Zdravotnictví
v České republice
Rozhovor s ministrem zdravotnictví ≤ Veřejné zdravotnictví je třeba
rozvíjet ≤ Zvládání zdravotních nerovností ≤ Výzkum public health
Evropská podpora výzkumu veřejného zdraví ≤ Zdravotní pojištění
a zabezpečení ≤ Psychofyzická zátěž sester ≤ Příčiny fluktuace sester
září ≤ 3/XIII/2010
Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky
Zdravotnictví
v České republice
září 2010
Vydává
Asociace pro rozvoj sociálního
lékařství a řízení péče o zdraví
ve spolupráci s nakladatelstvím
Sdělovací technika spol. s r. o.
Vážení čtenáři,
Z obsahu
s každým novým ministrem zdravotnictví
přichází změna. Ne vždy je to však změna
k lepšímu. Také ne všechny změny vyhovují
všem.Velmi záleží na tom, z jakého hlediska
změny, které nový ministr přinese, posuzujeme. Pokud můžeme soudit z rozhovoru s ministrem zdravotnictví MUDr. Leošem Hegerem, který poskytl exkluzivně našemu
časopisu, pro obor sociálního lékařství by
mohla nastat příznivá doba. Pan ministr se
jasně vyjádřil v tom smyslu, že veřejné zdravotnictví je třeba pěstovat a rozvíjet. Můžeme společně doufat, že nezůstane jen u pěkných slov. Proto s trochou, snad oprávněné,
skepse je do tohoto čísla zařazen i převzatý
text o tom, co hodlá současná koaliční vláda
prosadit během následujících čtyř let ve
zdravotnictví.
Další texty se tematicky příliš neodchylují od
tónu rozhovoru s ministrem a věnují se public health nebo chcete-li veřejnému zdraví
a veřejnému zdravotnictví, tomu jakou pozornost veřejnému zdraví věnují v Evropě
a jakou úlohu přikládají výzkumu v tomto
oboru. Řečeno slovy jednoho z autorů: „V nemocnicích se zdraví netvoří, tam se jen s velkým úsilím napravuje to co se už pokazilo.
Zdraví se vytváří v rodinách, ve školách a na
pracovištích, všude tam, kde lidé žijí.“
V současné době v České republice je vzdělávání v oboru veřejného zdravotnictví velmi
omezené. Zejména chybí nadstavbové vzdělávání v oboru, které je v zahraničí zastoupeno stupněm Master of Public Health. Chybí
také nějaká institucionalizovaná základna
veřejného zdravotnictví. Je potěšující slyšet
z ústy nového ministra zdravotnictví, že si
těchto nedostatků je vědom. Příznivci časopisu budou jistě nápomocni při snaze tyto nedostatky odstranit.
Rozhovor s ministrem zdravotnictví
Veřejné zdravotnictví je třeba pěstovat a rozvíjet
82
Jan Holčík
Zvládání zdravotních nerovností
86
Vít Černý
Miroslav Barták
Výzkum public health – 1. část
(využití v praxi zdravotní politiky )
92
Kateřina Ivanová, Radka Švíková
Evropská podpora výzkumu veřejného zdraví
96
Jan Holčík
Za profesorem MUDr. Adolfem Žáčkem
99
Jaroslav Vostatek
Zdravotní pojištění a zabezpečení
(základní vývojové tendence)
100
Sylva Bártlová, Hana Hajduchová
Psychofyzická zátěž a příčiny fluktuace sester
110
Dubravka Jaganjacová, Petr Háva
Zdravotní politika prevence a léčby CMP – část 1I.
116
Předseda redakční rady:
Ing. Alexandr Stožický, CSc.
Redakční rada:
RNDr. Petr Beneš
Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.
Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
PhDr. Zdeněk Kučera
MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.
Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc.
MUDr. Mgr. Petr Struk
Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.
Adresa redakce a administrace:
Sdělovací technika spol. s r. o.
Uhříněveská 40
Praha 10, 100 00
tel.: 274 819 625
fax: 274 816 490
e-mail: [email protected]
Vedoucí redakce:
Mgr.Vít Černý
mobil: 736 160 503
e-mail: [email protected]
Grafika a zlom: Matěj Feszanicz
Příjem inzerce: Redakce
Tisk zajišťuje: PRESS SERVIS s.r.o.
Registrace MK ČR E 7600
ISSN 1213-6050
Indexace a excerpce:
Bibliographia Medica Čechoslovaca
Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině.
Texty jsou recenzovány.
Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy
(http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642)
Cena ročního předplatného je 350 Kč (12 Euro), doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč (4 Eura)
Na obálce: Teoretická vize souhrnně pojaté reformy zdravotnictví – viz Zdravotnictví v České republice
III/XI/2008, Jan Holčík, Reforma zdravotnictví
Veřejné zdravotnictví je
třeba pěstovat a rozvíjet
(rozhovor s ministrem zdravotnictví doc. MUDr. Leošem Hegerem, CSc.)
Pane ministře, znáte a čtete časopis
Zdravotnictví v České republice?
Časopis znám a čtu ho protože je to
v současné době jediný odborný časopis,
který se zabývá organizací zdravotnictví
a veřejným zdravotnictvím jako komplexním oborem. Veřejné zdravotnictví (Public
Health – pozn. red.) prolíná vším a do
organizace zdravotnictví zabrousí občas
každá odborná společnost. Různé práce
z oboru se objevují na různých odborných
platformách, ale sjednoceno to není. Veřejné zdravotnictví se u nás dosud přesně
nevymezilo oproti hygienické službě. Organizační část je zastoupena především
v časopisu Zdravotnictví v ČR. Musím ještě
dodat, že jsem byl jako člen Společnosti
sociálního lékařství u toho, když se časopis
Zdravotnictví v ČR zakládal. Myslím, že
jsem právě v té době byl členem výboru
společnosti.
Jakou roli v péči o zdraví přisuzujete
oboru veřejné zdravotnictví a sociální lékařství?
Relativně brzy po revoluci v roce 1989
jsem se dostal do oblasti managementu
přes Hradeckou nemocnici, a pak jsem byl
na takovém velmi komplexním kurzu organizace zdravotnictví ve Spojených státech
v rámci projektu HOPE. Pro všechny, kteří
jsme tam byli z postsocialistických zemí,
bylo překvapením objevit, že organizace
zdravotnictví je něco víc než co bylo organizování zdravotnictví na principu marxismu leninismu a vědeckého řízení v tehdejší době. On ten obor existoval již před
rokem 1989 a myslím, že se z té éry mezi
padesátými a osmdesátými léty zachovaly
některé věci, jako například systém vzdělávání lékařů, a to nemluvím o rozvoji hygieny a epidemiologie. Řízení bylo v praxi
hodně zpolitizováno a tím to i na teorii
hodilo takový nepěkný stín. Teprve po revoluci v devadesátých létech se jasně ukázalo, že je to obor, který je jasně plnokrevný a srovnatelný s řadou medicínských
oborů, který má svoji akademickou i výzkumnou bázi a samozřejmě i bázi praktic-
82
Veřejné zdravotnictví je třeba pěstovat a rozvíjet
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
kou. Je tedy naprosto jednoznačné, že
tento obor zde má své místo a je třeba ho
pěstovat. Liší se od klinických oborů tím,
nemedicínské obory. Ekonomie zdravotnictví se sice učí v rámci ekonomie veřejné
správy, ale v zahraničí jsou fakulty, které se
Ministr zdravotnictví ČR doc. MUDr. Leoš Heger, CSc.
že do něj vstupuje daleko větší množství
vysokoškoláků nezdravotnického vzdělání.
Jsou to lidé, kteří jsou z vyloženě jiných
oborů než je medicína, odborníci z oblasti
práva, ekonomie nebo například z oblasti
technické. Tím vznikají trošku problémy se
zařazením oboru do standardního medicínského vzdělávání.
Jak vidíte budoucnost tohoto oboru,
který nemá žádnou institucionalizovanou základnu po zrušení ÚSLOZu,
IZPE, nyní i omezení Školy veřejného
zdravotnictví IPVZ a zrušení oboru
jako atestačního?
Obor trpí tím, že řízení zdravotnictví je absolutně mezioborová disciplína. Řízením
a organizací zdravotnictví se zabývají různé
zabývají vyloženě ekonomikou zdravotnictví. Nějaká institucionalizovaná základna
chybí v našem prostředí i v dalších oborech. Teprve nyní se konstituuje důkladněji
medicínské právo. To je pohled zdola.
Shora ten problém nastal, když se začal
realizovat nový zákon o vzdělávání a nově
se nadefinovaly obory. Obor veřejného zdravotnictví ze systému specializačního vzdělávání vypadl. Souvisí to s tím, že zákony, které
definují atestace, jsou zdravotnické zákony,
jsou to zákony pro zdravotnické pracovníky
a každý kdo chce do téhle oblasti vstoupit,
musí se stát zdravotnickým pracovníkem.
Například klinickým inženýrem se můžete
stát, když vystudujete fakultu biomedicínského inženýrství, ale můžete se jím také
stát, když vystudujete běžnou elektrotech-
www.zcr.cz
niku a uděláte si doplňkový kurz. V tomto
stojí obor organizace zdravotnictví tak trochu stranou, protože konečný produkt, specialista ve veřejném zdravotnictví většinou
není zdravotníkem. Jistě, může být hygienikem, tam potom je zdravotnickým pracovníkem, ale řeknu příklad: Ředitel nemocnice
není v systému našich povolání zařazen jako
zdravotnický pracovník, ale jako THP pracovník. Proto se obor dostal mimo, to já
jsem vnímal jako logický postup. Bohužel se
neudělal další krok, aby se obor nějakým
způsobem institucionalizoval.
Dvacetiletí pokusů bylo strašně zajímavé protože se tady objevovala a mizela
celá řada škol a kurzů, které se do toho
pokoušely vniknout. V devadesátých létech
vzniklo vzdělávání MBA, organizované top
business schools. Byly pokusy udělat nějaký MBA kurz orientovaný na zdravotnictví, ale všechny, pokud vím, zůstaly nedokončeny. Až snad teď běží program
v Čelákovicích a objevila se nová škola
spojená s bývalým náměstkem ministra
zdravotnictví panem Hroboněm. Tyto
kurzy jsou na komerční bázi a jsou poměrně drahé i přesto, že jsou sponzorovány různými, často farmaceutickými firmami. Vzdělávání, které bylo organizováno
vlastním zdravotnictvím pod hlavičkou
ústavů jako je IPVZ v Praze je v útlumu,
a právě tam běží poslední ročník frekventantů a není stanoveno jaký bude další postup. Myslím si, že obor je třeba posílit, že
je třeba něco vymyslet. Jsem přesvědčen,
že když na IPVZ existovala škola Veřejného
zdravotnictví, že k tomu mělo být ještě doplněno něco jako podmínky pro práci ve
zdravotnictví, jak je mají klinické obory.
V nich je nadefinováno, jaké musíte mít
vzdělání pro příslušnou funkci. Pro výkon
některých činností ve zdravotnictví by
mělo být také podmínkou příslušné mezioborové vzdělávání. Na pozicích ředitelů
nemocnic, referentů a vyšších funkcí na
MZ, na vysokých manažerských funkcích
ve zdravotních pojišťovnách, je mnoho lidí,
kteří ovlivňují zdravotnický systém a formují zdravotnictví. Pro všechny tyto lidi by
nadstavba ve veřejném vzdělávání měla být
podmínkou pro výkon funkce. V cizině je
tato nadstavba ve vzdělávání formována do
MPH, Master of Public Health (magistr veřejného zdravotnictví). U nás tento stupeň
nástavbového vzdělávání chybí.
Zde je možná ještě dobré zmínit, že teď
se rodí idea, že by alespoň část analytické
baze, kterou dříve nesl ÚSLOZ a později
IZPE, mohla být v ÚZISu. Jsou to ale jenom
první myšlenky, které ještě nejsou dosti
propracované a definitivní.
www.zcr.cz
Jaký je vztah mezi ÚZIS a Koordinačním střediskem pro resortní zdravotnické informační systémy (KRZIS)?
Je možné, že tyto dvě instituce splynou.
ÚZIS je jakási nadstavbová část celého
systému informatiky, který má sbírat data
a produkovat z nich informace důležité
pro řízení celého zdravotnictví. KRZIS je
částí systému informatiky, která se stará
o hardwarové vybavení, ale i o organizační
zabezpečení registrů. Některé registry
mají velikou tradici, jako např. onkologický,
a některé se teprve rodí a hledají své postavení. Myslím, že by to vše mělo být pod
jednou střechou.
Obor je zastoupen v pregraduálním
studiu na různých školách právnického, ekonomického a zdravotnického typu. Nestálo by za úvahu udělat
systém postgraduálního vzdělávání na
bázi těchto vysokých škol?
Myslím, že by nebylo vhodné udělat nějakou fyzickou katedru, která by servírovala
všechny tyto obory. Jednotlivé školy to nemají rády a jednotlivé fakulty si to zařizují
samy. Když už ne centralizovanou bázi, tak
by to dobře zastřešilo alespoň jednotné
vzdělávání lidí v oboru a MPH. Na lékařských fakultách se dodnes přednáší obor,
který je nazýván Sociální lékařství ale je to
de facto veřejné zdravotnictví. Jak je to
přesně na právech a ekonomii nevím, ale
v každém případě je třeba říci, že kdo se
chce zabývat medicínským právem nebo
ekonomikou ve zdravotnictví nebo managementem zdravotnických zařízení nebo
pojišťoven nebo celého systému, tak musí
o zdravotnictví něco vědět a musí získat
nějaké vzdělání z vlastní medicíny. Jinak se
s lidmi, kteří ve zdravotnictví pracují, nedomluví. Zrovna tak zdravotník, když jde dělat ředitele nemocnice nebo do pojišťovny,
musí něco vědět o právu ekonomice a managementu.
Má odborná veřejnost očekávat nějaké změny ve financování vědy a výzkumu? V případě ministerstva zdravotnictví jde především o Interní
grantovou agenturu?
To je oblast, která je trochu mimo kontrolu zdravotnictví, asi tak z poloviny. Organizování výzkumu a vlastní provádění výzkumu je věcí zdravotnických institucí. Na
ministerstvu organizace výzkumu pod hlavičkou grantové agentury běží, ale ta druhá
polovina je jeho financování, a to je nyní
výrazně ovlivňováno Radou pro vědu, výzkum a inovace. V té se odehrávaly velké
změny a dramatické kroky, které se vizuali-
zovaly aktivitami a spory mezi Akademií
věd a sférou školství, která garantuje vědu.
To se bude muset usadit. Já jsem o tom
krátce hovořil s panem premiérem. Zdravotnictví nemá zastoupení v té Radě a bylo
by to potřeba změnit. Pan premiér se
chystá zaujmout pozici předsedy rady a je
si vědom toho, že nějaké změny potřeba
jsou.
Jaký je Váš osobní vztah k informačním technologiím?
Můj vztah k Informačním technologiím
má dvě polohy. Jsem běžný konzument informačních technologií počínaje internetem, který naprosto převrátil knihovnickou sféru. Při svých pracovních pobytech
v zahraničí jsem byl velikým obdivovatelem
knihoven například ve Spojených státech.
Tam bylo k dispozici všechno téměř okamžitě, zatímco u nás se musel půl roku
shánět článek přes meziknihovní mezinárodní výpůjční službu. Pak samozřejmě
pracuji běžně s počítačem ve sféře inteligentního psacího stroje, nějaké kalkulačky
a prezentačního média. Tak to je jeden pohled na věc. Druhý pohled je asi ovlivněn
mými dřívějšími funkcemi jak výkonného
rentgenologa, tak ředitele nemocnice.
V rentgenologii například došlo k obrovské změně zavedením obrazových systémů. Zpracování, ukládání a archivace obrazu to je naprostá revoluce. Z archivu si
rychle vyvoláte snímky pacienta, kterého
zrovna vyšetřujete a získáte tak naprosto
dokonalou zpětnou vazbu. Samozřejmě
jako ředitel nemocnice jsem byl u formování rozsáhlých nemocničních informačních systémů.
Jaký je Váš názor na podporu eHealth? Může eHealth skutečně přinést
úspory, nebo je to jenom vytváření
prostoru pro byznis IT firem?
Já vidím eHealth v jednotlivých kapitolách,
které jsou víceméně svébytné. Jsou to nějaké technologické nástroje pro zpracovávání informací obecně. Celý systém eHealth můžete vidět jako takový balíček
dobrého Honzy na cestu zabalený do nějakého uceleného systému, ale když jste škarohlíd tak ho můžete vidět jako třeba nějakou prázdnou bublinu. Záleží na tom čím
se zrovna zabýváte. Není pochyb o tom, že
elektronizace a digitalizace pronikla do
společnosti úplně všude a také není pochyb o tom, že se hledají oblasti, kde by se
to mohlo ještě použít a jak by se o tom
mohlo vzletně hovořit. Je to stejné jako
jinde v akademických sférách. Ukazuje se,
že některé věci, které vypadají opravdu
Veřejné zdravotnictví je třeba pěstovat a rozvíjet
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
83
velmi vzletně jsou slepé cesty, nebo jsou
v současné době technicky nerealizovatelné a odkládají se třeba na desetiletí. Ale
jsou také některé cesty které vedou rychle
k cíli a přenesou se do praxe. Je to takový
dynamický proces, který je zajímavý a jistě
není ve všem přímočarý.
Jsem příznivec spíše zemitých praktických projektů, takže říkat, že uděláme jeden velký obří projekt pro eHealth aniž
bychom říkali co si pod tím představujeme
je dosti rizikové, protože tam se ty peníze
ztratí. Tak jako se dokáží ztratit jinde. Je
potřeba být opatrný a praktický. Já to pořád zdůrazňuji a nechtěl bych aby snad nevznikl dojem, že jsem proti eHealth nějak
zaměřený. Je to ale podobné jako v medicíně. Kdyby jste před lety investoval
do molekulární biologie, tak z toho nic
nebylo, technologie nebyly připravené.
Zrovna tak dnes můžete investovat do některých sfér v eHealth a nepřinese vám to
nic. To se ukázalo třeba u telemedicíny
a přenosu obrazu na dálku. Když to před
deseti lety začalo, tak byly krásné projekty
telekonferencí a sdílené diagnostiky na
dálku, ale neukázalo se to příliš praktické.
Teprve teď možná ta doba přichází. Takže
abych to řekl ještě z druhého konce. Já
jsem pro investování do eHealth, ale do
konkrétních projektů, které se musí oponovat každý zvlášť. Jak elektronické vzdělávání a získávání rozvojových informací, tak
rozvoj NIS, který musí vystoupit z jednotlivých nemocnic do rozsáhlých sítí, kterými
se propojí systémy jednotlivých nemocnic.
Dnes tady máme jediný praktický pokus
IZIP, ale těch systémů může být víc a je
třeba o tom přemýšlet. Takže eHealth ano,
ale zcela konkrétní projekty a vždy k tomu
projektu musí být jasně nadefinováno co
nefunguje a co ten projekt má zlepšit. Někdy se na to zapomíná.
Takže budoucnost úseku IT na ministerstvu je světlá.
To zcela určitě. Za IT se nebudou utrácet
zbytečné peníze ale budou se hledat cesty,
aby peníze byly zrealizovány s největší
možnou produktivitou.
Existují nějaké plány na úspory formou centralizovaných nákupů? Například nákup velmi drahých technologií, což by mohlo přinést množstevní
slevy.
Situace je zde zamotaná. Já nejsem přítelem černých myšlenek, ale kolem korupčních záležitostí existuje hodně faktů, které
ukazují, že situace v této oblasti není nejlepší a to sféru nákupu drahých technolo-
84
Veřejné zdravotnictví je třeba pěstovat a rozvíjet
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
gií velice ovlivňuje. Já si myslím, že pokud
jsou zde problémy tak jsou spíše v nefér
chování jednotlivých subjektů, než v celé
organizaci. Dobrým příkladem, mohou být
právě centrální nákupy zdravotnických
technologií přes tak zvané kompletátorské firmy. Když zařizujete novou nemocnici nebo potřebujete vytvořit celé laboratorní oddělení, je třeba spousty dílčích
dodávek od různých firem. Můžete si to
zařizovat sám anebo to můžete dělat přes
kompletátorskou firmu. Obojí může dopadnou dobře i špatně. Jak se ukazuje
podle některých afér při velkých nákupech, které novináři rozplétají, nákupy se
prodražují až o 30 %. Ale na druhou stranu
mám dost zkušeností s tím, že když například nemocnice nakupuje radioterapeutické zařízení, tak se nemá s kým poradit.
Problém není v těch nákupech, výběrových řízeních a obchodních jednáních.
Problém je hlavně ve specifikacích přístrojů. Pochopitelně, v takovém případě se
šéf radioterapie snaží z titulu své funkce
specifikaci maximálně nafouknout a získat
od svého chlebodárce co největší balík peněz, a dělá to v dobré víře, že svému
oboru co nejvíce prospěje. Vy se můžete
jít zeptat zase jen jiných radioterapeutů,
protože ta problematika je velice specifická a rentgenologové samozřejmě drží
basu a pomohou si navzájem. Nakoupíte
proto podle specifikací, které jsou velmi
rozmařilé.
Při zpětném zkoumání se třeba zjistí, že
ten nákup nebyl tak drahý kvůli předražení, ale jen proto, že nákup byl udělám
podle příliš rozsáhlé specifikace. Tam kde
by stačilo obyčejné auto, tam se nakoupilo
auto luxusní..
Ale také jsou dodavatelské firmy, které
mají komplexní přehled a řadu odborníků,
kteří se v jednotlivých sférách pohybují
a na tom můžete vydělat. Když se taková
firma nechová seriózně a nechá si tyto své
služby velmi draze zaplatit, tak pak na tom
proděláte. Tak takhle to asi stojí, a kde je
pravda lze těžko říci. Je také faktem, že byly
pokusy o centrální nákupy léků ze strany
zdravotních pojišťoven a že když se ukončily a nemocnice si začaly léky nakupovat
samy, tak nákupy byly podstatně levnější,
ale jsou i situace kdy tomu bylo naopak. Je
to něco jako věčná otázka, zda je lepší outsourcing nebo jestli si služby máte provádět sám. Já jsem si to ověřoval v zahraničí
a nedostal jsem jednoznačnou odpověď.
Nakonec jsme to v nemocnici, kde jsem
dlouho šéfoval, vyhodnotili tak, že se nedá
udělat univerzální návod a že to záleží případ od případu.
Častým tématem politiků i médií je
možnost zavedení zdravotního připojištění. Vidíte v tomto směru nějaké zásadní přínosy pro zdravotnictví?
Současná vládní garnitura má snahu zvýšit
spoluúčast na péči. Tam jistě bude prostor
na připojištění. Ale musí být překročena
nějaká limitní hranice, aby pojišťovenský
business byl v dobrém slova smyslu pro
subjekty, které ho dělají, zajímavý. Pojišťovna může fungovat jen při určitém počtu
klientů a při určitém finančním objemu,
aby se dala aplikovat pojistná matematika
a všechny pravděpodobnosti, a aby se na
tom pojišťovna uživila. V našem malém
prostoru bylo dosud místo pouze pro doplácení za léky a za regulační poplatky. Poplatky za kosmetické zákroky vám samozřejmě nikdo nepojistí.
Málokteré reformní návrhy, se kterými přišli různí ministři, se zabývaly
situací zdravotního pojištění cizinců.
Uvažuje se například o zahrnutí cizinců do veřejného zdravotního pojištění?
Teď byla ve vládě novela zákona o cizincích.
Konkrétně se řešil detail, jestli si cizinec musí
přinést pojistku ze zahraničí nebo ji musí mít
tady u nás doma. Změnilo se to po minulé
novele o prakticky stoosmdesát stupňů
zpátky, protože minulá novela ukázala, že nucení cizinců, aby se pojistili, vyvolává velký
mezinárodní odpor a ostudu naší republiky.
Když má někdo dokonalou pojistku ze Spojených států, která mu pokrývá kompletně
zdravotní péči téměř na celém světě, a my ho
nutíme aby se pojistil v České republice, tak
to se těžko obhajuje. Já bych řekl, že u cizinců
je třeba počítat s tím že není možné vytvořit
dokonalý systém aby byli všichni pojištěni.
V zahraničí se to řeší tak, že se počítá s tím,
že existuje určité malé procento lidí, kteří
musí dostat ošetření a péči nakonec nezaplatí. Nemocnice ale pracují v lehce výdělečném režimu s pozitivním hospodářským výsledkem, záměrně neříkám se ziskem, aby se
to nezaměňovalo. Jestliže máte pozitivní hospodářský výsledek, pak můžete takové ztrátové činnosti pokrýt a je to mnohem jednodušší, než vymýšlet sofistikovaný systém, jak
všechny případy zajistit tak, aby cizinci neutekli bez zaplacení. Je to pracné a asi bychom
to nedokázali úplně zajistit. Ty nezaplacené
částky nejsou tak závratné, jak se o tom hovoří. Takto vzniklé dluhy se pohybovaly
v řádu deseti miliónů.
Děkujeme za rozhovor
Redakce
www.zcr.cz
Co můžeme čekat
ve zdravotnictví
od Nečasovy vlády?
Konečný návrh textu koaliční smlouvy za
expertní skupinu pro zdravotnictví, který
zveřejnila ČTK dává tušit, co mohou lidé
očekávat během příštích 4 let v oblasti
zdravotnictví.
V preambuli se píše o zajištění kvalitní
a dostupné zdravotní péče na principu skutečné solidarity, o transparentním právním
prostředí a o rovné soutěži poskytovatelů
i zdravotních pojišťoven jako o účinném nástroji k omezování korupce. U těchto frází
ale schází vysvětlení, jakým způsobem chce
nová koalice dosáhnout transparentního
prostření a rovné soutěže.
Místo vytváření úhradových standardů
mluví text návrhu o tom, že koalice definuje
nárok jako rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, tedy péči, na
kterou si nebudou pacienti muset doplácet.
Bude velmi záležet na tom, jak široký
bude tento nárok, protože všechno ostatní,
co nebude zahrnuto v tomto nároku, si budou muset pacienti doplácet.
Návrh obsahuje podporu prevence
a motivaci pojišťoven na preventivní péči.
Bohužel neobsahuje zlepšení primární prevence, což je základním předpokladem
úspor ve zdravotním systému.
Koalice chce zavést generickou preskripci
a substituci u hrazených léčiv a větší roli a odpovědnost pojišťoven při rozhodování o úhradách léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, zrušit poplatek za položku na receptu
a zavést poplatek za recept.
Při stanovování cen a především úhrad
léčiv došlo v minulém období k zásadní
změně, kdy veškeré kompetence v oblasti
stanovování cen léčiv a stanovování úhrad léčiv ze zdravotního pojištění byly převedeny
na SÚKL – Státní ústav pro kontrolu léčiv.
Tehdy se slibovalo, jak tato změna přinese
obrovské úspory ve zdravotním pojištění.
Bohužel se tak nestalo, systém je těžkopádný, obrovsky komplikovaný a znamená
zafixování úhrad léčiv na velmi dlouhou
dobu, což znamená velkou zátěž pro zdravotní systém. V rozporu se zákonem dosud
nebyly dokončeny revize úhrad léčivých přípravků a tak je běžné, že po nástupu generik
www.zcr.cz
nedochází ke snižování cen originálních léků,
ale často se stává, že vedle originálního léku
mají plnou úhradu i první a další generické
léky.
Přestože Podvýbor pro ekonomiku ve
zdravotnictví inicioval změnu tohoto zákona,
za celý rok ministerstvo neudělalo nic a jakékoliv změny k lepšímu v podstatě zablokovalo.
Koalice chce „vytvořit právní prostředí“
aby přeměnila fakultní nemocnice na nemocnice univerzitní s tvrdým rozpočtovým
omezením. Není zřejmé, jaké právní prostředí má na mysli a co mají být ona tvrdá
rozpočtován omezení.
Obdobně bude koalice postupovat
i u ostatních zdravotnických zařízení ve
vlastnictví státu – zde měli autoři zřejmě na
mysli transformaci hygienické služby, zdravotních ústavů a Státního zdravotního
ústavu. Je třeba jasně říci, co se onou transformací myslí.
Ta část smlouvy, která se týká vzdělávání
lékařů jenom dokazuje, jaké škody se napáchaly v českém zdravotnictví v roce 2004
v oblasti vzdělávání lékařů i nelékařů. Bohužel změny, které se učinily v minulém volebním období, nebyly vedeny správným směrem a pokud se rychle nenapraví, budou nám
velmi brzy chybět lékaři mnoha profesí.
O posilování dozoru a kontroly nad
zdravotními pojišťovnami se neustále mluví,
není zřejmé, jak má tato kontrola vypadat,
předchozí pokusy v tzv. Julínkově reformě
nebyly dobře připraveny.
Jednoznačně kladně lze hodnotit stanovení jasných a transparentních a efektivních
podmínek, za kterých budou uzavírány
smlouvy pojišťoven s poskytovateli zdravotní péče a stanovení reálné ceny výkonů,
které nahradí dosavadní neprůhledný bodový systém. Ještě ale bude třeba napravit
hodnoty výkonů v oborech, kdy byly hodnoty bodu nastaveny nepřiměřeně nízko,
což mělo za následek zaostávání řady lékařských oborů.
Koaliční smlouva také stanovuje, že Koalice bude iniciovat fúzování resorních pojišťoven ministerstva vnitra a obrany, přičemž
nevysvětluje proč. Koalice chce sjednotit
podmínky fungování pro všechny zdravotní
pojišťovny, aby bylo umožněno další případné fúzování ostatních zdravotních pojišťoven. V „překladu“ to znamená sjednocení
odlišných zákonů pro fungování Všeobecné
zdravotní pojišťovny a zaměstnaneckých
zdravotních pojišťoven.
Pro slučování pojišťoven není žádný reálný důvod s jedinou výjimkou, když se pojišťovna ocitne ve špatné finanční situaci. To
ale nebyl případ sloučení ZPAgel, HZP
a ČNZP, které v minulém období MZ ČR
umožnilo. Tímto způsobem vznikla Česká
průmyslová zdravotní pojišťovna, která získala zcela zadarmo 730 000 pojištěnců
a obrat 14,5 mld korun. Oproti jiným zdravotním pojišťovnám je prostřednictvím
svého zakladatele propojena s řetězcem 10
nemocnic a 20 dalších zdravotnických zařízení skupiny Agel, což vytváří nerovné podmínky jak mezi pojišťovnami, tak zejména
mezi zdravotnickými zařízeními, která takové zázemí nemají.
V závěru koaliční smlouvy se mluví o posílení kompetence a odpovědnosti primární
péče a zvýšení regulace za návštěvu ambulatnícho specialisty bez doporučení. Pokud
by skutečně došlo k posílení primární péče
a jejímu adekvátnímu ohodnocení, byl by to
bezpochyby úspěch. Zejména proto, že
lékaři primární péče jsou vstupní branou
do systému a mohou zdravotnictví uspořit
značné finanční prostředky.
V závěru nezbývá než vyslovit přání, aby
budoucí pan ministr doc. MUDr. Leoš Heger dostal k sobě dobré a schopné náměstky. Především na něm a na jeho týmu
bude záležet, jakým směrem se české zdravotnictví bude ubírat. Jsem velmi zvědav na
to, jak vládní koalice zatočí s korupcí ve
zdravotnictví.
Redakčně kráceno. Celý text naleznete na
adrese: (http://blog.aktualne.centrum.cz/blogy/
ludvik-hovorka.php?itemid=10274)
13. 7. 2010
Zdroj: aktualne.cz
Ing. Ludvík Hovorka
Co můžeme čekat ve zdravotnictví od Nečasovy vlády?
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
85
SUMMARY:
COPING WITH HEALTH
INEQUALITIES IS ONE OF THE
EU PRIORITIES
Holčík J.
Differences in health are linked to
a number of socio-economic factors.
Addressing health inequalities is a key
action of the EU Health Strategy which
identifies equity in health as a fundamental value. Reducing health inequalities means having an impact on the health of people in their everyday lives, at
work, at school, and at leisure. Health
21, the program of World Health Organization is a good framework for both
European and national health policy
which can contribute to reduction of
health inequalities and to better health
of the whole population. A lot of questions which are connected with Health
21 targets should be an inspiration and
motivation for implementation of Health 21.
Key words: health inequalities, World
Health Organization, social determinants of health, health, health policy.
O autorovi:
prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
je přednostou Ústavu sociálního
lékařství a veřejného zdravotnictví
LF MU, Komenského nám. 2,
662 43 Brno
e-mail: [email protected]
86
Zvládání zdravotních nerovností
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
Zvládání
zdravotních
nerovností
Jedna z priorit Evropské unie
Jan Holčík
Úvod
Když Komise Evropských společenství vydala v říjnu 2009 materiál týkající se nerovností ve zdraví [1], připojila se ke snahám
mnoha evropských vlád. V textu zmíněného
materiálu se mimo jiné uvádí: „Protože nerovnosti v oblasti zdraví nejsou pouze věcí
náhody, ale silně je ovlivňují činy jednotlivců,
vlád, zúčastněných osob i společenství, nejsou nevyhnutelné. Jednat tak, aby se zdravotní nerovnosti snížily, to znamená vypořádat se s těmi faktory, které nestejným
způsobem ovlivňují zdraví populace a kterým se lze vyhnout, a vyřešit je prostřednictvím veřejné politiky.“
Dnes již není pochyb o tom, že sociální
determinanty podstatně ovlivňují zdraví lidí
a vedou k nežádoucím zdravotním nerovnostem. Zvládat takové nerovnosti jen medicínskými technologiemi je neúčinné a ve
svém důsledku vede k plýtvání vzácnými
zdroji určenými na poskytování zdravotnických služeb.
