Hızlı Hasta Taburculuğu Prof Dr Fatih Ağalar"
FACS, FEBS (hon)"
"
Genel Cerrahi ve Yoğun Bakım Uzmanı"
"
[email protected]"
Sunum • 
• 
• 
• 
• 
• 
Hızlı iyileşme nedir? Fizyopatoloji Hangi alalnlarda etkili biçimde uygulanabilir? Literatürden örnekler Takım çalışması Sonuç ERAS (Enhanced Recovery A<er Surgery) •  Hasta bakımının [email protected], hastanede kalış süresinin kısalClması, ameliyat sonu iyileşmenin hızlı olması ile karakterize bir süreç@r. •  Yeniden yaCş oranları ve komplikasyonlar daha az görülür. • 
• 
• 
• 
• 
• 
Hasta [email protected] Ameliyat öncesi organ fonksiyonlarının [email protected] Anestezi ve analjezik yö[email protected], Erken enteral beslenme Erken ambulasyon Doku katabolizmasının azalClması ERAS- Hızlı iyileşme - Hızlı taburculuk ?"
•  Kehlet tarafından Danimarkada kolonik cerrahi
için geliştirilmiştir."
•  Bütün dünyada yavaş yavaş kabul görmeye
başlamıştır."
•  Açık cerrahi için geliştirilmiş olmasına karşın
aynı avantajlar laparoskopik cerrahi için de
geçerlidir."
ERAS a<er major surgery Kardiyak Hemmerling 2007 ScoQ 2002 Torasik
Muehling et al 2008 Campos et al 2009 Zhao et al 2010 Özefajektomi /hepatektomi Cense 2006 Saeki H et al 2009 [email protected] et al 2010 Ali et al 2010 van Dam et al 2008 Kolorektal Varadhan 2010 Neal 2011 Major üroloik Arumainayagam 2008 Major vasküler Muehling et al 2009 Ortopedik ERAS • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Ameliyat türü [email protected] endarterektomi
Akciğer lobektomi Prostatektomi Kolektomi Aort anevrizması Lap kolesistektomi Lap hiatal herni Mastektomi Tiroidektomi Hastanede kalış süresi (gün) 1-­‐2 1-­‐2 1-­‐2 1-­‐3 3-­‐4 1-­‐2 2 2 1 Günübirlik kolesistektomi Forrest U.S.A 2001 117 Adm 23% Readm 1.5% SkaQum Norvegia 2004 1060 Adm 9.9% Readm 6.6% Lledo Spagna 2006 448 Adm 10.1% Ream 1.2% Topal Belgio 2007 107 Adm 7% Readm 4.3% ERAS Organların işlevlerine dönme süresi mide
24–48 s
Ince barsak
12–24 s
1.  Luckey A, et al. Arch Surg. 2003;138:206-214.
2.  Livingston EH, Passaro EP Jr. Dig Dis Sci. 1990;35:121-132.
3.  Delaney CP, et al. Clinical Consensus Update in General Surgery. 2006.
Kalın barsak
48–120 s
POİ ve abdominal cerrahi 25 POI (%) 20 15 10 5 0 Abdominal histerektomi Kalın barsak rezeksiyonu İnce barsak Appendektomi rezeksiyonu HCFA Data 1999-­‐2000 Delaney C, et al. Clinical Consensus Update in General Surgery. 2006. Kolesistektomi Nefroüreterektomi Diğer POİ Patogenez Sempatik sinir sistemi
Inhibitör nöral refleksler
Enterik sinir sistemi
Nitrik oksit
Vasoaktif intestinal peptid
Substance P
Nöropeptiler ve
hormonal faktörler
Kalcitonin gene-related
peptid, endojen opioid
peptidler, kortikotropinreleasing faktor
Çok yolaklı
İnflamatuar mediyatörler
Makrofaj ve nöttrofil göçü,
IL-1, IL-6
IL = interleukin
Luckey A, et al. Arch Surg. 2003;138:206-214.
Behm B, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:71-80.
İlaçlar
Eksojen opioid
POİ inflamatuar yolak An@-­‐Inflammatuarlar HO-­‐1 (CO/Biliverdin), IL-­‐10 Makrofajlar Barsak cerrahisi α-­‐ adrenergik iNOS Muskularis eksterna Prostanoids
NO
Inflamatuar sitokinler
Adhesion molecules / chemokines
PMN [email protected] Efferent Primer afferentler COX-­‐2 (prostanoidler) NO (iNOS)
PGs (COX – 2)
sitokinler(IL – 6) MoWlite Makrofaj inhibisyonu Vagal [email protected] α-­‐ 7 [email protected] reseptörler iNOS monositler Mast hücreleri “Bariyer fonksiyonunda bozulma [email protected] faktörlerle sitokin cevabının artması [email protected] vs. Inhibits Moore B, et al. Sem Col Rect Surg. 2005;16(4):184-187.
