Epidemiyolojinin Temel İlke ve
Yöntemleri
Kanıta Dayalı Tıp Uygulamalarında
Epidemiyolojinin Yeri
Epidemiyoloji Konferansları Serisi
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
1
Geleneksel tıbbi uygulamaların temelinde,
* hastalığın patofizyolojisinin anlaşılması,
* bunu değiştirebilecek yöntemlerin bulunması ve
* bu yöntemlerin geçerliliğinin hasta serileri ile
desteklenmesi
yatar.
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
2
Sorun,
•
Patofizyolojik “doğruların” mutlak doğru kabul
edilmesi
•
Patofizyolojik ilkelerden doğrudan klinik
uygulamaya geçilmesi
•
Kanıt olarak yalnızca kontrolsüz hasta
serilerine güvenilmesi
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
3
Hekimler giderek tanı,
tedavi ve prognoz
ile ilgili kararlarında
bazı olasılıkların
hesaplanmasına
ihtiyaç duymuş
İstatistiksel
analizlerden destek
almaları gerektiğini
fark etmişlerdir
Yıllar içinde hekimler, hastaları ile
ilgili kararları kendi deneyim ve
bilgileri ışığında verdikleri sezgisel
tıp yerine kanıta dayalı tıp
uygulamalarına yönlenmişlerdir.
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
4
Kanıta Dayalı Tıp
KDT
Evidence Based Medicine
EBM
“ Her bir hasta ile ilgili karar verirken, her
defasında, halen geçerli olan en iyi
kanıtlar açıkça, dürüst, dikkatli,
mantıksal ve sağduyulu kullanılmalıdır.”
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
5
“Kanıta Dayalı Tıp (KDT)”
Kişisel klinik deneyim ve beceri
+
Sistematik araştırmalardan
çıkan, bulunabilen en iyi kanıt
+
İYİ HEKİM
Hasta tercihlerine uygun
şekilde kullanım
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
6
Kanıta dayalı tıp uygulaması,
- var olan bilimsel literatürün sağladığı
tüm bilgileri,
- yan tutmadan en iyi şekilde
özümseyerek,
- sağlık hizmetlerinin bu bilgiler ışığında
- ancak hastaya bağlı faktörler de göz ardı
edilmeden
- belirlenen standartlara göre verilmesini
amaçlar.
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
7
Kanıta dayalı tıp,
hekimlerin hastalarla ilgili karar
süreçlerinde, var olan bilimsel
literatürün sağladığı tüm bilgileri en
iyi şekilde özümseyerek, mevcut en
iyi kanıtları dikkatli, şeffaf ve akılcı
olarak kullanmasıdır.
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
8
KDT
Bir klinik karar verme süreci
Hastadan elde edilen her türlü doğru
bilginin toplanması, yorumlanması ve
entegre edilmesi süreci
En iyi kanıtın, hekimin deneyimi ve
hastanın tercihleri ile entegre edildiği
bir yaklaşım
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
9
Uygulamalarda değişim/KDT neden gerekli?
• Sağlık hizmetlerinin maliyeti 
• Hastaya yapılan tedavinin/verilen hizmetin
sadece %20’si kanıta dayalı
• Hastaların hatalı uygulama yapılacağı kaygısı
• Hastaların bilgi taleplerinde artış
• Sağlık personeline güvenin azalması
Trinder and Reynolds 2000
Tarihçe
KDT felsefi olarak çok eskilere
dayanmakla birlikte, 19. yy’da Paris’li
hekimler tarafından gündeme getirilmiştir.
Bu dönemde hekimler, benzer hastalık
tablolarında, uyguladıkları farklı yaklaşım
ve tedavilerin hepsinin istenen sonuca
ulaşmadığı gerçeği üzerinde
durmuşlardır.
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
11
• 1981 yılında McMaster Tıp Okulu’nda (Kanada) Kanıta
Dayalı Tıp Çalışma Grubu kurulur.
• 90’lı yıllarda dönüm noktası sayılabilecek değişimler.
• “Cochrane Collaboration”, sağlık müdahalelerinin fayda ve
risklerine yönelik sistematik literatür derlemeleri hazırlama,
sürekliliğini ve erişilebilirliğini sağlama yoluyla sağlık
kararlarının daha bilgilendirilmiş olarak alınmasını
hedefleyen uluslararası bir organizasyondur.
