Kritik hastalarda gerektiğinde
re - laparotomi
Prof Dr Fatih Ağalar, FACS
[email protected]
Çıkar çatışmam veya çakışmam bulunmamaktadır
Anlatım Planı
•  İntraabdominal infeksiyonlara mini bakış
–  Patogenez
–  Tedavi
–  Niye planlı re-laparotomi yapmayalım?
–  Gerektiğinde re-laparotomi kararı
–  Kaynak kontrolü
•  Perkütan drenaj
•  Cerrahi tedavi
KA,52 y , K
•  Şikayet; Hikaye (24/4/2012) ; AML, remisyonda hastası
allojenik kemik iliği nakli için kemik iliği nakil ünitesinde.
•  Fludara tedavisine başlandı.
•  Genel durum bozuluyor karın ağrısı var.
•  SEPSİS var
Sigmoid
rezeksiyon
uç
kolostomi
Serbest
hava
ve
sıvılar
Perforatif divertikülit evre III b
- Hartmann
Hartman uç kolostomi sonrası
parastomal abse
Parastomal abse ve CT eşliğinde drenaj
15 gün sonra
Planlı re-laparotomi yapmayalım
Eğer
Amsterdam Medical Center’da
çalışıyorsak
Tanım
Komplike intraabdominal infeksiyon (kİAİ) cerrahi tedavi
veya perkütan drenaj gerektiren intraabdominal
infeksiyonlardır.
•  kİAİ:
–  İçi boş organın dışına taşınmış infeksiyon (peritonit,
abse)
•  komplike olmayan İAİ:
–  Akut kolesistit
–  Divertikülit
Solomkin JS et al. IDSA Guidelines. Clin Infect Dis. 2010
Komplike İAİ
•  Prime peritonit
–  Spontan bakteriyel peritonit
•  Sekonder peritonit
•  Tersiyer peritonit
–  Persistan peritonit
kİAİ
1
3
Perfore apandisite ikincil
peritonit
Akut apandisit
2
4
MVO
Fekal peritonit
İAİ patogenez
Mikrobiyal kontaminasyon
Yoğunsa,
ve
Hb, baryum
fiber, safra
nekrotik doku
IL-1
TNF
IL-6
Lokal peritonit
Az miktarda ise
iyileşme
Makrofaj fagositozu
Transdiafragmatik lenfatik absorbsiyon
Omentum
Abse
Eksuda
Fibrin tuzağı
Diffüz peritonit
Septik şok
Cerrahi infeksiyonlar ve konak faktörü. Agalar F, Çakmakçı M. in: İntraabdominal İnfeksiyonlar kitabı.
Eds: Arman D, Agalar F. Bilimsel tıp Yayınevi, Ankara, 2009
İntraabdominal infeksiyon bimodal bir hastalıktır
Onderdonk. Infect Immun. 1974
Antibiyotik tedavisi yok
Kolonik içerik
Süre
72 saat
Mortalite
1. hafta
Abse %100
Prognoz
•  Çok değişken mortalite oranları vardır
%5-60
•  Mortalite hastanın genel durumuna bağlıdır
Kaynak kontrolü
İleri yaş
Yandaş hastalıkların varlığı
Postoperatif peritonit varlığı
APACHE II >15
MPI >26
CRP yüksekliği,
Albumin<3.5 g/l
Organ yetmezliğinin varlığı
Mazuski et all.SIS guidelines on antimicrobial therapy for IA infections:
Evidence for the recommendations. Surg Infect (Larchmt) 2002
kİAİ tedavisi
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Kaynak kontrolü
İnfeksiyon tedavisi
Hafif glisemik kontrol
Isıtma
Akut böbrek yetmezliğinden korunma (gerekirse diyaliz)
DIC tedavisi
Sıvı desteği
Total parenteral nutrisyon ve enteral beslenme
Solunum destek ve bakımı
Post operatif dönemde işler yolunda gitmiyorsa ?
Düzelmeyen veya tekrar eden infeksiyon
IDSA kılavuzu 2010 ?