Aby mohly být zdravotní rozdíly omezovány, je nezbytné vnímat, měřit a hodnotit
sociální a zdravotní rozdíly, ověřovat druh
a sílu působení determinant zdraví a navrhovat i realizovat opatření, která by přispívala
ke zlepšení zdravotní situace. Ukazuje se, že
nestačí přijmout jakkoli dobře míněná
plošná opatření, ale že je nezbytný diferencovaný přístup k jednotlivým, a zejména znevýhodněným sociálním skupinám.
Historické poznámky
Lékaři si odedávna kladli otázky o příčinách
nemocí. Ještě před mikrobiologickou érou
upozorňovali mnozí osvícení lékaři na zdravotní neštěstí, které je spojeno s chudobou,
nečistotou a nebezpečným zaměstnáním [2].
Z mnoha podnětů, které lze čerpat z historie medicíny, lze připomenout např. studii
Rudolfa Virchowa, který byl povolán, aby se
pokusil odhalit příčiny tyfové epidemie, ke
které došlo v zimě roku 1847 v Horním
Slezku – pruské provincii s významnou polskou menšinou. Virchow zjistil, že tyfem jsou
postihováni zejména nemajetní polští obyvatelé Horního Slezka. Uvědomil si neblahý vliv
nesmírné bídy a zaostalosti a konstatoval, že
řešením by mělo být zvýšení prosperity,
zlepšení ekonomické situace, výchovy a posílení svobody i demokracie. Nepřekvapuje, že
jeho stanovisko bylo přijato vládnoucími
kruhy s neskrývanou nelibostí [2].
Názory Rudolfa Virchowa na vliv sociálních faktorů na zdraví lidí nebyly zdaleka ojedinělé. Ve své analýze vycházel z prací Villermého a Chadwicka [2].V Německu Salomon
Neuman v roce 1847 napsal, že „většina nemocí není zaviněna faktory přírodními, ale
sociálními … nerovnost před smrtí je především výsledkem zámožnosti a kultury na
straně jedné, bídy a nevědomosti na straně
druhé …“ [3]. A podobně během revoluce
ve Francii v roce 1848 volal Jules Guérin po
ustavení oboru „sociální medicíny“, který by
dokázal identifikovat společenská zla vedoucí k nejrůznějším nemocem [2].
Dnes už stovky, ne-li tisíce prací dokládají
zásadní vliv sociálních faktorů na zdravotní
nerovnosti. Oživení této problematiky ve
druhé polovině minulého století bylo vyvoláno překotným nárůstem výdajů na zdravotní péči, stagnací úrovně zdraví ve společnosti a marnou snahou podstatně ovlivnit
zdravotní nerovnosti metodami moderní klinické medicíny. Občas zmiňovaným problémem je skutečnost, že většina ze známých
sociálních determinant zdraví leží vně tradičně chápaného rezortu zdravotnictví. Nosným řešením zmíněného problému je program připravený Světovou zdravotnickou
organizací (SZO) „Zdraví 21“, který navázal
www.zcr.cz
na předchozí program „Zdraví pro všechny
do roku 2000“.
Příklad Velké Británie
Základy soustavného studia vlivu sociálních
faktorů na zdraví mají ve Velké Británii své
kořeny už v 19. století, je to např. proslulá
Chadwickova zpráva: Report on the Sanitary
Condition of the Labouring Population of Great Britain [2] a následné zdravotnické zákonodárství, které se stalo inspirací pro mnohé další
evropské země. Výrazným milníkem bylo
i ustavení Národní zdravotní služby po II.
světové válce.
Silným impulzem pro hlubší studium a následnou analytickou práci v 60. a 70. letech
minulého století bylo oslabení dosavadních
příznivých trendů ve vývoji zdravotní situace, a zejména zdravotního stavu obyvatelstva. To se stalo podnětem pro ustavení Výzkumné vládní skupiny, jejímž úkolem bylo
zabývat se nerovnostmi ve zdraví. Za předsednictví Sira D. Blacka byla vypracována významná zpráva publikovaná v roce 1980 [4].
Zmíněná zpráva byla aktualizována a znovu
vydána v roce 1987 [5].
Následovala práce Komise pro nezávislé
vyšetřování (independent inquiry) pod vedením sira Achesona. Její výsledky byly publikovány v roce 1998 [6]. Zpráva obsahuje 39
doporučení. Základní priority, na které
zpráva poukázala byly tři:
– U všech opatření, u nichž se dá předpokládat dopad na zdraví lidí, by měl být
hodnocen jejich vliv na zdravotní rozdíly.
– Prioritní je péče o zdraví rodin s dětmi.
– Měla by být přijata další opatření, která by
omezila rozdíly v příjmech a zlepšila by
životní úroveň chudých domácností.
Achesonova zpráva se stala základem pro
nově formulovanou zdravotní strategii britské vlády publikovanou v roce 1999 [7], v níž
byly vytyčeny dva základní cíle: zlepšit zdraví
lidí a snížit zdravotní nerovnost. Na tom stavěl i program britské vlády vyhlášený v roce
2003 [8]. Pozornost si jistě zaslouží nejen samotný program, ale i průběžné zprávy o jeho
plnění a o dosahovaných výsledcích [9, 10, 11].
Záměrem programu z roku 2003 [8] bylo
přispět k dosažení národního cíle pro rok
2010, což bylo jednak snížení rozdílů kojenecké úmrtnosti mezi sociálními skupinami,
a jednak prodloužení střední délky života,
a to zejména v deprivovaných oblastech. Navržená opatření počítala i s pomocí veřejné
správě tam, kde střední délka života obyvatel
byla velmi nízká.
Kontrolní zpráva z roku 2005 [9] konstatovala malá zlepšení, např. zmenšení podílu
dětí žijících v chudobě, zlepšení dostupnosti
vzdělání, omezení kouření, snížení počtu do-
www.zcr.cz
pravních nehod, rozšíření očkování proti
chřipce, posílení primární péče a pokles počtu těhotenství mladistvých. Naproti tomu
se v deprivovaných oblastech nepodařilo
zvýšit konzumaci zeleniny.
Druhá kontrolní zpráva z roku 2007 [11]
potvrdila v některých oblastech další zlepšení. Častěji bylo prokázáno snížení zdravotních rozdílů v absolutních než v relativních
číslech. Dosavadní aktivity nicméně potvrdily, že pokud je hlavním záměrem zdravotní
politiky zlepšit zdraví lidí a snížit zdravotní
rozdíly, pak je nezbytné se soustavně seznamovat s novými poznatky, formulovat doporučení, realizovat je, monitorovat měnící se
situaci a dobře zhodnotit dosažené výsledky.
I když se dá předpokládat, že úsilí zaměřené na omezení růstu a popřípadě na snížení zdravotních nerovností bude ve Velké
Británii pokračovat, je zřejmé, že základní
orientace nově připravovaných programů
bude založena na ověřených zásadách: pomáhat rodinám, matkám a dětem, aktivizovat
místní společenství k lepší péči o zdraví, rozšířit a zlepšit prevenci nemocí, poskytovat
účinné i hospodárné zdravotnické služby
a příznivě ovlivňovat známé a výrazně působící sociální determinanty zdraví.
Přínos Světové zdravotnické organizace (SZO)
V březnu roku 2005 na základě rozhodnutí
Světové zdravotnické organizace ustavil tehdejší generální ředitel SZO LEE Jong-wook
[12] Komisi pro sociální determinanty
zdraví, jejímž předsedou byl jmenován sir
Michael Marmot, který tehdy vedl Mezinárodní ústav pro společnost a zdraví a byl
i profesorem a vedoucím Oddělení epidemiologie a veřejného zdravotnictví na univerzitě v Londýně. Sir Marmot působil rovněž
jako člen již zmíněné Achesonovy komise
i jako předseda vědecké komise již uvedeného vládního programu zaměřeného na
zdravotní nerovnosti [8]. Publikoval mnoho
prací s výrazným mezinárodním významem.
K nejznámějším patří „Social determinats of health“ [13] a „Solid Facts“ [14] stručně shrnující dosavadní poznatky o sociálních determinantách zdraví.
Pozoruhodné výsledky komise SZO pro
sociální determinanty zdraví shrnuje závěrečná zpráva zmíněné komise [15], která
jednak vymezuje stávající problémy, a jednak
navrhuje reálné cesty, jak je řešit. Jde o materiál tak zásadní, že by se jím měly zabývat
vlády všech zemí.
Když sir Marmot přijel do Indie, věnoval
závěrečnou zprávu ministerskému předsedovi indické vlády, který se jen zdvořile
usmíval a ptal se, co s tím má dělat. Sir Mar-
mot mu odpověděl: „Předal jsem tuto zprávu
ministerskému předsedovi Velké Británie.Ten
svolal vládu, aby zprávu projednala a rozhodla, jak navržená doporučení realizovat za
účasti všech ministerstev a většiny vládních
organizací. Bude jistě dobře, když vláda Indie
přistoupí k této zprávě podobně jako vláda
Velké Británie.“
Za sirem Marmotem přijeli i poradci prezidenta Obamy se žádostí, zda by mohl výsledky zprávy shrnout, nejlépe do jedné věty.
Sir Marmot poněkud zrozpačitěl. Vždyť na
zprávě pracovala rozsáhlá skupina expertů
několik let. Nakonec řekl: „Dobře, kdybych
měl výsledky naší práce shrnout pro prezidenta Obamu do jedné věty, pak by to byla
asi tato věta: Prezidente Obamo, přečtěte si
tu zprávu.“
Zmíněná zpráva je nosným podkladem
pro účinnou i hospodárnou péči o zdraví.
Pokud si jakákoli vláda klade za svůj cíl přispět ke zlepšení zdraví lidí, měla by se zmíněným textem seriózně zabývat. Dosavadní situace spíše naznačuje, že pro vlády v České
republice bylo povětšině atraktivnější se zabývat financováním zdravotnictví, ekonomikou, možnostmi privatizace zdravotnických
zařízení, investiční návratností a snahou
o růst spoluúčasti pacientů. Není sporu
o tom, že zavedení nejrůznějších poplatků
může sice snížit počet pacientů ve zdravotnických zařízeních, ale zdraví lidí to nezlepší.
Dílčí články o významu zmíněné zprávy
asi moc nepomohou [16]. Nejtěžším, ale potřebným úkolem bude vysvětlit význam a dopad zprávy politické veřejnosti.
Snižování rozdílů ve zdraví jako jeden z cílů programu Zdraví 21
Program Zdraví 21 je ucelená osnova zdravotní politiky [17]. Evropskou variantu programu Zdraví 21 označilo Evropské zdravotnické shromáždění v roce 1998 za základ
evropské zdravotní politiky a vyzvalo členské
státy, aby ji rozpracovaly na národní úrovni.
Program Zdraví 21 znamená základní změnu
strategie péče o zdraví. Do centra pozornosti
staví aktivitu celé společnosti, vlády, organizací, institucí, rodin i všech občanů. Nikdo by neměl být
vyloučen ani znevýhodněn.. Nejde tedy jen o činnost nemocnic a dalších zdravotnických zařízení,
ani jen o poskytování dílčích zdravotnických služeb jednotlivým pacientům.
Jakkoli je pozornost věnovaná znevýhodněným skupinám občanů důležitá, je zřejmé,
že rozdíly ve zdraví lidí se týkají celé sociální
stratifikace společnosti, například mladých
a starých, zdravých a nemocných, bohatších
a chudších (v celém spektru sociálního gradientu), zaměstnaných v průmyslu i zemědělství, bydlících ve městech i na venkově apod.
Zvládání zdravotních nerovností
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
87
Rozdíly ve zdraví způsobené sociálními
determinantami lze sice částečně kompenzovat mechanizmy v rámci rezortu zdravotnictví. Dá se však předpokládat, že to bude
nákladné a málo účinné. Slibnější je, jak
k tomu ostatně nabádá program Zdraví 21,
chápat problematiku zdravotních rozdílů
v jejich sociální podmíněnosti; nereagovat
jen na následky, ale snažit se postihnout příčiny takových rozdílů. Reálnou cestu ukazuje
již zmíněná závěrečná zpráva komise věnovaná sociálním determinantám zdraví [1].
Na oblast zdravotních rozdílů jsou přímo
zaměřeny dva cíle programu Zdraví 21, a to
první a druhý:
1. Solidarita ve zdraví v evropském regionu.
2. Spravedlnost (ekvita) ve zdraví.
Jak známo, časové plnění programu začíná
posledním, tedy 21. cílem, což je dobrá příprava zdravotní politiky podle zásad programu. Jejím výsledkem by měl být návrh
opatření a postupů vedoucích ke zdraví pro
všechny (zdravotní politika založená na zájmu o zdraví, odpovědnosti za zdraví lidí a na
spravedlnosti).
V této souvislosti se ukazuje, že problematika zdravotních rozdílů se netýká jen
prvních dvou cílů programu, ale všech jeho
21 cílů. Jsou jistě na místě otázky, které bychom si měli klást, pokud usilujeme o výkonnost a spravedlnost zdravotního systému.
Význam otázek týkajících se zdravotních nerovností (spravedlnosti
ve zdraví)
19.Výzkum a znalosti pro zdraví
Je rozvíjen odpovídající výzkum věnovaný
zdraví a jeho determinantám, nebo se preferuje výzkum převážně zaměřený na stále
komplikovanější medicínské technologie?
Máme k dispozici dostatečné informace
o nerovnostech ve zdraví, o jejich úrovni, variabilitě i o jejich vývoji? Jaké ukazatele pro
nerovnosti ve zdraví jsou používány? Jaká je
jejich vypovídací schopnost, validita a riziko
zkreslení, popřípadě nebezpečí nesprávné interpretace? Jaké vstupní informace přispívají
k věrohodnosti dosahovaných výsledků?
18. Příprava zdravotnických pracovníků
Jak je to s přípravou zdravotnických pracovníků? Vyhovuje pregraduální i postgraduální
výuka? Odpovídá odborná příprava v oblasti
veřejného zdravotnictví, preventivního lékařství, v řízení a organizaci péče o zdraví
a zdravotnictví náročným úkolům nové zdravotní politiky? Je příprava orientována v potřebné míře na komunikaci s pacienty i občanskou veřejností? Dovedou zdravotničtí
pracovníci vysvětlit politikům ekonomickou,
a zejména humánní hodnotu zdraví lidí?
Dále jsou stručně uvedeny jednotlivé cíle
programu podle časové posloupnosti (tzn.
od 21. do 1. cíle) a příklady otázek, které by
měly být podkladem inspirativních úvah
směřujících ke zvládání zdravotních nerovností.
17. Financování zdravotnických služeb a přidělování zdrojů
Podporuje financování zdravotnictví prevenci nemocí a podporu zdraví? Je náležitě
rozvíjena základní zdravotní péče? Je práce
praktických lékařů těžištěm zdravotnictví?
2l. Politika pro zdraví
Je v České republice přijata zdravotní politika orientovaná na zdraví, na zdravotní potřeby lidí a na spravedlnost ve zdraví? Nebo
přetrvává a dominuje rezortně orientovaný
zájem o zdravotnické služby, jejich finanční
stránku, majetkové poměry ve zdravotnictví
a o možnosti podnikání?
Vzhledem k tomu, že se jedná o časovou
prioritu v harmonogramu programu Zdraví
21, je žádoucí se ptát, co se dá konkrétně
udělat pro všeobecné pochopení i realizaci
nově pojímané zdravotní politiky.
16. Řízení směřující k vyšší kvalitě
Je zdravotnictví náležitě řízeno s ohledem na
široké pojetí péče o zdraví? Jsou řídící zdravotničtí pracovníci náležitě kvalifikováni? Jak
se v oblasti řízení projevuje snaha omezit
zdravotní rozdíly? Přispívá snaha o zlepšení
kvality zdravotnických služeb ke snížení rozdílů v úrovni zdraví mezi jednotlivými sociálními skupinami?
20. Získávání partnerů pro zdraví
Daří se získávat partnery pro zdraví? Rozvíjí
se zdravotní výchova vedoucí občany ke
zdraví, nebo se nechává volné pole nevěrohodné reklamě, která vyvolává na jedné
88
straně strach a na druhé straně poskytuje
zákazníkům klamnou naději, že právě nabízené zboží jim zajistí zdraví? Jsou instituce,
organizace, občanská sdružení a další společenské struktury vhodně motivovány k péči
o zdraví? Bylo dosaženo v tomto ohledu věrohodných výsledků?
Zvládání zdravotních nerovností
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
15. Integrovaný zdravotnický sektor
Je zdravotnický sektor v potřebné míře integrován? Navazují na sebe zdravotnická zařízení? Jak jejich struktura a návaznost ovlivňuje rozdíly ve zdraví?
14. Spoluodpovědnost všech rezortů za zdraví
Jak je v jednotlivých rezortech projevován
zájem o zdraví, jakou odpovědnost za zdraví
lidí jednotlivé rezorty přijaly, s jakými výsledky a jaký to má vliv na rozdíly ve zdraví?
13. Zdravé místní životní podmínky
Jak se liší životní podmínky lidí doma, ve
škole, na pracovišti i v místních společenstvích? Jak to ovlivňuje jejich zdraví a co se
s tím dá dělat?
12. Snížení škod způsobovaných alkoholem, drogami a tabákem
Jaké jsou rozdíly mezi lidmi, pokud jde o konzumaci alkoholu, drog a tabáku? Jaká je vazba
na tyto látky u jednotlivých sociálních skupin
a jak by to mělo být ovlivňováno? Odpovídá
tomu rozvoj zdravotní výchovy, zdanění těchto
látek a účinná zákonná úprava?
11. Zdravější životní styl
Jsou občané vedeni ke zdravému životnímu
stylu? Jsou respektována specifika dětí, mládeže a starších občanů? Dominuje pozitivní
motivace, nebo se dává přednost negativní
motivaci (strach, postihy apod.)?
10. Zdravé a bezpečné životní prostředí
Je životní prostředí v České republice
zdravé? Jaké jsou relevantní odlišnosti mezi
jednotlivými regiony? Jak na to reaguje celostátní i regionální politika? Jak mohou k bezpečnosti životního prostředí přispět občané,
rodiny, organizace i instituce?
9. Snížení výskytu poranění způsobených násilím
a úrazy
Daří se snižovat výskyt poranění v celé populaci i v jednotlivých sociálních skupinách?
Jaké jsou překážky a problémy?
8. Snížení výskytu neinfekčních nemocí
Snižuje se výskyt neinfekčních nemocí? Ve
kterých skupinách obyvatel se to daří
a u koho ne? Co brání příznivějšímu vývoji?
7. Snížení výskytu přenosných nemocí
Jak je to se snižováním výskytu přenosných
nemocí v návaznosti na sociální pozici občanů? Které sociální skupiny jsou vystaveny
největšímu riziku a proč? Jak by se dalo takové riziko snížit?
6. Zlepšení duševního zdraví
Jaká je psychosociální pohoda lidí? Zlepšuje
se? Jak jsou na tom jednotlivé skupiny obyvatel? Dá se to řešit metodami psychiatrie?
Jaká opatření by mohla být účinná?
5. Zdravé stárnutí
Je zdravé stárnutí jednou z uznávaných priorit? Jak a do jaké míry je stárnutí ovlivněno
celým dosavadním životem a jeho okol-
www.zcr.cz
nostmi? Jaké jsou zdravotní problémy starších lidí a jak jsou rozvrstveny v populaci?
Dají se ovlivnit? Jaké by byly nejvhodnější
metody? Využívají se v potřebném měřítku?
4. Zdraví mladých lidí
Jaké vzory mají mladí lidé? Jakých hodnot si
váží? K čemu směřují? Doceňují hodnotu
zdraví a důležitost péče o zdraví? Jaké dosahují úrovně zdravotní gramotnosti? Jak jsou
zdravotní problémy mládeže rozloženy
v jednotlivých sociálních skupinách? Jak se
sociální skupiny liší ve svých schopnostech
účinně zvládat zdravotní problémy.
3. Zdravý start do života
Jak jsou na tom děti? Respektuje stát a veřejná správa jednoduchou zásadu, že zdravé
a vzdělané děti jsou budoucností národa?
Jsou děti v potřebné míře preferovány, pokud jde o dostupnost zdravotnických služeb
i o jejich kvalitu? Jak se rozvíjí dětské lékařství a další péče o děti? Jsou náležitě podporovány ženy na mateřské dovolené?
2. Spravedlnost (ekvita) ve zdraví
Jak aktivita všech společenských struktur
posiluje spravedlnost (ekvitu) v péči o zdraví?
Jaké jsou konkrétní výsledky? Jaká je velikost,
rozložení i vývoj zdravotních rozdílů? Dovedeme rozlišit spravedlivé a nespravedlivé
zdravotní rozdíly?
Za rozdíly, které nejsou nespravedlivé, se
obvykle považují ty, které jsou dány biologickou variabilitou a způsobené vlastní svobodnou volbou (např. výhoda získaná zdravějším
životním stylem, nebo postižení v důsledku
riskantního sportu). Za nespravedlivé jsou
naproti tomu považovány rozdíly vyvolané
zhoršenými životními podmínkami, kdy je
omezena možnost svobodné volby, rozdíly
způsobené nebezpečným pracovním prostředím, popřípadě neschopností uhradit potřebnou péči [18].
Lze rovněž připomenout, že nespravedlivé jsou takové zdravotní rozdíly, které jsou
velké a které lze odstranit. Malé rozdíly a ty
neodstranitelné se obvykle nepovažují za nespravedlivé.
1. Solidarita ve zdraví v evropském regionu
Jaké poznatky lze získat z mezinárodního
srovnání, pokud jde o rozdíly ve zdraví i co
se týče vhodných opatření? Zde je možné
čerpat z rozsáhlé literatury, kterou prezentuje již zmíněná závěrečná zpráva [15].
Závěr
Z uvedených otázek je zřejmé, že při úvahách o žádoucím snížení zdravotních rozdílů
nemůže jít jen o samotné zdravotní rozdíly,
www.zcr.cz
ale o hodnotové směřování celé společnosti,
o náležitou zdravotní politiku, o pochopení
hodnoty zdraví a zdravotní gramotnosti. Nestačí izolovaně zhodnotit péči o deprivované
skupiny obyvatel.
Je nutné uvažovat programově a systémově, tak jak k tomu nabádá program Zdraví
21. Je na čase uvažovat o zásadní reformě
péče o zdraví v České republice. O reformě,
která by byla vedena (jak doporučuje tzv.
Lublaňská charta) [17] hodnotami, a to solidaritou, spravedlností a demokracií, o reformě, která by byla zaměřena na zdraví jako
na individuální i sociální hodnotu, o reformě,
která by usilovala o spravedlnost a slušnost
a snažila by se zmírnit rozdíly ve zdraví lidí,
o reformě, která by plně vycházela z faktu, že
v nemocnicích se zdraví netvoří, že tam se
jen s velkým úsilím i vysokými náklady napravuje to, co se už pokazilo. Je známo, že
zdraví se vytváří v rodinách, ve školách a na
pracovištích, všude tam, kde lidé žijí.
Takovou zdravotní reformu potřebujeme.
Pokud se i nadále budeme orientovat jen
na otázky diagnostických a terapeutických
zdravotnických služeb a jejich financování
a nebudeme doceňovat determinanty zdraví,
bude zdravotní stav obyvatelstva horší, než
by mohl být, a náklady na zdravotnictví porostou do nezvladatelných výšek.
Dosud, bohužel, podceňujeme jak problémy spojené se zdravotními rozdíly, tak význam spravedlnosti v péči o zdraví. Je dobře,
že Evropská unie naléhavě poukazuje na důležitost zdravotní politiky směřující ke zdraví
a stavějící na zájmu o zdraví, na sdílené odpovědnosti i na lidské sounáležitosti a důstojnosti.
Program Zdraví 21 a výsledky studia determinant zdraví takovou cestu ukazují. Jen
je potřeba pochopit hodnotu zdraví a využít
těch zkušeností a poznatků, které jsou k dispozici.
Cesta ke snížení nerovností ve zdraví by
měla stavět na takové zdravotní politice, jejíž
osnovou je program Zdraví 21. Nestačí rozpracovat jednotlivé úkoly. Je nutno respektovat systémovou a hodnotovou podstatu
programu Zdraví 21 a podle možností se ji
snažit uvádět do praxe.
SOUHRN
Rozdíly ve zdraví jsou spojeny s mnoha socio-ekonomickými faktory. Zvládnutí zdravotních nerovností je základním obsahem
zdravotní strategie EU, v níž je spravedlnost
ve zdraví pojímána jako základní hodnota.
Předpokladem snížení zdravotních nerovností je ovlivňování zdraví lidí v jejich každodenním životě, v práci, ve škole i ve volném
čase. Program Světové zdravotnické organi-
zace Zdraví 21 je dobrou osnovou Evropské
a národní zdravotní politiky, která je schopna
přispět ke snížení zdravotních nerovností
a k lepšímu zdraví celé populace. Mnoho
otázek, které jsou spojeny s cíli programu
Zdraví 21, by se mělo stát inspirací i motivem pro jeho realizaci.
Klíčová slova: zdravotní nerovnosti, Světová zdravotnická organizace, sociální determinanty zdraví, zdraví, zdravotní politika.
Publikace byla podpořena výzkumným záměrem
MŠMT číslo MSM0021622421.
Literatura
1. Komise Evropských společenství: Solidarita v oblasti zdraví: Snížení nerovnosti
v oblasti zdraví v EU. (http://ec.europa.
eu/health/ph_determinants/socio_economics/documents/com2009_cs.pdf),
[28.5.2010].
2. Porter, R.: Největší dobrodiní lidstva. Historie medicíny od starověku po současnost. Praha, Prostor 2001.
3. Kolektiv autorů: Sociální lékařství. Praha,
Avicenum 1970.
4. Black, D., Morris, J., Smith, C., Townsend,
P.: Inequalities in health: report of a Research Working Group. London, Department of Health and Social Security 1980.
5. Black, D., Morris, J. N., Smith, C., Townsend, P.: The Black Report. In: Townsend,
P., Davidson, N. (eds): Inequalities in health. London, Penguin Books Ltd. 1992.
6. Acheson, D.: Independent Inquiry into
Inequalities in Health (the Acheson Report). London, The Stationery Office
1998. (http://www.archive.official-documents.co.uk/document/doh/ih/part1a.htm),
[28.5.2010].
7. Department of Health: Saving lives: our
healthier nation. London, The Stationery
Office 1999, (http://www.archive.officialdocuments.co.uk/document/cm43/4386/
/4386.htm), [28.5.2010].
8. Department of Health: Tackling Health
Inequalities: A Programme for Action,
2003. (http:[email protected]/@
en/documents/digitalasset/dh_4019362.
pdf), [28.5.2010].
9. Department of Health: Tackling Health
Inequalities: Status Report on the Programme for Action, 2005. (http://www.
dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_d
[email protected][email protected]/documents/digitalasset/dh_4117698.pdf), [28.5.2010].
10.Department of Health: Tackling Health
Inequalities: 2003-05 data update for
the National 2010 PSA Target, 2006.
Zvládání zdravotních nerovností
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
89
(http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/
[email protected][email protected]/documents/digitalasset/dh_063914.pdf),
[28.5.2010].
11.Department of Health: Tackling Health
Inequalities: 2007 Status Report on the
Programme for Action, 2008. (http://
www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups
[email protected][email protected]/documents/digitalasset/dh_083472.pdf),
[28.5.2010].
12.LEE Jong-wook: Official Commission
Launch. Santiago, Chile, 18.3.2005. (http://
www.who.int/dg/lee/speeches/2005/socialdeterminantsofhealth/en/index.html),
[28.5.2010].
13.Marmot, M., Wilkinson, R. G. (eds): Social
determinants of health. Second edition.
Oxford, Oxford University Press 2006.
14.Marmot, M., Wilkinson, R. G.: Social determinants of health – The Solid Facts. Second edition. Copenhagen, WHO 2003.
(www.euro.who.int/document/e81384.pdf),
[28.5.2010].
15.WHO, Commission on Social Determinants of Health: Final Report, Closing the
gap in a generation. Health equity through
action on the social determinants of health.
Geneva, WHO 2008. (http://whqlibdoc.
who.int/publications/2008/9789241563703
_eng.pdf), [28.5.2010].
16.Holčík, J.: Nespravedlnost, která zabíjí.
Zpráva o sociálních determinantách zdraví. Časopis lékařů českých, 2009, 148,
číslo 1, s. 4
17.Holčík, J.: Zdraví 21,Výklad základních pojmů. Praha, MZ 2004.
18.Whitehead, M.: Spravedlnost ve zdraví.
Praha, MZ 1994.
Projekty zaměřené na vstřícnou
péči pro migranty ze třetích zemí
V současné době žije v České republice více
než 430 tisíc cizinců, z toho dvě třetiny ze zemí
mimo EU. S cizinci se dnes zdravotníci setkávají
téměř ve všech zdravotnických zařízeních.
V České republice
není prozatím zavedeno systematické a specificky zaměřené vzdělávání
lékařů i ostatních
zdravotníků, kteří ve
svých ordinacích či
nemocnicích tyto cizince léčí. Proto se 1. lékařská fakulta University Karlovy v Praze a Institut mikroelektronických aplikací s.r.o. zapojily
do programu „Solidarita a řízení migračních
toků Evropského fondu pro integraci státních
příslušníků třetích zemí“ EIF, který nabídl možnost tuto mezeru ve vzdělávacích programech
vyplnit. Uvedené instituce se spojily a od ledna
do června 2010 společně řešily 2 projekty –
„Středisko vzdělávání ke vstřícné zdravotní
péči o příslušníky třetích zemí 1“ a „Výměna
zkušeností ke vstřícné zdravotní péči o příslušníky třetích zemí“. Výstupem prvního z uvedených projektů je vznik vzdělávacího centra, kde
by se daná problematika dlouhodobě a systematicky rozvíjela. V následujících měsících je
naplánováno pokračování ve vzdělávacích akcích a další rozšiřování výsledků projektu směrem k odborné zdravotnické veřejnosti po
celé ČR.
Zatím byly realizovány následující aktivity:
– vzdělávací program
– semináře
– informační a vzdělávací portál (www.eifzvip.cz)
90
Zvládání zdravotních nerovností
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
– elektronické vzdělávání určené všem skupinám zdravotníků, přímo nebo nepřímo
poskytujících služby občanům třetích
zemí v celé České republice. Potenciál-
kladů péče o migranty ze třetích zemí.
Všechny tyto iniciativy by měly směřovat ke
kultivaci poskytování zdravotní péče migrantům ze třetích zemí v ČR.
ními adresáty projektových aktivit je cca
40 000 lékařů a až 100 000 sester a ostatního ošetřovatelského personálu. Lze počítat případně i s manažery zdravotnických zařízeních, zejména těch, ve kterých
cizinci ze třetích zemí patří k častým pacientům.
Důležitým výstupem druhého z realizovaných projektů je vybudování základů sítě
spolupracujících institucí (na národní úrovni
i v rámci EU) na podporu poskytování odborně kvalitní a přátelské zdravotní péče pro
cizince ze třetích zemí, kteří v naši zemi
dlouhodobě žijí a pracují, často i se svými rodinami. Tyto sítě napomůžou vytvářet odborné zázemí a ucelenou databázi praktických poznatků, které mohou různé skupiny
zdravotníků snadno a rychle využít v praxi.
V rámci projektu byla navázána spolupráce
s partnerskými organizacemi z Rakouska
a Velké Británie. Skupiny odborníků z ČR
navštívily tyto země a seznámily se se zkušenostmi, které zde zdravotníci získali během
desetiletí při péčí o cizince s odlišných kulturních podmínek, včetně modelových pří-
Závěrem lze zdůraznit, že obecným
a dlouhodobým záměrem je pomoci vybudovat v ČR systematické vzdělávání zaměřené na migranty a zvyšovat odbornou, ale
i etickou a lidskou úroveň zdravotnických
služeb, které jsou osobám ze třetích zemí
u nás poskytovány. Je zřejmé, že se tomuto
tématu se nedostává takové pozornosti, jak
by bylo žádoucí a jak je to běžné v Evropské
Unii. V dalších měsících budou proto tyto
problémy dále specifikovány, rozvíjeny a připraveny návrhy na zlepšení stávající neuspokojivé situace.Více informací lze najít na projektovém portálu www.eifzvip.cz .
MUDr. Mgr. Petr Struk, IMA, Praha
PhDr. Helena Hnilicová,
Univerzita Karlova v Praze,
1.lékařská fakulta, Ústav veřejného
zdravotnictví a medicínského práva
Tento text vznikl v rámci projektu Středisko vydělávání ke vstřícné zdravotní péči o příslušníky třetích
zemí 1 EIF 2008 – 34, který je spolufinancován
obecným programem Solidarita a řízení migračních toků.
www.zcr.cz
Konference INMED 2010
Informační systémy – nástroj efektivního zdravotnictví
Ve dnech 25. a 26. listopadu 2010 proběhne
v prostorách Domu hudby v Pardubicích jubilejní desátý ročník konference INMED. Organizátor společnost STAPRO se opět snaží
navázat na úspěšnou tradici setkání odborníků z oblasti zdravotnické informatiky.
INMED je manažerskou konferencí, která na
zdravotnickou informatiku nahlíží jako na
disciplínu podporující provozní a rozhodovací procesy a jako takovou se jí zabývá na
manažerské úrovni.
Konference je určena pro zástupce vrcholového managementu zdravotnických
zařízení, hejtmany, zdravotní rady a vedoucí odborů zdravotnictví jednotlivých krajů,
zástupce zdravotních pojišťoven a firmy,
které v IT ve zdravotnictví významně
působí.
