Gastro-­‐intes,nal yetmezlik Prof Dr Fa)h Ağalar Genel Cerrahi Anabilim Dalı İntes)nal yetmezlik •  Besinlerin, su ve elektrolitlerin yeterli olarak emilmesi ve sindirilmesi için gerekli olan fonksiyonel barsak mukoza miktarının “kri)k seviye”nin alEna düşmesidir. –  Obstrüksiyon –  Dismo)lite –  Cerrahi rezeksiyon –  Konjenital defekt –  Diğer . . . Yukarıdakilere ek olarak protein enerji ve sıvı elektrolit bozukluğunun olması Lal S. Intes)nal Failure. Aliment Pharmacol Ther 2006 İntes)nal yetmezlik •  Tip I: Sınırlıdır, abdominal cerrahi sonrası sıkEr. IV sıvı-­‐elektrolit tedavisi, enteral ve parenteral nutrisyon gerekli olabilir •  Tip II: Crohn, MVO, sepsis, metabolik ve nutrisyonel sorunlarla beraber olan intes)nal yetmezlik Nutrisyon destek tedavisinden ayrılma 6 aydan uzun sürer •  Tip III: HPN veya Transplantasyon gerekir Tip I İNTESTİNAL YETMEZLİK Yoğun Bakım Hastasında İntes)nal Yetmezlik (Tip I veya II) –  İntolerans –  Dismo)lite –  İleus –  Diyare •  Clostridium difficile infeksiyonu •  Diğer –  İntes)nal pseudo obstrüksiyon Gastrointes)nal motor fonksiyonu bozan durumlar • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Cerrahi Kafa içi basınç arEşı Sepsis Kraniyal, abdominal veya spinal travma Akut pankrea)t Diyabet Kri)k hastada sedasyon-­‐analjezi Hemodinamik destek amaçlı α-­‐adrenerjik ajan kullanımı Cri)cal care dysmo)lity: abnormal foregut motor func)on in the ICU/ITU Pa)ent E M M Quigley www.gutjnl.com Kri)k hastada nutrisyon gastrik mo)liteyi indirek olarak bozabilir •  Kri)k hastada hiperglisemi –  gastrik mo)liteyi baskılar –  gastrik boşalma süresini uzaEr •  Hiperglisemi gastrik dismo)lite ve uzamış ileus nedenidir Rayner CK, Samsom M, Jones KL, et al. Rela)onship of upper gastrointes)nal motor and sensory func)on with glycemic control. Diabetes Care 2001;24:371–81 Postopera)f peristal)zm mide ince barsak Yeterli amplitüd kolon sol kolon 0. saat 5-­‐7 saat 1. gün 2. gün 3. gün 4. gün 5. gün Cri)cal care dysmo)lity: abnormal foregut motor func)on in the ICU/ITU pa)ent EM Quigley. Gut, 2005 Mekanik ven,lasyonda LOS basıncı düşer. Reflü sayısı artar, süresi uzar. Endotrakeal tüpün temizlenmesi sırasındaki öksürük reflüyü arNrmaktadır. Nind G, et al. Mechanisms of gastroesophageal reflux in cri)cally ill mechanically ven)lated pa)ents. Gastroenterology, 2005 Kri,k hastada intraduodenal beslenme pilor basıncını arNrır, antrum hareketlerini azalPr. M Chapman, et al. Antro-­‐pyloro-­‐duodenal motor responses to gastric and duodenal nutrient in cri)cally ill pa)ents Gut, 2005 Antro-­‐pyloro-­‐duodenal motor responses to gastric and duodenal nutrient in cri)cally ill pa)ents Chapman M ve ark Gut, 2005 Desen: Klinik prospek)f çalışma Ven)latör tedavisi alan hasta (n:15) vs sağlıklı birey (n:10) Girişim: NG vs intraduodenal beslenme Temel değerlendirme ölçütleri: antral duodenal mo)lite pilorik basınç Sonuç: Bilinenin aksine yoğun bakımdaki hastalarda