4
DR. DENİZ CAN ÖZTEKİN
T.C.S.B. İZMİR EGE DOGUMEVİ VE KADIN HASTALIKLARI
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
TÜP BEBEK MERKEZİ

İnfertilite nedenleri






%15 ovulatuar faktorler
%30-40 tuboperitoneal faktörler
%30-40 erkek faktörü
%10 açıklanamayan
%5 diğer
Kadına bağlı sebeplerin%40’ ını ovulatuar sebepler
oluşturmaktadır.

Fertilize edilebilir matür bir oositin overlerden
düzenli olarak üretilmediği ve oosit havuzunda
yeterli sayıda oositin bulunmadığı durumlar
Hipotalamus
Hipofiz
Over

Normal bir ovulasyon için
hipotalamo-hipofiz-over
ekseninin düzenli çalışması
gerekmektedir

Hipotalamusun arkuat nukleusundan pulsatil
olarak salgılanan GnRH, hipofiz ön lobundan
FSH ve LH sekresyonunu sağlamalı.

FSH ve LH birlikte, overde folikül gelişimini
uyarmalı ve sonuçta oluşan östrojen piki neticesinde ve LH pikinin tetiklediği ovulasyon
gerçekleşmeli.

Ovulasyon sonrasında oluşan korpus luteum,
endometriumda sekretuar değişiklikleri meydana getiren östrojen ve progesteron hormonlarını yeterli miktarda ve sürede salgılamalıdır.





Menstrüel öykü (Ancak kesin değildir. Oligo-ovulasyonlu
PCOS’ların % 15-40’ında normal menstrüel siklus vardır).
Mittelschmerz
Ovulasyon sonrası progesterona bağlı değişiklikler:
meme hassasiyeti, mizaç değişiklikleri, akne artışı,
karında şişlik hissi, ödem
Bazal vücut ısısı takibi
Laboratuvar testleri:




Mid-luteal faz progesteron ölçümü
Üriner LH takibi
Transvajinal USG
Endometrial biopsi
Grup 1
Hipotalamik
disfonksiyon
Hipogonadotropik
Kallmann sendromu,
egzersiz, anoreksia,
stres
Grup 2
Ovulatuar
disfonksiyon
Normogonadotropik
PCOS
Grup 3
Ovarian yetmezlik
Hipergonadotropik
POY
Grup 4
Hiperprolaktinemi
Normogonadotropik
Hipofiz adenomu

Hipogonadotropik hipogonadizm
 Kallmann sendromu
 İzole gonadotropin eksikliği (GnRH kodlayan gende mutasyon)

Fonksiyonel hipotalamik amenore
 Egzersiz- En sık luteal faz yetmezliğine neden olur
 Kilo kaybı (Anoreksia Nevroza)- BMI<20
 Stres- Artmış CRH’nun GnRH sekresyonunu inhibe ettiği
düşünülmektedir.
Tedavide yaşam tarzı değişiklikleri önemlidir





GnRH üreten nöronların gelişimi veya olfaktör plaktan bazal
hipotalamusa migrasyonu sırasında ortaya çıkan problemler
nedeniyle oluşur.
Kadınlarda 1/50.000, erkeklerde 1/10.000
Pubertal gelişimin yokluğu ile karakterizedir.
Seksüel infantilizme, anosmi veya azalmış koku duyusu
eklenmiştir (genellikle hasta farkında değildir).
Pubertede GnRH atım amplitüdü artmaz, pre-pubertal paterne
benzer ya da irregüler amplitüd ve frekansda GnRH atımları
vardır.




Reprodüktif çağda % 4-8 kadını etkiler.
Anovulasyonun % 80-90 nedenidir.
Patofizyolojisi henüz tam olarak açık değildir
Eşlik eden metabolik bozukluklar: İnsulin direnci,
dislipidemi ve obezite
NIH 1990
Aşağıdakilerin hepsi:
Klinik hiperandrojenizm ve/veya hiperandrojenemi
Kronik anovulasyon
İlişkili hastalıkların ekarte edilmesi
ESHRE/ASRM (Rotterdam) 2003
Aşağıdakilerden ikisi ve ilave olarak ilişkili hastalıkların
ekartasyonu
Oligo-anovulasyon
Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenemi
Polikistik overler
İlişkili hastalıkların ekarte edilmesi
Androjen Excess Society (AES) 2006
Aşağıdakilerin hepsi:
Hiperandrojenizm (hirsutizm ve/veya hiperandrojenemi)
Ovarian disfonksiyon (oligo-anovulasyon ve/veya polikistik
overler)
İlişkili hastalıkların ekarte edilmesi





Oligo- amenore ve klinik hiperandrojenizm ( hirşutizm, akne ve
androjenik alopesi) varsa USG bulgusu aranmaksızın PCOS kabul
edilir. Biyokimyasal olarak hiperandrojeneminin doğrulanmasına
gerek yoktur.
Oligo-amenore var ancak belirgin klinik hiperandrojenizm yok.
Biyokimyasal hiperandrojenemi (serum total ve serbest testosteron,
DHEAS ölçümleri) ve USG yapılır. Herhangi birinin pozitifliğinde PCOS kabul
edilir.
Klinik hiperandrojenizm mevcut ancak ömenoroik hastada ovulasyon 21. gün
progesteron ölçümü ile tespit edilir. USG yapılır. Anovulasyon veya polikistik
over varlığında PCOS kabul edilir.
Hiperandrojenemik kadınlarda % 1-10 oranında 21 hidroksilaz eksikliğine
bağlı non-klasik adrenal hiperplazi görülebileceği akılda tutulmalı, foliküler
fazda 17-hidroksi progesteron ölçümü (<2ng/ml) ile bu ekarte edilmelidir.
Ayrıca androjen sekrete eden over ve adrenal tümörler ile androjenik ilaç
kullanımı da araştırılmalıdır.






