Gestasyonel Trofoblastik
Lezyonlar ve Neoplaziler
112
Dr. Ayfle Ayhan, Dr. Ie-Ming Shih
Gestasyonal trofoblastik lezyonlar gebelikle iliflkili villöz ya da
ekstravillöz trofoblasttan geliflen anormal gebelik ve neoplaziler spektrumudur. Di¤er bir deyimle hastan›n kendi hücrelerinden de¤il de konseptustan geliflmeleri nedeniyle çok özel bir
hastal›k grubunu olufltururlar. De¤iflik formlar›n›n her biri
kendine ait mortalite riski ve kemoterapiye cevap özelli¤i tafl›maktad›r. Anormal geliflmifl plasenta olarak tarifleyebilece¤imiz tam (komplet) ve k›smi (parsiyel) mol’ün oluflturdu¤u
MOLAR LEZYONLAR ile plasental bölge nodülü (PSN), epitelioid trofoblastik tümor (ETT), plasental bölgenin trofoblastik
tümorü (PSTT) ve koriyokarsinom (CC)’un oluflturdu¤u NONMOLAR lezyonlar bu gruba girmektedir. Baz›lar› non-neoplastik (PSN) baz›lar› ise neoplastik (ETT, PSTT, CC) olan non-molar lezyonlarda, isminden de anlafl›laca¤› üzere, trofoblast proliferasyonunda koryonik villus yoktur. Bu lezyonlar›n aras›nda
en çok çal›fl›lan› genetik olarak anormal gebelik olan komplet
hidatidiform mol olup bu hastalarda daha sonra, aralar›nda
koryokarsinomun da dahil oldu¤u gestasyonel trofoblastik lezyon görülme olas›l›¤› yüksek oldu¤undan hastaya patolojik olarak verilen “mol hidatidiform” tan›s› sonras› klinisyen, seri flekilde β-hCG ölçümü yaparak regresyonu takip etmek zorundad›r. Görünümleri ve tedavilerinin farkl› olmas›n›n yan›s›ra birçok non-trofoblastik tümörün morfolojik olarak non-molar
lezyonlar› taklit edebilmesi nedenleri ile bu lezyonlar›n tan›, ay›r›c› tan›s› ile de¤iflik trofoblastik antitelerin kendilerine has
morfolojik özelliklerini tan›mak oldukça önemlidir.
RES‹M 112-1 Normal bir gebelik materyelinde sitotrofoblastlar (y›ld›z), sinsityotrofoblastlar (ok), intermediate trofoblastlar
(ok-bafl›), villuslar (V) ve desidua (D).
TEMEL B‹LG‹LER
‹nsan plasentas›nda koryon villuslar›nda bulunan sitotrofoblast, sinsityotrofoblast ile intermediate trofoblastlardan oluflan
3 çeflit trofoblast vard›r. Sitotrofoblastlar fleffaf sitoplazmal›,
hücre s›n›rlar› belirgin, merkezi veziküler çekirdekleri olan küçük polihedral hücreler olup germinatif hücrelerdir (Resim
112-1, 112-2) (fiekil 112-1): intermediate trofoblast›n ve sinsityotrofoblastlar›n öncüsüdür, villus periferinde sinsityotrofoblastlarla birlikte, ayr›ca trofoblastik hücre kolonlar›nda bulunur, sitokeratinlerle belirgin immünopozitivite göstermesine
ra¤men β-hCG ve hPL ile immünoreaksiyon göstermezler.
Hem CHM (Komplet Hidatidiform Mol) hem de CC hastal›klar›nda major rol oynad›klar›ndan bu hastal›klar›n tan›s› sitotrofoblast proliferasyonunu ve atipi varl›¤›n› gerektirir, buna
karfl›n PHM (Parsiyel Hidatidiform Mol) ve plasental bölgenin
trofoblastik tümörlerinde durum farkl›d›r.
Sinsityotrofoblastlar; terminal farkl›laflma gösteren, mitotik olarak inaktif, çok say›da hiperkromatik çekirdekleri olan
RES‹M 112-2 a,b,c,d. Bu tübal gebelik materyelinde desidual
tabaka olmamas› nedeni ile kas dokusuna invaze olan intermediate trofoblastlar›n ay›rdedilerek morfolojilerinin anlafl›lmas›
daha kolay olabilir. 2a. Villüslar›n iç k›sm›ndaki hücre tabakas›n› ve trofoblastik kolonlar› oluflturan sitotrofoblastlar (y›ld›z),
sinsityotrofoblastlar (uzun ok) ve köfleli çekirdekli, baz›lar› çok
nükleuslu intermediate trofoblastlar (ok-bafl›). 2b. Ayn› olgunun
farkl› bir alan›ndan daha büyük büyütme. 2c. Arteriol duvarlar›ndaki intermediate trofoblastlar. 2d. Amniotik membran alt›nda
koryonik tipteki intermediate trofoblastlar.
1
2 J‹NEKOLOJ‹K ONKOLOJ‹
fiEK‹L 112-1
lanm›flt›r).
Trofoblastik hücrelerin farkl›laflmas› ve de¤iflik non-molar gestasyonel trofoblastik lezyonlarla iliflkisi (Ref.2`den uyar-
hücrelerdir; vakuolleri olabilir ve bu vakuoller büyük, lakün
benzeri oldu¤unda sitoplazma irregüler dantelams› bir görünüm al›r. Sinsityotrofoblastlar sitotrofoblastlar›n çevresinde
yer alarak koryonik plate ve villuslar›, yani bütün koryonik yap›lar› örter. Böylece bir endotel tabakas› fleklinde anne kan› ile
yüzyüze gelir. ‹lk trimesterde β-hCG ile kuvvetli, hPL ile daha
soluk bir immünoreaktivite gösterirken gebeli¤in daha sonraki
dönemlerinde β-hCG reaktivitesi daha soluk, hPL ise kuvvetli
bir hal al›r, sitotrofoblastlar gibi sitokeratinlerle pozitif boyan›rlar. Sinsityotrofoblastlar hem CHM hem de PHM’de rol oynar. CHM’de sinsityotrofoblast komponenti immatür olup villuslar› konsantrik bir flekilde tabakalar halinde çevrelerken
PHM’de proliferasyon ve agregatlar daha az belirgindir, ama az
da olsa baz› villuslarda konsantrik dizilimin görülebilece¤i
unutulmamal›d›r.
‹ntermediate (ekstravillöz) trofoblasta gelince, implantasyon bölgesinde, endomyometrial alanda ve koryonik membranda olmak üzere üç farkl› bolgede bulunurlar. Sitotrofoblastlardan daha büyük polihedral/i¤si flekillidirler, ço¤unun
çekirde¤i tek ve merkezde iken baz›lar› çift ya da çok çekirdekli olur, implantasyon bölgesi dev hücreleri olarak isimlendirilirler ve bazen mitoz gözlenebilir. Sinsityotrofoblastlarla karfl›laflt›r›ld›klar›nda intermediate trofoblastlar›n çekirdekleri daha
büyük ve reaktif görünümlü, çekirdekcik ve kromatini belirgindir. Çekirdekte belirgin köflelenmeler ve intranükleer inklüzyonlar intermediate trofoblastlar›n di¤er özellikleridir (Resim 112-1, 112-2). En karakteristik özellikleri ise yerleflim yerleri olup ya fibrin içerisinde ya da endomiyometriumda, özellikle spiral arteriol duvarlar›nda yerleflmektedirler, sitokeratin
ve hPL ile kuvvetli pozitif β-hCG ile zay›f immünopozitivite
gösterirler. ‹mplantasyon bölgesi intermediate trofoblastlar›
hem CHM hem de PSTT’de belirgin atipi gösterir. Esas›nda
PSTT intermediate trofoblastlardan oluflan bir tümördür. Buna karfl›n villöz intermediate trofoblastlar matür plasanteda
görülür, ancak neoplazi ile iliflkili de¤ildir. Membranlarda bulunan koryonik intermediate trofoblastlar ise nadir tümörler
olan ETT’leri oluflturan hücrelerdir (1-3).