Na konferenci jsou diskutovány aktuální
problémy z oblasti zdravotnictví. Na programu letošního ročníku budou čtyři bloky
přednášek a jejich témata jsou následující:
– Aktuální trendy v krajském zdravotnictví
– Bezpečí pacienta
– Efektivní řízení ve zdravotnictví
– Využití dotací k financování poskytovatelů zdravotní péče
Spoluorganizátory konference jsou tradičně Univerzita Pardubice a město Pardubice. Více informací o konferenci, program
konference a on-line přihlašovací formulář je
k dispozici na www.inmed.eu.
Vznikla Vědecká
lékařská rada ministra práce
Ministerstvo práce a sociálních věcí (MPSV)
ustavilo v červnu 2010 devítičlennou
Vědeckou lékařskou radu ministra práce
a sociálních věcí pro využití poznatků lékařské vědy v oblasti sociálního zabezpečení a zaměstnanosti. Pod vedením prof.
MUDr. Jaroslava Blahoše, DrSc., předsedy
České lékařské společnosti J.E. Purkyně
(ČLS JEP), v ní zasedli přední lékařští odborníci z ČLS JEP. Samotná ČSL JEP již několik let poskytuje expertní stanoviska
zpracovaná předními českými lékaři, na jejichž základě se připravují právní předpisy.
Nová koncepční řešení nebo změny stávajících řešení potřeb lidí se zdravotním po-
stižením v sociálním zabezpečení a zaměstnanosti se tak vždy opírají o odborné lékařské vědecké názory a odpovídají pokrokům v medicíně. Příkladem lze uvést
podklady ČLS JEP, zpracované na základě
projektu výzkumu a veřejné zakázky, které
MPSV transformovalo do návrhu vyhlášky
č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje
posuzování pracovní schopnosti pro účely
invalidity.
V rezortním pojetí používá sociální politika legislativní prostředky, které by však měly
být vyváženě kompenzovány etickými přístu-
py. Ustavení Vědecké lékařské rady na ministerstvu práce je zárukou, že se nejen zajistí
včasnost a správnost implementace pokroků
lékařské vědy do oblasti sociálního zabezpečení a zaměstnanosti a tím i správnost nastavené sociální kompenzace, ale především, že
budou aplikovány základní etické zásady při
tvorbě a aplikaci právních předpisů s ohledem na kvalitu života.Vznik první Vědecké lékařské rady na ministerstvu práce má proto
nejen medicínský, sociální, pracovněprávní
a ekonomický přínos, ale především nesmírný význam etický.
MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D.,
tajemnice Vědecké lékařské rady
Objednávka časopisu Zdravotnictví v České republice
Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2011
(roční předplatné 350 Kč)
Jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulice, číslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ, město . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IČ/DIČ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plátce DPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ne
Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Roční předplatné 350 Kč
Cena jednotlivého čísla 100 Kč
Objednávky zasílejte na adresu:
Sdělovací technika spol. s r. o., redakce Zdravotnictví, Uhříněveská 40, 100 00 Praha 10, fax: 274 816 490, e-mail: [email protected]
www.zcr.cz
Konference INMED 2010
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
91
SUMMARY:
HEALTH POLICY AND
ECONOMICS RESEARCH AND
ITS UTILIZATION IN
POLICY-MAKUNG
PROCESS – 1ST PART
Barták M.
The first part of the paper is deals with
the synthesis of relevant knowledge in
the field of health system research utilization in policy-making. The text summaries main problem issues, theoretical
concepts of policy-making. The attention is paid also to the interface between research community and decision
makers that are most important for evidence based health policy-making.
Key words: public health, health system
research, research utilisation.
O autorovi:
PhDr. Miroslav Barták, Ph.D.,
Vedoucí katedry obchodu a služeb
na Fakultě sociálně ekonomické UJEP
e-mail: [email protected]
92
Výzkum public health – 1. část
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
Výzkum
public health
1. část
Využití v praxi zdravotní politiky
Miroslav Barták
Oblast výzkumu public health a zejména
jeho části, která se věnuje otázkám zdravotní
politiky a ekonomiky je předmětem zájmu
široké veřejnosti. Není také pochyb o tom,
že oblast péče o zdraví na jedné straně
zdroje veřejné i soukromé odčerpává, na
straně druhé přispívá k růstu produktivity,
konkurenceschopnosti a kvality života. Celkové výdaje na zdravotnictví představují ve
vyspělých státech v průměru téměř 10 % jejich hrubého domácího produktu a stále existuje tlak na jejich zvyšování na straně jedné
a také více či méně úspěšné pokusy tento
růst určitým způsobem regulovat na straně
druhé.
Tvorba a realizace zdravotní, politiky může
být definována jako snaha o rozpoznání, prosazování a naplňování veřejného zájmu v oblasti
naplňování potenciálu zdraví společnosti [viz
Potůček a kol. 2005, Purkrábek 1999], a to jak
prostřednictvím systému zdravotnických služeb, respektive podpory zdraví, tak i začleněním otázky zdraví do všech dalších politik. Veřejný zájem v oblasti zdraví (zájem, který se
týká cílů a hodnot většiny společnosti, případě
obrany hodnot a využívání rozvojových příležitostí) může být naplňován na národní, regionální i lokální úrovni, stejně tak jako na úrovni
mezinárodní. Jeho naplňování je v kompetenci
a odpovědnosti veřejného sektoru, ale také
organizací občanské společnosti i komerčních
společností [Potůček a kol. 2005, Purkrábek
1999].
V souvislosti s výzkumem zdravotní politiky a ekonomiky vzniká také otázka, zda
a jak jsou výsledky výzkumů využívány
v praxi veřejné politiky. Můžeme se ptát na
řadu celou otázek [Hanney et al 2003, upraveno, rozšířeno]. Odpověď na ně bude
různá, a to v závislosti na pozici toho, kdo na
ně odpovídá. Jinak bude odpovídat výzkumník jinak politik, jinak úředník a jinak občanská veřejnost. Tyto otázky mohou zahrnovat:
– Jsou priority výzkumu stanovovány tak,
že výsledky mají šanci být využívány
v praxi?
– Jsou priority stanovovány tak, že zajistí
angažovanost výzkumnické komunity?
Jsou výzkumníci motivováni hodnotami,
zájmem o poznání nebo pouze finančními
zdroji, které jsou alokovány na výzkum
určitých témat?
– Existují zde výzkumy, které jsou relevantní k politickým tématům, nebo mohou přispět k otevření nové politické
agendy?
– Potkává se společenská potřeba výzkumu
(často ne zcela pociťovaná) s nabídkou
výzkumníků?
– Existují módní a naopak opomíjená, ale
z hlediska veřejného zdraví důležitá témata? Jedná se o výzkumy politiky, tj. toho
co se odehrává, či o výzkumy pro politiku, kdy jsou poznatky vytvářeny na něčí
objednávku?
– Jsou výsledky výzkumů politikům dobře
prezentovány, pokud vůbec? Dozví se
rozhodovatelé informace včas a ve
formě, která je převeditelná do praxe?
– Jsou politici schopni absorbovat výzkumná zjištění? Jsou tato zjištění schopni
absorbovat také další významní aktéři?
Nejsou výzkumná zjištění srozumitelná
pouze dalším výzkumníkům a neodborná
veřejnost jim vůbec nerozumí?
– Existují situace, kdy politici chtějí a jsou
schopni výsledky výzkumů využít? Jak je
případně motivovat k využívání poznatků?
– Proč by měl být výzkum v této oblasti financován z veřejných prostředků?
– Není možné využít analytické kapacity jiných než výzkumných institucí?
– Co výzkumné instituce v oblasti veřejného zdraví mohou přinést? Jak měřit jejich společenskou užitečnost?
www.zcr.cz
Tématu využívání výsledků výzkumů v oblasti zdravotnického systému, respektive veřejného zdraví je věnována zejména v zahraničí stále větší pozornost [viz Klein, R. 2000,
Black 2001, Hanney et al. 2003]. Právě třetí,
zde citovaný článek britských a švýcarského
autorů, který byl otištěn v časopise Health
Research Policy and Systems shrnuje diskusi
nad tímto tématem. Hanney et al [Hanney et
al. 2003] soudí, že význam výzkumu v oblasti
zdraví a mechanismů, které jeho výsledky
zprostředkovávají politikům je stále frekventovanějším tématem. Autoři shrnují, že v posledních letech je velká pozornost věnována
otázce využívání výsledků výzkumů v oblasti
systémů péče o zdraví v praxi veřejné politiky. V této souvislosti hovoří autoři o existenci určitého rozhranní mezi výzkumníky
na straně jedné a politickými rozhodovateli
na straně druhé.
Návrh rámce pro hodnocení vztahu výzkumu a politiky podle Hanneyho a kolektivu [Hanney et al. 2003, str. 4] představuje
celou sérii úrovní, jejichž uvědomění si může
být důležité pro zhodnocení míry využitelnosti výzkumu v oblasti tvorby a realizace
politiky. Autoři se domnívají, že zapojení veřejnosti do tohoto procesu může být klíčové
z hlediska využitelnosti výzkumných závěrů
v praxi (tj. lobbing pro využívání poznatků,
identifikace s danou politikou atd.). Model
v sobě zahrnuje koncept zásobárny respektive rezervoáru poznání a myšlenku existence různých rozhranní mezi výzkumem
a jeho širším politickým, odborným a sociálním prostředím.
Výzkum pro tyto potřeby rozdělují autoři
[Hanney et al. 2003] na fáze stanovení potřeb (témat) výzkumu, vstupy výzkumu
(k tématům relevantní existující informace),
dále pak proces výzkumné práce (metody
a metodologie) a primární výstupy (výsledky) daného výzkumu.V této poslední fázi
jsou pak výsledky rozšířeny do politické
praxe. Model samotný počítá s tím, že tyto
poznatky k tvůrcům politiky doputují, ovšem
skutečnost může být značně odlišná (toto
však již autoři neuvádějí). Proces tvorby politiky pro účely tohoto modelu rozdělují autoři na: sekundární výstupy výzkumů na
straně tvůrců politiky (tj. jak jsou využity poznatky při tvorbě politiky), dále na aplikaci
poznatků v praxi (při implementaci) a konečně na výsledné výstupy politiky, která
využívá poznatky v praxi (skutečný stav).
Dvě nejdůležitější rozhraní v tomto řetězci vidí, výše uvedení autoři, mezi fází stanovení potřeb výzkumu – formulací výzkumných cílů, kdy dochází k specifikaci výzkumu,
sestavení projektu a výběru výzkumných témat apod. a vstupy výzkumu (souhrnem exi-
www.zcr.cz
stujícího poznání). Zde může docházet
k mnohdy k selekci pro dané téma důležitých informací. Druhé je pak rozhraní mezi
primárními výsledky výzkumu a jejich využití
při tvorbě politiky. Tato dvě rozhraní hrají
klíčovou úlohu v tom, zda budou poznatky
využity či nikoliv. Podle této logiky je tedy
pro daný výzkum nejdůležitější dobrý výzkumný záměr a prezentace výsledků
výzkumů tvůrcům veřejné politiky.
Hanney et al. [Hanney et al. 2003, str. 4–5]
považují politiky tvořené na základě poznání za sekundární výsledek využitých
výzkumů. V této souvislost také upozorňují, že některé výzkumné poznatky jsou využívány v praxi, ačkoliv ještě neprošly úrovní
politického rozhodování. Jako příklad uvádí
klinické směrnice, které jsou odborníky využívány v rámci praxe medicíny založené na
poznání, ještě dříve než jsou přijaty např. Ministerstvem zdravotnictví.
Přes určitou vzdálenost výzkumu
v oblasti zdravotnictví a aplikací v praxi
veřejné politiky patří zdravotnický sektor k oblastem, kde jsou výzkumné poznatky využívány vůbec nejčastěji. Tato
situace se týká spíše klinických oborů
a ne zcela nutně oblasti zdraví veřejnosti –
sociálního lékařství, kde je situace přece jen
odlišná, vzhledem k charakteru a povaze
zkoumaných jevů a procesů [srovnej Hanney
et al. 2003].
Pokud vycházíme z klasických modelů veřejné politiky, které jsou v praxi používány
pro tvorbu analýz (např. na úrovni WHO,
OECD a dalších institucí) můžeme rozlišit
následující modely veřejné politiky [Hanney
et al. 2003, dále viz např. Parsons 1995, Howlet a Ramesh 1995, Potůček a kol. 2005,
Schubert, Fiala 2000].
– Racionální model, který je založen na
určitém systémovém pojetí, kdy tvůrce
politiky nejdříve identifikuje problémy ve
svěřené oblasti, poté zkoumá dostupné
poznatky, analyzuje data o potencionálních
možnostech řešení a jeho následcích
a v konečné fázi vybírá to řešení, které je
nejlepší pro dosažení předem stanoveného cíle.Tento model má určitá omezení,
protože ne vždy jsou k dispozici všechna
data, respektive i samotná interpretace dat
a informací může být velmi různá. Zatímco
jedna skupina může rozhodovatatele přesvědčovat o výhodnosti daného opatření,
další skupina prosazuje pravý opak. Dostupné informace také samozřejmě ovlivňují kvalitu rozhodování o alternativních
možnostech řešení. Pokud jsou k dispozici
omezené nebo dokonce zkreslené informace, lze přijmout pouze uspokojivé nikoliv ideální řešení.
– Inkrementální model naopak sází na
uplatnění zájmů různých zájmových skupin. Mimo vědeckých poznatků ovlivňuje
tvorbu veřejné politiky také celá řada dalších informací. V rámci tohoto modelu
není dosahování cílů lineárním procesem,
naopak je spíše procesem malých krůčků
a úkroků (dílčích změn) – tvorbou politiky na základě střetávání různých zájmů
a hledání určitých kompromisů a vzájemných ústupků.
– V dnešní době rozšířeným modelem je
model sítí. V rámci tohoto modelu je
politika tvořena vztahy mezi skupinami
a politickými rozhodovateli. V některých
případech jsou vazby mezi jednotlivými
aktéry a zájmovými skupinami (ať již zastávají postoj v rámci veřejného zájmu
nebo zajišťující prosazení partikulárních
zájmů) velmi silné.
– Posledním modelem, který je vhodné
zmínit, je model odpadkového koše.
Tento model předpokládá, že některá řešení mohou být odložena a v budoucnu
opět vytažena jako pověstní králíci z klobouku společně s určitým problémem –
aktuálním společenským tématem. Tento
model předpokládá, že tvorba politiky je
značně neuspořádaný proces, který je dalek existenci určitých úrovní tvorby politiky. Pokud bychom pokračovali v metafoře s králíky v klobouku, záleží také na
osobě kouzelníka.
Stejně tak, jako můžeme pohlížet různě
na tvorbu a případně realizaci veřejné politiky může do určité míry klasifikovat také výzkumné poznání [viz Hanney et al. 2003].
Můžeme rozlišovat základní, klinický nebo
aplikovaný výzkum (v ČR existují na základě
zákona exaktně vymezené kategorie základní a aplikovaný výzkum). Odlišně bude
tvůrci politiky využíván výzkum, jehož priority stanovují samotní výzkumníci a jinak výzkum, který byl podpořen z veřejných prostředků, kdy výzkumné priority byly předem
definovány (např. veřejnou institucí). Ačkoliv
ani zájem například veřejné instituce nemusí
automaticky znamenat, že získané poznatky
budou posléze využívány. Nicméně obdobná
situace může nastat také v případě soukromého výzkumu. Dalším důležitým rozlišením
výzkumu je otázka, zda se jedná o výzkum na
národní nebo nadnárodní úrovni. Druhý jmenovaný má spíše větší naději na přenos do
praxe.
Přenos poznatků do praxe je také podmíněn osobou výzkumníka nebo složením výzkumného týmu. Pokud je výzkumník, respektive výzkumný tým tvůrci politiky
a veřejností uznáván a všeobecně respektován, mají výzkumné výsledky
Výzkum public health – 1. část
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
93
větší naději na realizaci v praxi [srovnej
Hanney et al. 2003]. V této souvislosti může
vzniknout otázka o angažovanosti výzkumníka, ale také angažovanosti témat. Sigmund
Bauman [Bauman 1966] již v šedesátých letech minulé století k této „angažovanosti“
podotkl, že výzkumník by se neměl zajímat
pouze o poznání a čistě vědecké cíle svých
výzkumů. Pouze takový zájem považuje Bauman za buď naivní, nebo alibistický, kdy výsledky výzkumů mohou sloužit k přijímání
rozhodnutí, které badatel neměl na mysli
a s nimiž nesouhlasí, nebo lhostejnost ke
společenským normám a zásadám. Jde tedy
o to, že výzkum v oblasti public health je
vždy normativně, sociálně a alespoň do určité míry také politicky angažovaný. Zdá se,
že tento přístup je aplikovatelný i po padesáti letech od své první publikace.
Stejně jako existuje typologie modelů
tvorby politiky a typologie výzkumu, existují
také typologie využívání výsledků výzkumů
[Hanney et al. 2003].
– Prvním modelem je model přímého využívání výzkumných poznatků v praxi.
Tento model předpokládá lineární vztah
mezi existencí poznání a jeho využití
v praxi veřejné politiky.
– Dalším modelem je problémově orientovaný model. Zjednodušeně řečeno
pokud politik objeví problém, požádá výzkumníky o zhodnocení alternativ a možností řešení.
– Dalším modelem je model sociální interakce, kdy výzkumníci a tvůrci politiky
vzájemně poznávají svůj způsob uvažování a své potřeby.
– Zajímavý model je také osvětový model,
kdy výzkumné poznatky spíše kultivují
prostředí, což může vést následně k většímu používání výsledků výzkumů.
– Politický model sází na využití výzkumných poznatků jak střeliva proti „nepřátelské“ politice nebo názorům.
– Posledním zmiňovaným modelem je model taktický, kdy v případě určitého problému tvůrce politiky oznámí, že záležitost je nyní zkoumána, že tomuto tématu
je aktuálně věnována výzkumná pozornost. Zatímco jedni mohou tento postup
vidět jako „cynický“ a přirovnat ho k přístupu ze seriálu „Ano, pane ministře“ jiní
mohou vidět v tomto přístupu nástroj,
který omezuje přijímání iracionálních
rozhodnutí.
Vztah poznání v oblasti public health
a výzkumných výsledků na straně jedné
a tvorba zdravotní politiky na nadnárodní,
národní, regionální a lokální úrovni na
straně druhé mohou být formalizovány nejrůznějšími způsoby. Některé, v tomto
článku představené koncepty, jsou jistě použitelnější pro naši soudobou praxi více než
jiné. Reálná politika, stejně tak jako výzkum
v oblasti public health se nevyvíjí lineárně,
ale jsou závislé nejen na materiálních podmínkách a aktérech politiky. Jistě najdeme
oblasti, kde je poznání využíváno bezezbytku a jiné, kde není o poznání takový zájem. Jistě existují politicky, výzkumně a společensky odlišně atraktivní témata a navíc
jejich přitažlivost je v čase proměnlivá. Přínosem je uvědomit si, a stále si uvědomovat, existenci rozhraní mezi výzkumem na
straně jedné a politiky, ale i občanskou společností na straně druhé. Zdá se, že stále
existují mezery v komunikaci a přenosu poznání do praxe, ať jsou již zapříčiněny jakoukoliv stranou. Otázkou zůstává, kdo může
uvedené rozhraní řídit, či alespoň obrušovat
hrany. Zahraniční zkušenosti, kterým bude
věnována pozornost v druhé části článku,
ukazují, že významný podíl na řízení tohoto
rozhraní mohou mít výzkumné instituce,
kterým vznikají buď jako samostatné organizace, jsou zřizovány státní správou či nadnárodními organizacemi nebo jsou součástí
jiných institucí, jakými jsou např. zdravotní
pojišťovny, univerzity, ale také organizace
neziskového sektoru.
SOUHRN
První část dvoudílného článku je věnována syntéze poznatků, které jsou relevantní z pohledu
zkoumání vlivu výzkumu v oblasti public health
na tvorbu a realizace zdravotní politiky.V textu
jsou shrnuty základní problémové okruhy, teoretické koncepty tvorby a implementace zdravotní politiky. Pozornost je věnována také problematice a rozhraní mezi výzkumnou a decizní
sférou, která je rozhodující pro využití poznatků výzkumů pro tvorbu evidence-based
zdravotní politiky.
Klíčová slova: zdraví veřejnosti, public health, výzkum zdravotnického systému, využití
výzkumu, zdravotní politika
Literatura:
1. Bauman, S. Sociologie. Praha, Orbis1966.
2. Black, N. Evidence based policy: proceed
with care. BMJ 2001, 323:275-279.
3. Fiala, P. - Schubert, K.. Moderní analýza
politiky. Uvedení do teorií a metod policy
analysis. Praha, Barrister & Principal 2000.
4. Hanney, S., R., Gonzalez-Block, M., A.,
Buxton, J. M., Kogan M. The utilisation of
health research in policy-making: concepts, examples and methods of assessment. Health Research Policy and Systems 2003, 1:2doi:10.1186/1478-4505-1-2.
5. Howlet, M. – Ramesh, M. Studying Public
Policy: Policy Cycles and Policy Subsystems.
Oxford, Oxford University Press 1995.
6. Klein, R. From evidence-based medicine
to evidence-based policy.J Healht Serv
Res Policy 2000, 5:56-66.
7. Parsons, W. Public Policy. Cheltenham, Edward Elgar Publishing 1995.
8. Potůček, M. et al. Veřejná politika. Praha,
Sociologické nakladatelství 2005.
9. Purkrábek, M. Veřejný zájem a stárnutí.
Praha, ISS FSV UK, 1999.
Mgr Jiří Holub – nový ředitel ÚZIS ČR
Od 3. září 2010 byl řízením Ústavu zdravotnických informací a statistiky České
republiky (ÚZIS ČR) pověřen Mgr Jiří Holub, absolvent Matematicko-fyzikální fakulty Univerzity Karlovy, obor statistika a dlouholetý pracovník ústavu s více jak 30letou
praxí, zejména v oblasti sledování zdravotního stavu obyvatelstva. V ústavu dosud zastával funkci vedoucího Odboru analýz,
94
Výzkum public health – 1. část
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
publikací a externí
spolupráce (APS) a zároveň funkci zástupce ředitele. Jiří Holub
je členem Společnosti
sociálního lékařství
a řízení péče o zdraví České lékařské
společnosti Jana Evan-
gelisty Purkyně, České demografické společnosti. V rámci pracovních struktur Eurostatu a DG Sanco je členem několika
pracovních skupin zaměřených na zdravotnickou statistiku a Evropský systém zdravotnických výběrových šetření a na Monitoring evropských zdravotnických ukazatelů
(ECHI).
Redakce
www.zcr.cz
Recenze na knihu Ekonomika zdraví
Barták, M., EKONOMIKA ZDRAVÍ
1.vyd. Wolters Kluwer ČR, a. s.,
2010. 224 s. ISBN 978-80-7357-503-8
Publikace nabízí některé poznatky z oblasti
ekonomiky zdraví tak, jak jsou diskutovány
v rámci disciplíny Public health (zdraví veřejnosti).
Práce využívá východiska, která byla vypracována pro analýzu a hodnocení zdravotnických systémů organizacemi, jako je specializované pracoviště Evropského regionu
Světové zdravotnické organizace – European
Observatory on Health Systems and Policies
(Evropská observatoř zdravotnických systémů a zdravotní politiky), Health Unit (Skupina pro zdravotnictví) Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj. Přístup pub
likace v neposlední řadě vychází z analytického rámce, který byl vytvořen pro reflexi
vývoje zdravotní politiky v domácím prostředí v kontextu mezinárodního vývoje
v rámci oboru Veřejná a sociální politika.
Autor publikace PhDr. Miroslav Barták,
Ph.D. absolvoval obor Veřejná a sociální politika na Fakultě sociálních věd UK Praha. Během doktorského studia oboru Veřejná a sociální politika na FSV UK Praha pracoval jako
výzkumný pracovník v Institutu zdravotní
politiky a ekonomiky v Kostelci nad Černými
lesy, později na Oddělení analýz v Centru sociálních služeb Praha.V současné době je odborným asistentem na Fakultě sociálně ekonomické UJEP v Ústí nad Labem. Odborně
se zaměřil na analýzu tvorby a realizace veřejných politik na lokální, regionální, národní
a nadnárodní úrovni (EU, OECD), zejména
v oblasti zdravotní, sociální a vzdělávací
politiky.
Během posledních pěti let byl na zahraničních stážích v USA, Rakousku, Itálii
a Švédsku, kde pracoval na prestižních univerzitních pracovištích. Od roku 2004 publikuje v odborných časopisech a je spoluautorem několika monografií. Je pravidelným
přispěvatelem odborného časopisu Zdravotnictví v České republice.
O publikaci napsali:
Doc. Ing. Jitka Peková, CSc.
(Fakulta sociálně ekonomická UJEP)
Téma publikace je velmi aktuální, a to jak
z pohledu ekonomické teorie, tak z pohledu
praxe, zejména v posledních letech, kdy je
předmětem četných diskusí reforma zdravotnictví, a to zejména z pohledu ekonomického. Financování zdravotní péče se potýká
s nedostatkem finančních prostředků, a to
www.zcr.cz
i ve vyspělých zemích, kde je významným
zdrojem financování zdravotní péče povinné
veřejné zdravotní pojištění. Proto je přínosná snaha autora využít alespoň v základních rysech i přehled o financování zdravotnických systémů za země EU a některých
dalších vyspělých zemí.
Obsahově je publikace pojata poměrně
velmi komplexně. To sebou nese problém, že
není vždy možné věnovat důkladnější pozornost analýzám a hodnocení jednotlivých oblastí dotýkajících se péče o zdraví.
Publikaci považuji za užitečnou zejména
proto, že se snaží podat komplexní pohled
na problematiku péče o zdraví a segment
zdravotnictví ve veřejném sektoru a zahrnuje jak teoretické zdůvodnění péče o zdraví
jako veřejný statek, tak analýzu praktických
problémů organizace a financování zdravotní
péče zejména v ČR včetně právního prostředí. Není mi známo, že by na knižním trhu
v ČR byla podobná publikace, která by byla
pojata takto komplexně.
Doc. Ing.Mgr. Martin Dlouhý, Dr. MSc.
(VŠE Praha)
Význam publikace o ekonomice zdraví si nejlépe uvědomíme při shrnutí několika faktů:
Zdraví je jednou z nejvyšších individuálních i společenských hodnot, což potvrdí
každý člověk v situaci, kdy je jeho zdraví
ohroženo vážnější nemocí.
Zdravotní politika a financování zdravotnictví jsou tématy politického boje v ČR, což
znamená, že je to také téma pro každého
občana, neboť každý z nás je v kontaktu se
zdravotnickým systémem.
V českém zdravotnictví utrácíme ročně
více než 250 mld. Kč, což činí zhruba 7 %
HDP.
Je vlastně s podivem, jak málo učebnic
v oboru ekonomiky zdravotnictví, či v příbuzných oborech, jako např. veřejné zdravotnictví, zdravotnické právo apod., máme
v české odborné literatuře k dispozici.
Ekonomika zdravotnictví v současnosti
není jen specializovaným ekonomickým
oborem, ale vzhledem ke komplexnosti
péče o zdraví jde nutně o obor multidisciplinární, který obsahuje poznatky z lékařství, podpory zdraví, zdravotnického práva, sociální politiky, politologie a dalších
oborů. O tom svědčí i struktura a obsah
této publikace.
Kniha Ekonomika zdraví je podle mého
názoru vítaným pomocníkem nejen pro studenty, ale také pro lékaře, kteří chtějí vědět
něco více o sektoru, v kterém pracují, pro
manažery ve zdravotnictví, pro pracovníky
veřejné správy, a nakonec také pro politiky,
kteří o rozhodují o budoucnosti českého
zdravotnického systému.
Doc. Ing. Jaroslav Pilný, CSc.
(Ústav ekonomie, Fakulta ekonomicko správní, Univerzita Pardubice)
Publikace Ekonomika zdraví je koncipována
jako uspořádaná suma důležitých vědomostí,
které jsou nutné pro posuzování základních
ekonomických aspektů ve vztahu ke kvalitě
života člověka. Celý text je rozdělen do třinácti základních kapitol, z nichž je každá věnována jednomu z ekonomických odvětví
zdravotnictví jako celku.
Nosnou kapitolou je kapitola „Ekonomika zdraví a zdravotnictví“ se svými specifiky, zejména pokud jde o charakter poptávky a nabídky péče o zdraví a dostatek
potřebných informací. Dále je charakterizována organizace zdravotnických služeb
v České republice v současném období
včetně údajů a druzích a počtech zdravotnických zařízení. Důležité jsou údaje o základních způsobech financování zdravotnických
služeb. Text je doplňován řadou originálních
grafů zpravidla z cizojazyčných zdrojů.
Další nosnou kapitolou je kapitola, jež se
věnuje fungování péče o zdraví a fungování
příslušných výkonných mechanismů. K aktuálnosti této části přispívá řada původních aktuálních číselných údajů sestavených v tabulkách a grafech. Autor zcela zákonitě věnuje
přiměřenou pozornost řešení ekonomiky
zdravotnictví ve státech Evropské unie. Speciální podkapitola je věnována stručné charakteristice metod přístupu financování
zdravotnictví ve státech OECD. Podrobně
jsou naznačeny základní finanční toky v Českém zdravotnictví s dílčí pozorností financování nemocniční péče, která patří ve všech
státech mezi nejvyšší položky v oblasti zdravotní péče. Podrobněji je charakterizována
zdravotní péče v Německu, Rakousku, Švýcarsku, Irsku a USA včetně prováděných
reforem.
Mezi důležité součásti ekonomické efektivnosti a spravedlnosti v rámci poskytování
veřejné zdravotní péče patří odpovídající zákonodárství. Jsou vyjmenovány hlavní druhy
zákonů, včetně jejich podrobného výkladu,
které musí být respektovány při poskytování
veřejné zdravotní péče.
Redakce
Recenze na knihu Ekonomika zdraví
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
95
SUMMARY:
EUROPEAN SUPPORT FOR
PUBLIC HEALTH RESEARCH –
PROJECT STEPS IN THE CZECH
REPUBLIC
Ivanová K., Švíková R.
Project STEPS (Strengthening Engagement in Public Health Research) in particular focuses on engagement of the civil
society in the field of public health research. It is financed from the 7th EU Framework Programme.The University College London is the main solver.The target
group of this project are the acceding EU
countries. The project is structured into
individual steps.The basic step is selection
of national partner, national topic and organisation of national workshop, creation
of profiles of individual countries. In the
CZ the Healthy Cities of the Czech Republic serve as the national partner, the
national topic is ˝children's injuries˝. The
professional guarantor of the workshop
is the Institute of Social Medicine of the
Medical Faculty Palacký University Olomouc (PUOL). The workshop supported
collaboration among state and non-state
organisations in the field of public health.
Key words: Project STEPS, research,
public health, non-state organisations, collaboration, national topic, workshops.
O autorkách:
Doc. PhDr. Kateřina Ivanová, Ph.D.,
Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky
Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Hněvotínská 3, 775 15 Olomouc
e-mail: [email protected]
Mgr. Radka Švíková
Národní síť Zdravých měst ČR (NSZM ČR),
email: [email protected]
96
Evropská podpora výzkumu veřejného zdraví
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
Evropská
podpora výzkumu
veřejného zdraví
Projekt STEPS v ČR
Kateřina Ivanová, Radka Švíková
1. Východiska a záměr projektu
STEPS
Projekt STEPS (Strengthening Engagement in
Public Health Research) se zaměřuje na vydatnější zapojení občanské společnosti do
spolupráce v oblasti výzkumu veřejného
zdraví. Podobně byly zaměřeny i projekty,
které projektu STEPS předcházely (projekty
DG SANCO a SPHERE), které kladly důraz
především na aktivizaci činnosti nestátních
organizací (CSO – Civil Society Organization), působících ve veřejném zdraví, v oblasti vzájemné spolupráce na národní i evropské úrovni. Výchozí projekty v každé ze
zúčastněných zemí vytvářely pracovní sítě
v oblasti veřejného zdraví, mapovaly politické spektrum, mající vliv na veřejné zdraví,
hodnotily obecný dialog na toto téma.
Projekt STEPS přímo navazuje a je
propojen zejména s projektem SPHERE
(Strengthening Public Health Research in Europe), který vzešel z 6. rámcového programu
EU [1]), a byl zahájen v lednu 2005 pod vedením fakulty veřejného zdraví UCL (University College London). Hlavními partnery
projektu byla EUPHA (European Public Health Association, zastřešující organizace pro
sdružení v oblasti veřejného zdraví) a EPHA
(European Public Health Alliance, síť nevládních organizací a dalších neziskových organizací působících v oblasti veřejného zdraví).
Konkrétními cíli projektu SPHERE bylo prozkoumat prostředky, kterými mohou být na
evropské úrovni identifikovány výzkumné
priority v oblasti veřejného zdraví za pomoci
nestátních organizací, vytvoření diskuze
o výzkumu v oblasti veřejného zdraví se zainteresovanými stranami a přezkoumání
jeho fungování ve vybraných zemích EU,
včetně přehledu národní publikační činnosti
na toto téma. Projekt STEPS [2] je logickým
(a plánovaným) vyústěním projektu SPHERE
(částečně i projektu DG SANCO), je finan-
cován ze 7. rámcového programu EU, konkrétně z priority „věda ve společnosti“
a jeho cílovou skupinou projektu jsou přistoupivší země EU.
