VOJNOMEDICINSKA AKADEMIJA
PRIMENA KILOVOLTAŽNE RENDGENTERAPIJE U LEČENJU
MALIGNIH BOLESTI
DUŠAN MILEUSNIĆ
RENTGEN (kV) RADIOTERAPIJA
• Kilovoltažna radioterapija se koristu u terapijske svrhe više od 100
godina.
• I danas, u vreme kada se bez primene sofisticirane RT tehnologije ne
može zamisliti izvodjenje savremenih RT tehnika zračenja, uredjaj za
kV RT je standard opremljenosti savremnog RT odeljenja (UK RT
standards)




ISTORIJSKI OKVIR RENTGEN TERAPIJE
APARATI ZA RENTGEN TERAPIJU
PROCEDURE IZVODJENJA POVRŠINSKE I DUBOKE
RENTGEN RADIOTERAPIJE
KLINIČKA PRIMENA POVRŠINSKE I DUBOKE RENTGEN
RADIOTERAPIJE
1.
ISTORIJSKI OKVIR RENTGEN TERAPIJE
Rendgen terapija




Ubrzo posle otkrića X-zraka (1895.) počela je njihova primena u
medicini, prvo u dijagnostici, a zatim i u terapiji (BEČ- Leopold
Frond 1896. - ozračivanje maligno alterisanog nevusa kod jedne
pacijentkinje).
Prva polovina 20. veka: Različite konstrukcije rendgen terapijskih
aparata omogućile su sprovođenje transkutane RT više TU
lokalizacija.
Razvojem supervoltažnih radioterapijskih aparata (zračenje preko 1
MeV) dolazi do postepenog isključivanja rendgen terapijskih
aparata iz masovne upotrebe u radioterapiji.
Ipak, zbog specifičnih karakteristika (jednostavna konstrukcija
aparata i energije zračenja u rasponu 50 - 350 kV) RTG TH aparati
se i danas koriste u velikom broju RT centara za terapiju
površinskih lezija - tumora kože, potkožnog tkiva, metastaza u
kostima ali i u terapiji pojedinih benignih bolesti.
Tehnološki napredak u konstruisanju i proizvodnji Rö cevi je već početkom
prošlog veka omogućio zadovoljavajući kvalitet i reproducibilnost
parametara zračnog snopa što je, uz uvođenje standardne merne jedinice
zračenja – Röntgen-a, dovelo do naglog razvoja radioterapije. Energije
zračenja korišćene u RTG terapiji kretale su se u rasponu 50 - 300 kV.
Kabinet za ortovoltažnu rendgen terapiju
početkom 20.veka


Vrednost aplikovane doze je proračunavana u tački koja se na određenoj
distanci od površine kože nalazi u nivou centralne ose zračnog snopa 1D PLANIRANJE.
Konture tela, dimenzije i oblik TU unutar kontura tela NISU JASNO
DEFINISANE (RT IMIDŽING??)


Do pojave supervoltažne (megavoltažne) teleradioterapije dubokom
rendgenterapijom zračeni su svi tumori lokalizovani na većoj odaljenosti
od površine tela (tumori abdomena, toraksa, CNS).
Za aplikovanje teraspijske doze na dublje lokalizovane tumore bilo je
neophodno da se zračenje izvodi preko većeg broja različito usmerenih
zračnih snopova /polja (problem: pošteda kože?).
Radijacioni dermatitis
Rizični organi:
1. Koža/sluzokoža
2. Kost/hrskavica
Radijacioni dermatitis
(kV) rendgenterapija danas - indikacije




Tumori kože
Tumori potkožnog tkiva
Metastaza u kostima lokalizovane u površnim delovima tela
Radioterapija benignih bolesti.
2.
APARATI ZA KILOVOLTAŽNU RT
KLASIFIKACIJA Ro RT APARATA / PODELA Ro RT




Radioterapijski Ro aparati mogu se klasifikovati na više načina, ali se
klasifikacija najčešće vrši prema energiji emitovanog X-zračenja i
prema fokusno - kožnoj distanci (FKD).
Prema energiji x- zračenja rendgen terapijske aparate možemo podeliti
na aparate za: površinsku (TERIX - 55 keV), (CHAOUL - 100 keV),
srednjeduboku i duboku radioterapiju (STABILIPAN - 140-350 keV)
Prema FKD: podela RTG TH aparata za kontaktnu / bliskofokusnu
terapiju (FKD do 10 cm) i aparate sa većim FKD-om (od 30-50 cm).
PODELA ORTOVOLTAŽNE TELARADIOTERAPIJE:
1. Kontaktna RTG TH: napon 15-50 kV; FKD = 0,5 – 5 cm
2. Površinska RTG TH: napon 60- 120 kV; FKD = 15-30 cm
3. Srednjeduboka RTG TH: napon 120 – 140; FKD = 30 – 50 cm
4. Duboka RTG TH: napon 140 – 350 kV; 40 -70 cm