Bahsetti¤imiz üç çeflit trofoblast, p53 ailesinin bir üyesi
olan p63 ekspresyonu bak›m›ndan da farkl›l›k gösterir: Erken
plasentan›n trofoblastik kolonlar›, villöz sitotrofoblastlar ve
membrandaki koryonik intermediate trofoblastlar kuvvetli p63
eksprese etmesine ra¤men sinsityotrofoblastlar, matür intervillöz trofoblastlar ve implantasyon bölgesi intermediate trofoblastlar› p63 eksprese etmez. Bir özellik olarak p63’ün p53’e benzeyen izoformu olan (TAp63) membranöz trofoblastlarda,
farkl› bir izoformu olan δNp63 sitotrofoblastlarda eksprese
edildi¤inden tan› ve ay›r›c› tan›da ifle yarar (4).
Mol Hidatidiform
‹ster tam (CHM) ister k›smi (PHM) olsun, mol anormal geliflmifl plasentad›r ve koryonik villuslarda belirgin hacim art›fl› ile
gider. ‹nvaziv hidatidiform mol, molar villuslar ile miyometrium, broad ligament veya daha uzak bölgelerde trofoblastik
hücrelerin varl›¤› ile karakterli olup genellikle tam, çok nadiren
de k›smi molün sekeli olarak görülür. Son y›llarda hidatiform
mol insidans› belirgin bir azalma göstermifltir.
Kitab›m›z›n farkl› bir bölümünde detayl› olarak anlat›lmas› nedeni ile bu bölümde ayr›nt›l› evreleme, risk faktörleri ya da
tedavi gibi klinik özelliklere de¤inmeden patolojisini daha ayr›nt›l› vermeyi, sadece tan›m, insidans, baz› klinik özellikler
prognozu içeren baz› bilgileri tablo halinde sunmay› ye¤ledik
(Tablo 112-1).
Tam (komplet) Mol
Molün do¤ru tan›s›n›n esas önemi, invaziv mol ya da koryokarsinom gibi persistan trofoblastik hastal›¤a dönme riskinin
yüksek olmas› nedenlerinden gelir. CHM erken ve klasik formlar olarak ayr›larak histopatolojisinden bahsedilecektir. Geçmiflte CHM ço¤unlukla ikinci trimester bafl›nda kanama, anemi, belirgin uterus büyüklü¤ü, yüksek β-hCG ve karakteristik
USG görünümü ile tan› konup yaklafl›k 14üncü hafta civar›nda
boflalt›ld›¤› dönemlerde makroskopik olarak villus distansiyonu nedeni ile oluflan üzüm salk›m› görünümü (ve buna ithafen
hidatidiform ismi) karakteristik idi ve histopatolojik olarak
hidropik villöz yap› ve kavitasyonlar ile villuslar› çepeçevre çevreleyen va bazen villuslar aras›nda köprü oluflturan hem sito
hem de sinsityotrofoblastik proliferasyon gözlerdik. Sinsityotrofoblastlar genellikle immatür, sito ve sinsityotrofoblastlarda-
BÖLÜM 112 ❏ Gestasyonel Trofoblastik Lezyonlar ve Neoplaziler
TABLO 112-1
3
Tan›m, ‹nsidans, Klinik ve Prognoz
H‹DAD‹T‹FORM MOL–KOMPLET VE PARS‹YEL
Tan›m
Kendine has sitogenetik anormalliklerin oldu¤u anormal
geliflmifl plasenta
Komplet hidaditiform mol (CHM): androgenetik diploid
(diandrik diploid)
Parsiyel hidaditiform mol (PHM): diandrik triploid
‹nsidans
ABD'de 1000-2000'de 1, son senelerde belirgin düflüfl
Komplet hidaditiform mol, molar gebeliklerin >%50'si
Parsiyel hidaditiform mol, molar gebeliklerin %25-43'ü
Yafl ve Irk Da¤›l›m›
Asya topluluklar›nda daha s›k
Düflük sosyoekonomik durum
Üreme döneminin bafl› ve sonu (<20y, >40y), en çok >40y
Klinik Özellikler
Vajinal kanama veya molar veziküllerin dökülmesi
Komplet Hidaditiform Mol
Uterus gebeli¤e göre beklenen boyutundan daha büyük
Fetal kalp at›fllar› yoktur
Toksemi erken bafllar
Serum β-hCG düzeyleri belirgin artar
Parsiyel Hidaditiform Mol
Uterusun normal boyutta veya gebeli¤e göre
beklenenden daha küçük
S›k fetal kalp at›fllar›
β-hCG düzeyleri normal veya hafif artm›fl
Prognoz
Hemen hemen %100 sa¤kal›m oran›
CHM tan›s› olanlar›n %3-20'sinde kal›c› GTD
PHM'de ise çok nadir
CHM tan›s› olanlar›n %2-5'inde CC/PHM'de çok nadir
ki atipi non-molar gebeliklere k›yasla belirgin, koryonik membran, amniyon, çekirdekli eritrositler gibi villöz olmayan gebelik dokular› ço¤unlukla gözlenmeyen karakteristik histolojik
özellikler içerirlerdi.
Gebelikte erken tan› ve dikkatli klinik inceleme ile sonucu
klinisyenler, dolay›s› ile de patologlar bu lezyonlar› çok daha
erken görmeye ve tan›yabilmeye bafllad›¤›ndan kriterler flu flekilde de¤iflti: makroskopik olarak spontan abortus spesmenlerine benzeyen, minimal villöz ödem gösteren ya da villöz ödem
hiç göstermeyen erken CHM lezyonlar› histolojik olarak (1)
hafif geniflleme ve da¤›n›k da olsa kaviteli bulböz villuslar, (2)
fokal ya da diffüz ama konsantrik trofoblast hiperplazisi ve atipi gösterir, ancak (3) villuslardaki hipersellülerite ve mavimsi
mikzoid matriksle karakterli stromal hücreler ve bu hücrelerdeki karyorrheksis çok tipiktir, son olarak da tan›y› konfirme
ettiren bulgu (4) implantasyon bölgesi trofoblastlar›ndaki belirgin atipi ve artm›fl villöz stromal apoptozdur (Resim 1123)(1,5-7). Bu bulgular›n çok belirgin olmayaca¤› ve bazen patolo¤un göz al›flkanl›¤› olmayabilece¤i düflünülerek klinik flüphe durumunda en az 4-5 blok hatta lezyonun tamam›n›n ör-
RES‹M 112-3 (a) Tam (komplet) mol. Kaviteli bulböz villuslar,
trofoblast hiperplazisi. (b) Villuslarda hipersellülerite, mavimsi
mikzoid matriksle karakterli stromal hücreler, implantasyon bölgesi trofoblastlar›nda atipi.
neklendi¤i bir inceleme yapmak immünhistokimyasal do¤rulama gerektirebilir.
Ay›r›c› tan› için birazdan anlataca¤›m›z PHM, hidropik
abortus, villöz kavitasyon gösteren Beckwith-Widemann sendromu gibi lezyonlar önemli olup histolojik kriterlerin dikkatli uygulan›m›, özellikle CHM’de görülen villuslardaki diffüz
geniflleme ve trifazik atipinin tan›nmas› ile ekarte edilir. CHM
diandri (yani bofl-maternal kromozom içermeyen bir yumurtan›n paternal fertilizasyonu) sonucu olufltu¤undan, sadece maternal kromozomlar›n varl›¤›nda eksprese olan baz› paternal
gen ürünü proteinler tan›da çok yard›mc› olur: p57KIP2 gen
ürünü ister klasik ister erken CHM vakalar›nda tan›da kullan›l›r, internal kontrol olan desidua gibi maternal dokular veya
ekstravillöz trofoblastlarda çekirdek immunhistokimyasal olarak pozitif boyan›rken villus stromas› ve villöz trofoblastlardaki
negativite CHM için tan› koydurucudur (Resim 112-4)(8-11).
