KURS PO PROGRAMU ESTRO/IAEA
‘’BEST PRACTICE IN RADIATION ONCOLOGY-TRAIN THE RTT TRAINERS’’
‘’BRAHITERAPIJA – PRISTUPI I MODALITETI’’
Akreditacija Zdravstvenog Saveta Republike Srbije - 153-02-575/2011-02
Akreditacija Komore Medicinskih Sestara I Zdravstvenih Tehničara Srbije - Д-1-884/11
INSTITUT
ZA
ONKOLOGIJU
VOJVODINE SREMSKA KAMENICA
8.-10. APRIL 2011.
ZBORNIK
Kurs Koordinator
Ilija Čurić , Sekretar SURTT ,RTT IORS Beograd
Organizacioni Odbor
Nikola Gavrilović, Predsednik SURTT ,RTT IORS Beograd
Ilona Šuštum, RTT IOV Sremska Kamenica
Ljiljana Lončarski, RTT IOV Sremska Kamenica
Stručno edukacioni odbor
Prof.dr.scimed. Marko Erak, IOV Sremska Kamenica
Mr. Borislava Petrović IOV Sremska Kamenica
Guy Vandevelde ESTRO
Eduardo Rosenblatt IAEA
RTT Mirjana Milinčić, IORS Beograd,saradnik praktične nastava Visoka Zdravstvena Škola
Radno Predsedništvo
Ilija Čurić, IORS Beograd
Nikola Gavrilović , IORS Beograd
Ilona Šuštum, IOV Sremska Kamenica
Tatjana Mitrašinović , IOV Sremska Kamenica
Stojanka Marićević, ZC Kladovo
Željko Uzelac, VMA
Vesna Novičić, KC Kragujevac
Dragan Ristić KC Niš
Jovan Stevanović IORS Beograd
PROGRAM KURSA
KONGRESNA SALA INSTITUTA SREMSKA KAMENICA
PETAK 8.04.2011.
13.30-15.30 Registracija Učesnika
15.30-15.45 Otvranje Kursa
15.45-19.15
AKTIVNOSTI RADIOTERAPIJSKOG TEHNIČARA I MEDICINSKOG TEHNIČARA
U BRAHITERAPIJSKIM I RADIOTERAPIJSKIM PROCEDURAMA
-Brahiterapija u Institutu za Onkologiju Vojvodine nekad I sad-RTT Danijela Ribar IOV Sremska Kamenica
-Prikaz toka Brahiterapijske Procedure kod pacijenta sa dijagnozom Ca Cervics Uteri-RTT Veonika Ivković IOV
Sremska Kamenica
- Aktivnosti RTT u Brahiterapijskim I Radioterapijskim Procedurama -Primož Marolt, Onkološki inštitut Ljubljana
-Prikaz Toka Brahiterapijskih Procedura kod pacijenta sa dijgnozom Ca Bronchi-RTT Kaja Geljić IOV Sremska
Kamenica
-Teleterapija Ca bronchi-RTT Ljiljana Lončarski
19.15 Koktel Dobrodošlice
SUBOTA 9.04.2011.
9.00-11.30 SAVREMENI PRISTUPI U RADIOTERAPIJI I BRAHITERAPIJI
-Uloga PET/CT &MRI Imidžinga u fuziji slike kod 3D Konformalne Radioterapije i Brahiterapije-Prof.drscimed
Marko Erak IOV Sremska Kamenica
-Brahiterapija Karcinoma Vrata Grlića Materice-Dr Dragan Aranđelović IOV Sremska Kamenica
- HDR brachytherapy for oesophagus cancer: the IAEA clinical trials-Eduardo Rosenblatt, (IAEA)
-3D Intersticijalna Brahiterapija-Dr Robert Hudej Onkološki Institut Ljubljana
11.30-11.45 PAUZA
11.45.-14.15 PRIMENA RADIOAKTIVNIH IZVORA U BRAHITERAPIJI
- Cobalt-60 based high dose-rate brachytherapy –Eduardo Rosenblatt, (IAEA)
- Use and Benefits of a new miniaturized Co-60 source for HDR-Brachytherapy- Peter Tonhäuser IBT Educator ,
-Kalibracija Izvora koji se koriste u Brahiterapiji- Mr.spe.Medicinske Fizike Borislava Petrović
14.15-15.00 PAUZA
15.00-16.30 PROCEDURE U PLANIRANJU BRAHITERAPIJE
-Planiranje Brahiterapije - Mr.spe.Medicinske Fizike Borislava Petrović IOV Sremska Kamenica
-3D PLANIRANJE BRAHITERAPIJE –Sandra Vučković, Medicinski Fizičar IORS Beograd
16.30-18.00 NEGA PACIJENATA TOKOM RADIOTERAPIJSKOG/BRAHITERAPIJSKOG TRETMANA
- The management of malignant wounds.& Combination of anti EGFR agents and radiotherapy in advanced H&N
cancers: treatment of skin reactions. - Guy Vandevelde, University Hospital of Leuven, Belgium ESTRO FACULTY
-Nega Pacijenata pre i posle Brahiterapijskog Tretmana- Silvana Košanin Medicinska Sestra IOV Sremska Kamenica
NEDELJA 10.04.2011.
10.00-11-00 PRAKTIČNA PREZENTACIJA PROCEDURA RADA U RADIOTERAPIJI
11.00-11.30 PREZENTACIJA OPREME
11.30-12.00 PAUZA
12.00-13.00 TEST .EVALUACIJA
13.00 PODELA SERTIFIKATA .ZAVRŠETAK KURSA
Brahiterapijski pristup u lečenju malignih bolesti je važan segment u savremenoj
Radioterapiji,kojim se može uspešno tretirati veliki broj malignih procesa . Tehnološki razvoj
poslednje dve decenije unapredio je Radioterapijske metode I pristupe , što je uticalo i na
unapređenje Brahiterapijskih modaliteta i pristupa. Unapređenje procesa u Brahiterapiji najviše
je primetno u procesu planiranja-prelazak sa 2D na 3D planiranje primenom CBCT imidžinga
CT/MRI imidžinga.Primena naprednog imidžinga uz postupak planiranja na naprednim
računarskim sistemima uslovila je precizno sprovođenje RT /BRT Tretmana uz maksimalnu
poštedu okolnih organa.Cilj ovog kursa je unapređenje znanja i sticanje novih znanja iz oblasti
Radioterapije, počev od imidžinga, preko dozimetrijskih procedura i procedura planiranja do
sprovođenja BRT Tretmana, kao i važnog aspekta uspešnosti tretmana-nega pacijenta.