Radioterapijski rendgen aparati obično dobijaju imena ili po
proizvođaču ili po kvalitetu zračenja: Terix, Chaoul, Dermopan ili pak
RT 140, RT 350 kV (duboka terapija), GULMAY itd.
CT 50 – uredjaj za kontaktnu RTG TH (50 kV)
Aparat za (srednje)duboku rendgenterapiju



120 – 300 kV
Rendgenska cev +
tubus
Primena:
– Veće (deblje) kožne
lezije
– Koštane metastaze
Fokus anode = 5x5 mm;
Ugao anode = 30°, Materijal anode = Tungsten
Gulmay D 3300
60 / 80 / 100 / 120 / 150 / 180 / 200 / 250 / 300
“All in one”
kV

Principijelno gledajući rendgen terapijski aparati imaju sve osnovne
karakteristike dijagnostičkih terapijskih aparata, pri čemu treba imati u
vidu i njihove posebne karakteristike.
RO CEV RTG TH vs. RTG DG APARATA



Struja elektrona u terapijskim rendgen aparatima ne prelaze 10-20 mA, ali je
vreme zračenja relativno dugo (reda veličina minuta) u odnosu na ono kod
dijagnosičkih aparata (nekoliko desetih delova sekunde do 1 s).
U dijagnostičkim rendgen cevima struja elektrona je reda veličina 200-1000
mA. Da bi se sprečilo oštećenje anode (topljenje i promena oblika) zbog
velikih struja elektrona, one u dijagnostičkim rendgen cevima rotiraju.
Anode kod dijagnostičkih i terapijskih rendgen aparata u većini slučaja
predstavljaju refleksione mete. Količina X-zraka (Q) koja se proizvede u
rendgen cevi proporcionalna je jačini struje u cevi- I (mA), vremenu trajanja
visokog napona - t (s), kvadratu razlike potencijala između katode i anode U (kV) i rednom broju atoma anode.
RO CEV RTG TH vs. RTG DG APARATA


Ro cev RTG TH aparata: : Ugao anode = 45°, Prividni fokus je istih
dimenzija kao i stvarni, ali je problem hlađenja anode manji, a samim tim i
mogućnost trajanja terapije je duža. Anoda je stacionarna – ne rotira
Ro cev RTG DG aparata: Ugao anode = 16°. Veličina prividnog fokusa je 4
puta manja od veličine stvarnog fokusa, što je poželjno u dijagnostici radi
smanjenja polusenke i dobijanja oštrijih snimaka. Anoda je rotirajuća.
SPEKTAR ELEKTROMAGNETNOG ZRAČENJA
RO CEV RTG TH - KVALITET SNOPA X-ZRAKA:
ENERGIJA/PRODORNOST




Prodornost tj. energija X-zračenja
zavisi od napona između katode i
anode (kV) i izražena je u kV.
Iz rendgen cevi X-zračenje izlazi na
sve strane, ali se koristi samo ono
zračenje koje izlazi kroz sistem
dijafragmi.
U svrhu eliminisanja X-zraka koji
odlaze u ostalim pravcima, oko
rendgen cevi se postavljaju metalna
kućišta sa oblogama od olova
(radiološka zaštita).
Kućišta rendgen cevi služe takođe i
za smeštaj medijuma za hlađenje
(ulje, voda).
RO CEV RTG TH - KVALITET SNOPA Rö ZRAKA




Katoda RTG TH aparata emituju heterogen snop x-zračenja i ceo
energetski spektar nije upotrebljiv u radioterapijske svrhe već samo
onaj deo spektra odgovarajuće energije zračenja.
U heterogenom snopu Rö zraka imamo celi spektar talasnih dužina
iz koga je potrebno eliminisati mekše zrake (većih talasnih dužina)
koje maksimalni efekat ostvaruju na koži (komplikacije !).
Upotrebom odgovarajućih filtera eliminiše se deo niskoenergetskog
X-zračenja i dobija snop zračenja upotrebljiv u radioterapiji.
Postavljanjem filtera (napravljenih od različitih metala) u geometriju
RT snopa apsorbuju se mekani zraci (ne mogu da prođu kroz sloj
metala) pa prodiru samo tvrđi zraci manjih talasnih dužina.
Filterska poluvrednost za pojedine energije zračenja
Kvalitet snopa Ro zraka :/ HVL / FILTRACIJA SNOPA