gastroparesis – pompa yetmezliği-­‐ yoktur. İntraduodenal beslenme pilor basıncını arNrmakta, duodenum ve antrum hareketlerini azaltmaktadır. Çıkarım: Bu durum VAP oluşumuna zemin hazırlayabilir. Uzamış postopera)f ileus 5-­‐7 günden daha uzun sürer •  Devam eden sepsis •  İntraabdominal abse •  Hipokalemi •  Diyabete bağlı gastroparezi •  Hiperglisemi •  Barsakların elle manipülasyonu ve ortaya çıkan sitokinler •  Opioidler •  Erken adezyon oluşumu Kutaylı Z. Intes,nal Failure. Current opinion in Anesthesiology, 2005 -­‐ Uzamış postopera)f ileus -­‐ Tanı •  Semptom –  Ağrı, bulanE, kusma •  FM –  Distansiyon –  Barsak seslerinin işi)lememesi •  Direk karın grafisi –  Hava sıvı seviyeleri, ödemli barsak duvarı, dilate barsaklar •  Abdominal CT –  Postopera)f abse ve kolleksiyonlar Uzamış postopera)f ileus önlem -­‐ tedavi •  Elek)f hastalarda NG şart değildir –  Akciğer komplikasyonlarını arErır –  Hipomo)liteyi te)kler Yoğun bakım hastasında major aspirasyonu önlemek için NG gerekir •  Hastaların erken mobilize edilmesinin faydası olabilir •  Hasta kontrollü analjezi ileusu uzaEr •  Neos)gmin, metoklopramide yararlı olabilir Kutaylı Z. Intes)nal Failure. Current opnion in Anesthesiology, 2005 Yoğun bakım hastasında diyare •  Prevelans %2-­‐95 arasında değişmektedir •  İnfeksiyöz veya infeksiyon dışı nedenlere bağlı olabilir •  En sık etken Clostridium difficile’dir •  Clostridium difficile’e bağlı olanların %20’si fulminant gidiş gösterir Sheth Sg Clin Chest Med 2001 Wiesen P. at al Current opnion in Anaethesiol Clostridium difficile risk faktörleri • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
İleri yaş (>65) Geniş spektrumlu an)biyo)k kullanımı Malignite Pulmoner hastalık Böbrek yetmezliği Hipoalbuminemi (<2.5 gr/dl) Stres ülseri profilaksisi Postpilorik enteral beslenme Kutaylı Z. Intes)nal Failure. Current opinion in Anesthesiology, 2005 Bliss DZ, ve ark Ann Intern Med 1998; 129:1012–1019 Sheth Sg Clin Chest Med 2001 Clostridium difficile tanı •  C difficile toksininin gaitada gösterilmesi ile tanı konur •  Rijid sigmoidoskopide pseudomembranöz ya da membransız kolit görülür hzp://commons.wikimedia.org/wiki/Image:Clostridium_difficile_EM.png Clostridium difficile tedavi •  Oral veya IV metranidazol, Vankomisin •  Nüks: %20 •  Dirençli olanlarda cerrahi rezeksiyon gerekir Mortalite %30’dur Kutaylı Z. Intes)nal Failure. Current opnion in Anesthesiology, 2005 Yoğun bakım hastasında non-­‐infeksiyöz diyare •  An)biyo)kler •  Enteral beslenme –  Yüksek hız –  Hiperosmolarite Tedavi •  Hız azalElır, osmolarite düşürülür, mo)lite azalEcı ajanlar verilir •  Probiyo)kler –  Saccharomyces boulardii –  Lactobacilli Kutaylı Z. Intes)nal Failure. Current opnion inAnesthesiology, 2005 Enteral Access Op)ons and Management in the Pa)ent With Intes)nal Failure John K. J Clin Gastroenterol 2007 Enteral tüp komplikasyonları •  Obstrüksiyon •  Volvulus •  İntes)nal iskemi •  Diyare •  