T.C
Ege Üniversitesi
Diş hekimliği Fakültesi
Pedodonti Anabilim Dalı
REZİN KOMPOZİT RESTORASYONLARDA
GÜMÜŞ DİAMİN FLORÜR KULLANIMININ MİKROSIZINTI
ÜZERİNDEKİ ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi: Özlem ULUKENT
Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Dilşah ÇOĞULU
İZMİR - 2014
İÇİNDEKİLER
1.GİRİŞ ve AMAÇ……………………………………………………………….1
2.GENEL BİLGİLER………………………...……………………………..…....2
2.1 Diş Çürüğü……………………………………………………….....................2
2.2 Diş Çürüğünün Tarihçesi ve Epidemiyoloji…………………………………...2
2.2.1. Tarihçesi………………………………………………………………......2
2.2.2. Epidemiyolojisi……………………………………………………………3
2.3. Çürük Etiyolojisi………...……………………………………………………3
2.3.1. Çürük Oluşumunda Etkili Faktörler………………………………………4
2.3.1.1. Konak (Dişe ve Tükürüğe Ait Özellikler)……………………………..4
2.3.1.1.1. Dişe Ait Özellikler………………………………………….………4
2.3.1.1.2. Tükürüğe Ait Özellikler……………………………………………4
2.3.1.2. Diyet (Substrat)………………………………………………………..7
2.3.1.3. Zaman………………………………………………………………….8
2.3.1.4. Mikroflora……………………………………………………………..8
2.4. Diş Çürüklerinin Bakteriyolojisi………………………………………………9
2.5. Kavite Dezenfektanları………………………………………………………11
2.6 Gümüş (Ag)……………………………………………………………….…..12
2.6.1. Gümüş Diamin Florür (GDF)………………………………………………13
2.6.1.1. Gümüş Diamin Florürün Etki Mekanizması………………...…………14
2.6.1.1.1. Bakteriler Üzerine Etkisi…………………………………...………..14
2.6.1.1.2. Diş Dokuları Üzerine Etkisi………………………………...…….....16
2.6.1.1.3. Matris Metalloproteinazlar (MMP) Üzerine Etkisi……………….....17
2.7. Konu İle İlgili Araştırmalar…………………………...………………..…….19
3. GEREÇ-YÖNTEM………………………………………………...…………..22
4. BULGULAR…………………………………………………………………...26
5. TARTIŞMA……………………...……………………………………………..30
6. SONUÇ…………………………………………………………………….…..34
7. ÖZET…………………………………………………………………...………35
8. KAYNAKLAR……….………………………………………………………..36
9. ÖZGEÇMİŞ……………………………………………………………………44
ÖNSÖZ
Tüm tez yazma süresince bilgisini, emeğini, anlayışını, güler yüzünü benden
esirgemeyen, öğrencisi olmaktan dolayı kendimi çok şanslı hissettiğim çok değerli
danışman hocam sayın Doç. Dr. Dilşah ÇOĞULU başta olmak üzere; test
aşamalarında her an yardım için hazır olan, çalışma ortamımızı güzel hale getiren
sayın Dr. İlhan UZEL’ e, tezimi yazarken her an birlikte olduğum arkadaşlarım
Ceren AYDOĞDU ve Buse ÇETİN’ e, tüm eğitim hayatım boyunca anlayışı ve
sevgisiyle yanımda olan Gökhan SARI’ya, hayatımda sahip olduğum herşeyi borçlu
olduğum dünya tatlısı babaannem İsmet ULUKENT
ve canım dedem Yusuf
ULUKENT’ e tüm emekleri için çok teşekkür eder, ve bu tezi benim için en anlamlı
varlıklara çocuklara armağan ederim.
SAYGILARIMLA…
İZMİR-2014
Stj. Diş Hekimi Özlem ULUKENT
GİRİŞ ve AMAÇ
Gümüş (Ag), anti-çürük, antimikrobiyal ve antiromatik özelliklerinden dolayı
1800’lü yıllardan bu yana diş hekimliği ve tıp alanında kullanılmaktadır. 1930’larda
penisilin ve diğer antibiyotiklerin ortaya çıkmasıyla; antibiyotiklerin enfeksiyonla
mücadeledeki etkisi ve imalatlarının kolay olması gümüş bileşiklerine göre üstün
bulunmuştur ve gümüş bileşiklerine ilgi giderek azalmıştır. Zamanla bazı
antibiyotiklere karşı rezistans gelişmeye başlamış ve günümüzde ise; gümüş
bileşikleri yüksek antibakteriyel etkinliği ve rezistans geliştirmemeleri nedenleriyle
tekrar favori hale gelmektedir(1,2).
Diş hekimliğinde ise; gümüş bileşikleri 1840’lardan önce süt dentisyonda
çürük gelişiminin engellenmesi amacı ile kullanılmıştır(3). Daha sonra daimi molar
dişlerde çürüğün önlenmesi, kavite sterilizasyon ajanı olarak ve dentin hassasiyeti
giderici olarak da kullanılmıştır(4,5,6). Araştırmalar sonucunda; gümüş diamin
florürün kalsiyum hidroksite alternatif indirekt pulpa kuafaj ajanı olabileceği
belirtilmektedir.
Tüm bu bilgiler ışığında çalışmamızın amacı rezin kompozit restorasyon
uygulamalarında restorasyon öncesi %38’lik gümüş diamin florür (GDF)
kullanımının mikrosızıntı üzerine etkisinin incelenmesidir.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Diş Çürüğü
Diş çürüğü, çocukluk çağından itibaren bireyleri etkileyen ve geri dönüşümü
olmayan problemlere yol açan multifaktöriyel, enfeksiyöz bir hastalıktır. Çürüğün en
genel tanımı ise; dişin sert dokularının mikroorganizmalar tarafından yıkımı ile
ortaya çıkan patolojik bir olay olmasıdır(7).
Çürük oluşumu ile ilgili pek çok teori bulunmaktadır. Günümüzde de
geçerliliğini koruyan asit dekalsifikasyon teorisine göre; çürük oluşumunda asitlerin
rol oynadığı düşünülmektedir(8).
2.2. Diş Çürüğünün Tarihçesi ve Epidemiyoloji
2.2.1. Tarihçesi
İlk çürükler, prehistorik devirde yaşayan dinozorların, sürüngenlerin ve
memelilerin fosil dişlerinde birkaç tane olmak üzere görülmüştür. Çürük ‘paleolitik’
devirde modern insanın atası sayılan ilk insanda daha belirgin görülmüş ve ‘neolitik’
devirde bu oran daha da artmıştır. Yapılan çalışmalarda eski Asya, Afrika ve
Amerika’ da dişlerle ilgili sorunları gösteren kayıtlar ve bunların en eskisi olarak
‘Cro-Maghon’ devrinde (22.000 yıl önce) duvar resimleri bulunmuştur. Eski
insanlarda çürük genelde mine-sement sınırında veya sementte görülürken insanda
çürüğün lokalize olduğu yer sıklıkla fissürlerdir(9,10).
2 2.2.2. Epidemiyolojisi
Diş çürüğü, toplumdaki bireylerin büyük çoğunluğunu etkileyen, görülme
sıklığı ve klinik şekilleri açısında coğrafik bölgeye göre değişiklik gösteren, sosyal
ve etnik gruplar arasında farklılıkların gözlenebildiği enfeksiyöz bir hastalıktır(11).
Başlangıçta, gelişmiş ülkelerde ekonomik refah nedeniyle fermente olabilen
karbonhidratların rahat ve ucuz bir şekilde ulaşılmasına bağlı olarak sık tüketimleri
neticesinde, çürük görülme sıklığında belirgin bir artış gözlenmiştir. Ancak
günümüzde, gelişmiş ülkelerde, karyojenik gıda maddelerine karşı bilincin artması
ve oral hijyenin sağlanması konusunda bireylerin bilinçlenmesiyle birlikte çürük
prevelansında genel olarak bir azalma söz konusudur(12). Buna karşın gelişmekte
olan ülkelerde çürük sıklığında henüz belirgin bir azalma gözlenmemektedir.
Ülkemizde ise çürük prevalansı halen, Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirlenen
değerlerin gerisindedir(13).
2.3. Çürük Etiyolojisi
Diş çürüğü, etiyolojisinde pek çok faktörün rol oynadığı multifaktöriyel bir
patolojidir. Çürüğün oluşumunda bu faktörlerden en önemlileri; substrat (diyet),
mikroflora (plak mikroorganizmaları), konak (diş ve tükürük) ve süredir. Bunlardan
herhangi birinin yokluğunda çürük oluşamamaktadır(9,14,16).
3 2.3.1. Çürük Oluşumunda Etkili Faktörler
2.3.1.1. Konak (Dişe ve Tükürüğe Ait Özellikler)
2.3.1.1.1. Dişe Ait Özellikler
Dişin morfolojik ve yapısal özellikleri çürük gelişiminde önemli bir etkiye
sahiptir. Örneğin; azı dişleri okluzal yüzeylerindeki kompleks fissür morfolojileri
nedeniyle yiyecek artıkları ve mikroorganizmalar için bir retansiyon alanı
oluşturmakta ve keser dişleri ile kıyaslandığında çürük gelişimi için daha uygun bir
konak olarak görülmektedir. Çene kavislerindeki düzensizlikler, dişlerin çapraşık
dizilimleri de çürük oluşumunda etkili faktörlerdir. Ayrıca dişin mineral yapısı ve
maturasyon düzeyi de çürük oluşumunu etkileyen dişe ait önemli yapısal
özelliklerdendir. Dişler olgunlaşma proçesi ile birlikte çürüğe daha dayanıklı hale
gelirler(15,16). Bir dişe ait farklı yüzeylerin çürük ataklarına karşı duyarlılıkları da
muhtemelen farklı mineral içerikleri nedeniyle değişik olabilmektedir(16).