HO-1: heme oxygenase-1; NO: nitric oxide;
iNOS: inducible nitric oxide synthase; PGs: prostaglandins;
ROIs: reactive oxygen intermediates
POİ mulWfaktöryaldir NarkoWklerin GI etkileri Farmakolojik Klinik Azalmış gastrik [email protected] GI reflüde artma İnce barsak propulsif hareketlerinde azalma İlaçların absorpsiyonunda gecikme Kalın barsak propulsif hareketlerinde azalma Kalın barsak hareketlerinde azalma Non propulsif segmental kasılmalarda arCş Abdominal, spasm ve karın ağrıları Oddi sfinkterinde kasılma Biliyer kolik Anal sfinkter tonusunda artma, rektal distansiyon Barsakları boşaltmada zorlanma Gastrik, biliyer ve diğer sekresyonlarda azalma KaC sert gayta Pappagallo M. Am J Surg. 2001;182 (suppl):11S-18S.
Vanegas G, et al. Cancer Nurs. 1998;21:289-297.
Kurz A, Sessler DI. Drugs. 2003;63:649-671.
POİ ve risk faktörleri Cerrahi alan
Yaş ve
cinsiyet
Barsakların
manipülasyonu
POİ
abdominal cerrahiden
Ameliyat
süresi
Sonra rutindir
Opoid miktar
ve veriliş
biçimi/yolu
Yandaş
hastalıklar
Sistemik
enfeksiyonlar
Resnick J, et al. Am J Gastroenterol. 1997;92:751-762.
Resnick J, et al. Am J Gastroenterol. 1997;92:934-940.
Senagore AJ. Am J Health-Syst Pharm. 2007;64(suppl 13):S3-S7.
Senagore AJ, et al. Surgery. 2007;142:478-486.
POİ ve Klinik etkiler •  Artmış [email protected] ağrı •  Artmış bulanC ve kusma –  Aspirasyon riskinde artma •  Normal diyet için gereken sürenin uzaması –  Gecikmiş yara iyileşmesi –  Malnutrisyon ve katabolizma riskinde artma •  Geç mobilizasyon –  Pulmoner komplikasyonlarda artma •  Taburculukta gecikme –  Artmış maliyet Kehlet H, Holte K. Am J Surg. 2001;182(5A suppl):3S-10S.
Leslie JB. Ann Pharmacother. 2005; 39:1502-1510.
Behm B, Stollman N. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:71-80.
Geç iyileşme GIS fonksiyonu düzelmesi ve taburculuk GI-­‐düzelmasi Taburculuk 25 Hasta (%)
20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5
PostoperaWf gün GI-2 = Recovery of bowel movement and toleration of solid food
Delaney CP, et al. Am J Surg. 2006;191:315-319.
6 7 8 9 10 POİ sağlık harcamalarına çok kötü etki eder POİ
Uzamış yatış
Daha fazla
süre yatak
işgali
Kaynak
israfı
Schuster TG, Montie JE. Urology. 2002;59:465-471.
Holte K, Kehlet H. Br J Surg. 2000;87:1480-1493.
Chang SS, et al. J Urol. 2002;167:208-211.
Sarawate CA, et al. Gastroenterology. 2003;124(4S1):A-828.
Hemşire iş
yükünde
artma
Karın cerrahisinden sonrası POİ ve oluşturduğu eknomik yük Toplam ameliyat
sayısı (%)
Ortalama yatış
süresi (gün)
Yatış başına
maliyet
Yeniden yatış(%)
POİ var
POİ yok
142,026 (8.5%)
1,519,663 (91.5%)
11.5
5.5
$18,877
$9,460
5,113 (%3.6)
304 (%0.02)
POİ ve kümülaWf maliyet (toplam yaeş + yeniden yaeş maliyeW ) = $1,464,167,173 Goldstein J, et al. P&T. 2007;32(2):82-­‐90. Olağan senaryo •  66-­‐yaşında kolektomi yapılmış, •  PCA ile 3 gündür, saaQe 4 mg morfin alıyor. •  Oral başlayınca midesi ağrıdığından şikayet ediyor. •  Oral medikasyonla 4. gün taburcu edilebileceği düşünülmüştü !!! POİ çağdaş yaklaşım POİ önlem ve tedavi yöntemleri •  PerioperaWf dönemde hasta bilgilendirme •  Anestezi analjezi Epidural NSAIDs •  Girişimler •  Farmakolojik Nazogastrik tup konmaması [email protected] ajanlar Erken post [email protected] beslenme Opioid antagonsitleri Erken ambulasyon •  PerioperaWf bakım •  Cerrahi teknik Klinik yolakların oluşturluması Laparoskopi Holte K, Kehlet H. Drugs. 2002;62:2603-2615.