Abdominal ağrı •  Şişkinlik •  BulanE •  Kusma •  Kabızlık •  Gastroözefageal reflü Tüple beslenmede diyare nedenleri •  İlaçlar –  An)biyo)kler, sorbitol, magnezyum İnfeksiyon (Clostridium difficile) Barsak mikrobiyal flora bozukluğu Formül (osmolalite, laktoz?, fiber’den yoksun diyet) İnfüzyon hızı, metodu (bolus -­‐ sürekli, gastrik -­‐ jejunal) Barsak anatomisinde değişiklik (barsak rezeksiyonu, yağ malabsorbsiyonu) •  Ürünün soğuk verilmesi ? •  Ürünün kontamine olması ? •  Hipoalbuminemi ? • 
• 
• 
• 
• 
Enteral Access Op)ons and Management in the Pa)ent With Intes)nal Failure John K, Di Baise. J Clin Gastroenterol 2007 Gastrik veya jejunal beslenme-­‐ diyare ilişkisi NG beslenmenin, post pilorik beslenmelere göre daha az diyareye neden olduğu yolundaki hipote)k bilgilerimiz doğru olmayabilir. •  RKÇ’lar: –  benzer diyare oranları (%14) –  ven)latör tedavisi alanlarda da diyare bakımından fark çıkmamışEr. Montejo JC ve ark . Mul)center prospec)ve randomized single-­‐blind study comparing the efficacy and gastrointes)nal complica)ons of early jejunal feeding with early gastric feeding in cri)cally ill pa)ents. Crit Care Med 2002 Meert KL ve ark . Gastric versus small-­‐bowel feeding in cri)cally ill children receiving mechanical ven)la)on: a randomized controlled trial. Chest 2004 Effects of probio)c therapy in cri)cally ill pa)ents: a randomized, double-­‐blind, placebo-­‐controlled trial Cathy Alberda ve ark. Am J Clin Nutr, 2007 •  Probiyo)kler, –  diyareyi belirgin biçimde azalEr –  Ig G ve Ig A konsantrasyonlarını ar•rarak immün sistemi ak)ve eder Stres ülseri •  Stresle ilişkili mukozal hasar, gastrik mukozada olan ve fizyolojik sürece ikincil gelişen bir durumdur •  Önemi belirgin gastroduodenal kanamalar yapabilmesidir –  hipotansiyon –  taşikardi olur –  kan transfüzyonu veya cerrahi tedavi gerekir Stres ülseri -­‐ patofizoloji Kri,k hastalıkta; Hipovolemi ve kardiyak outpu]a düşme •  Splanknik hipoperfüzyon •  Mukozal defans mekanizmasının bozulması •  Aşırı hormon ve mediyatör salımı –  katekolaminler, proinflamatuar sitokinler •  Haya) organların korunması intes)nal hipoperfüzyonu arErır Bikarbonat düşüklüğü, dismo,lite, Bozulmuş mukozal bütünlük stres ülserine neden olur Stres ülseri -­‐ risk faktörleri • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Respiratuvar yetmezlik Koagülopa) Artmış krea)nin düzeyi Hepa)k yetmezlik Hipotansyion Sepsis Yanık Kor)kosteroidler Wirth S et all. , Stress related mucosall disease Orthopedics 2007 Stres ülseri -­‐ profilaksi •  Histamin )p II reseptör antagonistleri •  An)asitler •  Prostoglandin analogları H2 reseptor antagonsitleri ile ilgili olarak yapılan çalışmalarda antasitlere üstünlükleri hakkındaki veriler tarEşmalıdır Ryan J. ve ark. Preven)on of stress ulcera)on: Current trends in cri)cal care Crit Care Med 2004 ASHP therapeu)c gudiline on stress ulcer prophylaxis. J Health Syst Pharm, 1999 Stres ülseri -­‐ profilaksi •  Pompa inhibitörleri –  Henüz FDA taraƒndan onaylı değildir. Ancak yaygın biçimde bu endikasyonda kullanılmaktadır –  Bikabonat ve prostoglandin üre)mini ar•rır –  Mukoza proliferasyonunu ar•rır –  H2 reseptör antagonistlerinden daha az etkilidir Ryan J. ve ark. Preven)on of stress ulcera)on: Current trends in cri)cal care Crit Care Med 2004 Tip II-­‐III İntestİnal Yetmezlİk Tip II -­‐ III intes)nal yetmezlik nedenleri Crohn MVO Cerrahi Lal S. Intes)nal failure. Aliment Pharmacol Ther, 2006 Tip II-­‐ III intes)nal yetmezlik Rezeksiyon İnflamasyon Fistül Mekanik veya fonksiyonel intes)nal obstrüksiyon •  Sepsisin GIS yetmezliği • 
• 
• 
• 
Çoğu kez beraber görülürler akademikcerrahi.com Kolonik pseudoobstrüksiyon Sepsise ikincil gastro intes)nal yetmezlik (ileus-­‐
sekonder ACS) Fournier gangreni – ekstra abdominal sepsis -­‐ ACS -­‐ dekompresif laparotomi – defini)f kapama akademikcerrahi.com akademikcerrahi.com günler akademikcerrahi.com 1 7 Tip II intes)nal yetmezlik •  İY + abse + fistül + peritonit sık •  Sepsis = en önemli ölüm nedeni •  Bozulmuş peritoneal ve genel immünite –  mukozal bariyer –  yara iyileşmesi –  immünite –  ince barsak mo)litesi Sepsis varlığında fistül iyileşmez Sepsis’te beslenme desteği pek işe yaramaz Tip II intes)nal yetmezlik Kalan ince barsak <200 cm = kısa barsak sendromu •  > 100 cm ve end jejunostomi –  Oral alınan Na ve su absorbsiyonu yeterlidir. –  Posi)f azot bilançosu oluşturabilirler •  <100 cm end jejunostomi –  Parenteral desteğe ih)yaç gösterirler •  Jejunoileal anastomozu olanlar en şanslıdır •  Jejunokolik anastomozu olanlar –  Parenteral destek gerekmeyebilir Jejunal iskemi-­‐ second look-­‐ Jejunoilesotomi ()p I-­‐II) akademikcerrahi.com 1 akademikcerrahi.com 2 akademikcerrahi.com Erkek, 46 yaşında, Behçet vasküli), Uzun postopera)f dönem sorunsuz 3 MVO-­‐ rezeksiyon-­‐ second look-­‐masif ince barsak rezeksiyonu HPN/IT (Tip III) 1.  Masif ince barsak ve sağ kolon nekrozu 2.  İlk cerrahide kalan ince barsak uzunluğu= 40 cm 3.  “Second look” ta ilerlemiş nekroz 42 yaşında kadın, 1 yıldır karın ağrısı ve 35 kilo kaybı var 1 2 3 MVO-­‐ rezeksiyon-­‐ second look-­‐masif ince barsak rezeksiyonu HPN/IT Jejunojejunostomi + Jejunokolostomi İlerleyen nekroz varlığı Tüp duodenostomi Y
a
ş
a
r s
a I
T / H
P
N MVO-­‐ rezeksiyon-­‐ second look-­‐masif ince barsak rezeksiyonu HPN/IT (Tip III) Ne yazık ki !!! Tip II intes)nal yetmezlikte diyare tedavisi •  Hipotonik sıvılar 500-­‐1000 ml ile sınırlanır •  Oral glukoz elektrolit solüsyonları verilir. •  An)mo)lite ajanları kullanılır –  Kodein –  Loperamid •  An) sekretuar ajanlar kullanılır –  Proton pompa inhibitörleri –  Octreo)te Tip II intes)nal yetmezlikte sepsis yöne)mi • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Fizik muayene BK, Biyokimya, Kültür Abdominal görüntüleme –  USG, –  tomografi Sepsisin diğer kaynak araşErmaları –  üriner, –  pulmoner, –  kateter Beslenme gereksini –  Parenteral/enteral yol oluşturulması İntes)nal fistülün yerinin ortaya konması Cerrahi Stoma /yara bakımı Kısa barsak sendromunun yöne)mi hzp://www.yoavtalmi.com/photo.html Tip II intes)nal yetmezlikte sepsis yöne)mi • 