2.3.1.1.2. Tükürüğe Ait Özellikler
Tükürük, ağız sağlığı için büyük önem taşıyan ayrıca çürüğe karşı doğal
savunma özelliği gösteren önemli bir vücut sekresyonudur. Tükürük akımı
engellenirse çürük çok hızla ilerleyebilir(17).
Tükürük, mekanik yıkama etkisiyle yiyecek artıklarının, plağa tam
yapışmamış bakterilerin, şekerin ve plak bakterileri tarafından üretilen asidin ağızdan
fiziksel olarak uzaklaşmasını sağlar. Buna ek olarak tükürük, plak pH’ sının
tamponlanmasında önemli bir role sahiptir(15,16). Tükürüğün genel fonksiyonları şu
şekilde özetlenebilir(17,18):
1.Sindirimle ilgili fonksiyonları:
4 a) Yiyeceklerin çiğnenmesine yardımcı
b) Ağıza alınan yiyeceklerin yutulmasını sağlar (müsin ile ağızda ufalanan
besinlerin birbirine yapışarak bir kitle oluşturmasını sağlar ve besinleri sulandırıp
kaygan hale getirerek lokmanın yutulmasını sağlar).
c) Tat almayı sağlar (besinin tadının alınabilmesi için suda erimiş olması
gerekir).
d) Nişastanın metabolizmasına yardımcı olur (pityalin fermenti lokma
içerisindeki nişastayı etkileyerek maltoz ve dekstrine parçalar).
2. Koruyucu fonksiyonları:
a) Lubrikasyonun sağlanması (içerdiği su ve glikoproteinler ile sert ve
yumuşak dokuları örter, oral kaviteyi ıslatarak kaygan hale gelmesini sağlar).
b) Oral mukozanın, gingivanın ve dudakların kurumasının önlenmesi
c) Antimikrobiyal etkisi; bakteriostatik, bakterisidal etkinlik, bakteri
adezyonunu ve agregasyonunu engelleme
d) Tamponlama özelliği
e) Toksinlerin uzaklaştırılması
f) Konuşmaya yardımcı etkisi (konuşma sırasında ağız ve çevre dokulardaki
su buharlaşır ve ağız kuruyarak konuşma güçleşir)
Sağlıklı bir insanda günlük salınan tükürük miktarı 1000-1500 ml’dir. Bunun
%90’ı parotis ve submandibular, %5’i sublingual ve %5’i de minör bezlerden
salgılanır. Yemek sırasında tükürük bezleri stimüle olduğundan tükürük sekresyonu
5 çoğalır, bunun dışında minimal düzeydedir(19). Stimüle olmamış tükürüğün akım
hızı, yetişkinlerde dakikada yaklaşık 0,3-0,4 ml, 5 yaş ve altı çocuklarda 0,2 ml iken;
stimüle edilmiş tükürük akım hızı yetişkinlerde dakikada 1,5-2 ml, çocuklarda
yaklaşık 1 ml’dir. Çürük oluşumunda etkili faktörlerden biri de tükürük pH’sıdır ki
bu değer normalde 6,8-7,2 arasındadır(21,22). Tükürüğün viskozitesi 19-35, normal
yoğunluğu 1003-1009 dyne/cm2 dir(22).
Tükürüğün bileşimi bireyler arasında, hatta aynı bireyde çeşitli fizyolojik
faktörler nedeniyle farklılık gösterebilir. Genel olarak tükürüğün bileşiminde %99
oranında su ve bunun dışında organik moleküller ve elektrolitler bulunmaktadır.
Tükürük enzimleri, mukoproteinler, serum proteinleri, glikoproteinler ve lipidler
tükürüğün başlıca organik bileşenleridir. Kalsiyum, sodyum, potasyum, klor, fosfat
ve magnezyum ise tükürükte bulunan başlıca elektrolitlerdir(23).
Tükürükte ayrıca; az miktarda karbonhidratlar, vitaminler, üre, amonyak ve
aminoasitler bulunmaktadır. Tükürük içerisinde bulunan lizozim ve laktoperoksidaz
enzimleri ise tükürüğün antimikrobiyal fonksiyonunda etkili enzimlerdir(20,24).
Lizozim, bakteri hücre duvarını hasara uğratan hidrolitik bir enzimdir.
Laktoperoksidaz ise hemoprotein yapıda bir enzim olup H2O2 ve klorür iyonlarını
içeren bir reaksiyonla bakterileri elimine eder(9).
Sekretuar IgA (slgA) ise
tükürükteki temel immunoglobulin olup
antibakteriyel aktiviteden sorumludur. Tükürük bezlerinin bağ dokusu plazma
hücreleri tarafından yapılır ve slgA1, slgA2 olmak üzere iki tipi vardır. Stabil bir
molekül olduğundan mikrobiyal ve proteolitik yıkıma diğer immunoglobulinlerden
daha dirençlidir. Fonksiyonları arasında virüs, bakteri, toksin gibi antijenlerin
nötralizasyonu, bakteriyel enzim inhibisyonu (örn: Streptococcus mutans’ın glikozil
6 transferans enzimi), epitel hücrelerindeki veya plaktaki bağlanma bölgelerinin bloke
edilmesi ile bakteri kolonizasyonunun önlenmesi ve doğal immün faktörlerle
etkileşimi sayılabilir. S.mutans’lara karşı spesifik immün cevabın büyük bir kısmı
slgA aracılığı ile gerçekleşir (25).
Tükürüğün bir diğer önemli fonksiyonu; tamponlama ve nötralizasyondur. Bu
fonksiyon, tükürüğün, salya proteinleri (üre, arjinin peptidleri, amonyak), bikarbonat
sistemi ve inorganik fosfatlar gibi etkili bileşenleri ile sağlanır. Tükürük alkalen bir
sıvı ve etkili bir tamponlama sistemidir. Bikarbonat iyonları (uyarılmamış tükürükte
düşük
miktarda)
konsantrasyonuna
bu
açıdan
bağlıdır.
çok
etkilidir
Tükürük
akış
ve
tükürük
hızının
pH’sı
artması,
bikarbonat
bikarbonat
konsantrasyonunu dolayısıyla pH’yı yükseltir. Fosfat ve diğer proteinler de az da
olsa tamponlama kapasitesine ve pH’nın fizyolojik sınırlar içinde tutulması işlevine
katılırlar(25).
Ayrıca
tükürüğün
içinde
devamlı
olarak
üre
salgılanır.
Plak
mikroorganizmaları üreyi diğer azotlu ürünlere ve amonyağa dönüştürebilirler.
Böylece oluşan amonyak da tükürüğün tamponlama fonksiyonunda etkili olabilir(9).
2.3.1.2. Diyet (Substrat)
Diş çürüğü, ağıza alınan besinlerin plak florasındaki mikroorganizmalar
tarafından fermentasyonu sonucu asit oluşturulması ve bunların demineralizasyon
etkisi ile ortaya çıkan bir patolojidir. Ağız florasında bulunan asit oluşturan
mikroorganizmalar, karyojenik etkilerini fermente edilebilir karbonhidratları
kullanarak gösterirler. Dolayısıyla; diş çürüğü ile karbonhidrat alımı arasında direkt
bir ilişki vardır. Sukroz, bu karbonhidratlar arasında en fazla karyojenik özelliğe
sahip olan şekerdir. Yüksek çözünürlük özelliğine sahiptir ve dental plağa kolayca
7 diffüze olur, ekstrasellüler polisakkaritlerin ve asitlerin üretiminde substrat olarak rol
oynar. Karyojenik Streptokok lar sukrozdan suda erimeyen glukan üretirler. Glukan
ise öncelikle mikroorganizmaların diş yüzeyine yapışmalarında etkilidir ve daha
sonra plak birikimi için matriks görevi görmektedir(9,15,16).
Sukroz dışındaki glikoz ve fruktoz gibi karbonhidratlar da karyojeniktir;
ancak bu etkileri sukrozdan daha azdır. Karyojenik olan bu şekerlerin yerine daha
düşük karyojeniteye sahip poliol karbonhidratlar ve şeker alkolleri üretilmiştir.
Çürük gelişiminde diyetle alınan karbonhidratların miktarı kadar alınma sıklığı,
alınma şekli ve konsantrasyonu da oldukça önemlidir(16).
2.3.1.3. Zaman
Çürüğün
meydana
gelebilmesi
için
konak,
diyet
ve
karyojenik
mikroorganizmaların yeterli bir süre etkileşim içinde bulunması gereklidir.
Karyojenik gıdaların ağızda uzun süre kalması ya da sık alınması bu etkileşimin uzun
süreli olmasını sağlamakta ve çürük riskini arttırmaktadır(9,15).