Projekt STEPS je vystavěn na předpokladu, že současné zdravotní problémy nemohou být řešeny pouze individuální zdravotnickou péčí, je nutno se pozorně zaměřit
i na populaci jako na celek v rámci systému
péče o veřejné zdraví, specifičtěji v rozsahu
subsystému veřejného zdravotnictví. Výzkum
v oblasti veřejného zdraví má mnoho podob,
zahrnuje mnoho otázek [3] a zahrnuje celou
řadu vědních disciplín – epidemiologii, ošetřovatelství, sociologii, psychologii, statistiku,
ekonomii, ekologii, politologii, právo, etiku
a management vědy. Výchozí myšlenkou projektu STEPS je, že výzkum v oblasti veřejného zdraví je základem pro dobrou politiku
a praxi a je nutné jej podporovat na národní
i mezinárodní (evropské) úrovni. Cílem projektu STEPS je zjistit situaci v oblasti výzkumu veřejného zdraví ve 12 nových členských státech EU, vytvoření databáze
participujících organizací i jednotlivých kontaktů.
2. Struktura projektu STEPS
Projekt je přesně od začátku strukturován
do jednotlivých kroků (steps). Prvním krokem bylo prostřednictvím rozhovorů v průběhu návštěv ve vybraných zemích a prostřednictvím prozkoumání internetových
zdrojů, které popisují stávající systémy veřejného zdraví, navázat kontakty v každé zemi
s funkční nestátní organizací. Druhým krokem bylo mezinárodní setkání všech vybraných partnerů s vedením projektu, a to
v Polsku, v Lodži (25. 11. 2009). Na setkání se
jednalo o systémech veřejného zdraví zúčastněných zemí, o typech nestátních organizací, zabývajících se veřejným zdravím,
o funkci výzkumu v této oblasti, a o možnos-
www.zcr.cz
tech, jak může být propojenost a angažovanost všech tří zásadních fenoménů (výzkumu, veřejného zdraví a občanské společnosti) zvýšena a zda a jak k tomu mohou
dopomoci evropské kontakty. Důležitou
součástí setkání bylo plánování národních
workshopů, které byly třetím (a zásadním)
krokem projektu STEPS. Hlavní myšlenkou
pozvat na workshop zajímavé prezentující
odborníky a udělat marketing workshopu
pro odbornou veřejnost. Čtvrtým krokem
bylo mezinárodní hodnocení jednotlivých
workshopů a jejich národních témat, které
se uskutečnilo na Maltě 5. 5. 2010. Zároveň
zde byly stanoveny další úkoly pro národní
partnery, zejména vytvoření podkladů pro
Na workshopu probíhala aktivní diskuze
Přednášky byly zajímavé a v hodnocení pokládány za přínosné
národních workshopů bylo spojit dohromady aktéry a sdružení, zabývající se v té
které zemi veřejným zdravím – nestátní organizace, výzkumné organizace, ministerstvo
zdravotnictví (případně sociální práce), národní kanceláře WHO apod. Cílem národního workshopu měla být podpora spolupráce a rozvíjení znalostí o možnostech
výzkumu v oblasti veřejného zdraví a otevření širší národní diskuze na toto téma.
Workshopy se konaly v národním jazyce,
hlavní koordinace workshopu byla svěřena
vybrané (kontaktní) nestátní organizaci. Jejím
úkolem bylo oslovit v anketě další nestátní
organizace a zjistit národní téma v oblasti
veřejného zdraví. Na základě tohoto zjištění
www.zcr.cz
internetové stránky projektu, tzv. country
profiles, ukazující strukturu řízení výzkumu
v oblasti veřejného zdraví (PHR – Public Health Research). Pátým krokem bude setkání
všech účastníků projektu STEPS na konferenci v Amsterdamu v listopadu 2010, což je
pojato jako součást 3. Evropské konference
o veřejném zdraví, pravidelné roční vědecké
konference EUPHA a ASPHER (Association
of Schools of Public Health in the European
Region), jejímž aktuálním tématem bude Integrace v oblasti veřejného zdraví. Cílem
konference je podpora rozvoje společné
strategie výzkumu v oblasti veřejného
zdraví. Výsledky workshopů a konference
budou prezentovány na mezinárodních fó-
rech, včetně Rady EU pro výzkum a rozvoj
zdraví a na globálním fóru EU pro výzkum
zdraví.
3. Národní workshop v České republice
Národním partnerem projektu STEPS
v České republice se stala Národní síť Zdravých měst ČR (NSZM), kterou zastupuje
Ing. Petr Švec [4]. Národní síť Zdravých měst
ČR je asociací aktivních místních samospráv,
které se programově hlásí k principům udržitelného rozvoje, zapojují veřejnost do rozhodovacích procesů a podporují zdravý životní
styl svých obyvatel. NSZM ČR má bohaté
zkušenosti s pořádáním odborných seminářů
pro zástupce municipalit. Zdravá města, obce
a regiony spolupracují s řadou odborných
partnerů v oblasti podpory zdraví, a to jak na
národní úrovni, tak i na úrovni regionální
a místní. Při přípravě semináře proto NSZM
oslovila své partnery, kteří se následně podíleli na odborné i organizační přípravě semináře a v anketě stanovili národní téma
workshopu „Úrazy v dětském věku“. Kromě
výsledků ankety mělo na výběr tématu vliv, že
úrazy jsou v ČR velkým problémem, nicméně
jsou k dispozici statistické údaje a probíhá
též řada aktivit k posílení prevence úrazů. Pozvánka na workshop byla distribuována zejména prostřednictvím tematické emailové
konference NSZM, zaměřené na podporu
zdraví a zdravého životního stylu.
Národním partnerem workshopu bylo
Ministerstvo zdravotnictví ČR (MZ ČR), na
jehož půdě se seminář uskutečnil. MZ ČR
zastupovala MUDr. Lidmila Hamplová,
vedoucí oddělení podpory veřejného
zdraví. O odbornou spolupráci a garanci
byl požádán Ústav sociálního lékařství
a zdravotní politiky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci (UPOL), jež
na semináři zastupovala přednostka ústavu
doc. PhDr. Kateřina Ivanová, Ph.D. Na přípravě akce se také podílela také Kancelář
Světové zdravotní organizace (WHO) v ČR,
konkrétně její ředitelka MUDr. Alena Šteflová, Ph.D. S ohledem na odbornou stránku
semináře i na cílovou skupinu „občanské
společnosti“ byli vybráni prezentující pro
jednotlivá témata. Na semináři vystoupili zástupci mezinárodní organizace (WHO), státních institucí (MZ ČR, Ústav zdravotnických
informací a statistiky ČR – ÚZIS), akademické sféry (UPOL), nestátních organizací
(Český Červený kříž – ČČK, Česká společnost podpory zdraví – ČSPZ) a sdružení
místních samospráv (NSZM). Témata jednotlivých prezentací se zaměřovala na stávající
situaci výzkumu veřejného zdraví ve vztahu
k občanské společnosti (doc. PhDr. Kateřina
Evropská podpora výzkumu veřejného zdraví
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
97
Ivanová, Ph.D.); roli občanské společnosti ve
výzkumu veřejného zdraví (Ing. Petr Švec);
činnost nestátní organizace v oblasti veřejného zdraví (RNDr. Marek Jukl, prezident
ČČK); současnou situaci v oblasti úrazů
v dětském věku (MUDr. Iva Truellová, mezirezortní pracovní skupina pro prevenci
dětských úrazů MZ ČR); statistické údaje
z Národního registru hospitalizovaných
(NRHOSP), Statistiky zemřelých (ČSÚ) a Výkazu o činnosti MZ ČR se zaměřením na
dětský věk (MUDr. Tomáš Srb, ÚZIS); evropskou dimenzi výzkumu veřejného zdraví
(MUDr. Alena Šteflová, Ph.D.); minulost i současnost výzkumu veřejného zdraví v ČR
(PhDr. Zdeněk Kučera, předseda ČSPZ).
Hodnocení workshopu vyznělo příznivě
a v diskuzi byl jednoznačně formulován zájem o další spolupráci. Účastníkům akce byly
po jejím skončení předány nejen jednotlivé
výstupy, které zde byly prezentovány, ale také
(dle zájmu) kontakty pro další případnou
spolupráci. Workshop projektu STEPS splnil
svůj účel a byl výzvou pro tvorbu silnější odborné sítě v činnostech i výzkumu v rámci
veřejného zdraví.
4. Výstupy a význam projektu
STEPS v ČR
Na národní úrovni projekt podpořil propojení partnerů, kteří spolu dosud aktivně
nekomunikovali. Přínosem pořádaného národního semináře byla především možnost
setkání mezi zástupci státních institucí a na
druhé straně zástupci občanské společnosti. Projekt také podpořil vznik nového
partnerství mezi NSZM a UPOL. Jedná se
o velmi zajímavé a funkční spojení mezi
municipální asociací a univerzitou, tedy
mezi občanskou společností a organizací,
zabývající se i výzkumem, které je výhledově velmi cenné.
Na mezinárodní úrovni projekt obdobným způsobem umožnil setkání partnerů,
kteří by se za jiných okolností jen složitě
„hledali“. Z pohledu českých realizátorů
projektu jsou cenné zejména příhraniční
kontakty na blízké sousední země – Slovensko, Polsko apod., s nimiž v budoucnu velmi
pravděpodobně bude i nadále spolupráce
pokračovat.
Projekt STEPS (Strengthening Engagement in Public Health Research) se zaměřuje zejména na zapojení občanské společnosti do spolupráce v oblasti výzkumu
veřejného zdraví. Je financován ze 7. rámcového programu EU. Hlavní řešitelem je
University College London. Cílovou skupinou projektu jsou přistoupivší země EU.
Projekt je strukturován do jednotlivých
kroků. Zásadním krokem je výběr národního partnera, národního tématu a uspořá-
dání národního workshopu, vytvoření profilů jednotlivých zemí. V ČR je národním
partnerem asociace místních samospráv
Národní síť Zdravých měst ČR, národní
tématem jsou „úrazy v dětském věku“.
Odborným garantem workshopu byl Ústav sociálního lékařství Lékařské fakulty
UPOL. Workshop podpořil spolupráci
mezi státními i nestátními organizacemi
v oblasti veřejného zdraví.
Klíčová slova: projekt STEPS, výzkum, veřejné zdraví, nestátní organizace, spolupráce,
národní téma, workshopy.
Literatura
1. Strengthening Public Health Research in
Europe (dostupné on-line, hyperlink
http://www.ucl.ac.uk/public-health/sphere/spherehome.htm), [cit. 18.08.2010].
2. Strengthening Engagement in Public Health Research (dostupné on-line, hyperlink http://www.steps-ph.eu/what-we-do/),
[cit. 19.08.2010].
3. HOLČÍK, Jan. Zdraví – veřejný zájem
a evropská priorita. In Zdravotnictví
v ČR, 2010, roč. XIII, č. 1. S. 162–164. ISSN
1213-6050.
4. Národní síť zdravých měst ČR (dostupné
on-line, hyperlink http://zdravamesta.cz/
index.shtml), [cit. 21.08.2010]
Recenze na knihu
Klinické doporučené postupy
LÍČENÍK, R. Klinické doporučené postupy. Obecné zásady, principy tvorby
a adaptace. 1. vyd. Olomouc: Univerzita
Palackého, 2009. 117 s. ISBN 978-80-2442265-7
Vydavatelstvím Univerzity Palackého v Olomouci byla v loňském roce (2009) vydána
unikátní monografie v kontextu České republiky. Jedná se o historicky první publikaci,
která českému odbornému i laickému čtenáři srozumitelným jazykem předkládá přehledně, systematicky a strukturovaně zpracované informace a poznatky o problematice
klinických doporučených postupů. Dílo mající všechny atributy přehledové studie lze
považovat za obecný a základní průvodce
tvorbou klinických doporučených postupů.
Autor monografie MUDr. Mgr. Radim Líčeník je absolventem studijního oboru všeobecné lékařství a navazujícího magisterského
oboru management zdravotnictví. Pracuje
98
Evropská podpora výzkumu veřejného zdraví
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
jako lékař na oddělení akutní medicíny University Hospital of North Staffordshire
(Velká Británie) a současně jako odborný asistent Ústavu sociálního lékařství a zdravotní
politiky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci.
Monografie je zamýšleným prvním dílem
série publikací o klinických doporučených
postupech.
Práce je členěna do devíti kapitol.
V první kapitole jsou podány podstatné
definice, vysvětleny základní pojmy. Na příkladech z několika jazykových oblastí autor prezentuje sémantické složitosti a jazykové problémy zejména při překladech do
češtiny. Obecné zásady týkající se klinických doporučených postupů jsou součásti
druhé kapitoly. KDP jsou zde kategorizovány podle typů se specifikací jejich podstatných vlastností a součástí. V dalších
šesti kapitolách se autor zabývá problema-
tikou vzniku nových klinických doporučených postupů – tvorba či adaptace? Jsou
zde uvedeny a charakterizovány nejdůležitější metodologické návody a příručky pro
tvorbu, implementaci a evaluaci klinických
doporučených postupů. V šesté kapitole je
pak proces adaptace KDP rozpracován podrobněji. Algoritmus, fáze plánování a přípravy tvorby původních klinických doporučených postupů jsou součástí sedmé
a osmé kapitoly. V závěru publikace autor
představuje činnost Centra pro klinické
doporučené postupy Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci.
Publikace je vhodná pro studenty medicíny a lékaře, pro zástupce dalších zdravotnických profesí, pro poskytovatele a plátce
zdravotní péče, ale také i pro pacienty –
příjemce zdravotní péče.
doc. PhDr. Darja Jarošová, Ph.D.
www.zcr.cz
Za profesorem MUDr.
Adolfem Žáčkem, DrSc.
Dne 20. 6. 2010 zemřel prof. MUDr. Adolf
Žáček, DrSc., který byl výraznou osobností
oboru Sociální lékařství. Nebyl pro nás
všechny jen neocenitelným příkladem svými
rozsáhlými odbornými znalostmi a životními
zkušenosti. Zdrojem jeho autority bylo
i ušlechtilé a neokázalé jednání. Samozřejmou úctu si získával upřímným odhodláním pokračovat v solidní práci a hájit základní humánní
hodnoty, a to bez ohledu na vrtkavost osudu a rychle se měnící krokové variace dobových tanců.
Na svou pozoruhodnou životní
pouť vykročil 15. 12. 1917, kdy se
narodil v Němčicích na Hané. Promoval v Brně v roce 1946 a hned
po promoci nastoupil na Ústav sociálního lékařství Lékařské fakulty
Masarykovy univerzity v Brně, jehož přednostou byl 26 let, od roku
1956 do roku 1983. V letech
1963–67 působil jako předseda
společnosti sociálního lékařství
ČLS JEP. Prof. dr. Žáček navštívil
řadu zemí jako expert Světové
zdravotnické organizace (Anglie,
Itálie, Francie, Švýcarsko, Polsko, Pákistán), přednášel na zahraničních
fakultách a svým širokým rozhledem i hlubokými teoretickými
i praktickými zkušenostmi pomáhal
formovat několik generací lékařů.
Napsal více než 130 vědeckých
publikací.
Respekt odborné veřejnosti získal
už svou habilitační prací „Rakovina
v ČSR jako zdravotně sociální problém“, v níž v březnu roku 1950 naléhavě poukázal na to, že „je žádoucí,
aby zhoubné nádory podléhaly pravidelnému hlášení a aby byl vytvořen
centrální ústav, který by vedl a studoval statistiku nemocnosti.“ Vyhláškou ministerstva zdravotnictví bylo poté od 1. 1. 1951 zavedeno povinné hlášení každého onemocnění, podezření
z onemocnění a úmrtí na zhoubné nádory.
V roce 1952 prof. dr. Žáček vydal monografii „Základy statistiky pro zdravotníky“, která předznamenala snahu o objektivní statistické hodnocení nejen dat
www.zcr.cz
rutinní zdravotnické statistiky, ale i výsledků klinických studií.
V letech 1961–63 působil ve statistickém
oddělení Světové zdravotnické organizace
v Ženevě. Získané zkušenosti využil po návratu
ve výuce, připravil několik učebních textů a posléze vydal monografii
„Metody studia zdraví
a nemocí v populaci“,
která vyšla ve dvou vydáních (v roce 1974
a 1984) a stala se jednou z nejcitovanějších
publikací v oblasti sociálního lékařství.
Významné jsou zásluhy profesora dr. Žáčka zejména o rozvoj
teorie a koncepce oboru Sociálního lékařství. Právě jeho záslu-
hou se podařilo v 60. letech opustit tehdejší
název „Organizace zdravotnictví“, který byl
oboru vnucený podle sovětského vzoru,
a vrátit se k názvu „Sociální lékařství“, který
použil prof. dr. Hamza, když v roce 1922
založil na Masarykově univerzitě v Brně
Ústav sociálního lékařství. V roce 1966 byl
prof. dr. Žáček hlavním autorem koncepce
Sociálního lékařství, ve které se obor pro-
gramově přihlásil ke studiu a zvládání dominantních sociálně-zdravotních problémů.
Rovněž začátkem 90. let sehrál nesmírně důležitou úlohu, když hájil význam
oboru a byl proti některým snahám přejmenovat obor na „Zdravotnický management“. Prozíravě argumentoval, že řízení
musí stavět na věrohodných poznatcích, na
pochopení struktury a vývoje společnosti
a musí brát v úvahu vývoj i determinanty
zdraví lidí. Vzhledem k rozsahu sociálních
změn a potřebě studovat zdraví a nemoci
jak na individuální, tak na populační úrovni
navrhl ponechat název „Sociální lékařství“,
který současně poukazuje na zásadní význam sociálních determinant zdraví při
studiu a zvládání zdravotních problémů
konkrétních sociálních celků.
Prof. Žáček významně přispěl i k rozvoji
postgraduálního vzdělávání v oboru organizace a řízení zdravotnictví. V této souvislosti zdůrazňoval zejména systémový
přístup, odbornou kompetenci řídících
zdravotnických zdravotníků, a to zejména
pokud jde poznávání zdravotních potřeb
populace a o hledání a poskytování nejvhodnějších modalit zdravotnických služeb. Často připomínal, že zdravotnický
systém spotřebovává hodně veřejných
zdrojů a dostává se do úzkého kontaktu
s politickou mocí. Tím vzniká riziko preference dílčích skupinových zájmů. Čelit takovému riziku znamená zajistit otevřenost
a dostupnost informací o činnosti těch institucí a organizací, které za veřejné peníze
poskytují zdravotnické služby a vykonávají
další aktivity v oblasti péče o zdraví.
Jedním z důležitých kritérií kvality a výkonnosti zdravotnického systému je posouzení, zda a do jaké míry je zdravotnická soustava přístupná veřejné kontrole a kritice. Je
rovněž důležité, jestli jsou adekvátní zdravotnické služby plně dostupné těm, kteří je
skutečně potřebují.
Obdivuhodné výsledky vědecké, pedagogické i organizační práce prof. MUDr. Adolfa
Žáčka, DrSc. nám dodávají odvahu překonávat dílčí občasné těžkosti a rozvíjet obor Sociální lékařství v nových evropských souvislostech.
prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
Za profesorem MUDr. Adolfem Žáčkem, DrSc.
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
99
SUMMARY:
HEALTH INSURANCE AND
PROTECTION
BASIC DEVELOPMENT TRENDS
Vostatek J.
Health care is a distinctive component of the
social protection; in some models of the social and private protection you can find a different approach towards the health care as
a segment of the social and private protection. The choice of the social protection model is a question of political, economic and
social choice and the particular solution is
not seldom also substantially influenced by
lobbying and „rent-seeking“. The mission of
the social and private protection theory is to
offer a complex social system, corresponding
to the acquired experience from the realization of the individual protection models. The
national health service model may also today
be considered as a viable model of the basic
health protection.The social health insurance
model was markedly modified by the transition to the universal health care provision to
all residents and there are strengthening tendencies to the split-off of the health insurance from the social insurance system; the result of this split-off might be a transition to
the national health service model or, on the
contrary, to the mandatory private health insurance. The mandatory private insurance
model nevertheless envisages a fully fundamental state regulation not only of the mandatory health insurance but also of the whole health care provision system while the
basic product construction is principally in
conformity with the social health insurance
model; the only difference being the eventual
health insurance provision by the special private health insurers.The suitability of the health insurers´ privatization, consisting in the
enforcement of the cost pressure, has not
been proved in the practice.
Key words: social protection, social insurance, health care, national health service,
health reform, health insurance privatization
O autorovi:
prof. Ing. Jaroslav Vostatek, CSc. je vedoucím
katedry veřejné ekonomiky na Vysoké škole
finanční a správní v Praze. Je autorem učebnice Sociální a soukromé pojištění.
e-mail: [email protected]
100
Zdravotní pojištění a zabezpečení
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
Zdravotní
pojištění
a zabezpečení
Základní vývojové tendence
Jaroslav Vostatek
Sociální zabezpečení je průsečíkem sociálních, ekonomických a politických zájmů. Je
tomu tak již po staletí a lze předpokládat, že
problematika sociálního zabezpečení bude
v budoucnu ještě složitější a komplexnější.
Jednou z tezí tohoto příspěvku je, že bychom se měli snažit tyto otázky řešit komplexně, systematicky – pokud možno v dané
zemi a ještě lépe např. v celé Evropské unii
koncepčně jednotně, modelově. To se snadno řekne a nesnadno prosazuje – ve světě je
mnoho velmi silných ekonomických a politických zájmů. Politici a lobbisté mají totiž
zpravidla radši dílčí řešení, která jim vyhovují
v jejich kariéře. V obecné rovině nám však
uvedenou obecnou tezi o potřebě komplexního řešení asi všichni odsouhlasí a je na badatelích, aby přinášeli ta „správná“ modelová
řešení.
Klasický liberální model a rodinný
model soukromého zabezpečení
Chceme-li podat výklad základních modelových přístupů k sociálnímu a soukromému zabezpečení v oblasti financování zdravotní péče, můžeme i dnes ještě začít
klasickým liberalismem, který minimalizuje
zásahy státu do hospodářství a dnešní sociální politiku vůbec neuznává. V tomto modelu v zásadě platí, že každý se má o sebe
postarat sám. V době, kdy i v dnešních vyspělých zemích toto platilo v maximálním
možném rozsahu, existovaly z tohoto liberálního pravidla výjimky, toto pravidlo v zásadě potvrzující.V oblasti zdravotní péče takovou výjimkou byly veřejné aktivity na
úseku mimořádně nebezpečných nákaz, jako např. cholera či tyfus. Tyto nákazy ohrožovaly samotný stát a jednotlivě i vládce
a bohatce, kteří jinak měli dost prostředků
na to, aby si koupili nebo jinak obstarali vše,
co mohli potřebovat, včetně tehdejších lékařů, léků a jiné péče. Stát potřeboval i ur-
čitou zdravotní infrastrukturu jak z obecných důvodů, tak i z důvodů vojenských.
Zdravotní a sociální péči se věnovaly i církevní a (jiné) charitativní instituce. Dále lze
zmínit zdravotní zabezpečení ve vojenských
silách, z něhož se – minimálně v některých
zemích – později vyvinul vedlejší model
zdravotního zabezpečení státních zaměstnanců a jejich rodin. Klasický liberální model tak v zásadě odmítá sociální zabezpečení jako takové a uznává pouze soukromé
zabezpečení. Charitu lze přitom přiřadit
k soukromému zabezpečení.
V podmínkách liberalismu i předchozích
hospodářských systémů paralelně existoval
rodinný model zabezpečení. O staré, nemocné
a další potřebné členy (velké) rodiny či
kmenu pečovali ostatní členové těchto společenství na základě zvykového práva. Tento
model připomínáme i proto, že jednak je dodnes tento model převažujícím či jediným
systémem zabezpečení v řadě zemí a oblastí
světa a jednak má dodnes péče rodiny svůj
význam v moderních systémech sociálního
a soukromého zabezpečení. Péče rodiny je
takto metodou soukromého zabezpečení,
využívanou v moderních systémech zabezpečení. Rodinný model byl či je modelem zabezpečení, který využívá péče rodiny jako
výhradní metody zabezpečení. Moderní modely sociálního a soukromého zabezpečení
se opírají o více metod zabezpečení.
Služební model sociálního zabezpečení
S nástupem v zásadě nemajetných úřednických vrstev do státních služeb – místo dřívějších šlechticů, hmotně zajištěných výnosy
svých panství – vzniká potřeba jejich zaopatření ve stáří i v dalších případech ztráty služebních příjmů.V období upevňování absolutistických monarchií vzniká státní zaopatření
pro státní úředníky.
www.zcr.cz
Systém státního zaopatření státních zaměstnanců označujeme jako služební model.
Označení tohoto zaopatření navazuje na služební poměr, od něhož se odvozuje. Podstatnými prvky služebního modelu jsou:
– předpokládá se celoživotní služební poměr,
– loajalita je podmínkou pro poskytování
dávek,
– důchod („odpočivný plat“) je považován
za zvláštní formu platu,
– důchod se po dlouhotrvající státní službě
poskytuje ve výši posledního (tj. zpravidla
nejvyššího dosaženého) platu, tedy zcela
nesrovnatelně více než později vznikající
povinné dělnické pojištění,
– zaměstnance ve výslužbě lze povolat do
aktivní služby,
– nerozlišuje se zabezpečení ve stáří a při
invaliditě,
– dávky jsou hrazeny státem, bez příspěvků
zaměstnanců.
Služební model přetrvává dodnes v celé
řadě zemí. Jeho obecným charakteristickým rysem je poskytování vysoké (v podstatě nejvyšší možné) úrovně zabezpečení.
Z finančního hlediska jsou výdaje na toto
zabezpečení součástí veřejných výdajů na
veřejnou správu. Modelově nemá žádný
smysl, aby veřejní zaměstnanci platili pojistné či jiné příspěvky na své zabezpečení.
(Výjimky potvrzují pravidlo.) Veřejní zaměstnanci měli (a leckde mají dodnes) nejen relativně vysoké sociální zabezpečení,
ale i poměrně vysoké samotné výdělky. Tyto preference měly především politický
význam (loajalita, stabilita veřejné správy
atd.), v neposlední řadě však šlo i o finanční nezávislost veřejných zaměstnanců, propojenou se zákazem podnikání.
Služební model se snad nejvýrazněji
projevuje v penzijní oblasti, a to nejen ve
stáří, ale koneckonců i v případě vzniku invalidity. Poměrně jednoduchý je i modelový přístup k nezaměstnanosti: pokud se
státní zaměstnanec stal nadbytečným, tak
pobíral (u nás) „čekatelné“ – čekal, až
bude pro něj práce. Řešením mohlo být
i to, že byl „převelen“ do jiné části země,
za první čs. republiky i na Podkarpatskou
Rus. Státní zaměstnanci se stěhovali za
prací – státní službou.
Pokud jde o zabezpečení při přechodné
pracovní neschopnosti, tak zásadním řešením bylo poskytování platu i v době nemoci. Zdravotní zabezpečení si zaměstnanci
principiálně zajišťovali sami – měli na to
dost velký plat. V dřívějších dobách ovšem
byla zdravotní péče z nákladového hlediska
v průměru podstatně méně významná než
dávky či plat v době nemoci. Pokud však
stát či jiná veřejně správní jednotka měla
www.zcr.cz
k dispozici zdravotnickou infrastrukturu,
mohla být – obecně vzato – tato infrastruktura dána k dispozici státním zaměstnancům jako benefit. To se týká především
vojska, které již z povahy věci musí mít
svou zdravotní službu (lékaře, nemocnice),
která zabezpečuje nejen „pracovní úrazy“,
ale i „civilní“ onemocnění vojáků – a k tomu si může přibrat i péči o rodinné příslušníky vojáků. Jsou však známy i případy
zvláštního zacházení se státními zaměstnanci, spočívající v odchylném systému financování zdravotní péče těchto zaměstnanců (a jejich rodin) – ve srovnání se
základním systémem používaným v dané
zemi.
Příkladem zvláštního systému zdravotního zabezpečení pro státní zaměstnance
může být např. Německo, kde tito zaměstnanci (a jejich děti a manželky resp., manželé, pokud sami nepodléhají sociálnímu
pojištění) mají nárok na finanční podporu
(Beihilfe) v případě nemoci, porodu, potřeby péče a smrti. Zaměstnanec např.
ze svého uhradí náklady na zdravotní péči
a účty předloží zaměstnavateli. Úhrada
bývá v rozsahu 50–80 % prokázaných
nákladů, většinou na úrovni úhrad ze zákonného pojištění. Přitom se zaměstnancům strhávají různé poplatky podobně
jako v základním systému zdravotní péče.
K úhradě zbývající části nákladů zdravotní
péče si státní zaměstnanci zpravidla sjednávají soukromé nemocenské a pečovatelské pojištění. Pod státními zaměstnanci
se zde rozumí i osoby, které mají sjednán
služební poměr s jednotlivými zeměmi
Německa.
Bismarckův model: sociální pojištění
Vznik sociálního pojištění jako metody a celého systému sociálního zabezpečení je spojován s německým „železným“ kancléřem
O. von Bismarckem, a to do té míry, že se
v odborné literatuře hovoří o Bismarckově
systému či modelu. První ucelený a široký
systém sociálního pojištění vznikl v Německu
v letech 1883–1889, na základě zákonů o nemocenském, úrazovém a důchodovém pojištění. Sociální pojištění v době svého vzniku
zahrnovalo pouze asi 10 % obyvatelstva;
v ekonomice tehdy výrazně převažovalo
zemědělství.
Sociální pojištění bylo určeno pro dělnictvo a v tomto směru mělo zcela zásadní
sociálně-politický účel, který byl i veřejně
deklarován – jako „vnitřní pojištění státu“.
Sociálně politické cíle zavedení sociálního
pojištění byly otevřeně vyhlašovány. V poselství německého císaře Viléma I. k zavedení
sociálního pojištění se uvádí, že „vyhojení
sociálních škod má být hledáno nikoliv výlučně cestou potlačení sociálně-demokratických výtržností, ale rovněž cestou pozitivní
podpory blaha dělníků.“
V evropském, Bismarckově pojetí sociálního pojištění se uplatňují dvě modelově rovnocenné základní zásady sociálního
pojištění:
– zásada ekvivalence
– zásada sociální solidarity
a tyto dvě základní zásady jsou dovedeny
až do zcela zásadní konstrukce pojistného
a peněžitých dávek sociálního pojištění.
Sociální pojištění bylo (a v zásadě je dodnes) primárně určeno pro zaměstnance,
nikoliv tedy pro všechny občany nebo jen
pro chudé občany. Sociální pojištění
tedy není určeno pro bohaté občany či zaměstnance. Konkrétní „rozhraničení“ zaměstnanců na plně sociálně pojištěné
a ostatní udává výdělkový strop, určovaný
modelově jako násobek průměrného celostátního výdělku. Model sociálního pojištění
se orientuje na zaměstnance do výdělkového stropu; tento strop může být – modelově – nejlépe v rozmezí jednonásobku
a dvojnásobku průměrného celostátního
výdělku. Výrazně vyšší výdělkový strop nedává modelový smysl. Původně výdělkový
strop plnil i úlohu hranice pro zahrnutí do
zákonného pojištění: systému se povinně
účastnili jen zaměstnanci s výdělky do stanoveného stropu. Dnes již výdělkový strop
plní tuto úlohu jen sporadicky. Zato ekonomická konstrukce pojistného a dávek
zůstala nedotčena.
Zásadní úlohu má výdělkový strop jak
při výpočtu pojistného sociálního pojištění, tak i při výpočtu peněžitých dávek, přitom v obou případech jde o jeden a tentýž
strop. V tom je hluboký smysl sociálního
pojištění a zásady ekvivalence. Pojištěnec
platí pojistné z výdělku do stropu a jeho
dávky se vypočítávají z týchž výdělků, rovněž do téhož výdělkového stropu. Z čeho
zaplatím, z toho dostanu i dávku. Je to jednoduché, spravedlivé. (Sloganem pro zavedení resp. obnovení sociálního důchodového pojištění na Slovensku byla právě
spravedlnost.) Tento princip lze v zemích
se sociálním pojištěním prosadit do všech
důsledků, a to i u ústavního soudu. Stalo se
tak i v Německu a na takový přístup nás
Čechy upozornila soudkyně Ústavního
soudu ČR paní E. Wagnerová, když považovala za nutné se distancovat od „málo radikálního“ nálezu našeho ústavního soudu ve
věci zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů. Soudkyně se odvolala na to, že německý Spolkový ústavní soud došel k závěru,
že když se z určitého příjmu zaměstnance
Zdravotní pojištění a zabezpečení
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
101
(zde konkrétně šlo o „vánoční příspěvek“)
vybírá pojistné, tak je nutno tento příjem
započítat i do výdělku, z něhož se vypočítávají dávky. Nález německého ústavního
soudu je v souladu s modelem sociálního
pojištění, není však směrodatný pro nás –
protože u nás systém sociálního pojištění
nemáme.
Součástí modelu sociálního pojištění je
i odvětví nemocenského pojištění, které ve
své klasické podobě zahrnuje i zdravotní
péči jako věcnou dávku. Původně byl – každopádně z finančního hlediska – význam
zdravotní péče v rámci sociálního nemocenského pojištění vedlejší, po druhé světové válce však došlo k zásadní změně
a při uvedené původní strukturaci sociálního pojištění nabyla zdravotní péče klíčového významu (na úkor peněžitých nemocenských dávek). Přitom jen částečně se
v tom promítá zavedení dlouhých karenčních dob (např. 6 týdnů) u nemocenského
jako základní peněžité dávky sociálního nemocenského pojištění – s tím, že zaměstnanci jsou v prvních týdnech své pracovní
neschopnosti zabezpečeni z prostředků
svých zaměstnavatelů, tj. formou podnikového zaopatření.