Zavisno od razlike potencijala između katode i anode u Ro cevima, a
samim tim i od energije X-zračenja, koriste se različiti filtri: Al-aluminijum
(do 120 kV); Cu-bakar (100-350 kV); Sn-kalaj (200-400 kV); Pb-olovo
(iznad 600 kV).
U površinskoj RTG TH (100-120 kV) kao najbolji materijal za filter se
pokazao Al (mala atomska težina / slabija apsorpciona sposobnost /
pogodna za TH promena na koži i potkžnom tkivu).
U dubokoj RTG TH koriste se filtri od Cu i Zn koji odsranjuju najveći deo
mekih zraka dok prodornije omogućuju Ro TH dubljih struktura.
Jedan od najvažnijih parametara koji je vezan za kvalitet X-zraka
(spektralnu čistoću i energiju) je i takozvana filtarska poluvrednost (FPV
ili HVL-half value layer).
Filtarska poluvrednost predstavlja onu debljinu odgovarajućeg materijala
koja početni intenzitet X-zraka smanji na polovinu. Poznavanjem FPV
moguće je uz korišćenje odgovarajućih tabela odrediti efektivnu energiju
proizvedenog X- zračenja.
Tubusi (aplikatori)
Uloga tubusa:
1. Definiše FKD
2. Definiše dimenzije i oblik RT polja
3. Na mekim delovima tela (kao npr. na abdomen) vršimo
kompresiju u toku zračenja, a time približavamo tumor površini
kože, što omogućava bolji dubinski efekat zračenja.
Odnos energije zračenja / interakcijski efekat
Veovatnoća nastanka pojedinog interakcijskog efekta zavisi od
energije upadnog fotona
Ako su fotoni niskih energija (do 0,5 MeV) a materija s kojom
zračenje stupa u interakciju sastavljena od atoma visokih atomskih
brojeva, češći je fotoelektrični efekat.
Pri višim energijama fotona (0,5 – 5 MeV) prevladava Komptonov
efekat
Pri energijama većim od 5 MeV prevladava efekat nastanka parova.
3.
PROCEDURE IZVOĐENJA POVRŠINSKE I
DUBOKE RENDGENTERAPIJE
1. Dijagnostičke procedure pre primene RT




Kliničkim pregledom lekar procenjuje dimenziju lezije radi
obezbeđivanja adekvatnih terapijskih margina (često je moguća
duboka penetracija tumora na mestima embrionalnih spojeva, kao
što su nazolabijalne brazde, tragusi, retroaurikularne zone).
Postavljanje HP dijagnoze kožne lezije: histologija/citologija
(eksfolijacija kože, biopsija, ekscizija). U slučaju prethodne
resekcije obavezan je opis resekcionih rubova).
Dijagnostika u cilju analize dubine širenja i invazije kosti ili
hrskavice
FNAB uvećanih limfnih nodusa
2. Pozicioniranje pacijenta



Procedura pozicioniranja i imobilizacije pacijenata za kilovoltažnu
rendgenterapiju se nešto razlikuje od onih koje se primenjuju u
izvodjenju izocentričnih tehnike MV zračenja.
Terapijski sto je nezavisan, pokretljiv sa podesivom visinom i
naslonom za leđa, što omogućava udobno pozicioniranje pacijenta
čak i u sedećem položaju.
Pacijenti se zrače u položaju koji mora biti reproducibilan i udoban,
sa jastucima i pomoćnim podupiračima. Po potrebi pacijenti se
mogu zračiti i u invalidskim ili ručnim kolicima. Kod pacijenata koji
zrače lezije na licu kao podmetač za glavu mogu se koristiti vac-loc
vreće ili vreće sa peskom. U cilju obezbedjivanja udobnosti
terapijskog položaja, obično se koriste jastuci i penasti klinovi.
Pozicioniranje pacijenta


Pacijent se na uređaju za kV rendgenterapiju pozicionira u
položaju koji najbolje odgovara lokalizaciji lezije, uz primenu
odgovarajuće imobilizacije.
Generalno, lezije oko oka, uva, nosa i one sa nepravilnim
ivicama zahtevaju primenu individualne zaštite koja se
prethodno pravi u mould room-u. Sve ostale lokalizacije se
tretiraju upotrebom standardnih zaštitnih blokova odgovarajuće
debljine u cilju poštede okolnih struktura.
3. Definisanje ciljnog volumena



Na koži lekar flomasterom ocrtava GTV (zona makroskopski vidljive
proširenosti tumora). Margine je najbolje odrediti uz pomoć
uveličavajućeg stakla, u dobro osvetljenoj prostoriji.
Oko GTV-a se definiše jedinstvena CTV/PTV margina koja svojom
širinom obuhvata potencijalnu zonu mikroskopske infiltracije kao i
veličinu moguće geometrijske greške u repozicioniranju pacijenata
tokom frakcionisanog tretmana.
Veličina CTV/PTV margine zavisi od veličine tumora, histologije,
agresivnosti tumora, i perineuralne invazije. Za male lezije (do 0,5
mm) sa jasno definisanim ivicama, odredjuje se margina od 5 do 8
mm. Oko lezija većih od 0,5 mm (posebno za planocelularne
karcinome) određuje se margina od 1 cm.
4. Definisanje dimenzija i oblika RT polja



Određuje se dimenzija RT polja kojom je ciljni volumen obuhvaćen u
celosti (izborom tubusa koji dimenzijom i oblikom distalnog otvora
najbolje „pokriva“ definisani PTV).
U slučaju potrebe, oblik RT polja se modelira pravljenjem
individualizovane zaštite od olovnog lima (zaštitu pravi VRT u
dogovoru sa lekarom).
Skicom PTV-a i RT polja lekar dokumentuje prethodne procedure u
kartonu imobilizacije.