Srpsko Udruženje Radioterapijskih Tehničara ZAHVALJUJE predavačima saradnicama iz
IAEA i ESTRO, kao i predavačima iz Slovenije na vremenu i trudu koji su uložili za ostvarivanje
cilja ovog kursa. HVALA našim saradnicima i kolegama iz Instituta za Onkologiju Vojvodine
Sremska Kamenica i Instituta za Onkologiju i Radiologiju Srbije na dokazanoj želji da svoje
znanje i iskustvo podele sa učesnicima ovog kursa i tako utiču na unapređenje znanja i kvaliteta
rada u oblasti Radioterapije.
Srpsko Udruženje Radioterapijskih Tehničara April 2011.
Nikola Gavrilović
Ilija Čurić
Brahiterapija U Institutu za Onkologiju VojvodineNekad i sad
Danijela Ribar Radioterapijski Tehničar IOV Sremska Kamenica
Počeci primene Brahiterapije datiraju od 1967 godine kada se u upotrebu uvode izvori
radioaktivnog Co-60 za fokalnu gamametriju ginekoloških carcinoma.Zatim je 1984 godine
nabavljen Brahiterapijski uređaj SELEKTRON (LDR –Cs 137) kao I 1989
MIKROSELEKTRON (HDR –Ir 192), na kojima su bile izvođene razne tehnike zračenja kroz
intrakavitarne, endoluminalne ,intersticijalne, intraoperativne aplikacije kao i zračenje kožnih
promena uz pomoć mulaža.U sklopu projekta sa Međunarodnom Agencijom za Atomsku
Energiju 2008 godine u potpunosti se renovira odeljenje Brahiterapije Instituta I nabalja se
savremena oprema za Brahiterapiju-brahiterapijski aparat GAMMAMED + HDR-Ir 192 i nov
system za planiranje. Nov način rada ,soisticirana oprema, kompaktnost odeljenja, edukovano
osoblje omogućava veći protok pacijenata i smanjenje liste čekanja kao i uvođenje novih
Brahiterapijskih tehnika.
Prikaz toka Brahiterapijske Procedure kod Pacijenata sa
Dijagnozom Ca cervics uteri
Veronika Ivković Radioterapijski Tehničar IOV Sremska Kamenica
Brahiterapija predstavlja oblik radiološkog lečenja malignih tumora kada se radioaktivni izvor
plasira direktno u tumor ili neposredno u njegovu okolinu.Ulečenju carcinoma ginekološke regije
Brahiterapija zauzima značajno mesto I može se sprovesti preoperativno I postoperativno.U
Institutu za Onkologiju Vojvodine izvodi se intrakavitarna brahiterapija afterloading tehnikom na
aparatu GAMMAMED+ Ir 192.
Aktivnosti RTT u Brahiterapijskim I Radioterapijskim Procedurama
Primož Marolt, Onkološki inštitut Ljubljana
U zadnjih nekoliko godina razvoj slovenske radioterapije doživljava preporod. Ovo valja za
teleterapiju i brahiterapiju. U početku 2000 godine počeo se modernizirati odel za TRT, nekoliko
godina za tim sledila mu i BRT. U našom institutu se tako danas nalazi 7 Linac-a, podprta sa 2
CT i jednim konvencionalnim simulatorom. Na novom odjelu za BRT, koji je otvoren početkom
2006 nalaze se dva afterloadera Gammamed plus sa virom aktivnosti 1 Ci, za zračenje u PDR
načinu i jedan Varisource aktivnosti 10 Ci, za zračenje u HDR načinu. Operacijska sala nam je
popunjena sa TRUS BK medical i Olympusovim endoskopom, koji najčešče dolaze u obzir kod
implantacije prostate za kontrolu pozicije igala. U našom centru najviše tretmana radi se slikovno
vođenom BRT. Raspolažemo sa CT aparatom MR aparatom kojeg delimo sa kolegima sa
diagnostičkog odela. Ako se i dalje fokusiramo na BRT, najčešče aplikacije ostaju ginekološke, u
zadnje vreme radi se i puno intercijalne BRT prostate. U zadnjim godinama počeli smo sa
endoluminalnom BRT. Pošto imamo mogučnost, želeli bi da počnemo u najkračem vremenu i sa
BRT ORL područja. Sa novim tehnikama i Radiološki inžinjer preuzima puno više zadataka a sa
tim postaje važni suradnik celog tima u BRT.
Prikaz toka Brahiterapijske Procedure kod Pacijenata sa
Dijagnozom Ca bronchi
Kaja Geljić Radioterapijski Tehničar IOV Sremska Kamenica
Endoluminalna Brahiterapija je indikovana kod inooperabilnog carcinoma bronha sa tumorskom
masom u disajnim putevima. Brahiterapijskim tretmanom omogućava se plasiranje visokih doza
zračenja u tkivo tumora uz poštedu okolnog zdravog tkiva. Aplikacije zahtevaju precizno
planiranje I sprovođenje zračne terapije. U Institutu za Onkologiju Vojvodine izvodi se
endoluminalna brahiterapija afterloading tehnikom na aparatu GAMMAMED+ Ir 192.Ova
tehnika je metoda izbora kod pacijenata sa uznapredovalim karcinomom pluća I ima palijativni
karakter.Ovom metodom se postiže bolja kontrola tumora, a rekanalizacijom vazdušnih puteva
prestaju simptomi bolesti kao što su krvarenje I bol, uz smanjen rizik od akutnih I kasnih
komplikacija.