Yaşam şekli değişiklikleri önerilmelidir(kilo verme,
alkol-sigara tüketimini azaltma)
1. basamak tedavi anti-östrojenlerdir(CC, Tamoxifen)
2. basamak tedavi gonadotropinlerdir.
Laparoskopik ovarian drilling, 2. basamak tedavide
gonadotropinler kadar etkilidir.
Metforminin, ovulasyon indüksiyonuna rutin eklenmesi
önerilmemekle birlikte glukoz intoleransı olan hastalarda kullanılabilir
Aromataz inhibitörlerinin kullanımını destekleyen
yeterli veri yoktur.







Serum prolaktini >20 ng/ml
GnRH salınımının inhibisyonu ile LH bazen de FSH
salınımında yetersizlik
Galaktore ?
Hipotiroidizm, ilaç kullanımı ( antipsikotik ilaçlar vb.),
adenom varlığı araştırılmalı
Görüntüleme: Kontrastlı Hipofiz MRG (Mikroadenom ve
Makroadenom tanısı için)
Dopamin agonistleri ( bromokriptin, kabergolin)
Tedavi yüz güldürücüdür. Ovulasyonun sağlanması sonrası
hastaların % 80’i gebe kalır. Gebelik sağlanınca tedavi kesilir.

Prematür ovarian yetmezlik (POY)
 Primer
 Sekonder

Rezistan over sendromu
 Yeterli folikülün olduğu ancak gonadotropinlere yeterli
cevabın olmadığı nadir bir durum. Yüksek FSH stimulasyonu ile
gebelik oluşturulabilir.




<40 yaş
FSH’nın 1 ay ara ile iki ölçümde >40 IU/L saptanması
≥ 4 ay amenore
Tanı konduktan yıllar sonra bile spontan geri dönüş
olabildiği bildirilmektedir.






İatrojenik (pelvik cerrahi, kemoterapi, radyasyon)
Otoimmun nedenler (poliglandüler otoimmun
hastalıklar, otoimmun poliendokrinopati)
Enfeksiyonlar (CMV)
X kromozomu defektleri
(Turner sendromu, Frajil X sendromu)
Monojenik nedenler (FSH reseptör mutasyonları,
LH reseptör mutasyonları, FOXL2 mutasyonları,
Blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus
sendromu)
İdiopatik





Hipergonadotropik ovarian yetmezliğin en şiddetli
formu, pubertal gelişimin hiç olmaması ve primer
amenore ile karekterizedir.
Yaklaşık yarısı ovarian disgenezi olgularıdır.
Streak overler ve hipoplazik uterus gözlenir.
En sık rastlanan formu 45 X0 Turner sendromudur.
Diğer yapısal X kromozomu anomalileri (delesyonlar,
izokromozom, ring) ve mozaizm (45X0/46XX;
45X0/46XY) de görülebilir. Y kromozomu varlığında
malign germ hücreli tümör gelişimi riski nedeniyle
gonad çıkarılmalıdır.
Gebeliğin 16-20.
Haftalarında
6-7 milyon
oogonium

Doğumda
1-2 milyon
folikül

Puberte
300.000 folikül
40 yaşında
25.000 folikül
Reprodüktif çağda ovulasyon ile atılan
300-400 oosit dışında kalan oositler
atreziye uğrar.
Bu prosess bugünkü bilgilerimize göre
durdurulamaz ve geri döndürülemez
bir durumdur. Her kadın sonunda
farklı bir yaşta menopoza ulaşır.




Kadınlarda, üreme çağı boyunca primordial folikül sayısını
ölçmek yani over rezervini net olarak belirlemek mümkün
değildir.
Dolayısıyla indirekt yollarla bu rezervi tahmin etmeye
çalışıyoruz.
Gerçek over rezervi kadından kadına farklılık gösterir yani
ayni kronolojik yaştaki kadınların folikül sayıları ve oosit
kaliteleri farklılık gösterir.
Over rezerv testleri hastaların gebe kalıp kalamayacağı veya
menopoz zamanını öngören testler değildirler. Bu testler
hastanın infertilite tedavisine nasıl yanıt vereceğini öngörmede
kullanılırlar.

Statik Testler







Bazal FSH (D3)
Bazal E2 (D3)
İnhibin-B
Antimüllerian Hormon (AMH)
Antral folikül sayısı (AFC)
Over hacmi ve Doppleri
Dinamik Testler
 Klomifen sitrat testi (CCCT)
 GnRH agonist Stimülasyon testi (GAST)
 Eksojen FSH Stimülasyon Testi(EFORT)







>35 yaş
Sigara kullanımı
Ailede POY öyküsü
Pelvik cerrahi öyküsü
Kemoterapi/Radyoterapi
Otoimmun hastalığı olanlar
Sistemik hastalığı olanlar
TEŞEKKÜRLER
4
Download

Op. Dr. Deniz Can Öztekin