Turkish Archives of Otolaryngology
Türk Otolarengoloji Arşivi
Turkish Archives of Otolaryngology 2014 DOI:10.5152/tao.2014.251
Article in Press
Submandibular Sialolithiasis Perforating the Floor of
Mouth: A Case Report
Ağız Tabanına Taşan Submandibuler Sialolitiazis:
Olgu Sunumu
Case Report
Olgu Sunumu
Abstract
Özet
Address for Correspondence/Yazışma Adresi:
Gökhan Kurtoğlu, Clinic of Otorhinolaryngologic
Diseases-Head and Neck Surgery, Dokuz Eylül
University Hospital, İzmir, Turkey
Phone: +90 544 698 27 35
E-mail: [email protected]
Received Date/Geliş Tarihi: 06.12.2013
Accepted Date/Kabul Tarihi: 05.05.2014
Available Online Date/Çevrimiçi Yayın Tarihi:
08.07.2014
© Copyright 2014 by Offical Journal of the Turkish
Society of Otorhinolaryngology and Head and
Neck Surgery Available online at
www.turkarchotolaryngol.net
© Telif Hakkı 2014 Türk Kulak Burun Boğaz ve Baş
Boyun Cerrahisi Derneği Makale metnine
www.turkarchotolaryngol.net web sayfasından
ulaşılabilir.
DOI:10.5152/tao.2014.251
Gökhan Kurtoğlu, Mehmet Durmuşoğlu, Mustafa Cenk Ecevit
Clinic of Otorhinolaryngologic Diseases-Head and Neck Surgery, Dokuz Eylül University Hospital, İzmir, Turkey
Calculus formation in salivary glands (sialolithiasis) is
one of the most common diseases of the salivary glands
and is most commonly seen in the submandibular gland.
Not only can the stones be small and inside the duct,
they may also get larger and reside inside the gland. We
can easily see submandibular sialolithiasis perforating
the floor of the mouth in cases having sialolithiasis for
decades and not having any treatment and its transoral
removal as we look in the medical literature. A 52-yearold lady who had rejected surgical treatment for submandibular sialolithiasis for 25 years is presented as a
case in this study. Treatment of the case was performed
effectively by taking out the calculus transorally with a
simple intervention whose examination revealed that
the calculus was seen to perforate the floor of the mouth.
It is aimed to stress with this case that transoral removal
of submandibular sialolithiasis that perforates the floor
of the mouth without performing external approaches is
a method that has to be thought in the first step.
Tükürük bezlerinde taş oluşumu (sialolitiazis), tükürük
bezlerinin sık karşılaşılan hastalıklarından biridir ve en
sık submandibuler bezde görülür. Taşlar küçük olup
kanalın içinde olabileceği gibi, daha büyük olup bezin
içerisinde de yerleşebilirler. Tıbbi literatüre bakıldığında,
uzun yıllar tedavi almamış submandibuler sialolitiazisi
olan olgularda ağız tabanından dışarı sarkan submandibuler taşların çok da ender olmayarak görülebildiği
ve ağız içerisinden çıkarılabildiği görülmektedir. Bu
çalışmada 25 yıldır submandibuler sialolitiazis nedeniyle cerrahi tedaviyi reddeden 52 yaşında bir bayan olgu
sunulmuştur. Muayenesinde taşın ağız tabanına taştığı
görülen ve ağız içerisinden basit bir müdahale ile dışarı
alınan olgunun tedavisi etkin bir şekilde gerçekleştirilmiştir. Bu olgu sunumu ile ağız tabanından dışarı sarkan submandibuler taşların, eksternal girişimlere gerek
olmadan ağız içerisinden çıkarılmasının ilk aşamada düşünülmesi gereken bir yöntem olduğunun vurgulanması
amaçlanmıştır.
