Hemodiyaliz
Prof Dr Hayriye Sayarlıoğlu
Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Soru 1
• BUN düzeyi 182 mg/dl, potasyumu 7 meq/l ve
ileri derecede ödemi olan bir hastada ilk
hemodiyaliz seansını nasıl planlarsınız?
A. 3 saat HD, 2 litre UF, diyalizat potasyumu 1
meq/l
B. 2 saat HD, 1 Litre UF
C. HD yapmadan takip ederim
D. Sadece izole UF
E. 2 saat HD ardından 2 saat izole UF diyalizat
potasyumu 2meq/l
E. 2 saat HD ardından 2 saat izole UF, diyalizat
potasyumu 2 meq/l
• Disequilibrium sendromu gelişmeden
– Yeterli HD
– Yeterli potasyum düşüşü
– Yeterli UF yapabilmek için en uygun seçenek
2 saat HD ardından 2 saat izole UF diyalizat
potasyumu 2 meq/l olmalı
Soru 2
• 18 yaşında erkek hasta bulantı kusma,
bilinç bulanıklığı yakınması ile acile
başvurdu.
• Kronik HD programında olduğu, ama bir
haftadır HD olmadığı öğrenildi.
• Fizik muayene; TA 180/90 mmHg,
pretibial ödem ++/++, akc’de ralleri var,
solunum sıkıntısı dikkat çekiyor.
Soru 2
• Laboratuar; kreatinin 13mg/dl, BUN 155
mg/dl, K 7meq/l, Na 128 meq/l, kan gazı
pH 7.1, CO2 33, HCO3 8 olarak saptandı.
• Bu hastada planan HD reçetesinde;
potasyum, sodyum, bikarbonat, glukoz
ne olmalıdır?
A. Hasta mevcut HD makina ayarları ile diyalize
alınır
B. Diyalizat sodyum değeri 137 meq/l, potasyum 4
meq/l olmalı diğer değerler değiştirilmemeli
C. Diyalizat HCO3 40 meq/l, potasyum 2 meq/l ,
glukoz 100 mg/dl, sodyum 143 meq/l olmalıdır
D. Diyalizat HCO3 24 meq/l, potasyum 2 meq/l,
glukoz 200 mg/dl, sodyum 137 mg/dl olmalıdır
C. Diyalizat HCO3 40 meq/l, potasyum 2 meq/l,
glukoz 100 mgdl, sodyum 143 meq/l olmalıdır
Diyalizat potasyumu
Kan potasyum düzeyi
< 4 mEq/l
4-4.5 mEq/l
4.5-5.5 mEq/l
5.5-8 mEq/l
˃ 8 mEq/l
Diyalizat potasyumu
4 mEg/l
3.5 mEq/l
3 mEq/l
2 mEq/l
1 mEq/l
• HD tedavisi öncesi
– İnsülin
– İntravenöz glukoz
– Beta agonistler
– Bikarbonat
• Kandaki potasyumu hücre içine sokar
• HD ile kandan potasyumun temizlenme
miktarı azalır
• HD sırasında hayatı tehdit eden potasyum
azalmasına bağlı aritmiler;
– Koroner arter hastalığı
– Sol ventrikül hipertrofisi
– Digoksin kullanımı
– Hipertansiyon
– İleri yaş
• Diyalizat glukoz konsantrasyonu
Diyalizat sodyumu
Hiponatremi
• Kan sodyum düzeyi 130-135 mEq/l, HD sonrası
kan sodyumu 140 mEq/l olması hedeflenir
• Diyalizat sodyumu = 140+ (140- HD öncesi
serum sodyumu)
• Kan sodyumu < 130 mEq/l
• Diyalizat sodyumu= Kan sodyumu+ 15-20
mEq/l sodyum
Diyalizat sodyumu
Hipernatremi
• Hasta sodyumu-diyalizat sodyumu ˃ 5 mEq/l
Diyalizat sodyumu
Hasta sodyumu-2
mEq/l sodyum
Diyalizat bikarbonatı
• Kronik HD bikarbonat 33-35 mEq/l
– Ağır asidoz ---- bikarbonat 40 mEq/l
– Alkaloz---Prediyaliz bikabonat ˃28 mEq/l --diyalizat
bikarbonatı azaltlır
• Serum bikarbonat düzeyi 22 mEq/l olmalı, 28
mEq/l geçmemelidir
Prediyaliz düşük bikarbonat düzeyi
• Diyet aşırı protein ve interdiyalitik kilo alımı
• İlave asidoz yapan nedenler
• Hafif prediyaliz asidoz oral bikarbonat 2-4 g/g
sodyum bikarbonat
• Ağır prediyaliz asidoz---bikarbonat 15-20
mEq/l hedeflenmeli
• Respiratuar asit baz bozukluklarında tedavide
hedef pH’yı düzeltmektir
Soru 3
• Yukarıdaki hastanın 48 kg olduğu öğrenildi. Bu
hastada kullanılacak diyalizerin özellikleri ne
olmalı, UF nasıl planlanmalı?