Teleterapija Ca Bronchi
Ljiljana Lončarski Radioterapijski Tehničar IOV Sremska Kamenica
Radioterapija ima za cilj maksimalno ozračivanje tumorskog tkiva i regionalnih metastaza uz
maksimalnu poštedu okolnog zdravog tkiva.Primena konformalne teleterapije u lečenju Ca
bronchi napretkom nauke i tehnologije daje značajan doprinos u lečenju ove teške bolesti.Zračni
tretman može biti palijativni i radikalni.RT Tretman se sprovodi fotonima, elektronima i
fokalnim izvorima-brahiterapija.Tehnike zračenja se prilagođavaju veličini i obliku primarnog
tumora i lokalnih metastaza.Tumorska doza kod radikalnog zračenja se kreće od 5500-6000cGy,
frakcionisano od 3-5 nedelja.RT Tretman može biti preoperativan i postoperativan. Preoperativno
zračenje ima za cilj da spreči visoku incidencu lokalnog širenja tumora i poveća resektabilnost
tumora.Krajnji ishod lečenja karcinoma bronha i pluća je prognostički loš, jer rana dijagnostika
nije jednostavna pogotovu diferencijalna dijagnostika. Stoga najveći broj pacijenata dolazi sa
bolešću u unznapredovanom stadijumu, u inooperabilnom stanju tumora.Iz tog razloga
Hemioradioterapija predstavlja jedinu mogućnost radikalnog lečenja.Primenom komformalne RT
pružamo komfor pacijentu pri samom izvođenju RT tretmana uz maksimalnu poštedu okolnih
zdravih struktura, što direkto utiče na poboljšanje kvaliteta života pacijenta.
Uloga PET/CT i MR imaginga u fuziji slike kod 3D konformalne radioterapije
lokalizovanog karcinoma prostate
Prof.drscimed Marko Erak IOV Sremska Kamenica
Trodimenzionalna konformalna radioterapija danas je standardni oblik radikalnog lečenja klinički
lokalizovanog karcinoma prostate i alternativa je radikalnoj prostatektomiji.Ona je široko
prihvaćena metoda zračenja bolesnika sa karcinom prostate. Konformalna radioterapija
predstavlja volumetrijsku vizualnu simulaciju na osnovu CT snimaka sa svrhom definisanja
tumora i rizičnih organa u svakog bolesnika. Primenom visokih doza zračenja postižu se odlični
rezultati lečenja u ranim stadijumima raka prostate i unapređuju rezultati lečenja kod bolesnika s
lokalno uznapredovalom bolesti.Razvojem savremenih sistema za planiranje konformalne
radioterapije (engl. Planning System) anatomske strukture karlice mogu se rekonstruisati
trodimenzionalno na osnovu CT snimaka ili fuzijom slike sa MR imignga, što omogućuje bolju
konformalnost između snopa zračenja i geometrijskog oblika tumora uz minimalno ozračivanje
okolnih zdravih tkiva. Poznavajući individualne anatomske osobine svakog bolesnika,
radioterapeut u saradnji sa medicinskim fizičarem ovom tehnikom ima uvid u visinu aplikovane
terapijske doze koju će primiti sama prostata, ali i rizični radiosenzitivni organi.
Uvodne napomene
Kontinuirani napredak u kompjuterskom planiranju radioterapije doveo je do razvoja
trodimenzione konformalne radioterapije (3 D-CRT) i Intenzitet modulisane radioterapija
(IMRT).
Primena ovih metoda omogućuje
•
•
•
•
ESKALACIJU DOZE - isporuku viših tumorskih doz,
BOLJU POŠTEDU OKOLNOG, ZDRAVOG TKIVA,
BOLJU LOKALNU KONTROLU BOLESTI,
MANJU STOPU MORBIDITETA- komplikacija
MEDICINSKE IMAGING TEHNIKE (CT, MRI, PET-CT ) poslednjih nekoliko decenija postale
su ključne:
•
•
•
U POSTAVLJANJU DIJAGNOZE,
EVALUACIJI TERAPIJSKOG ODGOVORA
PLANIRANJU RADIOTERAPIJSKOG TRETMANA.
PRECIZNO ODREĐIVANJE CILJNIH VOLUMENA je najvažniji i najteži deo procesa kod
planiranja radioterapije,
GREŠKE ( NEPRECIZNOSTI) KOJE SE MOGU JAVITI PRI DELINEACIJI CILJNIH
VOLUMENA najčešće su posledica lošeg kontrasta između tumorskog i normalnog tkiva.
JEDINI KRITERIJUM UKLJUČIVANJA LIMFNOG ČVORA U CILJNI VOLUMENA JE
VELIČINA TUMORA - mnogi mali limfni čvorovi izmenjeni tumorskim tkivom nejčešće će biti
isključeni iz GTV-a,
ULOGA PET/CT/ MRI IMAGINGA U FUZIJI SLIKE
Kombinacija PET-CT i MRI predstavlja novi kvalitatitativni pomak, kako u dijagnostici tako i
planiranju radioterapije malignih obolenja i počinje sve više da se koristi u delineaciji ciljnih
volumena i planiranju zračnih polja
•
•
•
•
limfomi
karcinoma pluća i jednjaka
karcinoma glave i vrata
POZITRONSKA EMISIONA TOMOGRAFIJA (PET)
•
•
•
Zasniva se na sposobnosti VIZUALIZACIJE BIOHEMIJSKIH I FIZIOLOŠKIH procesa
aplikovanog radionuklida (metabolizam glukoze, ćelijska proliferacija i hipoksija)
PET omogućava VIZUALIZACIJU POJAČANE METABOLIČKE AKTIVNOSTI –
detektuje razlike i poremećaje u metabolizmu normalnog i tumorskog tkiva, a koje se ne
mogu detektovati drugim dijagnostičkim metodama.
