25.04.2014
KALÇA VE BÖĞÜRÜN PENETRAN
TRAVMALARI
Dr. Şükrü GÜRBÜZ
F.Ü. HASTANESİ
ACİL TIP A.D.
• Retroperitoneal bölgenin kaslar ve omurga
tarafından iyi korunmasındn dolayı bu
bölgenin değerlendirilmesi zordur.
• Acil hekimi tedavinin konservatif yada cerrahi
olacağını belirler, buda hastanın
taburculuğunda büyük rol oynar.
• Kalça ve böğürün penetran yaralanmaları
doktorların retroperitoneal bir yaralanmayı
kaçırmasına neden olabilir.
• Bu bölgenin ateşli silah yada bıçakla
yaralanmasında retroperitoneal bölge,
intraperitoneal bölge ve damarsal
yaralanmalar dikkatlice değerlendirilmelidir.
• Kalçanın penetran yaralanmaları sık değildir ve
bazı merkezler yılda 3 yada 5 vaka olarak
bildirmişlerdir.
• Travma merkezleri ise yılda 50-80 vaka
bildirmişlerdir.
Böğürün penetran yaralanmaları
• Bu hastalarda mortalite düşüktür.
• Fakat ateşli silah yaralanmalarında büyük
organ yaralanmaları ve barsak
yaralanmalarının atlanabileceği olgu
sunumlarıyla gösterilmiştir.
• Patofizyoloji: anterior-posterior aksiller hat,
superiorda 6. kot ve inferiorda iliak çıkıntı
vardır.
• Böğürün penetran yaralanmaları sonucu
intraperitoneal yaralanmalar meydana
gelebilir ve peritonit yada şokla beraber olan
hemoperitoneuma neden olabilir.
1
25.04.2014
• Retroperitoneal yaralanmalarda peritonit ve
şok bulgularına neden olabilir.
• Duodenal, kolonik, rektal, renal, pankreatik
yada major vasküler yaralanmalar septik yada
hemorajik şoka neden olabilirler.
Klinik
• Böğrüne penetran travma alan hastalar
standart resüsitatif yöntemlerle yönetilir.
• Yaralanmanın mekanizması, olaydan ne kadar
zaman geçtiği, silahın türü, silahla hastanın
uzaklığı sorulur ve not edilir.
• Stabilizsyon sonrası merminin çıkısı aranmalı
ve merminin yolu rekonstrükte edilmelidir.
• Tüm hastalara temel laboratuvar ve radyolojik
testler, hemogram, göğüs radyografisi, idrar
tetkiki ve okkült kanamalarda rektal muayene
yapılmalıdır.
• Peritonit varlığında i.v. sıvı, geniş spekturumlu
antibiyotikler, acil cerrahi konsültasyonu
gereklidir.
• Antibiyotikler:
– Ampisilin 0.5-2 gr IV her 6 h
– Gentamisin 1-1.7 mg/kg IV her 8 h
– Metronidazol 15 mg/kg IV 1 kez ve sonra her 6
saatte 7.5 mg/kg
2
25.04.2014
Tanı
• Ampisilin, gentamisin ve metronidazol acil
serviste kullanılması kolay olan bir tedavi
rejimidir.
• Çoğu hastalar stabildir ve tanısal modaliteler
gerektirirler.
•
•
•
•
Yatakbaşı USG
Eksplorasyon
DPL
BT
USG
• Yatakbaşı USG penetran böğür travmalı
hastalarda abdominal kavitedeki sıvıları
görüntülemek için yapılabilir.
• Ekipmanın tipine ve yapana göre sensitivite ve
spesifitesi değişir.
• Acil doktorları tarafından 600 ml’lik sıvı
kolayca görülebilir.
• Hemodinamisi stabil olan bıçakla
yaralanmalarda bu tetkik endikedir.
• Operatif müdahale bazen tanısal amaçlıda
yapılabilir.
• Bazı çalışmalar endike olan görüntüleme
yöntemlerinin pozitif prediktif değeri % 90,
negatif prediktif değeri % 60’tır.*
* Udobi KF, Rdoriguez A:Role of USG in penetrating abdominal
trauma: A prospective clinical study.JTrauma 50(3):475,2001
Eksplorasyon
• Lokal anestezi altında steril teknikler
kullanılarak lokal yara eksplorasyonu
yapılabilir.
• Eğer eksplorasyonda yaranın fasya ve kasları
geçmediği gösterilirse yara güvenli bir şekilde
kapatılıp acil servisten taburcu edilebilir.
• Derin penetran yaralanmalı hastalarda lokal
yara eksplorasyonunu genişleterek bilgi
edinmek zor olur.
• Daha fazla bilgi için genellikle BT çekilebilir.
• Derin yara eksplorasyonu hemoraji ve doku
yaralanması olan hastalarda uygulanır.
3
25.04.2014
Diagnostik peritoneal lavaj
• İntraperitoneal yaralanmalarda sıklıkla
uygulanır.
• Retroperitoneal yaralanmalarda uygulanmaz.