Oko zahteva posebnu zaštitu kada se zrače kapci. Olovna špatula
(ukoliko je zahvaćen jedan kapak) ili olovna unutrašnja zaštita (ukoliko
su oba kapka zavhaćena) se postavlja u lokalnoj anesteziji u cilju
zaštite korneje, sočiva i nezahvaćenog kapka (sa olovnom špatulom).
Bolesnicima se obično stavlja okluzija oka u trajanju od 2-3 sata nakon
dnevne frakcije RT, dok se efekti lokalne anestezije ne povuku i ne
uspostavi kornealni refleks.
Septum nosa i desni se štite kada se zrače donji deo nosa i usna.
Vosak ili aluminijum se stavljaju preko olovne zaštite u cilju apsorpcije
unazad rasutog rasipanja elektrona.
5. Preskripcija doze





Preskripcija doze definiše se tako da se PTV po svim dimenzijama
obuhvati 90% izodozom.
Energija X-zraka se odredjuje u zavisnosti od debljine, lokalizacije,
veličine i dostupnosti lezije.
Distribucija dubinskih doza zavisi od energije X zraka , veličine i oblika
zračnog polja.
Treba izbegavati veći uticaj rasejanih elektrona blizu oka (bočno
rasejanje) i u slučaju zračenja lezija manjih od 4 cm.
Pokušati da se izbegne tretman površinskim X- zracima preko
hrskavice i kosti usled rizika od radionekroze (apsorpcija
fotoelektričnim efektom).
Preskripcija i proračun
distribucije doze




Niskoenergetski fotoni (ispod 150kV) isporučuju skoro 100% doze na
površini kože, pa primena "bulid-up“ bolusa nije potrebna.
Lekar propisuje terapijske parametre: Doza / dubina na koju se aplikuje
propisana doza / broj frakcija.
Fizičar odredjuje kvalitet RTG snopa (kV, filter) i druge fizičke parametre
RT tretmana.
Tokom terapije pacijent se jednom nedeljno javlja nadležnom lekaru na
kontrolu.
6. Zračenja pacijenta


Specifična konstrukcija aparata za površinsku i ortovoltažnu
radioterapiju dozvoljava veliku pokretljivost Ro cevi u više ravni i
usmeravanje zračenog snopa iz više uglova, što omogućava
individualizovanje tehnike zračenja.
U poređenju sa izocentričnom tehnikom zračenja, ne postoje
unapred definisani uglovi gentrija ili kolimatora, preciznost zračenja
u velikoj meri zavisi od veštine rendgen tehničara da precizno
podesi položaj delova aparata u odnosu na ciljni volumen i
pacijenta.
6. Zračenja pacijenta





Pacijent se na terapijskom stolu pozicionira u terapijskom položaju.
Odgovarajući aplikator se pažljivo pozicionira na prethodno
definisani ciljni volume (apoziciono RT polje).
VRT sprovodi dnevni tretman na osnovu definisanih parametara RT
plana.
Izvodjenje terapijske procedure se dokumentuje u zračnom kartonu
( V&R informacionom sistemu).
Tokom terapije pacijent se jednom nedeljno javlja nadležnom lekaru
na kontrolu
TERAPIJSKI POLOŽAJ / IMOBILIZACIJA : IZRADA
MASKE
DEFINISANJE OBLIKA CILJNOG VOLUMENA
KROJENJE OLOVNE ZAŠTITE
KROJENJE OLOVNE ZAŠTITE
KROJENJE OLOVNE ZAŠTITE
MODELIRANJE OBLIKA ZRAČNOG POLJA
PRIPREMA PACIJENTA ZA ZRAČENJA
ZRAČENJE PACIJENTA
4.
KLINIČKA PRIMENA KILOVOLTAŽNE
RENDGENTERAPIJE
Spektar kliničkih stanja koja se mogu lečiti kilovoltažnom rendgen
terapijom je širok i najčešće podrazumeva terapiju malignih tumora
kože kao i terapiju pojedinih benignih bolesti i degenerativnih obolenja
muskuloskeletnog sistema.
Kliničke indikacije za primenu rendgenterapije i
energije kV zračenja





