranici 2000 obyvatel.
Je však zanedbatelný. Převážně se jedná o tendenci situovat novou zástavbu
„rodinných domů“ do satelitů větších
měst.
• V posledním desetiletí se situace ve
struktuře mírně zlepšila. Domníváme se,
že se jedná spíše o trend “z města ven”,
který nebude mít na sledovanou sociální problematiku větší vliv. Snad solventnost domácností, schopných financovat
poměrně nákladné stavby rodinných
domů, bude příznivě konvenovat s péčí
o vlastní rodinné příslušníky.
Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče o chronicky nemocné, invalidní a staré občany
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
www.zcr.cz
2. Změny v demografické struktuře
Dalším důležitým demografickým kriteriem
jsou tendence populačního vývoje a prodlužování střední délky života v ČR. Obě tendence zhoršují věkovou strukturu. Problém
není aktuální v současnosti, ale další perspektiva demografického vývoje je varující.
Za nejpodstatnější považujeme zajištění:
• péče o staré občany
• vytváření finančních zdrojů (společenských ale zejména individuálních),
klíčovou roli hraje potřeba důchodové
reformy
• současné závažné sociální problémy:
a) nízká úroveň příjmů nedává dostatek prostoru pro podporu soukromého důchodového pojištění
b) důvěra v bankovní sektor neskýtá
mnoho důvěry
c) soukromé penzijní pojištění se ještě
nestalo součástí způsobu
života
d) osm procent občanů žije na pokraji
chudoby
(s vážnými finančními problémy se však potýkají slabé sociální skupiny; jsou to zejména rodiny s nízkými příjmy s nezaopatřenými
děti, důchodci samoživitelé nebo důchodci
s podprůměrnými důchody, dlouhodobě
nezaměstnaní, ale i zaměstnaní s minimálními příjmy; informace vyplývající z našeho
sociologického šetření zahrnuje cca 30 %
populace (4, 5)
Graf č. 1
• tendence demografického vývoje:
a) natalita bude mít spíše mírně klesající tendenci
b) bude klesat počet občanů středního
(produktivního) věku
c) bude stoupat (dramaticky) počet seniorů
d) poměr mezi produktivní a poproduktivní skupinou obyvatel se změní
ze
současného poměru 1:5
v roce 2050 na 1:2 (1:1,8);. problém
má dvě dimenze:
* klesající poměr produktivních
obyvatel ve společnosti neumožní průběžnou formu financování
důchodů
* klesne možnost rodinné péče
o nemocné, zejména seniory
3. Změny ve složení domácností
Nejvážnějším problémem jsou změny ve
struktuře domácností. Důvody byly v tomto sdělení popsány. Jsou produktem socioekonomických změn, ke kterým došlo ve
20. století. Proces se urychlil v jeho druhé
polovině. Důvodem je zřejmě odklon od tradičních společenských a etických hodnot
a přijímání principů neoliberalismu. Vývoj
v České republice není ničím výjimečným.
Všechny industriálně vyspělé státy se vyznačují obdobnými charakteristikami. Společenské změny jsou velmi často, pro jejich
novost a složitost, nazývány “New Age”.
Graf č. 3 Změny ve struktuře domácností
v ČR (v %) má v sobě jistou chybu, charakterizující spojitost právních, finančních
a sociokulturních vazeb. Z celkového výčtu
uvádíme dvě, které považujeme za nejpodstatnější:
• módním trendem je soužití nesezdaných
partnerů
• poskytování sociálních dávek, zejména
v péči o děti, a celková sociální ochrana
je příznivější pro osaměle žijícího jednotlivce než manželské páry.
Nepředpokládáme, že by však uvedené jevy
měly větší význam, zejména trend vývoje.
Předkládáme tabulku č. 1 Změny ve struktuře domácností (v tisících) s výčtem domácností podle jejich struktury. Pro rok
2011 jsme použili vlastní odhad. Vyšli jsme
z předchozího vývoje a optimisticky předpokládáme, že nepříznivý stav se poněkud
zpomalí. I tak musíme konstatovat, že proces, pro společnost nepříznivých změn,
bude pokračovat.
Změny ve složení domácností jsou zřejmé jak
ze statistiky absolutních čísel, tak zejména
v přepočtu na čísla relativní (jak dokládá
následující tabulka 1 a graf 3).
Dynamiku změn, kterými procházejí české
domácnosti přehledněji vystihuje Graf č. 3,
který je v relativních číslech.
Projekce populačního vývoje ČR (střední varianta)
80
70
%
60
do 14 let
15 - 64 let
65 let a více
50
40
30
20
10
2002
2005
2010
2020
2030
2040
2050
roky
Pramen: Pavlík, Z., Kučera, M., Populační vývoj České republiky 1990-2002, Praha 2002, ISBN 80-902686-8-4, str.90
www.zcr.cz
Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče o chronicky nemocné, invalidní a staré občany
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
157
Tabulka č. 1
Změny ve struktuře domácností (v tisících)
rok
1970
1980
1991
2001
2011
domácnosti
odhad
úplné
2478,8
2556,8
2515,8
2333,6
2242,6
306,7
325,1
434,4
576,4
640,5
nerodinné
39,9
55,0
14,7
84,5
100,2
jednotlivci
338,6
938,8
1089,7
1276,2
1329,8
3164,0
3875,7
4054,6
4270,7
4315,1
neúplné
celkem
Pramen: Český úřad statistický, Sčítání lidu, domů a bytů, 1970, 1980, 1991 [html://www.czso.cz/], ČSÚ, Velikostní struktura obcí [html://www.czso.cz/] 1.7.2005. Odhad vývoje do roku 2011
– vlastní výpočet (předpokládáme snížení progrese změn)
Graf č. 3
Změny ve struktuře domácností v ČR (v%)
odhad 2011
2001
1991
1980
1970
0%
20 %
40 %
úplné
neúplné
60 %
nerodinné
80 %
100 %
jednotlivci
Pramen: Český úřad statistický, Sčítání lidu, domů a bytů, 1970, 1980, 1991 [html://www.czso.cz/], ČSÚ, Velikostní struktura obcí [html://www.czso.cz/] 1. 7. 2005.
Tendence ve vývoji změn v domácnostech je
možné charakterizovat:
• Rozmělňováním domácností a jejich
absolutním zvyšováním. Jestliže počet
domácností v roce 1970 budeme považovat za 100, pak v roce 2001 se jejich
počet zvýšil na 134 %, střízlivý odhad
pro rok 2011 je 136 %. (Hlavním důvodem je celková stagnace ve vývoji počtu
obyvatel ČR).
158
• Ubýváním úplných rodin. Jejich počet
absolutně dramaticky neklesá. Statistika úplných domácností však nepostihuje
domácností, kdy po rozvodu je uzavřeno
nové manželství a znovu vzniká rodina
úplná.
• Statistika nepostihuje oslabení citových
vazeb ke kterým došlo mezi partnery.
Vážným sociálním problémem je celko-
vé oslabení citových vazeb dětí k rodiči,
kterému nebyly děti svěřeny do výchovy. Zpětně se projevují nezájmem dětí
o problémy rodičů.
• Oslabování rodinných vztahů lze odvodit:
a) z narůstajícího počtu neúplných rodin
b) z rychlého, až překotného, počtu domácností jednotlivců
Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče o chronicky nemocné, invalidní a staré občany
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
www.zcr.cz
Závěry
V proměnách naší společnosti v druhé polovině minulého století došlo nejen k formálním
změnám ve složení domácností, charakteru
osídlení a posunům v demografické struktuře
obyvatel. Změnila se celá společnost, změnila se životní úroveň obyvatelstva, změnila se
sociální diferenciace. Současná společnost,
zejména trh, nabízí široké možností rozvíjení
kvality života. Spolu s postupujími liberalizačními tendencemi jsou poněkud vytěsňovány principy solidarity. Domníváme se, že další
společenský vývoj musí vycházet ze současné
reality. Některé negativní společenské dopady
je potřeba tlumit, pro jiné hledat nová řešení. Jejich stručný výčet, nikoliv vyčerpávající,
předkládáme::
SOUHRN
Demografické a sociální změny, kterými prošla
česká společnost v minulém století, předurčily perspektivu intenzity rodinné péče o staré,
nemocné a invalidní rodinné příslušníky. Významně vzrostla zaměstnanost, zejména žen.
Dramaticky se omezila malovýroba a tradiční
spojení pracovní činnosti s rodinným zázemím. V České republice akceleroval v druhé
polovině 20. století proces urbanizace. Byly
zpřetrhány vícegenerační rodinné svazky, převládají nukleární rodiny.
Nelze předpokládat, že složitou, časově náročnou a psychicky vyčerpávající činnost, vyžadující mnohdy profesionální erudici bude
moci v dostatečné míře saturovat rodinná
péče, zajišťovaná převážně rodinnými přísluš-
níky. Domníváme se, že je nezbytné rozšiřování profesionální domácí péče, i všech forem
občanské (laické) svépomoci. Demografický
vývoj naznačuje, že v péči o seniory, chronicky nemocné a invalidní občany bude nezbytné
posílení účasti společnosti.
Závažnou sociálně citlivou záležitostí jsou
možnosti finanční saturace. Současné finanční možnosti seniorů a invalidních občanů jsou
značně omezené. Jejich příjmy odpovídají
převážně nižším až nízkým příjmovým skupinám.
KLÍČOVÁ SLOVA: Demografie, domácí péče,
dlouhodobě nemocní, invalidní občané, senioři, struktura rodiny,
literatura
a) prvotvotní význam formující citové
vazby jsou harmonické rodinné vztahy,
nelze však ani opomenout společenské
a občanské instituce a aktivity a nezastupitelný je také význam školy
b) citové vztahy nelze přeceňovat, je velmi
mnoho omezujících faktorů, zejména
v rodinných vztazích, snižujících jejich
intenzitu
c) bude nezbytné zvyšovat kapacitu všech
forem mimorodinné nebo ústavní
d) sjednocení právních předpisů financování zdravotní a sociální péče
e) naplňování národního programu zdravého stárnutí
f) posilování odpovědnosti občana za své
zdraví
g) oborná příprava pečovatelů (osobní asistence jako studijní obor ?)
h) společenská podpora potřebným
i) nezbytnost důchodové reformy
Zpracování příspěvku je součástí realizace grantů podpořených Ministerstvem zdravotnictví ČR
čís. 73/2d a 74/2d / 2005.
2. Koval Štefan, Týranie starých l´udí,
Košice, PonT 2001, str.148, ISBN 80967611-948
3. Koval Štefan, Antropologický rozmer
epidemiologóge staroby, Košice, PonT
2001, str. 178, ISBN 80-967611-3-7
4. Lavička, F., Zikmundová, K., Zavázalová, H.: Péče o starého člověka v rodině.
Věd. konference MEDI 1996 Plzeň, Sborník
Abstrakta, s. 20
5. Lavička, F., Zavázalová, H., Zikmundová, K., Zaremba,V.: Mezigenerační komparace návštěvnosti zdravotnických zařízení. III.slovenský geriatrický kongres
s mezinárodnou. účastí a 30. Gressnerovy
geriátrické dny 19.-21. září 2004. V tisku
6. Šemberová, J. Vzdělávání v pozdějším věku. Jihočeská univerzita v Českých
Budějovicích 2003, ISBN 80-7040-632-2.
o autorech
Ing. Lavička František,
doc. MUDr. Zavázalová Helena, CSc.,
prof. MUDr. Zaremba Vladimír, DrSc.,
MUDr. Zikmundová Květuše, CSc.
jsou odborní a věděčtí pracovníci Ústavu
sociálního lékařství Univerzity Karlovy
Praha, Lékařské fakulty v Plzni.
www.zcr.cz
1. Kalvach, Z., Zadák, Z., Jirák, R., Zavázalová, H., Sucharda, P. a kolektiv. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada Publishing. 2004. 864 s. ISBN 80-247-0548-6.
MEDI 97, Sborník Abstrakt. Plzeň 6.-8.3.
1997.
9. Zaremba, V., Pracovní aktivita seniorů – vize a skutečnost. Plzeňský lékařský
sborník, 70, 2003, s, 69-74
10. Zavázalová H., Vožehová, S., Zaremba,
V., Zikmundová, K.: Zdravotní a sociální situace starších osob v dnešní společnosti. Plzeň. lék. Sborník, Suppl. 70, 1996, s.43-44
11. Zavázalová,H., Zaremba,V. ,Vožehová,S., Zikmundová,K., Lavička,F.:Možnosti ovlivnění spokojenosti života osob
vyššího věku. Plzeň. lék. Sborn.Suppl.
72,1999:189-191.
12. Zavázalová,H., Zikmundová,K., Zaremba,V.: Akademie třetího věku – její
realizace na LF UK v Plzni. Gerontologické aktuality, 3, 2002, s.10-12
13. Zavázalová,H., Zaremba,V., Zikmundová,K.: Vývoj nemocnosti osob vyššího
věku.Geriatria,10,2004, č.2, s.55-58.
7. Vlasák, J., Zikmundová, K., Zavázalová,
H.: Problém stárnutí očima mladé generace. Sborník abstrakt Pražské gerontologické dny. Praha 16.-20.5.2001. s. 31-32
14. Zikmundová, K., Zavázalová, H., Vožehová, S.: Some medical and social characteristics of life old people in the large
town. Sborník. Konference Health social
change in the integration of Europe 1996.
Budapest.
8. Zaremba, V., Zavázalová, H., Vožehová, S., Zikmundová, K.: Nemocnost osob
ve věku 60-64 let. Vědecká konference
15. Zavázalová,H., Zaremba,V., Zikmundová,K.: Vývoj nemocnosti osob vyššího
věku. Geriatria, 10, 2004, č.2, s.55-58.
Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče o chronicky nemocné, invalidní a staré občany
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
159
SUMMARY:
HEALTH LITERACY IN THE VIEW OF
STUDENTS OF FACULTY OF MEDICINE MU
BRNO
Kaňová P., Holčík J.
