Diyabetik Ketoasidoz (DKA)
Dr. İhsan ESEN
Fırat Üniversitesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
Klinik öykü
Poliüri
Polidipsi
Kilo kaybı
Karın ağrısı
Halsizlik
Kusma
Konfüzyon
Acil değerlendirme
Klinik bulgular
Dehidratasyonu değerlendir
Derin soluma paterni (Kussmaul)
Keton kokusu
Letarji/Uykuya eğilim ± Kusma
Biyokimyasal özellikler
& tetkikler
İdrar veya kanda keton varlığı
Artmış kan glikozu
Asidemi
Kan gazı, üre, elektrolitler
Eğer endike ise diğer tetkikler
Kesinleşmiş
Diyabetik Ketoasidoz tanısı
Kıdemli personele haber ver
DKA
Tanı kriterleri
– Hiperglisemi (Kan Şekeri > 200 mg/dl)
– pH < 7,30
– Bikarbonat < 15 mmol/l
Ayrıca çocuk tipik olarak
– dehidrate,
– ve/veya kusuyor,
– ve/veya halsizdir.
Kesinleşmiş
Diyabetik Ketoasidoz tanısı
Kıdemli personele haber ver
Şok (azalmış periferik nabızlar)
Azalmış bilinç düzeyi/koma
Dehidratasyon > %5
Şok yok
Asidotik (hiperventilasyon)
Kusma
Tedavi
Resüsitasyon
Havayolu ± NG tüp
Solunum (%100 oksijen)
Dolaşım (%0,9 NaCl 10-20
ml/kg 1-2 saatte
& dolaşım düzelinceye kadar
tekrarla)
fakat 30 ml/kg’ı geçme
Minimal dehidratasyon
Oral sıvı alımını tolere ediyor
IV tedavi
Sıvı gereksinimini hesapla
48 saatte düzelt
%0,9 NaCl
EKG’de anormal T dalgaları
Litreye 40 mmol KCl ekle
Sıvı tedavisi başlanıldıktan 1-2
saat sonra sürekli insülin
tedavisi (0,1 U/kg/saat) başla
SC insülin başla
Oral hidrasyona devam et
İyileşme yok
DKA
Acil tedavi
A
Airway – Hava yolu
B
Breath - Solunum
C
Circulation - Dolaşım
Klinik olarak dehidratasyon
değerlendirmesi
– Hafif
%3–5 Sadece mukozalar kuru
– Orta
%5–8 Kuru mukozaların yanı sıra gözyaşının
olmaması, cilt turgorunun azalması
– Ağır
%8–10 Taşikardi, uzamış kapiller dolum
Bilinç durumu izlemi
• Hastada bilinç değişikliği olup olmadığına bakılmaksızın saatlik
nörolojik gözlem yapılmalı
ve
• Glasgow Koma Skoru kaydedilmelidir.
DKA
Muayene
• Ağırlık: Eğer mümkünse başvuruda hastanın ağırlığını ölçün.
Eğer mümkün değilse yakın bir zamana ait bilinen en son
ağırlığı veya APLS formülünü [(yaş + 4) x 2] kullanın.
Hastayı
• Beyin ödemi - baş ağrısı, irritabilite veya bilinç değişikliği,
azalmış kalp tepe atımı ve artmış kan basıncı
• İnfeksiyon
• İleus
• açısından değerlendirin.
Yoğun bakım gereksinimi
• Eğer aşağıdakilerden biri varsa hastanın yoğun bakım
ünitesinde izlenmesi yararlı olacaktır.
– Ciddi asidoz (pH < 7,10)
– Ciddi dehidratasyon ve şok
– Beyin ödemi şüphesi
– Çok küçük çocuklar (2 yaş altı)
Sıvı tedavisi
Resüsitasyon sıvısı
-eğer şok yok ise10 ml/kg/saat
DKA
İlk değerlendirmede yapılacak tetkikler
Tüm olgular*
Yeni tanılı olgular†
Kan şekeri - Venöz ve Kapiller
Đnsülin
Kan gazı
C-peptit
- Venöz veya Kapiller
Kan ketonu - Venöz veya Kapiller
Ure, kreatinin, AST, ALT, Na, K, Cl,
Ca, P
Kan sayımı ve Đdrar analizi
HbA1c
DKA
• Göğüs grafisi, BOS incelemesi, boğaz kültürü, idrar kültürü gibi
diğer incelemelerin yapılmasına hastanın kliniğine göre karar
verilmelidir.