• Stabil hastalarda DPL yerine BT seçilmelidir.
• Anstabil hastalarda DPL yapılabilir.
Bilgisayarlı tomografi
• Hemodinamisi stabil penetran böğür travmalı
hastalarda bir çok merkez BT’yi tanısal bir
modalite olarak kullanmaktadır.
• Duble( oral gastrografin ve IV) kontrast yada
üçlü ( oral, IV, rektal) kontrast kullanılabilir.
• Rektal kontrast rektal yada sigmoid
yaralanması olabilecek hastalarda verilir.
• İntraabdominal sıvı ve bağırsak duvarındaki
ödem hakkında bilgi verir.
• Kontrast madde dağılımına göre perforasyon
belirlenebilir.
• BT görüntülemenin tanısal değeri % 97.9’dur.
Tedavi
• Retroperitoneal hematomlar, bağırsak ve solid
organ yaralanmaları BT ile tanımlanabilir.
• Nadiren hematom kanlanması bol olan
organlar etrafındadır ve bu hastalara
venografi, anjiografi, ERCP yapılabilir.
• Celiotomi genellikle hemorajik şok, peritonit,
evisserasyon, intraperitoneal serbest hava gibi
durumlarda yapılır.
• Ameliyat sırasında intraperitoneal ve
retroperitoneal organlar değerlendirilir.
4
25.04.2014
• Bazı cerrahlar erken dönemde cerrahiyi tercih
ederken bazıları erken BT görüntüleme sonrası
cerrahi uygulamaktadır.
• Laparotominin erken komplikasyonları:
– Hemoraji
– Enfeksiyon
• Eksploratuvar laparatomi sıklıkla böğürün
ateşli silah yaralanmalarında uygulanır.
• Böğürün bıçaklı yaralanmaları daha stabil
olduğu için konsevatifde yaklaşılabilir.
• Laparotominin geç komplikasyonları:
– İnce bağırsak obstrüksiyonu
• Ateşli silah yaralanmalarında blast etkiyide
unutmamak gerekir.
• Yaralanmanın yerine ve tipine göre blast
etkinin barğırsak, mesane, damar
yaralanmasını görebilmek için laparotomi
uygulanır.
• Laparaskopi intraperitoneal yaralanmanın
derecesini belirlemek için kullanılabilir.
• BT ile bıçakla olan yaralanmanın derinliği
değerlendirilebilir.
• Düşük risk ve yüksek riskli gruplar BT ile
ayırılır.
KALÇANIN PENETRAN
YARALANMALARI
• Düşük riskte derin fasiyanın superfisiyal kısmı
etkilenmiştir.
• Yüksek riskte ise derin fasiyanın altına
penetrasyon vardır.
• Düşük riskliler acil servisten taburcu edilebilir.
• Yüksek riskli hastalar ise cerrahi konsültasyonu
sonucu hastaneye yatırılmalıdır.
• Patofizyoloji: ateşli silah yaralanmaları kalça
yaralanmalarında büyük potansiyele sahiptir.
• Kalçadaki kaslar ve yağ dokusu
gastrointestinal, genitoüriner ve nörolojik
sistemi yaralanmalardan korur.
5
25.04.2014
• ASY, intraperitoneal yaralanmalar için risklidir
ve hızlı bir şekilde eksploratuvar celiotomi
gerekir.
• Alt GIS, GUS ve nadiren vasküler yaralanmalar
görülebilir.
• Tanı ve yönetim: lokal yaralanmalarda yabancı
cisimler açısından dikkatli olunmalıdır.
• Dikkatli bir abdomen muayenesi yapılmalıdır.
• Peritonit bulguları varsa acil cerrahi
konsültasyonu istenmelidir.
• Geniş spekturumlu antibiyotikler başlanmalı
ve cerrahi hazırlığı yapılmalıdır
• Rektal ve IV kontrast ile BT çekilebilir.
• Uretral kateter takılıp klemplenerek BT
sistogram yapılabilir.
• BT’de pelvik hematom görülüyorsa vasküler
yaralanma açısından anjiyografi yada venografi
uygulanabilir.
• Gluteal bölge yaralanmalarında gluteal yada
internal iliak arterler etkilenebilir.
• İntrapelvik yaralanmalarda internal iliak
damarlar yaralanabilir ve hipovolemik şok
oluşur.
• Kolonik ve rektal yaralanmalarda morbidite ve
mortalite artmıştır.
• Hemogram, idrar testi, rektal muayene tüm
hastalara uygulanmalıdır.
• Eğer yaralanma rektumu içeriyorsa
proktosigmoidoskopi uygulanmalıdır.
• Eğer idrar tetkikinde kan varsa
sistoüretrogram yapılmalıdır.
• Etkilenen ekstremitenin distalindeki nabızlar
dikkatlice değerlendirilmelidir.
• Siatik ve femoral sinir muayeneleri
yapılmalıdır.
6
25.04.2014
• TEŞEKKÜRLER…
7
Download

Kalça ve böğürün penetran yaralanmaları