Health literacy is one of factors that
determine an interest of people in their
own health. There is need to involve
health professionals, medical students
and teachers in the process to increase
health literacy in a population. This
article brings results of survey evaluating opinions of medical students on the
concept of health literacy.
KEY WORDS: health literacy, health
education, education for health, health
professionals
Zdravotní
gramotnost
pohledem studentů
LF MU v Brně
Pavlína Kaňová, Jan Holčík
1. Úvod
Jedním z hlavních nástrojů realizace evropské
zdravotní strategie je podpora zdraví, jejíž
důležitou komponentou je výchova ke zdraví
a zdravotní výchova. Metodou pro zhodnocení dosahovaných výsledků je jednak úroveň
zdraví a jednak zdravotní gramotnost.
Významným subjektem zdravotní gramotnosti je zdravotnická veřejnost. Do značné míry
právě na ní záleží, jak se podaří občany motivovat k péči o zdraví. Zmíněná role nebývá
zdravotnickou veřejností přijímána v potřebném rozsahu.
Při diskusích se studenty během výuky studenti často upozorňují na skutečnost, že mnozí pacienti jsou neposlušní, že nedbají pokynů
lékařů, že si neváží svého vlastního zdraví, že
nejsou ochotni vzdát se kouření, že nemění
své stravovací návyky apod.
160
votnických pracovníků, potřebují především
pomoc.
Kdo by jim takovou pomoc měl poskytnout?
Studenti běžně namítají, že lékaři přece nemají čas se takovými neposlušnými pacienty
vůbec zabývat, že se musí věnovat důležitějším věcem a zachraňovat životy těch, kteří si
to „zaslouží“.
Je ovšem zřejmé, že obtížnější pacienti mohou jen těžko očekávat jinou pomoc, než od
zdravotnických pracovníků. Je proto nesmírně
důležité, aby studenti lékařských fakult byli
seznamováni s významem výchovy ke zdraví,
aby chápali pojem zdravotní gramotnost, aby
dovedli využívat svých komunikačních schopností, aby věnovali čas zmíněné problematice
a aby přijali svou část osobní odpovědnosti za
to, že pacient bude respektovat jejich doporučení.
Při otázce „kdo za to může“ bývají odpovědi
jednoznačné: pacienti, jejich neposlušnost
a neochota. Na následnou otázku „co s tím“
bývá odpovědí pokrčení ramen a návrhy na
„potrestání“ pacientů, nejčastěji formou ekonomických postihů.
Vzhledem k tomu, že v této oblasti měli pedagogové na lékařské fakultě jen dílčí a poměrně namátkové zkušenosti, byla realizována
studie, jejímž smyslem bylo zjistit a zhodnotit
stávající situaci a ve svém důsledku i posoudit, čím lze přispět ke zlepšení dosavadního
stavu.
Je smutnou skutečností, že strach, nátlak
a potrestání jsou nástroje, kterým všichni ve střední a východní Evropě rozumíme.
V severní a západní Evropě se již v 60. letech poukazovalo na to, že v řadě případů
jde o „blaming victims“ (Holčík, 2004) ,
tedy o obviňování obětí a že lidé, kteří nepečují o své zdraví a neřídí se pokyny zdra-
Východiskem byla příprava dotazníku orientovaného na vztah studentů lékařské fakulty ke
zdravotní gramotnosti. Cílem dotazníkového
šetření bylo zjistit, jak posluchači lékařské fakulty obecně vnímají obsah a úroveň zdravotní gramotnosti v ČR, jak hodnotí svoji vlastní
zdravotní gramotnost a jak se staví k roli lékaře v oblasti rozvoje zdravotní gramotnosti.
Zdravotní gramotnost pohledem studentů LF MU v Brně
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
www.zcr.cz
2. Použité metody
Základem pro tvorbu dotazníku byl Nutbeamův model rozlišující tři úrovně zdravotní
gramotnosti (Nutbeam, 2000), a to funkční,
interaktivní a kritickou. Dotazník byl rozdán
posluchačům 3.
a 5. ročníku LF MU v Brně (soubor o velikosti
210 osob) a posluchačům 3. ročníku bakalářského studia Ošetřovatelství (18 osob). Vzhledem k tomu, že dotazníky byly vyplňovány
(anonymně) během výuky, byly všechny řádně
odevzdány. Odpovědi studentů byly vyhodnocovány běžnými postupy popisné statistiky.
Rozdíly v odpovědích z hlediska pohlaví a ročníku nebo oboru studia byly vyhodnocovány
chí-kvadrát testem na pětiprocentní hladině
významnosti.
3. Výsledky
a. Výchova ke zdraví obecně
Názor na možnost ovlivňování zdraví lidí zdravotní výchovou rozdělil soubor na dvě silné
skupiny. Z dotázaných studentů si 54% myslí, že zdravotní výchova má velký nebo spíše
velký vliv na zdraví lidí, zatímco 46% považuje
vliv zdravotní výchovy na zdravotní stav populace za malý. Velká část z nich považuje za
účelné věnovat se zdravotní výchově (zlepšovat informovanost).
b. Funkční zdravotní gramotnost
Při hodnocení dostupnosti informací o užitečnosti různých opatření a doporučení, která se
zaměřují na posilování zdraví a na předcházení nemocem, nejvíce studentů (49%) odpovědělo, že pro většinu lidí jsou takové informace
dostupné, velká část studentů (38%) však
uvedla, že dostupnost informací je podmíněna řadou dílčích okolností, jejichž důsledkem
je to, že někteří lidé mají k užitečným informacím dobrý přístup a jiní ne.
Úroveň informovanosti občanů ČR o běžných
zdravotních rizicích je podle 59% studentů
dobrá, podle 41% špatná. Větší shoda mezi
studenty panuje v otázce existence rozdílu
v informovanosti občanů. Téměř tři čtvrtiny
studentů považují rozdíly v informovanosti
lidí o běžných zdravotních rizicích za velké.
Nejlépe jsou podle jejich názoru lidé informováni o zdravém životním stylu, o nabídce
zdravotnických služeb a podmínkách jejich
využívání. Studenti se ale domnívají, že by
občané na prvním místě měli být informováni
o významu preventivní zdravotní péče, teprve
pak o zdravém životním stylu, o podmínkách
www.zcr.cz
a možnostech využívání různých typů zdravotnických služeb.
Podle očekávání hodnotili studenti svoji
obeznámenost s běžnými zdravotními riziky
velmi kladně. Velmi dobře nebo dobře je téměř 100% studentů informováno jak o vlivu
zdravé výživy (96%), tak tělesného pohybu
(95%) i kouření (98%) na zdraví. Zajímalo nás
ale, zda se vysoká míra informovanosti odráží
i v jejich chování vzhledem k vlastnímu zdraví. Co se týká preventivních prohlídek, 70%
dotázaných studentů uvedlo, že absolvovali
v minulém roce alespoň 1 preventivní prohlídku. Z těch, kteří prohlídku neabsolvovali,
třetina uvedla důvod, který jim v tom bránil
(nejčastěji nedostatek času), a dvě třetiny si
nebyly vědomy žádné překážky.
Většina studentů uvedla, že se snaží dodržovat zásady zdravé výživy, věnuje se pohybové
aktivitě a nekouří. Rozdíly existují z hlediska
pohlaví, kdy ženy ve všech třech případech
(výživa, kouření, tělesná aktivita) statistiky
významně (p<0,05) častěji dodržují zásady
zdravého životního stylu, než muži.
c. Interaktivní zdravotní gramotnost
Ochota lidí řídit se informacemi o faktorech
a podmínkách ovlivňujících zdraví závisí podle
studentů ponejvíce na tom, zda lidé mají skutečně zájem sami se starat o své zdraví (35%),
dále na tom, zda už měli nebo mají nějaké
zdravotní problémy (28%) a také na tom, zda
taková opatření vyžaduje velkou osobní angažovanost či zásah do životního stylu (19%).
Občané v ČR byli studenty za aktivní péči
ohodnoceni nejčastěji známkou 3(63%) a 4
(29%). U lidí, kteří se málo starají o své vlastní zdraví, považují studenti za nejčastější
příčinu to, že dokud lidé nemají zdravotní
potíže, nemají potřebu se o své zdraví starat
(39%), část studentů to přičítá pohodlnosti
a nezodpovědnosti (14%), část tomu, že takoví lidé nejsou schopni využívat informace
ani osobně pečovat o své zdraví (12%). Sami
sebe pak studenti za péči o vlastní zdraví
hodnotili v průměru o stupeň lépe, nejčastěji
známkou 2 (51%) a 3 (33%).
d. Kritická zdravotní gramotnost
Kritická zdravotní gramotnost se týká rozvíjení takových schopností lidí, které souvisejí
jak s individuálním chováním, tak se sociálně
a politicky orientovanými činnostmi. V dotazníku jsme se zajímali o to, zda studenti považují výchovu ke zdraví a motivování pacientů
k aktivnější péči o vlastní zdraví za součást
povolání lékaře. 55% dotázaných studentů
tyto aktivity považuje za samozřejmou sou-
část svého budoucího povolání, přičemž významně častěji tuto odpověď volili studenti
5. ročníku. Studenti 3. ročníku byli významně
častěji zastoupeni mezi těmi 38% studentů,
kteří uvedli, že výše uvedené činnosti by sice
lékaři vykonávat měli, ale nepovažují je za
samozřejmou součást povolání lékaře. Odpověď, že lékaři by se těmito aktivitami zabývat
neměli, zvolilo 7% studentů. Z odpovědí na
další otázku vyplynulo, že studenti 3. ročníku
o zmíněných aspektech lékařského povolání
přemýšlí méně často než studenti 5. ročníku,
kteří navíc ve srovnání s mladšími studenty
častěji uváděli, že počítají s tím, že se do
výchovných a motivačních aktivit osobně zapojí.
Studenti měli také za úkol vybrat typ opatření,
který by podle jejich názoru nejvíce přispěl ke
zvýšení motivace lidí k péči o zdraví. Nejčastěji studenti vybírali tyto tři typy opatření:
a) opatření zaměřená na vytváření takových
životních podmínek, které přispívají k zájmu
o vlastní zdraví (21%), b) opatření založená
na zdravotní výchově a vzdělávání (20%) a c)
opatření založená na odměnách pro ty, kdo
pečují o vlastní zdraví a trestech pro ty, kteří
o něj nepečují (např. nechodí na preventivní
prohlídky, kouří atp.) (15%). Mezi studenty 3.
a 5. ročníku Všeobecného lékařství a studenty 3. ročníku Ošetřovatelství nejsou v pojetí
zdravotní gramotnosti zásadní rozdíly.
4. Závěr
Výsledky studie jsou poněkud lepší, než naznačovaly dosavadní dílčí zkušenosti pedagogů na LF. Více než polovina studentů si
uvědomuje význam svojí role ve výchově ke
zdraví. Současně je ovšem zřejmé, že význam
zdravotní gramotnosti není doceňován v potřebném rozsahu.
Bude jistě záležet na tom, na jakém místě
zdravotnického systému budou lékaři působit.
Budou-li např. pracovat jako praktičtí lékaři,
ať už pro děti a dorost nebo pro dospělé, brzy
je praxe naučí, že se neobejdou bez cílevědomé komunikace se svými pacienty.
Pokud jde o vlastní výuku a výchovný proces
na lékařské fakultě, dosavadní zkušenosti
dokládají, že je velice důležité seznamovat
v tomto ohledu studenty se zahraničními
zkušenostmi a zřejmě nejefektivnější je obracet se (zejména ve vyšších ročnících) na
ty studenty, kteří mají osobní zkušenosti ze
zahraničních stáží.
Zdravotní gramotnost pohledem studentů LF MU v Brně
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
161
Není ovšem sporu o tom, že zdravotní gramotnost a všechny okolnosti, které s ní souvisejí,
by neměla být podceňována, že jde o důležitý
předmět výchovy a odborné přípravy, soustavného výzkumu i zdravotnické praxe.
SOUHRN
Zdravotní gramotnost je jedním z faktorů,
které významně přispívají k růstu zájmu lidí
o vlastní zdraví. Důležitá role při rozvoji zdravotní gramotnosti připadá zdravotnickým
pracovníkům. Tento článek přináší výsledky
dotazníkového šetření provedeného mezi studenty lékařské fakulty MU v Brně, které bylo
zaměřeno na zjišťování vztahu studentů ke
zdravotní gramotnosti.
Klíčová slova: zdravotní gramotnost, zdravotní výchova, výchova ke zdraví, zdravotničtí
pracovníci
Text byl připraven v návaznosti na řešení grantového projektu IGA MZ ČR č. NO/7700-3.
Kontaktní adresa:
Pavlína Kaňová, Ústav sociálního lékařství
a veřejného zdravotnictví, LF MU v Brně, Komenského nám. 2, 662 43 Brno,
e-mail: [email protected]
literatura
Holčík, J. Zdraví 21. Výklad základních
pojmů. Úvod do evropské zdravotní strategie Zdraví pro všechny v 21. století.
Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR,
2004, 160 s.
Nutbeam, D. Health literacy as a public
health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century.
Health Promotion International, 2000;
15 (3): 259-267.
o autorech
Mgr. Pavlína Kaňová
Ústav sociálního lékařství a veřejného
zdravotnictví
LF MU v Brně
prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
- přednosta Ústavu sociálního lékařství
a veřejného zdravotnictví LF MU v Brně
162
MEDTEL 2006
Mezinárodní konference MEDTEL 2006
– podpora e-Zdraví byla již čtvrtou konferencí s tématem zdravotnické telematiky.
Je organizována každé dva roky v Praze.
V letošním roce se konala ve dnech 7.- 8.
prosince 2006 v pražském hotelu Diplomat. Konferenci zahájila MUDr. Stanislava Pánová z Ministerstva zdravotnictví
ČR, poslanec Evropského parlamentu
MUDr. Milan Cabrnoch, Jean-Claude Healy z WHO a vedoucí české kanceláře WHO
MUDr. Alena Šteflová.
nezanedbali, když je pomoc lékaře nezbytná.