2.3.1.4. Mikroflora
Ağız mikroflorası, pek çok mikrobiyal türden oluşan kompleks bir
ekosistemdir. Bu sistem, konak ve diyet faktörleri ile denge içindedir. Bakteriler,
ağızda mukozal membranlara ya da kazanılmış mine pelikülüne yapışarak kolonize
olurlar. Ağız mikroflorasındaki türlerin çoğu optimal olarak nötral pH’da ürerler
(pH=7). Diyetle alınan karbonhidrat alındığında bakterilerin fermentasyonu
sonucunda asit meydana gelir ve ağız içerisindeki pH seviyesi düşer. Pek çok bakteri
türü pH=5.5’ in altında canlılığını sürdüremez. Mutans streptokok ve laktobasil gibi
asidürik bakteri türleri düşük pH seviyelerinde üremelerine devam edebilirler.
8 Diyetle alınan şekeri fermente etmeye ve dolayısıyla ortam pH’sını düşürmeye
devam ederler ve böylece diğer oral bakteri türlerinin çoğalmasını engellerler(26).
Çürük oluşumunda mikroorganizmaların rolü şu şekilde özetlenebilir(9):
1. Germfree hayvanlarda diş çürüğü oluşmaz.
2. Antibiyotikler, deney hayvanlarında çürük şiddeti ve insidansını
azaltmaktadır.
3. Erupsiyonu tamamlanmamış dişte çürük oluşmaz, diş ancak ağız
boşluğunda yerini aldığında ve flora ile ilşkiye geçtiğinde çürük oluşur.
4. Oral bakteriler, in vitro şartlarda da mine ve dentin dokularını
demineralize edip çürük benzeri lezyonlar oluşturabilirler.
5. Mikroorganizmaların çürük mine ve dentin dokularına invaze oldukları
histolojik olarak gösterilmiştir.
2.4. Diş Çürüklerinin Bakteriyolojisi
Diş çürüğünden izole edilen çok sayıda mikroorganizma vardır ve bu
mikroorganizmalar çürüğün değişik tabakalarında birbirinden farklıdır. Bunun
nedeni; değişik çürük tabakalarında mikroorganizmalar için farklı yaşam koşullarının
bulunmasıdır. Çürüğün ağız ortamına yakın tabakalarındaki bakterilerin, yaşamları
için gerekli besin maddelerine ulaşmaları sorun olmazken, daha derin tabakalardaki
bakterilerin bu besin maddelerine ulaşmaları dolayısıyla da yaşam şartları
güçleşmektedir(14).
Yapılan
mikrobiyolojik
incelemelerde;
çürük
oluşumunda
en
etkili
mikroorganizma gruplarının asit üretebilen Mutans streptokoklar, Laktobasiller ve
9 bazı Aktinomiçes türleri olduğu belirlenmiştir. Mutans streptokoklar minede çürük
başlangıcından, Laktobasiller dentin çürüklerinden ve Aktinomiçesler ise kök çürüğü
lezyonlarından sorumludur(9,26).
Çürük uzaklaştırma yöntemleri G.V.Black’ den (1893) günümüze kadar
geliştirilmektedir. Black ile gündeme gelen ‘koruma için genişletme ilkesi’
günümüzde geçerliliğini kaybetmiştir. Restoratif materyaller ve bunların dişe
bağlanmasını sağlayan adeziv sistemlerin geliştirilmesi ile dişte madde kaybını en
aza indiren ‘minimal müdahale’ kavramı gündeme gelmiştir. Geleneksel kavite
preparasyonunda çürük ve çürükten etkilenmiş dokuların tümüyle temizlenmesi
önerilirken, günümüzde sadece yumuşak ve denatüre olmuş dış çürük tabakasının
temizlenmesi önerilmektedir. Buna göre; dişin preparasyonunda çürük nedeniyle
renk değiştirmiş, fakat bakteri içermeyen çürükten etkilenmiş dentin bölgesinin
kaldırılmasına gerek duyulmamaktadır(27).
Günümüzde çürüğün uzaklaştırılmasında, bilinen frezle temizleme dışında
birçok farklı alternatif yöntemin kullanımı önerilmektedir. Bu yöntemlerin çürüğü
uzaklaştırma ve kavitenin hazırlanmasındaki etkinlikleri halen incelenmektedir.
Kavitenin hazırlanmasında temel amaç; enfekte dentinin tümüyle kaldırılmasıdır.
Kavitenin
hazırlanması
sırasında
enfekte
dokunun
tamamen
kaldırılıp
kaldırılmadığının objektif kriterlerle değerlendirilmesi pek mümkün olmamaktadır.
Restorasyonların tamamlanmasından sonra pulpada görülebilen enfeksiyonların,
dolgu materyallerinin toksik etkisinden çok bakteriyel faaliyetlere bağlı olduğu
bilinmektedir. Bu bakteriyel faaliyetlerin kaynağı, kavite preparasyonu sırasında
enfekte dentinin tümüyle uzaklaştırılamamasıdır(28). Bu nedenle, restorasyon
uygulamadan önce kaviteden sadece çürük dentinin uzaklaştırılması yeterli
10 olmamaktadır. Kavite duvarlarında, smear tabakasında, mine-dentin sınırında ya da
dentin tübüllerinde kalması olası bakterilerin de ortadan kaldırılması önemlidir(29).
Bu nedenle; kavite preparasyonundan sonra kavitenin dezenfeksiyonu için
antibakteriyel bir ajanın kullanılması önerilmektedir(30).
Çürüğün uzaklaştırılmasında kullanılan yöntem hangisi olursa olsun, yapılan
restoratif tedavinin başarısı açısından esas önemli olan bu işlemden sonra kavitede,
rezidüel çürüğe ve pulpal enflamasyona neden olabilecek sayıda ve patojenitede
mikroorganizmanın kalıp kalmadığıdır. Çünkü restorasyon altında bırakılan
bakterilerin antijenlerinin pulpaya ulaştığı, sitokin reaksiyonuna neden olduğu ve
kronik pulpal enflamasyona yol açabileceği gösterilmiştir(31).
Ağız ortamından çok iyi izole edilmiş kavitelerde bile smear tabakası, dentin
kanalı
ve
mine-dentin
çoğalabilecekleri
ve
sınırında
toksinlerinin
kalabilen
pulpa
rezidüel
irritasyonuna
mikroorganizmaların
neden
olabileceği
bildirilmiştir(28).
Tüm bu veriler ışığında restorasyon yapılmadan önce kavite duvarlarında,
mine-dentin birleşiminde, smear tabakas ve dentin tübüllerinde kalabilecek
bakterilerin eliminasyonunun büyük önem taşıdığı anlaşılmaktadır. Zira bu
bakteriler, kavitede kalıp çürük rezidivine, postoperatif hassasiyete ve pulpal
enflamasyona sebep olabilecektir. Bunların inhibisyonu amacıyla antibakteriyel
ajanların kaviteye uygulanması gündeme gelmiştir.
2.5. Kavite Dezenfektanları
Kavite preparasyonunda Black’ in koruma için genişletme prensibinin, yerini
minimal invaziv yaklaşımda kavitelerde kalabilecek olan mikroorganizmaların
11 inhibisyonu büyük önem kazanmıştır. Kavite dezenfeksiyonunda klorheksidin ve
benzalkonyum klorür içeren preparatlar önerilmektedir. Bunlardan farklı olarak,
sodyum hipoklorit (%5.25), hidrojen peroksit (%3), iyotpotasyum iyodür ve bakır
sülfat da kavite dezenfeksiyonu amacıyla önerilmektedir(h20,133). Antibakteriyel
etkisi kanıtlanmış bir madde olan sodyum florür ve etilen diamin tetraasetik asit
(EDTA) de dezenfektanların yapısında bulunabilen diğer maddelerdir. (32,33).
Bu ajanların yanı sıra gümüş bileşiklerinin de kavitede antibakteriyel ajan
olarak kullanımı gündeme gelmiştir.
2.6 Gümüş (Ag)
Gümüş (Ag), anti-çürük, antimikrobiyal ve antiromatik özelliklerinden dolayı
1800’lü yıllardan bu yana diş hekimliği ve tıp alanlarında kullanılmaktadır.
Antibakteriyel özelliğe sahip olan gümüşün flor ile bir araya getirilmesi ve oluşan
gümüş florürün (AgF) etkinliği günümüzde hala araştırılmaktadır. 20 ppm flor içeren
AgF solüsyonunun S.mutans’ı inhibe edici etkisinin bulunduğu bildirilmiştir. Ayrıca
AgF ajanlarının, dental plakta metabolik aktiviteyi azaltarak çürük lezyonu
derinliğinin artmasını inhibe ettiği belirtilmektedir (34).
Yeni sürmüş birinci daimi molar dişlerde AgF uygulaması sonrası SnF2
uygulanmasının; SnF2’ün tek başına kullanımına göre çürük insidansını anlamlı
derecede düşürdüğü tespit edilmiştir (35).
Son yıllarda çürüğü durdurucu etkisi ve remineralizasyon başarısı çeşitli
çalışmalarla desteklenen gümüş diamin florür, güncel flor ajanları arasında yerini
almaya başlamıştır (36).