• 
• 
• 
İntraabdominal sepsis kontrollü hale ge)rilmesi Fistül kontolünün sağlanması Lokalize abse = CT veya USG eşliğinde drenaj Geniş spektrumlu an)biyo)k tedavisi + kültür sonuçlarına göre değişiklik Tip II intes)nal yetmezlikte sepsis yöne)mi •  Dren yararlıdır –  dren uzun süre tutulur –  serum fizyolojikle günlük irrigasyonlar yapılır –  tedrici çekilir •  Opaklı poş grafisi yararlı olabilir Tip II intes)nal yetmezlikte kontrolsüz fistül yöne)mi Fistül yöne,minde başarısızlık nedenleri •  Yüksek debi •  Obstrüksiyonla birliktelik •  Kaviteye drenaj •  İnterloop abselerle beraberlik •  Aero-­‐enterik fistül yapısı •  Fistül + düzelmeyen sepsis varlığı “Kontrolsüz fistül”de cerrahi gerekir. Tip II intes)nal yetmezlikte beslenme •  Refeeding sendromuna dikkat edilerek enteral / parenteral beslenme yapılır •  Enteral yol kullanıldığında, fistül kontrollü ise –  sep)k durum ortaya çıkmıyorsa –  debi artmıyorsa enteral nutrisyona devam edilir. •  Ha†ada bir kan şekeri ve elektrolit değerleri kontrol edilmesi yeterlidir Tip II intes)nal yetmezlikte enteral beslenme Fistülde enteral beslenmenin işe yaramadığı durumlar •  Fistülün poşa drene olması, •  Barsağın kör bir uç halinde sonlanması •  Çok proksimalde yerleşik fistül –  Fistülokliz + enteral yol fayda sağlayabilir Tip II intes)nal yetmezlikte parenteral beslenme Son senelerde nutrisyon ekiplerinin başarılarına paralel olarak; Tip I ve Tip II fistüllerde parenteral nutriyon başarılı şekilde uygulanabilmektedir. ANCAK; Parenteral nutrisyon önemli komplikasyonları vardır •  Kateter sepsisi •  Refeeding sendromu Barsak Motor of Mof ? Barsak ya MOF’ a neden olan ya da MOF’dan etkilenen hedef organdır Aerogastrik fistül (neden) Non oklüzif mezenterik iskemi (sonuç) Kri)k hastada barsak Shock 2007 •  Splanknik hipoperfüzyon SIRS’i te)kler •  Bakteri + bakteriyel ürün translokasyonu •  Ciddi SIRS-­‐ MODS sürecinde epitelyal )ght junc)on bozulur ve permeabilite artar –  endotoksin ve benzer bakteriyel ürünlerin translokasyonu akciğer hasarı ortaya çıkarır –  2 darbe fenomenin etkili olduğu düşünülmektedir Barsak -­‐ Splanknik sirkülasyon-­‐ IR-­‐ sepsis-­‐ MOF (binlerce araşErma var) 1. 
Bir ucundan da biz tuzuk! Deniz T, Agalar C, Agalar F ve ark. The Effect of Hypothermia on Splanchnic Flows and Lung in
2. 
a Two-Hit Hemorrhagic Shock Model. J Surg Res, in press
Deniz T, Agalar C, Agalar F ve ark . Mild hypothermia improves survival during hemorrhagic
schock without affecting bacterial translocation J Invest Surg, in press
3. 
Kaymak C, Kadioglu E, Ozcagli E, Agalar C ve ark. Oxidative DNA damage and total antioxidant status in rats
during experimental gram-negative sepsis. Hum Exp Toxicol. 2008
4. 