Zavádění tohoto nového způsobu práce
s informacemi ve zdravotnictví vede ke
vzájemné spolupráci mezi lidmi z celého světa. V zemích s méně rozvinutou
sítí zdravotnických zařízení umožňuje
zavedení systému vzdálené péče zachránit mnoho životů. Jak uvedl Healy tak
například v Africe pracují týmy sester v
terénu vedeny lékařem, který jim radí po
internetu. Poslanec Cabrnoch doplnil, že
poměrech České republiky, kde je lékařská péče běžně dostupná může e- Zdraví
poskytnout občanům dostatek informací
pro rozhodování o tom, kde a jak se nejlépe léčit, jak se chovat tak, aby zbytečně nevyhledávali lékařskou péči, když
není nezbytná, ale zároveň poskytnout
dostatek informací abychom své zdraví
Jedním z řešení jak zajistit dostatek informací pro pacienty a také snížit náklady na administrativu ve zdravotnictví je
e-Health (e-Zdraví). Je to nástroj, který
může vést ke zlepšení zdraví. Současným
problémem e-Zdraví je interoperabilita.
Je třeba zajistit kompatibilitu jednotlivých informačních systémů, tak aby se
informace mohly dokonale využívat, bez
jejich zbytečného zdvojování (např. zbytečně opakovaná vyšetření).
Telemedicína sleduje globalizační trendy – pokud nezačne někdo poskytovat
příslušné služby na národní úrovni, okamžitě nastoupí někdo odjinud a prázdné
místo doplní. Často dochází ke spolupráci na mezinárodní úrovni a to vyžaduje
i spolupráci s WHO. Dr. Šteflová v této
souvislosti připomněla spolupráci české
kanceláře WHO s Medtelem na projektu
WHO Global eHealth Survey in Czech RePan Healy doporučil všem nestát na místě public.
a bez meškání postupovat vpřed v aplikaci e-Zdraví do praxe. Uvedl, že e-Zdraví Poslanec Evropského parlamentu MUDr.
pomáhá v mnoha ohledech. Například po- Milan Cabrnoch vidí e-Health jako jiný
máhá snížit administrativní náklady při způsob řešení starých problémů. Sdílení
poskytování zdravotní péče až o 5- 6 % informací šetří finance i pracovní enercelkových nákladů. Tato suma se pro lepší gii. Podle Cabrnocha žádná země není
představu rovná nákladům na praktické spokojená se zdravotnictvím. Problélékaře (GP). Zavádění e- Zdraví je dobrá my zdravotnictví u nás, jsou problémy
investice, která respektuje nové rozdě- z úspěchu. Populace stárne a dožívá se
lování nákladů ve zdravotnictví. Přitom vysokého věku. Systémy zdravotního ponáklady na zavádění systémů e- Zdraví jištění a zdravotnictví nejsou schopné
nejsou vysoké. Podle údajů auditora De- pokrýt všechna očekávání pacientů. Reálloite činí pouze 5 % celkových nákladů ným řešením je posílení role občana pacina zdravotnictví, uvedl Healy a zároveň enta, který musí nést odpovědnost, musí
ale také upozornil, že nové technologie dělat zásadní rozhodnutí týkající se svého
(e-Health) jsou pouze nástrojem a ne cí- zdraví. K tomu ovšem musí mít odpovídalem.
jící informace.
Zdravotní gramotnost pohledem studentů LF MU v Brně
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
V následujících číslech se vrátíme podrobně k tomu nejzajímavějšímu co bylo
na konferenci MEDTEL 2006 předneseno.
Čý
www.zcr.cz
Česká republika dosud neratifikovala Rámcovou úmluvou o kontrole tabáku
Dne 6.září 2006 proběhlo odborné setkání na téma Tabák – nejvýznamnější preventabilní příčina nemocí a úmrtí v ČR. Tato akce se
konala pod záštitou Prof. MUDr. Tomáše Zimy, MBA děkana 1.LF UK
v Praze v prostorách Ledeburské zhrady.
Setkání zahájil Prof.MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc, předseda České lékařské společnosti JEP.
Prezident České lékařské komory MUDr. Milan Kubek kromě zdravotních důsledků kouření upozornil také na ekonomické důsledky
spotřeby tabákových výrobků a v této souvislosti se i kriticky vyjádřil
o odkladu zvýšení spotřební daně na cigarety, které bylo vyjednáno
v rámci přistoupení ČR do EU.
MUDr. Šteflová, ředitelka kanceláře Světové zdravotnické organizace (WHO) v ČR, seznámila přítomné s Rámcovou úmluvou o kontrole
tabáku (Framework Convention on Tobacco Control, FCTC). Světová
zdravotnická organizace (WHO) přijala FCTC v roce 2003, v témže
roce se k FCTC podpisem ministryně zdravotnictví připojila i ČR, dosud však neratifikovala tuto Úmluvu. Vzhledem k této skutečnosti je
naše republika vyloučena z jednání Konference účastníků (Conference of Parties), kde se rozhoduje o dalších aktivitách. První jednání
již proběhlo v únoru 2006 v okruhu 118 zemí, které v době setkání
ratifikovaly FCTC. V srpnu 2006 FCTC ratifikovalo 137 zemí, což představuje 75% obyvatel planety. V Evropě je již pouze 6 zemí, které
se FCTC nepodepsaly (Andora, Bosna a Hercegovina, Monako, Make-
donie, Rusko,Ukrajina) a 5 zemí, které se svým podpisem k Úmluvě
přihlásily, ale dosud neratifikovaly (ČR, Polsko, Chorvatsko, Itálie,
Švýcarsko). Rámcové shrnutí nutných pravidel kontroly tabákové
epidemie, která obsahuje FCTC, zasahuje tyto oblasti
• Ochrana před pasivním kouřením
• Informace pro spotřebitele – zdravotní varování a obalech
• Vyšší a vyčleněné daně z tabákových výrobků
• Omezení marketingu a pašování
• Preventivní opatření a zajištění dostupné léčby závislosti na tabák.
Od roku 1994 zaznamenává ČR velký nárůst kuřáků v dětském věku,
což je odrazem vysoké tolerance společnosti vůči kouření.
MUDr. Boris Šťastný, člen parlamentu (ODS). Tento dokument ratifikovalo již 137 zemí představujících 75 % obyvatel naší planety.
Účastníci tohoto fóra vyzvali zákonodárce k ratifikaci Rámcové úmluvy o kontrole tabáku (Framework Convention on Tobacco Control,
FCTC), kterou Světová zdravotnická organizace (WHO) přijala v roce
2003. Tento dokument ratifikovalo již 137 zemí představujících 75 %
obyvatel naší planety, Česká republika zatím není mezi nimi.
J.H.
Poznámka redakce: do konce roku 2006 Česká republika úmluvu neratifikovala
Zpráva o stavu onkologie v Evropě
Součástí 31. sjezdu Evropské společnosti lékařské onkologie, který se
konal letos v říjnu v Istanbulu bylo i speciální symposium, na kterém
byly zveřejněny výsledky mezinárodního srovnávacího výzkumu o léčbě
rakoviny. Jde o druhou etapu projektu MOSES (Medical Oncology Status
in Europe Survey). Projekt byl zahájen koncem 90. let minulého století,
když se společnost lékařské onkologie rozhodla shromáždit podrobné
informace o stavu léčení rakoviny v Evropě. Tento projekt je chápán jako
v současnosti jeden z jejích nejdůležitějších úkolů. Jeho výsledky by
měly sloužit odpovědným orgánům v jednotlivých zemích jako podklad
pro formulaci a realizaci zdravotnické politiky na úseku onkologie.
Předložená studie byla zpracována na základě výběrového šetření ve 34
zemích (31 evropských a 3 mimoevropslých – Indie, Izrael a Peru) a připravila ji skupina odborníků ze 6 zemí.
Studie byla zaměřena na čtyři problémové okruhy:
a) studium onkologie v rámci pregraduálního a postgraduálního studia
specializačního a subspecializace
b) hlavní rysy soustavy onkologických a radiologických zdravotnických
zařízení; soustava onkologických zařízení a multidisciplinární spolupráce
c) trvalé lékařské vzdělávání; národní společnosti pro lékařskou onkologii a národní onkologické programy
d) klinický výzkum
Předložená studie obsahuje rozsáhlé statistické materiály a komentáře
k nim.Sami autoři upozorňují na určité problémy srovnatelnosti zjištěných dat z metodologického hlediska, neboť metodiky sledování zdravotnických soustav ale i úmrtnosti v jednotlivých zemích se často liší.
I s vědomím těchto metodických problémů však bylo možno z materiálu
dělat tyto závěry:
www.zcr.cz
– ve studiu medicíny existují mezi zeměmi značné rozdíly a přesto že
již bylo dosaženo značného pokroku, je situace z tohoto hlediska
často ještě neuspokojující
– organizace onkologické zdravotní péče je často obtížné analyzovat
v důsledku nedostatku údajů na některých úsecích, je však možno
konstatovat nedostatečnou homogenitu v rámci Evropy; zejména se
projevila potřeba zlepšení na úseku paliativní péče
– významným problémem se v řadě zemí stává růst cen léčiv a přístrojů
pro onkologickou péči; jako nezbytné se jeví svěření možnosti předepisování onkologických léčiv výhradně do rukou specialistů.onkologů
– zvyšuje se role specialistů-onkologů v multidisciplinárních týmech
– v řadě zemí existují národní onkologické společnosti, zapojené do
přípravy a realizace směrnic pro onkologickou péči
– v jednotlivých zemích existuje řada mladých lékařů-onkologů, je
však třeba propojit je a zapojit do širší onkologické komunity
– většina evropských onkologů je zapojena do klinického výzkumu,
existují však problémy s prováděním nezávislých zkoušek a potřeba
jejich zabezpečení
Na základě zjištěných materiálů bylo ve studii konstatováno, že existují
značné rozdíly v úrovni a systému onkologické péče mezi jednotlivými
zeměmi. V některých zemích v důsledku péče, neodpovídající potřebám
a současným možnostem v přístupu k léčbě a dostupnosti léčiv dochází
zřejmě ke zbytečným úmrtím pacientů.
L.K.
Se zajímavými údaji a poznatky z některých úseků studie seznámíme čtenáře „Zdravotnictví“ v příštích číslech.
Pramen: The ESMO MOSES Task Force, september 2006, Medical Oncology
Status in Europe Survey (MOSES)
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
163
SUMMARY
EFFECT OF PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY (PTA) ON QUALITY
OF LIFE
Background. The study evaluates the
effect of percutaneous transluminal angioplasty on quality of life and its other
dimensions in patients with peripheral
arterial occlusive disease. Patients and
Method. The study is local, prospective
and longitudinal. It was carried at 2nd
Internal Clinic of Charles University Hospital in Hradec Králové. Dates were obtained during year 2006. The total number
of respondents with peripheral arterial
occlusive disease was 30 (20 male, 10 female). The average age of all respondents
was 63,1 years (age range 49-79 years).
The average lapse time from percutaneous transluminal angioplasty was 3,8
mounth. The evaluation of quality of life
in patients was performed by means of
Czech version of international generic
European Quality of Life Questionnaire
– EQ-5D Version. Statistical analysis was
determined by means of analysis of variance ANOVA and t-test. Main Results. The
statistical evaluation present statistically
high significant dependence quality of
life on percutaneous transluminal angioplasty (p<0,0001) and quality of life
dimensions on percutaneous transluminal angioplasty (in all dimensions was
p<0,05). Conclusion. The results show
the existence of high positive effect of
percutaneous transluminal angioplasty
on quality of life and its dimensions in
patients with peripheral arterial occlusive
disease.
KEY WORDS: peripheral arterial occlusive
disease, percutaneous transluminal
angioplasty, quality of life, quality of life
questionnaire.
164
Perkutánní transluminální angioplastika (PTA)
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
Perkutánní
transluminální
angioplastika (PTA)
a kvalita života - vliv PTA na kvalitu
života nemocných s ischemickou
chorobou dolních končetin:
dílčí výsledky prospektivní
longitudinální studie
Ladislav Slováček, Birgita Slováčková, Vendelín Chovanec, Ladislav Jebavý
Ischemická choroba dolních končetin
(ICHDK) je poměrně časté onemocnění
(Chochola, 2006, Puchmayer a Roztočil,
2000). Jeho prevalence je méně než 2%
u mužů mladších 50 let a zvyšuje se na 5%
u mužů nad 75 let. Ženy dosahují těchto
hodnot zhruba o 10 let později. Incidence
ICHDK je uváděna mezi 1,3 – 2,3% (Chochola, 2006). Nejčastější příčinou ICHDK je
ateroskleróza (cca v 90%) (Chochola, 2006,
Puchmayer, 2000).
Diagnóza ICHDK se opírá o pozitivní anamnézu ve smyslu klaudikačních či klidových
bolestí, klinické vyšetření s nálezem šelestů na končetinových tepnách či deficitem
pulsu, pozitivní polohový test a pokles
dopplerovského kotníkového poststenotického tlaku, zvýrazněný ještě po zátěži
(Puchmayer, 2000). U velmi krátké klaudikace a ve III. a IV. stadiu ICHDK jsou nutné
zobrazovací metody, tj. duplexní sonografie a především angiografické vyšetření
tepen dolních končetin. ICHDK je klasifikována dle Fontaina do 4 stadií: I. – asymptomatické, II – klaudikační: IIa – klaudikační
interval >200 m, IIb – kluadikační interval
50-200m, IIc – klaudikační interval <50 m,
III – klidové bolesti, stadium IV – trofické
defekty (nekróza) (Puchmayer, 2000). Léčba ICHDK musí býti komplexní, dlouhodobá, zaměřená na optimální revaskularizaci,
odstranění klidových bolestí, prodloužení
klaudikačního intervalu, k podpoře hojení končetinových defektů včetně prevence
aterosklerózy a trombózy. Revaskularizační
intervence na tepenném řečišti je dvojí: 1.
endovaskulární intervence pomocí perkutánní transluminální angioplastiky (PTA),
2. angiochirurgický výkon – rekonstrukční
operace (Chochola, 2006).