Ve veřejně poskytované zdravotní péči
– tedy i v rámci systému sociálního pojištění – dominuje zásada sociální solidarity.
To poněkud modifikuje i celý moderní model sociálního pojištění – a to tím spíše, že
po druhé světové válce se v Evropě zásadním způsobem rozšířila veřejná zdravotní
péče na všechno či téměř všechno obyvatelstvo. I v systémech sociálního pojištění
se zdravotní péče již neposkytuje pouze
zaměstnancům, ale i důchodcům jakožto
bývalým zaměstnancům, příslušníkům rodiny pojištěnců (pokud nejsou pojištěni sami
přímo), samostatně výdělečným osobám
atd. V posledních letech se výrazně modifikuje – tímto směrem – i sociální nemocenské (zdravotní) pojištění v Německu, přičemž v tomto ohledu jde již vlastně
o „poslední“ zemi ze souboru zemí pevně
zakotvených v systému sociálního pojištění. Ukazuje se však, že to nemusí bránit
komplexnímu přístupu k problematice
sociálního zabezpečení; sociální pojištění
zůstává i nadále základním pilířem tohoto
systému.
V Německu původně existovalo na
23 000 nositelů sociálního nemocenského
pojištění, většinou organizovaných podle
odvětvového (oborového) principu členění
podnikové sféry. Řízení těchto sociálních
pojišťoven vycházelo ze samosprávy jednotlivých institucí, na základě paritního zastoupení zaměstnavatelů a pojištěnců. Plátci
102
Zdravotní pojištění a zabezpečení
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
pojistného tak ovlivňovali chod těchto
ústavů. Pojistné určovaly jednotlivé pojišťovny; bylo tedy diferencované podle celkového rizika v jednotlivých pojišťovnách. Zaměstnanci byli „přidělováni“ pojišťovnám
podle svého zaměstnavatele. Vedle zaměstnaneckých pojišťoven byly a jsou i pojišťovny místní.
Vedle „zákonného nemocenského pojištění“ si v Německu zachovalo svůj význam
i „soukromé nemocenské pojištění“. Hranice
pro zahrnutí do zákonného pojištění existuje
dodnes, v roce 2010 činí 4162,50 € měsíčně.
Soukromého nemocenského pojištění využívá k základnímu zdravotnímu zabezpečení asi
10 % obyvatelstva, převážně jde o podnikatele a jejich rodiny.
Počet nositelů sociálního nemocenského
pojištění se podstatně snížil, fúze probíhají
v posledním desetiletí velmi intenzívně; počátkem roku 2010 počet „nemocenských
pokladen“ klesl pod 170.
Výdělkový strop v sociálním nemocenském pojištění je na úrovni 150 % průměrného celostátního výdělku; v roce 2010 tento
strop činí 3750 €. Ve vztahu ke zdravotní
péči se tento strop používá (pouze) při výpočtu pojistného.
Poslední nejvýraznější reformou byla
zdravotní reforma, realizovaná od počátku
roku 2007. Poprvé v historii Německa se zavedla – od roku 2009 – povinnost mít či uzavřít zdravotní pojištění – s možností volby
mezi sociálním a soukromým pojištěním.
(Z této povinnosti jsou vyňati státní zaměstnanci!)
Od roku 2009 musí všechny soukromé
nemocenské pojišťovny povinně nabízet „základní pojištění“ [Basistarif] s plněními, která
jsou srovnatelná se zákonným pojištěním.
Nikoho nemohou odmítnout, platí zákaz rizikových přirážek a individuálních výluk
z pojistné ochrany. Z hlediska plnění se jedná
o typický produkt sociálního pojištění. Pojistné „základního tarifu“ soukromého zdravotního pojištění určují soukromé pojišťovny
nominální částkou, jako v soukromém pojištění. Nikoliv jako v sociálním pojištění. Dospělí od 21 let platí pojistné maximálně kolem 570 € měsíčně. Rodinní příslušníci
nejsou spolupojištěni (na rozdíl od sociálního pojištění), pojistné se u nich pohybuje
v rozmezí od asi 226 € pro děti do asi 275 €
pro ženy do 20 let [BfG 2010].
Sazby pojistného sociálního nemocenského pojištění byly od roku 2009 výrazně sjednoceny – všeobecná sazba činí od 1. 7. 2009
14,9 % z výdělku zaměstnance a je jednotná
pro celé Německo. Z toho zaměstnanec
platí 7,9 % a zaměstnavatel 7 %. Pojistné od
roku 2009 již nevybírají nemocenské pojiš-
ťovny, ale je příjmem nově vytvořeného federálního Zdravotního fondu. Pojišťovny ze
zdravotního fondu dostávají „základní paušál“ na každého pojištěnce, s přirážkami
a srážkami podle věku, pohlaví a zdraví jednotlivého pojištěnce. Dále dostávají pojišťovny příděly ostatních standardizovaných
nákladů. Pokud prostředky získané od Zdravotního fondu jednotlivé pojišťovně nestačí,
může vybrat dodatečné pojistné se sazbou
až 1 %. A naopak, při vzniku přebytku lze klientům vyplatit „prémii“. Zdravotní reforma
posílila konkurenci mezi sociálními nemocenskými pojišťovnami; ty mj. mohou nabízet
produkty s vyšším krytím, než předepisuje
zákon. Pojištěnec může změnit pojišťovnu po
18 měsících členství.
Zdravotní reformy jsou v Německu předmětem lítého politického boje mezi politickými stranami. V dnešní době minoritní
vládní strana FDP (liberálové) prosazuje
v sociálním zdravotním pojištění zavedení
jednotného nominálního pojistného placeného zaměstnanci – místo dnešního pojistného vybíraného procentem z výdělku do
výdělkového stropu. (Zaměstnavatelé by dál
měli platit pojistné procentem z výdělku.)
Velká část populace by návazně měla dostávat dotace k tomuto univerzálnímu pojistnému – podle sociálních hledisek. Tentýž reformní krok před léty navrhovala CDU/CSU
– a vedlo to ke ztrátě části voličů. Naopak
SPD, zelení a leví (Linke) požadovali a požadují i dnes zavést „občanské pojištění“ – pod
tímto označením se skrývá návrh na rozšíření placení pojistného i na ostatní příjmy
obyvatelstva. Zdravotní reforma 2007 je dílem velké koalice CDU/CSU a SPD.
Poslední německá zdravotní reforma vedla k výrazné modifikaci dosavadního německého systému sociálního nemocenského
(zdravotního) pojištění. Některé její prvky –
např. dovršení procesu k univerzalitě zdravotního zabezpečení (povinné pojištění pro
všechny) – odpovídají všeobecným trendům
ve světě. Naproti tomu důraz na konkurenci
sociálních nemocenských pojišťoven lze považovat za nesystémový prvek, neboť vybočuje z obvyklého pojetí sociálního pojištění.
V této souvislosti lze upozornit na poznatky
E. Palmera, který v zásadě doporučuje
systém jednoho veřejného poskytovatele
zdravotního pojištění. Konkurence sama
o sobě není zjevně dostatečná k zabezpečení
dostatečného tlaku na náklady [Palmer
2006].
Chicagská ekonomická škola a Chicago Boys
Klasický liberální model je založen na v podstatě absolutní minimalizaci sociálního za-
www.zcr.cz
bezpečení; spoléhá na jednotlivce, že se sami
dostatečně zabezpečí v rozsahu, v jakém to
budou považovat za účelné a efektivní. Příslušné produkty poskytne trh.
Soudobí liberálové respektují v obecné
rovině sociální pomoc jako metodu sociálního zabezpečení. Ostatně systémy sociální pomoci dnes existují ve všech vyspělejších zemích. Z toho nicméně nevyplývá, že
mezi liberály existuje shoda na konkrétní
podobě sociální pomoci.Vzhledem k tomu,
jak se v praxi prosadila Chicagská ekonomická škola, nelze zcela pominout ani koncept záporné daně z příjmů, který má integrovat daň z příjmů s programy sociální
pomoci. Tento koncept byl ostatně (neúspěšně) experimentován v USA a v 90. letech byl opakovaně doporučován i některými českými neoliberály. Koncept záporné daně z příjmů vychází z toho, že sociální pomoc (pro sociálně potřebné občany) lze nahradit jednotnou dávkou pro
všechny občany, která se jako sleva na dani
odečte od daně z příjmů. Vyjde-li záporné
číslo, jde o zápornou daň z příjmů – daňový bonus.
Chicagská ekonomická škola je charakterizována bezmeznou vírou ve svobodné
trhy, v jejich schopnost efektivně alokovat
zdroje a rozdělovat důchody. „Kmenovým“ pracovištěm této ekonomické školy
je katedra ekonomie na University of
Chicago (od 30. let), kterou v letech
1946–1977 vedl M. Friedman (nositel Nobelovy ceny za ekonomii z roku 1976).
Nejznámějším dílem M. Friedmana je kniha
Kapitalismus a svoboda z roku 1962, která
u nás po revoluci vyšla v českém překladu.
V tomto svém díle M. Friedman navrhuje
privatizaci amerického sociálního zabezpečení (a mj. také zavedení rovné daně z příjmů). Pod privatizací sociálního zabezpečení měl M. Friedman na mysli zrušení
státního systému důchodového a dalšího
zabezpečení. Navrhoval mj. i zrušení státních programů zdravotní péče Medicare
a Medicaid. Argumentace byla modelově
jednoduchá – stát nemusí vytvářet žádný
systém penzijního či zdravotního zabezpečení, protože každý se může zabezpečit
sám podle svých představ a možností. Čili
každý sám nejlépe ví a zváží, jaké (soukromé) zabezpečení mu nejlépe vyhovuje. Modelově jde o čistě liberální přístup.
Zastánci Chicagské ekonomické školy
byli pověřeni realizací celkové hospodářské a sociální reformy v Chile na přelomu
70. a 80. let minulého století. Jednalo se
o skupinu asi 25 chilských absolventů univerzity v Chicagu, kteří byli návazně označováni jako „Chicago Boys“. Paradigmatic-
www.zcr.cz
ká penzijní reforma a zdravotní reforma
byly „jen“ jednou z dílčích reforem, kterou
realizovala chilská vláda v čele s prezidentem Pinochetem. Zásadní omezení lidských svobod vytvořilo svým způsobem
ideální podmínky pro prosazení jednoho,
uceleného konceptu celkové hospodářské
a sociální reformy. Prostě reforma bez politických kompromisů. Chilská penzijní reforma se později stala vzorem pro politiku
penzijních reforem, prosazovanou Světovou bankou.
Na Chicagské ekonomické škole a na
jejím uplatnění v Chile, ve Světové bance
a v celé dlouhé řadě zejména jihoamerických a východoevropských zemí je dosti
překvapivé to, že zatímco samotná teorie
je extrémně liberální, praktická realizace
na úseku sociálního zabezpečení je velmi
výrazně jiná: jde o opt-out – o možnost
vyvázat se z veřejného důchodového anebo zdravotního pojištění, podmíněné sjednáním soukromého pojištění. Čili jde
o možnost volby (povinného) soukromého pojištění, místo (povinného) sociálního
pojištění. Pro penzijní opt-out se v Chile
přitom rozhodli – a velmi rychle – skoro
všichni zaměstnanci, protože jim byly přislíbeny vysoké starobní důchody (na úrovni cca 70 % čisté mzdy po celoživotním
placení pojistného), při placení pojistného
na tyto důchody se sazbou pouhých 10 %
ze mzdy.
V roce 1981 došlo v Chile také k zavedení opt-outu ve veřejném zdravotním pojištění – do systému soukromého pojištění. Rovněž toto soukromé zabezpečení provozují
specializované soukromé (zdravotní) pojišťovny. Nabízenými produkty jsou klasická
zdravotní pojištění, s individualizací pojistného podle (individuálního) rizika a s vytvářením pojistně technických rezerv. Možnosti
opt-outu využili jen bohatí a zdraví. V roce
1997 bylo touto formou pojištěno asi 25 %
obyvatelstva, v roce 2008 využívalo opt-outu
již jen 15 % obyvatel.
Stát toto soukromé zdravotní pojištění
nijak výrazněji nereguluje. Pojištěnci se mohou ze soukromého systému vrátit do systému veřejného. Již z důvodu deficitu veřejného systému v důsledku odchodu nejlepších
„rizik“ došlo k podstatnému zvýšení pojistného ve veřejném systému – ze 4 % na 7 %
z příjmů. V roce 2005 byl definován balík základní zdravotní péče, který musí poskytovat
i soukromé zdravotní pojišťovny. V roce
2008 bylo asi 8 % obyvatelstva zcela nepojištěno.V Evropě by byl chilský systém veřejného a soukromého zdravotního pojištění považován za sociálně nespravedlivý a tím i za
zcela politicky neúnosný.
Dobrovolný opt-out z veřejného systému
(u zdravotního pojištění navíc s možností návratu – opt-in – a třeba i dalšího opt-outu) je
něco zcela jiného než ryze dobrovolné penzijní nebo zdravotní pojištění. V souvislosti
s chilským modelem privatizace sociálního
zabezpečení není ostatně u penzí opt-out téměř zmiňován a opt-out u zdravotního pojištění zase není zmiňován proto, že se celá
chilská reforma zdravotního pojištění nestala
inspirativní.
Americký tržní model
Neoliberální zdravotní teorie a politika šla
v jiných stopách než penzijní teorie a politika; z modelového hlediska je nutno nejdříve
zmínit tržní systém zdravotní péče v USA.
Americký tržní model zdravotního zabezpečení klade rozhodující důraz na dobrovolné
soukromé zdravotní pojištění a zabezpečení.
Tento modelově základní pilíř je doplněn veřejnými programy zdravotní péče pro staré
a invalidní občany (Medicare) a sociálně potřebné občany (Medicaid).
Standardní soukromé zdravotní či nemocenské pojištění má své charakteristické konstrukční prvky, odvozené ze zásady
ekvivalence a z její realizace v tržním prostředí. Soukromá pojišťovna si před sjednáním pojistné smlouvy zjišťuje zdravotní
stav klienta a snaží se zjištěné skutečnosti
promítnout do výše pojistného. Při špatném „riziku“ prostě smlouvu ani neuzavře.
V zájmu rozložení rizika a zvýšení pojistitelnosti se jednotlivé smlouvy a celé kmeny předávají do zajištění. Pojistné smlouvy
se uzavírají na omezenou dobu, čili nikoliv
od narození do smrti. V tržním prostředí
(USA) jsou nabízeny statisíce produktů
statisíci zprostředkovatelů. Většina pojištěných Američanů je pojištěna prostřednictvím svého zaměstnavatele, čili jen po dobu svého zaměstnání.
Program Medicare, který byl zaveden
v roce 1965, je v USA považován za sociální
zdravotní pojištění ve stáří.Vztahuje se na téměř celou populaci ve věku 65 let a více. Jedinou podmínkou účasti je, aby tyto osoby
(nebo jejich manželky či manželé) byly zaměstnány a platily daň z mezd (payroll tax,
pojistné sociálního důchodového pojištění)
po dobu nejméně 10 let. Základní složkou je
nemocniční pojištění, hradící léčení v nemocnici. Pacient přitom sám hradí prvních
1 100 $ nákladů na léčení v prvních 60
dnech pobytu v nemocnici, zbytek platí Medicare. Za dalších 30 dnů se platí denní poplatek (spoluúčast) 275 $ (¼ z 1 100 $)
a poté (91.–150. den pobytu, jen jako celoživotní rezerva) 550 $ (½ z 1 100 $) denně.
Náklady na toto nemocniční pojištění jsou
Zdravotní pojištění a zabezpečení
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
103
financovány zdaněním výdělků zaměstnanců
(payroll tax) se sazbou 2,9 %, z toho zaměstnavatel platí polovic.Výdělkový strop zde neexistuje.
Účastníci programu Medicare, resp.
uvedeného nemocničního pojištění, si mohou ještě sjednat „zdravotní připojištění“,
které se vztahuje na primární péči, tj.
především na praktické lékaře a jimi objednané služby. Tohoto připojištění využívá
na 99 % osob, které na něj mají nárok. Pojistné za připojištění (110,50 $ měsíčně)
platí pojištěnci, osoby s vyššími příjmy
(přes 85 000 $ ročně) od roku 2003 platí
vyšší pojistné, v závislosti na výdělku. Klienti platí též malou roční odčetnou spoluúčast 155 $ (prvních 155 $ ročních nákladů hradí pojištěnec) a procentní spoluúčast ve výši 20 %. Pojistné za zdravotní
připojištění je ze zákona určováno ve výši
zhruba jedné čtvrtiny příslušných nákladů.
Medicaid je největší vládním (federálním
a státním) výdajovým programem pro osoby s nízkými příjmy, je určen pro příjemce
peněžitých dávek sociální pomoci; program
byl zaveden také od roku 1965.V roce 1997
byl doplněn programem zdravotního pojištění pro děti a těhotné ženy v domácnostech z nízkopříjmových skupin. Medicaid je
systémem nákupu soukromého zdravotního pojištění pro sociálně potřebné a nízkopříjmové skupiny osob, které projeví
o toto zdravotní pojištění zájem. Rozsah
pojištění je rozdílný podle jednotlivých států USA, federace pouze poskytuje dotace,
a to v závislosti na průměrných příjmech
v jednotlivých státech. Přestože je toto pojištění pro účastníky v zásadě bezplatné, pojištěnost je asi 5–25 % (poměr počtu účastníků k počtu možných účastníků). Příčina
nízké pojištěnosti může být v nízké informovanosti nebo i v jistém stigmatu spojeném s čerpáním prostředků z Medicaid
[Rosen, Gayer 2008].
Americký model zdravotního zabezpečení se opírá o soukromé zdravotní pojištění,
tj. pojištění poskytované soukromými pojišťovnami. Přímou pojistnou smlouvu s některou z těchto pojišťoven má však pouze poměrně malá část Američanů – 5 %. Většina
má zdravotní pojištění zakoupené zaměstnavatelem – 52 % obyvatelstva; jedná se o skupinové pojištění, které je podstatně levnější
než individuální zdravotní pojištění. Veřejné
(sociální) zdravotní pojištění má 27 % obyvatelstva (v tom Medicare: 14 %), 15 % je nepojištěno [Kaiser 2009].
Zdravotní pojištění se rozvinulo v USA
za druhé světové války, návazně na tehdy
existující regulaci mezd. Zaměstnanecké
zdravotní pojištění vzniklo jako zaměstna-
104
Zdravotní pojištění a zabezpečení
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
necká výhoda (benefit), velkou měrou
k tomu přispělo to, že nepodléhalo regulaci mezd a navíc pojistné bylo osvobozeno
od zdanění příjmů, resp. bylo a je dosud
daňově uznatelné. Tato skutečnost (státní
podpora) byla ostatně tvrdě kritizována
M. Friedmanem a dalšími neoliberály. Podnikové zdravotní zabezpečení poskytuje
nadpoloviční většina zaměstnavatelů (60 %);
většinou jde o větší podniky a veřejný sektor. Tendence zapojení zaměstnavatelů do
tohoto zaopatření je klesající, na placení
pojistného se obecně vzato podílejí i zaměstnanci, pojištěnci také platí různé spoluúčasti, což je v soukromém zdravotním
pojištění obvyklé.
Uvádí se, že podíl soukromě pojištěných
občanů ve věku do 65 let dlouhodobě klesá;
v 70. letech bylo pojištěno asi 80 % Američanů, zatímco v roce 2008 již jen 65 %.
Charakteristickým rysem amerického
tržního modelu zdravotního zabezpečení
jsou vysoké náklady na zdravotní péči nejen v přepočtu na obyvatele, ale i v relaci
k HDP. USA dnes věnují na zdravotní péči
asi 17 % HDP (2007: 16 %); tato relace výrazně rostla v celém předchozím období
a očekává se další nárůst; v roce 2017 by
to mohlo být již 20 % – bez zřetele na případné zvýšení v souvislosti s připravovanou Obamovou reformou zdravotního
pojištění. Podle neoliberálů jsou vysoké
náklady vyvolány tím, že pojistné (jeho velkou část) platí „třetí osoby“ – zaměstnavatelé. Samotné programy Medicare a Medicaid přitom odčerpávají dohromady asi
6 % HDP, což je mimochodem zhruba na
úrovni veřejných výdajů na zdravotní péči
ve vysokopříjmových zemích OECD (kromě USA). Počet nepojištěných Američanů
se dnes odhaduje na 46 mil., další zhruba
stejný počet Američanů je pojištěn nedostatečně.
Z celkového objemu výdajů na zdravotní
péči v roce 2007 představovaly soukromé
výdaje 54 % a veřejné výdaje 46 %. Soukromé výdaje na zdravotní péči se přitom členily na výdaje na soukromé pojištění (35 %
z celkových výdajů) a na přímé platby klientů
(out-of-pocket, 19 % z celkových výdajů).
[Kaiser 2009]
Tzv. Obamova reforma zdravotního pojištění byla projednána koncem roku 2009
v obou komorách parlamentu USA s tím, že
každá z komor schválila poněkud odlišnou
verzi nového systému.Výsledkem dohadovacího řízení obou těchto komor je výrazně
modifikovaný systém zdravotního pojištění
tohoto typu:
– základní zdravotní pojištění bude povinné
pro všechny rezidenty,
– produkt základního pojištění bude výrazně regulován vč. podstatného omezení
individualizace pojistného podle rizika,
stropování přímých plateb klientů,
– parametry stávajících programů Medicare
a Medicaid budou upraveny v zájmu vyšší
pojištěnosti,
– zvýšení státní podpory a její diferenciace
podle sociálních hledisek,
– technická podpora sjednávání pojištění
(burza – „Exchange“),
– konkurence produktů soukromého a veřejného (či jakéhosi neziskového) pojištění.
Beveridgeův model: Národní zdravotní služba
Dalším osobitým neoliberálním modelem
je Beveridgeův model – s jeho univerzálními dávkami a s univerzálním pojistným.
Vznikl až po modelu sociálního pojištění,
navíc zřejmě nikoliv díky W. Beveridgeovi
ve Velké Británii v letech 1946–1948, ale
o pár let dříve, od roku 1938 na Novém
Zélandu. Jde o výrazně neoliberální koncept, se zvláštní konstrukcí. Čistý neoliberální model totiž nezahrnuje univerzální
dávky, ale „jen“ sociální pomoc jako (hlavní) metodu sociálního zabezpečení. (Obecně vzato se tedy moderní neoliberální model liší od klasického liberálního modelu
tím, že zahrnuje navíc sociální pomoc jako
metodu sociálního zabezpečení.) Ale budiž, při stanovení dostatečně vysokého důchodového věku (tehdy 65–70 let) nemá
smysl zkoumat, zda osoby ve věku vyšším
než tato umělá hranice jsou invalidní, nebo
ne. To je ostatně obecný koncept starobních důchodů, platný i v systému sociálního
pojištění v době jeho vzniku. Dejme tomu,
že obdobný přístup je praktický i v době
pracovní neschopnosti a invalidity zaměstnanců.
Když se univerzální dávky stanoví na
úrovni existenčního minima, tak vznikne nejlevnější „moderní“ systém sociálního zabezpečení, navíc pro všechno obyvatelstvo. Ale
proč je součástí Beveridgeova modelu i univerzální „pojistné národního pojištění“, placené zaměstnanci? Vždyť jde vlastně o daň
z hlavy, týkající se zaměstnanců! Proč tu daň
mají platit pouze zaměstnanci, proč ne všichni občané či rezidenti? Je to systémově nekorektní, resp. přinejmenším sporné; do neoliberálního systému se spíše hodí financování
univerzálních dávek (navíc na úrovni sociálního minima) jako běžného výdajového programu, tj. nikoliv pomocí pojistného či jiné
účelové daně.
Beveridgeův systém však vznikl tak, jak
vznikl – univerzální pojistné „národního po-
www.zcr.cz
jištění“ je jakýmsi zrcadlovým odrazem univerzálních dávek tohoto „národního pojištění“. Je to stejně logické, jako když se zaměstnanci a zaměstnavatelé dělí o pojistné
sociálního pojištění v poměru 50:50 – vzniklo to jako politický kompromis a mnoho
politiků si dodnes myslí, že v systému sociálního pojištění to tak má být obecně. Ekonomická teorie to však podpořit nemůže.
Ostatně: v řadě zemí se sociálním pojištěním
si placení pojistného podstatně zjednodušili –
stačí totiž jeden plátce.
Součástí Beveridgeova modelu je i univerzální zdravotní péče, organizačně uspořádaná do jednotné celostátní veřejné sítě,
označované v Británii jako Národní zdravotní služba. Tato zdravotní služba stojí mimo
systém „národního pojištění“, z nějakých důvodů však (dnes) dostává z tohoto systému
příspěvek ve výši cca 15 % vybraného pojistného.
Možná není od věci upozornit, že slovo
„national“ ve Velké Británii znamená spíše
„státní“ než „národní“ – jak my tomu rozumíme. Je však zažité „national insurance“
překládat jako národní pojištění, tak u toho
zůstaneme. Britské národní pojištění však
rozhodně není systémem sociálního pojištění. A tak trochu naopak: československé národní pojištění z roku 1948 bylo systémem
sociálního pojištění, a to posledním systémem tohoto druhu na území Česka.
Beveridgeův model – jako celek – je dnes
v zásadě již jen historickým modelem, používá se jen ve výrazně modifikované podobě,
a to ještě jen v několika vyspělých zemích.
Z dnešního hlediska je jeho nejvýznamnější
složkou právě systém veřejné zdravotní péče. Je však také otázkou, do jaké míry univerzální zdravotní péče zapadá do systému univerzálních dávek. Přeci jenom je značný
rozdíl mezi univerzálním důchodem, který je
na úrovni 15–25 % průměrné celostátní mzdy, a mezi zdravotní péčí, která byla definována jako bezplatná zdravotní péče
o všechny občany – s tím, že má jít o nejlepší a nejmodernější zdravotní péči (britská Bílá kniha z roku 1944). Tak či onak model
státní (národní) zdravotní správy přetrval
a dodnes se využívá v řadě zemí – ve Velké
Británii, Švédsku, Dánsku… a v podstatě také v Česku. Naše podrobné centrální řízení
zdravotní péče má svým základním konceptem blízko k systému státní zdravotní péče.
Zásadní českou odchylkou od modelu národní zdravotní správy je existence více
zdravotních pojišťoven.
Veřejná zdravotní péče je velmi specifickou složkou sociálního zabezpečení. Zatímco např. u veřejných penzí jde do značné míry „jen“ o peníze, ve zdravotní péči jde
www.zcr.cz
i o služby poskytované lékaři a zdravotními
zařízeními a také o léky a další věci a služby.
Nejen pojišťovny (či jiní poskytovatelé finančních prostředků), ale i lékaři, lékárníci,
nemocnice atd. mají své zájmy a mají i velký
prostor je prosazovat. Zásadní skutečností
je i neustále se urychlující rozvoj léčebných
možností a léků. Potenciální možnosti zdravotní péče mají stále větší předstih před rozpočtovým omezením na straně státu, obyvatelstva a ostatních subjektů. V tomto smyslu
se dnes hovoří o „zdravotní inflaci“ („medical inflation“) – tyto „nůžky“ se stále rozevírají a tento – jinak pozitivní – vývoj možností zdravotní péče bude jistě i nadále
pokračovat.
Jedním ze zásadních důsledků zdravotní
inflace a prodlužování lidského věku je zásadní změna v pojetí univerzalismu zdravotní
péče. Zatímco dříve se považovalo za téměř
samozřejmé, že (univerzální) zdravotní péče
má být poskytována každému v plném rozsahu a kvalitě („veškerá zdravotní péče pro
každého“), dnes již dominuje „nový univerzalismus“, podle něhož je možno všem poskytovat jen základní péči, nikoliv tedy péči
veškerou. Jinými slovy: má-li být dnes poskytována zdravotní péče všem, nemůže být poskytována veškerá možná péče.
Možná v nové podobě se tak vracíme
k dřívějšímu „dvoupilířovému“ poskytování
zdravotní péče – s tím, že všichni či většina
nemusí „dosáhnout“ na péči ve 2. pilíři. Ale
jinak je situace srovnatelná s ostatními složkami sociálního zabezpečení – např. v důchodovém zabezpečení také všichni „nedosáhnou“ na 2. či 3. pilíř, třeba jen proto, že mají
jiné preference. Dá se namítnout, že u zdravotní péče jde i o život – ale to bylo vždycky
a koneckonců vždycky měli někteří občané
výhodnější pozici.
Nový univerzalismus však v podstatě
představuje nový pohled na poskytování
zdravotní péče – nejde jen o to, že „vyvolení“ vždy měli výhody. Kvantita nové nabídky
zdravotní péče se v podstatě změnila v novou kvalitu. Zde, ve zdravotní péči, je přitom
– stejně jako v ostatních složkách sociálního
zabezpečení, veřejné ekonomiky, veřejných
výdajů – nutno pravidelně podrobovat analýze příslušné náklady a přínosy a hledat efektivnější řešení. Nové informační systémy dovolují přitom nejen vyšší možnosti v péči
o klienty, ale i vyšší informovanost klientů
a tím i větší možnost volby a také ochrany
spotřebitele. Vše s sebou přináší i nové pohledy na postavení účastníků zdravotní péče,
nové preference. A jde přitom nejen o život
a o zdraví, ale i o peníze. Klasické modely sociálního zabezpečení se přitom modifikují
a vznikají i zcela nové modely.
Ve Velké Británii došlo v posledním desetiletí k zavádění řady tržních prvků do systému Národní zdravotní správy (NHS), sem
patří zavádění nových úhradových mechanismů a využívání konkurence mezi poskytovateli zdravotních služeb. Došlo i k určitému
rozvoji soukromého zdravotního pojištění,
přitom ve Velké Británii důsledně rozlišují
produkty s konstrukcí obnosového a škodového pojištění:
– „health cash plans“, což by bylo možno
volně přeložit jako soukromé zdravotní
obnosové pojištění, považované za nízkonákladové produkty, doplňující zdravotní
péči poskytovanou národní zdravotní
správou nebo i „soukromým zdravotním
pojištěním“, poskytující peněžité plnění
při pobytu v nemocnici (např. 24 £ denně), při návštěvě lékaře-specialisty, zubního nebo očního lékaře (např. 30 £ za brýle na předpis), nebo např. 5 £ za předpis
léku apod.,
– „private medical insurance“, v překladu
soukromé zdravotní pojištění či zde ještě
lépe soukromé pojištění léčebných výloh
nebo škodové soukromé zdravotní pojištění, poskytující úhradu nákladů soukromého léčení a soukromých operací.
I uvedené škodové zdravotní pojištění je
koncipováno jako doplněk ke zdravotní péči
NHS, nikoliv jako její náhrada [ABI 2008];
některé zdravotní služby (jako např. úrazové,
akutní péče) nejsou totiž ani k dispozici
v soukromých nemocnicích. (Mimochodem:
v nemocnicích patřících NHS jsou též „soukromá oddělení“.) Celá řada složek zdravotní péče je přitom ze soukromého pojištění
obvykle vyloučena, protože jde o finančně
náročnou péči (transplantace, dialýza) i z jiných důvodů (malá poptávka). Klienti se tedy
bez zdravotní péče NHS neobejdou.
Soukromé zdravotní pojištění má ve Velké
Británii asi 10 % obyvatelstva a toto pojištění hradí asi 3 % nákladů na zdravotní péči.
Z celkového objemu výdajů na zdravotní
péči v roce 2007 představovaly veřejné výdaje 82 % (průměr zemí OECD byl 73 %).
Celkové výdaje na zdravotní péči činily ve
Velké Británii 8,4 % HDP (OECD: 8,9 %)
[OECD Health Data 2009].
Povinné soukromé zdravotní pojištění: nizozemský model
V oblasti modelů zdravotního zabezpečení
se Světová banka v uplynulých dvou desetiletích angažovala podstatně méně než
v oblasti penzijních systémů. Ostatně chilská reforma zdravotního pojištění zjevně
nebyla vývozuschopná. Kromě toho by bylo třeba radit – z modelového hlediska –
asi nejspíše v první řadě vládě USA, kde
Zdravotní pojištění a zabezpečení
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
105
vládne tržní model a již z tohoto důvodu je
tam vyloučeno, aby byl naplněn standard
univerzální péče, typický pro ostatní vyspělé země.
Přestože domácí problémy zdravotního
zabezpečení jsou v USA zásadního významu, došlo k exportu myšlenek z USA do
Evropy, a to konkrétně do Nizozemí a částečně i do Česka. Od roku 2006 došlo
k rozsáhlé reformě zdravotního zabezpečení v Nizozemí, která byla „inspirována“
teorií a reformními návrhy amerického
profesora A. Enthovena, směrovanými
ovšem do USA, nikoliv do Nizozemí.
A. Enthoven označuje svůj systém jako
systém řízené konkurence (managed competition). Jedná se o systém povinného
soukromého pojištění, s velmi silnou státní
regulací včetně výrazných sociálních prvků. V Nizozemí bývá systém charakterizován jako soukromé pojištění s veřejnými
garancemi či jako hybridní systém (kombinace sociálního a soukromého pojištění).
Povinné soukromé zdravotní pojištění
v Nizozemí se produktově podstatně liší
od „normálního“, dobrovolného soukromého zdravotního pojištění. (Podobně je
tomu i u jiných povinných soukromých pojištění – např. v pojištění „povinného ručení“; to je obvyklé.) V zásadě platí, že produkt je stejný, jako je či by mohl být
v sociálním pojištění. A aby tomu tak mohlo být, tak vše potřebné musí být obsaženo
v zákoně, popř. dojednáváno podle pravidel
formulovaných v zákoně. Pojistné smlouvy
se však ujednávají podle soukromého práva a pojišťovny jsou soukromými pojišťovnami (zvláštního druhu); mohou být i neziskovými organizacemi.