RES‹M 112-4 CHM vakalar›nda p57KIP2 gen ürünü immünhistokimyas› : internal kontrol ekstravillöz trofoblastlarda çekirdek immunhistokimyasal olarak pozitif boyan›rken (kahverengi)
villus stromas› ve villöz trofoblastlardaki negativite CHM için tan›
koydurucudur.
4 J‹NEKOLOJ‹K ONKOLOJ‹
K›smi Mol
TABLO 112-2
Bu lezyonlar genellikle diandrik triploidi sonucu geliflir ama
her triploid konseptusun k›smi mol olmayaca¤› aflikard›r.
Makroskopik olarak gros olarak spontan abortus materyeline
benzeyen bu lezyonlar dikkatli incelemede ultrasonografik olarak gözlenen seyrek ve da¤›n›k 1-3 mm çapl› minik kistler içerir, histolojik olarak en önemli karakteristi¤i biri normal görünümlü di¤eri ise daha büyük irregüler flekilli ve hafif sinsityotrofoblast hiperplazisi içeren iki tip villus populasyonundan
oluflmas›d›r. Büyük villuslar 2-3 mm’yi geçmeyen sisternalar
içerebilir ve dismorfik görünümlüdür. Trofoblastik hiperplazi
ve atipi belirgin de¤ildir (1-3,12,13).
Villus damarlar›nda, fetal geliflmenin bir belirtisi olan çekirdekli eritrositler, fetal dokular, amnion, kord gibi yap›lar
bulunur. E¤er fetus geliflmifl ise özellikle sindaktiliyi de içeren
multipl malformasyonlar, al›n belirginli¤i, büyüme gerili¤i, hipogonadizm vb. vard›r. Fetus dokusu olmamas› PHM tan›s›n›
ekarte ettirmez.
Flow ve görüntü analiziyle yap›lan ploidi çal›flmalar› ile
günümüzde histopatolojiye ek olarak molar gebelik do¤ru s›n›flamas› yap›labilmektedir. PHM hemen hemen tamam› triploid DNA içeri¤ine sahipken CHM hemen hemen tamam› diploid veya triploiddir. Bu de¤erlendirme asl›nda histolojik tan›
PHM düflündürücü ama kesin tan› koydurucu olmad›¤› durumlarda önerilir, böylece triploidi varsa PHM tan›s› konur
(14). Redline ve arkadafllar›n›n son y›llardaki bir çal›flmas›
morfolojik merak›m›z› giderecek bir sonucu belirlemifltir: e¤er
3 kromozomal komponentin ikisi anneden gelmifl ise (digynic)
PHM histolojik tan›s›n› koymak mümkün olamamaktad›r,
ama ikisi babadan geçmifl ise (diandrik) bu gebelikler hemen
daima do¤ru PHM tan›s› al›r (fiekil 112-2)(15).
Ay›r›c› tan›da hidropik düflükler ve CHM baflta gelir. Patolojik olarak tan› koymas› zor lezyonlarda çok blok inceleme,
ploidi analizi ve/veya p57 immünhistokimyas› tan›y› koydurucu olur (8-11,16-18). fiüpheli durumlarda p57 immunhistokimyas› ile triaj yap›ld›ktan sonra moleküler genotiplendirme
Sponton Düflükler
%100
Nontriploid
%92.3
Triploid
%7.7
Diandrik
%4.7
Parsiyel mol%2.3
Eski parsiyel mo %0.8
fiüpheli parsiyel mol %0.8
Dijinik
%2.3
Spontan Düflükler
%0
fiEK‹L 112-2 Spontan düflüklerin gerçe¤i: 832 spontan düflükteki karyotiplendirme sonuçlar›. Diandrik triploid gebeliklerin
parsiyel mola dönüflmesi ile diginik triploid gebeliklerin triploid
mola dönüflmesi aras›ndaki farka dikkat ediniz (Ref.15`den uyarlanm›flt›r).
Makroskopi, Mikroskopi, IHK,
Sitogenetik ve Ay›r›c› Tan›
H‹DAD‹T‹FORM PATOLOJ‹K ÖZELL‹KLER
Makroskopik Bulgular
Komplet Hidaditiform Mol
Tamam› büyümüfl, üzüm benzeri, fleffaf veziküller
Vakalar›n büyük ço¤unda fetus veya gestasyonel kese
bulunmaz
Parsiyel Hidaditiform Mol
Non-molar villuslarla ile kar›flm›fl genifl hidropik veziküller
(iki tip villus)
Özellikle sindaktili gibi geliflimsel anormalliklerin s›kl›kla
görüldü¤ü fetus
Mikroskopik Bulgular
Komplet Hidaditiform Mol
Villularda hidropik de¤ifliklik ve santral sisternler
Villöz sitotrofoblast ve sinsityotrofoblastlarda belirgin
hiperplazi (çepeçevre)
‹ntervillöz ve implantasyon trofoblastlarda hiperplazi
Belirgin sitolojik atipi
Fetal dokular›n bulunmamas›
Erken Komplet Hidaditiform Mol
Bülböz, künt, lobüt biçimli terminal villuslar
Hipersellüler miksoid villöz stroma ve karyoreksis
Villöz stromal kanalc›klar›n köprü -labirent biçiminde
ba¤lant›lar›
Sitotrofoblast ve sinsityotrofoblastlarda fokal ama
çepeçevre hiperplazi
Parsiyel Hidaditiform Mol
Küçük ve normal boyutlardaki villuslarla içiçe büyümüfl
villuslar
Villuslar›n çevresi midyeye benzer flekilde genifllemesi ve
trofoblast inklüzyonlar›
CHM'den daha az s›kl›kta veya daha az belirgin flekilde
kavitasyon
Güve yeni¤i'ne veya 'dantel'e benzetilen hafif ve fokal
sinsityotrofoblast hiperplazisi
Fetusun geliflti¤ine yönelik kan›tlar, villöz kapillerlerde
çekirdekli alyuvarlar, koriyonik plaka, amniyon, kordon
veya fetal dokular
‹mmünohistokimyasal Özellikler
Normal plasenta ve PHM'de p57 pozitif; CHM'de p57 negatif
Sitogenetik
Komplet Hidaditiform Mol: 46,XX (bofl yumurtan›n bir sperm
ile döllenmesi)
Parsiyel Hidaditiform Mol: 69XXX, XXY veya nadiren XYY
(yumurta iki sperm ile döllenir)
Ay›r›c› Tan›
Komplet Hidaditiform Mol: Hidropik abortus ve
Koryokarsinom
Parsiyel Hidaditiform Mol:
Hidropik düflük
Nontriploid kromozom anormallikleri (trizomi18,
Beckwith-Wiedemann Sendromu,..)
Triploid non-molar gestasyon
‹kiz gebelikte normal plasenta ve PHM
Erken komplet mol
ile lezyonun ay›r›c› tan›s›n›n kesinlefltirilebildi¤i durumlarla
karfl› karfl›ya kalmak da mümkündür (fiekil 112-3) (18).
CHM ve PHM patolojik, immünhistokimyasal ve sitogenetik özellikleri Tablo 112-2’de özetlenmifltir.
BÖLÜM 112 ❏ Gestasyonel Trofoblastik Lezyonlar ve Neoplaziler
TABLO 112-3
fiEK‹L 112-3 p57 immünhistokimyas› ve moleküler genotiplendirme ile hidatidiform mol tan›s›na algoritmik yaklafl›m.
Nadiren biri CHM di¤eri normal gebelik olan ikiz gebelikler de söz konusu olabilir. Bu durumda PHM veya hidropik
abortus ay›r›c› tan›s› trofoblastik hiperplazi ve homojen villöz
büyümenin spesmenin sadece bir taraf›nda olmas› ile sa¤lan›r.
PHM sonras› persistan GTD veya GTN geliflme flans› düflük
olmakla birlikte hastalar›n takip alt›nda tutulma gere¤i unutulmamal›d›r.