Behm B, Stollman N. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:71-80.
Luckey A, et al. Arch Surg. 2003;138:206-214.
PAMOR = peripherally [email protected] µ-­‐opioid receptor antagonist PreoperaWf önlemler •  Hidrasyon –  [email protected] glukozlu solusyonlar •  [email protected] insülin rezistansını azalCr •  katabolik cevabı azalCr, normoglisemiyi sağlar •  Premedikasyon –  [email protected] ajanlar (benzodiazepinler) katabolik cevabı azalCrlar White PF, et al. Anesth Analg. 2007;104:1380-­‐96. Hallerback B. Scand J Gastroenterol. 1987;22:149-­‐55. Abdominal cerrahi sonrası NG tüp •  Meta-­‐analiz –  33 çalışma, N = 5,240 hasta, –  NG takılmayan hastalarda: Ø Barsak fonksiyonları daha erken başlar (P < 0.00001) Ø Pulmoner komplikasyonlar daha az (P = 0.01) Ø Hastanede kalış süresi daha kısa 1.21 gün –  Anastomoz sızdırması farklı değil (P = 0.70) “RuWn NG uygulaması hedeflenen hiç bir amaca yönelik fayda sağlamamaktadır. Bu nedenle “sadece” gereken olgularda kullanılmalıdır” Nelson R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007;Jul 18;(3):CD004929. Erken oral/enteral beslenme •  Meta-­‐analiz, N = 1,173 hasta –  Mortalite – erken post op beslenme ile azalır Ø RR (95% CI): 0.41 (0.18, 0.93) –  Azalabilir •  Yara infeksiyonu – RR (95% CI): 0.77 (0.48, 1.22) •  Pnömoni-­‐ RR (95% CI): 0.76 (0.36, 1.58) •  YaCş süresi -­‐ RR (95% CI): -­‐0.60 (-­‐0.66, -­‐0.54) –  Anastomoz ayrışması – ?? Ø RR (95% CI): 0.69 (0.36, 1.32) –  Erken beslemenin sınırlandırılmasının faydası yoktur. Lewis S, et al. J Gastrointest Surg. 2009;13:569-­‐575. Sham Beslenme •  Meta-­‐analiz, 5 çalışma (n = 158) kolorektal cerrahi –  Erken gaz çıkarma, 20.8 saat önce (95% CI, 8.9-­‐32.6; P = 0.0006) –  Barsak harekeWnin erken başlaması, 33.3 saat (95% CI, 15.7-­‐50.8; P = 0.0002) –  Hastanede kalış süresinin kısalması, 2.44 gün (95% CI, 1.77-­‐3.1; P < 0.0001) –  Komplikasyonlarda azalma, (OR = 0.45; 95% CI, 0.2-­‐1; P = 0.05) SAKIZ ÇİĞNEYİN Chan MK, Law W. Dis Colon Rectum. 2007;50:2149-57.
Mobilizasyon ve POİ •  Atelektazi, pnömoni, pulmoner emboli gibi komplikasyonları azalCr •  Barsağa giden dolaşımı hızlandırabilir, fizik etki ile barsak hareketlerini başlatabilir •  Bu alanda çalışmaların sayısı yetersizdir Waldhausen J, et al. Ann Surg. 1990;212:671-­‐677. Cerrahi teknik-­‐laparoskopi •  Minimal invazif cerrahi sonrası POI çok az olur. •  Solid diyet tolerasyonu iyi ve taburculuk çok daha hzılıdır •  Bir çok çalışmada laparoskopinin avantajları ortaya konmuştur –  Etki mekanizması •  Daha az travma daha az [email protected] [email protected] ve daha az inflamasyona neden olur •  Küçük insizyon, daha az ağrı ve daha az opioid kullanımı •  Erken ambulasyon, beslenme tolerasının daha yüksek olması •  NG sondanın daha az kullanılması Holte K, Kehlet H. Drugs. 2002;62:2603-­‐2615. Person B, Wexner S. Curr Probl Surg. 2006;43:12-­‐65. . RKÇ: Laparoskopi vs açık cerrahi (Barsak fonksiyonları) Laparoskopik
Ileus süresi saat)
Açık
*
*
*
Lacy et al
(1995)
Schwenk et al
(1998)
*P < 0.05
Holte K, Kehlet H. Br J Surg. 2000;87:1480-1493.