Obdobně jako jiné léčebné metody či intervence, i PTA ovlivňuje kvalitu života
nemocného. Pojem kvalita života zahrnuje
údaje o fyzickém, psychickém, sociálním
a spirituálním stavu jedince (Ferrans, 2003,
Slováček, 2006). Hodnocení kvality života
je prováděno dotazníky, generickými a specifickými. Generické dotazníky všeobecně
hodnotí celkový stav nemocného bez ohledu na dané onemocnění, Specifické dotazníky jsou koncipovány pro hodnocení celkového stavu nemocného nebo specifického
aspektu kvality života (např. bolest, únava,
apod.) (Ferrans, 2003).
www.zcr.cz
V rámci II. interní kliniky FN v Hradci Králové – Oddělení klinické hematologie, je prováděna prospektivní studie longitudinální
charakteru u nemocných s ICHDK léčených
endovaskulární intervencí pomocí PTA.
Cílem této studie je zhodnotit vliv PTA na
kvalitu života a její jednotlivé dimenze u této kohorty nemocných v časovém odstupu
3-6 měsíců od jejího provedení. Průměrný
časový interval od provedení PTA u všech
nemocných byl 3,8 měsíce. Studie se opírá
o data získaná v průběhu roku 2006 (01.01.
- 01.06.2006) od 30 respondentů s ICHDK
hospitalizovaných na Oddělení klinické
hematologie II. interní kliniky FN v Hradci
Králové za účelem provedení endovaskulární intervence pomocí PTA. Počet mužů byl
20, počet žen byl 10. Průměrný věk všech respondentů byl 63,1 roku, věkové rozmezí 4979 let. Zastoupení respondentů dle stadia
ICHDK dle Fontaina bylo následující: IIa – 3,
IIb – 12, IIc – 6, III – 4, IV – 5 respondentů.
K hodnocení kvality života nemocných byla
použita česká verze mezinárodního generického dotazníku European Quality of Life Questionnaire - Version EQ-5D (Daňková, 2001,
Slováček, 2006). Dotazník hodnotí 2 ukazatele kvality života, objektivní (dimenze kvality
života, EQ-5D skóre) a subjektivní (subjektivní
zdravotní stav, EQ-5D VAS). Dotazník byl nemocným předložen před PTA a v odstupu 3-6
měsíců po PTA. Hodnotitelných dotazníků bylo
100%. Jejich vyhodnocení bylo provedeno
deskriptivní analýzou v souladu s metodikou
European Quality of Life Group. Získaná data
byla vyhodnocena analýzou rozptylu ANOVA
a párovým t-testem. Hladina statistické významnosti byla zvolena 5%. V textu je uváděna jako hodnota „p“. Komplexní zpracování
dat bylo provedeno softwarem StatSoft STATISTICA Base Version 7.1.
Z výsledků je zřejmé, že jsme prokázali statisticky vysoce významný vztah mezi kvalitou života nemocných s ICHDK (EQ-5D skóre
a EQ-5D VAS) a PTA (p<0,0001), tj. PTA významně pozitivně ovlivňuje kvalitu života
nemocných s ICHDK. Rovněž jsme prokázali
statisticky významný vztah mezi jednotlivými dimenzemi kvality života (pohyblivost,
sebeobsluha, obvyklá činnost, bolest/obtíže, úzkost/deprese) nemocných s ICHDK
a PTA (u všech uvedených dimenzí p<0,05),
tj. PTA významně pozitivně ovlivňuje jednotlivé dimenze kvality života sledované v námi
užitém dotazníku. Průměrná hodnota EQ-5D
skóre (dimenze kvality života) u všech re-
www.zcr.cz
spondentů před PTA byla 66,7%, průměrná
hodnota EQ-5D VAS (subjektivní zdravotní
stav) před PTA byla 63,3%. Průměrná hodnota EQ-5D skóre (dimenze kvality života)
u všech respondentů po PTA v odstupu 3,8
měsíce byla 72,3%. Průměrná hodnota EQ5D VAS (subjektivní zdravotní stav) po PTA
v odstup 3,8 měsíce byla 71%.
literatura
Vzhledem k tomu, že konzistentní údaje
k předkládanému tématu chybí, jsou námi
předložené dílčí výsledky studie velmi povzbudivými a jsou ojedinělým sledováním
pacientů s ICHDK léčených endovaskulární
intervencí pomocí PTA, v České republice.
Ferrans, C. Quality of Life Index – Cancer
Version. In. King, C. R., Hinds, P. S.:
Quality of Life from Nursing nad Pateint Perspectives – Theory – Research
– Practice. Jones and Bartlett Publishers, 2nd Edition, Boston 2003.
SOUHRN
Cílem studie je zhodnotit vliv perkutánní
transluminální angioplastiky na kvalitu života a její jednotlivé dimenze u nemocných
s ischemickou chorobou dolních končetin.
Jedná se o studii lokální, prospektivní, longitudinálního charakteru. Data byla získána
v průběhu roku 2006 od nemocných hospitalizovaných na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky FN Hradec Králové
za účelem provedení endovaskulární intervence pomocí perkutání transluminální angioplastiky. Celkový počet respondentů byl
30 (20 mužů, 10 žen). Průměrný věk všech
respondentů byl 63,1 roku, věkové rozmezí
bylo 49-79 let. Průměrný časový interval od
provedení perkutánní transluminální angioplastiky byl 3,8 měsíce. K hodnocení kvality
života byla použita česká verze mezinárodního generického dotazníku European Quality of Life Questionnaire – Version EQ-5D.
Statistické zpracování dat bylo provedenou
analýzou rozptylu ANOVA a párovým t-testem. Statistická hodnocení ukazují statisticky vysoce signifikantní pozitivní vliv
perkutánní transluminální angioplastiky
na kvalitu života (p<0,0001) včetně jejích
jednotlivých dimenzí (u všech sledovaných
dimenzí p<0,05).
KLÍČOVÁ SLOVA: ischemická choroba dolních končetin, perkutánní transluminální
angioplastika, kvalita života, dotazník kvality života.
Kontakt:
MUDr. Ladislav Slováček, Katedra válečného vnitřního lékařství, Fakulta vojenského
zdravotnictví Univerzity obrany, Třebešská
1575, 500 01 Hradec Králové 1,
[email protected]
Daňková, I., Dlouhý, M. Měření zdravotního stavu pomocí dotazníku EuroQoL.
In: Zdravotní politika a ekonomika,
sborník č. 2, Institut zdravotní politiky
a ekonomiky, Kostelec nad Černými lesy
2001, 18.
Chochola, M., Linhart, A. Epidemiologie
ischemické choroby dolních končetin.
Čas. Lék. čes. 2006, 145: 368-370.
Puchmayer, V., Roztočil, K. Praktická
angiologie. Triton, Praha 2000.
Slováček, L., Slováčková, B., Blažek, M.,
Jebavý, L. Kvalita života onkologických
nemocných – definice, koncepce, možnosti měření. Klinická onkologie 2006,
19 (3): 163-166.
o autorech
MUDr. Ladislav Slováček
Katedra válečného vnitřního lékařství, Fakulta vojenského zdravotnictví
Univerzity obrany, Hradec Králové
a II. interní klinika Fakultní nemocnice
a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy,
Hradec Králové - Oddělení klinické
hematologie
MUDr. Brigita Slováčková, PhD.
Psychiatrická klinika, Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy,
Hradec Králové
MUDr.Vendelín Chovanec
Radiologická klinika Fakultní nemocnice
a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy,
Hradec Králové
prof. MUDr. Ladislav Jebavý, CSc.
přednosta Katedry válečného vnitřního
lékařství, Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové
a II. interní klinika Fakultní nemocnice
a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy,
Hradec Králové - Oddělení klinické
hematologie
Perkutánní transluminální angioplastika (PTA)
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
165
Pracovní spokojenost
zdravotních sester v České republice
(Job satisfaction of nurses in the Czech Republic)
Sylva Bártlová
Pokračování z předchozího čísla ze str. 128.
jmout závěr, že v České republice jsou s prací
nejvíce spokojeny starší zdravotní sestry,
s větší praxí, zaměstnané v nestátním sektoru, zde zejména v soukromých ordinacích
praktických lékařů.
Aplikovaná testovací kriteria identifikovala
statisticky významné souvislosti zejména
v případě charakteru pracoviště. Výrazně
větší spokojenost se svou prací vyjadřují
zdravotní sestry, zaměstnané v nestátních
zdravotnických zařízeních, u soukromých,
zejména pak u praktických lékařů. Naopak
zdravotní sestry zaměstnané ve státních
(obecních, resortních) zdravotnických zařízeních, zejména v nemocnicích častěji než
ostatní volily hodnocení neutrální (někdy
spokojené, někdy nespokojené). Spokojenost s prací souvisí rovněž s věkem. Analýzy
prokázaly, že větší nespokojenost vyjadřovaly nejmladší zdravotní sestry (18 – 34 let),
svobodné a bezdětné, s praxí do 3 let. Starší
zdravotní sestry, vdané s dětmi naopak vyjadřovaly s prací větší spokojenost. Lze přiGraf č. 3
Ty zdravotní sestry, které uvedly, že jsou se
svou prací spokojené nebo zvolily neutrální
stanovisko, to znamená, že jsou někdy spokojené, někdy nespokojené (N = 982) byly dále
dotázány, co nejvíce přispívá k jejich spokojenosti s prací. Otázka byla tedy filtrovaná a byla
formulována jako polouzavřená v následujícím
znění: „Co nejvíce přispívá k Vaší spokojenosti
s prací? (Označte jen jednu možnost, tu, kterou
pokládáte za nejdůležitější).“ Respondentům
byla předložena následující škála faktorů: 1)
dobrá organizace práce; 2) dobré vztahy na
pracovišti; 3) různorodost práce; 4) finanční
ohodnocení; 5) něco jiného, uveďte co.
Faktory, vyvolávající nespokojenost zdravotních sester s prací (v %)
Jako faktor, nejvíce přispívající ke spokojenosti s prací zcela jednoznačně uvádějí zdravotní sestry České republiky
dobré vztahy na pracovišti. Tuto okolnost označila za nejdůležitější více než
½ dotázaných. Pro ¼ zdravotních sester
je nejdůležitějším faktorem, přispívajícím k jejich spokojenosti s prací různorodost práce, dalších 15 % uvádí dobrou
organizaci práce. Dle zdravotních sester
České republiky k jejich spokojenosti
s prací jen ve velmi malé míře přispívá
finanční ohodnocení jejich práce. Tento
faktor označily jen cca 3 % dotázaných
zdravotních sester. Z jiných faktorů,
které nejvíce přispívají ke spokojenosti
s prací, nejčastěji zdravotní sestry uváděly spokojenost pacientů a skutečnost,
že mají možnost pracovat s lidmi a pomáhat jim.
N = 1040
1) špatné finanční ohodnocení
2) nedoceňování práce nadřízenými
3) nedostatek ošetřovatelského personálu
4) špatné pracovní vztahy
5) vysoký podíl administrativní práce
6) špatná organizace práce
7) nedoceňování práce pacienty
8) vysoký podíl nekvalifikované práce
9) něco jiného
166
1
2
3
4
5
Ne
20,2
39,9
41,5
43,6
44,3
47,2
54,6
57
75,5
Ano
79,8
60,1
58,5
56,4
55,7
52,8
45,4
43,0
24,5
Pracovní spokojenost zdravotních sester v České republice
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
www.zcr.cz
Názory na faktory, nejvíce přispívající ke
spokojenosti s prací se u zdravotních sester
liší dle věku. Nejmladší zdravotní sestry (18
– 34 let) více preferují finanční ohodnocení
práce, zdravotní sestry ve střední věkové skupině (35 – 44 let) různorodost práce a starší
zdravotní sestry (45 – 59 let) dobrou organizaci práce. Rozdíly byly zjištěny i dle charakteru pracoviště. Zdravotní sestry zaměstnané
na ARO, koronární jednotce, JIP či jako členky výjezdových skupin RZP a RLP kladou větší
důraz na různorodost práce, zdravotní sestry
zaměstnané na lůžkových odděleních nemocnic více preferují dobré vztahy na pracovišti.
Lze konstatovat, že zdravotní sestry České
republiky většinou vyjadřují se svou práci větší či menší míru spokojenosti nebo se
k ní vyjadřují neutrálně. Největší míru spokojenosti se svou prací vyjadřují zdravotní
sestry, zaměstnané v soukromém sektoru,
a to zejména v ordinacích praktických lékařů.
Za nejdůležitější faktor, přispívající k jejich
spokojenosti s prací, uvádějí zdravotní sestry
dobré vztahy na pracovišti.
b) Faktory, vyvolávající nespokojenost
zdravotních sester s prací
V rámci výzkumu zdravotních sester byly podrobněji analyzovány faktory, které především vyvolávají jejich nespokojenost s prací.
Zdravotním sestrám byl nabídnut přehled
faktorů, které mohou vyvolávat nespokojenost s prací a ty se k jednotlivým faktorům
vyjadřovaly. Respondenti se mohli k jednotlivým faktorům vyjadřovat pouze dichotomicky, to znamená, že mohli pouze uvést,
zda faktor vyvolává jejich nespokojenost
s prací či nikoliv. Znění polouzavřené otázky
bylo následující: „Některé jevy nebo okolnosti
mohou způsobit nespokojenost ve Vaší práci.
Uveďte skutečnosti, které vyvolávají nespokojenost u Vás tak, že u každého jevu označte,
zda vyvolává Vaši nespokojenost či nikoliv“.
Respondentům byla nabídnuta následující
polouzavřená škála faktorů, které mohou
vyvolávat nespokojenost s prací: 1) špatné
finanční ohodnocení práce; 2) nedoceňování
práce nadřízenými; 3) nedostatek ošetřovatelského personálu; 4) špatné pracovní vztahy;
5) vysoký podíl administrativní práce; 6) špatná organizace práce; 7) nedoceňování práce
pacienty; 8) vysoký podíl nekvalifikované práce; 9) něco jiného.