x- zraci energije 50 – 300 kV su optimalni za tretman kožnih lezija,
obzirom da najveći deo energije predaju površini kože ili na dubini do
nekoliko milimetara ispod površine kože. Sa kliničkog aspekta
kilovoltažni terapijski x- zraci se dele na 4 grupe:
Kontaktna terapija: energija oko 50kV, kratka fokusno - kožna distanca
(FKD), obično manja od 5cm
Površinska terapija: energije raspona 50 – 150 kV, sa klasičnim
aluminijumskim apsorberima (filtrimma) od 1-8 mm. FKD je obično 10 30 cm. Karakteristike snopa ovih x- zraka su pogodne za terapiju
površnih lezija do 5 mm u dubinu, pri čemu 90% doze prima površina
kože.
Ortovoltažna terapija: energije raspona 150 - 300kV sa bakarnim filtrima
i FKD 30 - 50 cm. Karakteristike snopa x- zraka ovih energija su pogodne
za terapiju debljih lezija, pri čemu se 90% doze isporučuje tkivu na
dubini od oko 2 cm ispod površine kože.
Dozimetrijske karakteristike površinske i duboke rendgenterapije:
Za kilovoltažno zračenje (do oko 300 kV) 100% doze je u nivou površine
kože (zbog unazad rasutog zračenja koje je veliko pri niskim energijama
primarnog zračnog snopa) a, zavisno od energije zračenja, 90% doza je
na 5-20 mm ispod kože.
Superficial beam
Orthovoltage
beam
Površinska vs. ortovoltažna RT
Superficijalna RT:
– 40 - 120kVp
– Manje kožne lezije
– Maksimalna dimenzija aplikatora
(tubusa) < 7cm
– Standardna FKD < 30cm
– Kvalitet RT snopa izražen u HVL Al
(0.5 - 8mm)
Ortovoltažna RT:
– 150 - 400kVp
– Veće kožne lezije, metastaze
u kostima (kičma, rebra)
– Veće dimenzije tubusa
– FKD 30 - 60cm
– Kvalitet RT snopa izražen u
HVL Cu (0.2 to 5mm)
Fokus anode = 5x5 mm;
Ugao anode = 30°, Materijal anode = Tungsten
Gulmay D 3300
60 / 80 / 100 / 120 / 150 / 180 / 200 / 250 / 300
kV
Standardni set aplikatora
FSD
Size
Open/Closed
30
30
30
30
50
50
3cm
4cm
5cm
10cm
4cm x 4cm
6cm x 6cm
Open
Open
Open
Open
Closed
Closed
50
50
50
50
8cm x 8cm
10cm x 10cm
15cm x 15cm
20cm x 20cm
Closed
Closed
Closed
Closed
Indikacije za RT nemelanomskog karcinoma kože
 Lezije sa indikacijom za plastičnu hirurgiju kod kojih je primenom RT
moguće postići bolji kozmetski efekat.
 Veći površinski tumori kože.
 Starija životna dob.
 Bolesnici koji odbijaju hiruršku terapiju ili je njena priomen rizična
zbog pridruženih bolesti (anestezija).
 Postoperativna primena RT zbog nepotpune / marginalne ekscizije
tumora ili perineuralne invazije.
Relativne kontrandikacije za RT nemelanomskog
karcinoma kože




Ca kože na mestu prethodne opekotine.
Ca kože na mestu prethodno sprovodjene RT.
Istanjena "papirna" koža nakon terapije steroidima.
Regija kože sa oskudnom vaskularizacijom. Srednja trećina
gornjeg kapka.
 Koža u predelu ledja (naročito u regiji iznad kičme – koža pod
pritiskom)
 Koža dorzuma stopala i šake, u regiji maleola (napeta koža).
 Pacijenti sa ataxia teleangiectasia, xeroderma pigmentosa
SUPERFICIJALNA (POVRŠINSKA)
RENGEN TERAPIJA – PRIMERI IZ
KLINIČKE PRAKSE
Superficijalna RT- kliničke indikacije:
Maligne lezije








Bazocelularni Ca
Planocelularni (skvamocelularni) Ca
Keloidni ožiljci
Mycoisis fungoides
Merkel cell karcinom
Kožni angiosarkom
Primarni kožni B ćelijski limfom (PCBL)
Lentigo maligna / Melanom
KLINIČKA PRIMENA - PRESKRIPCIJA
Ca kože
 Bazo i Planocelularni Ca
– 75% svih karcinoma kože
– 200% porast broja obolelih u
poslednjih 14 godina
– Najčešće se javlja na
delovima koji su eksponirani
suncu
Terapija:
 Izbor: Hirurgija vs. RT
– Radioterapija je efikasna u 90% slučajeva
– RT idealna za terapiju tumora na licu, naročito na nosu i okolini oka,
gde zbog dubine TU infiltracije hirurgija može da bude teže izvodiva.
Frakcionisanje:
 Stariji pacijenti koji ne mogu više puta da dolaze na lečenje:14 Gy x 2 (6nedelja pauza)
 Protrahovano frakcionisanje= Bolji kozmetski efekti
 5Gy x 5 (7-10 dana)
 6.75 Gy x 9 ( kroz tri nedelje)
 4.5 Gy x 10 ( kroz tri nedelje)
Druge kliničke indikacije za površinsku RT
Druge maligne bolesti:
 Angiosarcoma (tumor endotela
krvnih sudova)
 Kutani T ćelijski limfom (maligna
bolest T limfocita koji infiltrišu
kožu)
 Lymphangiosarcoma (vrlo retka
maligna bolest koja nastaje u
okviru dugotrajnog limfedema)
MALIGNI TUMORI
KARCINOM KOŽE
Bazocelularni karcinom-preskripcija doze