A. Sentetik, 1.2 m² membran, 2 saat HD, 2 saat
izole UF
B. Sellüloz, 2 m² membran, 3 saat HD
C. Kuprofan 1.8 m² membran, 2 saat HD
D. Yüksek akımlı 2 m² membran, 2 saat izole UF
E. Sentetik 2 m² membran, 3 saat HD
A. Sentetik, 1.2 m² membran, 2 saat HD, 2 saat
izole UF
• Membran özellikleri
– Biyouyumlu
– Küçük yüzey alanı
• Hipertansif ve volüm yükü olduğundan 2L/2 sa
UF hedeflendiği bir HD yapılmalı
Soru 4
• 8 yıldır kronik HD programında olan 65
yaşında bayan hasta başka bir şehre gezmeye
gidiyor.
• Bir HD ünitesinde HD programına başladığı ilk
gün HD bağlandıktan yarım saat sonra göğüs
ağrısı, nefes darlığı, bulantı, kusma ortaya
çıkıyor.
• Bu hastada temel sorunlar ne olabilir?
A.
B.
C.
D.
E.
Sıvı yüklenmesi
Hipotansiyon
Tip A reaksiyon
Tip B reaksiyon
Pulmoner emboli
D. Tip B reaksiyon
Tip A Reaksiyon
• 4/100 000
• HD’ den hemen sonra
• Kaşıntı, ürtiker, flushing, öksürük, nefes darlığı,
baş, sırt, göğüs ağrısı, bulantı, kusma, ateş, damar
giriş yerinde yanma hissi, hipotansiyon, arrest
• Diyalizatta eriyen maddeler veya bakteriyel
peptidlerle kontaminasyon
• Etilen oksit
• AN69 membran, ACEI
Tip B Reaksiyon
• Sellülozik membranlarda %3-5
• Göğüs ağrısı, sırt ağrısı, dispne, bulantı,
kusma, hipotansiyon
• HD başlangıcından 30 dak sonra ortaya çıkar
• Semptomlar sıklıkla HD’e devam edildiğinde
düzelir
Soru 5
• Yanlış olan hangisidir?
A. Hemodiyalizde diffüzyon kompartmanlar arası solüt
konsantrasyon farkına ve membran özelliklerine
bağlıdır
B. Hemodiyafiltrasyon hemodiyalizin diffüzyon ve
hemofiltrasyonun konveksiyon özelliklerini
birleştiren bir yöntemdir
C. Konveksiyonda solütler yarı geçirgen porlardan su ile
beraber filtre olurlar
D. Diffüzyon ve konveksiyon birlikteliği her iki yöntemin
sağladığı klerensin toplamı kadar klerens sağlar
D. Diffüzyon ve konveksiyon birlikteliği her iki
yöntemin sağladığı klerensin toplamı kadar
klerens sağlar
Hemodiyafiltrasyon
• Diffusif ve konvektif klerens
• Konveksiyon ile orta ve büyük molekül ağırlıklı
üremik toksinler de temizlenir
• Yüksek akımlı ve biyouyumlu membranlar
kullanılır, sitokin salınımı azalır
• Ultrapür su kullanımı sitokin salınımını azaltır
Klinik etkiler
• Kardiyovasküler
•
•
•
•
•
–
–
–
–
Hemodinamik stabilite
Hipertansiyon
Kalp hipertrofisi
Hematolojik parametreler
Hayat kalitesi
Beslenme
Diyaliz ilişkili amiloidoz
Hastaneye yatış sıklığı
Sağkalım
Soru 6
• 54 yaşında erkek hasta
• 10 yıldır HD programında, fistülden HD giriyor
• Son bir aydır halsizlik ve kas güçsüzlüğü
yakınmaları var.