V nizozemském povinném soukromém
zdravotním pojištění je zakázána diferenciace pojistného podle rizika (věku, pohlaví, zdravotního stavu) a soukromá zdravotní pojišťovna musí sjednat smlouvu
s každým (oprávněným) zájemcem. Pojišťovny nevytvářejí základní pojistně technickou rezervu, kterou v soukromém
zdravotním pojištění je „rezerva na stárnutí“. Kdyby se takové rezervy vytvářely
(v systému konstantního pojistného), tak
by tyto rezervy byly celkově větší než
v penzijním pojištění – to by mohl být podnět pro zastánce modelu povinného soukromého starobního spoření: spočítat implicitní veřejný zdravotní dluh a navrhnout
vytváření rezerv, které by zdravotní pojišťovny umisťovaly na kapitálových trzích,
čímž by podle jejich teorie došlo ke zvýšení ekonomického růstu.
V Nizozemí stát vlastně – ekonomicky
vzato – nakupuje (většinu) zdravotního po-
106
Zdravotní pojištění a zabezpečení
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
jištění pro své občany u specializovaných
soukromých pojišťoven; pojišťovnu si vybírá
občan. Pojišťovna obdrží za každého pojištěnce (v podstatě kapitační) platbu, diferencovanou podle věku a pohlaví a také podle
asi 30 hlavních nemocí (které klienti měli
v předchozím období). Extrémně drahá péče
je vyčleněna do samostatného „pilíře“, který
má charakter sociálního pojištění. Modelově
tedy pojišťovna od Centrálního zdravotního
fondu dostává platbu charakteru rizikového
pojistného. Příjmem Centrálního fondu je
„pojistné závislé na příjmu“ placené procentem z příjmu (do výdělkového stropu); za zaměstnance platí 50 % tohoto pojistného zaměstnavatel (od roku 2007).
Další důležitou složkou systému je „nominální pojistné“, které pro každý rok určuje
zdravotní pojišťovna pro své klienty.Toto pojistné platí pojišťovně pojištěnci; za státní pojištěnce (děti do 18 let) toto pojistné platí
stát. „Nominální pojistné“ se stanoví pevnou
částkou, pohybuje se v rozmezí cca 1000–
1400 € ročně. Je možno získat skupinovou
slevu (hlavně jde o slevy pro zaměstnance)
až 10 %. Potřební mají nárok na státní příspěvek na nominální pojistné; tento státní
příspěvek dostává asi 40 % pojištěnců. „Nominální pojistné“ hradí u dospělých v průměru zhruba asi 50 % nákladů příslušné
zdravotní péče. Balík základní péče, obsažený
v povinném soukromém zdravotním pojištění, je jednotný pro všechny; bylo však možno
sjednat (odčetnou) spoluúčast minimálně
100 € a maximálně 500 €. Od roku 2008 je
spoluúčast povinná, min. 155 € ročně s tím,
že se netýká osob ve věku do 18 let a dále
některých forem zdravotní péče. V letech
2006–2007 bylo možno sjednat bonus za
bezeškodní průběh až do výše 255 € ročně.
Účelem těchto konstrukcí a celého systému
„nominálního pojistného“ je, aby klienti brali
na zřetel náklady zdravotní péče. Celková
úroveň spoluúčastí se považuje za nízkou,
Správní režie (vč. ziskové marže) pojišťoven
činí asi 5 % z pojistného [Leu 2009].
Nizozemské „nominální pojistné“ je
vlastně jakýmsi zprůměrovaným soukromým
pojistným, za všechny klienty příslušné soukromé pojišťovny.V běžném soukromém pojištění je pojistné diferencováno podle rizika,
nikoliv podle výdělku (jako je tomu v sociálním pojištění).
Nizozemský model financování zdravotní
péče – pokud jde o pojistné – lze charakterizovat jako systém průměrného, univerzálního pojistného, které hradí polovinu příslušné
zdravotní péče; druhou polovinu téže zdravotní péče hradí stát formou dotací závisejících na věku, pohlaví a zdravotním stavu klientů jednotlivých soukromých pojišťoven.
Globálně vzato stát dotuje povinné soukromé zdravotní pojištění v rozsahu 50 %. Druhé pojistné, tzv. pojistné závislé na příjmu, je
nesystémové, protože se jedná o daň z příjmů – tato daň z příjmů by se měla sloučit
s obecnou daní z příjmů; modelově nedává
smysl, aby stát vybíral zvláštní daň z příjmů
na financování (50 %) zdravotní péče.
Hlavním účelem existence „nominálního
pojistného“ je zřejmě to, aby si klienti alespoň částečně uvědomili vysoké náklady na
zdravotní péči. Z této ceny („nominálního
pojistného“) pojišťovny poskytují slevy při
volbě vyššího vlastního vrubu klienta (franšízy, spoluúčasti), popř. bonusy při bezeškodním průběhu. (Existenci takovýchto konstrukcí si lze představit i v systému sociálního
pojištění či v systému státního zdravotního
zabezpečení. Otázkou však je účinnost těchto nástrojů, včetně správních nákladů na ně
vynaložených. Kvůli samotným těmto konstrukcím není nutno privatizovat zdravotní
pojišťovny.)
V Nizozemí je nepojištěno asi 1,5 % obyvatelstva (240 000 lidí), z toho většina jsou
imigranti a jejich děti (přestože za děti pojistné platí stát). Na nepojištěné se vztahují
sankce, které přesahují výši nominálního pojistného (o 30 %). Dalších asi 1,5 % obyvatelstva sice sjedná pojistnou smlouvu, ale
neplatí pojistné. Pojišťovny se těchto pojištěnců mohou zbavit.
Od roku 2006 došlo k rychlé koncentraci trhu povinného zdravotního pojištění;
4 pojišťovny dnes ovládají 88 % trhu.
Dosavadní hodnocení nizozemské reformy
jsou vyhýbavá, s odkazem na poměrně
krátkou uplynulou dobu. Reforma sledovala hlavně úsporu nákladů a posílení úlohy
spotřebitele. Pokud jde o kvalitu z pohledu
ochrany spotřebitele, tak Nizozemí se v letech 2008 a 2009 umístilo na prvním místě
na světě, následováno Dánskem a Rakouskem [Euro Health Consumer Index]. V této soutěži se Nizozemí umístilo na prvním
místě ovšem i v roce 2005. Součástí tohoto bodování nejsou náklady na zdravotní
péči. Na 6. příčce tohoto bodování (z celkem 33 evropských zemí) se umístilo
Německo; zpráva [Björnberg 2009] uvádí,
že Německo je „tajemnou zemí“, která má
(v Evropě) systém zdravotní péče nejvíce
orientovaný na spotřebitele a bez restrikcí
a bez divoce rostoucích nákladů. Jako
spekulativní vysvětlení uvádí, že němečtí
lékaři pracují tvrději. Česko se podle tohoto hodnocení drží v polovině startovního
pole. Jedním z dalších závěrů těchto srovnání je, že země s Bismarckovým modelem
„porážejí“ státy s modelem Beveridgeovým.
www.zcr.cz
Pojištěnci v Nizozemí mohou sjednat
soukromé zdravotní připojištění, činí tak většina z nich. Balík základní péče, hrazený z povinného pojištění neobsahuje zubolékařskou
péči, fyzikální terapii, brýle, kosmetické operace. Připojištění se sjednává u týchž zdravotních pojišťoven, které mají licenci na povinné pojištění; připojištění však nemusí být
sjednáno u stejné pojišťovny, u které má klient základní pojištění.
Zdravotní reforma, která byla u nás připravována ministrem T. Julínkem, byla inspirována nizozemskou reformou. Realizovány
byly v podstatě pouze tzv. regulační poplatky,
které nejsou součástí nizozemského modelu
a jejichž zavedení vedlo k volební porážce
ODS v krajských volbách 2008 a následně
v podstatě i k pádu Topolánkovy vlády v roce
2009. Julínkova reforma neměla odpovídající
politickou podporu, na rozdíl od nizozemské
reformy. Navíc je skutečností, že předchozí
nizozemský zdravotnický systém významně
využíval soukromého pojištění a dalších prvků soukromého sektoru.
Z evropských zemí se významně využívá
povinného soukromého zdravotního pojištění ještě ve Švýcarsku (od roku 1996). Tamní systém je v mnohém blíže standardnímu
soukromému pojištění, než je tomu v Nizozemí, na druhé straně jsou však pojišťovny
výhradně neziskovými organizacemi. Velmi
velké rozdíly jsou v jednotlivých „detailech“
těchto systémů.
Od roku 2003 probíhala zdravotní reforma na Slovensku; po volbách v roce 2006
byla řada prvků reformy odstraněna či umrtvena. Připravovaná koncepce Julínkovy reformy v Česku byla zhruba stejná jako již provedená Zajacova reforma na Slovensku.
Snaha využít některé konstrukční prvky
soukromého pojištění, resp. snaha využít
ekonomických nástrojů ke snížení tlaku na
zvyšování výdajů na zdravotní péči je zcela
logická. O totéž se pokoušejí různí teoretici
a praktici i v rámci systémů sociálního pojištění nebo systémů státní zdravotní správy.
Všude přitom dochází – po provedení větších reforem – k dalším, dodatečným úpravám směřujícím jak k prohloubení reformy,
tak i ke korekturám této reformy. V této vývojové fázi je určitě nizozemský systém
„soukromého pojištění se státními garancemi“ a asi i švýcarský systém fungující od roku
1996.
Zatímní výsledky reformy v Nizozemí neprokazují účelnost privatizace zdravotních
pojišťoven (nehledě již na to, že vedle typických soukromých pojišťoven fungují či mohou fungovat i neziskové organizace). Možná, že se ukáže, že náklady na zdravotní péči
lze lépe regulovat systémem podrobného
www.zcr.cz
centrálního řízení, jaký existuje v Česku
nebo v systému národní (či převážně regionální) zdravotní správy ve Švédsku.V každém
případě není účelné a profesionální argumentovat např. ve prospěch soukromých
zdravotních pojišťoven jen tím, že soukromá
firma vždy funguje lépe než veřejná firma
a že není nad akciové společnosti. S tím si
možná vystačili Chicago Boys před 30 lety
v Chile nebo v roce 1994 ve Světové bance.
Příslušný, tomu odpovídající penzijní model
je v Evropě passé – akorát to u nás ještě
někteří národohospodáři a žurnalisté neví.
Systém povinného soukromého zdravotního pojištění silně připomíná model povinného soukromého starobního spoření, jeho
nizozemská verze je však dosti sofistikovaná
a nelze proto vyloučit, že tento systém tam
bude v zásadě dále fungovat – lépe než jiné
systémy v jiných zemích. Nás zde zajímá nejen tento systém (či jiný systém a model) jako takový, ale i sociální zabezpečení jako celek, který zahrnuje i zdravotní péči. V tomto
směru se budeme muset „rozhodnout“, zda
budeme usilovat o ucelenou koncepci sociálního zabezpečení včetně zdravotní péče, nebo zda budeme reformovat zdravotní péči
bez ohledu na další odvětví sociálního zabezpečení a na daňový systém.
V nizozemské koncepci regulace zdravotní péče a stejně tak i ve slovenské a Julínkově
reformě se vytváří nový orgán státního dohledu nad zdravotními pojišťovnami. Dokonce i k dohledu nad soukromým připojištěním, kde by měl stačit stávající dohled nad
soukromým pojišťovnictvím; to nevylučuje
doplnění příslušných zákonů, např. zákona
o pojistné smlouvě, který reguluje produkty
soukromého pojištění. V modelu sociálního
pojištění i v modelu státní zdravotní správy
je orgán státního dohledu nad zdravotními
pojišťovnami nepotřebný.
Zdravotní spoření
Nový univerzalismus se zatím všude nepromítl do příslušných zákonů, zejména do
ústavních zákonů. Platí to i o Česku, kde Listina základních práv a svobod, která je součástí ústavního pořádku, uvádí: „Občané mají na základě veřejného pojištění právo na
bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“
Termín bezplatná zdravotní péče vytváří
problémy při konstrukci systému financování
zdravotní péče a nutí autory reforem k obcházení tohoto ustanovení.
Historickou skutečností u nás zůstane to,
že česká vláda pod vedením V. Klause v minulém desetiletí prováděla politiku tlumení sociálních výdajů a díky této politice máme
dnes takový systém sociálního zabezpečení,
jaký máme. Model sociálního pojištění byl
odmítnut, dlouho však nebyl deklarován žádný model jako cíl sociální reformy. Ve zdravotnictví byla nejdříve snaha nastolit pluralitu zdravotních pojišťoven a jejich produktů, z fiskálních důvodů byl však velmi rychle
obnoven systém podrobného centrálního
řízení; žádný jiný systém nebyl po ruce.
O zdravotní reformu se pokusila až Topolánkova vláda, byl to však v podstatě začátek
jejího konce. O nepřipravenosti této reformy, zřejmě motivované reformou v Nizozemsku (která ještě ani nemohla projevit své
přednosti či nedostatky – a sama je dále
upravována), svědčí také to, že předvolební
program ODS sliboval zavedení systému povinného zdravotního spoření – což je model,
jímž se v praxi „proslavil“ Singapur.
Singapurský veřejný program povinného
zdravotního spoření Medisave byl spuštěn
od roku 1984 s tím, že měl vést k zásadní
regulaci poptávky po zdravotní péči. Zdravotní účty jsou individuální nebo rodinné.
Příspěvky platí zaměstnavatelé a zaměstnanci (50:50); celková sazba příspěvku je na
úrovni 6–8 % z výdělku. V 90. letech došlo
k zásadním modifikacím tohoto systému.
Od roku 1990 bylo zavedeno pojištění katastrofických zdravotních výdajů s vysokou
odčetnou spoluúčastí (program Medishield)
s tím, že pojistné lze hradit z účtu povinného zdravotního spoření. Od roku 1993
v Singapuru funguje Medifund – fond na
úhradu nákladů na zdravotní péči o chudé,
přitom část primární péče o chudé poskytují vládou dotované kliniky. V roce 1993
vláda v Singapuru zavedla regulaci nabídky
zdravotní péče: v nemocnicích šlo o restrikce nákupu nových technologií, o cenové limity, o počty lůžek, o počty a strukturu lékařů atd. Medisave již nelze použít na
financování dlouhodobé nemocniční péče,
Medishield nehradí péči při již dříve diagnostikovaných nemocech (mrtvice, infarkt,
rakovina) apod. Přitom ambulantní zdravotní péče je v Singapuru většinou přímo hrazena pacienty. Povinné zdravotní spoření
v Singapuru neuspělo jako nástroj regulace
nákladů. Jeho podíl na financování zdravotní
péče je nižší než 10 %.
Dobrovolné zdravotní spoření bylo jako
nový produkt zavedeno v USA v roce 1993.
Produkt („medical savings accounts“) mohl
být doplněn zdravotním pojištěním vybraných výdajů na zdravotní péči s vysokou roční odčetnou spoluúčastí.Volné prostředky na
účtu se úročí a lze je i investovat; jde tak
o obdobu investičního životního pojištění či
penzijního spoření. Spoření na zdravotní výdaje bylo hodnoceno klienty vlažně, popř.
jako zklamání [Shortt 2002].
Zdravotní pojištění a zabezpečení
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
107
Od roku 2004 má zdravotní spoření (nově: „health savings accounts“) v kombinaci se
zdravotním pojištěním s vysokou odčetnou
spoluúčastí státní daňovou podporu. Tento
produkt se kvalifikuje pro odpočet od základu daně z příjmů, pokud splňuje tyto podmínky (v závorce hodnoty platné pro rodinnou verzi produktu, roční částky v roce
2010):
Minimální odčetná spoluúčast
1200 $ (2400 $)
Maximální příspěvek
3050 $ (6150 $)
Zvýšení příspěvku u osob ve věku
55– 65 let
1000 $ (1000 $ na osobu)
Maximální přímá platba klienta
5950 $ (11 900 $)
Od zavedení tohoto regulovaného zdravotního spoření se státní podporou se očekávalo snížení tlaku na zvyšování nákladů na
zdravotní péči a zvýšení efektivnosti systému
zdravotní péče v USA. V podstatě mělo jít
o řešení amerických problémů cestou dílčí
liberalizace. V posledních letech došlo k výraznému rozvoji prodeje těchto produktů.
Počátkem roku 2009 však mělo toto zdravotní zabezpečení pouze asi 8 milionů Američanů, z toho asi u 1,8 milionu se jednalo
o individuální pojištění a u 6,8 milionu o skupinové pojištění (podnikové zaopatření)
[Yoo 2009]. Kritici regulovaného zdravotního spoření se státní podporou upozorňovali, že tento produkt spíše americké problémy
zhorší, protože produkt budou využívat
pouze bohatí lidé.V rámci Obamovy reformy
systému zdravotního zabezpečení je navrženo zrušení tohoto subsystému (resp. státní
podpory).
Zavedení povinného zdravotního spoření
bylo před léty diskutováno v Kanadě, s negativním závěrem. Kanada má systém státní
zdravotní správy na bázi celostátního zákona, s těžištěm právní úpravy na úrovni provincií. Systém bývá často označován jako
systém Medicare, s americkým programem
téhož jména však nemá nic společného. Jako
zdroj financování veřejné zdravotní péče se
uvádí provinční daň z příjmů s tím, že 3 provincie vybírají pevné měsíční pojistné (např.
British Columbia 54 $). Finanční spoluúčast
je zpravidla velmi nízká. Součástí tohoto
systému však není např. zubolékařská péče.
Asi 65 % Kanaďanů má soukromé zdravotní
připojištění. Veřejný systém tak pokrývá asi
70 % celkových výdajů na zdravotní péči; tyto
celkové výdaje představují asi 10 % HDP.
Potřebujeme systémové řešení
V Česku máme oficiálně systém „veřejného
zdravotního pojištění“, poskytovaného Všeo-
108
Zdravotní pojištění a zabezpečení
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
becnou zdravotní pojišťovnou ČR a dalšími
7 „zaměstnaneckými“ zdravotními pojišťovnami. Konkurence mezi těmito pojišťovnami
je v zásadě jen formální. V podstatě máme
stále systém podrobného centrálního řízení,
resp. národní zdravotní správy. Díky tomuto
systému máme u nás relativně nízké veřejné
výdaje na zdravotní péči v relaci k HDP
(7–8 %). Lze předpokládat, že jakékoliv uvolnění systému směrem ke konkurenci povede
bezprostředně ke zvýšení těchto nákladů.
Každý projekt zdravotní reformy by měl
proto obsahovat i vyčíslení předpokládaných
nákladů a dopadů.
České veřejné zdravotní pojištění je pojištěním jen formálně, z legislativního hlediska. Do modelu národní zdravotní správy „veřejné pojištění“ nepatří, je jen komplikací.
Stávající systém by měl být financován jako
veřejný výdajový program, tj. z obecných daňových příjmů státu či regionů – pokud odhlédneme od finanční spoluúčasti klientů.
„Pojistné veřejného zdravotního pojištění“
je i běžně považováno za „zdravotní daň“,
přestože plyne od plátců k jednotlivým zdravotním pojišťovnám. Forma této daně poněkud připomíná pojistné v modelu sociálního
pojištění – sazba je procentní (13,5 %) a od
roku 2008 se používá vysoký výdělkový
strop (v roce 2010 na úrovni šestinásobku
průměrné celostátní mzdy). Model sociálního pojištění však rozhodně nemáme – ani
ekonomicky, ani právně. Tento model nelze
aplikovat v samotném zdravotním pojištění.
Legislativně u nás máme tzv. státní pojištěnce (důchodci, děti apod.), za něž pojistné
platí stát. Výše tohoto „pojistného“ je určována výhradně podle fiskální úvahy vlády
a zákonodárce, bez ohledu na skutečné náklady na zdravotní péči „státních“ pojištěnců. Formálně se vychází z účelově stanoveného vyměřovacího základu (v roce 2010 je
to 5355 Kč), který se vynásobí sazbou a vyjde výše pojistného na jednoho státního pojištěnce (2010: 723 Kč měsíčně). Fakticky se
jedná o ad hoc určovanou státní dotaci do
systému všeobecného zdravotního pojištění.
Tzv. osoby bez zdanitelných příjmů jsou povinny platit pojistné samy, a to procentem
z oficiální minimální mzdy (pojistné v roce
2010 činí 1080 Kč měsíčně).Veškeré pojistné
na všeobecné zdravotní pojištění je u nás plně „přerozdělováno“ podle nákladových indexů pro toto přerozdělování, které stanoví
ministerstvo zdravotnictví v dohodě s ministerstvem financí každoročně vyhláškou.
Nákladové indexy jsou diferencovány (jen)
podle věku a pohlaví.
Soukromé zdravotní pojištění nebo připojištění u nás v podstatě neexistuje. Dnes
si lze:
– koupit soukromě poskytovanou zdravotní péči mimo systém veřejného zdravotního pojištění, tedy za plnou cenu – bez
i jen částečné úhrady z veřejného zdravotního pojištění a dále si lze
– připlatit na zvláštní a přednostní zdravotní péči v některých nemocnicích a dalších
zdravotních zařízeních a dokonce
– koupit – mimo systém jakéhokoliv pojištění – i produkty tzv. závodní preventivní
péče, které stát daňově zvýhodňuje.
Financování zdravotní péče u nás vyžaduje zásadní reformu, a to minimálně ze systémového hlediska. Prostě bychom si měli vybrat model, konkretizovat ho a vše „ostatní“
odbourat.
Závěry
Z dosavadního vývoje modelů a systémů
zdravotního zabezpečení je zřejmé, že
– model národní zdravotní správy, financovaný z veřejných rozpočtů bez využití pojistného na všeobecné zdravotní pojištění, je v zásadě i nadále životaschopný,
– nové zdravotní paradigma v podobě „nového univerzalismu“ v poskytování zdravotní péče je potřebné a realistické,
– model sociálního zdravotního pojištění,
který v sobě obsahuje jednoduchý mechanismus prosazování sociální solidarity
a jehož předností je propojení s nemocenským pojištěním a zabezpečením péče
o bezmocné osoby, byl modifikován na
univerzální systém a to s sebou nese snahy o jeho transformaci na model národní
zdravotní správy, nebo naopak na model
povinného soukromého pojištění,
– model povinného soukromého pojištění, který se stále nachází ve fázi experimentu, pracuje s velmi obsáhlým dotačním systémem z veřejných prostředků
a spoléhá na účinnou detailní a permanentní státní regulaci produktu i zdravotních pojišťoven, přitom trh zdravotního pojištění je v menších evropských
zemích (již z obecných ekonomických
důvodů) výrazně koncentrovaný, takže
je v zásadě vyloučeno, aby konkurence soukromých zdravotních pojišťoven
mohla hrát významnou úlohu při tlaku
na náklady zdravotní péče; model povinného soukromého pojištění je hybridním systémem,
– model povinného soukromého zdravotního spoření vychází z jednoduché
základní myšlenky motivace klientů ke
snižování nákladů, je však v zásadě asociální a vůbec neřeší regulaci většiny nákladů na zdravotní péči, které se koncentrují u osob starších a chronicky
nemocných,
www.zcr.cz
– relativně samostatnou problematikou je
zdravotní a sociální péče o osoby dlouhodobě nemocné a o osoby více či méně
bezmocné; tato péče může být vyčleněna
do samostatného systému či odvětví sociálního pojištění či státního zaopatření,
jako je tomu v německém systému sociálního pojištění či paralelně s nizozemským
hybridním systémem povinného soukromého pojištění,
– soukromé zdravotní pojištění a přímé financování zdravotní péče klienty nabývá
na významu z motivačních i finančních
důvodů s tím, že jde o velmi sociálně-politicky citlivou záležitost, k jejímuž
prosazení je nezbytná i odpovídající změna ústavy, nehledě na potřebu řádné odborné přípravy jakýchkoliv zásadních reformních kroků,
– zdravotní reformy jsou mimořádně odbornou, ekonomickou, sociální a politickou problematikou, jejichž efektivní příprava a realizace může překračovat
možnosti menších a malých států; je žádoucí směřovat k v zásadě jednotnému
systému financování zdravotní péče v Evropské unii.
SOUHRN
Zdravotní péče je výraznou složkou sociálního zabezpečení; v některých modelech
sociálního a soukromého zabezpečení se
projevuje odlišný přístup ke zdravotní péči
jako segmentu sociálního a soukromého
zabezpečení. Je to dáno nejen zvláštnostmi
a širokým spektrem problematiky zdravotní péče – na rozdíl od např. důchodového zabezpečení – ale i zájmy poskytovatelů zdravotní péče a sociálního zabezpečení vůbec. Volba modelu sociálního
zabezpečení je otázkou politické, ekonomické a sociální volby a konkrétní řešení
je nezřídka i podstatně ovlivněno lobbismem a „dobýváním renty“. Proto dochází
i k podstatným odchylkám paradigmatických reforem od odpovídajících teoretických modelů. Ze stejného důvodu se může
i zásadně lišit koncepce zdravotní reformy
od koncepce např. penzijní reformy v daném státě.
Úkolem teorie sociálního a soukromého zabezpečení je nabídnout ucelený sociální systém, odpovídající získaným zkušenostem z realizace jednotlivých modelů
tohoto zabezpečení. Systém národní zdravotní služby lze i dnes považovat za životaschopný model základního zdravotního zabezpečení. Model sociálního zdravotního
pojištění byl výrazně modifikován přechodem k univerzálnímu poskytování zdravotní péče všem rezidentům a zesilují tenden-
www.zcr.cz
ce k vyčlenění zdravotního pojištění mimo
systém sociálního pojištění, jejichž výsledkem by mohla být transformace na systém
národní zdravotní služby, nebo naopak na
systém povinného soukromého zdravotního pojištění. Model povinného soukromého pojištění přitom předpokládá zcela
zásadní státní regulaci nejen povinného
zdravotního pojištění, ale i celého systému
poskytování zdravotní péče s tím, že základní konstrukce produktu je v zásadě
shodná s modelem sociálního zdravotního
pojištění; jedinou odlišností je případné
poskytování zdravotního pojištění speciálními soukromými zdravotními pojišťovnami. Účelnost privatizace zdravotních pojišťoven, spočívající ve vyvinutí tlaku na
náklady, se zatím v praxi neprokázala.
Klíčová slova: sociální zabezpečení, sociální
pojištění, zdravotní péče, zdravotní pojištění,
národní zdravotní služba, zdravotní reforma,
privatizace zdravotního pojištění
Stať je dílčím výstupem projektu Interní grantové
agentury Vysoké školy finanční a správní „Základní
vývojové tendence rozvoje teorie a politiky sociálního pojištění“, řešeného v roce 2009.
Literatura
1. ABI (Association of British Insurers). Are
you buying private medical insurance?
London: ABI, 2008
2. BfG (Bundesministerium für Gesundheit). Basistarif der privaten Krankenversicherung. [citováno 2010-01-17] Dostupné
z: http://www.bmg.bund.de/nn_1168248/
SharedDocs/Standardartikel/DE/AZ/B/Gl
ossarbegriff-Basistarif-der-privaten-Krankenversicherung.html
3. Björnberg, A., Cebolla B., Lindblad, S. Euro
Health Consumer Index 2009. Stockholm: Health Consumer Powerhouse,
2009. [citováno 2010-01-17] Dostupné z:
http://www.healthpowerhouse.com/files/Report-EHCI-2009-090925-finalwith-cover.pdf
4. Björnberg, A., Uhlir, M. Euro Health Consumer Index 2008. Stockholm: Health
Consumer Powerhouse, 2008. [citováno
2010-01-17] Dostupné z: http://www.healthpowerhouse .com/files/2008EHCI/EHCI-2008-report.pdf
5. Conde-Ruiz, J. I., Profesta, P.The Redistributive Design of Social Security Systems.
The Economic Journal, duben 2007. [citováno 2010-01-17] Dostupné z: http://
www.valt.helsinki.fi/blogs/poutvaar/CondeRuizProfeta.pdf
6. Kaiser (The Henry J. Kaiser Family Foundation) 2009a. Health Care Costs: A Primer.
Washington, 2009. [citováno 2010-01-17]
Dostupné z: http://www.kff.org/insurance/
upload/7670_02.pdf
7. Kaiser (The Henry J. Kaiser Family
Foundation) 2009b. Side-by-side Comparison of Major Health Care Reform
Proposals. Washington, 2009. [citováno
2010-01-17] Dostupné z: http://www.
kff.org/healthreform/upload/housesenatebill_final.pdf
8. Leiva, F. Chile´s Privatized Secial Security
System: Behind the Free-Market Hype,
A Scam. [citováno 2010-01-17] Dostupné
z: http://www.networklobby.org/connection/chile_ss_may05.pdf
9. Leu, R. E. a kol. The Swiss and Dutch Health Insurance System: Universal Coverage and Regulated Competitive Insurance
Markets. Commonwealth Fund publ. No.
1220, 2009. [citováno 2010-01-17] Dostupné z: http://www.commonwealthfund.org/usr_doc/Leu_swissdutchhltinssystems_1220.pdf?section=4039
10.OECD. Health at Glance 2009. Paris:
OECD, 2009. [citováno 2010-01-17] Dostupné z: http://www.oecd.org/document/14/0,3343,en_2649_34631_442168
46_1_1_1_1,00.html
11.Palmer, E. Public Policy for Pensions, Health and Sickness Insurance. Potential
Lessons from Sweden for Latin America.
Santiago de Chile: United Nations, 2006
12.Pažitný, P. Reforma na Slovensku rozhýbala V4. Health Policy Institute. Into Balance,
březen 2008. [citováno 2010-01-17] Dostupné z: http://www.hpi.sk/images/newsletter/intobalance_03-2008.pdf
13.Rosen, H. S., Gayer,T. Public Finance. 8. vydání. New York: McGraw-Hill/Irwin, 2008
14.Shortt, S. E. D. Medical Savings Accounts
in publicly funded health care systems:
enthusiasm versus evidence. CMAJ, 2002.
[2010-01-17] Dostupné z: http://www.
cmaj.ca/cgi/reprint/167/2/159
15.Stobbe, M. CDC: Private health care coverage at 50-year-low. AP, 2009. [citováno
2010-01-17] Dostupné z: http://www.
physorg.com/news165688909.html
16.Tresch, R. W. Public Sector Economics.
New York: Palgrave Macmillan, 2008
17.Vostatek, J. Sociální a soukromé pojištění.
Praha: Codex Bohemia, 1996
18.WB (The World Bank). Averting the Old
Age Crisis. Policies to Protect the Old
and Promote Growth. New York: Oxford
University Press, 1994
19.Yoo, H. 2009 Census Shows 8 Million People Covered by HSA/High-deductible Health Plans. Washington: AHIP, 2009. [citováno 2010-01-17] Dostupné z: http://www.
heartland.org/custom/semod_policybot/pdf/25350.pdf
Zdravotní pojištění a zabezpečení
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
109
SUMMARY:
PSYCHOLOGICAL AND
PHYSICAL BURDEN AND THE
CAUSES OF THE NURSES
FLUCTUATION
Bártlová S., Hajduchová H.
Within the nursing research, was investigated whether nurses felt physical and
psychological exhaustion and experienced
sadness and hopelessness as a result of
their profession. In the association with
the fluctuation trends, the nurses were asked, whether they would leave their job
and why, and how much this resolution
was influenced by the conflicts with doctors. The research was performed by
a quantitative form, by means of a questionnaire, and by a qualitative form – by
a focus groups technique. The sample included 537 general nurses who were chosen at random. Almost two thirds (59%)
of the nurses mentioned the feeling of
physical exhaustion. More than a half
(53,3%) mentioned the feelings of psychological exhaustion. In this case, strong associations have been found with regard to
the relationships between nurses and
doctors and the psychological exhaustion
of nurses in the working setting.The research results also suggest the association
between the psychological exhaustion of
nurses and the acknowledgement of their
cooperation with doctors. 15,6% nurses
noticed sadness and hopelessness. One
half of the nurses 49,6%) say that they
have tendencies to fluctuate (“very often”,. “Often”,. “sometimes”. The other
half of nurses (50,6%) have these feelings
seldom or never. More than one third of
nurses (34.1%) have mentioned that they
have experienced a situation of an improper doctor´s behavior resulting in nurses
leaving the department.
Key words: fluctuation, physical and psychological problems, nurse.