Jednoznačně nejvíce vyvolává u zdravotních
sester v České republice jejich nespokojenost
www.zcr.cz
s prací špatné finanční ohodnocení této práce. Tuto skutečnost označily 4/5 dotázaných
zdravotních sester. Zdravotní sestry považují
svůj plat vzhledem k charakteru práce, který
vykonávají za nízký a spatřují v něm hlavní
příčinu své nespokojenosti s vykonávanou
profesí. Špatné finanční ohodnocení práce
je jako příčina nespokojenosti uváděno v porovnání s ostatními faktory výrazně nejvíce.
Více než ostatní v něm spatřují hlavní příčinu nespokojenosti zdravotní sestry pracující
v nemocnicích (ne fakultních) na lůžkových
odděleních a v lázních. Naopak výrazně méně
tuto skutečnost uvádějí zdravotní sestry zaměstnané v soukromých ordinacích praktických lékařů.
Jako druhou nejčastější příčinu nespokojenosti s prací lze na základě výsledků výzkumu označit nedoceňování práce zdravotních
sester nadřízenými. Tuto skutečnost uvedly
3/5 dotázaných zdravotních sester. Více
než ostatní spatřují v tomto faktoru příčinu
nespokojenosti s prací nejmladší zdravotní
sestry (18 – 24 let), zaměstnané v nemocnicích (ne fakultních), zpravidla na lůžkových
oddělení a odděleních ARO, koronárních jednotkách a JIP. Nejspokojenější jsou v tomto
směru zdravotní sestry, zaměstnané v soukromých ordinacích praktických lékařů. Ty
se s nedoceňováním své práce nadřízenými
setkávají nejméně.
Jako třetí nejčastější příčinu nespokojenosti
s prací uvádějí zdravotní sestry v České republice (58,5%) nedostatek ošetřovatelského personálu. Tato skutečnost je jako příčina
nespokojenosti s prací nejčastěji označována
mladými, svobodnými a bezdětnými zdravotními sestrami s praxí do 3 let a působícími
dosud na svém prvním pracovišti. Jde zejména o sestry, zaměstnané ve státních (obecních, resortních) zdravotnických zařízeních,
v nemocnicích (fakultních i ostatních) na
lůžkových odděleních. Tento faktor logicky
mnohem méně označují jako příčinu nespokojenosti s prací zdravotní sestry zaměstnané v soukromých ordinacích praktických
i odborných lékařů. Ty se s tímto problémem
setkávají výrazně méně.
Poměrně často bývají příčinou nespokojenosti s prací špatné pracovní vztahy. Tuto skutečnost uvedlo 56,4 % dotázaných zdravotních
sester. V této skutečnosti vidí hlavní příčinu
nespokojenosti s prací nejmladší zdravotní
sestry (18 – 34 let), svobodné a bezdětné,
s praxí do 3 let a působící na svém prvním
pracovišti. Z hlediska charakteru pracoviště
jde zpravidla o zdravotní sestry zaměstnané
v nemocnicích, zde zejména na ARO, koronárních jednotkách a JIP. Naopak, výrazně
méně se se špatnými pracovními vztahy setkávají starší zdravotní sestry (45 – 59 let),
případně sestry zaměstnané v soukromých
ordinacích praktických lékařů.
Více než polovina zdravotních sester
(55,7%) zařadila mezi faktory, přispívající k nespokojenosti s prací také vysoký
podíl administrativní práce. Na rozdíl od
předcházejících faktorů nevidí v nadměrné administrativě příčinu nespokojenosti
mladé (18 – 34 let) a bezdětné zdravotní
sestry s praxí do 3 let, ani zdravotní sestry
působící v soukromých ordinacích. Naopak
problém v této oblasti spatřují starší zdravotní sestry (nad 45 let), zdravotní sestry
působící na lůžkových odděleních nemocnic a absolventky PSS a dlouhodobých kursů. Zřejmě jde o zdravotní sestry, působící
ve funkcích staničních či hlavním sester.
Poslední z faktorů, který označila jako příčinu nespokojenosti s prací více než polovina
zdravotních sester (52,8%) je špatná organizace práce. Nejkritičtější jsou v tomto směru
nejmladší zdravotní sestry (18 – 34 let), svobodné a bezdětné, s praxí do 3 let, pracující
v nemocnicích (ne fakultních). Méně kritické
jsou naopak starší zdravotní sestry (nad 45
let) a zdravotní sestry pracující v ordinacích
praktických lékařů.
Zbývající faktory – nedoceňování práce zdravotní sestry pacienty a vysoký podíl nekvalifikované práce označila za příčinu nespokojenosti méně než polovina zdravotních sester.
Nepatří tedy mezi ty, které by významnějším
způsobem stimulovaly nespokojenost s prací.
Z jiných než uvedených faktorů, přispívajících k nespokojenosti s prací, uváděly zdravotní sestry chování pacientů, nedodržování
standardů, nedostatek zdravotnického materiálu, nedostatky v přístrojovém vybavení
pracovišť, špatnou spolupráci se zdravotními
pojišťovnami apod. Tyto faktory byly uváděny jednotlivě.
c) Celkový rámec povolání zdravotní sestry
z hlediska spokojenosti s prací
Míru spokojeností zdravotních sester s prací
lze z jiného úhlu pohledu vyjádřit i mírou je-
Pracovní spokojenost zdravotních sester v České republice
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
167
Tabulka č. 2
Faktory spokojenosti zdravotních sester s prací N = 1040
1
zcela
souhlasím
(v %)
3
spíše
nesouhlasím
(v %)
4
zcela
nesouhlasím
(v %)
Modus
Medián
Průměr
3,555
mám pocit, že má práce mi nedává smysl
2,2
4,1
29,6
64,1
4
4
moje práce je pro mne zajímavá
51,7
42,1
4,4
1,7
1
1
1,562
nemám čas téměř na nic mimo vlastní práci
4,4
23,5
47,7
24,4
3
3
2,922
moje práce mě příliš psychicky vyčerpává
9,4
38,3
43,5
8,7
3
3
2,516
moje práce mne příliš fyzicky vyčerpává
10,5
40,8
38,7
10,1
2
2
2,484
moje práce mě opravdu těší
38,3
52,4
7,7
1,7
2
2
1,727
moje práce je zatížena zbytečnou administrativou
27,8
35,3
29,6
7,3
2
2
2,164
organizační podmínky mé práce jsou
špatné
3,9
15,4
54,8
25,9
3
3
3,027
moje práce není dostatečně finančně
ohodnocena
42,6
35,3
17,8
4,3
1
2
1,839
moje práce narušuje můj rodinný život
a pohodu
5,0
16,3
46,8
31,9
3
3
3,057
svoji práci chápu jako zdroj jistoty v případě nemoci své nebo blízkých lidí
19,3
48,5
23,9
8,3
2
2
2,212
práce mezi lidmi mě uspokojuje
55,6
39,8
3,8
0,7
1
1
1,496
moje práce je mezi lidmi oceňovaná
12,4
51,1
30,3
6,2
2
2
2,302
jich souhlasu s tezemi, které vyjadřují jejich
postoj k jednotlivým faktorům, indikujícím
tuto oblast. V rámci výzkumu byla zdravotním sestrám předložena řada tvrzení jak
pozitivně, tak negativně formulovaných, ke
kterým dotazované vyjadřovaly svá stanoviska prostřednictvím standardní čtyřstupňové
škály v této podobě: „zcela souhlasím, spíše
souhlasím, spíše nesouhlasím, zcela nesouhlasím“.
Použitá standardní škála umožňuje využít
k vyhodnocení odpovědí mimo relativních
četností též středních hodnot – modu, mediánu a váženého aritmetického průměru. Ty
indikují míru souhlasu či nesouhlasu s uvedenou tezí. Jednotlivé teze i postoje zdravotních sester k nim jsou obsaženy v následující
tabulce.
Zdravotní sestry České republiky jejich práce
ve vysoké míře uspokojuje zejména v důsledku toho, že pracují mezi lidmi, práce je pro
ně velmi zajímavá a lze rovněž konstatovat,
že je opravdu těší. Rozhodně nemají pocit, že
by jejich práce nedávala smysl. O tom svědčí
i hodnoty váženého aritmetického průměru
a ostatní střední hodnoty, vyjadřující jejich
míru souhlasu nebo nesouhlasu s příslušnými tezemi.
Menší je míra jejich identifikace s tezí, že je
jejich práce oceňována lidmi. V tomto pří-
168
2
spíše
souhlasím
(v %)
padě je hodnota indexu 2,302, to znamená
v rozpětí mezi hodnocením „spíše souhlasím“
a spíše nesouhlasím“.
Zdravotní sestry České republiky jsou toho
názoru, že jejich práce není dostatečně finančně ohodnocena. Míra identifikace s touto tezí je u nich velmi vysoká a potvrzuje
předcházející konstatování o to, že nízké platové ohodnocení patří mezi základní faktory
nespokojenosti s prací.
Zdravotní sestry spíše souhlasí s tím, že je
jejich práce fyzicky vyčerpává, u psychického
vyčerpávání však spíše převládá nesouhlas.
Znamená to, že svou práci považují spíše za
fyzicky namáhavou, kdy tato fyzická náročnost je větší než náročnost psychická. Jde
o zajímavé zjištění, neboť řada výzkumů
dokladuje vysokou psychickou zátěž v práci sester. Na přímou otázku, zjišťující názor
zdravotních sester na to, zda je jejich práce
příliš psychicky vyčerpává, se zdravotní sestry přiklánějí spíše k negativnímu stanovisku.
Většina z nich (52,2%) s tezí o tom, že je jejich práce příliš psychicky vyčerpává, spíše
nebo zcela nesouhlasí. Pokud však hodnotí
jednotlivé faktory, určující psychickou náročnost profese zdravotní sestry, označují jejich
působení za významné. Znamená to, že zdravotní sestry většinou nepřipouštějí, že je
jejich práce příliš psychicky vyčerpává, i když
ji obecně za psychicky vyčerpávající považu-
Pracovní spokojenost zdravotních sester v České republice
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
jí. Tato většina je však velmi malá (52 : 48),
a pohybuje se v rozmezí statistické chyby.
Dle názoru zdravotních sester, jejich práce
jim nezabírá tolik času, že by vedle ní neměly
čas na nic jiného. Nenarušuje jim ani jejich
rodinný život a pohodu. Spíše ji chápou jako
zdroj jistoty v případě vlastní nemoci nebo
nemoci jejich blízkých.
Větší část zdravotních sester souhlasí s tím,
že jejich práce je zatížená zbytečnou administrativou, na druhé straně se však převážně
neztotožňuji s tím, že by pro svou práci měly
vytvořeny špatné organizační podmínky.
3. DISKUZE
Lze říci, že zdravotní sestry České republiky většinou vyjadřují se svou práci větší
či menší míru spokojenosti nebo se k ní
vyjadřují neutrálně. Obdobné výsledky lze
nalézt ve výzkumu provedeném Strnadem
a kol.v roce 1996, kde zcela nebo spíše
spokojeno se současným zaměstnáním je
kolem dvou třetin respondentek. V našem
výzkumu jsou nejvíce spokojeny se svou
prací starší zdravotní sestry, s větší praxí,
zaměstnané v soukromém sektoru, a to zejména v ordinacích praktických lékařů. Za
nejdůležitější faktor, přispívající k jejich
spokojenosti s prací, uvádějí zdravotní
www.zcr.cz
sestry dobré vztahy na pracovišti (½ dotázaných), různorodost práce (¼ respondentů) a dobrá organizace práce (15%dotázaných).
Jednoznačně nejvíce vyvolává u zdravotních
sester v České republice jejich nespokojenost s prací špatné finanční ohodnocení této
práce. Tuto skutečnost označily 4/5 dotázaných zdravotních sester. Ve výše uvedeném
výzkumu (Strnad, Pečenková, Milka, Skalská
1996) v příčinách nespokojenosti je rovněž
na předním místě plat (kolem 80 % dotázaných). Lze říci, že ani systém vysokoškolského vzdělávání zdravotních sester nemůže mít
v České republice náležitý efekt, pokud sestry
v praxi nebudou náležitě finančně ohodnoceny. Nová koncepce vzdělávání sester v ČR
dle zákona č. 96 / 2004 Sb. je v souladu se
strategií Evropské unie a zohledňuje celosvětový trend. Jsou s tím ale spojeny i určité požadavky na proměnu celé hierarchie zdravotnického systému. Poukazování na zkušenosti
obdobných situací ve zdravotnictví vyspělých
zemí, nemají své opodstatnění, neboť tam
zapadají do systému, který je na ně připraven, a který je schopen adekvátně a účinně
reagovat
Jako druhou nejčastější příčinu nespokojenosti s prací lze na základě výsledků našeho
výzkumu označit nedoceňování práce zdravotních sester nadřízenými (3/5 dotázaných
zdravotních sester). Jako třetí nejčastější
příčinu nespokojenosti s prací uvádějí zdravotní sestry v České republice (58,5%) nedostatek ošetřovatelského personálu.
Tato skutečnost je jako příčina nespokojenosti s prací nejčastěji označována mladými,
svobodnými a bezdětnými zdravotními sestrami s praxí do 3 let a působícími dosud na
svém prvním pracovišti. Tento faktor logicky
mnohem méně označují jako příčinu nespokojenosti s prací zdravotní sestry zaměstnané v soukromých ordinacích praktických
i odborných lékařů. Ty se s tímto problémem
setkávají výrazně méně. Poměrně často bývají příčinou nespokojenosti s prací špatné pracovní vztahy. Tuto skutečnost uvedlo 56,4 %
dotázaných zdravotních sester. Více než polovina zdravotních sester (55,7%) zařadila
mezi faktory, přispívající k nespokojenosti
s prací také vysoký podíl administrativní práce. Poslední z faktorů, který označila jako
příčinu nespokojenosti s prací více než polovina zdravotních sester (52,8%) je špatná
organizace práce.
www.zcr.cz
ZÁVĚR
Spokojenost s povoláním, které člověk vykonává, významnou měrou přispívá i k jeho celkové životní spokojenosti. Zároveň podmiňuje
i kvalitu vykonávané práce. Nejinak je tomu
i v případě zdravotních sester. Lze konstatovat, že spokojenost s prací přímo ovlivňuje
kvalitu jejích výsledků, snižuje riziko chyb,
kterých se mohou v rámci výkonu povolání
dopustit a zásadním způsobem ovlivňuje i jejich celkové postoje k povolání zdravotní sestry. Zdravotní sestry, které jsou nespokojeny
s prací se mohou uchýlit k absentérství, mají
špatnou morálku, odpor ke změnám nebo mohou jednoduše odejít. Zdravotnická zařízení
na druhé straně trpí sníženou výkonností pracovníků, musí vynakládat více peněz na nábor,
budou mít potíže se získáním a udržením sester, projeví se nespokojenost pacientů, dojde
ke ztrátě konkurenceschopnosti aj.