• 1993’te resmi kayıtlara geçmiştir.
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
12
KANITA DAYALI KLİNİK TIP
• Tıbbi müdahalelerin yalnızca %15’i kanıta
dayalıdır*.
• Medline: > 4.000 tıbbi dergi
– Haftada 7.300’den fazla yazı
eklenmekte
• Medline dışı dergilerle birlikte >20.000
• Yayınların sadece % 1’i bilimsel özenli
sonuç veren yayınlardır.
* http://www.slideserve.com/clemance/kanita-dayali-tipta-yasanan-sorunlar
KDT Veri Tabanları
• Kanıta dayalı kitaplar (textbooks)
• Klinik Rehberler
– National Guideline Clearinghouse (free)
– Guide to Clinical Preventive Services (free)
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
14
TIBBİ VERİ KAYNAKLARI
• Yayımlanmış literatür (makale, derlemeler,
araştırma özetleri)
• Pratik rehberler
• Kitaplar
• Diğer kaynaklar
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
15
Sağlık bakım literatürü veri tabanları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
AGRICOLA (AGRICultural OnLine Access)
AMED (Allied and Complementary Medicine Database)
Biological Abstracts
CANCERLIT
CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health
Literature
CISCOM Database (Centralized Information Service for
Complementary Medicine)
The Cochrane Library
. The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR):.
. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness
(DARE):
. The Cochrane Controlled Trials Register
(CCTR/CENTRAL):
. The Cochrane Database of Methodology Reviews:
. The Cochrane Methodology Register:
. The Health Technology Assessment Database (HTAD):
. The NHS Economic Evaluation Database (NHS EED):
Current Contents
EMBASE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eric
Lisa
Sigle
Index to Chiropractic Literature 1985–
2001
Manual, Alternative and Natural Therapy
(MANTIS)
MEDLINE®
PubMed
Science citation index
OLDMEDLINE
PsycINFO
Academic Search Elite
Access Science
Alt Health Watch
ChoiceReviews.online
Dissertations & Theses
EBSCOhost databases
Clinical Pharmacology
AIDSearch
KDT Veri Tabanları
• The Cochrane Library
• Database of Abstracts of Reviews of
Effectiveness (DARE)
– En yüksek standartlarda sistemik derlemelerin
özetleri
– Cochrane Kütüphanesinin ücretsiz bir kısmı
• Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)
– Yukarıdaki bilgileri dergi içerikleri ile entegre eder
– ACP Journal Club / Best Evidence
– Medline ve bazı full-text dergiler.
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
17
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
18
PubMed
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
19
-----
-----
----Text Only
-----
Catalogs & More
Articles & More
Selected Resources
Library Catalog
E-Books
Other Libraries
History & Archives
Reference Sources
OVID
PubMed (Some Full-Text)
MDConsult
Databases
Finding E-Journals
Gideon What's this?
Biomedical
Evidence-Based Medicine
Public Health
PDAs
IF OFF-CAMPUS click here (authenticate) before selecting items with lock
Library Services
About the Library
Guides
Request a Book/Article
Course Reserves
Computer Labs
Renew Items/My Account
Library Classes/Tutorials
Hours & Holidays
Location
Contact Information
Who has Access
Library Guide (pdf)
Consumer Health
Citing Resources
Instructions to Authors
Clinical Alerts
FAQs
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
20
Partners in Information Access for the Public
Health Workforce
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
21
NICHSR: National Information Center on Health Services Research &
Health Care Technology
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
22
www.cochrane.org
27.11.2014
Dr Rabia Kahveci
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
23
23
Cochrane kitaplığı
www.cochrane.org
Cochrane Sistematik derlemeleri (tamamlanmış 1813)
DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) (2500+)
Registry of Randomised Controlled Trials (400,000+)
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
24
Cochrane Library
(Kanıta dayalı Tıp Kütüphanesi) (İnternet)
• Oxford Üniversitesi tarafından 1993 yılında
oluşturulmuştur
• Yayınların taranması, sistematik olarak
gözden geçirilip özetlenerek kanıta dayalı
tıp hizmetinin sunulması amaçlanmıştır
• www.update-software.com/cochrane/
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
25
Bu makalelerin
sistematik olarak
analiz edilmesi ve
günlük pratikte
uygulanabilirliğin
değerlendirilmesi
güçtür.