12 2.6.1 Gümüş Diamin Florür (GDF)
Gümüş diamin florür, diş çürüğünün durdurulması amacıyla 1969’dan bu
yana kullanılmaktadır (37). Sosyoekonomik durumu düşük olan ülkelerdeki
çocukların genel sağlık durumu; sınırlı ekonomik kaynaklar, temel ağız bakım
uygulamalarına erişim yetersizliği, restoratif tedavilerin pahalı olması nedenleriyle
tedavi edilemeyen diş çürüğü varlığından etkilenmektedir. Bu koşullarda “çürük
durdurucu tedaviler" önem kazanmaktadır. Piyasada çeşitli gümüş ve flor içeriğinde ve farklı asiditelerde gümüş diamin
florür preparatları bulunmaktadır (Tablo 2) (38);
- Cariostatic® (%10 gümüş diamin florür - Inodon Labratorio/Brazil)
- Cariestop® (%12 gümüş diamin florür – Biodinamica Quimica e Farmaceutica
Ltda/Brazil)
- Cariestop® (%30 gümüş diamin florür – Biodinamica Quimica e Farmaceutica
Ltda/Brazil)
- Bioride® (%30 gümüş diamin florür – Dentsply Industria e Comercio
Ltda/Brazil)
- Saforide® (%38 gümüş diamin florür – J.Morita; Toyo Seiyaku Kasei
Ltd/Osaka-Japan)
- FluoroplatV® (%38 gümüş diamin florür – Laboratorios Naf/Argentina).
13 Tablo 2. Gümüş diamin florür solüsyonlarının flor ve gümüş içerikleri ve
asiditeleri
Kimyasal yapı
F- (ppm)
Ag+ (ppm)
pH
44,800
255,000
13
35,400
200,000
12
14,150
80,000
12
11,800
67,000
12
%38 gümüş
diamin florür
%30 gümüş
diamin florür
%12 gümüş
diamin florür
%10 gümüş
diamin florür
2.6.1.1 Gümüş Diamin Florürün Etki Mekanizması :
Gümüş gibi ağır metaller yüksek polarizasyon özelliğine sahiptir ve genellikle
bazlar ile kuvvetli bağ yaparlar. Bunlar proteinlerin içindeki bağlar gibi sistein,
histidin gibi sülfür ve nitrojen bağlarını içermektedir. Bu etkileşimler bakteriler ve
dişler üzerindeki etkilerini açıklamaktadır(39).
2.6.1.1.1 Bakteriler Üzerine Etkisi
Metalik gümüşte bulunan Ag+ iyonları nispeten hareketsizdir. Bununla
birlikte, metalik gümüş ağız ortamında nem ile etkileşmekte ve daha sonra gümüş
iyonlarını serbest bırakmaktadır.Bu metalik gümüşün iyonize kapasitesi ve gümüş
bileşiklerin çözünürlüğünü bilmek bu nedenle önemlidir. Gümüş iyonlarının serbest
patojen organizmalar üzerindeki antibakteriyel etkileri önemli bir noktadır(70).
14 Gümüş iyonlarının, üç ana antibakteriyel etkilere sahip olduğu gösterilmiştir:
hücre duvarı yapısını etkilemesi, sitoplazmik enzim denatürasyonu ve mikrobik
DNA replikasyonunun inhibisyonu(41). İlk olarak, gümüş iyonları zar proteinlerinin disülfit gruplarına bağlanır;
böylece zarlardan kolayca geçebilir. Ayrıca, gümüş iyonları elektrostatik olarak
bakteriyel hücre duvarı içinde negatif yüklü peptidoglikanlar ile bağlanır ve bu da
hücre canlılığının bozulmasına ve canlılığın kaybına yol açar. Ayrıca bu durum
membran taşıma fonksiyonlarını da bozabilir. İkinci olarak; gümüş iyonları enzimal
etkinlikler için gerekli olan sülfidril gruplarına (-SH, sistin,tiol grubu) bağlanabilir.
Sistin ile oluşan bu tür etkileşimler nedeniyle; enzim faaliyetleri inhibe edilebilir,
metabolik süreçler bozulabilir ve en sonunda tüm bunlar hücrenin ölümüne neden
olur. Böylece dental plaktaki asidojenik aktivite azalır(41).
Üçüncü olarak; gümüş iyonları bakteri DNA’sının önemli bir bileşeni olan
guanine bağlanarak, bakterinin replikasyon yeteneğini devre dışı bırakır(42).
S. mutans diş çürüğü açısından önemli bir etiyolojik etken olarak kabul edilir
.Bu
yüzden
dikkatler
gümüş
bileşiklerinin
S.mutans’ı
inhibe
yeteneğinin
değerlendirilmesine odaklanmıştır. Gümüş diamin floridin serbest gümüş iyonları ve
reçine kompozit üzerinde diğer ağız planktonik bakterilerin yanı sıra biofilmde de
antibakteriyel etki göstermektedir. Bununla beraber; gümüş iyonları Gram-negatif
patojenlere karşı antibakteriyel etkisini çok daha düşük konsantrasyonlarda (0.5µg /
ml) gösterebildiği bulunmuştur. Bunun bir açıklaması, Gram-pozitif patojenler
Gram-negatif bakteriler ile karşılaştırıldığında daha kalın bir peptidoglikan tabakaya
sahip olmasıdır ve bu tabakanın daha kalın olmasının hücre yapısının direnci üzerine
olumlu etkisi bulunmaktadır(43).
15 Bakteriler üzerindeki makro düzeydeki bu etkileri ve biyofilm tabakasını
inhibe edici mekanizması gümüş ve tiyol grupları arasındaki aşağıda gösterilen
reaksiyona dayanmaktadır:
A/N—SH + AgX  A/N-S-AgX + HX
Bu reaksiyonda; A/N amino asitleri(A) veya nükleik asitleri(N), SH tiyol
gruplarını, Ag gümüşü ve X ise diamin florür gibi bir anyonu temsil etmektedir. Bu
reaksiyon çürüğe uygulanan gümüş diamin floridin bakteri öldürmesi yoluyla çürüğü
nasıl durdurduğunu göstermektedir(39).
2.6.1.1.2. Diş Dokuları Üzerine Etkisi
Sodyum florür ve gümüş nitratın diş dokuları üzerindeki etkisi 2 mekanizma
ile gösterilebilir ( Tablo 1.). Sodyum florür ile kalsiyum fosfat arasındaki reaksiyon
en bilinenidir (1.reaksiyon). Daha az bilineni ise; diş yapısındaki kalsiyum ile
reaksiyona girip kalsiyum florür oluşmasıdır (2.reaksiyon). Gümüş nitratın başlangıç
reaksiyonu sonucu ise kalsiyum nitrat, gümüş fosfat ve gümüş oksit ortaya
çıkmaktadır (3.reaksiyon) (39).
Tablo 1. NaF ve Ag(NO3) Reaksiyonları
Reaksiyon
Reaktanlar
Ürünler
1
Ca10 (PO4)6(OH)2
+ NaF  Ca10(PO4)F2 + NaOH
2
Ca10 (PO4)6(OH)2
+ NaF  CaF2 + Na3O4 + NaOH
3
Ca10 (PO4)6(OH)2 + AgNO3 Ca(NO3) 2 +Ag3PO4 +Ag2O + H2O
16 2.6.1.1.3. Matris Metalloproteinazlar (MMP) Üzerine Etkisi
Dentin çürüğü üzerinde gümüş diamin floridin çürük önleyici etkisini
araştırmak amacıyla birçok labarotuvar çalıması yapılmıştır. Çoğu laboratuvar
çalışmaları; kalsiyum ve fosfat düzeyinde, florür içeriği ve diş sert dokularında
mikrosertlik olarak mineral içeriği değişikliklerine odaklanmıştır.Hidroksiapatit ve
organik matriksin bozulması dentin çürüklerinin ilerlemesinde ortaya çıkmaktadır.
Kollajenazlar gibi bakteriyel enzimlerin organik matriksin yok edilmesinden
sorumlu olduğu düşünülmektedir. Son çalışmalar, matris metalloproteinazların
(MMP’ler),
dentinin
enzimatik
parçalanmasında
önemli
rol
oynadığını
göstermektedir(44,45).
MMP'ler,
matriksin
yaygın
olarak
bilinen
metal
bağımlı
olan
endopeptidazlarıdır. Tipik bir MMP predomain, prodomeninin gibi katalitik etki ve
hemopeksin etki ile oluşur. MMP'ler; proteinaz aktivite, kimyasal maddeler, çürük,
ortamın düşük pH’sı ile aktive edilebilir. Aktivasyonun sistein-Zn bağı ile
başlatılıyor olması muhtemeldir(46).
Çinko iyonu varlığında (Zn; bir kofaktör olarak hareket etmektedir), MMP
doğal ve denatürasyona uğramış kollajen de dahil olmak üzere, hemen hemen tüm
hücre dışı matris moleküllerinin bozunmasına aracılık etmektedir. Bu MMP'lerin,
dentin matris içinde ve tükürükte mevcut olduğu tespit edilmiştir. Bunlar; asidik bir
ortamda veya karsinojenik bakteriler tarafından yayımlanan laktat ile aktive
etmektedir.
MMP-2,
MMP-8,
MMP-9
un
aktivasyonlarının çürük dentin
lezyonlarında kollajen yıkımında önemli bir role sahip olduğu gösterilmiştir (47).
Gümüş diamin florür
kullanımında çürük dentinde reminalizasyon ve
mikrosertlik artışı gözlenmiştir. Son çalışmalar, antikaryojenik etkisini gümüş diamin
17 floridin antimikrobiyal özelliklerinin
S.mutans ve Actinomyces naeslundii gibi
bakterileri etkileyerek gerçekleştiği bildirmiştir. (4-10,24) Bir in vivo çalışmada
farelerin molar dişlerinde azalmış tükürük faaliyetleri ile birlikte, MMP inhibitörleri
ile dentin çürük lezyonun ilerlemesinde önemli bir düşüş göstermiştir(48).