‹nvaziv Mol/Metastatik Mol (Eski Ad› ‹le
Koryoadenoma Destruens)
CHM veya PHM villuslar›n›n miyometrium ya da miyometrial
damarlar içinde gözlendi¤i durumdur. Kolayca anlafl›laca¤› gibi vasküler boflluklar arac›l›¤› ile akci¤er, vajen ya da beyin gibi
dokulara emboli olan bu molar gebelikler, yine mant›kl› bir
yaklafl›mla düflünülünce anlafl›laca¤› üzere küretaj materyelinde –miyometrial doku kürete edilse bile- tan› konmas› mümkün olmayan ve tan› için cerrahi rezeksiyon materyali gerektiren lezyonlard›r. Ama GTN için bu tip cerrahi rezeksiyon günümüzde pek uygulanmad›¤› için genç patolog meslektafllar›m›z›n bu lezyonla tan›flma flans› pek azalm›flt›r. Ama patolojik
de¤erlendirme için elimize geldi¤inde genellikle kanl›, villuslar›n pek ay›rt edilemedi¤i dokular olup histopatolojik olarak atipik hiperplastik ve dejenere trofoblastlar içeren hidropik villuslar›n miyometrium içinde veya damar lümenlerinde gözlenece¤ini yazmam›z gerekir. Bazen trofoblastik proliferasyon ve atipinin belirgin, villuslar›n nadir oldu¤u durumlarda yanl›fll›kla
CC tan›s› konabilir. ‹nvaziv molden bahsederken bu lezyonlar›n kemoterapiye iyi cevap vermesine ra¤men lokalize kanama
nedeni ile oluflan morbidite ve mortalitenin unutulmamas› gerekti¤ini hat›rlamam›z gereklidir (1,2,14,17,19).
Plasental Bölge Nodülü (PSN)
Gebelik sonras› uterusta kalan koryonik tipte ekstravillöz trofoblastlardan geliflen nonneoplastik bir lezyondur, epitelioid
trofoblastik tumor (ETT) ün benign flekli oldu¤u düflünülmektedir. Lezyonu oluflturan hücreler normalde korion lövede bulunan korionik tipte intermediate trofoblastlard›r (19-22). Klinik özellikler Tablo 112-3’te, patolojik özellikler ise k›saca Tablo 112-4’te sunulmaktad›r: Tipik haliyle üreme ça¤›nda uterin
küretaj, serviks biyopsileri ve bazen de histerektomi materyel-
5
Tan›m, ‹nsidans, Klinik ve Prognoz
PLASENTAL BÖLGE NODÜLÜ (PSN)
Tan›m
Koryon yapra¤›ndan (fetal membran) köken alan intermediate trofoblastlardan geliflen nonneoplastik lezyon, epiteloid
trofoblastik tümörün benign karfl›l›¤›
Yafl Da¤›l›m›: Üreme yafl› ve nadiren, postmenopozal kad›nlar
Klinik Özellikler
Tesadüfi bulunur, Daha önce gebelik geçirilmesi (108 ay
öncesine kadar)
Prognoz ve Tedavi
Tedavi ya da takip gerekmez
Lokal olarak nüksetmez veya trofoblastik tümörlere
ilerlemez
lerinde, nadiren ise postmenopozal hastalarda görülür. Yaklafl›k üçte biri anormal servikal yayma sonras› CIN de¤erlendirmesinde; üçte biri dismenore ve menometroraji ile gelen hastalarda, kalan k›sm› ise hemen hemen eflit oranlarda olacak flekilde rekürren spontan düflükler, postkoital kanama, infertilite
vb. araflt›rmas› s›ras›nda ortaya ç›kar. Nadiren tüp ligasyonu
spesmenlerinde de rapor edilmifltir (24,25).
Epitelioid Trofoblastik Tümör (ETT)
Bu nadir gestasyonel trofoblastik tümor, PSN’nin neoplastik
lezyonu olup benzer olarak koryonik (fetal) membrandaki inTABLO 112-4
Makroskopi, Mikroskopi, IHK ve
Ay›r›c› Tan›
PLASENTAL BÖLGE NODÜLÜ (PSN)-PATOLOJ‹K ÖZELL‹KLER
Makroskopik Bulgular
Küçüktür, 1 cm'e kadar büyüyebilir.
E¤er gözle görülebilirse kesitin sar›, yanm›fl ten rengi veya
hemorajik olmas›
Endoserviks-alt uterus segmenti, endometrium veya yüzeyel
miyometrium yerleflimli
Mikroskopik Bulgular
‹yi belirlenmifl, lobül biçiminde s›n›rlar
Yo¤un eozinofilik ekstrasellüler matrikste yerleflimli yuvalar,
fleritler veya tek tek hücreler
Bazen periferde de olabilen psödoinfiltratif büyüyen küçük
yuvarlak uzant›lar
Belirgin eozinofilik veya vakuole sitoplazma; dejeneratif
kromatin paterni gösteren bütük ve irregüler veya küçük ve
veziküler çekirdek
Mitotik aktivitenin olmamas›
‹mmünhistokimyasal Özellikler
p63, HLA-G, AE1/AE3, sitokeratin 18, EMA, inhibin diffüz
olarak pozitif
HPL, CD146 fokal olarak pozitif veya negative
Ki-67 boyanma indeksi <%10 (genellikle yaklafl›k %5)
Ay›r›c› Tan›
Epitelioid Trofoblastik Tümör (ETT)
Plasental bölge trofoblastik tümörü (PSTT)
Serviks invaziv skuamöz hücreli karsinomu
6 J‹NEKOLOJ‹K ONKOLOJ‹
TABLO 112-5
Tan›m, ‹nsidans, Klinik ve Prognoz
EP‹TEL‹O‹D TROFOBLAST‹K TÜMÖR (ETT)
Tan›m
Koryon yapra¤›ndan (fetal membran) kaynaklanan intermediate trofoblastlar›n neoplazm›, plasental bölge nodülünün malign karfl›l›¤›d›r
‹nsidans ve Yafl Da¤›l›m›
Nadir
Üreme yafllar›; postmenopozal kad›nlarda da görülebilir
Klinik Özellikler
Anormal uterin kanama
Serum β-hCG seviyesi az yükselmifltir
Daha önce gebelik
Prognoz ve Tedavi
%10-20'si malign davran›r
Hastalar›n yaklafl›k %10-20'sinde uzak metastaz ve %10'unda
ölüm
Tedavi seçenekleri histerektomi veya lokal rezeksiyon
Kemoterapiye s›n›rl› yan›t
Tedaviye cevap serum β-hCG düzeyleri ile takip edilir
termediate trofoblast hücrelerinden köken al›r, plasental bölge
nodülü (plasental bölgenin nodülü, PSN) isimli nonneoplastik
lezyonun malign fleklidir, karsinoma benzeyen özellikleri vard›r. Klinik özellikleri Tablo 112-5’te k›saca sunulmaktad›r. Patolojik bulgulara gelince, Tablo 112-6’te özetlendi¤i gibi endomyometrium, alt uterin segment, serviks ya da akci¤erlerde
5 cm’e varan ekspansil nodül fleklinde ortaya ç›kar, nadir oluflu
TABLO 112-6
Makroskopi, Mikroskopi, IHK ve
Ay›r›c› Tan›
EP‹TEL‹O‹D TROFOBLASTIK TÜMÖR–(ETT)
Makroskopik Bulgular
Gözle görülür, 5cm'e kadar büyüyebilen genifllemifl nodül
Kesit yüzü solid, bronz-kahve, genellikle kanama ve nekroz
alanlar›
Endomiyometrium, alt uterin segment, serviks veya akci¤er
Mikroskopik Bulgular
‹yi çevrelenmifl, yay›lan s›n›rlar
Tabakalar, fleritler, yuvalar, adalar veya nodüller
Adalar›n, yuvalar›n, nodüllerin ortas›nda kan damarlar›
Adalar, yuvalar ve nodüllerin aras›nda genifl nekrotik alanlar
Hücreler eozinofilik, hyalin benzeri madde ve nekrotik kal›nt›
ile içiçe
Eozinofilik/fleffaf sitoplazmal›, düzgün -tek çekirdekli hücreler
Ortalama mitotik indeks 2/10 HPF (aral›k 0-9)
‹mmünhistokimyasal Özellikler
p63, HLA-G, AE1/AE3, sitokeratin 18 ve inhibin diffüz olarak
pozitif
HPL, β-HCG, Mel-CAM fokal olarak pozitif veya negative
Ki-67 boyanma indeksi %10-25 (ortalama %18)
Ay›r›c› Tan›
Plasental Bölge Nodülü (PSN)
Plasental Bölge Trofoblastik Tümörü (PSTT)
Koryokarsinom (CC)
Serviksin keratinize skuamöz hücreli kanseri
Epitelioid düz kas tümörü
RES‹M 112-5 (a) Akci¤erde epitelioid trofoblastik tümör.