• HD çıkışı biraz azalsa da 5-6 saat sonra tekrar
yakınmalarının başladığını ifade ediyor.
• Hastanın tetkiklerinde en dikkat çeken bulgu
diyaliz çıkışı düşük olan potasyum düzeyinin ertesi
gün 6-7meq/l, hatta bir kez de 10 meq/l
düzeyinde saptanması.
• Bu hastada HD sonrası hiperkalemi nedeni ne
olabilir?
A. Potasyumdan zengin beslenme
B. Diyaliz yetersizliği
C. Fistül ile ilgili sorunlar
D. Mannitol tedavisi
E. Hepsi
E. Hepsi
• Hastanın aylık diyaliz yeterlilik verileri
incelendiğinde URR miktarının %40 olduğu
saptandı
Soru 7
• Bu hastanın sorununa yönelik HD ile ilgili
hangi bilgileri almalıyız?
A. Arter basıncı
B. TMP
C. UF miktarı
D. Fistül debisi
E. Ven basıncı
E. Ven basıncı
Arter basınç monitörü
• Arter basıncında artış [Normal değer (-80)- (200) mmHg]
– Arter seti üzerinde tıkanıklık
•
•
•
•
Kan pompası ve iğne arasında kink,
Kapalı klemp
Katater pozisyon bozukluğu ya da pıhtılaşma
Damar erişim yolunda pıhtılaşma,
– Yetersiz kan akımı (Fistül ya da greft anastomoz
bölgesinde stenoz ya da pıhtı)
• Arter basıncında artış
– Spazm ve vazokonstrüksiyon (sadece fistüllerde)
– Hipotansiyon
– Aşırı UF nedeniyle artan kan viskozitesi
– Yüksek hemotokrit
– Küçük çaplı iğne kullanımı
Ven basınç monitörü
• Ven basıncı Normal değerleri (+50) – (+150)
Greftlerde (+200)
– Venöz kan setinde kink, kapalı klemp, pıhtı varlığı,
– Kateter tıkanıklığı yada malpozisyon
– Yüksek hemotokrit
– Küçük çaplı iğne
– Vazokonstrüksiyon veya venöz dolaşımda stenoz,
trombüs varlığı
Venöz basınç takibi (DOQI)
• Damar erişim yolu ilk kullanımından itibaren
ölçümler kaydedilmeli
• Her HD seansı başlangıcında 2-5 dk süresince
200ml/dk kan akımı ile kontrollü başlamak
• 15G iğne kullanımın yaygınlaştırmak
• Hastanın venöz dolaşımında problemi--ardarda 3 diyalizde limit aşımı
• Transmembran basınç
– (-400)- (+ 350)
– Diyalizör porlarının pıhtı ile kapanması,
– UF Miktarının diyalizör ile uyumsuz yüksek
ayarlanması,
– Diyalizör UF katsayısının düşük olmasına rağmen
kan basıncının düşük ayarlanması.
Soru 8
• Ven basıncının yüksek olduğu saptanan
hastada potasyum yüksekliğini açıklayacak
hangi tetkikin yapılması gerekir?