Kehlet H, Holte K. Am J Surg 2001;182(5A suppl):3S-10S.
Milsom et al
(1998)
Leung et al
(2000)
IntraoperaWf Önlemler: Laparoskopik cerrahi •  Meta-­‐analiz, 22 çalışma (n = 2965) kolorektal cerrahi –  [email protected] kanama daha az (71.8 mL) (95% CI, 30.8-­‐113 mL; P = 0.0006) –  PostoperaWf ağrı daha az 9.3/100 (95% CI, 5.4-­‐13.2; P < 0.0001) –  Gaz çıkarma bir gün daha erken (95% CI, 0.76-­‐1.3; P < 0.0001) –  Barsak hareketleri daha erken, 0.9 gün (95% CI, 0.74-­‐1.13; P < 0.0001) –  POİ daha az (RR = 0.40 95% CI, 0.22-­‐0.73; P = 0.003) –  Yara infeskyionu daha az, (RR = 0.56 95% CI, 0.39-­‐0.89; P = 0.002) –  Hastanede kalış süresi daha kısa (LOS), 1.5 gün (95% CI, 1.12-­‐1.94; P < 0.0001) Schwenk W, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005;CD003145. Anestezi-­‐ seçimi ve yolu •  Bütün anestezi maddeleri az çok GI [email protected] bozar, •  Epidural anestezi/analjezi inhibitör [email protected] refleksleri bloke eder, afferent ağrı transmiQerlerini bloke eder, •  Splannik kan akımını bloke eder, •  Epidural analjezi opioid yan etkisini azalCr. Bonnet F, Marret E. Br J Anaesth. 2005;95:52-­‐58. Epidural Analjezi ve POİ Cerrahi
Erken gaz
çıkarma
Erken gayta
*P
Hjortso et al, 1985
Major abdominal
haıyır
Hayır
NS
Wallin et al, 1986
Major abdominal
haıyır
Hayır
NS
kolon
---
Evet
< 0.05
kolorektal
Evet
Evet
< 0.001
kolon
---
Evet
< 0.001
Major abdominal
Evet
---
< 0.05
Proktokolektomi/IPAA
---
Evet
< 0.01
kolon
Evet
Evet
< 0.005
Proktokolektomi/IPAA
Evet
Evet
< 0.05
kolon
Evet
Evet
< 0.001
Welch et al, 1998
Gastrointestinal
Hayır
No
NS
Neudecker et al, 1999
Laparoskopik
sigmoidektomi
---
No
NS
Carli et al, 2001
Kolorektal
Evet
Evet
< 0.001
Carli et al, 2002
kolon
Evet
Evet
< 0.01
Steinberg et al, 2002
kolon
Evet
Evet
< 0.002
Çalışma
Scheinin et al, 1987
Ahn et al, 1988
Bredtmann et al, 1990
Jayr et al, 1993
Morimoto et al, 1995
Liu et al, 1995
Scott et al, 1996
Bradshaw et al, 1998
Adapted from Person B, Wexner S. Curr Probl Surg. 2006;43:12-­‐65. *Compared with systemic analgesic regimens; IPAA: ileal pouch anal anastomosis Epidural vs Parenteral •  Meta-­‐analiz, 16 çalışma (n = 806) kolorektal cerrahi –  PostoperaWf ağrı da azalma, 15-­‐18/100 (95% CI, 10-­‐26; P < 0.001) –  Barsak fonksiyonlarında daha erken düzelme, 1.6 gün (95% CI, 0.84-­‐2.3; P < 0.001) –  Ayrıca epidural seviyeye bağlı olarak (ideal = T8-­‐10) •  Hipotansiyon (OR = 13.5; 95% CI, 4-­‐57.7; P < 0.001) •  KaşınC (OR = 4.8; 95% CI, 1.3-­‐17; P = 0.02) •  Üriner retansiyon (OR = 4.3; 95% CI, 1.2-­‐15.9; P = 0.03) Epidural anestezi daha avantajlıdır Marret E, et al. Br J Surg. 2007;94:665-673.