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
26
Neye inanalım?
Guideline 1
Article 1
Guideline 2
Article 2
CME
Textbook
Expert
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
27
Kanıt Piramidi
http://servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/
Randomize
kontrollü
çalışmalar
Sistematık
derleme ve
meta-analizler
RKÇ
Kohort
Olgu-Kontrol
Olgu-Serileri
Olgu-Raporları
Düşünce ve klinik görüşler, editör yazıları
Hayvan çalışmaları
İn-vitro (test-tüpü) çalışmaları
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
28
En iyi kanıt !
http://www.sign.ac.uk
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
30
Kanıta Dayalı Tıp - SIGN kriterleri
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
1a Randomize kontrollü çalışmaların meta analizi
1b. En az bir adet. randomize kontrollü çalışma
2a. En az bir adet iyi planlanmış non-randomize kontrollü çalışma
2b. İyi dizayn edilmiş “yarı-deneysel” çalışmalar
3. İyi planlanmış deneysel olmayan çalışmalar
(kıyaslama, korelasyon, vaka-kontrol, kohort, izlem, vb)
4. Uzman komite raporları, saygın otoritelerin
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
deneyimlerine
dayalı görüşleri
Halk Sağlığı AD.
31
ASCO (American Society of Clinical Oncology)
KANIT SINIFLAMASI
Meta-analizler veya yüksek anlamlı
randomize çalışmalar
II Düşük anlamlı randomize çalışmalar
IIINon-randomize kontrollü çalışmalar
IV Deneysel olmayan ancak iyi
tasarlanmış olgu çalışmaları
V
Olgu sunumları ve klinik örnekler
I
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
32
EPİDEMİYOLOJİ
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
33
TANIM
Hem klinik, hem de toplum bilimlerinde
sağlık olaylarının ya da sağlığı ilgilendiren
olayların dağılımının, nedenlerinin, çözüm ve
önleme yollarının araştırılmasında kullanılan
yöntemlerin temel kurallarını öğreten bir
bilim dalıdır.
Kısaca,
sağlık araştırmaları yöntem bilimidir.
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı A.D.
34
GÖZLEM(LER)
TANIMLAMA
Kişi
Yer
Zaman
NEDEN BULMA
Kim?
Nerede?
Ne zaman?
NE?
İpuçları
Varsayımlar
Niçin?
ÇÖZÜM YOLLARI ÖNERME
KORUNMA ÖNLEMLERİ
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı A.D.
35
EPİDEMİYOLOJİ=YÖNTEM BİLİMİ
GÖZLEMLER
TANIMLAMA
Etiyolojik hipotezler oluşturma ve sınama
NEDEN/ETKEN
(Risk Faktörü )
BELİRLEME
HER
AŞAMADA
TARAFSIZLIK
İLKELERİNE
UYGUNLUK
ESASTIR
Çözüme yönelik hipotezler oluşturma ve sınama
EN UYGUN
ÇÖZÜMLERİ
SAPTAMA
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN,
HÜTF Halk Sağlığı AD.
GENELLEME
ÇÖZÜMÜ RUTİN
HİZMETLER
KAPSAMINA ALMA
ÇÖZÜM VE
HİZMETLERİN
UYGULAMADA
DEĞERLENDİRİLMESİ
MODİFİKASYON/
REORGANİZASYON
36
TARİHSEL GELİŞİM
• Antik çağlarda iki epidemiyolojik yaklaşım:
- hastalıkların oluşmasında çevrenin
etkisi
- hastalığın bulaşıcı özelliği
• Hipokrat
çeşitli çevresel faktörler
yaşam biçimi
alışkanlıklar
hastalıkların görülmesine yol açıyor.
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı A.D.
37
TARİHSEL GELİŞİM
• Orta çağda bazı hastalıklara yakalananların
ayrılması
LEPRA
• Girolama Fracastro (1546):
De Contagione’de (Bulaşma) hava yoluyla, küçük
parçacıklarla
• John Graunt (1692): Londra’da tutulan ölüm kayıtlarını
incelemiş.