Kao radiofarmak primenjuje se F-18 fluoro-2 deoksi-D glukoza (FDG) zbog visokog
stepena glikolize koja se obavlja u malignim ćelijama
•
METODOLOGIJA RADA
Pregled sa izvodi u INTEGRISANOM SISTEMU koga čine MODUL CT SKENERA i MODUL
PET KAMERE, sa jednim ležajem za pacijenta, koji prolazi prvo kroz tunel CT i potom kroz
tunel PETa. Podaci se obradjuju rekonstrukcijom ( fuzijom ) podataka dva modula I PRENOSE
U SISTEM ZA PLANIRANJE RT. Pacijent pre pregleda dobija u vena radiofarmak- FDG ( 18
fluor dezoksi glukoza) ciji poluživot 110 min.
Funkcionalna snimanja PET-om mogu obezbediti različite relevantne informacije za planiranje
konformalne RT
•
PET-CTmože da otkrije (nova) žarišta bolesti koja se ne mogu dijagnostikovati CT-om
ili MRI.
• PET-CT može da dijagnostikuje žarišta udaljena od primarnog tumora, kao što su
naizgled neizmenjen limfni čvor ( limfni čvor koji ne izaziva sumnju), ili udaljena
metastaza ili nove neoplatične regije pored već dijagnostikovanog tumora
• PET-CT obezbeđuje veću verovatnoću da terapijom (zračenjem) neće biti zahvaćene
regije na CT ili MRI snimcima koje ne sadrže tumorsko tkivo.Ove regije mogu biti
udaljena benigna reaktivna limfadenopatija ili atelektaza pluća koja može biti pored
tumorskog volumena definisanog CT ili MR-om
PET-CT ima veliki značaj za:
•
•
procenu efekata nakon sprovedene hemioterapije posebno kod limfoma ili
ukoliko ima indikacija za radiološku terapiju,
može pružiti neophodne podatke za odluku o adektavnoj dozi: manja, ukoliko
se radi o mikroskopskom ostatku bolesti ili veća doza, ukoliko postoji velika
rezidualna tumorska masa.
NAŠ MATERIJAL (PRIKAZ PACIJENATA)
•
•
•
•
PET-CT U EVALUACIJI TERAPIJSKOG ODGOVORA KOD LIMFOMA slajd
FUZIJA CT-MRI KOD NEUROFIBROMA slajd
FUZIJA CT I MRI SLIKE U PLANIRANJU KONFORMALNE RADIOTERAPIJE
TUMORA VESTIBULARNOG KANALA slajd
FUZIJA CT I MRI SLIKE U PLANIRANJU KONFORMALNE RADIOTERAPIJE
TUMORA PLUĆA slajd
•
•
PET / CT U EVALUACIJI TERAPIJSKOG ODGOVORA slajd
KARCINOMA PROSTATE CT–MRI FUZIJA (razlike u CTV) slajd
ZNAČAJ PET/CT FUZIJE (zaključak)
•
•
•
•
•
•
•
•
PRECIZNA LOKALIZACIJA I DIJAGNOSTIKA TUMORSKIH PROMENA,
OTKRIVA PROŠIRENOST TUMORSKOG PROCESA NA DO TADA NEPOZNATIM
LOKALIZACIJAMA,
PROCENA OPERABILNOSTI TUMORA I REDOSLED TERAPIJSKIH PROCEDURA
TRETMANA,
PRECIZNOST U DELINEACIJI CILJNIH VOLUMENA.
ZNAČAJ U EVALUACIJI TERAPIJSKOG ODGOVORA
BOLJE PRAĆENJE REKURENTNOG OBOLJENJA
MONITORING EFEKATA TERAPIJE
COST BENEFIT – SMANJENJE TROŠKOVA LEČENJA
Brahiterapija Karcinoma Vrata Materice
Dr Dragan Aranđelović ,spec.radiologije IOV Sremska Kamenica
Brahiterapija je izraz koji se koristi za opis tehnike zračenja kada se radioaktivni izvor dovodi u
bliski dodir sa područjem koje želimo da ozračimo.Ovo nam omogućava predavanje vrlo velike
doze veoma malom ciljnom volumenu.Pošto se doza brzo smanjuje sa udaljenošću ova tehnika
znatnoj meri štedi okolno zdravo tkivo.
Karcinom vrata materice je uz karcinom dojke, načešći maligni tumor kod žena.Njegova
učestalost raste naglo pšosle 25 godine života, a rizik oboljevanja je povezan sa niskim
socioekonomskim statusom, polno prenosivim bolestima, ranim stupanjem u seksualne odnose,
promiskuitetnim ponašanjem.Dokazana je i povezanost nastanka bolesti sa raznim infektivnim
agensima-HPV tipa 16 i 18 dokazan u više od 80% pacijentkinja.Sa aspekta radioterapije ovaj
karcinom spada u najznačajnije lokalizacije malignih tumora. Prvo, rezultati lečenja su relativno
dobri;drugo , sve invazivne forme ovog tipa karcinoma podvrgavaju se radioterapiji kao jedinoj
metodi lečenja;treće –incidenca ovog karcinoma je velika.
U IOV Sremska Kamenica Brahiterapija ovog tipa Ca sprovodi se ‘’remote afterloading ‘’
tehnikom .
BRACHYTHERAPY IN
ESOPHAGEAL CANCER
Eduardo Rosenblatt, MD
Section Head
Applied Radiation Biology and Radiotherapy Section
Division of Human Health
The Esophagus
Endoscopic anatomy
Histology structure of the oesophagus
• Mucosa: nonkeratinized stratified squamous epithelium • Lamina propria • Muscularis
externa • Circumferential • Longitudinal
Cancer of the oesophagus
• Squamous cell carcinoma … 90-95% • Adenocarcinoma • (increasing!) • Other
STAGING OF OESOPHAGEAL CANCER UICC Sixth Edition 2002
T-Primary Tumour
Tx – Primary tumour cannot be assessed
T0 – No evidence of primary tumour
Tis – Carcinoma in situ
T1 – Tumour invades lamina propria or submucosa.