Sınırlı opioid kullanımı Total morfin (mg)
•  N: 40 kolektomili olgu –  Morfin PCA dozu ile, 350.0
300.0
250.0
ü  İlk barsak sesleri (P = 200.0
0.001), ü  Gaz çıkarma (P = 0.003), ve 150.0
ü  İlk barsak hareketleri 100.0
arasında doğrusal bir ilişki R = 0.48
50.0
var (P = 0.002) P = 0.002
–  İnsizyon uzunluğu ile morfin 0
40
60
80
100
120
140
160
gereksinimi arasında ilişki İlk barsak hareketine kadar olan süre
yok •  POI ile sistemik morfin kullanımı arasında ilişki var (OR = 12.1; 95% CI, 5.4-­‐27.1) Cali RL, et al. Dis Colon Rectum. 2000;43:163-168.
Goettsch WG, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007;16:668-674.
180
MulWmodal/Hızlı taburculuk-­‐ POİ yöneWmi MulWdisipliner takım • 
• 
• 
• 
• 
• 
Cerrahlar Anesteziyologlar Hemşireler Hastane eczacısı [email protected] Rehabilitasyon personeli –  [email protected] yaklaşımın önemli –  Protokollere hakimiyet –  Hastaların ameliyathaneye, yoğun bakıma, servise alınmaları sırasında [email protected] bir devir protokolü olmalıdır. MulWmodal yaklaşım: PostoperaWf •  NG sonda •  [email protected], oral beslenmeye erken başlanması, sakız çiğnetme •  Opioidlerin az kullanılması •  Erken mobilizasyon •  Taburculuk kriterlerinin oluşturulması White PF, et al. Anesth Analg. 2007;104:1380-­‐1396. Fast-­‐Track örnek (kolektomi) Gün
Standard
Hızlı taburculuk
Preoperatif
Onam, epidural (opioid ile lokal
anestezi [LA])
Onam, antiemetik, anksiyolitik ve
epidural ile ilgili eğitim verilir. epidural
(opioid ile LA)
Cerrahi
günü
SICU ya al, NG çekilir, i.v. Sıvı vucut
ağırlığına göre verilir, sürekli epidural
veya PCA, anti-emetik, hasta
oturtulur
PACU sonrası servise alınır, NG ektübe
olurken çekilir, kısıtlı sıvı verilir, epidural
devam eder (sistemik opioidler
sınırlanır), NSAID, laksatif verilir,
sandalyeye oturtulur, kısa yürütülür, RII
başlanır
POD 1
Servise alınır, epidural veya PCA, RI
ve IV sıvı beraber, yürütülür, drenler
ve foley çekilir
Oral opioidlere veya NSAID geçilir,
regüler diyet verilir, mobilize > 8 saat,
günde en az 2 defa yürütülür, drenler ve
foley çekilir
POD 2
Epidural veya PCA, laksatif, RII, daha
fazla mobilize edilir
Epidural çekilir, taburculuk planı yapılır
POD 3
Oral opioidlere geçilir, yürütülür
Oral opioid veya NSAIDs, tam mobilize,
taburcu
POD 7
Dikiş alınır ve taburcu edilir
Dikişleri plk te alınır
Raue W, et al. Surg Endosc. 2004;18:1463-­‐1468. IntraoperaWf Önlemler: Laparoskopik cerrahi •  Meta-­‐analiz, 22 çalışma (n = 2965) kolorektal cerrahi –  [email protected] kanama daha az (71.8 mL) (95% CI, 30.8-­‐113 mL; P = 0.0006) –  PostoperaWf ağrı daha az 9.3/100 (95% CI, 5.4-­‐13.2; P < 0.0001) –  Gaz çıkarma bir gün daha erken (95% CI, 0.76-­‐1.3; P < 0.0001) –  Barsak hareketleri daha erken, 0.9 gün (95% CI, 0.74-­‐1.13; P < 0.0001) –  POİ daha az (RR = 0.40 95% CI, 0.22-­‐0.73; P = 0.003) –  Yara infeskyionu daha az, (RR = 0.56 95% CI, 0.39-­‐0.89; P = 0.002) –  Hastanede kalış süresi daha kısa (LOS), 1.5 gün (95% CI, 1.12-­‐1.94; P < 0.0001) Schwenk W, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005;CD003145. Kişisel tecrübem-­‐ kolesistektomi Laparoskopik • 
Anamnez! • 
YaCştan önce anestezi muayenesi • 
NG yok, idrar sondası yok • 
Erken mobilizasyon: ameliyaQan 6 saat sonra • 
Dren [email protected] kullanılıyor, varsa ertesi gün çekiliyor • 
Çoğu kez post op 1. günün akşamı veya 2. gün taburcu ediliyor PreoperaWf lab • 
• 
• 
• 
• 
Hemogram – PT-­‐ PTT EKG > 40 yaşından büyüklere Rx Akciğer> 40 yaş Elektrolit, Bun, KCFT, BFT Glukoz Kişisel tecrübem-­‐ Wroidektomi • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Post op 5. saate mobilize ediliyor, RI, II, III veriliyor. Parasetamol, 4x1 gr Iv Nonsteroidal [email protected]flamatuar VAS> 5 ağrı olursa contramal 1 mg/kg IV yapılıyor Hastaların yaklaşık %80’i post [email protected] 1. gün, dren varsa çekilerek taburcu ediliyor Nonsteroidal [email protected]flamatuar analzejik orale geçiliyor ASA 3 hastalar daha uzun yaCyor [email protected] sorunu yaşayanlar daha uzun yaCyor Yeniden yaCş %5’den daha fazla değil Kişisel tecrübem -­‐meme -­‐ Hastalarımın yarıdan fazlasına meme koruyucu cerrahi ve [email protected] nod cerrahisi uyguluyorum -­‐  YaCş ameliyat günü -­‐  Mobilizasyon 8 saat sonra, Oral RII, III -­‐  Dren taburcu olduktan sonra çekiliyor. Hastalar 2. veya 3. gün taburcu ediliyolar, Uluslarası hastalar hastane yakınındaki otelde konaklıyorlar Hastane bünyesinde otel var Kişisel tecrübem-­‐ kolon -­‐  Akşam 24 den sonra aç, sıvı alabilir, cerrahiden 12 saat ve 4 saat önce 2 lavman, [email protected]@k -­‐  Cerrahi mümkün olduğunca [email protected] veya laparoskopik -­‐  NG= 1. gün, İdrar sondası-­‐ kolon= 2 gün, rektum= 4 gün -­‐  Mobilizasyon 1. gün -­‐  Opioid 2 gün kesiliyor, NSAİD ve Parasetamol, VAS >5 ağrı-­‐ Contramal -­‐  Oral laparoskopikte 3. gün açık cerrahide 4. gün -­‐  Dren= 3. gün çekilir -­‐  Taburuculuk 4-­‐6. gün, rektumda daha uzun -­‐  Laparoskopik cerrahide 4-­‐5 günde taburcu Cerrahi travma olabildiğince minimize edilmeli Cerrahi travma olabildiğince minimize edilmeli Ann Surg, 2011 Ann Surg, 2011 The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.
•  RKÇ •  ERAS laparoksopik low ant rezeksiyonda yararlı değil, •  Orta ve alt rektal kanserlerde post op ileus ve işeme sorunları nedeniyle erken taburculuk YAPILAMIYOR Metaanaliz, 1910 hasta Yeniden yaeş c Komplikasyonlar c Mortalite c Erken gaz çıkarma c Gayta yapma c Hastanede kalış süresi c EJSO, 2013 Gruplar karşılaşerılabilir özellikte “Hızlı taburculuk prokolü” her bakımdan avantajlı 2007 •  Alvimopan, Oral periferik opioid reseptör antagonis@, GI fpnksiyonlarda iyileşmeyi hızlandırıyor ve hastanede kalış süresini kısalCr. •  RKÇ da özelikle bu etkinin en çok barsak rezeksiyonu ameliyatlarında [email protected] ortaya konmuştur. Almivopan kullanımı POM, POİ, komplikasyon oranlarını düşürmektedir. Almivopan taburculuk süresini kısaler GI sistem derlenmesini hızlandırır Özetle •  [email protected] ileus nedenleri dikkate alınmalı, –  Nörojenik, inflamatuar, hormonal, farmakolojik •  Minimal invazif cerrahi, •  Epidural anestezi/analjezi, Esneklik önemli •  Nazogastrik sonda [email protected] kullanılmalı, •  Drenden kaçınılmalı, •  Opioid az kullanılmalı, •  [email protected][email protected] önemi vurgulanmalı. teşekkürler 8.09.2014 69 
Download

Ameliyat sonu hızlı iyileşme süreci