5-7 gün tedaviye rağmen düzelmeyen bulgular, beyaz küre
yüksekliği ve ateş varlığı
Tomografi ünitesine götür
Kaynak kontrollü
ise
Kaynak
kontrolsüz ise
Kültür sonucuna
göre antibiyotiği
değerlendir
Girişimsel
radyoloji /
cerrahi ile
absey drenajı
Antibiyotik
tedavisini
uzat
Antibiyotiği
kes, yeniden
değerlendir
Post opereratif CT anasotomoz kaçaklarının tanısında en ömemli
bir yere sahiptir.
Erken lalarotomi yapılan hastalarda CT nin güvenirliğinin ortaya
konması.
Dizayn: retrospektif çalışma, 70 olgu.
•  Anastomoz kaçağı pre-operatif CT ile tanı oranı: %47
•  CT güvenilir bir yöntem değildir.
•  Negatif CT kaçak olmadığını göstermez.
CT negatifliğine rağmen “klinik şüphe” varsa
tanısal re-laparotomi yapılmalıdır
CT assessment of anastomotic bowel leak. Powera N.
Clinical Radiology (2007)
Klinik araştırma, olgu kontrol
CT assessment of anastomotic bowel leak. Powera N.
Clinical Radiology (2007)
Post colon surgery complications: imaging findings
Scardapane A, et al. European Journal of Radiology
(2005)
Postoeperatif Peritonit
–  Radyolojik drenaj
–  Re-laparotomi
•  Gerektiğinde re-laparotomi ?
•  Planlı re-laparotomi ?
kİAİ - kaynak kontrolü
•  Drenaj
–  Radyolojik
•  CT eşliğinde
•  USG eşliğinde
–  Açık
•  Perkütan drenaj başarısızlığı
•  Drenaj başarılı ama debridman gerektiren solid
yapı varlığı
•  Karın içine eş zamanlı kontaminasyon devamlılığı
•  Absenin yanında jeneralize peritonit varlığı
Anahtar sorular: postoperatif
anastomoz kaçakları
•  Kaçak iyi drene oluyor mu?
•  Sepsis bulguları var mı?
Anastomoz kaçakları derecesi
grade I = İyi drene olan, sepsis
bulunmayan
Konservatif tedavi
grade II = İyi drene olan ama
sepsis bulunan
Diversiyon ostomisi
grade III = Kötü drene olan
ve sepsis olan
Cerrahi revizyon ve
radikal debridman
Anasotmozlar - algoritma
Anastomoz sızdırması
erken < 5 gün
geç > 5 gün
Peritonit/sepsis
Re-Laparotomi
Genel durum iyi
Rezeksiyon, yeni anastomoz, stoma
Genel durum kötü
ostomi
Konservatif
Sıvı tedavisi
Antibiyotik girişimsel radyoloji
ile drenaj
Kolorektal anasotmozlarda - algoritma
Rektal Anastomoz
Stoma yok
Endoskopi: iskemik kaçak
re-laparotomi
İleostomi
Daha fazla drenler
Omental flap
Hartmann- uç kolostomi
Transanal drenaj
Stoma var
Transanal girişimler
Rektal yıkama
Debridman
Fibrin glue ??
Contained Anastomotic Leaks After Colorectal
Surgery. Are We Too Slow to Act? Arch Surg. 2009
Poşa dren olan fistüllerle direk fistüller arasında fark var mı?
Kolorektal anastomoz, retrospektif
4019 (22 sene) primer anatomoz hastası,
•  58 klinik kaçak.
•  28 poşa açılan kaçak, 30 serbest kaçak var.
•  Serbest kaçaklar hemen ameliyat - Poşa
drene olan kaçaklara girişimsel radyolojik drenaj.
•  Gruplar karşılaştırılabilir özellikte.
•  Poşa açılan fistüllerde radyolojik drenaj
sonrası açık cerrahi gereksinimi= %86.
•  Mortalite benzer.
Fistül poşa drene olsa da re- laparotomi yap
BJS, 2001
İA abse re-laparotomi gereksinimi
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Perkütan drenaj yapılamıyorsa
Dren güvenli biçimde yerleştirilemeyecekse
Pankreatik abse varsa
Yüksek debili fistülle beraberlik varsa
Küçük omentumda abse varsa
Barsaklar arasında sayısı birden fazla abse varsa
Abse kliniği var ama görüntüleme yöntemi ile
gösterilemiyorsa
Re-laparotomi kararına etki eden faktörler ?