Zdravotní sestry České republiky většinou vyjadřují se svou práci větší či menší míru spokojenosti nebo se k ní vyjadřují neutrálně. Za
nejdůležitější faktor, přispívající k jejich spokojenosti s prací, uvádějí dobré vztahy na pracovišti. Za úvahu a řešení stojí ze strany managementu nemocnic otázka finančního hodnocení
zdravotních sester, neboť nespokojenost s finančním ohodnocením projevilo v našem šetření 4/5 dotázaných zdravotních sester.
nejdůležitější faktor, přispívající k jejich
spokojenosti s prací, uvádějí zdravotní sestry
dobré vztahy na pracovišti. Nejvíce vyvolává
u zdravotních sester v České republice jejich
pracovní nespokojenost špatné finanční
ohodnocení. Za úvahu a řešení stojí ze strany
managementu nemocnic otázka finančního
hodnocení zdravotních sester, neboť nespokojenost s finančním ohodnocením projevilo
v našem šetření 4/5 dotázaných zdravotních
sester. Obdobné výsledky lze nalézt ve výzkumu provedeném v roce 1996.
ZÁVĚR: Spokojenost s prací přímo ovlivňuje kvalitu práce zdravotních sester, snižuje
riziko chyb, kterých se mohou v rámci výkonu povolání dopustit a zásadním způsobem
ovlivňuje i jejich celkové postoje k povolání. Zdravotní sestry, které jsou nespokojeny
s prací se mohou uchýlit k absentérství, mají
špatnou morálku, odpor ke změnám nebo
mohou jednoduše odejít. Zdravotnická zařízení na druhé straně trpí sníženou výkonností pracovníků, musí vynakládat více peněz na
nábor, budou mít potíže se získáním a udržením sester, projeví se nespokojenost pacientů, dojde ke ztrátě konkurenceschopnosti aj.
KLÍČOVÁ SLOVA: Česká republika, finanční
ohodnocení, pracovní spokojenost, výzkum,
zdravotní sestry
Příspěvek se vztahuje k řešení grantového úkolu IGA MZ ČR č.NR/7960-3, který je realizován
za finanční podpory IGA MZ ČR
.
o autorce
SOUHRN
Pracovní spokojenost zdravotních sester
v České republice
ÚVOD: Výzkumu spokojenosti s prací u zdravotních sester je v zahraničí, především
v USA věnována velká pozornost. V České republice existuje řada dílčích šetření v rámci
ošetřovatelství. Reprezentativních výzkumů
však mnoho realizováno nebylo.
METODIKA: Šetření bylo provedeno technikou
plně standardizovaného řízeného rozhovoru
tazatele s respondentem. Do výzkumu bylo
zapojeno 348 tazatelů z celé České republiky,
kteří byli před zahájením výzkumu podrobně
instruováni. Do výběrového souboru bylo zařazeno celkem 1040 zdravotních sester z celé
České republiky, vybraných náhodným výběrem pomoci kvót.
VÝSLEDKY: Zdravotní sestry jsou většinou
se svou prací spokojeny. Nejvíce spokojeny
jsou starší zdravotní sestry, s větší praxí,
zaměstnané v soukromém sektoru, a to zejména v ordinacích praktických lékařů. Za
PhDr.Sylva Bártlová, CSc.
([email protected]) sociolog NCO
NZO Brno
literatura
Herzberg, F., Mausner, B., Snyderman, B. B.
2003: The motivation to Work. 6th ed. New
Brunswick: b.n.
Kramer, M., Schmalenberg, C. 2004: Essentials of magnetic work environment. Nursing.
34 (6), 50-54.
Levett-Jones, T. L. 2005: Continuing education for Nurses: A necessity or a nicety? The
Journal of Continuing Education in Nursing. 36
(5), 229-233.
Strnad, L., Pečenková, J.,Milka, D., Skalská, H.
1996: Jak sestry hodnotí své pracovní podmínky? Sestra. 3, s. 4-6.
Vévoda, J., Ivanová, K., Horváth, M. 2005: Pracovní motivace zdravotních sester. Zdravotnictví v České republice. 1, VIII, s.24-26.
Pracovní spokojenost zdravotních sester v České republice
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
169
Mapování množství nepoužitelných léčiv vrácených do lékáren v ČR
Předmětem činnosti SÚKL je sledování spotřeby humánních léčivých přípravků v ČR, které se
provádí vyhodnocováním hlášení o dodávkách
léčivých přípravků poskytovaných distributory
a finálními výrobci, kteří sami zajišťují distribuci svých léčivých přípravků. Předmětem hlášení
jsou dodávky léčivých přípravků (včetně neregistrovaných přípravků a reklamních vzorků)
do lékáren a dalších zdravotnických zařízení
a v případě vyhrazených léčiv i prodejcům vyhrazených léčiv.
Z porovnání hlášených spotřeb léčivých přípravků za léta 2001 až 2005 je zřejmý nárůst počtu
dodávaných balení léčivých přípravků i finančních prostředků na ně vynaložených. Na základě
této skutečnosti a vzhledem k zájmu o to, jak
jsou dodávané léky skutečně využívány pacienty, se SÚKL rozhodl provést šetření, jaký podíl
z dodávaných léčiv tvoří léčiva vrácená do lékáren a tedy nespotřebovaná.
V první fázi mapování jsme cíleným dotazem
získali z lékáren informace o společnostech, se
kterými měli v roce 2005 provozovatelé lékáren
uzavřeny smlouvy na sběr nepoužitelných léčiv
vrácených do lékáren pacienty. Na základě těchto informací byly osloveny všechny společnosti,
které v ČR zacházely v roce 2005 s nepoužitelnými léčivy, tzn. prováděli jejich sběr, resp. jejich
likvidaci. Celkem bylo osloveno 66 společností,
které byly požádány o poskytnutí následujících
informací za období roku 2005:
1. množství léčivých přípravků v kg shromážděné z lékáren (týká se léčivých přípravků, které byly do lékárny odevzdány
fyzickými osobami dle § 51 odst.2 zákona
č. 79/1997 Sb., o léčivech a o změnách
a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů),
2. množství léčivých přípravků v kg, které
bylo dotazovanou společností zlikvidováno,
3. množství léčivých přípravků v kg, které
bylo společností předáno jiné oprávněné
osobě k likvidaci.
Údaje o sběru nepoužitelných léčiv byly shromažďovány v kilogramech (tj.celková hmotnost léčiv
včetně obalů), protože šlo o údaj evidovaný všemi
dotazovanými společnostmi. Podrobnější údaje
o spektru či baleních vracených přípravků nebylo
možné jednoduchým šetřením získat. Z celkového
počtu oslovených společností nám požadované
informace poskytlo 52 subjektů, jedna společnost
odpověděla, že nezachází s nepoužitelnými léčivy
a zbývajících 13 společností na naši výzvu nereagovalo ve stanoveném termínu.
Léčivé přípravky podléhají kontrolované likvidaci.
Jsou rozděleny vyhláškou č. 381/2001 Sb., o nakládání s odpady, ve znění pozdějších předpisů,
pod příslušným katalogovým číslem na následující kategorie:
18 01
odpady z diagnostiky, z léčení nebo
prevence nemocí lidí
18 01 08 nepoužitelná cytostatika
18 01 09 jiná nepoužitelná léčiva neuvedená
pod číslem 18 01 08
170
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
20 01
20 01 31
20 01 32
složky odděleného sběru
nepoužitelná cytostatika
jiná nepoužitelná léčiva neuvedená
pod číslem 20 01 31
Informace, které jsme požadovali byly směřovány na katalogové číslo 20 01 32, ale 17 společností uvedlo odděleně údaje pro skupinu kat.
č. 18 01 09 a 20 01 32. 35 společností uvedlo
pouze údaje kat.č. 20 01 32. Vzhledem k tomu, že
náš dotaz jednoznačně neodlišil skupinu nepoužitelných léčiv z lékáren a ze zdrav. zařízení, je
v přehledu uváděn jejich součet.
Dalším zjištěním bylo, že 12 společnosti provádí
sběr léčiv nejen z lékáren a zdravotnických zařízení, ale současně i odebírá nepoužitelná léčiva
od jiných společností, které mají oprávnění nakládat s odpady a které jim léčivé přípravky odevzdaly k likvidaci. Jaké množství bylo odebráno
přímo z lékáren a zdrav. zařízení a jaké množství
od jiných subjektů, nebylo možné z poskytnutých
informací získat. Aby nedocházelo k duplicitám,
byla proto pro účel daného průzkumu sledována
pouze množství nepoužitelných léčiv v kg od společností, které odpad odebraly z lékáren a zdrav.
zařízení a tento sběr odevzdaly jiné společnosti
k likvidaci. Při tomto výběru bylo možné využít
údaje od 42 společností. Jak je výše uvedeno,
sledovány byly kumulativní údaje pro kategorie
18 01 09 a 20 01 32. Sumarizace získaných dat
ukazuje, že v roce 2005 bylo v ČR prokazatelně
odevzdáno k likvidaci 224 813,7 kg nepoužitelných léčivých přípravků. S ohledem na to, že data
neposkytly všechny společnosti odebírající léčiva
k likvidaci, jde o odhad představující nejnižší
možnou hranici objemu nevyužitých léčiv.
Čtyři společnosti poskytly informace o množství
nepoužitelných léčivých přípravků separátně pro
kategorie cytostatik uvedené ve vyhlášce (viz
výše). Z cytostatik skupiny kat.č. 18 01 08 bylo
těmito společnostmi shromážděno 13 685,0 kg,
ze skupiny kat. č. 20 01 31 pak 11 242,0 kg. Celkem činil objem nepoužitelných - odevzdaných
cytostatik - u těchto 4 společností 24 927 kg. Pro
doplnění uvádíme i jednu společnost, která nám
oznámila likvidaci 2 500 kg veterinárních léčivých
přípravků, které nebyly do hodnocení zahrnuty.
Naše zjištění jsme porovnali se statistickými výsledky Centra pro hospodaření s odpady při Výzkumném ústavu vodohospodářském T.G.Masaryka v Praze (VÚV), které nám ochotně poskytlo
údaje o množství vyprodukovaného odpadu (terminologie výše uvedeného ústavu) za rok 2004.
Údaje VÚV se opírají o roční hlášení společností
likvidujících odpady, která jsou poskytována na
základě zákona o odpadech a katalogu odpadů.
U kat.č. 18 01 09 a 20 01 32 uvádí centrum celkem 199 663,5 kg a ve skupině kat.č. 20 01 31
(nepoužitelná cytostatika) 15 210,8 kg. Data
za období roku 2005 by měla být VÚV k dispozici v průběhu října 2006. Protože údaje VÚV jsou
souhrnné pro celou ČR, lze s jejich využitím odvodit, že v meziročním srovnání bylo množství
likvidovaných léčiv v roce 2005 vyšší. Dle našich
zjištění stouplo o minimálně 25 150 kg (12,6 %),
ve skupině cytostatik pak o 9 717 kg (63,9 %).
Údaje o množství nepoužitelných léčiv jsou uváděny v kg a většinou se jedná o nespotřebovaná
léčiva různých lékových forem včetně obalu.
Proto z tohoto údaje nelze přímo zjistit množství
samotných léčivých přípravků (například v definovaných denních dávkách) ani počty balení.
Pro hrubou orientaci jsme na základě prohlídky
vzorků odpadů v několika lékárnách stanovili
průměrnou hmotnost odevzdávaných léčiv na
45 g na jedno balení. S využitím této hodnoty
jsme se pokusili odhadnout počty likvidovaných
balení. Za rok 2004 by tak činil počet balení asi
4,44 mil. balení, v roce 2005 asi 4,99 mil. balení.
Představuje to přibližně 1,3 % dodávek distributorů v roce 2004 (celkem dodáno 338,78 mil. balení) a 1,4 % v roce 2005 (celkem dodáno 364,10
mil. balení). Objem vracených veterinárních léčiv
či humánních léčiv vydaných pro veterinární účely lze v těchto údajích považovat za zanedbatelný. Odhadem se mohla hodnota vrácených léčiv
spočtená z počtů balení a průměrné ceny humánních léčiv v roce 2004 (169,60 Kč) pohybovat
okolo 750 mil. Kč a v roce 2005 (175,- Kč) okolo
870 mil. Kč, přičemž nelze stanovit, jaký podíl
z této částky představovaly náklady z veřejných
prostředků. Při přepočtu jsme vycházeli z průměrné ceny, která byla vztažena na jedno balení
léčivého přípravku bez návaznosti na hmotnost
tohoto balení. Protože léčivé přípravky vracené
do lékáren neobsahují velkoobjemová balení léčiv či infuzní roztoky, lze závěry sledování vztahovat pouze k „pacientským“ balením léčiv běžně
používaných ambulantně.
Uvedené údaje mají samozřejmě pouze orientační povahu. Lze je však považovat za dolní hranici
odhadů o objemech nespotřebovaných léčiv, protože ne všichni pacienti využívají možnosti vrátit
nepoužitelná léčiva do lékárny a protože nebyly
dostupné údaje od všech společností zajišťujících
sběr nepoužitelných léčiv.
Výsledky průzkumu naznačují rezervy v oblasti
účelného používání léčivých přípravků při poskytování zdravotní péče. I když připustíme, že část
vrácených léčiv nebyla spotřebována z objektivních příčin (např. přerušení léčby pro nežádoucí
účinky, velikost poskytnutého balení neodpovídala dávce předepsané lékařem, došlo k úmrtí
pacienta, byla překročena doba použitelnosti),
jde o fenomén, který zasluhuje pozornost z několika důvodů. Mohlo jít například o nasazení nevhodného léku (používání muselo být přerušeno,
potřebná dávka neodpovídala velikosti balení
nebo povaze onemocnění) nebo zřejmě častěji
o nedostatek disciplíny pacienta při léčbě. Určité
zlepšení by bylo jistě možné dosáhnout účinnější
osvětou cílenou na předepisující lékaře i širokou
veřejnost. Fenomén nevyužívání léčiv určitě zasluhuje další sledování i proto, aby se zjistil podíl
léčiv, která nejsou pacienty vrácena do lékáren
a jejichž likvidace není prováděna s ohledem na
ovlivnění životního prostředí.
Zdroj: www.sukl.cz
www.zcr.cz
Kongres medicínského práva
Ve dnech 29.11.2006 – 1. 12.2006 proběhl v
Praze v hotelu Pyramida první ročník Kongresu
medicínského práva. Kongres se konal pod záštitou MZ ČR a Magistrátu Hlavního města Prahy
ve spolupráci s ČLS JEP, 1. LF UK v Praze, IPVZ,
Právnickou fakultou UK, Soudcovskou unií ČR a
OSZSP. JUDr. Stolínová, CSc., odborný garant
kongresu ve své úvodní řeči vzpomněla na podobný kongres, který se konal v osmdesátých létech minulého století. Tím byla de facto založena
tradice pořádání kongresů medicínského práva,
která byla ovšem na dlouhou dobu přerušena.
Předsedkyně Společnosti medicínského práva,
MUDr. Mgr. Jolana Těšínová, poukázala na fakt,
že pět let po přijetí Úmluvy o lidských právech a
biomedicíně nemá Česká republika ve svých zákonech zakotvenou ochranu práv pacientů podle
této mezinárodní normy. Zatím se řídí nemocnice zákonem o zdraví lidu z roku 1966, ve kterém
se ale Úmluva o lidských právech a biomedicíně
vůbec neodráží. Lékaři se většinou domnívají, že
když se řídí platným zákonem, postupují správně. Úmluva je ale nadřazena zákonu, a proto v
případě soudního sporu by soud měl rozhodovat podle Úmluvy a ne podle platného zákona.
Úmluva zakotvuje právo pacienta na ochranu
osobnosti, na povinnou mlčenlivost zdravotníků
v přísnějším režimu, než ji upravuje současný
zákon. Zaručuje pacientovi právo na informovaný souhlas a dříve vyslovená přání.
Profesorka Helena Haškovcová z Fakulty humanitních studií Univerzity Karlovy ve svém příspěvku „Od medicíny mlčení k informovanému
souhlasu mimo jiné uvedla, že informovaný
souhlas je jedním z nástrojů praktického partnerství mezi pacientem a lékařem. Připomněla,
že do roku 2001 rozhodoval o tom, co se pacient
dozví, výhradně lékař. Dnes rozhoduje pacient,
zda chce nebo nechce znát informace o svém
zdravotním stavu. Informovaný souhlas je podmínkou jakéhokoli zákroku, dává se písemně
nebo ústně. Ústně ale není průkazný u soudu,
proto je vhodnější souhlas písemný. Problém je
v tom, že v zahraniční se vyžaduje i na drobné
zákroky.
Problému informovaného souhlasu se týkala i
přednáška profesora Pavla Pafka, který varoval
před „právnickým“ přístupem při získávání in-
formovaného souhlasu a uvedl příklad formuláře z USA. Odborníci, včetně prezidenta soudcovské unie JUDr. Jaromír Jirsy, se shodli na tom,
že je jistě nutné při provádění větších zákroků
získávat písemný souhlas, ale nicméně informovaný souhlas má podle jejich názoru být založen
především na podání srozumitelných informací
pacientovi. V této souvislosti byla podrobena
kritice vyhláška MZ ČR 385/2006 Sb. O zdravotnické dokumentaci, jejíž doslovné dodržování
by značně omezilo možnosti poskytování zdravotní péče. Vyhláška měla vstoupit v platnost již
v letošním roce. Její platnost byla odložena do
1.4.2007 a předpokládá se, že do té doby bude
změněna tak, aby se podle ní dalo bez větších
problémů postupovat.
Velmi zajímavá byla přednáška JUDr.ing. Lukáše Prudila, PhD. z Ústavu sociálního lékařství a
veřejného zdravotnictví LF MU Brno, Právo na
informace ve zdravotnictví. Již zmiňovaná vyhláška č. 385 vyžaduje velmi podrobné vyjádření
souhlasu. To komplikuje poskytování zdravotní
péče a zvyšuje nebezpečí formalizace informovaného souhlasu. Není také jasné, jak by informovaný souhlas uspěl u soudu. Problémem je
například informování psychiatrického pacienta, které za jistých okolností, pokud by bylo úplné, může znemožnit další léčbu. Jiným problémem je úplná informace o výsledku genetického
vyšetření, které má pouze omezenou míru pravděpodobnosti. Problémy jsou i při informování
rodičů o zdravotních problémech jejich dětí,
například, když dítě uvede, že ke zranění došlo v
důsledku šikany. Tam by úplná informace mohla
vést k další šikaně. To je jenom několik příkladů,
jaké problémy mohou vzniknout při poskytování
informací, tak jak je uvádí Prudil. V závěru svého
vystoupení se JUDr. Prudil také zmínil o tom
jaké očekává trendy vývoje v oblasti informací
ve zdravotnictví. Zřejmě bude vyžadována větší
otevřenost k pacientům a budou vznikat specifická řešení pro nové metody. Bude větší tlak na
zachování mlčenlivosti a zároveň bude tlak na
povolování výjimek z důvodů veřejného zájmu.
Podle Prudila je pozoruhodné, že na tomto kongresu vedle sebe sedí lékaři i právníci pohromadě a přál by si aby tomu tak bylo i nadále.
V zajímavé debatě k tématu informací a infor-
movaného souhlasu prohlásil JUDr. Prudil, že
„účelem je informovat a ne mít potvrzení“ a
jeho názor podpořil i JUDr. Mach, advokát a
ředitel právního oddělení České lékařské komory „ informovaný souhlas musí být podpořen
konverzací lékaře s pacientem“. Informovaný
nesouhlas, pak všichni shodně doporučují projevit pouze písemně. Postup non lege artis bez
písemného reversu není v souladu s předpisy.
Prezident Soudcovské unie, JUDr. Jaromír Jirsa se ve svém příspěvku soustředil na problém
odškodnění poškozených pacientů. Uvedl, že
soudce má pouze omezené možnosti při stanovení výše odškodného, která je stanovena vyhláškou. Podle jeho názoru by měla vzniknout
nějaká zákonná norma, která by důstojně řešila
odškodňování újmy na zdraví. V debatě k tématu
Jirsa uvedl, že většina odškodnění je hanebně
nízká, proto navrhuje větší volnost soudu při
jeho stanovení.
JUDr. Jan Mach, vyzval k jasné formulaci zákonů a stanovisek. „Měli bychom se vyhnout vyjádřením typu: na to je mnoho různých právních
názorů“, uvedl Mach ve svém vystoupení. Také
poukázal na rostoucí tendenci ke kriminalizaci,
která je podle něj důsledkem toho, že podání
trestního oznámení je levnější a efektivnější než
civilní žaloba. V případě trestního oznámení
probíhá znalecké zkoumání na náklady státu.
Mach také kritizoval kvality soudních znalců a
znaleckých posudků.
Pracovněprávní odpovědnosti zdravotnických
pracovníků byl věnován příspěvek JUDr. Dominika Brůhy, samostatného advokáta, který také
zmínil změny v novém Zákoníku práce, který
zřejmě vstoupí v platnost od 1.1.2007.
Výčet přednášek ani přednášejících není úplný,
ale to ani není smyslem této informace. Cílem
bylo přiblížit tento zajímavý kongres těm, kteří
se nemohli zúčastnit osobně. Pokusíme se v některém z příštích čísel časopisu zveřejnit ty nejzajímavější přednášky, nebo alespoň podstatné
výtahy z nich.
3.12.2006
Čý
Objednávka časopisu – předplatné na rok 2007
Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2007 (roční předplatné 350,- Kč)
Titul . . . . . . . . . . . . Jméno . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Příjmení. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................�
.........................................................................................................
Adresa pro zasílání časopisu:
Datum. . . . . .�
www.zcr.cz
Podpis
...................................
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
171
Nebezpečné odpady ve zdravotnictví – hrozba a problém
Informovaný čtenář si jistě uvědomuje rostoucí riziko nebezpečných odpadů, které
jsou produkovány zdravotnictvím, které je
vyvoláno nejen novými infekčními epidemiemi (vlivem mutací infekčních virů), jejich rychlostí šíření, ale také dynamickým
rozvojem medicíny, zdravotnických a hygienických prostředků.
Eliminace vlivu těchto faktorů vyžaduje nové systémové metody řešení, např.
v logistice a zejména vzdělávání zdravotnického i ostatního personálu. Nakládání
s nebezpečnými odpady ze zdravotnictví
je průmysl s obratem přes 1 mld. Kč, na
kterém se podílí přes 200 000 pracovníků,
kteří mohou být při manipulaci s nebezpečným odpadem ze zdravotního hlediska
potencionálně ohroženi.
Přímo ve zdravotnictví je aktivních zhruba
25.000 subjektů. Pokud z hlediska produkce nebezpečných odpadů (NO) ze zdravotnictví, k tomuto počtu doplníme přibližně
12.000 subjektů (např. léčebny dlouhodobě nemocných, lékárny, různé salony,
hygienické služby aj.) přesáhne počet
producentů nebezpečných odpadů číslo
37.000.
Největšími producenty nebezpečných odpadů jsou lůžková zařízení s přibližně
120.000 lůžky, u kterých se uvádí produkce
odpadů od 150 do 1000 kg na lůžko za rok
(statistické údaje z roku 2002).
Podle našich odhadů, které vychází ze statistiky, se za rok u nás vyprodukuje až 40
tis. tun nebezpečných odpadů. Asi 75 %
nebezpečných odpadů je odstraňováno
spalováním (přímo jako NO nebo jako dekontaminát), 25 % nebezpečných odpadů
je dekontaminováno. Oficiálně na skládkách jako dekontaminát skončí 9-12 % nebezpečných odpadů. Jako recykláž skončí
na skládkách zhruba až 7 % nebezpečných
odpadů.
V kontejnerech na odložená léčiva v lékárnách skončí ročně přibližně 200 tun léčiv,
z toho jen v Praze kolem 42 tun. Zhruba
stejný objem léčiv je zřejmě likvidován jinak.
votnictví“ (JPD3, registrační č.: 04.3.07/
3.2.01.2/2079).
Firma ELSYST s.r.o., získala grant, který je financován z Evropského sociálního
fondu, státního rozpočtu a rozpočtu hl.m.
Prahy, na projekt s názvem „Manipulace
s nebezpečnými odpady, zejména ze zdra-
Ing. Václav Kubíček
ředitel projektu JPD3
Projekt je založen na vzdělávání pracovníků z různých oblastí pracovních činností,
kteří přicházejí do styku s nebezpečnými
V obraze těchto čísel, je zřejmá důležitost odpady, které mají souvislost se zdravotsprávného sběru a třídění zdravotního nictvím.
odpadu. Třídění, resp. tříděné odkládání
odpadů by mělo být samozřejmostí jako V současné době probíhají pilotní kurzy
součást hygienických návyků a kultury naší projektu, v kterých jsou školeni budoucí
společnosti.
školitelé. Tito vyškolení pracovníci by pak
měli zajistit přenesení získaných znalostí
Manipulace s odpady a jejich ekonomická na své podřízené pracovníky tak, aby poa ekologická likvidace je podmíněna správ- vědomí o NO a jejich rizicích „zasáhlo“ co
ným vytříděním odpadů. Tříděné odpady největší počet pracovníků, kteří se denně
snižují zdravotní rizika nejen při manipu- dostávají do styku s NO.
laci, ale zejména při možných haváriích.
Tento projekt edukace, by měl především
Důsledné oddělování nebezpečných odpa- zajistit dostatek proškolených pracovníků
dů od odpadů neobsahující prokazatelně - lektorů, kteří by dále vzdělávali v různebezpečné odpady přináší úspory při je- ných oblastech (zdravotnictví, oblast vejich manipulaci i likvidaci.
terinární, DDD, oblast služeb – komunální,
kosmetika, doprava; výkonná státní sféra
Zdravotnická a další uvedená zařízení jsou – policie, hasiči, vězeňská služba apod.),
specifická tím, že prakticky všechny mate- své spolupracovníky, a tím by zajistili tzv.
riální vstupy se po použití stávají odpady. „osvětu“, která by „zasáhla“, z hlediska
návyků bezpečnosti práce s nebezpečnými
Na základě dlouhodobých rozborů složení odpady, co největší počet pracovníků, kteří
odpadů ze zdravotnictví, lze vyvodit, že se denně dostávají do styku s NO.
v nebezpečných odpadech ze zdravotnictví představují největší podíl obaly, jejichž Představa řešitelů projektu je od příštího
množství se dá odhadnout na 40 až 70 % roku dána, úpravou zákona 309/2006 Sb,
obsahu.
kterým se upravuje zajištění BOZP s platností od 01.01.2007. Touto úpravou se staHlavním nástrojem k minimalizaci rizik noví nutnost proškolení, z hlediska BOZP,
a problémů při nakládání s nebezpečný- u všech pracovníků, kteří přicházejí, nebo
mi odpady ze zdravotnictví je edukace, tj. mohou přijít při své pracovní činnosti do
zvyšování kvalifikace v dané problematice, styku s nebezpečnými odpady. Více inforvčetně systémových opatření - legislativ- mací je možno získat na www.elsyst.cz
ních a věcných.