Çevreden iyi s›n›rl›, itici flekilde büyüme gösteren neoplazm. (b)
Co¤rafi nekroz alanlar›, keratini taklit eden eozinofilik fibriler materyal, adalar, kordonlar, yuvalar fleklinde büyüme paterni oluflturan epitelioid intermediate trofoblastik hücreler ve çevrede genellikle lenfosit infiltrasyonu tipiktir.
nedeni ile tecrübeler k›s›tl›d›r (1,14,19,21,26-31). Mikroskopik
olarak tipik olarak çevreden iyi s›n›rl›, itici flekilde büyüme gösteren bir neoplazmd›r, adalar, kordonlar, yuvalar ya da nodüller fleklinde farkl› büyüme paternleri gösterebilir, bu epitelioid
nitelikteki intermediate trofoblastik hücrelerin merkezinde kan
damarlar› ve çevrede co¤rafi nekroz alanlar› bulunur, keratini
taklit eden eozinofilik fibriler bir materyal ile içiçe bulunan
koryon löve orijinli intermediate trofoblastik hücre gruplar›ndan oluflur (Resim 112-5). Mitotik indeks 40 büyük büyütme
alan›nda 0-9/10HPF aras›nda de¤iflebilir, çevrede genellikle
lenfosit infiltrasyonu vard›r ve kalsifikasyon karakteristik özelli¤idir. ‹mmünhistokimyasal olarak aynen koryonik intermediate trofoblastlar gibi sitokeratin (AE1/AE3 ve CK18), p63 ve
inhibin pozitivitesi gösterir. Normal implantasyon bölgesi intermediate trofoblastlar ve PSTT de diffüz olarak eksprese edilen klasik trofoblastik belirlerleyiciler olan hPL, β-hCG
CD46(Mel-CAM), ETTde sadece fokal olarak eksprese olur.
Ki-67 iflaretlenme indeksi %10-25 aras›nda de¤iflir (ortalama
%18). Bu lezyon her ne kadar uniform ve karakteristik yap› içeriyor olsa da, fokal olarak PSN, PSTT ve CC ile ay›r›c› tan› gerektirebilir. ETT’den farkl› olarak PSN tesadüfi bir bulgudur,
hücrelerdeki çekirdek büyüklü¤ünde varyasyon göstermesine
ra¤men mitotik aktivite göstermez. Ekspansil çeperli nodüler
büyüme ile co¤rafi nekroz ve kalsifikasyon varl›¤›, ETT düflündürür. Normal implantasyon bölgesinde rastlanan invazyon ve
damar duvar› kolonizasyonu PSTT için çok karakteristik olmakla birlikte ETT’de görünmez. ETT monofazik büyümesi
koryokarsinom bifazik büyümesine ters düfler. Tan› ve ay›r›c›
tan›da p63, CD146, β-hCG, hPLve Ki-67 yard›mc›d›r. Ayr›ca
ETT, özellikle küretaj veya biyopsi materyelinde serviks skuamöz hücreli karsinomunu da taklit edebilir, bu ay›r›c› tan›da
CK18 ve inhibin çok faydal›d›r (1,14,19-23,26,28,30-33).
Plasental Bölgenin Trofoblastik Tümörü (PSTT)
Bu lezyonlar monofaziktir, sinsityotrofoblast içermez; bu nedenle de do¤ru tan› için çok yayg›n örnekleme ve dikkatli bir
BÖLÜM 112 ❏ Gestasyonel Trofoblastik Lezyonlar ve Neoplaziler
TABLO 112-7
Tan›m, ‹nsidans, Klinik, Prognoz ve
Tedavi
PLASENTAL BÖLGE TROFOBLAST‹K TÜMÖR (PSTT)
Tan›m
Plasental bölge intermediate trofoblastlar›ndan geliflen neoplazm, abart›lm›fl plasental bölgenin malign karfl›l›¤›
‹nsidans ve Yafl Da¤›l›m›
Nadirdir, üreme yafl› ve erken postmenopozal
Klinik Özellikler
Anormal kanama veya amenore + uterus büyümesi
β-hCG düflük veya az yükselmifl
Normal gebelik/missed abortus veya ektopik gebelik fleklinde
yanl›fl tan› alma
Önceki gebelik hikayesi
Nadiren DIC ve nefrotik sendrom varl›¤›
Prognoz ve Tedavi
%10-15 metastaz (Ço¤u akci¤erde)
Prediktif prognostik faktörler: evre (en önemli faktör), >35yafl,
tümör çap›, miyometrial invazyon derinli¤i, >5/10HPF mitoz
varl›¤›, fokal bile olsa fleffaf sitoplazma varl›¤›, nekroz, artm›fl HCG ve önceki gebelikten itibaren geçen süre (>2y›l)
Mümkünse histerektomi
Yayg›n veya metastatik hastal›kta kemoterapi
Tedavi/rekürrens saptama karar›nda β-hCG takibi
inceleme gerekir. Az miktardaki küretaj materyelinde tan› zorlu¤u olabilmesi nedeniyle immünhistokimyasal ay›r›c› tan› gerekebilir. Tümörü, isminden de anlafl›laca¤› üzere plasental
implantasyon bölgesindeki intermediate trofoblastlar oluflturur, ekzajere (abart›lm›fl) plasental implantasyon bölgesinin
malign lezyonu oldu¤u düflünülmektedir (22,34,35).
Detay›na girmeyece¤imiz klinik ve radyolojik özellikleri
Tablo 112-7’de sunulmufltur. Tablo 112-8’de özetlenen patolojik bulgulara gelince ço¤u çevreden iyi s›n›rl›d›r, uterus kavitesine uzanan polipoid bir lezyon veya myometriumu ilgilendiren bir lezyon fleklinde olabilir, kanama ve nekroz alanlar› azd›r; ço¤unlukla invazyon uterus serozas›na veya daha da ileriye
uzan›r. Mikroskopik olarak implantasyon bölgesi intermediate
trofoblastlar›ndan oluflur. Koryokarsinomun aksine monomorfik bir hücre grubundan ibarettir. Da¤›n›k olarak mevcut
multinükleer intermediate trofoblastlar sinsityotrofoblastlarla
kar›flt›r›lmamal›d›r. Bazen lezyon s›n›rl› olmayabilir ve hücreler endomyometriumda penetre olurlar, baz› lezyonlarda da
nekroz izlenebilir ve nekroz varl›¤› kötü prognozla karakterlidir. Histolojik olarak CC veya ETT özellikleri içermezler, e¤er
varsa bu lezyonlar mikst CC+PSTT ya da PSTT+ETT olarak
de¤erlendirilmelidir. PSTT, bu tümörü oluflturan implantasyon bölgesi trofoblastlar›n immünboyanma özelliklerini gösterir: diffüz olarak hPL, CD146(Mel-CAM), CD10 ve mucin-4
pozitivitesi tan› ve ay›r›c› tan›da önemlidir (35-38).
Ay›r›c› tan›da en önemli lezyon abart›lm›fl plasental bölgedir, mitoz say›s› ve lezyon büyüklü¤ü en önemli yard›mc›d›r.