A. URR
B. Kt/V
C. Resirkülasyon
D. UF miktarı
E. Diyalizatta potasyum ölçümü
C. Resirkülasyon
Resirkülasyon
• Diyaliz olmuş kanın periferik kapiller dolaşıma
ulaşmadan arter iğnesinden geçen kanla
karışarak yeniden diyaliz olması
– Giriş yeri resirkülasyonu
•
•
•
•
Arter ve ven iğnelerinin çok yakın olması
Arter ve ven iğnelerinin yerlerinin yanlış olması
Venöz dönüşte daralma
Ekstrakorporeal dolaşım hızının fistül akım hızını aşması
– Kardiyopulmoner resirkülasyon
P üre – A üre
Resirkülasyon = ------------------- x 100
P üre – V üre
• Resirkülasyon saptanan hastada venografi
yapıldı
Soru 9
• Hangisi diyalizde venöz basınç yüksekliğinin
nedeni olamaz?
A.
B.
C.
D.
E.
AV fistül proksimalinde stenoz
Ven iğnesinin damardan çıkması
Venöz kan setinde pıhtılaşma
Küçük çaplı iğne ve yüksek kan akımı uygulaması
Ven iğnesinde pıhtılaşma
B. Ven iğnesinin damardan çıkması
Soru 10
• 35 yaşında erkek hasta Tip 1 DM, 5 yıldır HD
programında.
• Kolelitiyazis nedeniyle operasyon planlanıyor.
• Preoperatif değerlendirilmesinde ideal
yaklaşım hangisidir?
A. Kolelitiyazis diyabetik hastada acil bir durumdur,
hasta acil koşullarında hemen opere edilmelidir
B. Hemoglobin düzeyi 13 g/l, sıvı elektrolit dengesi
sağlandığında opere edilmeli
C. Hasta HD programında herhangi bir vakitte
opere edilebilir
D. Hemoglobin düzeyi 11 g/l’nin üzerinde, kan
şekeri regüle, elektrolitler dengeli, HD’den 12-24
saat sonra
D. Hemoglobin düzeyi 11 g/l’nin üzerinde, kan
şekeri regüle, elektrolitler dengeli, HD’den 12-24
saat sonra
HD hastasında operasyon hazırlığı
• Genel laboratuar
değerlendirme
• Anemi
• Beslenme
• Diyaliz dozu
• Sıvı elektrolit dengesi
• Kan basıncı kontrolu
• Damar yolu
• Kardiyovasküler
hastalıkları ve beta
bloker kullanımı
• Kanama diyatezi
• Antibiyotik kullanımı
• Glukoz metabolizması
• Anestezi
değerlendirmesi
Preoperatif planlama
•
•
•
•
Diyaliz yeterliliği
Preoperatif HD ihtiyacı
Postoperatif HD zamanlaması
Tüm ilaçların doz ayarlaması
• Sıvı-elektrolit ve asit-baz dengesizlikleri
düzeltilmeli
• Potasyum düzeyi 3.5-4 olmalı
• Acil cerrahi, potasyum 6-6.2 EKG bulgusu
yoksa yakın takiple opere olabilir
• Sodyum düzeyi normal sınırlarda olmalı
• Vasküler giriş yolu mutlaka korunmalı
•
•
•
•
•
Anemi düzeltilmeli hedef hg 11-12 olmalı,
Hipertansiyon kontrol altına alınmalıdır.
Hastalar kuru ağırlığında olmalı
Üreminin derecesi ve kanama riski azaltılmalı
Operasyondan 12-24 saat önce heparinsiz
diyaliz yapılmalı
Kardiyak risk
• Ağır
– Anstabil koroner sendrom
– Önemli aritmiler
– Dekompanse kalp yetmezliği
– Ağır kapak hastalığı
Kardiyak risk
• Orta
– Hafif anjina pektoris
– Öyküde MI veya patolojik Q dalgası
– Kompanse kalp yetmezliği
– Diyabet
– Periferik vasküler hastalık
Kardiyak risk
• Hafif
– İleri yaş
– Anormal EKG
– Sinüs dışı ritm
– Düşük fonksiyonel status
– İnme hikayesi
– Kontrolsüz hipertansiyon
• Tip 1 diyabetik HD hastalarında kan şekeri
kontrolu zordur
• Kan şekeri yakın takip edilerek tedavi planlanır
• Hedef kan şekeri < 180 mg/dl
Download

Hemodiyaliz