•  Klinik kötüye gidiş (MODS-MOF)
–  Biyokimyasal bozulmalar
–  Radyoloji
–  Skor sistemleri
•  APACHE II
•  SOFA,
•  POSSUM
–  Belirteçler
•  Prokalsitonin
•  CRP
•  BK vb..
Predictors of re-laparotomy after nontrauma
emergency general surgery with initial fascial closure.
Jerry J. et al. The American Journal of Surgery (2011)
Predictors of relaparotomy after nontrauma emergency general
surgery with initial fascial closure Jerry J. et al. The American
Journal of Surgery (2011)
The value of CRP, IL-6, leptin, cortisol, and
peritoneal caspase-3 monitoring in the operative
strategy of secondary peritonitis. Agalar F et al.
TJTES. 2011
•  Periton sıvısında CRP, leptin ve CASPAZ -3 seri ölçümleri
peritonitin devamını gösterir mi?
•  Klinik araştırma,
•  Ardışık, 15 APACHE II skoru yüksek açık karınla tedavi edilen
sekonder peritonit hastası
•  Mortalite ile seyreden olgularda Caspaz-3 seviyeleri
anlamlı yüksektir.
•  Periton sıvısı IL-6, Caspaz -3, Leptin ve peritoneal
kortizol seviyeleri ile peritonitin şiddeti ve relaparotomi gereksinimi ararsında bir ilişki
saptanmamıştır.
Early Elevation of Intra-Abdominal Pressure After
Laparotomy for Secondary Peritonitis: A Predictor of
Relaparotomy? Basu A et al. World J Surg. 2008
•  Erken re-laparotomi kararı - kime?
•  n: 102 olgu.
•  Parametre: Mesane içi basınç ölçümü.
–  İAB artışı=%41 olgu da var
–  Post operatif peritonit=%21 (P = 0.002)
Erken re-laparotomi kararında (Log reg Analiz):
–  Septik şok,
–  Possum skoru,
–  İAB artışı önemli.
AKS !
Mesane basıncı>35 mmHg
Planlı mı
Gerektiğinde mi?
Gerektiğinde re-laparotomi –
Planlı re-laparotomi ?
•  Yöntemlerden hangisinin daha üstün olduğu
kesin değildir.
•  Mortalite oranları: benzer
•  Kanıt düzeyi II araştırmalar, planlı relaparotominin seçici kullanılmasını
önermektedir.
•  iki RKÇ (relap çalışması, Hırvatistan
çalışması)
–  Sonuçları çelişkili
1.Booermester M et al. Dutch peritonitis study group. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with severe peritonitis: a
randomized trial JAMA. 2007.
2. Ağalar F et al. STAR fot treatment of moderate to severe peritonitis. World J Surg. 2005
3. Ozgüç H. Et al. Staged abdominal repair in the treatment of intra-abdominal infection: analysis of 102 patients. J Gastrointest Surg. 2003
4. Ağalar F, et al.. The value of CRP, IL-6, leptin, cortisol, and peritoneal caspase-3 monitoring in the operative strategy of secondary peritonitis. TJTS. 2011
5. Rakic et al. Croatian Med J, 2005
Planlı re-laparotomi - avantajlar
Gecikmeyi önler
Primer Abdominal kompartman sendromunu engeller
•  Kardiyak debiyi düzeltir
–  Sistolik kan basıncını artırır
•  Serebral perfüzyonun bozulmasına engel olur
•  Hava yolu direncini düzeltir
•  Splannik ve renal perfüzyonun bozulmasına engel olur
–  İdrar miktarını düzeltir
Planlı re-laparotomi - dezavantajlar
Negatif lapatoromiler fazladır
Sterilite sorunları
(nozokomiyal dirençli patojenler)
Aşırı peritoneal sıvı kaybı
Hipotermi
Fasya retraksiyonu
Definitif karın
kapatılmasında güçlük
Barsak fistülü
Fistül traktusu oluşumunu bozar
Dev herni
Proinlamatuar sitokinler tetiklenir
Makrofaj,nötrofil, opsonin, lizozim gibi peritoneal
boşluğun yararlı unsurları kaybedilir
Açık karın sonrası dev ventral herni
İbrahim vargel
Açık karın- fistül
•  Barsağın direk olarak hava
ile teması,
•  Kuru barsak,
•  Peritoneal sıvı kaçağı,
•  Mesh veya prostetik
maddeye barsağın
yapışması,
•  Granülasyon dokusu
–  Öksürme sırasında fasyal
kenarlar laterale çekilme
ile barsakta yırtılmalar.