Cerci C, Eroglu E, Agalar C, ve ark Effects of granulocyte-colony stimulating factor on
peritoneal defense mechanisms and bacterial translocation after administration of systemic
chemotherapy in rats. World J Gastroenterol. 2007
Deniz T, Agalar C, ve ark. Oral carbohydrate solution ameliorates endotoxemia-induced
splanchnic ischemia. Dig Dis Sci. 2007
5. 
6. 
Eroglu E, Eroglu F, Agalar C, ve ark The effect of colloidal fluid replacement on wound healing in an
experimental sublethal hemorrhagic shock model. Eur J Emerg Med. 2005
7. 
Eroglu E, Agalar C, Agalar F ve ark. Resuscitation with modified gelatin causes higher bacterial
translocation in experimental sublethal hemorrhagic shock. Clin Exp Obstet Gynecol. 2004
Daphan CE, Agalar F, Hascelik G, ve ark. Effects of laparotomy, and carbon dioxide and air
pneumoperitoneum, on cellular immunity and peritoneal host defences in rats. Eur J Surg. 1999
Agalar F, Iskit AB, Agalar C, ve ark. The effects of G-CSF treatment and starvation on bacterial
translocation in hemorrhagic shock. J Surg Res. 1998
Kavuklu B, Agalar C, Guc MO, Sayek I. Evidence that aminoguanidine inhibits endotoxininduced bacterial translocation. Br J Surg. 1998
8. 
9. 
10. 
11. 
Agalar F, Sayek I ve ark Effect of omentectomy on peritoneal defence mechanisms in rats. Eur J Surg. 1997
Splanknik akımı düşürerek barsak permeabiliteseni arEran durumlar • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Hemorajik şok Endotoksik şok Hemodiyaliz Abdominal kompartman sendromu Mekanik ven)lasyon Obstrük)f uyku apnesi Ciddi hipotansiyon Jakob S Splanchnic ischaemia Cri)cal Care 2002 Tight Junc)on Nature Immunology 2, 288 -­‐ 290 (2001) Periscope, up! Monitoring microbes in the intes,ne Andrew T. Gewirtz & James L. Madara hzp://www.nature.com/ni/journal/v2/n4/fig_tab/
ni0401_288_F1.html Tight Junc)on’ı etkileyen önemli mediyatörler • 
• 
• 
• 
• 
TNF α IL-­‐4 IL-­‐13 High mobility Group B1 IFN γ hzp://www.seyvet.com/foto/18455/ Her sistemik hipotansiyon splanknik akımı bozmaz! •  Desen: Klinik araşErma •  Metod: Gastrik tonometri ile mukoza perfüzyonu dolayısı ile splanknik perfüzyonun değerlendirmesi •  Girişim: Sistolik kan basıncının %30 düşürülmesi •  Sonuç: Deneklerde splanknik akım bozulmamışEr Normal splanknik akım için sistolik kan basıncının 50 mm Hg> olması yeterlidir Andel D ve ark. Anesth Analg, 2001,93, 1116-­‐1120 Renal dozda dopamin ? yoğun bakımlarda hala sıklıkla uygulanmaktadır •  Son senelerde düşük dozda dopaminin renal ve splanknik akımı kötü etkilediği üzerine görüşler hakimdir •  2.5-­‐5 mikrogram/kg dozda dopamin gastroduodenal dismo)lite ve intoleransa neden olur “RENAL DOZDA DOPAMİN” süregelen büyük bir hatanın adıdır Sonuç olarak, •  “Gastro-­‐intes)nal yetmezlik” basit bir ishalden intes)nal transplantasyona dek uzanan çok geniş bir hastalık grubudur •  Hemodinamik refleks mekanizmalarımız öyle kabul etmeseler de; barsak VİTAL ORGAN olmayı kesinlikle hak etmektedir •  Mul)-­‐disipliner ekip çalışması ve adanmışlıkla başarı sağlanabilir OOOPS !
Hektor Hektor teşekkürler 
Download

İntestİnal Yetmezlİk - Prof. Dr. Fatih Ağalar