18 Gy u 1 frakciji: mali tumori gde kozmetski efekat nije toliko
značajan

24Gy u 4 frakcije: razmak izmedju frakcija je pet nedelja, kada
kozmetski efekat nije toliko značajan i lezija manja od 5 cm

32,5Gy u 5 frakcija tokom 1 nedelje: za male lezije ispod 2 cm ali
ne kada se nalaze iznad hrskavice

40,5Gy u 9 frakcija tokom 2-3 nedelje: lezija veličine od 5 do 6
cm; ova doza se može alternativno frakcionirati tokom 3 nedelje
ukoliko je hospitalizacija nemoguća ili je bolesnik stariji



55Gy u 20 frakcija tokom 4 nedelje: lezija manja od 6 cm, kod
lokalizacija niske tolerancije zračenja
50Gy u 15 frakcija tokom 3 nedelje: veličina lezije izmedju 4 i 6
cm ukoliko nije u zoni niske tolerancije zračenja
60Gy u 30 frakcija tokom 6 nedelja: lezija veća od 6 cm, kod
lokalizacija niske tolerancije zračenja
BCC – prikaz slučaja




Preskripcija - 37.5 Gy / 5 frakcija
(7.5 Gy po frakciji)
HVL - 3.39mm Al (100kV)
Veličina polja - 3x2cm, elipsa
Modifikacija polja: Eliptično
oblikovana olovna zaštita da
definiše oblik RT polja.
Primenjen 4 cm cirkularni
aplikator, FKD 30 cm.
BCC – prikaz slučaja
Stariji muškarac sa BCC na
desnom nosnom krilu (a).
Definisan PTV (b).
Olovnom zaštitom
modelirano RT polje u cilju
zaštite nosnog septuma i
okolnog zdravog tkiva.
Standardni protokol: 40,5 Gy
/ 9 frakcija (c).
Dva meseca nakon tretmana:
odličan kozmetski efekat (d).
Skvamocelularni karcinom-preskripcija doze:




45Gy u 10 frakcija tokom 2 nedelje: lezija veličine od 5 do 6 cm;
ova doza se može alternativno frakcionirati tokom 3 nedelje
ukoliko je hospitalizacija nemoguća
55Gy u 20 frakcija tokom 4 nedelje: lezija manja od 6 cm, kod
lokalizacija niske tolerancije zračenja
60Gy u 30 frakcija tokom 6 nedelja: lezija veća od 6 cm, kod
lokalizacija niske tolerancije zračenja
24Gy u 2 frakcije: razmak izmedju frakcija je pet nedelja, kada
kozmetski efekat nije toliko značajan i lezija manja od 5 cm
(Sambrook Split Course)
SCC - prikaz slučaja




Preskripcija - 37.5 Gy / 5 dnevnih
frakcija (7.5 Gy po frakciji)
HVL - 3.39 mm Al (100 kV)
Dimenzije polja - 4x3 cm,
ellipsast oblik, 5 cm kružni
aplikator, FKD 30 cm
Modifikacija polja – Zaštita od
okovnog lima oblikovana prema
obliku PTV.
SCC – Prikaz kliničkog slučaja




Preskripcija- 40.0 Gy / 10
frakcija (4 Gy po frakciji)
HVL - 5 mm Al (120 kV)
Veličina RT polja - 6x4.5cm,
elipsasto
Modifikacija oblika RT polja –
Individualizovano oblikovana
olovna zaštita.
Bowen-ova bolest



Ovaj klinički entitet takodje je poznat i kao skvamocelularni
karcinom in situ i obično je predmet lečenja dermatologa.
Indikacija za zračenje se postavlja kada lezija ne odgovori na
primarnu terapiju ili postane neprijatna za bolesnika u smislu otoka,
bola ili krvarenja.
Doza: tretirati kao skvamocelularni karcinom dozom od 45 Gy u 10
frakcija tokom 2 nedelje
Mycosis Fungoides
(kožni T ćelijski limfom)

Kod malih lokalizovanih plakova i tumora adekvatna je terapija
niskoenergetskim fotonima. PTV=GTV+0,5 do 1 cm margina;
margine mogu biti i manje obzirom da je većina ovih bolesnika
retretirana.