Ki-67 proliferasyon indeksi PSTT’de %10 üzerinde olmas›na
ra¤men abart›lm›fl plasental bölgede hemen hemen s›f›rd›r
(31). Çift boyama tekni¤iyle Ki-67 proliferasyon indeksine ilaveten PSTT tan›s›n› kan›tlayan hPL, CD146(Mel-CAM),
TABLO 112-8
7
Makroskopi, Mikroskopi, IHK ve
Ay›r›c› Tan›
PLASENTAL BÖLGE TROFOBLASTIK TÜMÖR (PSTT)
Makroskopik Bulgular
‹yi s›n›rl›, kenarlar› belirsiz, ortalama 5 cm.
Yumuflak sar›ms› kesit yüzü fokal hemoraji ve nekroz
Mikroskopik Bulgular
Tipik olarak kordonlar ama çeperde kasa infiltre olan hücreler,
adalar, yuvalar, kordonlar
Damar duvarlar›n›n fibrinoid materyelle kar›fl›k intermediate
trofoblast invazyonu-replasman›
Tipik olarak mononükleer hücreler, nadiren iki veya daha fazla
çekirdekli hücreler
Sitoplazma amfofilik/eozinofilik, nadiren fleffaf; çekirdek
irregüler hiperkromatik
Nadir sinsityotrofoblastlar, ortalama mitoz 2-5/10HPF
‹mmünohistokimyasal Özellikler
HPL, CD46, HLA-G, AE1/AE3, sitokeratin 18, EMA, inhibin
diffüz olarak pozitif
p63 negatif veya sadece fokal pozitif
Ay›r›c› Tan›
Abart›lm›fl plasental bölge (EPS)
Epitelioid Trofoblastik Tümör (ETT)
Epitelioid düz kas tümorü
Metastatik karsinom/metastatik melanoma
CD10 kullanarak yap›lan boyamalar da tan›da kolayl›k sa¤lar
(39,40).
Koryokarsinomdan ay›r›m›nda PSTT’nin monomorfik
oluflu yard›mc›d›r, PSTT hPL ile diffüz (>50) ve β-hCG ile fokal boyan›r, Ki-67 indeksi de koryokarsinomdan daha düflüktür.
Epitelioid düz kas tümörlerinden ay›r›mda ise tipik damar
invazyonu ve fibrinoid materyel birikimi önemli ipuçlar› olup
hPL ve CK18 pozitifli¤i, düz kas belirleyicileri negatifli¤i de tan›y› güçlendirir. Az diferansiye karsinom ve metastatik melanomlar da ay›r›c› tan›da ak›ldan ç›kar›lmamal›d›r.
Koryokarsinom
Koryokarsinoma nadir fakat oldukça malign neoplazm olup
insidans› 25.000-40.000 gebelikte bir olarak bildirilmifltir. Bu
tümörler daha önce molar gebelik hikayesi olan (%50) s›kl›kla
CHM, düflük (%25), normal gebelik (%22) ve nadiren ektopik
gebelikte olur. Koryokarsinoma tan›s›, gebeli¤in sonuna yak›n
veya gebelik sonunda da konulabilir ancak bu durum çok nadirdir. Klinik olarak hastalar uterin kanama, gebeli¤i takiben
aylar sonra geliflen yüksek serum β-hCG ile baflvururlar, bazen
ise metastataza ba¤l› semptomlar gösterirler. Bu durumda genellikle hemorajik problemler ortaya ç›kar. Akci¤er en s›k metastaz olan bölgedir (%90) (Tablo 112-9).
Patolojik bulgular olarak, hem uterustaki hem metastatik
bölgedeki koryokarsinoma tipik olarak koyu k›rm›z› hemorajik
kitleler olarak görülür. Kesit yüzeyinde de¤iflik miktarlarda nekroz ve s›n›rlar› belirsiz infiltratif lezyonlar görülür. Bazen belirgin hemoraji yoktur ve taze tan-gri kitle olarak gözükür. Kitle-
8 J‹NEKOLOJ‹K ONKOLOJ‹
TABLO 112-9
Tan›m, ‹nsidans, Klinik ve Prognoz
KORYOKARS‹NOM (CC)
Tan›m
En s›k olarak molar gebelikten kaynaklanan malign trofoblastik neoplazm
‹nsidans ve Yafl Da¤›l›m›
25000-40000 gebelikten 1'inde
Molar gebelik öyküsü (%50-ço¤u CHM); kürtaj (%25), normal
gebelik (%22), nadiren ektopik gebelik
Klinik Özellikler
Vajinal kanama veya uzak metastaz belirtileri
Belirgin derecede artm›fl serum β-hCG düzeyleri
Yeni gebelik
Daha s›k akci¤erlerde olmak üzere sekonder kanama
Prognoz ve Tedavi
Hematojen metastazlar: Akci¤erlere, daha az vajen, karaci¤er
ve beyin
Metotreksat-bazl› Kemoterapi
Tedavi yan›t›n› takip için β-hCG düzeyleri
Kemoterapi ile hemen hemen %100 sa¤kal›m oran›
nin büyüklü¤ü, çok küçükten çok büyük ölçülere ulaflacak kadar de¤iflkenlik gösterir. Üçüncü trimesterdeki plasenta ile birlikte olan koryokarsinomalar s›kl›kla plasental infarkt olarak
yorumlan›r. Bunlar genellikle santral bölge gibi plasental infarkt
olmamas› gereken bölgelerde kenarlar› belirsiz, sert ve s›kl›kla
soluk lezyonlar olarak görülür. Mikroskopik olarak, koryokarsinomun klasik görünümü bilaminer, dimorfik veya bifazik olarak tan›mlanm›flt›r. Bu de¤iflik tan›mlamalar›n nedeni multinükleer sinsityotrofoblast ve mononükleer sitotrofoblast hücrelerin birbirleri ile de¤iflimli olarak dizilenmifl olmalar›d›r, bu
düzenlemede sinsityotrofoblast hücreler sitotrofoblastik hücre
grubunu sararlar. Bu yap› koryonik villuslardeki normal iki tip
trofoplast arajman›n› tekrarlar. Tümörde ayr›ca az miktarda
intermediate trofoblast hücrelerine de rastlanabilir. Koryokarsinomalarda görülen yo¤un nekroza ba¤l› olarak neoplastik
trofoblastlar k›s›tl› say›da olup tümörün s›n›rlar›nda görülür.
Bifazik büyümeyi göstermek için bol miktarda örnek almak gerekir. Nadiren sinsityotrofoblast hücrelerin görülemedi¤i durumlarda tümör belirgin olarak mononükleer hücreler içerebilir. Her ne kadar vasküler invazyon ço¤u zaman belirgin ise de
koryokarsinoma endotelyum döfleli vasküler kanallardan yoksundur. Bu durum anjiyogenesisin olmad›¤› özel bir malign solid tümör görünümü verir. Tümör kan ihtiyac›n› önceden
oluflmufl damar invazyonlar›ndan ve ikincil geliflen hemorajik
göllenmelerden sa¤lar. Yüksek büyütmede sinsityotrofoblastlar›n yo¤un eozinofilik sitoplazma ve multipl büyük irregüler hiperkromatik nükleuslardan olufltu¤u görülür. Sitotrofoblastik
hücreler poligonal, fleffaf sitoplazma ve büyük atipik olup veziküler çekirdekleri belirgin nükleolus, kümelenmifl kromatin ve
s›k mitoz gösterir. Koryokarsinomada, tümörün 3. trimester
plasentas›nda oluflmas› d›fl›nda koryonik villuslar görülmez. Bu
durumlarda, tipik sitotrofoblast ve sinsityotrofoblastlar›n bifazik büyümeleri normal olarak geliflen plasentan›n zemininde
görülür (Tablo 112-10)(1,14,19).