T2 – Tumour invades muscularis propria
T3 – Tumour invades adventitia
T4 – Tumour invades adjacent structures
STAGING OF OESOPHAGEAL CANCER UICC Sixth Edition 2002
• N – Regional Lymph Nodes
• Nx – Regional lymph node cannot be assessed
• N0 – No regional lymph node metastasis
• N1 – Regional lymph node metastasis
• M – Distant Metastasis
• Mx – Distant metastasis cannot be assessed
• M0 – No distant metastasis.
• M1 – Distant metastasis.
STAGING OF OESOPHAGEAL CANCER UICC Sixth Edition 2002
Stage Grouping
Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage IIA T2 T3 N0 M0
Stage IIB T1 T2 N1 M0
Stage III T3 N1 M0
T4 Any N M0
Stage IV Any T Any N M1
Stage IVA Any T Any N M1a
Stage IVB Any T Any N M1b
This is a surgical/pathological staging system. In patients treated conservatively without
resection, accurate staging is impossible.
STAGING EVALUATION
• History and physical.
• CBC and chemistries.
• Chest x-ray
• Barium swallow.
• Endoscopy with biopsy.
• CT of the chest and upper abdomen
• 18F-FDG-PET (becoming more utilized)
• Bone scan if indicated.
Management of oesophageal cancer
• Curative surgery (total esophagectomy)
• Curative radiotherapy
• EBRT alone
• EBRT with brachytherapy boost
• Curative combined chemo-radiotherapy
• Palliative (shunt) surgery
• Stent
• EBRT
• HDR brachytherapy
• Photodynamic therapy
Role of brachytherapy
Curative vs. Palliative
Curative
• Boost following EBRT
Palliative
• BT alone (LDR, HDR)
• BT + EBRT
Who is a candidate for palliative
treatment ?
• (1) Metastatic disease (incl.
supraclavicular).
• (2) Localized disease causing
significant
dysphagia in a patient unable to
tolerate a
“curative approach”:
(pre-operative chemo-RT followed
by surgery or
definitive concurrent chemo-RT).
NG TUBE TECHNIQUE
• Topical anaesthesia in nostril /
oral cavity
• NG tube inserted transorally
or
transnasally into the oesophagus
past the
distal aspect of the oesophageal
tumour
• Patient in supine position on
stretcher
• Avoid head/neck movements
NG TUBE TECHNIQUE
NG TUBE TECHNIQUE
NG TUBE TECHNIQUE
• Insert afterloading catheter
into
lumen of the NG tube (HDR
catheter
may need to be inserted inside
NG tube
before NG tube is inserted into
esophagus)
• Tip placed approximately 2-3
cm
distal to the tumour distal end
• Double fixation:
• Fixation of the NG tube to the
nostrils.
• Fixation of the afterloading
catheter
to the NG tube.
• Mark the NG tube at the nostril
level.
• Insert dummy radiographic
marker
• Give barium swallow (diluted
barium).
• Fluoroscopic simulator: assess
tumour location
• Correlate with diagnostic Ba
swallow and endoscopy
• Consider differences in the
radiography technique
(angle)
• Orthogonal radiographs (for
individual 3-D
reconstruction) or AP single
radiograph for
geometrical calculation (as a
single line source)
• Mark tumour upper and lower
limits and margins
NG TUBE TECHNIQUE
• Perform treatment planning; use
either:
• pre-plans according to length of
implant
• Individual reconstruction and
planning
• Remove dummy radiographic
marker
• Measure length of afterloading
catheter plus transfer
guide tube using manually inserted
test wire.
• Connect afterloading catheter to
treatment unit with
transfer guide tube.
• Perform treatment
COMMERCIAL APPLICATOR
TECHNIQUE
• Localize lesion with barium swallow under
fluoroscopy
• Mark on skin the projections of the upper and
lower end of
tumour with skin tattoos
• Insert (via endoscopy) guide wire through
mouth past the
lesion.
• Oesophageal applicator threaded over guide
wire past the
distal end of lesion.
• Applicator is fixed to special oral fixation mask
• Insertion of dummy radiographic marker
COMMERCIAL APPLICATOR TECHNIQUE
• Use the skin tattoos for localization.
• Simulator: obtain a pair of orthogonal
radiographs or single radiograph for
treatment planning as above.
• Perform treatment planning.
HDR Applicator Placement
Esophageal Applicators
• Treatment via nasogastric tube or
special applicator
• Largest diameter that can be
easily inserted
• External diameter > 6 mm but no
more than 10 mm
• Narrower catheters deliver higher
dose to mucosa
• Wider catheters introduce
increased risk of perforation
and/or abrasions
14-16 F Nasogastric
tube via nostril
• HDR catheter within
NG tube
HDR Applicator Placement
Decisions in Treatment Planning
• Placement confirmed by
fluoroscopy and/or
endoscopy
• Fix tube position
• Place dummy sources
• Take orthogonal films
• Remove dummy sources
• Connect transfer cable
• Volumes
• Margins
• Dose
• Prescription point
• Optimization
• Nucletron
Esophageal
Applicator
• Has a dilation
tool
• Catheter Fixing
Mask
Conventional treatment planning
(ICRU report #50)
Coverage of PTV
•GTV = gross tumor volume palpable or visible extent and
location of tumor
•CTV = clinical target volume margins added to the GTV to account
for the subclinical microscopic
spread of tumor
•PTV = planning target volume additional margin to account for
uncertainties in source positioning,
cath movement, tumor boundaries,
isodose constrictions etc
•Uniform expansion margin
•Homogenous dose to entire PTV
_ Determine CTV using multiple
modalities :
—Clinical inspection, palpation of GTV
—Clinical knowledge/judgment of patterns of
spread, tissue barriers
—Imaging: X-Ray, CT, MRI, Ultrasound,
PET
—Endoscopy, laparoscopy, intraoperative
findings, clips at margins
_ Add margins for PTV
Expansion margins
Intermediate risk CTV
•Expansion margins may
be unequal to minimize
risk of damage to critical
normal tissues
•Depends on:
•Proximity to critical
structures
•Requires risk to benefit
assessment
• Tumor shrinks with chemo/EBRT - varying
tumor load within CTV
• 3 CTV’s proposed according to tumor load
and risk of recurrence
• high-risk, intermediate-risk and low-risk
CTV
Planning – intracavitary/intraluminal
• Irradiates from inside outwards
• Limitations in source positioning in
relation to tumor
• Doses more inhomogeneous
• Deeper parts of tumor (Y) may get
less than prescr. dose (X)
• Some normal mucosa (Z) may get
much higher dose than
prescription point (X)
Coverage of CTV – equal dwell times
•With equal dwell times,
isodoses constrict at each end
Adequate coverage of CTV
•Solutions:
•Equal dwell times,
extend PTV beyond
CTV
•PTV = CTV, but use
optimized (differential)
dwell times - more at
each end, less at
center
Planning Volumes – CTV
Proximal margin
Distal margin
•For SCC mean microcopic
spread beyond gross tumor
< 30 mm both proximally and
distally
•For GEJ adenoca, mean
microcopic spread beyond
gross tumor < 30 mm
proximally and < 50 mm
distally
Gao et al: IJROBP 67: 389-396, 2007
Comparison of Dwell Times
Position
Eq Dw
Time Optimized
1
12.4
41.2
2
12.4
4.1
3
12.4
9.7
4
12.4
14.6
5
12.4
10.9
6
12.4
11.1
7
12.4
11.7
8
12.4
11
9
12.4
11.5
10
12.4
11.1
Comparison of Dwell Times
Position Eq Dw Time Optimized Smoothed
1
12.4
41.2 18.7
2
12.4
4.1 17.5
3
12.4
9.7 15.4
4
12.4
14.6 13.6
5
12.4
10.9 12.3
6
12.4
11.1 11.6
7
12.4
11.7 11.3
8
12.4
11
11.1
9
12.4
11.5 11.2
10
12.4
11.1 11.1
Take-home message
ADDING EXTERNAL BEAM TO
HDR-INTRALUMINAL
BRACHYTHERAPY
IMPROVES PALLIATION OF
OESOPHAGEAL CANCER
• Plan to tailor dose to tumor volume/density
• When using equal dwell times, extend the
margins
• Optimized planning will increase mucosal
dose
at each ends
• Equal dwell times preferred
• Use L-Q model to obtain biologically
equivalent
doses
BACKGROUND
Previous IAEA studies have established that:
• 8 Gy x 2 is equivalent to 6 Gy x 3
(Sur et al, IJROBP 53:127-33, 2002)
• Adding chemo. increases toxicity (strictures)
and may
decrease dysphagia-free survial reducing the
therapeutic
index
(Sur et al, J Brachyther Int 15:177-187, 1999)
• Adding ILBR to EBRT is superior to EBRT
alone (is the
EBRT adding anything ?)
(Sur et al, Endocurieth Hypertherm Oncol
10:25-29, 1994)
• Pilot study: SAF 60 pts suggests that adding
EBRT is
superior to ILBT alone …
(Sur et al. Brachytherapy 2004; 3(4):191-5)
PILOT STUDY RESULT, N=60
RANDOMIZED TO HDRILBT vs.
HDRILBT + EBRT
E3.30.21 STUDY DESIGN
• Clinical
• Intention-to-treat
• Prospective
• Multi-centre
• Unmasked
• 2-arm
• Randomized (centrally)
• Larger, confirmatory “replication” of pilot
study
• Endpoint: palliative; dysphagia and QOL
Therapeutic Schema
Endpoints: feasibility and toxicity
p= 0.35
+18% at 200 days
R. Sur ASTRO 2003
OUTCOME MEASURES
RESULTS: (n=219)
Median follow-up = 188 days
OVERALL SURVIVAL
TREATMENT METHODS
• ILBT1 prior to study entry
• ILBT2 within 2 to 7 days following ILBT1
• 8.0 Gy at 1 cm from source centre
EBRT: start within 7 days of ILBT2 and within
14 days of
ILBT1
Technique:
Supine with contrast
At least 7 cm wide and +3 cm margin
AP-PA with at least Cobalt-60
30 Gy at mid-line in 10 fractions
The pilot study result on
the left (n=60, p=0.3, +18% at 200 days) is
confirmed in the larger study, below (n=219,
p=0.019, log-rank +18% at 200 days)
Effect of EBRT on Dysphagia score
EBRT p=0.78, Interaction p=0.026, Months
p<0.0005
Model p,0.0005
Significant effect of EBRT on Odynophagia
and Regurgitation scores
EBRT p=0.37; Interaction p=0.0015; Months
p<0.043
Model p<0.0005
1
EBRT p=0.034; Interaction p=0.013; Months
p=0.001; Model p<0.0005
Significant effect of EBRT on ECOG score
No statistical effect of EBRT on overall chest
pain despite effect on odynophagia and
regurgitation
EBRT p=0.30; Interaction p=0.011; Months
p<0.0005; Model p<0.0005
EBRT p=0.37; Interaction p=0.41; Months
p<0.0005 Model p<0.0005
ADVERSE EVENTS
not different between both study groups
Statistically significant differences at 6 and
14 wks emerged during follow-up
• Perforation 4
• Related to ILBT 3
• Related to dilatation 1
• TE Fistulae 19
• ILBT 7
• ILBT + EBRT 12 (p=0.34)
• Combined risk of stricture + fistula = 25% for
both groups
CONCLUSION
CONTINUATION STUDY: CRP E3.30.27
The addition of 30 Gy/10 Fx EBRT to the
standard of 8 Gy x 2 Fx of HDR ILBT
significantly improves:
• “dysphagia-free survival”
• overall dysphagia scores
• as well as odynophagia, regurgitation, weight,
performance status, and quality of life
Patients with non-curative oesophageal
squamous carcinomas should be treated with
combination therapy to maximize palliation
Versus
Thanks to: Glenn W. Jones (Canada) Ranjan Sur (Canada) Bernard Donde (South Africa)
Joao V. Salvajoli (Brazil) Ricardo Fogaroli (Brazil) Sarbani Ghosh-Laskar (India)
Ana Frobe (Croatia) Ahmed Suleiman (Sudan) Zefen Xiao (China) Subir Nag (USA)
Intersticialna brahiterapija
Dr. Robert Hudej, Odeljenje za radiofiziku, Onkološki inštitut Ljubljana, Slovenija
Intersticijska brahiterapija najstarija je oblika radioterapije. Prvi pokušaji lečenja obavljeni su
bili več godine 1904 u Memorial Hospitalu u Njujorku, kdje je Dr. Robert Abbe implantirao
tube u tumor nakon resekcije i naknadno ustavio igle radijuma u tube. Na ovaj način izumio je
tehniku naknadnog punjenja, koja je i danas najmodernija tehnologija brahiterapevtskog
zračenja. Do danas intersticialna brahiterapija razvila se u moderno 3D slikovno vođeno
terapijo ali koja još uvijek bazira na temeljima, izgrađenim u prošlom stolječu.
U ovoj prezentaciji predstavljena če biti 3D CT/MR vođena intersticialna brahiterapija
prostate, grlića maternice, rektuma, vagine, vulve i brahiterapija sa intraoperativnim
katetrima, koja se izvodi na Onkološkom institutu Ljubljana
Use and Benefits of a new miniaturized Co-60 source for HDR
Peter Tonhäuser
Brachytherapy describes the successful integration of a miniaturized Co 60 source in an HDR
Brachytherapy afterloading system as alternative to the common Ir 192 sources.
After a brief description of latest HDR Afterloading equipment technical, biophysical and
economical aspectsof using Co 60 sources are discussed.
Since the economical pressure in all health care systems become obvious , it is demonstrated how
HDR Brachytherapy can effectively contribute to cost savings without compromising clinical
results and even reducing the workload of the clinicians/physicists.
Capabilities of latest HDR Treatment Planning Software are presented to demonstrate the
performance of a complete HDR System incl. Co 60 sources .
Cobalt -60 Brachytherapy:A Technology To Pursue ?
Eduardo Rosenblatt –ARBR NAHU
Kalibracija izvora koji se koristi u brahiterapiji
Mr Borislava Petrović, IOV Sremska Kamenica
U brahiterapiji se koriste enkapsulirani radioaktivni izvori, najčešće jedan izvor, da bi se
prepisana terapijska doza predala tumorskom tkivu.
U spektru zračenja brahiterapijskog izvora nalaze se beta, gama i X zraci, ili njihova kombinacija.
Vrsta zračenja izvora određuje i način na koji će se dati izvor kalibrisati. Kalibracija izvora
omogućuje da se za ceo set pacijenata, koji će se tim izvorom zračiti, precizno isplanira svaki
individualni plan, pošto aktivnost i dnevna promena aktivnosti (jačine izvora), ima uticaj na
konačni obračun vremena zračenja.
Proizvođač izvora koji se koriste u brahiterapiji ima obavezu da u svojoj laboratoriji kalibriše
svaki izvor koji proizvede, i da uz izvor pošalje i sertifikat. Međuitim, nije retkost da jačina
izvora koja bude upisana na dokumentaciju, nije ispravna, što se potvrđuje kalibracijom u
ustanovi koja primi izvor. Ukoliko je razlika rezultata kalibracije u ustanovi i u laboratoriji
proizvođača veća od 5%, korisnik je dužan da vrati izvor proizvođaču, i da traži drugi.
Za kalibraciju brahi izvora koristi se protokol AAPM TG 43, i odgovarajuća oprema, tzv well
komora i elektrometar. Izmerene vrednosti se moraju korigovati na temperaturu, pritisak,
vlažnost vazduha, rekombinaciju, itd, i tek onda se ova merenja mogu koristiti za sistem za
planiranje. Preciznost kalibracije utiče sistematski na preciznost svakog brahiterapijskog plana.
Planiranje brahiterapije
Mr Borislava Petrović, IOV Sremska Kamenica
Procedura planiranja brahiterapije počinje snimanjem pacijenta. Imidžing tehnike koje se za
planiranje mogu koristiti su:
o rendgen filmovi
o CT snimci
o MR snimci , ili njihova kombinacija
Najčešće se za planiranje koriste rendgen filmovi, ili njihova digitalna verzija. Za lokalizaciju
mogu se koristiti razne tehnike, a najčešća je ortogonalna tehnika, pomoću nekog izocentričnog
aparata,
ili
semiortogonalna,
pomoću
posebno
dizajniranog
boksa.
Nakon rekonstrukcije implanta, kao i organa od interesa, pristupa se planiranju. Planiranje
podrazumeva da se na određene dozne tačke prepisuje određena doza. Za različite implante se
primenjuju različiti sistemi, npr mančesterski, pariski, itd ili njihove modifikacije.
Nakon evaluacije plana, u smislu kvaliteta dozne raspodele i opterećenja kritičnih organa,
pacijent se ozrači.
3D planiranje u brahiterapiji ginekološke regije – IORS
Autori: Vučković Sandra, Plešinac-Karapandžić Vesna, Sarić Milan
Sa stanovišta radioterapije i radiološke fizike, brahiterapija predstavlja najsvrsishodniji vid
lečenja, jer ispunjava osnovni cilj radioterapije, a to je da se terapijska doza zračenja koncentriše
direktno na tumor, pri čemu okolno zdravo tkivo prima minimalnu dozu zračenja.
Istovremeno kada je reč o kombinovanom pristupu lečenja karcinoma cerviksa radioterapijom,
intrakavitarana brahiterapija predstavlja značajan faktor u nastajanju komplikacija.
Poslednjih godina brahiterapija u lečenju karcinoma cerviksa pokazala je znatni napredak na
polju 3D planiranja. Koncept 3D planiranja u brahiterapiji baziran je na imaging-u koji se
sprovodi nakon završene aplikacije (aplikator in situ), koji može biti CT, MRI ili US.
3D planiranje u brahiterapiji ginekološke regije omogućava dobijanje nehomogene dozne
distribucije u skladu sa anatomijom pacijenta, a da se pri tome postigne zadovoljavajuća
pokrivenost tumora, dok se doze na organe od rizika drže na zadovoljavajućem nivou.
GYN GEC ESTRO working group je u toku 2005 i 2006 godine izdala osnovne preporuke koje
se tiču delineacije mete (tumora) kao i 3D DV parametre. Pojmovi “High risk“ CTV (HR CTV) i
“intermediate risk“ CTV (IR CTV) odnose se na tumor u trenutku BT kao i pri dijagnozi.
Preskripcija doze za ove volumene je u skladu da tradicionalnim pristupom, a to je tačka A.
Za strukture (mete) a to su GTV, HR CTV, IR CTV evaluacija se sprovodi na osnovu minimalne
doze koju prima 90% odnosno 100% mete (D90, D100). Za organe od rizika (OAR) - bešika,
rektum i sigmoid potrebno je odrediti minimalnu dozu u 0.1 cm3, 1 cm3 i 2 cm3 najozračenijeg
dela zapremine.
U poređenju sa klasičnom 2D brahiterapijom, 3D image based brahiterapija zahteva dodatnu
opremu (skeneri, software za planiranje, afterloader) kao i dodatne radne sate za tim lekar-fizičar
(imaging, konturisanje, rekonstrukcija aplikatora i planiranje doze). Sa aspekta pacijenta
procedura je takođe zahtevna, pošto je potrebno dodatno vreme kako za imaging, tako i za proces
planiranja (vreme između aplikacije i starta tretmana).
U ovom radu prezentovali smo početna iskustva u implementaciji 3D planiranja u brahiterapiji
karcinoma cerviksa, sa aspekta procesa rada i analize parametara dozne opterećenosti organa od
rizika.
The management of malignant wounds.
Guy Vandevelde, University Hospital of Leuven, Belgium
Malignant cutaneous wounds are difficult to manage lesions which occur secondary to infiltration
of cancer into the skin and are emotionally traumatic. They occur in patients with local
recurrence and/or end-stage disease and are often highly exudating, malodorous, and bleed easily.
Malignant wounds cause patients, relatives and carers significant distress. Healing is often not an
achievable outcome, and health care professionals, including RTT’s are faced with the problem
of managing these symptoms. Quality of life must be the goal for treatment, which can include
radiation, chemotherapy, surgery, and especially optimal local wound care.Symptom
management for problems of exudation, malodour, bleeding, pain and infection as well as good
professional psychosocial care for these patient and their family are key issues.
However, little research has been undertaken on the management of malignant wounds, and
current practice relies more upon an exploratory approach than research-based evidence.
Therefore clear and simple guidelines or protocol should be developed on the management of
malignant wounds, based on the principles of general wound care.
A problem-solving flow chart can be very useful for the assessment and management of these
wounds throughout their different stages.
Clinical practice has demonstrated that inter-professional cooperation between RTT’s, nurses
and home care providers is extremely important for the outcome or success of the treatment of
this wounds.
Combination of anti EGFR agents and radiotherapy in advanced H&N cancers: treatment
of skin reactions.
Guy Vandevelde
Belgium
A high number of head and neck tumors (90-100%) show EGFR expression.
This EGFR expression is an indicator of poor prognosis, increased metastasic potential and
decreased survival in many cancers. Inhibition of the EGFR on this cancer cells may inhibit its
growth or progression.
The combination of Cetuximab, a monoclonal antibody that has the ability to block the EGFR
expression, and radiotherapy in this patient group has demonstrated to improve local control and
disease free survival.
Patients treated with this concomitant regimen will develop several a-specific/general side
effects (eg nausea , sweating, general ill feeling, higher sensitivity to sunlight). More important
are some specific local reactions such as white patches in their mouth or lips, an acne-like skin
rash, dry cracked or swollen skin in- and outside the treated area.
Due to the high dose of radiotherapy (70 Gy) grade 2 and grade 3 skin radiation related reactions
are often observed after 4 to 5 weeks (50 Gy). The combination with EGFR targeted agents will
lead to even more severe skin toxicity.
Special attention should be given to this complex problem since a combination of local
radiotherapy related skin reactions with additional skin damage due to Cetuximab might
decrease the patient’s general condition resulting in intensive local care and prolonged healing,
treatment interruption and hospitalization.
A specific skin care protocol should be developed and implemented for this patient population.
On top of the recommendations, given in a conventional skin care protocol, additional specific
advices should be described.
Since healing time of skin due to the additional damage has prolonged up to 6-8 weeks after
completing radiotherapy, radiation therapists and the oncology nurses play a crucial role
coordinating the care for these patients throughout the whole process.
Nega Ležećih pacijenata pre I posle Brahiterapijskog Tretmana
Silvana Košanin, medicinska sestra , IOV Sremska Kamenica
Jedan od modaliteta u lečenju ginekoloških tumora je brahiterapija, koju karakteriše plasiranje
radioaktivnog izvora u blizinu tumora.Nakon sprovođenja brahiterapijskog tretmana mogu se
javiti neželjeni efekti.Stoga je potrebno kod pacijentkinja potrebno sprovesti psihofizičku
pripremu I adekvatnu negu što je zadatak edukovanih medicinskih sestara. Aspekti medicinske
nege uključuju prepoznavanje simptoma I praćenje efekata brahiterapije evidentirajući fizičke I
psihološke posledice koje utiču na kvalitet života.
Download

Pristupi i modaliteti 08.04. 10.04.2011 Sremska Kamenica