• Nadiren bir enfeksiyon DKA gelişimini hızlandırmış olabilir.
• DKA seyrinde lökositoz gözlenebilir, fakat ateş DKA kliniğinin
bir parçası değildir.
DKA
• Yeni tanılı diyabet hastalarının durumu stabil olduktan sonra
• Diyabet ilişkili otoantikolar (adacık hücre antikoru, anti-insülin
antikoru ve Anti-GAD),
• Çölyak taraması (Anti- doku transglutaminaz IgA, AntiEndomisyum IgA ve Total IgA),
• Lipit profili (Kolesterol ve Trigliserid),
• Tiroid fonksiyon testleri (TSH, Serbest T4) ve tiroid
otoantikorları (anti-tiroglobülin ve anti-tiroid peroksidaz)
bakılmalıdır.
İzlem
Saatlik kan glikozu
Saatlik aldığı çıkardığı
En az saatlik nörolojik durum
IV tedavi sonrası 2 saatte bir elektrolitler
T dalga değişiklikleri için EKG izlemi
Asidoz düzelmiyor
Kan glikozu ≤ 300 mg/dl
veya
Kan glikozunda düşme >90 mg/dl/st
Tekrar değerlendirme
IV sıvı hesaplaması
İnsülin akışı ve dozu
Ek resüsitasyon ihtiyacı
Sepsis varlığını düşün
SC insülin tedavisine geçiş
SC insülin başla daha sonra IV
insülini uygun bir zamanda kes
IV Tedavi
IV sıvıya dextroz ekle
Sıvının Na içeri ≥ %0,45
NaCl olmalı
İyileşme
Klinik olarak iyi,
oral sıvıyı tolere edebiliyor
Sıvı tedavisi
• Yeterli dolaşımın sağlandığı hastalarda aşağıdaki şekilde sıvı
gereksinimini hesaplayınız.
• Dehidratasyon derecesini en fazla %10 hesaplayınız.
• Pratik olarak dehidratrasyon oranı
– Hafif derece asidoz
pH 7,30–7,20
% 3–5
– Orta derece asidoz
pH 7,20–7,10
% 5–7
– Ağır derece asidoz
pH <7,10
% 7–10
hesaplanabilir.
Sıvı tedavisi
• Devam eden kayıpları ve insülin solüsyonundaki sıvıyı
hesaplamasına katmayınız.
• Hasta tedavi seyrinde ağızdan sıvı ve gıda almadan
izlenecektir.
• Verilecek damar içi sıvı en az %0,45 NaCl ( yaklaşık 77 mmol/L
sodyum) içermelidir.
48 saatte verilecek sıvı =
(48 saatlik idame + defisit) – resüsitasyon sıvısı
Hastaya 24 saatte verilecek sıvı idamenin 2 katını geçmemelidir.
Potasyum
• DKA’da toplam vücut potasyumu değişken derecelerde
azalmıştır.
• Bununla birlikte başvuruda plazma düzeyi düşük, normal veya
yüksek olabilir.
• İnsülin tedavisi başladıktan sonra plazma potasyum düzeyi
düşecektir.
• Resüsitasyon sıvısı bittikten sonra insülin tedavisi ile beraber
intravenöz sıvıya potasyum eklenmelidir.
Potasyum
Eğer aşağıdakilerden biri var ise potasyum eklenmesi
geciktirilmelidir.
• Anüriden şüpheleniliyorsa
• Plazma potasyum düzeyi > 5,5 mmol/L
Bikarbonat
• Bikarbonat kullanımı nadiren gerekebilmektedir. Devam eden
asidoz genellikle yetersiz resüsitasyon veya yetersiz insülin
anlamına gelmektedir.
• Bikarbonat kullanımı sadece dolaşım bozukluğu olan pH ≤ 6,90
çocuklarda düşünülmelidir. Bu durumda amaç kalp
kontraktilitesini iyileştirmektir.