TABLO 112-10 Makroskopi, Mikroskopi, IHK ve
Ay›r›c› Tan›
KORYOKARS‹NOM (CC)
Makroskopik Bulgular
Gestasyonel koryokarsinom
· Kolay parçalan›r kesit yüzeyinde koyu k›rm›z› hemorajik
kitleler, farkl› oranlarda nekroz
· ‹yi belirli olmayan infiltratif s›n›rlar
Term Plasentada koryokarsinom
· Merkezi yerleflimli, belli-belirsiz, sert, soluk lezyon, s›kl›kla
plasental infarkt olarak yorumlan›r
Mikroskopik Bulgular
Bifazik büyüme, sitotrofoblast hücre gruplar›n› çevreleyen
sinsityotrofoblastlar
Genifl, düzensiz ve hiperkromatik, birden çok çekirdekli ve
bazofilik sitoplazmal› sinsityotrofoblastlar
Kümeli kromatini, atipik ve veziküler çekirde¤i belirgin
çekirdekçi¤i olan net sitoplazmal› sitotrofoblast
Sitotrofoblastlarda s›k mitoz
‹ntermediate trofoblast hücreler az miktarda
Belirgin vasküler invazyon, hemorajik göller ve yayg›n nekroz
Koryonik villus yoktur (Term plasenta koryokarsinomu hariç)
‹mmünohistokimyasal Özellikler
HLA-G, sitokeratin 18 ve inhibin diffüz olarak pozitif
HPL, β-hCG, CD146 ve p63 diffüz veya fokal pozitif
Ay›r›c› Tan›
Erken gebelik
Komplet hidaditiform mol (CHM)
Plasental bölge trofoblastik tumor (PSTT)
Epiteloid trofoblastik tümör (ETT)
Indiferansiye karsinom
‹mmünohistokimyasal olarak sinsityotrofoblastik hücreler,
sitokeratin 18, β-hCG ve hPL ile kuvvetle reaksiyona girerken,
sitotrofoblastlar sadece sitokeratin 18 ile reaksiyon verirler. ‹ntermediate trofoblast hücreleri az bir k›sm› hPL, Mel-CAM
(CD 146), HLA-G, inhibin ve sitokeratin 18 ile pozitif boyan›r
(14,19).
Ay›r›c› tan›ya gelince, koryokarsinom erken hamilelik s›ras›ndaki normal trofoblastlardan, molar gebeliklerden, PSTT ve
di¤er epitelyal fenotipli malignitelerden ay›rt edilmelidir. Nadir
olmakla birlikte, çok erken gebelikte (villuslar tamamen geliflmeden önce) normal trofoblastlar, küretaj materyalinde koryonik villuslara efllik etmeden görülebilirler. Bu durumda, trofoblastlar az miktarda olmal›d›r. Erken gebelikte, trofoblastlarda koryokarsinomada bulunan atipik sellüler yap› yoktur.
Normal trofoblastlar nekroz ve destrüktif invazyon ile birarada
bulunmazlar. Bu nedenle atipi gösteren bol miktarda trofoblastlar görülürse, fliddetle koryokarsinomadan flüphelenilmelidir.
Uterus içi ve d›fl› koryokarsinomay›, az farkl›laflm›fl karsinomadan ay›rmak zor de¤ildir. Yine de nadiren az miktarda
sinsityotrofoblast içeren veya tamamen mononükleer trofoblast içeren yetersiz biyopsilerde bu görüntü az farkl›laflm›fl karsinomaya benzetilebilir. Bu durumda önceki molar gebelikler
BÖLÜM 112 ❏ Gestasyonel Trofoblastik Lezyonlar ve Neoplaziler
9
fiEK‹L 112-4 Olas› trofoblastik lezyonlarda trofogram kullan›larak immünohistokimyasal algoritmayla tan› ve ay›r›c› tan› (Ref 1 ve
8‘den uyarlanm›flt›r).
ve flüpheli gebelik ile ilgili klinik bilgi tan›da yard›mc› olur. Tan›da serum β-hCG seviyesi ve sinsityotrofoblast hücrelerdeki
hPL ve inhibin immunuhistokimyasal lokalizasyonlar› da yard›mc› olabilir (22,32,33).
Koryokarsinoma hematojen olarak yay›l›r ve en s›k olarak
akci¤er ve vajinaya gider. Etkin sitotoksik kemoterapinin geliflmesinden önce, gestasyonel koryokarsinomalar s›kl›kla ölümcül seyretmekte idi. Hastal›¤›n gidiflat›n› gösteren β-hCG’nin
do¤ru ve hassas ölçümleri ile kombine edilmifl sitotoksik kemoterapinin kullan›lmas› sa¤kal›m oranlar›nda dramatik bir
iyileflme sa¤lam›flt›r. Kemoterapi ile koryokarsinomalar potansiyel olarak tamamen iyileflebilen az say›daki kanserler aras›nda
olup günümüzde sa¤kal›m oranlar› %100’e yaklaflm›flt›r.
mediate trofoblasttan m› (abart›lm›fl plasental bölge-EPS veya
PSTT), koryonik tipte intermediate trofoblasttan m› geliflti¤i
(PSN veya ETT), yoksa koryokarsinom mu oldu¤u ay›rdedilir,
son basamak ise benign tümör benzeri bir lezyon ile trofoblastik neoplazm› ay›rdetmektedir (41-46) (fiekil 112-4).
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
Ay›r›c› Tan›da ‹mmunhistokimyasal Yaklafl›m ve
“trofogram”
Trofoblastik tümörler ve tümör benzeri lezyonlar›n tan›s› genelde klinik ve morfolojik bulgular sayesinde zorluk göstermez. Ancak bazen, özellikle küçük biyopsi veya küretaj materyellerinde tan› güçlü¤ü söz konusu olabilir (40,41)
Bu amaçla, Shih ve Kurman taraf›ndan gelifltirilen TROFOGRAM adl› algoritma, üç basamakl› bir immünhistokimyasal yaklafl›mla ay›r›c› tan›da yard›mc› olur (40). Bu algoritmada kullan›lan antikorlar ticari olarak elde edilebilir. Ilk basamakta trofoblastik lezyonlar trofoblastik olmayan lezyonlardan
HSD3B ve düflük molekül a¤›rl›kl› sitokeratin kullan›larak ay›rdedilir. ‹kinci basamakta lezyonun implantasyon bölgesi inter-
4.
5.
6.
7.
Shih Ie-M, Kurman RJ. Gestational Trophoblastic tumors and related tumor-like lesions. In Blaustein’s Pathology of the female genital tract (Kurman RJ, Ellenson LH, Ronnett BM, Eds), Springer
2011
Shih IeM, Kurman RJ. Molecular basis of gestational trophoblastic diseases. Curr Mol Med. 2(1):1-12, 2002
Kurman RJ, The morphology, biology and patholohy of intermediate throphoblast: a look back to the present, Hum Pathol
22:847-855, 1991
Shih I-M, Kurman RJ. p63 expression is useful in the distinction of
epithelioid trophoblastic and placental site trophoblastic tumors
by profiling trophoblastic subpopulations. Am J Surg Pathol. 28(9):1177-83, 2004
Keep D, Zaragoza MV, Hassold T, Redline RW. Very early complete hydatidiform mole. Hum Pathol. 27(7):708-13, 1996
Kim MJ, Kim KR, RoJY, Lage JM, Lee HI. Diagnostic and pathogenetic significance of increased stromal apoptosis and incomplete vasculogenesis in complete hidatidiform moles in very early
pregnancy periods. Am J Surg Pathol 30:362-369, 2006
Mosher R, Goldstein DP, Berkowitz R, Bernstein M, Genest DR.
Complete hydatidiform mole. Comparison of clinicopathologic
features, current and past. J Reprod Med. 43:21-27, 1998
10 J‹NEKOLOJ‹K ONKOLOJ‹
8.