Doza: 8 Gy u 2 frakcije ili 12 Gy u 3 frakcije jednom dnevno


U slučaju velikih ili debljih tumora, konglomerata plakova,
posebno ukoliko je lezija iznad zgloba razmotriti tretman
elektronima.
Doza: 20Gy u 5 frakcija tokom jedne nedelje ili 30Gy u 10
frakcija tokom 2 nedelje
Merkel cell karcinom




MCC su retki neuroendokrini tumori koji vode poreklo od
mehanoreceptora bazalnog epidermisa, obično agresivni sa
predilekcijom za glavu i vrat i ekstremitete. Faktori rizika uključuju
izlaganje suncu i imunosupresiju. Ovaj tumor ima mnogo sličnosti sa
mikrocelularnim karcinomom pluća, ograničene je radio i
hemiosenzitivnosti i ima veliki metastatski potencijal.
Hirurgija je inicijalna terapija izbora (2-3 cm ekscizije do u zdravo oko
primarne lezije). Dodavanje radioterapije smanjuje pojavu lokalnog
recidiva sa 39% na 26%, a regionalnog recidiva sa 46% na 22%.
Zračni volumen uključuje GTV sa opsežnim marginama kako bi
osigurali da dermalni limfatici oko primarne lezije prime punu dozu.
Propisane doze su ranga 45-60 Gy, pri čemu se veće doze aplikuju na
područja voluminozne (bulky) lezije
Kožni angiosarkom

Kožni angiosarkom je redak i agresivan sarkom porekla
endotela koji se obično javlja kod starijih osoba. Obično se
primenjuje kombinovani pristup koji uključuje hirurgiju,
radioterapiju i hemioterapiju.
Tehnika:


Zračenje se sprovodi fotonima odredjene energije. Individualna
zaštita može biti primenjena. Obično se dodaje margina od oko
1 cm zbog mikroskopskog širenja bolesti izvan klinički
verifikovane granice tumora
Doza: 55Gy u 20 frakcija tokom 4 nedelje ili 60Gy u 30 frakcija
tokom 6 nedelja
Primarni kožni B ćelijski limfom (PCBL)

PCBL je indolentna forma limfoma sa dobrom prognozom. Iako se
lokalni kožni recidivi javljaju u 25% do 69% bolesnika, diseminacija u
unutrašnje organe je retka. Petogodišnje preživljavanje iznosi 89%
do 96%. Preterano agresivan tretman PCBL nije se pokazao
superiornijim u smislu preživljavanja ili prevencije relapsa.
Radioterapija je modalitet izbora u lokalizovanoj bolesti u slučaju
inicijalnog nalaza ili relapsa. Polihemioterapija se ostavlja za slučaj
invazije udaljenih struktura ili ekstrakutanog širenja.
Tehnika:

Fotoni ili elektroni. PTV= GTV+2-3 cm margina

Doza: 15 Gy u 5 frakcija tokom 1 nedelje ili 20 Gy u 5 frakcija
Lentigo maligna





LM je neinvazivna pigmentovana lezija koja se najčešće javlja na
licu.
Radioterapijski tretman, kojim se postiže dobra lokalna kontrola,
ima prednost kod lokalizacija od kozmetskog ili funkcionalnog
značaja.
Iako je to obično ravna lezija, ima iregularne ivice sa različitim
stepenom pigmentacije i zato zahteva primenu individualno
prilagodjene zaštite.
PTV=GTV+1 cm margina lateralno i 0,5cm u dubinu.
Doza: 45Gy u 10 frakcija tokom 2 nedelje, fotonima energije 60160kV
Lentigo Maligna




Preskripcija- 45 Gy/10
frakcija kroz 2 nedelje.
HVL – 5 mm Al
Veličina RT polja – PTV +
1 cm margin
Modifikacija polja –
individualizovana olovna
zaštita
Izgled bolesnice tri meseca nakon
sprovedene terapije
Radioterapija melanoma

Obzirom da metastatski stadijum ovog oboljenja može biti različit,
terapijski pristup treba biti individualno prilagodjen svakom
bolesniku, a terapijski režim konzilijarno razmotren. Terapijski cilj
je palijativan. Neki od najčešće korišćenih protoloka za kožne
metastaze su sledeći:
Doza:
 30 -36 Gy, 6 Gy po frakciji, jednom nedeljno tokom 5-6 nedelja
 20 Gy u 5 frakcija tokom jedne nedelje
 30 Gy u 5 frakcija, dve frakcije nedeljno
 8 -10 Gy u jednoj frakciji kod bolesnika lošeg opšteg stanja kod
kojih je potrebno brzo postizanje palijativnog efekta (npr. kod
krvarenja)
Tehnika RT