• Eğer bikarbonat kullanılacak ise%5 dekstroz ile bire bir
sulandırılarak 1 mmol/kg dozunda 2 saat IV infüzyon şeklinde
verilmelidir.
İnsülin tedavisi
• İnsülin ketogenezin durması ve asidozun düzelmesi için
elzemdir.
• İnsülin tedavisinin başlanılması başvurudan sonraki ilk bir saat
- rehidratasyon sıvının gittiği dönem- geciktirilir. Bu
uygulamanın beyin ödemi riskini azaltabileceğine dair bazı
bulgular bulunmaktadır.
• DKA tedavisinde sürekli düşük doz insülin infüzyonu tercih
edilir.
İnsülin tedavisi
• Standart insülin dozu 0,1 ünite/kg/saat’tir.
• Eğer çocuk < 5 yaş ise 0,05 ünite/kg/saat dozunda insülin
başlanmalı gerekirse doz artırılmalıdır.
Cilt altı infüzyon tedavisine geçiş
• Çocuğun ağızdan yiyecek ve sıvı alımını tolere edebiliyor
olması
• Kapiller keton düzeyi < 1,5 mmol/L
• Kan pH > 7,30
İzlem
Saatlik kan glikozu
Saatlik aldığı çıkardığı
En az saatlik nörolojik durum
IV tedavi sonrası 2 saatte bir elektrolitler
T dalga değişiklikleri için EKG izlemi
Nörolojik bozulma
Uyarıcı bulgular
baş ağrısı,
kalp hızında azalma,
irritabilite,
azalmış bilinç düzeyi,
inkontinans,
spesifik nörolojik bulgular
Hipoglisemiyi dışla
Beyin ödemi tedavisi
%3 NaCL 5 ml/kg ver
IV sıvıyı 1/3 oranında azalt
Kıdemline haber ver
Yoğum bakıma taşı
Hasta stabil olduktan sonra
kranial görüntüleme düşün
Beyin ödemi
• Baş ağrısı ve azalmış kalp atımı sayısı
• Nörolojik durumda olumsuz yönde değişiklik
– Huzursuzluk
– Konfüzyon
– Uyuşukluk
– İnkontinans
• Özgün nörolojik bulgular
– Kranial sinir felçleri
– Anormal postür
• Artmış kan basıncı
• Azalmış SpO2
Beyin ödemi
Tedavi-1
Eğer beyin ödeminden şüpheleniliyorsa hemen kıdemli doktor ve
konsültan bilgilendirilmelidir.
Yoğum bakım ünitesi ayarlanıncaya kadar aşağıdakileri hemen
yapın;
• Hipoglisemiyi dışlayın
• Hipertonik Salin (%3 NaCl) 5 ml/kg 30 dakika IV infüzyon veya
Mannitol 0,5 g/kg dozunda 15 dakika IV infüzyon (= 2,5 ml/kg
%20’lik Mannitol) Eğer yanıt yok ise 2 saat sonra tekrarlayın
Beyin ödemi
Tedavi-2
• Başı 45° elevasyona getirin
• Hastanın IV sıvısını idamenin 2/3 olarak ve defisiti de 48 saat
yerine 72 saatte verecek şekilde ayarlayın
• Anestezi ve yoğun bakım konsülanı ile hastayı tartışın
• Hasta stabil olduktan sonra diğer intrakranial patolojileri
dışlamak için Kranial Bilgisayarlı Tomografi incelemesi yapın.
Cushing üçlemesi
• Hipertansiyon, bradikardi ve düzensiz solunum üçlüsüdür.
• Bazı kaynaklar üçlemenin hipertansiyon, bradikardi ve nabız
basıncı aralığında genişleme olduğunu belirtmektedir.
• Bu üçlemenin varlığı artmış kafa içi basınç artışına ve olası
beyin herniasyonunu düşündürmelidir.
• Bu durum kısa sürede ölümcül sonuçlar doğurabilir.
Soru ve katkılar lütfen
Dr. İhsan ESEN
Fırat Üniversitesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/
Download

Diyabetik Diyabetik Ketoasidoz Ketoasidoz (DKA)