Bu çalışmada % 38’lik gümüş diamin florür kullanımının MMP-2 (jelatinaz
A), MMP-8 (nötrofil kollajenaz), MMP-9 (jelatinaz B) önemli bir inhibisyonunun
olduğu gösterilmiştir(48).
Sonuçlar, aynı zamanda gümüş diamin floridin dentinde mevcut olan
MMP'ler üzerinde konsantrasyona bağlı bir inhibisyon etkisi oluşturduğunu
göstermektedir. %38’lik çözelti halindeki gümüş diamin florürün MMP'lerin
faaliyetlerini %80’e kadar inhibe edebildiği ortaya konmuştur(49).
Bu klinik çalışmalarda çürüklerin durdurulmasının % 38 gümüş diamin florid
kullanımının daha etkili olduğu belirtilmiştir.
Diş hekimliğinde, gümüş bileşiklerinin en belirgin dezavantajı; çürük dokuyu
siyaha boyama etkisidir. Bu renk bozulması metalik gümüşün iyonize gümüş
oksidasyonundan kaynaklanır Bu eksiklik; potansiyel olarak, estetik gerektiren
hastalarda
gümüş
bileşiklerinin
klinik
kullanımını
sınırlar.
Amonyum
heksaflorosilikat gümüş ve renk değişikliği etkisini ortadan kaldırmak için
geliştirilmiştir; ancak gümüş diamin florür kadar etkili değildir(50).
Gümüş diamin florürün klinik kullanımı için; üretici firma (Saforide) fazla
maddeyi uzaklaştırmak için, topikal uygulama sonrasında su ya da tuzlu su ile ağzın
çalkalanmasını önermektedir. Uygulama sırasında, olası toksik etkilerini elimine
etmek için rubberdam veya vazelin kullanımı tavsiye edilmektedir.
18 2.7. Konu İle İlgili Araştırmalar
Nishino 1969’da gümüş diamin florürün çürük önleyici etkisini araştırmak
için yaptığı çalışmasında; 106 dişe %38’lik gümüş diamin florid uygulamış, kontrol
grubunda bulunan 84 dişe ise hiçbir uygulama yapmamıştır. Gümüş diamin florid
uygulanan dişlerde %52 ile %69 oranlarında çürük lezyonlarında herhangi bir
büyüme olmadığını gözlemiştir. Sonuç olarak; gümüş diamin florid uygulanan süt
dişlerinde hiçbir tedavi yapılmayan kontrol grubuna göre çürüğün önlenmesinde
anlamlı fark bulunmuştur(51).
Klein ve arkadaşlarının 1999 yılında yaptıkları çalışmalarında çürük
gelişimini durdurmak amacıyla kullanılan 4 farklı kemoterapötik ajanı (gümüş nitrat,
gümüş
florür/stannöz
florid,
gümüş
diamin
florür
ve
klorheksidin)
karşılaştırılmıştır.Çalışma soncunda gümüş florür/stannöz florür ve gümüş nitrat
uygulamaları sonrasında izotonik salin uygulanan kontrol grubuna göre %29 ve %19
oranında daha az lezyon gelişimi gözlenmiş olup gümüş diamin florür ve
klorheksidin kontrol gruplarına göre anlamlı bir farklılık göstermemiştir(52).
Lo ve arkadaşlarının 2001 yılında yaptıkları 18 aylık takipli çalışmalarında
üst ön dişlerinde çürük bulunan 375 çocuk 5 gruba ayrılmıştır. 1. ve 2. gruptaki
çocuklara gümüş diamin florür solüsyonu uygulanmış, 3. ve 4.gruptaki çocuklara 3
ayda bir NaF cila uygulanmıştır. 5.grup ise kontrol grubu olarak belirlenmiştir. 1. ve
3.gruptaki çocukların dişlerindeki yumuşak çürük kısımları uygulama öncesinde
uzaklaşırılmıştır.
Çalışma
sonrasında
gümüş
diamin
florürün
çürüğün
durdurulmasında etkili bir ajan olduğu belirtilmiştir(53).
Llodra ve arkadaşları 2005 yılında yaptıkları çalışmalarında gümüş diamin
florürün süt dişlerinde ve daimi 1.büyük azı dişlerinde çürükleri önlemedeki
19 etkinliğini araştırmışlar ve çalışma sonrasında; gümüş diamin florür solüsyonunun
1.büyük azı dişleri ve süt dişlerinde yeni çürük oluşumunu engellemede başarılı bir
ajan olduğunu bildirmişlerdir(54).
Chu ve arkadaşları 2008 yılında yaptıkları çalışmada süt dişlerine
topikal florür uygulamasını takiben dentin mikrosertliğini araştırmışlardır. Topikal
florür uygulaması sınrasında durdurulmuş olan çürük lezyonunun en dış bölgesinin
mikrosertliği aktif lezyonlara göre daha yüksek bulunurken lezyon yüzeyinden 225 µ
ve daha uzak mesafelerde aktif ve durdurulmuş çürük arasında herhangi bir fark
gözlenmemiştir(55).
Braga ve arkadaşları 2009 yılında yaptıkları çalışmalarında başlangıç çürük
lezyonları bulunan sürmekte olan 66 daimi 1.büyük azı dişini rastgele 3 gruba
ayırarak gümüş diamin florür ile cam iyonomer esaslı fissür örtücülerin ve çapraz diş
fırçalama tekniğinin çürüğün durdurulması üzerine etkilerini karşılaştırmışlardır.
Çalışma sonucunda; 3. ve 6. aylardan itibaren gümüş diamin florürün diğer
tekniklere göre daha fazla etkin olduğunu bildirmişlerdir. 18. ve 30. aylardaki
kontrollerde ise bu 3 grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık
gözlenmemiştir(56).
Yee ve arkadaşları 2009 yılında yaptıkları çalışmalarında gümüş diamin
florürün çürük durdurucu etkinliğini araştırmışlardır. Bu çalışmaya katılan hastalar
rastgele olarak 4 farklı gruba ayrılmışlardır. Bu gruplardan ilkine tek seferlik
uygulama ile %38’lik gümüş diamin florür 2 dk süre ile uygulamışlar, ikinci gruba 2
dk süre ile %38’lik gümüş diamin florürü çay ile birlikte, üçüncü gruba %12’lik
gümüş diamin florür uygulanmıştır. Dördüncü grup ise kontrol grubudur ve herhangi
bir uygulama yapılmamıştır. Çalışma sonucunda 6. ayda yalnızca tek dozluk %38’lik
20 gümüş diamin florürün tek veya tannik asit ile birlikte kullanımının çürüğü
durdurmada etkili olduğu, 1. ve 2. yılın sonunda ise tannik asit ilavesinin herhangi
bir fayda sağlamadığı gösterilmiştir(57).
Sinha ve arkadaşları 2011 yılında yaptıkları çalışmada; daimi 1. ve 2. molar
dişlerle çalışmışlar; tüm dişlere kavite
preparasyonunun ardından 20 dişe cam
iyonomer esaslı kaide, 20 dişe kalsiyum hidroksit kaide, 20 dişe %38’lik gümüş
diamin florür uygulanıp ardından restorasyonları yapılmıştır. 3 grupta da kalsiyum
fosfat ve florid seviyeleri arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Araştırma
sonucunda; cam iyonomer ve gümüş diamin florürün de kalsiyum hidroksit e
alternatif indirekt pulpa kuafaj ajanı olabileceği belirtilmektedir(58).
Tüm bu bilgiler ışığında çalışmamızın amacı rezin kompozit restorasyon
uygulamalarında restorasyon öncesi %38’lik gümüş diamin florür (GDF)
kullanımının mikrosızıntı üzerine etkisinin incelenmesidir.
21 3. GEREÇ-YÖNTEM
Çalışmada, restorasyon öncesi kaviteye uygulanan gümüş diamin florür
materyalinin posterior rezin kompozit ( G-aenial Posterior Composite, PA1, GC
Corp.,Tokyo, Japon ) ile restore edilen daimi molar dişlerin mikrosızıntısına etkisi
incelendi. Bu amaçla; çürük, kırık ve hipoplazik defekt içermeyen yeni çekilmiş 45
adet mandibular 3.molar diş kullanıldı. Çekimden sonra diş yüzeyindeki tüm
eklentiler scaler yardımı ile uzaklaştırıldı ve işlem görene kadar distile suda
bekletildi.
Test protokolü:
1. 5 diş rastgele seçilerek negatif kontrol grubu yapıldı ve hiçbir işlem
uygulanmadı.
2.
Geriye kalan 40 mandibular 3. molar dişin vestibül ve lingual yüzeylerine
su soğutması altında ve her 5 dişte bir frez değişimi yapılarak; genişliği (
mezyo-distal mesafe ) 4 mm, yüksekliği ( oklüzo-gingival ) 3 mm ve
derinliği 2 mm olacak şekilde Black V kaviteler açıldı.
3. Kaviteler, üst kısmı mine sınırında, alt kısmı mine-sement sınırının 1 mm
altında olacak şekilde dizayn edildi.
4. Kaviteler açıldıktan sonra sonucun etkilenmemesi için; 20 dişin
vestibülüne, kalan 20 dişin de lingualine
Grup 1 protokolü, kalan
yüzeylere de Grup 2 protokolü uygulandı.