Radikalna: koriste se fotoni u zavisnosti od dubine lezije,
veličine i lokalizacije. PTV=GTV+3-5 cm
Doza:


Radikalna: 45-60Gy tokom 5-6 nedelja (veća doza za rezidualnu
ili masivnu bolest)
Palijativna: 20Gy u 5 frakcija tokom jedne nedelje
DUBOKA (ORTOVOLTAŽNA)
RENDGENTERAPIJA – PRIMERI IZ
KLINIČKE PRAKSE
Kliničke indikacije – Ortovoltažna / duboka RT:
Maligne lezije


Karcinom kože
Palijativna RT- Metastaze
Ortovoltažni RT aparati



120 – 400 kV
Rö cev
Primena:
– Veće (dublje) kožne
lezije
– Koštane metastaze
Aparat za ortovoltažnu RT (150 - 400 kV)

Kontrolna konzola
mA and kV kontrola
Dual timer
"On" i "off"
prekidač
Filter and kV izbor
Pozicioniranje pacijenta na aparatu za ortovoltažnu
rendgenterapiju

Kao i kod površinske RT
zračenje se aplikuje preko
tubusa koji se prislanja
direktno
na
kožu
pacijenta (i tako definiše
dimenzije i oblik RT polja)
Metastaze na rebru




Apsorpcija kV zračenja u kostima je
bolja od apsorpcije megavoltažnog
zračenja što predstavlja prednost u
tretmanu površnih koštanih lezija
(rebra, kičma).
Preskripcija
– 8 Gy / 1 frakcija
– 20 Gy / 5 frakcija
HVL – 2-3mm Cu koja obezbedjuje
odgovarajući kvalitet (penetrantnost)
RT zračenja.
Veličina RT polja: da obuhvati bolnu
regiju
METASTAZE STERNUMA



Preskripcija
– 8 Gy / 1 frakcija
– 20 Gy / 5 frakcija
HVL – 2-3mm Cu koja obezbedjuje
odgovarajući kvalitet
(penetrantnost) RT zračenja.
Veličina polja – da obuhvati bolnu
regiju
TERAPIJSKE KOMPLIKACIJE – RADIJACIONI
DERMATITIS




Oštećenje kože izazvano zračenjem (radiodermatits) može da
bude akutno i hronično, sa trajnim estetskim promenama.
Promene na koži ne zavise samo od paramatara zračne terapije
(doza, frakcionisanje, veličina polja, vrste zračenja) već i od
osobina bolesnika (starost, urođena osetljivost na jonizujuće
zračenje, predhodna oštećenja kože, higijenske navike i slično).
Zračnom terapijom ne oštećuju se samo ćelije kože već i koren
dlake, lojne i znojne žlezde, krvni sudovi dermisa, zbog čega
može da nastane prolazna ili trajna alopecija i suvoća kože
zračene regije.
Osnovna preporuka u prevenciji oštećenja kože je održavanje
zračene regije čistom, odnosno, redovno održavanje lične
higijene upotrebom neutralnih sapuna i sušenjem kože bez
trljana.





Sa pojavom crvenila i suve deskvamacije, poželjno je koristiti kreme i
losione koji koži vraćaju elastičnost i ublažavaju crvenilo (trolamin, dpanthenol, aloja vera i kamilica).
Upotrebu talka i krema koje sadrže soli metala ne treba praktikovati jer
mogu da pojačaju postojeća oštećenja kože i pogoršaju postojeću
deskvamaciju.
Kod pojave deskvamacije bez infekcije, preporučuje se lokalna
aplikacija krema sa kortikosteroidima, a neretko i pauza u sprovođenju
zračne terapije.
Ukoliko se deskvamaciji pridruži infekcija, obavezna je primena
lokalnih antibiotika ili antifungicida, uz redovnu toaletu inficirane
površine, sa prekrivanjem kompresom koja sadrži jone srebra. Nakon
smirivanja infekcije, lokalno se primenjuju masti ili emulzije koje
stimulišu epitelizaciju, a korisno je i izlaganje deepitelizovane zone
kože strujanju vazduha.
Rastvor gentiane violet, kao antifungicidnog sredstva, treba izbegavati
jer ne pospešuje proces epitelizacije kože, smanjuje komfor bolesnika i
neretko pojačava distres (osećaj obeleženosti).


Hronične promene na koži ostavljaju trajne estetske promene.
Depigmentacija ili hiperpigmentacija kože, gubitak dlake na kosmatim
delovima tela i atrofija kože su, nažalost, trajna i estetski
nepopravljiva oštećenja kože.
Radionekroza je retko, ali moguće oštećenje kože koje može da
se razvije i nekoliko desetina godina po završenoj radioterapiji.
Njeno lečenje je isključivo hirurško, uz prekrivanje defekta
kožnim graftom.
Download

Dokument