Prijava - zahtjev za instalaciju POS terminala
Podaci o Klijentu
Puni naziv Klijenta:
Matični broj/PIB:
Adresa sjedišta:
Grad i poštanski broj:
Broj računa Klijenta:
Šifra djelatnosti:
Ime i prezime:
Lice ovlašćeno za zastupanje:
Adresa i grad:
JMBG
Br. tel.
Da li Klijent već posjeduje POS terminal druge Banke? Ukoliko Da navesti koje Banke, broj lokacija, proviziju i promete u posljednjih 12
□ Da
mjeseci.
Podaci / Banka
NLB
CKB
Atlas
PG Banka
KBBD
Broj POS lokacija
Predlog Klijenta o visini provizije putem
Ugovorena provizija
POS terminala Hipotekarna Banke
Promet posl.12 mjeseci
Podaci o prodajnom mjestu
□ Ne
Visa/MC
T-Card
Naziv prodajnog mjesta 1:
Adresa i grad prodajnog mjesta:
Kontakt osoba i broj telefona:
Obavljen promet poslednjih 12 mjeseci
Model POS terminala
T4210
Planirani promet putem POS-a:
T4220
T4230
M4230
T4210
Planirani promet putem POS-a:
T4220
T4230
M4230
T4210
Planirani promet putem POS-a:
T4220
T4230
M4230
T4230
M4230
Naziv prodajnog mjesta 2:
Adresa i grad prodajnog mjesta:
Kontakt osoba i broj telefona:
Obavljen promet poslednjih 12 mjeseci
Model POS terminala
Naziv prodajnog mjesta 3:
Adresa i grad prodajnog mjesta:
Kontakt osoba i broj telefona:
Obavljen promet poslednjih 12 mjeseci
Model POS terminala
Naziv prodajnog mjesta 4:
Adresa i grad prodajnog mjesta:
Kontakt osoba i broj telefona:
Obavljen promet poslednjih 12 mjeseci
Planirani promet putem POS-a:
Model POS terminala
T4210
T4220
Napomena: Ukoliko se radi o više lokacija potrebno je iskopirati dio koji se odnosi na prodajno mjesto i dodati novu lokaciju.
*Hypercom T4210
*Hypercom T4220
*Hypercom T4230
*Hypercom M4230
Podaci o POS terminalu
Fiksni POS terminal koji komunikaciju sa serverom vrši putem fiksne telefonske linije
Fiksni POS terminal koji komunikaciju sa serverom vrši putem ethernet-a ili dial-up-a (fix.tel.linije)
Fiksni POS terminal koji komunikaciju sa serverom vrši putem GSM-a ili GPRS-a
Mobilni POS terminal koji komunikaciju sa serverom vrši putem GSM-a ili GPRS-a
Dodatne informacije
Da li se kod Klijenta i kada dogodila bilo kakva zloputreba putem POS terminala? Ukoliko da navesti Banku vlasnika POS terminala?
Ukupan promet preko racuna u tekucoj godini:
Ukupan promet preko racuna u prethodnoj godini:
Ovjera Klijenta
Pečat i potpis Klijenta
POPUNJAVA BANKA
Obrazloženje zašto se postavlja POS terminal, ukupan promet Klijenta preko žiro računa:
Predlozena visina provizije:
(Nadležni komercijalista)
(Poslovnica)
(Direktor Filijale)
O D L U K A
Gore navedenom podnosiocu zahtjeva:
Zahtjev odobren:
Odobrena visina provizije:
Zahtjev odbijen:
Razlozi odbijanja:
POTPISNICI ODLUKE:
/
(Komercijalista)
(Direktor Filijale)
(Direktor komercijale)
(Glavni izvrsni direktor)
Download

Prijava POS terminala -V.2 septembar 2012