Grup 1: Kavitelere dentin bonding ajanı ( G-aenial Bond GC Corp.,Tokyo,
Japon) uygulaması ardından 20 sn süre ile LED ışın tabancası (Bluphase, Ivoclar
Vivadent, Schaen, Liechtenstein) ile ışınlandı. Tüm kaviteler (n:40) posterior rezin
22 kompozit ( G-aenial Posterior Composite, PA1, GC Corp.,Tokyo, Japon ) ile restore
edilip 40 sn ışınlandı. (Resim 1)
Resim 1. Restorasyonu tamamlanmış alt 3.molar diş (Grup 1)
Grup 2: Kavitelere öncelikle %38 lik gümüş diamin florid (Saforide, Tokyo
Seiyaku, Kasei, Japon ) aplikatör yardımı ile 3 dk boyunca uygulandı, bunu takiben
bu yüzeyler 30 sn boyunca basınçlı hava-su ile yıkandı. Kurutma işleminin ardından
Grup 1’deki protokolün aynısı uygulandı. (Resim 2)
Resim 2. Restorasyonu tamamlanmış alt 3.molar diş (Grup 2)
5. Bitirme ve polisaj işlemleri (PoGo, Dentsply/Caulk, U.S.A ) tamamlandı.
23 6. Hiçbir işlem yapılmayan 5 dişte dahil olmak üzere tüm dişler 37 oC de 24
saat süreyle distile suda bekletildi. (Resim 3, Resim 4)
Resim 3. Distile suda bekletilmiş Grup 1’e ait örnekler
Resim 4. Distile suda bekletilmiş Grup 2’ye ait örnekler
7. 5-55 oC , 1000 kez termal siklusa işlemine tabi tutuldu.
8.
Termal siklusun tamamlanmasının ardından; tüm dişler kurutuldu ve
apeksleri kompozit materyal ile örtülendi.
9. Kavite marjinlerine 1 mm uzaklıkta olacak şekilde 2 kat tırnak cilası
sürülerek tüm dişler izole edildi. (Resim 5)
24 Resim
R
5. 2 kkat cila uygu
ulanarak izo
ole edilmiş öörnekler
10. % 5’lik baazik fuksin ssolüsyonunda 37 oC’dee 24 saat sürre ile beklettildi.
11. Solüsyond
dan çıkarılann dişler güzzelce yıkanıp
p kurulandıı.
12. Bu işlemlerden sonnra herbir diş polyestere gömüülerek minee-sement
4 mm alttından köklleri separe edildi, arddından öncee mezyo
sınırının 4-5
distal yön
nde daha soonra bukko--lingual yön
nde kavite ortalanacak
k şekilde
ikiye ayrılldı (Isomet B
Buehler, Lttd, LakeBluff, IL, U.S.A
A ). (Resim
m 6)
Resim 6.. Polyesteree gömülüp; kesit
k
alınmıış örnekler
25
5 4. BULGU
ULAR
Maarjinal sızın
ntı; stereom
mikroskop (Olympus,
(
Tokyo,
T
Japponya ) altıında x40
büyütme ile bağım
msız bir arraştırmacı tarafından indikatörüün marjinall sızıntı
derinliğinee bakılarak skorlandı. Şekil 1’de diş-restorasyon iç yüzzeyine peneetre olan
boyanın skkor değerlerri gösterilm
miştir. Grupllar arası ilişki Wilcoxoon ve ki-kare testleri
kullanılaraak belirlenm
miştir
(p<00,05).
Şekil
Ş
1. Pennetrasyon Sk
korlama Graafiği
0: Mikrosızınttı yok
1: Aksiyel duv
varın ½’sindden az mikrrosızıntı
2: Aksiyel duv
varın ½’sindden daha faazla mikrosıızıntı
3: Tüm aksiyeel duvar boyyunca mikro
osızıntı
mızın sonucu
unda; gümüüş diamin fllorid uygulaanan (GDF +) ve sadeece rezin
Çalışmam
kompozit ile restoree edilen dişşlerin kesitlerinde oklluzal ve gin
ingival mik
krosızıntı
26
6 değerleri incelendi.
i
Resim7,8,9,
R
10’da mikro
osızıntı değ
ğerleri, Tabblo 3. ve Grafik
G
1.
de tüm skoorlara ait so
onuçlar izlennmektedir.
klı sızıntı deeğerlerine aiit örnekler:
Her iki gruupta da fark
 Güümüş diamin
n florid uyggulanmış mo
olar diş kesitleri (Resim
m 7. , Resim
m 8. )
Resim 77.
Okluzal sızıntı değerri: 0
al sızıntı değeeri: 3
Gingival
Resim
m 8.
Okluzaal sızıntı değ
ğeri: 0
Gingivval sızıntı değ
ğeri: 1
27
7 Gümüş diaamin florid uygulanmaayan molar diş
d kesitlerii: ( Resim 99. , Resim 10.
1 )
Resim
R
9.
Okluzal
O
sızınntı değeri: 1
Gingival
G
sızın
ıntı değeri: 1
Resim 10.
Okluzal sızııntı değeri: 0
Gingival sızzıntı değeri: 2
Tablo 3. Mikrosızınttı değerlerin
ne göre restorasyon sayyıları dağılım
mı
0
1
2
3
Restorasyo
on
(oklüzal))
37
41
2
0
Restorasyo
on
(gingival)
10
34
17
19
28
8 GDF + Reestorasyon
(oklüüzal)
744
3
2
1
GDF
F+
Restorrasy
on
(gingivval)
25
7
23
25
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0
1
2
3
SDF +
R
Restorasyon Restorasyonn
SDF +
(gingival)
on Restorasyyon
(oklüzal)
Restorasyo
(oklüzal)
(gingiva
al)
Grafik
k 1. Restoraasyonların m
mikrosızıntıı değerleriniin gruplara göre dağılım
mı
Soonuç olarak
k; iki yönttem arasınd
da istatiksel olarak annlamlı bir fark
bulunm
mamıştır. (p
p>0.05)
kullanıımının
G
Gümüş diaamin florürrün
miikrosızıntı
değerleri
üzerindee
restoorasyon altıında
olumsuzz
bir
ettkisi
saptanm
mamıştır. Grup
G
2’dekki tüm resttorasyonlard
da gümüş diamin florüre
bağlı reenklenme gözlenmiştir
g
r.
29
9 5. TARTIŞMA
Diş hekimliğinde sağlıklı dokunun korunmasına yönelik daha
konservatif preparasyonların yaygınlaşması, minimal invaziv tekniğin önem
kazanması ve hastaların estetik beklentilerinin artması neticesinde, rezin
esaslı materyallerin kullanım alanı da oldukça genişlemiştir. Diş ile rezin
esaslı materyal arasındaki başarısız bağlanma, yüzeye invaze olan
bakterilerin oluşturdukları sekonder çürükler ve kavitede kalan rezidüel
bakterilerin oluşturdukları çürük rezidivleri, tedavilerin başarısızlığına neden
olan faktörler arasında yer almaktadır. Bunların eliminasyonu için, aslında
çok yeni bir kavram olmayan ve Black prensipleri içerisinde yer alan,
‘kavitenin dezenfeksiyonu’ kavramı ile kavite dezenfektanlarının kullanımı
tekrar gündeme gelmiştir. Sekonder çürüklerin önlenmesi amacıyla da
antibakteriyel etkinliğe sahip ajanların kullanımı ile ilgili çalışmalar hız
kazanmıştır. Bu ajanların canlılar üzerindeki etkileri çeşitli in vitro ve in vivo
çalışmalarda test edilmektedir(59).
Restorasyonların başarısında en önemli faktörlerden biri de kavitenin
sızdırmaz şekilde örtülenmesidir. Günümüzde yaygın olarak kullanılan diş
rengindeki estetik restoratif materyallerin polimerizasyonu sırasındaki
büzülmeye bağlı olarak diş ile dolgu
arasında mikro aralıklar
oluşabilmektedir. Bu aralıktan bakteriler, iyonlar ve sıvılar kolayca geçerek
mikrosızıntıya
yol
enflamasyonuna,
açmakta
ve
bu
da
hassasiyete
ve
ara
yüzlerde
30 sekonder
çürüklere,
pulpa
renklenmelere
neden
olmaktadır.
Mikrosızıntı, bakterilerin, ağız sıvılarının, moleküllerin ve iyonların
kavite duvarları ile kaviteye uygulanan restorasyon materyali arasındaki
geçişi olarak tanımlanmaktadır(hh). Diş ve restorasyon ara yüzeyindeki
sızıntının engellenmesi restorasyonların başarısı ve klinik ömrü açısından
büyük önem taşımaktadır.
Sızıntı çalışmaları in vivo ve in vitro olarak yapılmakla beraber in
vitro çalışmalar daha sıklıkla kullanılmaktadır. İn vitro çalışmalar, ağız
ortamını taklit etmeye çalışan bir model yöntemi ile gerçekleşmektedir. Bu
çalışmada örnekler ağız ortamındaki ısı değişikliklerini taklit eden termal
siklus işlemine tabi tutuldu. Çalışmalarda siklus uygulamalarında 200-5000
arası döngü önerilmektedir(60). Çalışmamızda birçok yayında geçerli kabul
edilen 5oC-55OC arası 1000 siklus uygulandı.
Mikrosızıntı
çalışmalarında
genellikle
boya
penetrasyon
testi
kullanılmaktadır. Bu amaçla bazik fuksin, gümüş nitrat, metilen mavisi
kullanılmakta olup en sık tercih edilen boya %0,5’lik bazik fuksindir.20 Bu
amaçla mikrosızıntının değerlendirilmesinde %0,5’lik bazik fuksin ile boya
penetrasyon yöntemini kullandık.