O autorce:
Doc. PhDr. Sylva Bártlová, Ph.D., Zdravotně
sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, U Výstavi‰tě 26, 370 04
České Budějovice
e-mail: [email protected]
Mgr. Hana Hajduchová, Ph.D. ZSF JU v Českých Budějovicích,
e-mail: [email protected]
110
Psychofyzická zátěž a pfiíčiny fluktuace sester
Zdravotnictví v České republice  III/XIII/2010
Psychofyzická
zátěž a příčiny
fluktuace sester
Sylva Bártlová, Hana Hajduchová
1. Úvod
Psychosociální zátěž výkonu profese sestry
je jedním ze základních faktorů, které určují
náročnost tohoto povolání. U profese sestry
dochází v dlouhodobé perspektivě v důsledku nepfiiměfiených požadavků a omezené pozitivní sociální odezvy k pfiíznakům
chronické nespokojenosti, tzv. vyhasnutí
(burnout), poruchám pfiizpůsobení a pracovní demotivaci. V posledních letech je věnována problematice psychosociální zátěži
a syndromu vyhofiení u sester velká pozornost. Pfiíčiny vzniku tohoto syndromu lze
hledat v individuálních faktorech. Jakou roli
hrají pfii vyhofiení osobnostní proměnné, je
zatím nejasné. Často jde ale o kombinaci
osobnostních faktorů (syndrom „pohaněče“
vycházející z nutkavé potfieby pomáhat pro
vlastní pozitivní sebeobraz, rysy perfekcionismu- nadměrná úzkostlivost a zvýšený pocit zodpovědnosti), osobní dispozice – idealisté, ktefií chtějí dosáhnout nereálných cílů,
nepfiijímají svoje neúspěchy (vyléčení, uzdravení pacienta, zlepšení stavu klienta, změna
jeho osobnosti, životního stylu..), odmítají
pfieformulovat svoje cíle, když se změní podmínky, vnímají špatně souvislosti mezi pfiíčinami a následky, což může vést k nahromadění frustrací, které se snaží pfiekonávat
zvýšenou aktivitou, která je vyčerpává, dále
pak zvyšující se nároky na sebe, neschopnost
požádat druhého o pomoc, souhrnná zátěž
i v soukromí, stres, konfliktní napětí atd.
Pfiedevším však pfiíčiny syndromu lze hledat v pracovních a organizačních faktorech
(jako je nátlak sociální role, nedostatek autonomie, podceňování odbornosti ze strany,
lékafiů a ostatních sester, absence sociální
podpory, monotónní rutina, špatná organizace práce, nedostatek sester, provádění
nekvalifikované práce, konflikty se sestrami,
lékafii, rodinnými pfiíslušníky apod.) U některých sester, působících na lůžkových odděleních nemocnic a v některých dalších provo-
zech, jde o práci, která je navíc i fyzicky namáhavá. Průzkumy ve zdravotnictví ukázaly,
že první místa oborů, kde dochází nejvíce
k výskytu syndromu vyhofiení, zaujímají hospice, onkologická oddělení, JIP, psychiatrie,
neurologie, koronární jednotky. Velké zátěži
jsou rovněž vystaveny sestry, pracující na
operačních sálech, jednotkách intenzivní
péče apod. Syndrom vyhofiení není obyčejná
únava, je vždy spojen s otázkou po smyslu
vlastní práce. [10]
2. Metodika výzkumu a charakteristika výzkumného souboru
Výzkum probíhal kvantitativní formou, technikou dotazníku a kvalitativní formou, technikou focus groups. Do výběrového souboru
bylo zafiazeno 537 všeobecných sester, které
byly vybrány náhodným výběrem pomoci
kvót. Pfii konstruování výběrového souboru
sester byl za základní ukazatel reprezentativnosti vzat počet všeobecných sester v jednotlivých krajích ČR. Kraje byly definovány
na základě administrativního členění platného od 1. 1. 2001. V rámci výzkumu byly
osloveny všeobecné sestry ze všech krajů
ČR, pfiičemž jejich zastoupení odpovídá
struktufie základního souboru. Lze konstatovat, že odchylka od základního souboru nepfiesahuje 0,2 %.
Závěry výzkumu jsou reprezentativní pro
všeobecné sestry České republiky z hlediska
jednotlivých krajů. Ostatní znaky sociodemografického charakteru, které byly v rámci
výzkumu u všeobecných sester sledovány,
nebyly určeny jako reprezentativní, neboť
v rámci informačních systémů v ČR nejsou
vedeny jiné údaje o základním souboru všeobecných sester. Pfiesto jsou charakteristiky
výběrového souboru v následujícím textu
uváděny, neboť umožňují soubor lépe popsat. Statisticky významné souvislosti, které
byly v rámci testování těchto znaků zjištěny,
je proto tfieba interpretovat jako tendence.
www.zcr.cz
Mezi základní demografické charakteristiky výběrového souboru, které byly
v rámci výzkumu sledovány, patfií pohlaví
a věk respondentů.
Z hlediska pohlaví bylo do výběrového
souboru zafiazeno 2,6 % mužů a 97,4 % žen.
Naprostá pfievaha žen v České republice je
v této profesi evidentní. Ze struktury výběrového souboru dle věku vyplývá, že jsou
v něm v naprosté většině zastoupeny ženy
produktivního věku.
Mezi sociální charakteristiky, kterými
lze popsat výběrový soubor všeobecných
sester, patfií rodinný stav. Ve výzkumu byly
sledovány čtyfii základní kategorie – svobodná, vdaná, rozvedená a ovdovělá.
pinu lze považovat za nejvíce stabilizovanou.
Ostatní pracují na současném pracovišti
méně než 16 let. Tento znak opět pochopitelně koreluje s věkem a s délkou vykonávání
profese všeobecné sestry.
Důležitou profesní charakteristikou je
typ zdravotnického zafiízení, na kterém
sestra pracuje, konkrétní pracoviště a typ
oddělení. Rovněž tyto charakteristiky byly
v rámci výzkumu sledovány. Největší část výběrového souboru tvofií všeobecné sestry,
pracující ve státních nemocnicích (více než
2/3). Téměfi 1/4 sester uvádí, že jejich zaměstnavatel je akciová společnost, zbývající
necelá 1/10 působí v soukromém sektoru.
Z velké většiny (84,4 %) pracují všeobecné
Graf I: Pocity tělesného vyčerpání
1/5 respondentů tvofiily ve výběrovém
souboru všeobecné sestry, které uvedly, že
jsou svobodné, a další více než 1/5 rozvedené nebo ovdovělé zdravotní sestry. Zbývajících 56,6 % jsou vdané všeobecné sestry.
Poměrně velká pozornost byla v rámci
výzkumu věnována profesním charakteristikám výběrového souboru. Bylo zjišťováno,
jaké je vzdělání sester, jak dlouho vykonávají
svoji profesi, na jakém typu pracoviště sestry
pracují, v jakém oboru, jak dlouhá je jejich
praxe na stávajícím pracovišti a v neposlední
fiadě v jakém typu zafiízení pracují, v jakém
pracovním zafiazení a v jaké pracovní funkci.
Více než 1/2 dotázaných sester uvedla
jako nejvyšší dosažené vzdělání stfiední
odborné vzdělání. Vyšší odborné vzdělání
dosáhlo 16,4 % dotázaných, specializační
vzdělání má 18,8 % všeobecných sester. Zbývajících 13,4 % vystudovalo vysokou školu.
Ukazatelem stabilizace v povolání a zároveň
mírou zkušeností s profesí je délka výkonu
profese všeobecné sestry. Jiným ukazatelem
stability a zároveň mírou fluktuačních tendencí v rámci oboru je délka práce na současném pracovišti.
Více než 1/4 sester pracuje na svém současném pracovišti déle než 16 let. Tuto sku-
www.zcr.cz
sestry, které byly v rámci výzkumu osloveny,
na lůžkových odděleních, která jsou pro
práci multidisciplinárních týmů typická. Jen
malá část působí v ambulantní sféfie, zbývající
zpravidla tyto dva typy pracovišť stfiídají.
Největší část sester (42,6 %) zafiazených do
výběrového souboru pracuje v konzervativních oborech, menší část (35,2 %) působí
v oborech operačních. Nejpočetněji jsou ve
výběrovém souboru zastoupeny sestry, zaměstnané ve standardních ošetfiovatelských
jednotkách. Tento typ oddělení uvádějí téměfi 2/3 sester. Ostatní oddělení jsou zastoupena méně.
Další ze souboru sledovaných profesních
znaků se týkaly charakteru pracovního
zafiazení a pracovní pozice.Tyto znaky dokreslily celkovou profesní charakteristiku výběrového souboru všeobecných sester. Naprostá většina sester (94,4 %) z výběrového
souboru je zafiazena jako registrovaná
sestra. V zafiazení ošetfiovatelek či zdravotnických asistentů je v souboru minimum dotazovaných.
Posledním ze sledovaných znaků, týkajících se profesních charakteristik výběrového
souboru, byla pracovní pozice, ve které je
sestra zafiazena. Sledován byl typ provozu
(jednosměnný a směnný) a zafiazení v pozicích staničních či vrchních sester.Většina dotazovaných sester (více než 2/3) působí ve
směnném provozu.Ve funkci staničních nebo
vrchních sester pracovalo cca 18 % respondentů.
V rámci výzkumu sester byla věnována
pozornost psychofyzické zátěži, vyplývající
z vykonávání povolání sestry a fluktuačním
tendencím, které se v souvislosti s touto zátěží mohou vyskytovat. Bylo zjišťováno, zda
sestry pociťují tělesné a psychické vyčerpání
a pocity smutku a beznaděje, jejichž pfiíčinou
může často být právě jejich povolání.
V souvislosti s fluktuačními tendencemi byly
sestry dotázány, zda mají tendenci z pracoviště, na kterém jsou zaměstnány odejít, co
je důvodem jejich úvah o odchodu z pracoviště a jakou úlohu hrají v této situaci pfiípadné neshody s lékafii.
Otázka, zjišťující tělesné vyčerpání byla
formulována jako uzavfiená dichotomická
a byla zaměfiena na zjištění, zda sestry na
sobě v poslední době pozorují tělesné vyčerpání (graf 1).
Téměfi 2/3 (59,0 %) sester uvedly, že na
sobě v poslední době pozorují tělesné vyčerpání. Testování statisticky významných souvislostí vykazuje mírnou tendenci uvádět tyto pocity ve vyšší věkové skupině nad 45 let,
souvislost však není nikterak výrazná (platí pro
hladinu významnosti α = 0,05, Chí-kvadrát
charakteristika testu nezávislosti (Χ2) má hodnotu 6,281 pfii 3 stupních volnosti) což znamená, že věk výskyt pocitů tělesného vyčerpání výrazněji neovlivňuje. Významnější je
souvislost mezi vzděláním a výskytem pocitů
tělesného vyčerpání. Více ho pociťují sestry
s nejnižším (stfiedně odborným) stupněm
vzdělání, méně sestry se vzděláním vyšším
(specializace). Zjištění platí pro hladinu významnosti α = 0,001, Chí-kvadrát charakteristika testu nezávislosti (Χ2) má hodnotu 18,784
pfii 4 stupních volnosti. Zdá se, že zde může
působit charakter práce, kdy sestry s nižším
vzděláním vykonávají více fyzicky náročnou
práci než sestry se vzděláním vyšším. Tomu by
mohla nasvědčovat i skutečnost, že tendenci
více pociťovat tělesné vyčerpání mají sestry
pracující na standardních ošetfiovatelských
jednotkách. Lze považovat za prokázané, že
častěji pociťují tělesné vyčerpání sestry, pracující ve směnném provozu než sestry v provozu
jednosměnném. V tomto pfiípadě zjištění platí
pro hladinu významnosti α = 0,001, Chí-kvadrát charakteristika testu nezávislosti (Χ2) má
hodnotu 16,601 pfii 4 stupních volnosti. Lze
rovněž považovat za prokázané, že pocity tělesného vyčerpání nijak nesouvisejí s kvalitou
vztahů mezi sestrami a lékafii na pracovišti
a úrovní jejich spolupráce.
Psychofyzická zátěž a pfiíčiny fluktuace sester
Zdravotnictví v České republice  III/XIII/2010
111
V rámci výzkumu sester byly rovněž zjišťovány pocity psychického vyčerpání Tyto
pocity měla v poslední době více než polovina (53,3 %) sester. Jejich výskyt je tedy
o něco nižší než v pfiípadě pocitů fyzického
vyčerpání (graf II).
Ani v pfiípadě pocitů psychického vyčerpání nebylo prokázáno, že by nějak výrazněji
souvisely s věkem sestry. Na výskyt těchto
pocitů nemá vliv ani typ a charakter pracoviště, nebyla prokázána ani jejich významnější
souvislost se vzděláním sestry a délkou její
praxe s výjimkou mírné tendence uvádět
častěji tyto pocity sestrami s nejdelší praxí
(nad 15 let). Silné souvislosti však byly identifikovány mezi úrovní vztahů mezi lékafii
a sestrami na pracovišti a výskytem pocitů
psychického vyčerpání u sester. Sestry, které
hodnotí své vztahy s lékafii na oddělení jako
výborné nebo velmi dobré významně více
uvádějí, že se u nich pocity psychického vyčerpání nevyskytují, zatímco sestry, hodnotící tyto vztahy hůfie (dobré, uspokojivé) mají
pocity psychického vyčerpání častěji. Zjištění
platí pro hladinu významnosti α = 0,001,
Chí-kvadrát charakteristika testu nezávislosti (Χ2) má hodnotu 36,482 pfii 4 stupních
volnosti. Podobně platí, že pocity psychického vyčerpání se projevují méně u těch sester, které obecně hodnotí vztahy mezi lékafii
a sestrami jako výborné nebo velmi dobré,
naopak sestry s větší frekvencí výskytu
těchto pocitů hodnotí obecnou úroveň
těchto vztahů jako horší. Zjištění platí pro
hladinu významnosti α = 0,001, Chí-kvadrát
charakteristika testu nezávislosti (Χ2) má
hodnotu 25,457 pfii 4 stupních volnosti.
Výsledky výzkumu rovněž signalizují souvislost mezi výskytem pocitů psychického vyčerpání u sester a hodnocením jejich spolupráce
s lékafii. Pokud je tato spolupráce hodnocena
jako výborná nebo velmi dobrá, pocity psychického vyčerpání jsou sestrami uváděny méně.
Toto tvrzení lze opfiít a výskyt relativních četností, masivnější testy však nelze aplikovat pro
malý počet odpovědí v některých políčkách
konstruovaných kontingenčních tabulek.
V souvislosti s pocity psychického vyčerpání sester lze uzavfiít, že souvisejí zejména
s kvalitou vztahů mezi lékafii a sestrami na
pracovišti.
Psychické a fyzické vyčerpání je často doprovázeno výskytem pocitů smutku a beznaděje. Ty mohou souviset nejen s osobní situací dotazovaného, mohou však být ovlivněny
i faktory vyskytujícími se na pracovišti. Výskyt pocitů smutku a beznaděje byl v rámci
výzkumu zjišťován rovněž prostfiednictvím
uzavfiené dichotomické otázky (graf III).
Smutek a beznaděj na sobě v poslední
době pozorovalo 15,6 % sester. Testování
112
Psychofyzická zátěž a pfiíčiny fluktuace sester
Zdravotnictví v České republice  III/XIII/2010
statisticky významných souvislostí neprokázalo významnější vliv na výskyt těchto pocitů
u žádného ze sledovaných demografických,
sociálních či profesních znaků. Objevila se
mírná tendence hodnotit vztahy mezi lékafii
a sestrami jako horší těmi sestrami, které
umožňuje aplikovat masivnější testovací
kriteria.
Psychické a fyzické vyčerpání může u sester vyvolávat touhu změnit pracoviště pfiípadně úplně odejít z oboru. Proto byly
v rámci výzkumu zjišťovány i fluktuační ten-
Graf II: Pocity psychického vyčerpání
Graf III: Pocity smutku a beznaděje
Graf IV: Máte někdy pocit, že byste chtěl/a z nemocnice odejít?
tyto pocity uvádějí. Sestry, trpící těmito pocity mají rovněž tendenci hodnotit jako
horší svou spolupráci s lékafii a častěji označují chování lékafiů vůči jejich osobě za pfiehlíživé. Nízký počet pfiípadů v některých
políčkách kontingenčních tabulek však ne-
dence. Sestry byly formou uzavfiené otázky
se standardizovanou škálou odpovědí dotázány, zda někdy mají někdy pocit, že by chtěly
z nemocnice, ve které pracují, odejít (graf IV).
Na základě analýzy odpovědí na tuto
otázku lze konstatovat, že soubor sester je
www.zcr.cz
rozdělen pfiibližně na dvě poloviny. Jedna
polovina (49,6 %) uvádí, že tyto pocity má
(suma odpovědí „velmi často“, „často“
a „občas“), druhá polovina (50,4 %) mívá
tyto pocity zfiídkakdy nebo nikdy. Silnější
fluktuační tendenci lze tedy konstatovat
chodu z nemocnice než sestry, které volí
méně pozitivní hodnocení svých vztahů
s lékafii – ty naopak tyto pocity mají častěji.
Zjištění platí pro hladinu významnosti
α = 0,001, Chí-kvadrát charakteristika
testu nezávislosti (Χ2) má hodnotu 82,589
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
zdravotní problém;
rodinná situace;
pracovní klima;
neshoda v týmu sester;
neshoda s lékafiem;
‰ikana na pracovi‰ti
ze strany spolupracovníků;
‰ikana na pracovi‰ti
ze strany nadfiízených;
sexuální obtěžování;
jiný důvod.
Graf V: Hlavní důvody úvah o fluktuaci
Graf VI: Neshody s lékafiem jako důvod fluktuace
u 12,5 % sester (odpověď „velmi často“
a „často“) slabou nebo žádnou fluktuační
tendenci u 50,4 % sester (odpověď „zfiídkakdy“ a „nikdy“). Silně stabilizovaná je cca 1/5
sester (odpověď „nikdy“).
Větší tendenci k fluktuaci mají sestry
pracující v operačních oborech, jiné souvislosti mezi těmito tendencemi a sledovanými demografickými, sociálními a profesními znaky zjištěny nebyly. Lze však
považovat za prokázané, že tendence
k fluktuaci souvisí s kvalitou vztahů mezi lékafii a sestrami na pracovišti a úrovní jejich
spolupráce. Sestry, které hodnotí pozitivně
své vztahy s lékafii na oddělení uvádějí
méně často pocity, vedoucí k úvahám k od-
www.zcr.cz
pfii 16 stupních volnosti. Podobná je i souvislost mezi obecným hodnocením vztahů
lékafiů a sester a fluktuační tendencí. Čím je
toto hodnocení lepší, tím je fluktuační tendence slabší a naopak. Z relativních četností lze rovněž usuzovat i na vztah mezi
kvalitou spolupráce sester a lékafiů a fluktuační tendencí. Čím je tato kvalita hodnocena lépe, tím jsou fluktuační tendence
slabší. Nízký počet pfiípadů v jednotlivých
políčkách kontingenčních tabulek však
v posledních dvou pfiípadech neumožnil
aplikovat testy statistické významnosti.
Ty sestry, které uvedly, že se u nich vyskytly pocity, vyvolávající jejich úvahy o odchodu z nemocnice, ve které jsou zaměst-
nány (N = 417) byly dále dotázány, co bylo
hlavním důvodem těchto pocitů (graf V).
Otázka byla úmyslně položena jako polootevfiená, neboť do škály byly zafiazeny pfiedevším faktory související se vztahy a postavením sestry v multidisciplinárním týmu
s tím, aby bylo možné identifikovat význam
těchto faktorů a zároveň umožnit uvádění
i faktorů jiných, které hrají v pfiípadě fluktuačních tendencí obecně významnou úlohu
(finanční ohodnocení práce, její charakter
a náročnost apod.).
Z faktorů, souvisejících se vztahy a postavením sestry v multidisciplinárním týmu
je nejčastějším důvodem úvah o fluktuaci
špatné pracovní klima, které uvedla téměfi
1/3 dotázaných sester.Významnější úlohu sehrávají rovněž neshody v týmu sester, zdravotní problémy a situace v rodině sester.
Naopak významnější vliv na výskyt úvah
o fluktuaci u sester nemají neshody s lékafiem a šikana na pracovišti. Sexuální obtěžování jako pfiíčina úvah o fluktuaci se neobjevilo ani v jednom pfiípadě. Z jiných faktorů
fluktuace sestry nejčastěji uváděly, jak ostatně výzkumníci pfiedpokládali, nízké platové ohodnocení, velkou administrativní zátěž a značnou náročnost práce spojenou
s únavou a vyčerpáním. Testy statistické významnosti nebylo možné v tomto pfiípadě
pro malý počet pfiípadů v jednotlivých políčkách kontingenčních tabulek aplikovat.
Vztahy mezi lékafii a sestrami v multidisciplinárním týmu byly jedním z hlavních faktorů, na které byl výzkum zaměfien. Z tohoto důvodu bylo v pfiípadě fluktuace podrobněji zjišťováno, jaký vliv mají na úvahy
o fluktuaci neshody mezi sestrou a lékafiem
na oddělení (graf VI). Otázka byla položena
jako uzavfiená v následujícím znění: „Setkal/a
jste se někdy se situací, kdy důvodem odchodu sester z oddělení byly neshody s lékafiem/lékafii na oddělení? 1) ano; 2) ne;
3) nevím.“
Více než 1/3 sester (34,1 %) uvedla, že se
někdy setkala se situací, kdy nevhodné chování lékafie bylo důvodem k odchodu sester
z oddělení.Více než 2/5 (42,8 %) sester takovou situaci nezažilo a zbývající necelá 1/4
(23,1 %) si nebyla jista a zvolila odpověď
„nevím“.
Aplikovaná testovací kriteria neidentifikovala statisticky významné souvislosti mezi
tímto faktorem a ostatními demografickými,
sociálními a profesními znaky. Z hlediska
vazby na chování lékafiů byla zjištěna tendence častěji kladně odpovědět na tuto
otázku v pfiípadě, kdy chování lékafiů bylo
označeno jako pfiehlíživé. Tato souvislost je
logická. Jiné znaky nemají na sledovanou skutečnost vliv.
Psychofyzická zátěž a pfiíčiny fluktuace sester
Zdravotnictví v České republice  III/XIII/2010
113
3. Diskuse
Syndrom profesionálního vyhofiení zdravotnických pracovníků je stále velmi aktuálním
tématem [4, 6, 10, 12]. Je formálně definován
a subjektivně prožíván jako stav tělesného,
emocionálního a mentálního vyčerpání, způsobeného dlouhodobým pobýváním v situacích, které jsou emocionálně mimofiádně
náročné. Tato emocionální náročnost je nejčastěji způsobena spojením velkého očekávání s chronickými situačními stresy. Syndrom vyhofiení je doprovázen celým souborem pfiíznaků jako jsou tělesné zhroucení,
pocity bezmocnosti a beznaděje, ztráty iluzí,
negativní postoje k práci, k lidem v zaměstnání a k životu jako celku.
V rámci výzkumu sester byla proto věnována pozornost psychofyzické zátěži, vyplývající z vykonávání povolání sestry a fluktuačním tendencím, které se v souvislosti s touto
zátěží mohou vyskytovat. Bylo zjišťováno,
zda sestry pociťují tělesné a psychické vyčerpání a pocity smutku a beznaděje, jejichž pfiíčinou může často být právě jejich povolání.
V souvislosti s fluktuačními tendencemi byly
sestry dotázány, zda mají tendenci z pracoviště, na kterém jsou zaměstnány odejít, co
je důvodem jejich úvah o odchodu z pracoviště a jakou úlohu hrají v této situaci pfiípadné neshody s lékafii.
Téměfi 2/3 (59,0 %) sester uvedly, že na
sobě v poslední době pozorují tělesné vyčerpání. Věk výskyt pocitů tělesného vyčerpání výrazněji neovlivňuje. Významnější je
souvislost mezi vzděláním a výskytem pocitů
tělesného vyčerpání. Více ho pociťují sestry
s nejnižším (stfiedně odborným) stupněm
vzdělání, méně sestry se vzděláním vyšším.
Lze považovat za prokázané, že častěji pociťují tělesné vyčerpání sestry, pracující ve
směnném provozu než sestry v provozu jednosměnném. Došly jsme k závěrům, že pocity tělesného vyčerpání nijak nesouvisejí
s kvalitou vztahů mezi sestrami a lékafii na
pracovišti a úrovní jejich spolupráce.
V rámci výzkumu sester byly rovněž zjišťovány pocity psychického vyčerpání. Tyto
pocity uvádí v poslední době více než polovina (53,3 %) sester. Zde byly identifikovány
silné souvislosti mezi úrovní vztahů mezi lékafii a sestrami na pracovišti a výskytem pocitů psychického vyčerpání u sester. Sestry,
které hodnotí své vztahy s lékafii na oddělení
jako výborné nebo velmi dobré významně
více uvádějí, že se u nich pocity psychického
vyčerpání nevyskytují, zatímco sestry, hodnotící tyto vztahy hůfie (dobré, uspokojivé)
mají pocity psychického vyčerpání častěji.Výsledky výzkumu rovněž signalizují souvislost
mezi výskytem pocitů psychického vyčerpání
u sester a hodnocením jejich spolupráce
114
Psychofyzická zátěž a pfiíčiny fluktuace sester
Zdravotnictví v České republice  III/XIII/2010
s lékafii. Pokud je tato spolupráce hodnocena
jako výborná nebo velmi dobrá, pocity psychického vyčerpání jsou sestrami uváděny
méně. V souvislosti s pocity psychického vyčerpání sester lze uzavfiít, že souvisejí zejména s kvalitou vztahů mezi lékafii a sestrami na pracovišti.
Problematice vztahů mezi sestrami a lékafii se věnovala již fiada výzkumníků [1, 5, 8,
9, 11, 14, 15]. Velmi zajímavá je studie kolektivu autorů Vahey et al, která fieší problematiku syndromu vyhofiení u sester v souvislosti s dopadem na kvalitu péče o pacienty
[13]. Zjistili, že jsou tfii velmi důležité aspekty
pracovního prostfiedí, které mohou vyvolat
„vyhofiení“: nedostatečný počet sester,
špatná administrativní podpora ošetfiovatelské péče a špatné vztahy mezi lékafii a sestrami. Výzkum ukazuje, že na nemocničních
odděleních, kde je dostatek sester, dobrá administrativní podpora sester a dobré vztahy
mezi lékafii a sestrami, je více pacientů spokojených se svou péčí než na odděleních, kde
tyto charakteristické rysy chybí. Sestry na
těchto odděleních také uvádějí značně nižší
syndrom vyhofiení [13].Vztahy mezi pracovní
schopností na jedné straně a na druhé
straně mezi proměnnými, jako je stres v důsledku fyzických a psychosociálních podmínek, pfiedpokládaný syndrom vyhofiení
a zdraví, se zabývala studie Working conditions and intent to leave the profession
among nursing staff in Europe [3]. Psychické
a fyzické vyčerpání je často doprovázeno výskytem pocitů smutku a beznaděje. Ty mohou souviset nejen s osobní situací dotazovaného, mohou však být ovlivněny i faktory
vyskytujícími se na pracovišti. Smutek a beznaděj na sobě v poslední době pozorovalo
15,6 % sester. Objevila se mírná tendence
hodnotit vztahy mezi lékafii a sestrami jako
horší těmi sestrami, které tyto pocity uvádějí. Psychické a fyzické vyčerpání může
u sester vyvolávat touhu změnit pracoviště
pfiípadně úplně odejít z oboru. Proto byly
v rámci výzkumu zjišťovány i fluktuační tendence. Podobným výzkumem se zabýval
Mohr et al. (2008) [7]. Jejich výzkum byl zaměfien na zjištění vztahu mezi kulturou týmové práce v nemocnicích a procentem sester a lékafiů, ktefií dali výpověď. Studie se
zaměfiila na Veterans Health Administration
(VTA). Každá nemocnice byla posuzována
podle kultury týmové práce na základě průzkumu současných zaměstnanců. Autofii zjistili, kolik odešlo sester a lékafiů. Pro sestry
a lékafie byly použity individuální multivariační regresní modely. Modely zahrnovaly nemocniční charakteristiky a proměnné na
trhu práce. Byla také provedena analýza vzájemné proměny (covariance), aby se zjistily
účinky vysoké či nízké kultury týmové práce
v nemocnicích. Kultura týmové práce negativně souvisela s fluktuací sester a lékafiů, ale
měla význačný význam pouze pro fluktuaci
sester. Další analýza ukázala standardní
odchylku 0,47 pro sestry, které daly výpověď, a standardní odchylku 0,40 u lékafiů,
mezi nemocnicemi nacházejícími se v horní
a spodní hodnotě čtvrtiny proměnné (quartile) nemocnic hodnocených podle kultury
týmové práce. Na závěr lze konstatovat, že
zlepšení týmové práce může snížit fluktuaci
zdravotnických pracovníků, zvláště sester.
Ve velké většině je možno fluktuaci chápat jako změnu pracoviště na základě
osobního rozhodnutí zaměstnance. Jde
o reakci frustrovaného pracujícího člověka, který na základě svého vnitfiního
hodnocení dochází k rozhodnutí změnit
pracoviště čí povolání vůbec. Sestry byly
formou uzavfiené otázky se standardizovanou škálou odpovědí dotázány, zda mají
někdy pocit, že by chtěly z nemocnice, ve
které pracují, odejít. Na základě analýzy
odpovědí na tuto otázku lze konstatovat,
že soubor sester je rozdělen pfiibližně na
dvě poloviny. Jedna polovina (49,6 %)
uvádí, že tyto pocity má (suma odpovědí
„velmi často“, „často“ a „občas“), druhá
polovina (50,4 %) mívá tyto pocity zfiídkakdy nebo nikdy. Silnější fluktuační tendenci
lze tedy konstatovat u 12,5 % sester (odpověď „velmi často“ a „často“) slabou
nebo žádnou fluktuační tendenci u 50,4 %
sester (odpověď „zfiídkakdy“ a „nikdy“).
Silně stabilizovaná je cca 1/5 sester (odpověď „nikdy“). Sestry, které hodnotí pozitivně své vztahy s lékafii na oddělení uvádějí méně často pocity, vedoucí k úvahám
k odchodu z nemocnice než sestry, které
volí méně pozitivní hodnocení svých
vztahů s lékafii – ty naopak tyto pocity mají
častěji. Ty sestry, které uvedly, že se u nich
vyskytly pocity, vyvolávající jejich úvahy
o odchodu z nemocnice, ve které jsou zaměstnány (N = 417) byly dále dotázány, co
bylo hlavním důvodem těchto pocitů.
Z faktorů, souvisejících se vztahy a postavením sestry v multidisciplinárním týmu je
nejčastějším důvodem úvah o fluktuaci
špatné pracovní klima, které uvedla téměfi
1/3 dotázaných sester. Významnější úlohu
sehrávají rovněž neshody v týmu sester,
zdravotní problémy a situace v rodině sester. Lze konstatovat, že vztahy mezi lékafiem a sestrou působí na tendenci k fluktuaci zprostfiedkovaně, prostfiednictvím pracovního klimatu. O tom svědčí skutečnost,
že sestry, které hodnotí vztahy s lékafii pozitivně, mají menší tendenci fluktuovat než
ty, které hodnotí vztahy negativně, ale pfii-
www.zcr.cz
tom jako hlavní pfiíčina fluktuace je uváděno pracovní klima.
Vztahy mezi lékafii a sestrami v multidisciplinárním týmu byly jedním z hlavních faktorů, na které byl výzkum zaměfien.
Z tohoto důvodu bylo v pfiípadě fluktuace podrobněji zjišťováno, jaký vliv mají na
úvahy o fluktuaci neshody mezi sestrou a lékafiem na oddělení.Více než 1/3 sester (34,1 %)
uvedla, že se někdy setkala se situací, kdy nevhodné chování lékafie bylo důvodem k odchodu sester z oddělení.
4. Závěr
Z šetfiení vyplývá, že napětí a konfliktnost ve
vztahu sestra – lékafi ovlivňuje riziko syndromu vyhofiení u sester. V souvislosti s pocity psychického vyčerpání sester lze také
uzavfiít, že souvisejí zejména s kvalitou
vztahů mezi lékafii a sestrami na pracovišti.
Důležité je poukázat na nutnost účinných
systematických opatfiení v rámci prevence
syndromu vyhofiení jako je napfi. udržování
optima angažovanosti ve prospěch klientů,
vyvážení práce a osobního života, péče o duchovní hygienu, vhodné duchovní zázemí
a kvalitní soustavná supervize. Syndrom vyhofiení může být, podle některých studií „infekční“, kdy vzniká lavinová reakce, protože
tím, že se projevuje syndrom u jednoho člověka v kolektivu, může být spouštěčem
u dalších pracovníků v tomto kolektivu. Pro
vedoucí pracovníky i kolegy, je důležité rozpoznávat stadia u zdravotníků a adekvátně
reagovat.
5. SOUHRN
V rámci výzkumu sester byla věnována pozornost psychofyzické zátěži, vyplývající z vykonávání povolání sestry a fluktuačním tendencím, které se v souvislosti s touto zátěží
mohou vyskytovat. Bylo zjišťováno, zda
sestry pociťují tělesné a psychické vyčerpání
a pocity smutku a beznaděje, jejichž pfiíčinou
může často být právě jejich povolání. V souvislosti s fluktuačními tendencemi byly
sestry dotázány, zda mají tendenci z pracoviště, na kterém jsou zaměstnány odejít, co
je důvodem jejich úvah o odchodu z praco-
viště a jakou úlohu hrají v této situaci pfiípadné neshody s lékafii. Výzkum probíhal
kvantitativní formou, technikou dotazníku
a kvalitativní formou, technikou focus
groups. Do výběrového souboru bylo zafiazeno 537 všeobecných sester, které byly vybrány náhodným výběrem pomoci kvót. Téměfi 2/3 (59,0 %) sester uvedly, že na sobě
v poslední době pozorují tělesné vyčerpání.
Pocity psychického vyčerpání měla v poslední době více než polovina (53,3 %) sester. Zde byly identifikovány silné souvislosti
mezi úrovní vztahů mezi lékafii a sestrami na
pracovišti a výskytem pocitů psychického
vyčerpání u sester.Výsledky výzkumu rovněž
signalizují souvislost mezi výskytem pocitů
psychického vyčerpání u sester a hodnocením jejich spolupráce s lékafii. Smutek a beznaděj na sobě v poslední době pozorovalo
15,6 % sester. Jedna polovina (49,6 %) sester
uvádí, že má fluktuační pocity (suma odpovědí „velmi často“, „často“ a „občas“), druhá
polovina (50,4 %) mívá tyto pocity zfiídkakdy
nebo nikdy. Více než 1/3 sester (34,1 %)
uvedla, že se někdy setkala se situací, kdy nevhodné chování lékafie bylo důvodem k odchodu sester z oddělení.