Castrillon DH, Sun D, Weremowiczx S, Fisher RA, Crum CP, Genest DR. Discrimination of complete hydatidiform mole from its
mimics by immunohistochemistry of the paternally imprinted gene product p57KIP2. Am J Surg Pathol 25:1225-1230, 2001
9. Chilosi M, Piazolla E, Lestani M, Benedetti A, Guasparri I, et al.
Differential expression of p57KIP2, a maternally imprinted cdk inhibitor, in human normal placenta and gestational trophoblastic
disease. Lab invest 78:269-76, 1998
10. McConnell TG, Murphy KM, Hafez M, Vang R, Ronnett BM. Diagnosis and subclassification of hydatidiform moles using p57 immunohistochemistry and molecular genotyping: validation and
prospective analysis in routine and consultation practice settings
with development of an algorithmic approach. Am J Surg Pathol.
33(6):805-17, 2009
11. Popiolek DA, Yee H, Mittal K, Chiriboga L, Prinz MK, Caragine
TA, Budimlija ZM. Multiplex short tandem repeat DNA analysis
confirms the accuracy of p57(KIP2) immunostaining in the diagnosis of complete hydatidiform mole. Hum Pathol. 37(11):142634, 2006
12. Genest DR. Partial hydatidiform mole: clinicopathological features, differential diagnosis, ploidy and molecular studies, and gold
standarts for diagnosis. Int J Gynecol Pathol 20:315-22, 2001
13. Tavassoli FA, Devilee P, WHO classification of tumors, In Pathology and genetics tumors of the breast and female genital organs,
IARC Press, Lyon, pp 113-161, 2003
14. Wells M. The pathology of gestational throphoblastic disease: recent advances, Pathology 39:88-96, 2007
15. Redline RW, Hassold T, Zaragoza MV. Prevalence of the partial
molar phenotype in triploidy of maternal and paternal origin.
Hum Pathol. 29(5):505-11, 1998
16. Fukunaga M, Katabuchi H, Nagasaka T, Mikami Y, Minamiguchi
S, Lage JM. Interobserver and intraobserver variability in the diagnosis of hydatidiform mole. Am J Surg Pathol. 29(7):942-7, 2005
17. Hui P, Martel M, Parkash V. Gestational trophoblastic diseases:
recent advances in histopathologic diagnosis and related genetic
aspects. Adv Anat Pathol. 12(3):116-25, 2005
18. Ronnett BM, DeScipio C, Murphy KM. Hydatidiform moles: ancillary techniques to refine diagnosis. Int J Gynecol Pathol. 30:101116, 2011
19. Shih Ie-M. Gestational Trophoblastic Lesions. In Nucci MR, Oliva
E (eds) Gynecolocic pathology. Churchill Livingstone Elseiver,
London, pp 645-665, 2009
20. Shih I-M, Seidman JD, Kurman RJ, Placental site nodule and characterization of distinctive thype of intermediate throphoblast.
Hum Pathol 30: 687-694, 1999
21. Silva EG, Tornos C, Lage J, Ordonez NG, Morris M, Kavanagh J,
Multiple nodules of intermediate throphoblast following hydatiform moles. Int J Gynecol Pathol 12:324-332, 1993
22. Singer G, Kurman RJ, McMaster M, Shih I-M, HLA-G immunoreactivity is spesific for intermediate throphoblast in gestational
thorophoblastic disease and can serve as a useful marker in differential diagnosis, Am J Surg Pathol 26 (7):914-920, 2002
23. Shih I-M, Kurman RJ, The pathology of intermediate throphoblastic tumors and tumor.-like lesions, Int J Gynecol Pathol 20:3147, 2001
24. Nayar R, Snell J, Silverberg SG, Lage JM. Placental site nodule occuring in fallopian tube. Hum Pathol 27:1243-45, 1996
25. Jaques SM, QUreshi F, Ramirez NC, Lawrence WE. Retained trophoblastic tissue in fallopian tubes; a consequence of unsuspected
ectopic pregnancies. Int J Gynecol Pathol 16:219-224, 1997
26. Kuo K-T, Chen M-J, Lin M-C, Epitheloid throphoblastic tumor of
the broad ligament. Am J Surg Pathol 28:405-409, 2004
27. Mao TL, Seidman JD, Kurman RJ, Shih I-M,Cyclin E and p 16 immunoreactivity in epitheloid thorophoblastic tumor-an aid in the
differential diagnosis, Am J Surg Pathol. 30:1105-10, 2006
28. Mazur MT. Metastatic gestational choriocarcinoma. Unusual pathologic variant following therapy. Cancer 63:1370-77, 1989
29. Meydanli MM, Kucukali T, Usubutun A, Ataoglu O, Kafkasl› A,
Epitheloid throphoblastic tumor of the endocervix: a case report,
Gynecol Oncol 87:219-224, 2002
30. Shih I-M, Kurman RJ, Epitheloid throphoblastic tumor, a neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site throphoblastic tumor stimulating carcinoma. Am J Surg Pathol 22:13931403, 1998
31. Tsai HW, Lin CP, Chou CY et al. Placental site nodule transformed into a malignant epithelioid trophoblastic tumor with pelvic
lymph node and lung metastasis. Histopathology 53:601-4, 2008
32. Shih I-M, Kurman RJ, Ki-67 labelling index in the differential diagnosis of exagerated placental site, placental site throphoblastic
tumor, and choriocarcinoma; a double immunohistochemical
stainin technique using Ki-67 and Mel-CAM antibodies, Hum
Pathol, 29: 27-33, 1998
33. Shih I-M, Kurman RJ, Immunohistochemical localization of inhibin-alpha in the plecanta and gestational throphoblastic lesions,
Int J Gynecol Pathol, 18:144-150, 1999
34. Oldt RJ 3rd, Kurman RJ, Shih I-M. Molecular genetic analysis of
placental site trophoblastic tumors and epithelioid trophoblastic
tumors confirms their trophoblastic origin. Am J Pathol 161:10337, 2002
35. Shih Ie-M. Gestational trophoblastic neoplasia-pathogenesis and
potential therapeutic targets. Lancet Oncol. 8(7):642-50, 2007
36. Shih I-M, Kurman RJ. Placental site throphoblastic tumor-past as
prologue. Gynecol Oncol., 82: 413-414, 2001
37. Shih I.M, Kurman RJ. Expression of melanoma cell adhesion molecule in intermediate trophoblast. Lab Invest 75: 377-88, 1996
38. Mao TL, Kurman RJ, Huang CC, Lin MC, Shih I-M. Immunohistochemistry of choriocarcinoma: an aid in differential diagnosis
and in elucidating pathogenesis. Am J Surg Pathol 31:1726-1732,
2007
39. Mao TL, Kurman RJ, Jeng YM, Huang CC, Shih I-M. HSD3B1 as
a novel throphoblast-associated marker that assist in the differential diagnosis of trophoblastic tumors and tumor like lesions. Am
J Surg Pathol 32: 236-42, 2008
40. Shih I-M. Trophogram, an immunohistochemistry-based algorithmic approach, in the differential diagnosis of throphoblastic
tumors and tumorlike lesions. Ann Diagn Pathol 11:228-34, 2007
41. Narita F, Takeuchi K, Hamana S, et al. Epithelioid trophoblastic
tumor initially interpreted as cervical cancer. Int J Gynecol Cancer
13:551-54, 2003
42. Shih I-M.The role of CD146 (Mel-CAM) in histology and pathology. J Pathol 189:4-11, 1999
43. Shih I-M, Hsu MY, Oldt RJ, Herlyn M, Gerhart JD, Kurman RJ,
The role of of E-cadherin in the motility and invasion of implantation site intermediate trophoblast. Placenta 23:706-15, 2002
44. Shih I-M, Kurman RJ. Molecular basis of gestational thorophoblastic disease. Curr Mol Med 2:1-12, 2002
45. Shih I-M, Schnaar RL, Gearthart JD, Kurman RJ. Distrubition of
cells bearing the HNK-1epitope in the human placenta. Placenta
18: 667-674, 1997
46. Shih I.M, Kuo KT. Power of the eternal youth. Nanog expression
in the gestational choriocarcinoma. Am J Pathol 173:911-14, 2008
Download

Bolum 112 - ResearchGate