Zdravotnictví v České republice, objednávky zasílejte na adresu:
ST spol. s r.o.
redakce Zdravotnictví v ČR
Uhříněveská 40
100 00 Praha 10
Časopis je určen vedoucím pracovníkům zdravotnických zařízení, zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví, ministerstva práce a sociálních věcí, zdravotních úřadů, lékařských fakult, středních zdravotnických škol, pracovníkům výzkumu, ústavů a kateder sociálního lékařství,
řízené péče o zdraví, managementu a ekonomiky a dalším zájemcům o dění ve zdravotnictví.
Tématicky je časopis zaměřen především na veřejné zdravotnictví, na řízení zdravotnictví, ekonomiku a financování zdravotnictví, nemocenské
a zdravotní pojištění, zdravotnickou legislativu, na podporu zdraví, zdravotnické a správní právo, veřejnou ekonomii a ekonomiku zdraví, sociologii medicíny a lékařskou etiku.
Bližší informace o časopise a archiv textů naleznete na www.zcr.cz
172
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
www.zcr.cz
Povinná mlčenlivost
při poskytování zdravotní péče
MUDr. JUDr. Lubomír Vondráček, Mgr. Vít Černý
Základem vztahu mezi ošetřujícím a pacientem
je vzájemná důvěra. Projevem důvěry pacienta
je mimo jiné i to, že pacient poskytovateli zdravotní péče svěřuje skutečnosti osobního a často
i velmi intimního obsahu včetně těch, které přímo nesouvisejí s jeho konkrétním onemocněním, ale se kterými se pacient potřebuje svěřit.
Pacient je přitom přesvědčen, že všechny intimnosti se kterými se svěřil zůstávají utajeny,
nebudou dál nikomu sdělovány a v žádném případě nebudou zneužity.
Je třeba zdůraznit, že v současné době žádná
etická norma ani právní předpis nemluví o lékařském tajemství, ale výhradně o povinné mlčenlivosti. Povinnou mlčenlivost zákon ukládá všem
fyzickým osobám, které se podílejí na poskytování zdravotní péče.
Pacient, ale i laická, stejně jako odborná zdravotnická veřejnost porušení povinné mlčenlivost vnímá jako hrubé porušení etických norem
i právních předpisů. V případě porušení povinné
mlčenlivosti veřejnost očekává postih toho, kdo
povinnou mlčenlivost porušil.
Proto je zdravotnickým pracovníkům právními
předpisy uložena povinnost dodržovat povinnou mlčenlivost
Právní předpis ukládá pracovníkům ve zdravotnictví povinnost zachovávat mlčenlivost o všech
skutečnostech o nichž se dověděli v souvislosti
s výkonem svého povolání. Výjimkou jsou případy, kdy zdravotničtí pracovníci skutečnosti
sdělují se souhlasem ošetřované osoby nebo,
kdy jsou této povinnosti zproštěni nadřízeným
orgánem v důležitém státním zájmu. Povinnost
oznamovat určité skutečnosti uložená zdravotnickým pracovníkům zvláštním předpisem tím
není dotčena ( viz např. Zdravotnictví v České
republice 3/IX/2006 str. 129).
Také profesní kodexy ukládají povinnou mlčenlivost jak lékařům tak sestrám. Stanovují povinnost informace o osobních poměrech pacienta
www.zcr.cz
chránit, považovat je za důvěrné a svědomitě
hodnotit v jakém rozsahu a komu může tyto důvěrné informace předat.
Kodex práv pacienta uvádí, že pacient má právo očekávat, že veškeré informace a záznamy
týkající se jeho léčby jsou považovány za důvěrné. Ochrana informací o nemocném musí
být zajištěna i v případech počítačového zpracování.
Navzdory skutečnosti, že oblast povinné mlčenlivosti je upravena právními předpisy i morálkou
a etikou, dochází v praxi při poskytování zdravotní péče k řadě problémů a kolizí.
V praxi první problém nastává při neplánované,
neodkladné hospitalizaci, kdy rodina shání svého člena a zaměstnanci zdravotnického zařízení
odmítají sdělit zda je či není v zařízení hledaná
osoba hospitalizovaná. Dle našeho názoru samotná informace, že pacient je hospitalizován
není porušení povinné mlčenlivosti. Podává se
informace, která není předmětem povinné mlčenlivosti, stejně jako je např. jméno na zvonku
domu (informace pouze udává, že osoba v domě
bydlí). Při hospitalizaci je to navíc informace
podaná i v zájmu hospitalizovaného s tím, že
se jeho souhlas předpokládá. To nelze hodnotit
jako protiprávní jednání.
Nelze však opomíjet, skutečnost, že pacient
nemá zájem na tom, aby se kdokoliv dověděl, že
je hospitalizován na venerologickém nebo psychiatrickém oddělení. V takovém případě je bezpodmínečně nutné respektovat přání pacienta
a informaci o hospitalizaci podávat jen s jeho
souhlasem a to ještě pouze osobám, které určí.
Povinné mlčenlivosti poskytovatele zdravotní
péče může zprostit ošetřovaná osoba. Právní
předpis neřeší případy, kdy pacient vzhledem
ke svému zdravotnímu stavu souhlas dát nemůže, např. proto, že je v hlubokém bezvědomí,
a osoby blízké po ošetřujících požadují informace o jeho zdravotním stavu.
V obavě ze sankcí pro porušení povinné mlčenlivosti poskytovatelé zdravotní péče pak informace podat odmítají, i když z pohledu rodiny je
to postup neetický a nehumánní, zejména pokud členové rodiny mají omezenou možnost se
do zdravotnického zařízení dostat.
Příkladem může být manželka pacienta diabetika, kterýž byl přivezen na interní oddělení
v bezvědomí žádá o informace o jeho zdravotním stavu a je odmítnuta.
Také je obtížné obhajovat, s odkazem na právní
předpis případ, kdy matka volá zda její dítě, které bylo poraženo autem je hospitalizované na
chirurgickém oddělení a je odbyta sdělením, že
se po telefonu žádné informace nepodávají.
Jiným problémem může být situace, kdy pacient
uvedl člena rodiny, kterému lze informace podávat. Zaměstnanci zdravotnického zařízení opět
s odkazem na právní předpis odmítají podávat
informace dalším členům rodiny. Pacient např.
uvedl jako člena rodiny kterému lze podávat
informace o jeho zdravotním stavu manželku,
a informace požadují děti pacienta.
Nejčastějším důvodem ke stížnosti jsou informace po telefonu a to nejen v případě, že
ošetřující personál informace nepodá, ale i
v případě, že informaci poskytne. Problémem
je skutečnost, že nelze identifikovat žadatele
o telefonickou informaci. Při podání informace
o pacientovi telefonem nelze dodržet požadavek
předpisu, že informace bude podána pouze osobě oprávněné. Námitky ošetřujících, že telefon
je často zneužíván, jsou naprosto oprávněné.
Praxe dokládá neoprávněné požadavky zaměstnavatele na informace o zdravotním stavu svého zaměstnance a prognóze jeho onemocnění.
Naopak některé požadavky na podání informace po telefonu lze pochopit a akceptovat jako
zdůvodněné (manželka, invalidní důchodce se
sníženou mobilitou, žádá o podání informace
o aktuálním zdravotním stavu manžela, který je
hospitalizován na ARO).
Povinná mlčenlivost při poskytování zdravotní péče
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
173
Zajímavé je, že rodička, otec narozeného i společnost tolerují podávání informaci o narození
dítěte po telefonu a nevznášejí námitky ani
tehdy, je-li informace podána spolupracovníkům. Důvodem je zřejmě skutečnost, že v současné době je narození dítěte obvykle veřejně
očekávanou a radostnou událostí. Přitom narození dítěte, jeho pohlaví a porodní váha jsou
jistě údaje, které je možné ve smyslu právního
předpisu označit za citlivé.
Úskalím podávání informací je také fakt, že poskytování citlivých informací o fyzické osobě je
vnímáno také jako závažný zásah do soukromí.
Mezinárodní pakt o občanských a politických
právech uvádí, že nikdo nesmí být vystaven svévolnému zasahování do soukromého života, do
rodiny, domova nebo korespondence ani útokům na svou čest a pověst.
Listina základních práv a svobod stanovuje, že
každý má právo na ochranu před neoprávněným
zásahem do soukromého života.
Občanský zákoník v § 11 stanovuje, že fyzická
osoba má právo na ochranu své osobnosti, zejména života, zdraví, občanské cti a lidské důstojnosti, jakož i soukromí, svého jména a projevů osobní povahy.
V případě poskytování informací při poskytování zdravotní péče se nejedná o svévolné počínání poskytovatelů této péče ale o činnost v zájmu
pacienta a nejedná se také o zásah neoprávněný. neboť pokud to je možné, podávají se informace se souhlasem pacienta.
Praxe ukazuje, že je oprávněný požadavek, aby
zaměstnanci zdravotnických zařízení dodržovali
předpisy upravující dodržování povinné mlčenlivosti. Praxe ale také ukazuje, že jsou a v budoucnu i nadále budou případy, kdy je potřebné
odstranit tvrdost právního předpisu. Současné
právní předpisy ani etické normy nejsou schopny upravit všechny případy a problémy povinné
mlčenlivosti, které se při poskytování zdravotní
péče vyskytují.
Zdravotnický personál tedy v jednotlivých sporných případech musí vždy zvážit kdy a jakou informaci poskytnout. Je třeba zvážit nejen rizika
vyplývající z případného právního postihu, ale
také rozměr etický.
174
Povinná mlčenlivost při poskytování zdravotní péče
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006
Výsledky voleb do Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví
ČLS JEP
Volby do odborné společnosti proběhly
korespondenčním způsobem v průběhu
listopadu 2006. Členům společnosti
bylo rozesláno celkem 166 volebních
lístků výboru společnosti a 166 volebních lístků revizní komise společnosti.
Sčítání hlasů provedla volební komise
16. listopadu 2006. Volební komise
konstatovala, že bylo odevzdáno 68
obálek s hlasovacími lístky. Vyřazeno
bylo 6 neplatných hlasovacích lístků.
Celkem bylo tedy odevzdáno 62 platných volebních lístků tj. 37,3 % z celkového počtu členů společnosti.
Do výboru společnosti byli zvoleni tito
kandidáti, kteří předem souhlasili se
svou kandidaturou:
PhDr. Helena BOUZKOVÁ
Doc. Ing. Martin DLOUHÝ, Dr., MSc.
Prof. MUDr. Ivan GLADKIJ, CSc.
MUDr. Petr HÁVA, CSc.
Prof. MUDr. Jan HOLČÍK, DrSc.
MUDr. Antonín MALINA, Ph.D., MBA
Mgr. Vlasta MAZÁNKOVÁ
Doc. Ing. Zdeněk PAPEŠ, CSc.
Ing. Alexandr STOŽICKÝ, CSc.
MUDr. Alena ŠTEFLOVÁ
Doc.MUDr. Helena ZAVÁZALOVÁ, CSc.
Hlasovacích lístků do revizní komise
společnosti bylo odevzdáno 68 hlasovacích lístků, z toho 1 neplatný. Celkem bylo tedy odevzdáno 67 platných
volebních lístků tj. 40,4 % z celkového
počtu členů společnosti.
Do revizní komise byli zvoleni:
Prof. Ing. František FABIAN, CSc.
PhDr. Helena HNILICOVÁ, PhD.
Mgr. Jiří HOLUB
Členové výboru a revizní komise zvolili
13. prosince 2006 tyto funkcionáře odborné společbnosti:
Předsedou odborné Společnosti
sociálního lékařství a řízení zdravotní péče o zdraví ČLS JEP se stal Prof.
MUDr. Jan HOLČÍK; místopředsedkyní
Mgr. Vlasta MAZÁNKOVÁ; vědeckým
sekretářen PhDr. Helena BOUZKOVÁ.
Předsedou revizní konise odborné společnosti byl zvolen Mgr. Jiří HOLUB.
Semináře Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP
v roce 2007 se budou konat v Praze v Lékařském domě (9:30 – 12:30)
ve dnech 21. února, 28. března, 30.
května, 19. září a 21. listopadu. Změna termínů je možná.
Bližší informace podá vědecká sekretářka PhDr.Helena Bouzková e-mail:
[email protected]
Téma únorového semináře ( 21.2.2006):
Evropské priority zdravotní politiky
Změna spoluvydavatele
Od 1.1.2007 vydává časopis společně s
Asociací pro rozvoj sociálního lékařství
a řízení péče o zdraví profesionální vydavatelství ST, s.r.o. (Uhříněveská 40
100 00 Praha 10). Složení redakce se
nemění, pouze redakční rada bude
doplněna o zástupce spoluvydavatele. Písemnou korespondenci s redakcí
směřujte na výše uvedenou adresu.
Pro elektronickou poštu používejte
e-mailovou adresu [email protected]
Veškerá nová spojení včetně telefonů
budou uvedena v prvním čísle časopisu
1/X/2007.
Mgr. Vít Černý, redaktor
Předplatné
!
nezapomeňte si
včas objednat
časopis na rok 2007
viz objednávka na str. 171
www.zcr.cz
����������
�������������
����������������
�����������
������������
���������������
����������
���������
�����������
����������
Národní rada zdravotně postižených ČR
[email protected]
SPRÁVNÍ LIDÉ, VE SPRÁVNÝ ČAS NA SPRÁVNÉM MÍSTĚ
13. ročník
specializované výstavy
nových možností bydlení
1.–4. února
VÝSTAVIŠTĚ
PRAHA-HOLEŠOVICE
pozemky
rodinné domy
byty
stavby na klíč
nové projekty bydlení
stavební spořitelny
hypoteční úvěry
životní prostředí
doplňkové stavby
50
na
Kontakt: M.I.P. Group, a.s., Hollarovo náměstí 11, 130 00 Praha 3
Tel.: +420 2 67 31 55 85-88, Fax : +420 2 67 31 55 89
e-mail: [email protected], www.mip.cz
KU
PO
y
př %
ed s
lo lev
žt u
e ze
u
po vs
kl tup
ad e
ny nk
N
Mediální partneři:
Download

Celé číslo 4/2006 v pdf