Ölümlerin mevsimlere dağılımında farklılık
Yüksek bebek ölümleri
Erkek bebeklerin fazla sayıda doğması
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı A.D.
38
TARİHSEL GELİŞİM
• Panum (1846): Faroe Adaları’ndaki kızamık
salgını incelemesi
Kuluçka süresi
Döküntülerden birkaç gün önce –
döküntüler tamamen çıktıktan birkaç
gün sonrasına dek bulaştırıcı
Deskuamsyon döneminde bulaşmaz
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı A.D.
39
TARİHSEL GELİŞİM
• John Snow (1848-1854): Londra kolera
epidemisi:
- Risk altındaki toplumda hastalığa
bağlı ölüm hızı hesaplanması
- Rölatif risk hesabı
- Kontrol grubu kullanılması
- Önce tanımlayıcı, sonra analitik
yöntemlerin kullanılması
EPİDEMİYOLOJİNİN BABASI
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı A.D.
40
TARİHSEL GELİŞİM
• James Lind (1747):
Skorbüt tedavisi-deneysel çalışma
• Semmelweis (1841-1848):
Doğum koğuşlarında Puerperal
sepsisin önlenmesine ilişkin
çalışmaları
• William Budd (1857-1873):
Tifo konusundaki epidemiyolojik
incelemeler
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı A.D.
41
EPİDEMİYOLOJİNİN KULLANIM ALANLARI
Buzdağı Olgusu
Sağlık olaylarının toplumdaki sıklıklarının
saptanması
Soğan Kabuğu Prensibi
Rölatif artma
Sağlık olaylarının kişi-yer-zaman özelliklerine göre
tanımlanması; zaman içindeki seyir, sıklıktaki
değişimler
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı A.D.
42
EPİDEMİYOLOJİNİN KULLANIM ALANLARI
Sağlık olaylarının doğrudan ve dolaylı
nedenlerinin belirlenmesi
Sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi
Hastalıkların klinik tablosunun tam olarak
belirlenmesi
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı A.D.
43
EPİDEMİYOLOJİNİN KULLANIM
ALANLARI
Sağlık olaylarının (hastalıkların) önlenmesi ve
tedavilerine ilişkin çeşitli uygulamaların
etkinliğinin / yararlılığının belirlenmesi
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı A.D.
44
EPİDEMİYOLOJİNİN KULLANIM
ALANLARI
Çeşitli tanı yöntemlerinin geçerliliğinin ve
güvenilirliğinin ölçülmesi
Gözlemci içi ve gözlemciler arası tutarlılıkların
kontrolü
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı A.D.
45
STRATEJİSİ:
KARŞILAŞTIRMA
Gruplar arası karşılaştırma
Grup içi karşılaştırma
YÖNTEMLERİ:
Genellikle KANTİTATİF yöntemler
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı A.D.
46
Etkene maruz kalmaya araştırmacı mı karar veriyor ?
EVET
DENEYSEL ARAŞTIRMA
HAYIR
GÖZLEMSEL ARAŞTIRMA
Gruplar rasgele mi belirleniyor ?
EVET
Hipotez testi var mı ?
HAYIR
Randomize
klinik/saha
çalışması
EVET
Non-randomize
klinik/saha
çalışması
HAYIR
Tanımlayıcı
Kesitsel
çalışma
Analitik
çalışma
Çalışmanın yönü
ne ?
Etken
Sonuç
Kohort
Sonuç
Etken
Vaka-Kontrol
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı A.D.
Etken-Sonuç aynı anda
Kesitsel
47
Kaynaklarından yararlandığım
Dr. Ali Kocabaş
Dr. Özlem Coşkun
Dr. Doğan Fidan’a teşekkür ederim.
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
48
SON
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
49
Selçuk Erdem, Penguen 27 Eylül 2007
…. SORULAR,
KATKILAR
Prof. Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN, HÜTF
Halk Sağlığı AD.
51
Download

Epidemiyolojinin Temel İlke ve Yöntemleri Kanıta Dayalı Tıp