Klíčová slova: fluktuace, fyzická zátěž, psychická zátěž, sestra
Článek byl zpracován v souvislosti s fie‰ením grantového úkolu IGA MZ ČR č. NS/9604-3.
LITERATURA
1. Bártlová, S.: Pracovní spokojenost zdravotních sester v České republice. Zdravotnictví v České republice, Praha 2006.
Vol. 9, no. 4, s. 166-169.
2. Bártlová, S., Matulay, S.: Sociologie zdraví,
nemoci a rodiny. Osvěta, Martin 2009.
141 s.
3. Hasselhorn, H. et al.: Working Conditions
and Intent to Leave the Profession among
Nursing staff in Europe: research project
initiated by SALTSA and funded by the
European Commission, 2003. [online],
[cit. 2010-03-21]. Dostupné z:http://
www.arbeitsfaehigkeit.uni- wuppertal.de/
picture/upload/file/hasselhorn_2003.pdf
4. Kopfiiva, K.: Lidský vztah jako součást
profese. Portál, Praha 2000. 147 s.
5. Krogstad, U., Hofoss, D., Hjortdahl,
P.: Doctor and Nurse Perception of Interprofessional Co-operation in Hospitals.
International Journal for Quality in Health Care, 2004.Vol. 16, p. 491-497.
6. Mallotová, K.: Burn-out neboli syndrom
vyhofiení. Psychologie dnes, 2000, roč. 6,
č. 2, s. 14-15.
7. Mohr, D. et al. :The Influence of Teamwork Culture on Physician and Nurse
Resignation Rates in Hospitals. Health
Serv Manage Res 2008; 21:23-31.
8. Rosenstein, A. H., O’Daniel, M.: Distruptive Behavior and Clinical Outcomes:
Perceptions of Nurses and Physicians.
American Journal of Nursing. 2005, roč.
105, č. 1, p. 54-64.
9. Rosenstein, A. H.: Nurse-physician Relationships: Impact on Nurse Satisfaction
and Retention. American Journal of Nursing. 2002, roč. 102, č. 6, p. 26-34
10.Schmidbauer, W.: Psychická úskalí pomáhajících profesí. Portál, Praha 2000. 171 s.
11.Skela Savič, B., Pagon, M.: Relationship
Between Nurses and Physicians in Terms
of Organizational Culture : Who is Responsible for Subordination of Nurses?
Croat Med. J., 2008. Vol. 49, p. 334-343.
12.Tošnerová, T, Tošner J.: Burn-out syndrom/syndrom vyhofiení. In Tošner, J. €ízení lidských zdrojů. Sborník vybraných
materiálů specializačního kurzu „fiízení
neziskových organizací“. Agens, Praha
1999, s. 92-111.
13.Vahey D. C. et al.: Nurse Burnout and Patient Satisfaction. Medical Care, 2004 feb;
42 (2 suppl) : ii p. 57-66.
14.Wicks, D.: Nurses and Doctors at Work:
Rethinking Professional Boundaries. Sydney: Allenand Unwin. 1999. 202 p.
15.Zelek, B., Phillips, P. S.: Gender and Power:
Nurses and Doctors in Canada. International Journal for Equity in Health. 2/2003
(online) platný < http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=150379> 20. Prosince 2008
NECHYBÍ VÁM V KNIHOVNĚ?
Karel Lewit
Manipulační léčba v myoskeletální medicíně
• 5. zcela přepracované vydání klasické monografie je koncipováno jako moderní učebnice terapie funkčních poruch pohybové soustavy
• 412 tiskových stran formátu B5 v brožované vazbě obsahuje kromě přehledně členěných kapitol na 400 vyobrazení (kresby, rentgenové snímky a zejména nové barevné
fotografie), bohatý věcný rejstřík a rozsáhlou kapitolu odborné literatury
Kniha navazuje na 4. české vydání z roku 1996 a je podstatně modernizována. Zejména je přepracována část věnovaná zřetězení funkčních poruch na podkladě vývojové
kineziologie a pojmu programování. Nový je text o „funkční technice“ a „counterstrain“ jako význačných osteopatických technikách, dále je pojednána „exterocepční stimulace“
především pomocí hlazení podle Hermachové. Publikace je doplněna o terapii jizev, měkké techniky a relaxační svalové techniky, zejména za důsledného použití reciproční
inhibice, která v dřívějších vydáních chyběla. Rovněž byla doplněna klinická část.
Vydalo nakladatelství Sdělovací technika spol. s r.o. ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 2003. ISBN 80-86645-04-5.
Cena výtisku 1038 Kč vč. DPH. Cena pro KST: 883 Kč. Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected]
www.zcr.cz
Psychofyzická zátěž a pfiíčiny fluktuace sester
Zdravotnictví v České republice  III/XIII/2010
115
Zdravotní
politika prevence
a léčby CMP – část 2.
Dubravka Jaganjacevová, Petr Háva
(poktračování článku z č. 2/2010)
5. Strategie přístupů k prevenci
a léčbě CMP
Strategie přístupů k prevenci a léčbě onemocnění CMP je z mezinárodně diskutována v rámci několika vědních disciplín, které
jsou primárně různě zaměřeny (obr. VII).
Medicínské obory neurologie a kardiologie
a jim odpovídající odborné společnosti
v USA, v Evropě, či v ČR formulovaly, v posledních 20 letech řadu doporučení (guidelines), do kterých jsou postupně zapracovány nové výzkumné poznatky. V USA je
souhrn odkazů na doporučené postupy léčby a prevence CMP dostupný volně na internetu [A Primer on Stroke Prevention
and Treatment. AHA/ASA Stroke Guideline
Handbook]. Od poloviny 90 let až do současnosti jsou specificky zaměřené jednotlivé součásti těchto doporučení publikovány
také v časopise Stroke. Jde o společnou
produkci odborné kardiologické společnosti [American Heart Association] a odborné
společnosti pro CMP [American Stroke Association]. Objem finančních prostředků na
výzkum v této oblasti evidentně převyšuje
vynaložené zdroje v Evropě a tomu také
odpovídá rozdíl v produkci nových poznatků. V USA je navíc mnohem otevřenější tradice výzkumu zdravotnických služeb než
např. v ČR a výsledky jsou běžně používány
v další modernizaci přístupu poskytování
péče.
Evropská strategie léčby CMP je již od
počátku 90. let předmětem poměrně intenzivního odborného diskurzu, který byl již
několikrát zveřejněn v souhrnné formě
[Helsinborg 1995, Mannheim 2004, Helsinborg 2006, Kaste 2007]. Poměrně podrobné informace o tomto vývoji jsou průběžně
publikovány v časopise Cerebrovascular
Diseases. Helsingborgské deklarace vznikly
na bázi konsensu, zastřešeného Světovou
zdravotnickou organizací. Deklarace z roku
116
Zdravotní politika prevence a léčby CMP – část 2.
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
2006 je strukturována do pěti hlavních oblastí (organizace péče o pacienty s CMP, řízení akutní péče, prevence, rehabilitace po
CMP, hodnocení dosahovaných výsledků
a kvality). Helsingborgská deklarace 2006
[Helsingborg Declaration, 2006] formuluje
pro Evropu cíle do roku 2015. Tyto cíle se
týkají všech pacientů s CMP. Tato deklarace však neobsahuje přímo odkazy na jednotlivé publikace v odborných časopisech
a knihách. Jde tedy především o orientační
cíle. Na tvorbě této deklarace participovali
také zástupci pacientů. Z hlediska možného
multidisciplinárního přístupu je zastřešení
tvorby strategie Světovou zdravotnickou
organizací významnou možností pro setkání zástupců medicínských oborů se zástupci veřejného zdraví a podpory zdraví.
Z uvedených formulací v Helsingborgské
deklaraci je zřejmé, že zde vznikla příležitost pro kooperaci více disciplín, jejichž
spolupráce může významně vést ke snížení
zátěže nemocemi ze skupiny CMP.
Podrobnější údaje jsou v Evropě předmětem Guidelines for Management of Ischaemic
Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008
[Guidelines for Management]. Tento dokument byl formulován v European Stroke Initiative [European Stroke Initiative]. Tuto evropskou aktivitu lze srovnávat s americkými AHA
a ASA. Evropská doporučení pro léčbu CMP
z roku 2008, jsou formulována na 80 stranách
a doplněna seznamem asi 400 odkazů na odbornou literaturu. V tomto směru je srovnatelná s produkcí v USA, avšak je zřejmé, že
v USA jsou odpovídající dokumenty nejen
rozsáhlejší a četnější, ale také podrobněji argumentačně doloženy. Je zajímavé, že v doporučení ESO [Guidelines for managment of Ischaemic Stroke, 2009] je na str. 6. uveden
budoucí záměr že by globální doporučení pro
léčbu a prevenci CMP mělo být harmonizováno Světovou zdravotnickou organizací za
spolupráce s evropskou ESO a národním
doporučením.
V porovnání s těmito dvěma výše uvedenými přístupy je situace v ČR skromnější. Na
internetových stránkách Cerebrovaskulární
sekce neurologické společnosti JEP [Cerebrovaskulární sekce] je k dispozici Národní
cerebrovaskulární program, který však není
konkrétně časově vymezen. Lze se domnívat,
že je z roku 2003 a odvolává se ještě na Helsingborgskou deklaraci z roku 1995 a současně se ani nemůže vztahovat k doporučením
European Stroke Initiative z roku 2008. Tento
dokument neobsahuje odkazy na odbornou
literaturu a jeho přílohy nejsou pro veřejného uživatele přístupné. U epidemiologických
údajů, uvedených v tomto dokumentu není
uvedeno, zdali jsou věkově standardizovány.
Validita jejich srovnání s uvedenými zahraničními daty je tak nejistá.
Odborný diskurs dochází k závěru, že
v této oblasti existují poměrně adekvátní
poznatková východiska včetně dostupnosti
potřebných údajů. Problémem a výzvou
však zůstávají existující rozdíly v úrovni
kvality, organizace a dostupnosti zdravotnických služeb či aktivit v oblasti podpory
zdraví (podle výsledků MONIKY nemá např. ČR zvládnutou kontrolu nad rizikovými
faktory, zde tedy má deficit a výzvu).
Klíčovým úkolem budoucí strategie pro
Evropu je tedy jak tyto rozdíly a mezery ve
zdraví vyrovnat. Pacienti s CMP by měli být
předáni do specializovaných center, kde
jsou zřízeny iktové jednotky [Stroke Unit
Trialists Collaboration, 1997]. Minimální
požadavky takovýchto středisek zahrnují
nepřetržitou dostupnost CT vyšetření, přítomnost neurologů či jiných lékařů schopných ošetřit tyto pacienty, přítomnost odborného personálu a dodržování směrnic
pro poskytování péče a ošetření. Střediska
a jednotky pro takto postižené pacienty
nejsou jediným předpokladem kvalitního
ošetření pacientů s CMP. Optimální fungování celého systému je možné pouze
na základě dostupné, dobře zavedené
www.zcr.cz
a fungující sítě pracovišť, která odesílají
pacienty do specializovaných center. Na tato centra musí navazovat síť rehabilitačních zařízení. Spolupráce s praktickými
lékaři ve sféře primární a sekundární prevence je samozřejmou podmínkou. Má-li
být péče věnovaná pacientům postiženým
mozkovou mrtvicí optimální, je naprosto
nezbytné, aby byli tito lidé okamžitě pře-
veřejné zdraví
(Public Health)
kontrola rizik
veřejné zdraví
(Public Health)
kontrola rizik
fázi provést třídění pacientů dle klinického
stavu.
6. Organizace péče o chronicky
nemocné a hodnocení dosahovaných výsledků
Na mikro úrovni jde o koncepty vztahů pacient-lékař, obecně příjemce služeb a poskytovatele služeb, řídící procesy (zejména
veřejná politika
(Public Policy)
neurologie
léčba, prevence
epidemiologie
(hodnocení vývoje
nemocnosti a jejích příčin)
CMP
rehabilitace
zdravotní politika
(Health Policy)
primární péče
(řízení péče
o chronicky nemocné)
Obr.VII: Víceoborová diskuse strategie přístupů k péči ve skupině nemocí – CMP
Obr.VIII: Wagnerův model péče o chronicky nemocné – CCM (Epping-Jordan 2004)
praveni do takové nemocnice, ve které
je možno pacientovi s CMP poskytnout
veškerou adekvátní péči. To nemusí být
vždy nutně nemocnice nejbližší. Pacientům
s CMP prospívá péče na iktových jednotkách [Langhorne a Dennis, 1993]. Pacienti
v kritickém stavu musí být umístěni na resuscitačních jednotkách [European Ad
Hoc Consensus Group, 1997]. Z doporučení Stroke Council of the American Heart Association a European Ad Hoc Consensus Group vyplývá, že je nutné v akutní
www.zcr.cz
řízení kvality služeb, měření výsledků, evaluační výzkum). V současnosti dochází k většímu zájmu i diskusi modelů řízení péče
[Wagner, 1997].
Z hlediska organizačního uspořádání jde
o koncepty primární péče, decentralizace řízení a správy, substituce akutní nemocniční
péče méně nákladnými alternativami v oblasti dlouhodobé (následné) lůžkové a primární ambulantní péče.
Na makroúrovni jde o vývoj právního
rámce, tvorby národních programů, akč-
ních plánů a z hlediska výzkumného přístupu pak o výzkum tvorby souvisejících
částí zdravotní a sociální politiky, její objektivizovaná východiska, využití výzkumu,
občanskou participaci na politickém rozhodování, politický a veřejný diskurz, legitimitu vybraných alternativ.
Model péče o chronicky nemocné
(Chronic Care Model) a rámec pro inovaci péče o chronicky nemocné (Innovative Care for Chronic Conditions)
Podstatou Wagnerova modelu péče o chronicky nemocné (CCM, viz obr. VIII) je vztah
mezi informovaným pacientem a poskytovateli zdravotnických služeb, kteří jsou kontinuálně vzděláváni, připravováni pro účinné
a účelné plnění své role v tomto modelu.
Tento model byl formulován koncem 90. let
v USA nejprve na základě přehledu publikovaných prací a následně pak testován a rozvíjen v sérii dalších prací [Wagner 1997,
2001, 2004; Davis 2000; Rothman 2003].
Rámec modelu CCM je v USA prakticky využíván v několika stech organizací,
poskytujících zdravotnické služby a díky
němu bylo dosaženo zlepšení kvality péče.
Hlavními komponentami tohoto modelu
jsou: podpora samotných pacientů při zvládání nemoci (self-management), organizace poskytovaných služeb, podpora kvality
rozhodování zdravotníků (jejich další vzdělávání, dostupnost nových poznatků) a využití informačních systémů s údaji o pacientech, jejich léčbě, dosahovaných výsledcích.
Model CCM je v další inovační formě
adaptován také na mezinárodní úrovni [Epping-Jordan 2004]. Světová zdravotnická organizace přispívá k aplikaci tohoto modelu
se zdůrazněním rozvoje vztahů mezi informovaným pacientem a zdravotnickým týmem na úrovni primární péče. Základní diáda modelu CCM (pacient – zdravotnický
systém) je doplněna o procesy a vztahy na
komunitní úrovni (Innovative Care for Chronic Conditions; ICCC framework) V rozšířeném modelu ICCC (obr. IX) je vyzvednuta
participace komunitní úrovně. V českých
podmínkách bychom tedy mohli konkretizovat tuto roli ve vztahu k lokálním samosprávám či jejich asociacím event. v kooperaci
s regionální samosprávou. Ale také o doplnění celé řady neziskových nestátních aktivit
v oblasti služeb, jejich advokace, roli rodiny
a příbuzných, přátel. Podstatnou dimenzí je
tak občanská participace na rozvoji a modernizaci organizačního uspořádání zdravotnických služeb s jejich integrací a kooperací.
Jednou z podmínek realizace takového přístupu je také rozvoj lidských zdrojů v oblasti
medicíny, ale i veřejného zdraví.
Zdravotní politika prevence a léčby CMP – část 2.
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
117
V obou modelech (CCM, ICCC) vystupuje význam kombinovaného přístupu obou
základních paradigmat péče o zdraví, jimiž
jsou převážně individuálně zaměřená medicína a populačně orientované veřejné zdraví
(public health). Vyspělé státy se na počátku
21. století ocitají před výzvou rostoucí
zátěže důsledků chronických nemocí. Samotný scénář „medikalizace“ evidentně
nepředstavuje pro budoucnost udržitelnou
alternativu.
Naděje do budoucna jsou spatřovány
ve scénářích komprese nemocnosti, redukce
zátěže chronickými nemocemi [Cutler,
2001]. Vzhledem ke komplexnímu charakteru příčin chronických nemocí, které spočívají v kombinaci genetických a dalších
determinant (životní styl, životní prostředí, zdravotnické služby), je východisko pro
21. století spatřováno ve větším rozvoji
a uplatnění paradigmat veřejného zdraví
[Orme, 2003].
Long Term Care (LTC) je obvykle definována jako „spektrum zdravotnických
a sociálních služeb, poskytovaných jedincům, kteří z důvodů psychických nebo fyzických obtíží potřebují trvalou asistenci
[Ikegami, Hirdes, Carpenter, 2002]. Služby
mohou být poskytovány v institucích, doma
nebo v rámci komunity a zahrnují neformální služby poskytované rodinnými příslušníky nebo přáteli stejně tak jako péči
poskytovanou odborníky či agenturami
zajištující tuto péči“. V poskytování LTC
se setkáváme s tvz. formální a neformální
péči. Formální péče je odborná dlouhodobá péče ustavní nebo domácí poskytovaná
profesionálními službami. Neformální péče
je poskytována v rámci rodinního kruhu
nebo dobrovolnou péči okolí. Pro rok 2000
je podíl neformální péče jako průměru
u zemí OECD odhadován na 80 % z celkové poskytované péče a podíl celkové formální péče se pak liší od 11 % (v případě
Belgie) až po 27 % (v případě Austrálie)
všech lidí ze stejné věkové kategorie [Gibson, Gregory, Pandya, 2003]. Je proto nutné
počítat s tím, že struktura poptávaných služeb se mění a nadále bude měnit. Důležité
je přitom do našich úvah také zahrnout faktory, které podmiňují tento vývoj směrem
k rostoucím nebo klesajícím potřebám
zdravotnických a sociálních služeb (kontrola determinant zdraví a nemoci). V rozvinutých zemích se v průběhu 20. století nepodařilo dosáhnout efektivní kontroly nad
vývojem chronické nemocnosti a je zřejmé,
že je zapotřebí této oblasti věnovat mnohem větší pozornost (např. obezita, kontrola tabáku, veřejné politiky zohledňující více
investic do zdraví).
118
Zdravotní politika prevence a léčby CMP – část 2.
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
Na financování formální dlouhodobé
péče v zemích OECD připadají průměrně
méně než 2 % HDP [Gibson, Gregory, Pandya, 2003]. V porovnání s výdaji na klasickou zdravotní péči, jež pro vyspělé země
věku okolo 75 let. OECD [OECD 2006]
uvádí, že jsou nákladové křivky LTC do věku 60–65 let blízké nule a poté strmě monotonicky vzrůstají s odlišnými sklony napřič jednotlivými zeměmi [OECD, 2006,
Obr. IX: Rámec pro inovaci péče o chronicky nemocné (Epping-Jordan 2004)
činí průměrně přibližně 8 % HDP, jsou náklady na dlouhodobou péči mírné a to
i přesto, že stále rostou. Pokud by tedy
v rámci budoucích 2–3 dekád vrostly výdaje na dlouhodobou péči až o 50 %, zvedlo by to celkové náklady o přibližně 1 %
HDP – nejednalo by se tedy o tak velký
nárůst, jaký by vyvolal 50% nárůst výdajů
v případě péče akutní.
Předpokládá se, že přibližně 40 % lidí ve
věku 65 let a výše bude v budoucnu možnými příjemci dlouhodobé péče, přičemž
náklady na každého příjemce této péče
tvoří přibližně 1 až 1,5 násobek průměrného ročního příjmu národního hospodářství
[OECD, 2006]. Přitom průměrný příjem
nejstarší populace – ve věku 75 let a výše –
která je k čerpání dlouhodobé péče nejnáchylnější (a kde je péče většinou i nejdražší vzhledem k vyšším stupňům závislosti),
je nižší než příjem lidí ve věku 65–74 let
[OECD, 2006] s výjimkou Skandinávských
zemí, kde náklady na dlouhodobou formální péči činí okolo 3 % HDP [Gibson, Gregory, Pandya, 2003]
V rámci zemí OECD plyne na financování dlouhodobé péče v průměru 1–2 %
HDP [Gibson, Gregory, Pandya, 2003].
Podle Lundsgarda [Lundsgard 2005] potřeba této péče roste exponenciálně až od
str. 18]. Potřeba dlouhodobé péče se pomalu začíná považovat za normální životní
riziko stejně tak jako potřeba zdravotní
péče.
Pro zdravotnictví představuje stárnutí
bezesporu jeden z nejnaléhavějších úkolů
jedenadvacátého století. Se stoupajícím podílem seniorů přibývá výskyt zdravotních
postižení a onemocnění spojených se stářím. Ve středně až dlouhodobém horizontu
se bude v důsledku obecného stárnutí české populace výrazně měnit struktura poptávaných zdravotních služeb. Z původních
4 % obyvatel nad 65 let na přelomu století
stoupl jejich počet na 13,5 %, což představuje
1 350 000 osob. Podle statistiky [Eurobarometr, leden 2007] jsou dle názorů obyvatel
nejčastěji diskriminovanou skupinou právě
senioři. Relativně nejvíce seniorů žije v současné době v Itálii (18,2 %), dále v Řecku,
Švédsku, Španělsku a Německu.V těchto zemích je procento seniorů v celkové populaci vyšší než je průměrné procento seniorů
v zemích bývalé patnáctky, které je 16,4 %.
Celkem žije v Evropské unii po jejím rozšíření 16 % seniorů.
Nejproblematičtější oblastí péče o starší nemocné je oblast long-term care
(LTC), neboli dlouhodobé, chronické lůžkové péče (označované jako péče násled-
www.zcr.cz
dávají obraz úrovní poskytnutích služeb, která se vyjadřuje „kvalitou“ poskytnuté péče.
Z toho vyplývá nutnost důsledněji a velmi
pečlivé kontrolovat kvalitu dlouhodobé péče
o seniory.
Zdroj: WHO/Europe, European HFA Database, November 2007
ná, tj. navazující na akutní nemocniční péči). Senior na lůžku LTC potřebuje komplexní péči lékařskou, ošetřovatelskou,
rehabilitační, sociální, psychologickou. Tento multidisciplinární/týmový přístup by
7. Situace v ČR, existující problémy.
Zdroj: WHO/Europe, European HFA Database, November 2007
Graf 1: Standardizovaná úmrtnost na cerebrovaskulární
nemoci (CMP) ve všech věkových skupinách – srovnání
vývoje v ČR oproti EU15 před rozšířením EU v roce 2004.
Graf II: Standardizovaná úmrtnost na cerebrovaskulární nemoci
ve věkových skupinách 0 až 64 let. Srovnání vývoje v ČR a EU15
měl být velmi dobře koordinován a řízen
a měl by plně respektovat etické normy
a právní předpisy.
Samozřejmě ekonomické podmínky jsou
základem kvalitní péče. Jednotlivé faktory
www.zcr.cz
lůžko (LTC) – odchod do domácí péče
(rehabilitační ústav, lůžko sociální, ošetřovatelské péče nebo Domov důchodců),
velmi často na jednom nebo více míst
selhává.
Velmi důležité je úspěšné propojení
obou typů péče ve směru nejen profesním,
ale i organizačním a hlavně pak v otázce financování z jednotlivých rozpočtů. Určit
do jaké míry se jednotlivá péče angažuje je
velmi obtížné, často téměř nemožné.
Hlavním úkolem efektivní strategie v prevenci CMP je porozumět sociálním podmínkám, biologickým podmínkám a podmínkám
životného prostředí, ve kterém se mohou
projevit známé rizikové faktory vzniku CMP,
které se staly problémem nejen medicínským, ale i sociálním a ekonomickým.
Náklady na léčbu jednoho pacienta s CMP
jsou v USA kalkulovány na 100 000 USD,
celkově ročně 30 miliard USD. Je prokázáno že, zvýšené náklady, které se účelně vynaloží v časném stadiu, snižují letalitu, zkracují morbiditu a snižují invaliditu, a tím
vedou v konečném důsledku také k finanční úspoře.
Závazkem pro stárnoucí společnost by
měla být co nejdéle trvající nezávislost seniorů a život v přirozeném prostředí domova. V praxi tomu často takto není. Řetěz návaznosti akutní lůžko – postakutní
I v ČR jsme svědky dynamického vývoje
v této oblasti. Některá pracoviště se soustřeďují na oblast spokojenosti pacientů,
jiné aktivity jsou směřovány do akreditací
nebo zpracování standardů léčebné a diagnostické péče. Mezi překážky při zavádění
metod zajišťování kvality ve zdravotnických zařízeních v ČR patří doposud nedostatečná obeznámenost s konkrétními
postupy, neznalost strategie zavádění těchto metod, nedostatečná motivace personálu a chybějící ekonomické podněty,
neexistence propojení mezi kvalitou
a ekonomikou. Podmínky dalšího rozvoje
zajišťování kvality zdravotnických služeb
jsou spatřovány v: analýze současného stavu, přípravě a implementaci programů zvyšování kvality, hledání finančních zdrojů, v celoživotním vzdělávání zdravotnických pracovníků, otevřenosti komunikace
a spolupráce mezi jednotlivými subjekty,
a konečně v co nejširší mezinárodní spolupráci.
V ČR je úmrtnost na CMP u populace
do 65 let dvojnásobná ve srovnání se zeměmi západní a severní Evropy s maximem
úmrtí mužů v kategorii 49–65 let [Národní
cerebrovaskulární program]. V ČR chybí
přesná epidemiologická data týkající CMP.
Chybí výzkumná reflexe současné organizace zdravotní péče, identifikace nedostatků vytvoření efektivnější organizace péče
a následné i vyšší úroveň poskytnuté zdra-
Zdravotní politika prevence a léčby CMP – část 2.
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
119
votní péče. Efektivní řešení nepřinese
jenom aplikace akreditačních procesů.
V příštích desetiletích se očekává vzestup
incidence iktů, protože se bude zvyšovat
procento populace seniorů (v Evropě se
předpokládá zvýšení této skupiny populace
na 30 % obyvatel). CMP musí být posuzována jako urgentní stav a z této filozofie vyplývají adekvátní organizační, diagnostické a léčebné požadavky.
Vývoj nemocnosti a úmrtnosti ve skupině CMP je v ČR bohužel dlouhodobě
v porovnání s vývojem v zahraničí nepříznivý, zatím se plně nepodařilo dosáhnout
možného rozvojového potenciálu péče
o zdraví v oblasti CMP. Avšak z grafů
vývoje specifické úmrtnosti na CMP v ČR
v porovnání s EU15 vyplývá, že trend budoucího vývoje je nadějný. Česká republika
má možnost se do roku 2015 dostat na
úroveň vyspělých evropských států.
Standardizovaná úmrtnost na cerebrovaskulární a ischemické srdeční onemocnění se v ČR v průběhu 90. let vyvíjela
příznivě jak ve věkové skupině 0–64 let, tak
i ve všech věkových skupinách s výjimkou
standardizované úmrtnosti na cerebrovaskulární onemocnění ve všech věkových
skupinách v období 2000–2005, kdy došlo
k významnému pozastavení poklesu této
úmrtnosti a tím k oddálení možného vyrovnání rozdílu tohoto ukazatele v porovnání s vývojem ve státech EU15. Ohroženou skupinou jsou v tomto případě
pacienti starší než 64 let. Otázkou je jaké
faktory se spolupodílí na existujícím problémovém rozdílu úmrtnosti v ČR v porovnání s vyspělými státy EU.
8. Závěry
Vývoj strategií péče ve skupině nemocí
CMP se v posledních 15–20 letech odehrává v závislosti na několika klíčových
disciplínách. Zatímco medicínské obory
(neurologie, kardiologie) se soustřeďují
na hledání alternativ léčby akutní fáze
onemocnění, doménou veřejného zdraví
a podpory zdraví jsou rizikové faktory.
Zanedbaná epidemie chronických onemocnění ze druhé poloviny 20. století je
významnou výzvou. Potřeba efektivních
výsledků se v oblasti zdravotní péče chronických onemocnění stává limitujícím faktorem budoucího vývoje potřeb péče
v této oblasti. Avšak četné studie poukazují také na pozitivní vývoj zdraví starší
populace.Významný vývoj péče o chronicky nemocné lze dosáhnout na úrovni primární péče. Diskurz poznatků a rozvoj
mezioborové spolupráce jsou nepochybně příslibem reálného zlepšení v této sku-
120
Zdravotní politika prevence a léčby CMP – část 2.
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010
pině chronických nemocí. Avšak vzhledem
k významným společenským vazbám ve
vztahu k sociálním a ekonomickým determinantám nemocí, nelze efektivních výsledků dosáhnout bez širší společenské
kooperace v rámci veřejných a sociálních
politik.
Práce byla zpracována v rámci podpory řešení výzkumného záměru „Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika“ – MSM
0021620841.
Literatura
1. A Primer on Stroke Prevention and
Treatment. AHA/ASA Stroke Guidelines
Handbook. Dostupné z: http://www.
blackwellpublishing.com/strokeguidelines
2. American Heart Association and American Stroke Association. Dostupné
z: http://www.heart.org ; www.strokeassociation.org
3. Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti JEP. http://www.cmp.cz/
4. CUTLER, D.M. The reduction in disability among the elderly. PNAS 2001,
98(12): 6546-6547 Dostupné z: http://
www.pnas.org/content/98/12/6546.full.
pdf+html
5. DAVIS, R.M., WAGNER, E.G., GROVES,T. Advances in managing chronic disease. BMJ 2000, 320: 525-526
6. EPPING-JORDAN, J.E. et al. Improving
the quality of health care for chronic
conditions. Quality Saf. Health Care
2004, 13: 299-305
7. Eurobarometr, leden 2007, Dostupné
z: http://ec.europa.eu/public_opinion/
index_en.htm
8. European Ad Hoc Consensus Group.
European strategies for early inter vention in stroke. Cerebrovasc Dis.
1996;6: 315-324
9. European Stroke Initiative http://www.
eso-stroke.org/
10.Gibson MJ, Gregory SR, Pandya SM.
Long-Term Care in Developed Nations: A. Brief Overview. AARP Public
Policy Institute (Washington) 2003
11. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic
Attack 2008.
12. Helsingborg Declaration on European
Stroke Strategies, Edited by Kjellstrom, T., Norrving, B., Shatchkute, A.,
WHO, Regional Office for Europe,
Copenhagen, 2006. http://www.acponline.org/isim/stroke.pdf
13. IKEGAMI, N., Hirdes, J. P., and Carpenter, I., Measuring the quality of longterm care in institutional and community setting. ... OECD, Paris, 2002.
14. KASTE, M. European stroke strategies:
a current status and problems to be
solved Future Neurol., 2007, 2(3):
241-243
15.LANGHORNE P, Dennis M. Stroke
Units: An Evidence-Based Approach.
London, UK: BMJ Books; 1998.
16. LUNDSGARD Jens 2005. http://ideas.
repec.org/p/oec/elsaad/20-en.html
Consumer Direction and Choice in
Long-Term Care for Older Persons,
Including Payments for Informal Care:
How Can it Help Improve Care Outcomes, Employment and Fiscal Sustainability? http://ideas.repec.org/s/oec/elsaad.
html OECD Health Working Papers 20,
OECD, Directorate for Employment,
Labour and Social Affairs.
17.Národní cerebrovaskulární program.
Koncepce péče o nemocné s cévními
chorobami mozku v České republice
schválení výborem České neurologické
společnosti JEP. www.cmp.cz
18. OECD (2003), Stroke Care in OECD
Countries: A Comparison of Treatment,
Costs and Outcomes in 17 Countries.
Moon, L., Moise, P., Jacobzone, S., ARDStroke Experts Group
19. OECD (2006); Projecting OECD health
and long-term care expenditures: What
are the main drivers?;
20. ORME, J. et al. Public health for the 21st
Century. New perspectives on policy,
participation and practice. Open University Press, England 2003
21.ROTHMAN, A.A., WAGNER, E.H.
Chronic Illness Management: What Is
the Role of Primary Care? Ann. Internal
Medicine 2003, 138: 256-261
22.STEIN, J. et al. Stroke Recovery and
Rehabilitation. Demons Medical publishing, New York 2009
23. STROKE UNIT TRIALISTs Collaboration. Organised inpatient (stroke unit)
care for stroke. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2001; Issue 2, 2001.
24. WAGNER EH. Qual Saf Health Care.
2007 Oct;16(5): 322-3. No abstract
available. PMID: 17913770 [PubMed –
indexed for MEDLINE
25. WAGNER E, 2000, The role of patient
care teams in chronic disease management, BMJ, vol 320, pp 569-572
26. WAGNER, E.H. et al. Improving Chronic Illness Care: Translating Evidence Into Action. Health Affairs 2001, 20(6):
64-78
27. WAGNER, E.H. Chronic disease care.
Insights from managed care in the United States will help the NHS. BMJ 2004,
328: 177-178
www.zcr.cz
Download

Celé číslo 3/2010 v pdf