Araştırmacılar, son yıllarda restoratif diş hekimliğinde yeni çürük
oluşumunun azaltılmasının yanında çürük gelişiminin de engellenmesi
üzerine yoğunlaşmaktadır. Dental restorasyonlarda en büyük başarısızlık
nedeni olarak sekonder çürük gelişimi öne sürülmektedir. Bu nedenle
kompozit rezin uygulamalarından önce çürüğün uzaklaştırıldığı kavite
31 duvarlarına antimikrobiyal ajan uygulması önerilmektedir(61).
Bunlar arasında karyostatik bir ajan olan gümüş diamin florür de
bulunmaktadır. Çalışmalar, gümüş diamin florürün hem yeni çürük gelişimini
engelleyeceğini, hem de oluşan çürüğün remineralizasyonunu sağladığını
göstermektedir. Gümüş diamin florür, mineral içeriği bakımından gümüş
fosfat depozisyonuna yardımcı olmakta, bu da diş yapısının sertliğini
arttırmaktadır. Gümüş diamin florür, aynı zamanda flor salma özelliğine de
sahiptir(62).
Gümüş diamin florürün biyofilm formasyonu ve MMP aktivitelerini
inhibe ettiği belirtilmektedir. Aynı zamanda çürük dentinin mikrosertliğini
arttırmakta, kalsiyum ve fosfat iyonlarının kaybını azaltmakta ve kollajen
hasarını minimuma indirrmektedir(63).
Sinha ve arkadaşları, gümüş diamin floürün indirekt pulpa
kuafajında Ca(OH)2’ e alternatif olarak kullanılabileceğini önermektedir.
Piyasada
gümüş
diamin
florür
%12’lik,
%30’luk
ve
%38’lik
konsantrasyonlarda bulunmaktadır. %38’lik gümüş diamin florürün en etkili
konsantrasyon olduğu belirtilmektedir(64). Bu nedenle çalışmamızda %38’lik
konsantrasyonda gümüş diamin florür preparatı kullanıldı.
Gümüş diamin florürün en önemli yan etkisi olarak diş dokularını
boyadığı belirtilmektedir. Gümüş diamin florür uygulandıktan sonra ilk önce
sarı renkli ve kolay çözünebilen gümüş fosfat tabakası oluşmaktadır. Ancak
gün ışığı veya indirgen ajanlarla bu tabaka siyah renkli bir hal almaktadır.
32 Ayrıca gümüş sülfit çökeltileri de bu boyanmaya
neden olmaktadır.
Literatürde gümüş diamin florür uygulaması sonrası dentinde oluşan siyah
renklenmenin önlenmesi için iki yöntem bildirilmektedir. Birinci yöntem,
potasyum iyodür (KI) kullanımıdır. KI, serbest gümüş iyonları ile etkileşime
girerek kremsi beyaz renkte olan gümüş iyodür bileşiği oluşturmaktadır.
İkinci yöntem ise, amonyum hekzaflorosilikat kullanarak gümüş iyonlarının
silikat iyonları ile yer değiştirmesidir. Her iki yöntemle ilgili yeterli çalışma
bulunmamaktadır(45).
Çalışmamızın mikrosızıntı sonuçları incelendiğinde, gümüş diamin
florür (GDF) kullanımının gerek okluzal gerekse gingival bölgedeki
mikrosızıntı
değerlerini
olumsuz
yönde
etkilemediği
saptanmıştır.
Araştırmamızda birçok olumlu özelliğe sahip olan gümüş diamin florürün
restoratif
dişhekimliğinde
antimikrobiyal
bir
ajan
olarak
kaviteye
uygulanması önerilmektedir. Bu çalışmada elde edilen mikrosızıntıyı
olumsuz etkilemediğine dair sonuçların olumlu olduğu düşüncesindeyiz.
33 6. SONUÇ
Çürük gelişimini engellemesi, oluşan çürükte remineralizasyon
sağlaması ve diş dokularının sertliğini arttırması gibi birçok olumlu özelliğe
sahip gümüş diamin florürün restoratif diş hekimliğinde kaviteye
antimikrobiyal
bir
ajan
olarak
uygulanmasının
başarı
sağlayacağı
düşüncesindeyiz. Ancak restorasyonlarda renklenmeye neden olan bu ajanın,
renklendirici etkisini ortadan kaldırmak amacıyla potasyum iyodür (KI) ile
uygulanacağı ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
34 7. ÖZET
Sekonder çürüklerin önlenmesi amacıyla antibakteriyel etkinliğe sahip
ajanların kullanımı ile ilgili çalışmalar hız kazanmıştır. GDF de bu amaçla
kullanılan ajanlar arasındadır.
Çalışmanın amacı, rezin kompozit restorasyon uygulamalarında
restorasyondan önce %38’lik GDF kullanımının mikrosızıntı üzerine
etkisinin incelenmesidir. . Bu amaçla; çürük, kırık ve hipoplazik defekt
içermeyen yeni çekilmiş 45 adet mandibular 3.molar diş kullanıldı. 5 diş
negatif kontrol grubu olarak ayrıldı. 40 mandibular 3.molar dişin vestibül ve
lingual yüzeylerine 4x3x2 mm boyutlarında Black V kaviteler açıldı.
Ardından, Grup 1: Kavitelere dentin bonding ajanı ( G-aenial Bond GC
Corp.,Tokyo, Japon) uygulaması ardından 20 sn süre ile LED ışın tabancası
(Bluphase, Ivoclar Vivadent, Schaen, Liechtenstein) ile ışınlandı. Tüm
kaviteler (n:40) posterior rezin kompozit ( G-aenial Posterior Composite,
PA1, GC Corp.,Tokyo, Japon ) ile restore edilip 40 sn ışınlandı ve Grup 2:
Kavitelere öncelikle %38 lik gümüş diamin florid (Saforide, Tokyo Seiyaku,
Kasei, Japon ) aplikatör yardımı ile 3 dk boyunca uygulandı, bunu takiben bu
yüzeyler 30 sn boyunca basınçlı hava-su ile yıkandı. Kurutma işleminin
ardından Grup 1’deki protokolün aynısı uygulandı.
Çalışmamızın sonucunda Grup 1 ve 2 arasında mikrosızıntı değerleri
bakımından istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p>0,05). GDF’nin
antimikrobiyal bir ajan olarak restoratif diş hekimliğinde kullanımının yararlı
olacağı düşüncesindeyiz.
35 8. KAYNAKLAR
1. Klasen HJ. Historical rewiev of the use of silver in the treatment of burns.
I. Early uses. Burns 2001, 26, 117-30.
2. Moyer CA, Brentano L, Gravens DL, Margraf HW, Monafo WWJ.
Treatment of large human burns with 0.5 percent silver nitrate solution.
Archives of Surgery 1965, 90, 81-67.
3. Stebbins EA. What value has argenti nitras as atherapeutic agent in
dentistry? International Dental Journal 1891, 12, 661-70.
4. James PMC, Parfitt GJ. A clinical note on the use of silver nitrate in the
prevention of fissure caries in newly erupted first permanent molars. British
Dental Journal 1954, 96, 35
5. Seltzer S. Effective duration of some agents used for dentin sterilization.
Journal of Dental Research 1942, 21, 115-23.
6. Everett FG, Hall WB, Phatak NM. Treatment of hypersensitive dentin.
Journal of Oral Therapeutics and Pharmacology 1966, 2, 300-10.
7. Ercan E, Düldergil T, Yıldırıl I, Dallı M, Arcak R, İç Anadolu şehir
merkezinde yaşayan çocuklarda, farklı koruyucu yeni çürük oluşumu
üzerindeki etkisinin değerlendirilmesi: 12 aylık çalışma sonuçları, ADO
Klinik bilimler dergisi 2008, 4(2), 218-223.
36 8. Alper AR, (Doktora Tezi) Danışman Prof. Dr. C. ERONAT, Klorheksidin
verniklerinin çocuklarda dental plak florasına etkileri, 1994.
9. Bayırlı G., Şirin Ş. (1985). Restoratif Tedavi.Taş matbaası, İstanbul
10. Newbrun E.(1989). Cariology. Quintessence Publishing Co, Inc, USA.
11. Welbury R.R. (1997). Paediatric Dentistry. Oxford University Press,
Hong Kong.
12. Samaranayake L.P. (2002). Essential Microbiology for Dentistry. Second
Edition, Elsevier, China.
13. Say EC.(2002). Kavite dezenfektanları. Akademik Dental Dişhekimliği
Dergisi, 4(1),
59-63.
14. Ata P. (1971). Konservatif Diş Tedavisi. Yenilik Basımevi, İstanbul.
15. Newbrun E.(1989). Cariology. Quintessence Publishing Co, Inc, USA.
16. Samaranayake L.P. (2002). Essential Microbiology for Dentistry.Second
Edition, Elsevier, China.
17. Türker M., Yücetaş Ş. (1997). Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi.
Atlas Kitapçılık, Ankara.
18. Welbury R.R. (1997). Paediatric Dentistry. Oxford University Press,
Hong Kong.
19. Komorowski R., Grad H., Wu X.Y, Friedman S.(2000). Antimicrobial
Substantivity of Chlorhexidine-treated Bovine Root Dentin. J Endod, 26(6),
315-317.
37 20. Humphrey S.P, Williamson R.T. (2001). A Review of Saliva:Normal
Composition, Flow and Function. J Prosthet Dent, 85, 162-169.