Giriş
tanı koydurucudur. Bu şekilde palpasyon özelliği
olmayan ya da tanıda arada kalınan olgularda ultrasonografi ve boyun tomografisinden faydalanılabilir. Taşın tedavisinde lokalizasyonu büyük önem
taşımaktadır. Wharton kanalı ağzından dışarı
sarkmış taşlarda herhangi bir insizyon yapmaksızın taşın basit bir müdahale ile çıkarılması yeterli
olurken, kanal içerisinde veya bez içerisinde olan
taşlar için intraoral ya da boyundan eksternal olarak girişim gerekebilmektedir. Literatürde çok büyük taşların ağız tabanına da açıldığı bildirilmiştir
(2). Çalışmamızda ağız tabanına spontan açılan bir
submandibuler sialolitiazis olgusunu sunmaktayız.
Tükürük bezlerinde taş oluşumu (sialolitiazis), tükürük bezlerinin en sık karşılaşılan hastalıklarından biridir. Sıklıkla 25 yaşından sonra ortaya çıkarlar. Erkeklerde kadınlara oranla 2 kat daha fazla
görülür. Erişkin çağdaki toplumda görülme sıklığı
1000’de 12’dir (1). Sialolitiazis en sık submandibuler bezde olmakla birlikte (yaklaşık %85), parotis,
sublingual ve diğer tükürük bezlerinde de taş oluşumu görülebilmektedir (1). Sialolitiazisin patogenezinde tükürük akımında staz, müköz sekresyonların fazlalaşması, epitelyal inflamasyon, kalsiyum
ve elektrolit metabolizmasının bozulması gibi etmenler yer almaktadır (1). Taşlar küçük olup kanalın içinde olabileceği gibi, daha büyük olup bezin
içerisinde de yerleşebilirler. Sialolitiazis enfekte
olarak sialadenite yol açabilir ve klinikte çene altında ağrılı şişlik ile kendini belli eder. Yemek sırasında veya sonrasında çene altında ağrı ve şişlik yakınması olan bir hastada, ağız tabanının bimanuel
palpasyonunda Wharton kanalında taş saptanması
Key Words: Floor of mouth, submandibular, sialolithiasis, stone
Anahtar Kelimeler: Ağız tabanı, submandibuler, sialolitiazis, taş
Olgu Sunumu
Dil altında şişlik ve ağrı şikayeti olan 52 yaşındaki
bayan hasta, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisi’ne çene altında şişlik
ve oral alım kısıtlılığı ile başvurdu ve kliniğimize
danışıldı. Hastanın öyküsünden yaklaşık 25 yıldır
tükürük bezinde taşı bulunduğu ve başvurduğu diğer hekimlerce cerrahi önerildiği ancak hastanın
Turkish Archives of Otolaryngology 2014
DOI:10.5152/tao.2014.251
operasyonu kabul etmediği öğrenildi. Daha önceki yıllarda rekürren sialadenit atakları tariflemeyen hastanın birkaç gün önce
çene altında şişliği gelişmiş ve şişliğinde son birkaç günde artış
olmuştu. Muayenesinde sağ Wharton kanalı ağzından dışarı
sarkmış kirli sarı-beyaz renkte taş ile uyumlu görüntü izlendi
(Resim 1). Taş, bir penset yardımı ile kanalın ağzından herhangi
bir anestezik ajan kullanılmadan çıkarıldı. Çıkarılan taşın boyutları 2.5x0.8x0.6 cm olarak ölçüldü (Resim 2). Hastaya sialadenit
nedeniyle klindamisin 150 mg kapsül 4x1 ve analjezik-antienflamatuar reçete edildi ve birkaç gün yumuşak gıdalar ile beslenmesi önerildi. Kanal ağzının taş nedeniyle oldukça genişlemiş
olması ve kanalın bütünlüğünün bozulmamış olması nedeniyle
ek bir müdahaleye gereksinim duyulmadı. Hastanın 1 hafta sonraki kontrol muayenesinde kanalın ağzından tükrük drenajının
normal vasıfta geldiği gözlendi. 1. aydaki kontrol muayenesinde
de herhangi bir problem saptanmadı.
Kurtoğlu et al.
Submandibular Sialolithiasis
Resim 1. Ağız tabanından dışarı sarkan sialolitiazis
Hastanın bu olgu sunumuna ve resimlerinin bu amaçla kullanımına ilişkin aydınlatılmış onamı mevcuttur.
Tartışma
Submandibuler sialolitiazis genellikle erişkin çağda olmakla birlikte nadiren de olsa, pediatrik çağda görülebilir (3, 4). Bunun
sebepleri arasında submandibuler kanalın daha uzun, horizontal
ve akımının yerçekimine göre ters yönde olması, kanalın ağza
açıldığı yerin dar olması, submandibuler tükürük içeriğinin daha
alkali olması ve daha fazla müköz sekresyon içermesi sayılabilir.
Submandibuler sialolitiazisin %80’i Wharton kanalında geri kalan %20’si ise bezin içerisindedir. Birkaç mm’den birkaç cm’e varan boyutlarda olabilmektedir (5). Tükürük bezi taşlarının yılda
1-1.5 mm civarında büyüdükleri düşünülmektedir (6). Submandibuler sialolitiazis genelde asemptomatik olma eğilimindedir.
Ancak taş uygun büyüklüğe ulaşıp kanal lümenini tıkarsa bezde
şişme ve ağrıya sebep olabilir. Bu tabloda hastalar yemek yemeyle beraber gelişen rekürren ağrı ve şişlikten şikayetçi olurlar. Sekonder enfeksiyon durumunda, yüksek ateş ve ağız içine pürülan
akıntı gelmesi ile karakterize bir klinik tablo oluşur. Sialolitiazisin komplikasyonu olarak akut veya kronik sialadenit gelişebilir.
Tanıya yardımcı olması amacıyla Ultrasonografi (USG), Bilgisayarlı Tomografi ya da sialografiden yararlanılabilir. Submandibuler taşların yaklaşık %80’inin radyoopak olması görüntülemeler ile tanınabilmesine olanak sağlar (7). Parotis bezindeki
taşların %40’ının radyolüsen olması nedeniyle konvansiyonel
veya kesitsel sialografi bu hastalar için oldukça faydalı bir tetkiktir. Kesitsel Sialografi sialolitiazis tanısı konulmasında “altın standart” teknik olup kontrast kullanımı gerektirmesi, akut
enfeksiyonlarda ve kontrast allerjisi olanlarda kullanılamaması
dezavantajları olarak sayılabilir (8). Tanıda sıklıkla ucuz ve güvenilir bir yöntem olan USG’dan faydalanılır. USG ile 2 mm
üzerindeki taşlar kolaylıkla görüntülenebilir.
Submandibular taşlar, mandibular 1. molar diş ile transvers yönde olan ilişkisine göre anterior ve posterior olarak sınıflandırılır.
Anterior taşların okluzal grafiler ile tanınması kolaydır ve genellikle ağız içerisine açıldıkları için kolayca eksize edilebilirler.
Resim 2. 2,5x0,8x0,6 cm büyüklüğünde taş
Ağız içerisine açılmayanlar ise duktus orifisinin dilatasyonunu
takiben çıkarılabilirler. Posterior taşlar bezin hilusunda ve bazen
de içinde yerleşim gösterir. Bu taşlar çoğu zaman ağız içinden
bimanuel palpasyonla palpe edilemeyebilir. Bu taşların ekstraoral olarak bez ile beraber eksizyonu gerekebilmektedir.
Sialolitiazisin tedavisi taşın lokalizasyonuna, büyüklüğüne, semptomların süresine ve tekrarlama sıklığına göre değişkendir. Antibiyoterapi, bol hidrasyon ve sıcak masaj uygulaması gibi konservatif medikal tedaviden cerrahi eksizyon ve Ekstrakorporeal Shock
Wave Litotripsy (ESWL) gibi ileri yöntemlere kadar olan geniş
spektrumda tedavi olanakları vardır (9). Anterior yerleşimli submandibular taşlar genelde medikal tedaviye iyi cevap verirler, lakin
bu hastalarda sialolitotomi ile taşın çıkarılması da gerekebilmektedir. Bu girişim yapılacak hastalarda lingual sinirin yaralanması
riskine karşı dikkatli olunması gerekmektedir. 12 mm den küçük
boyutta taşlar genelde ESWL’ya iyi yanıt verirler (10).
Tıbbi literatüre bakıldığında, ağız tabanından dışarı sarkan
submandibuler taşların çok da ender olmayarak görülebildiğini
bilmekteyiz. Bayındır ve ark.’nın (1) sunduğu olguda ağız tabanından dışarı sarkan 3x2 cm lik submandibular sialolitiaz bildirmişlerdir. Yaman ve ark.’nın (2) sunduğu olguda 3x3x2 cm’lik taş
Wolkman küretler yardımı ile dışarı alınmıştır. Sütay ve ark.’nın
Kurtoğlu et al.
Submandibular Sialolithiasis
(3) sunduğu olguda 37x7 mm lik submandibuler taş herhangi
bir müdahaleye gerek kalmaksızın, spontan ekstrüde olduğu ve
sonraki takibinde bir problem yaşanmadığı bildirilmiştir. Siddiqui ve ark.’nın (4) 30 mm’lik submandibuler taşın ağız içine açıldığını ve lokal anestezi eşliğinde çıkardıklarını bildirmişlerdir.
Sialolitiazisin bu denli büyüyebilmesinin patogenezi, şu şekilde
özetlenebilir. Kanal içinde büyüyen bir taşa yanıt olarak duktus
da aynı oranda genişlemeye devam edebilir. Kanal genişlediği
için bu olgular daha uzun yıllar asemptomatik kalma eğilimindedirler. Ancak ve ancak taşın büyüklüğü kanalın artık daha fazla genişleyemeceği bir noktaya ulaşırsa bu durumda sialo-oral
fistül oluşur ve taşın bir kısmı oral kavite içerisine açılır (11, 12).
Bizim olgumuzda anterior yerleşimli ve ağız içerisine açılmış
durumda olan taş herhangi bir ileri müdahaleye gerek kalmaksızın çıkarıldı. Sonrasında Wharton kanal ağzının taşa bağlı dilate
olması ve içerisinden normal vasıfta tükürük gelişi olması sebebiyle kanal ağzına sütürasyon ya da ek bir işlem ihtiyacı olmadı.
Hastada sialadenit de olması sebebiyle işlem sonrası 1 haftalık
antibiyoterapi reçete edildi. Hastanın 6 aylık izleminde herhangi
bir problem saptanmadı. Bu olguda spontan olarak ağız tabanından dışarı sarkan submandibuler sialolitiazisin, çok da nadir
olmayarak görülebileceğini ve bu tarz olgularda ne tarz bir yol
izlenebileceğini tıbbi literatürde daha önce görülen benzer olgular eşliğinde tartışmaya açtık. Kendi olgumuzu değerlendirdiğimizde taşın ağız içerisinden çıkarılabilecek konumda olması
duktusun orifisinin de bu oranda yeterli miktarda genişlemiş
olması nedeniyle taşı bir penset yardımı ile dışarı çıkardık. Bu
çalışmaların da eşliğinde bu tarz olgularda basit bir tıbbi müdahale ile herhangi bir komplikasyon yaşanmadan taşın kolaylıkla
çıkarılabileceğini görmekteyiz. Ağız tabanından dışarı sarkan
submandibuler taşların eksternal girişimlere gerek olmadan ağız
içerisinden çıkarılması ilk aşamada düşünülmesi gereken bir
yöntem olmakla birlikte her olgunun kendi özellikleri ile tedavi
planının yapılması gerektiği akılda tutulmalıdır.
Sonuç
Ağız tabanından dışarı sarkan submandibuler taşların ağız içerisinden çıkarılması ilk aşamada düşünülmesi gereken en ucuz ve
kolay tedavi yöntemlerinin başında gelmektedir.
Informed Consent: Written informed consent was obtained
from the patient who participated in this case.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept - G.K., M.D., M.C.E.; Design - G.K., M.D., M.C.E.; Supervision - G.K., M.D., M.C.E.;
Funding - G.K., M.D., M.C.E.; Materials - G.K., M.D.,
M.C.E.; Data Collection and/or Processing - G.K., M.D.,
M.C.E.; Analysis and/or Interpretation - G.K., M.D., M.C.E.;
Literature Review - G.K., M.D., M.C.E.; Writing - G.K.,
M.D., M.C.E.; Critical Review - G.K., M.D., M.C.E.; Other
- G.K., M.D., M.C.E.
Turkish Archives of Otolaryngology 2014
DOI:10.5152/tao.2014.251
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the
authors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has
received no financial support.
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu olguya katılan hastadan
alınmıştır.
Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir - G.K., M.D., M.C.E.; Tasarım - G.K.,
M.D., M.C.E.; Denetleme - G.K., M.D., M.C.E.; Kaynaklar G.K., M.D., M.C.E.; Malzemeler - G.K., M.D., M.C.E.; Veri
Toplanması ve/veya İşlemesi - G.K., M.D., M.C.E.; Analiz ve/
veya Yorum - G.K., M.D., M.C.E.; Literatür Taraması - G.K.,
M.D., M.C.E.; Yazıyı Yazan - G.K., M.D., M.C.E.; Eleştirel
İnceleme - G.K., M.D., M.C.E.; Diğer - G.K., M.D., M.C.E.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.
Kaynaklar
1. Bayındır T, Çetinkaya Z, Toplu Y, Akarçay M. Ağız içine spontan
açılan büyük submandibular sialolitiazis: olgu sunumu. JIUMF
2012; 19: 188-91. [CrossRef ]
2. Yaman T, Ünlü G, Atılgan S.: Ağız içine sürmüş submandibular
sialolitiazis: (Olgu Sunumu). Atatürk Üniversitesi Dişhekimliği
Fakültesi Dergisi 2006; 16: 70-3.
3. Sutay S, Erdag TK, Ikiz AO, Guneri EA. Large submandibular
gland calculus with perforation of the floor of the mouth. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: 587-8. [CrossRef ]
4. Murphy CM, Franzen DS. Sialolith in a two-year-old. J Emerg
Med 2012; 43: e199-201. [CrossRef ]
5. Cho W, Lim D, Park H. Transoral sonographic diagnosis of submandibular duct calculi. J Clin Ultrasound 2013 [Epub ahead of print].
6. Norman JED. The natural history of lithogenesis and sialolithiasis,
acute sialosepsis and sialadenitis. In: Norman JED, McGurk M,
editors. Color atlas and text of the salivary glands. Diseases, disorders and surgery. London: Mosby-Wolfe, 1995.p.252-62.
7. Marwaha M, Nanda KD. Sialolithiasis in a 10 year old child. Indian J Dent Res 2012; 23: 546-9. [CrossRef ]
8. Jadu FM, Lam EW. A comparative study of the diagnostic capabilities of 2D plain radiograph and 3D cone beam CT sialography.
Dentomaxillofac Radiol 2013; 42: 20110319. [CrossRef ]
9. Kopeć T, Szyfter W, Wierzbicka M, Młodkowska A, Kałużny J. [Sialendoscopy in treatment of sialolithiasis--our own experience based
on group of 95 patients]. Otolaryngol Pol 2012; 66: 11-4. [CrossRef ]
10. Siddiqui SJ. Sialolithiasis: an unusually large submandibular salivary stone. Br Dent J 2002; 193: 89-91. [CrossRef ]
11. Rauso R, Gherardini G, Biondi P, Tartaro G, Colella G. A case of
a giant submandibular gland calculus perforating the floor of the
mouth. Ear Nose Throat J 2012; 91: 25-7.
12. Emir H, Kaptan ZK, Uzunkulaoglu H, Dogan S. A rare case of
asymptomatic bilateral submandibular gland sialolithiasis: a giant,
fistulized calculus on the right and multiple calculi on the left. Ear
Nose Throat J 2010; 89: 502-4.
Download

Full Text (PDF) - Turkish Archives of Otolaryngology