Planlı- gerektiğinde ?
•  1990’da Surgical Infection Society –Europe bu
alanda bir RKÇ yapılması gerekliliğini deklare
eder
•  1990-2011 kanıt düzeyi düşük pek çalışma planlı
re-laparotomiyi önerir
•  2005 te Rakic ve ark RKÇ sonucunda planlı
relaparotomiyi önerir
•  2007’e dek planlı re-laparotomi revaçtadır
8 düşük kanıtlı çalışma meta-analize uygun.
Prospektif randomize çalışma yapılması gerekir.
Bu çalışmaların sonuçlarıyla bir karar vermek doğru değil.
Hikayesi….
Heri iki teknik de dünyada yaygın biçimde
kullanılmaktadır.
•  Planlı re- laparotomi:
–  Agresif bir işlem
–  Komplikasyonları yüksek
•  Gerektiğinde re-laparotomi:
–  Konservatif (fazlasıyla)
–  Daha az girişim yapılır
–  Gecikilirse dönüşü olmayan yola girilme riski
var
RELAP Çalışması
HİPOTEZ
•  Gerektiğinde Re-laparotomi 1 yıllık mortalite açısından
planlı re-laparotomiye göre iyidir.
RELAP Çalışması
Çalışma deseni
•  9 merkezli RKÇ:
•  Her kolda 111, toplam 222 olgu.
•  Çalışmadan çıkanların oranı: %5
•  Randomizasyon yöntemi= BLOK ve APACHE II
seviyelendirmeli
- APACHE II 11-20
- APACHE II >20
RELAP Çalışması
Dışlanma kriteri
•Yaş <18 - > 80
İAİ
•  Endoskopik perforasyonlar
•  CAPD peritonitleri
•  Akut pankreatitler
•  Maligniteden dolayı 6 aydan uzun uayaşam şansı düşük
olanlar
•  Serebral hipoksi
Demografik veriler
•  Gruplar arasında fark yok
–Ort yaş=65
– APACHE II ort= 16
– Yüksek komorbidite= % 60
– Ampirik antibiyotik (protokol nedeniyle)
– En sık etyoloji= perforasyon
– Kolorektal= %63
– Diffüz kontaminasyon= %60
– Fekal içerik= %40
– İndeks ameliyatta kaynak kontrol başarısı= % 90
– İndeks laparotomide primer kapatılabilme = %85
– Tanısal görüntüleme işlemlerinin sayısı eşit
RELAP Çalışması
•  Planlı re-laparotomide; re-laparotomi sayısı gerektiğinde
re-laparotomi grubunda hazla,
•  İlk ameliyattan sonraki ameliyatta negatif laparotomi
oranı
–  planlı re-laparotomide %60,
–  gerektiğinde re-laparotomi de %30
•  Yüksek seviyeli ICU’larda da planlı re-laparotominin
mortalitesi yüksek
•  Planlı re-laparotomi de;
AMC
da
iseniz
planlı
re-laparotomi
yapmayın
–  Yoğun bakımda kalış süresi uzun
–  Hastanede kalış süresi uzun
–  Ventilatörle geçene gün sayısı uzun
–  Girişim sayısı daha fazla
Gerektiğinde re-laparotomi,
yapıldığı ülkeden bağımsız olarak
planlı re-laparotomiye göre %20
daha ucuzdur.
•  Post operatif peritonit mortalitesi çok yüksek bir
durumudur
Doğru işler doğru şekilde yapılmalıdır
•  III. Basamak yoğun bakımınız varsa planlı re-laparotomi
yapmayın
•  Gerektiğinde re-laparotomi kararını gecikmeden verin
teşekkür ederim
Prof Dr Fatih Ağalar, FACS
ASM Genel Cerrahi Bölümü
[email protected]
Download

uck 2012 izmir kritik hastada ne zaman relaparotomi yapalım