21. Sreebny L.M. (2000). Saliva in Health and Disease: an Appraisal and
Update. Inter Dent J, 50, 140-161.
22. Cummings C.W, Fredrichson J.M, Harker L.A, et al. (1983). Anatomy,
Otolarygology Head and Neck Surgery, Mosby year book inc., Second
Edition
23. Kargül B., Yarat A., Tanboğa İ., Emekli N. (1994). Salivary Protein and
Some Inorganic Element Levels in Healthy Children and Their Relationship
toCaries. Journal of Marmara University Dental Faculty, 2(1), 434-440.
24. Dowd F.J. (1999). Saliva and Dental Caries. Dent Clin North Am,
43(4),579-597.
25. Cengiz A.T. (2004). Tıp ve Dişhekimliğinde Genel ve Özel
Mikrobiyoloji. Güneş Kitapevi, Ankara.
26. De Soet J.J, de Graaff J. (1998). Microbiology of Carious Lesions. Dental
Update, 25, 319-324.
27. Tyas M.J, Anusavice K.J, Frencken J.E, Mount G.J.(2000). Minimal
Intervention Dentistry-a review. Inter Dent J, 50, 1-12.
28. Brännstrom M. (1987). Infection Beneath Composite Resin Restorations:
Can it be Avoided? Oper Dent, 12, 158-163.
29. Brännström M., Nyborg H.(1973). Cavity Treatment with a Microbial
Fluoride Solution: Growth of Bacteria and Effect on the Pulp. J Prosthet
38 Dent, 30, 303-310.
30. Gultz J, Do L, Boylan R, Kaim J, Scherer W.(1999). Antimicrobial
Activity of Cavity Disinfectants. General Dentistry, March-April, 187-190.
31. Hahn C.L, Best A.M, Tew J.G. (2000). Cytokine Induction by
Streptococcus Mutans and Pulpal Pathogenesis. Infect Immun, 68, 67856789.
32. Say EC. (2002). Kavite dezenfektanları. Akademik Dental Dişhekimliği
Dergisi, 4(1),
59-63.
33. Türkün M., Kaya A.D. (2003). Kavite Dezenfektanlarının Dentin
Üzerindeki Renklendirici Etkisi. A.Ü.Diş Hek. Fak.Derg, 30(3), 215-222.
34. Klein, U., Kanellis, M.J., Drake, D. (1999). Effects of four anticaries
agents on lesion depth progression in an in vitro caries model, Pediatr Dent,
21, 176-80.
35. Peng, J. J. Y., Botelho, M. G., Matinlinna, J. P. (2012). Silver compounds
used in dentistry for caries management: A review, J Dent, 40, 531-41.
36. Chu, C. H., Lo, E. C., Lin, H. C. (2002). Effectiveness of silver diamine
fluoride and sodium fluoride varnish in arresting dentin caries in Chinese preschool children, J Dent Res, 81(11), 767-70.
37. Nishino, M., Yoshida, S. (1969). Clinical effects of diamine silver
fluoride on caries and on pulp of deciduous teeth (in Japanese), Jpn J
39 Pedodont, 7, 55-9.
38. Mei, M. L., Li, Q. L., Chu, C. H., Yiu, C. K., Lo, E. C. (2012). The
inhibitory effects of silver diamine fluoride at different concentrations on
matrix metalloproteinases, Dent Mater, 28(8), 903-8.
39. Rosenblatt, A., Stamford, T. C. M., Niederman, R. (2009). Silver diamine
fluoride: A caries "Silver-Fluoride Bullet", J Dent Res, 88, 116.
40. Lansdown AB. Silver in health care: antimicrobial effects and safety in
use. Current Problems in Dermatology 2006; 33, 17-34
41. Coward JE, Carr HS, Rosenkranz HS. Silver sulphadiazine: effect on the
ultrastrastructure of Pseudomonas aeroginosa. Antimicrobial Agents and
Chemotherapy 197, 3, 621-4
42. Wysor MS, Zollinhofer RE. On the mode of action silver sulphadiazine.
Pathologia et Microbiologia 1972, 38, 296-308
43. Silvestry-Rodriquez N, Bright KR, Slack DC, Uhlmann DR, Gerba CP.
Silver as a residual disinfectant to prevent biofilm formation in water
distribution systems. Applied and Environmental Microbiology 2008, 74,
1639-41.
44. Chu, C. H., Lo, E. C. (2008). Promoting caries arrest in children with
silver diamine fluoride: A review, Oral Health Prev Dent, 6(4), 315-21.
45. Knight, G. M., McIntyre, J. M., Craig, G. G., Zilm, P. S., Gully, N. J.
(2005). An in vitro model to measure the effect of silver fluoride and
potassium iodide treatment on the permeability of demineralized dentine to
40 Streptococcus mutans, Aust Dent J, 50, 242-5.
46. Leonard DJ, Lin F, Milla ME. Chaperone-like properties of the
prodomain of TNFa-converting enzyme (TACE) and the functional role of its
cysteine switch. Biomechanical Journal 2005, 387, 797-65
47. Chaussain-Miller, C., Fioretti, F., Goldberg, M., Menashi, S. (2006). The
role of matrix metalloproteinases (MMPs) in human caries, J Dent Res, 85,
22-32.
48. Chu, C. H., Lo, E. C., Lin, H. C. (2002). Effectiveness of silver diamine
fluoride and sodium fluoride varnish in arresting dentin caries in Chinese preschool children, J Dent Res, 81(11), 767-70.
49. Sulkala M, Wahlgren J, Larmas M, Sorsa T. T he effects of MMP
inhibitors on human salivary MMP activity and caries progression in rats.
Journal of Dental Research 2001, 80, 1545-9.
50. Llodra, J. C., Rodriguez, A., Ferrer, B., Menardia, V., Ramos, T., Morato,
M. (2005). Efficacy of silver diamine fluoride for caries reduction in primary
teeth and first permanent molars of schoolchildren, 36-month clinical trial, J
Dent Res, 84, 721-4.
51. Nishino, M., Yoshida, S., Sobue, S., Kato, J., Nishida, M. (1969). Effect
of topically applied ammoniacal silver fluoride on dental caries in children, J
Osaka Univ Dent Sch, 9, 149-55
52. Klein, U., Kanellis, M.J., Drake, D. (1999). Effects of four anticaries
agents on lesion depth progression in an in vitro caries model, Pediatr Dent,
41 21, 176-80.
53. Lo, E. C, Chu, C. H, Lin, H. C. (2001). A community-based caries control
program for pre-school children using topical fluorides: 18-month results, J
Dent Res, 80(12), 2071-4.
54. Llodra, J. C., Rodriguez, A., Ferrer, B., Menardia, V., Ramos, T., Morato,
M. (2005). Efficacy of silver diamine fluoride for caries reduction in primary
teeth and first permanent molars of schoolchildren: 36-month clinical trial, J
Dent Res, 84, 721-4.
55. Chu, C. H., Lo, E. C. (2008). Promoting caries arrest in children with
silver diamine fluoride: A review, Oral Health Prev Dent, 6(4), 315-21.
56. Braga, M. M., Mendes, F. M., De Benedetto, M. S., Imparato, J. C.
(2009). Effect of silver diammine fluoride on incipient caries lesions in
erupting permanent first molars: A pilot study, J Dent Child (Chic), 76(1),
28-33.
57. Yee, R., Holmgren, C., Mulder, J., Lama, D., Walker, D., van PalensteinHelderman, W. (2009). Efficacy of silver diamine fluoride for Arresting
Caries Treatment, J Dent Res, 88(7), 644-7.
58. Sinha, N., Gupta, A., Logani, A., Shah, N. (2011). Remineralizing
efficacy of silver diamine fluoride and glass ionomer type VII for their
proposed use as indirect pulp capping materials - Part II (A clinical study), J
Conserv Dent, 14(3), 233-6.
42 59. Meryon S.D, Johnson S.G. (1989). The Modified Model Cavity Method
for Assessing Antibacterial Properties of Dental Restorative Materials. J Dent
Res, 68(5), 835-839.
60. Pazinatto FB, Campos BB, Costa LC, Atta MT. Effect of the number of
thermocycles on microleakage of resin composite restorations. Pesqui
Odontol Bras. 2003, 17, 337-41.
61. Siso HS, Kustarci A, Goktolga EG. Microleakage in resin composite
restorations after antimicrobial pre-treatments: Effect of KTP laser,
chlorhexidine gluconate and clearfil protect bond. Oper Dent 2009, 24, 3217.
62. Yamaga R, Yoshita S, Yokomizo I. Diamine silver fluoride and its
clinical application. J Osaka Univ Dent Sch 1972, 12, 1-20.
63. Chu CH, Mei L, Seneviratne CJ, Lo EC. Effects of silver diamine
fluoride on dentine carious lesions induced by Streptococcus mutans and
Actinomyces naeslundii biofilms. Int J Paediatr Dent 2012, 22, 2-10.
64. Mei ML, Chu CH, Lo EC, Samaranayake LP. Fluoride and silver
concentrations of silver diamine fluoride solutions for dental use. Int J
Paeditar Dent 2013, 23, 279-85.
43 9. ÖZGEÇMİŞ
1991 yılında İZMİR-Ödemiş’te doğdum. Lise öğrenimimi Ödemiş
Anadolu Öğretmen Lisesi’nde tamamladım. 2009 yılında Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesini kazandım.
44 
Download

1220 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi