ROMATOİD ARTRİTTE HEDEF
REMİSYON MUDUR?
GÜNCEL REMİSYON KRİTERLERİ
Nurettin TAŞTEKİN
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi FTR AD
Remisyon
Kronik bir hastalıklı bir hastada,
hastalık aktivasyonunun geri
dönme olasılığı varlığında
aktivasyonunun kaybolma durumu
"wikipedia"
Yeni ilaçlarla daha gerçekçi bir hedef…
Tanımlamak basit ama var demek zor…
Yeni tedavi sistemleri
Daha hızlı tedavi
Daha agresif tedavi
Hastalık
aktivasyonu
Eklem
hasarı
Ölüm
Sosyal ve
ekonomik
sonuçlar
Romatoid
artritte süreç
ve sonuçlar
Psikolojik
sonuçlar
Disabilite
Comorbidite
İlaç yükü
Fonksiyon
kaybı
Yapısal
bozukluk
Hastalık
Aktivasyonu
Erken dönem / Geç dönem
Hastalık
aktivasyonu
Hasar
Hasar ara sonuç! Fonksiyon kaybı önemli!
Romatoid artrit
-çekirdek setAkut faz
reaktanları
Eklem
değerlendirmesi
Hassas
eklem
Şiş eklem
Ağrı
Global hastalık
değerlendirmesi
Hasta
Hekim
Fonksiyon
Eklem
hasarı
Romatoid artritte aktivasyon kriterleri nelerdir?
Global
değerlendir
me
Hassas
eklemler
Ağrı
Şiş eklemler
Akut faz
reaktanları
Objektif ölçümler
•AFR
•Görüntüleme
Subjektif ölçümler
•Sabah tutukluğu
•Ağrı
•HAQ
ACR REMİSYON KRİTERLERİ
-1981•
•
•
•
•
•
Sabah tutukluğu (yok veya 15 dk. altı)*
Yorgunluk*
Eklem ağrısının olmaması
Eklem hassasiyeti veya hareketle ağrı olmaması
Şişliğin olmaması
ESR (K<30 mm/h, E<20 mm/h)
• Takip eden 2 ay 5/6
Tüm eklem ve eklem-dışı alanlarda inflamasyonun
ve
Romatoid artrite bağlı immunolojik aktivitenin olmaması
"TAM REMİSYON"
Pinals et al, Arthritis & Rheumatism, 1981
Aktivasyon ölçekleri
DAS
CDAI
DAS-28
OSRA
Stoke Indeks 90
Mallya/Mace
Ölçeği
SDAI
Lansbury
sistematik ölçek
Eklem değerlendirme yöntemleri
Ritchie
Eklem
Ölçeği
Total Şiş
Eklem
Ölçeği
• 53
• 44
28 Eklem
Ölçeği
• 28
VAS
• Hastanın ağrısının değerlendirilmesi
• Hastanın global hastalık aktivasyon değerlendirmesi
• Hekimin global hastalık aktivasyon değerlendirmesi
AFR
• ESR- mm/h
• CRP- mg/dL
DAS
DAS-28
Dört ölçüt
Dört Ölçüt
• 0.54 *√Ricthie + 0.065
*(SJC44) + 0.33* (ESR) +
0.0072 (GH)
• 0.56 *√TJC28 + 0.28 *(√SJC44)
+ 0.70* (ESR) + 0.014 (GH)
Üç ölçüt
• 0.54 *√Ricthie +0.065 *
(SJC44) + 0.33* (ESR) + 0.224
Üç Ölçüt
• 0.56 *√TJC28 + 0.28 *(√SJC44)
+ 0.70* (ESR) + 0.16
Dört ölçüt-CRP
• 0.56 *√TJC28 + 0.28 *(√SJC44)
+ 0.36* (CRP+1) + 0.014 (GH)
+0.96
SDAI
CDAI
SJC28 + TJC28 + Hasta Global VAS +
Hekim Global VAS + CRP (mg/dl)
SJC 28 + TJC28 + Hasta Global VAS +
Hekim Global VAS
Beş Ölçüt
Dört Ölçüt
Yanıt Kriterleri
HASTALIK
AKTİVASYONU
DAS
DAS-28
SDAI
CDAI
Moderate
≤3.7
≤5.1
<26
≤22
Low
<2.4
<3.2
<11
<10
Remission
<1.6
<2.6
<3.3
≤2.8
Klinik çalışmalar için yeni ACR/EULAR
remisyon tanımı
≤1
≤ 3.3
Hassas eklem
sayısı
SDAI
Şiş eklem
sayısı
CRP (mg/dL)
Hasta global
değerlendirme
2011
Hassas Eklem
Şiş Eklem
CRP (mg/dL)
Hasta Global
0
0
0.5
0
1
0
0.5
0
0
1
0.5
0
0
0
0.5
10
1
1
1.0
10
1
1
1.0
20
DAS
0.75
1.29
0.82
0.83
1.53
1.61
DAS-28
1.61
2.16
1.89
1.75
2.59
2.73
SDAI
0.5
1.5
1.5
1.5
4
5
CDAI
0
1
1
1
3
4
Ölçeklerin karşılaştırılması
• Remisyondaki hasta sayısı;
o DAS-28 % 35.8
o CDAI
% 17.9
o SDAI
% 17.9
Sfriso et al, 2009, Reumatismo
Değişimin değerlendirilmesi
• Zamana göre değişim
• Her aktivasyon grubundaki değişimin değerlendirilmesi
• Pooled Index-Smythe et al
•
•
•
•
•
Paulus İyileşme kriterleri
ACR iyileşme kriterleri
EULAR cevap kriterleri
SDAI
Simple Indeks-Scott et al.
Hassas eklem
sayısı
Fonksiyon
Hekimin global
hastalık
aktivasyon
değerlendirmesi
Şiş eklem sayısı
ACR
İyileşme
kriterleri
Hastanın global
hastalık
aktivasyon
değerlendirmesi
Hastanın ağrıyı
değerlendirmesi
Akut faz
reaktanları
5/7
% 20
% 50
% 70
WHO/ILAR çekirdek set
•
•
•
•
•
•
•
VAS-ağrı (0-10)≤ 2
Şiş eklem (0-28) ≤ 1
Hassas eklem (0-28) ≤ 1
HAQ (0-3) ≤ 0.5
Hasta global değerlendirme (0-10) ≤ 2
Hekim global değerlendirme (0-10) ≤ 1.5
ESR ≤ 20mm/h
o 5/7
Şiş eklem ∅, Hassas eklem ∅, ESR ≤ 10mm/h
The Simple Indeks (4/6)
•Sabah tutukluğu < 15 dk.
•< 3 hassas eklem
•< 3 şiş eklem
• ESR < 30 mm/h
•> %50 ağrıda azalma
•> % 40 fonksiyonel düzelme
EULAR cevap kriterleri
Hem hastalık
aktivasyonu hem
de zamansal
değişimi içeren
kriterler
•DAS ve ya DAS- 28 tabanlı
DAS
Başlangıca göre düzelme
>1.2
>0.6 ve ≤1.2
≤0.6
≤2.4
İyi
Orta
-
>2.4 ve ≤3.7
Orta
Orta
-
>3.7
Orta
-
-
DAS-28
Başlangıca göre düzelme
>1.2
>0.6 ve ≤1.2
≤0.6
≤3.2
İyi
Orta
-
>3.2 ve ≤5.1
Orta
Orta
-
>5.1
Orta
-
-
DAS- 28
> 2.6
ACR remisyon
kriterleri
HASTALIĞIN REMİSYONUNU ETKİLEYEN
ÖZELLİKLER
• Başlangıç tedavisi
• DAS uzun süreli düşük seyretmesi
• Aktivasyondaki dalgalanma eklem hasarı için
önemli risk faktörü
• ESR kontrol altında kalması
o Baskı altında kalması
o Erken dönemde düşük olması
AĞRI VE REMİSYON İLİŞKİSİ
• Ağrı % 68 en sık semptom, % 90 ilk üç
semptomdan biri
• DAS28 remisyondaki hastalarda*
o Ağrı şiddeti;
+ Hasta global değerlendirme
+ Fonksiyon
+ Yorgunluk
+ Uyku problemleri
+ Öz yeterlilik
+ İnflamatuvar hastalık aktivasyonu
+ Eklem hasarı
*Lee et al. Arthritis Reseach & Therapy 2011
AKUT FAZ REAKTANLARI VE REMİSYON
İLİŞKİSİ?
• Çok düşük aktivasyonda bile yüksek !
• Çok destrüktif hastalarda düşük !
• Takiplerde düşük iken bile olumsuz fonksiyon sonuçları!
• mDAS28 - ESR değerlendirme dışı*
• Yüksek ve orta aktivasyonda ESR ve CRP çok değerli
• Düşük aktivasyon ve remisyonda dikkat!**
• AFR; DAS-28/SDAI ile düşük aktivasyon ve remisyonda
şaşırtıcı sonuçlar verirken, CDAI sonuçları uyumlu
*Bertnley et al., 2011, J Rheumatol
** Futo et al. 2014, Clin Rheumatol
-ESR ve CRPHastalık aktivasyon skoru üzerine etki
CRP ile DAS-28 daha düşük aktivite skoru!
-yaş, cins ve hastalık süresiWells, Ann Rheum Dis, 2009
ESR ile DAS-28 değeri, CRP ile elde edilen skordan
daha yüksek (% 30)
Tamhane et al, J Rheumatol, 2013
ESR ve CRP değerinin DAS-28 üzerine etkilerinde fark yok !
Siemons et al, Clin Rheumatol, 2014
Kay et al. Arthritis Research & Therapy, 2014
Tedavide en önemli yanıt
• CDAI deki en büyük düşüş AFR yüksek olanlarda
görülüyor.
Görüntüleme remisyon için önemli mi?
• Sharp/van de Heijde ve Larson skorlaması
o SDD ……….MCID
• Semptomsuz/remisyondaki hastalarda bile US
ile sinovit varlığı
• Düşük hastalık aktivasyonu ile radyolojik
progresyon*
Aletaha & Smolen, Arthritis& Rheum, 2011
Görüntüleme ve fonksiyonel durum ile
hastalık aktivasyonu ilişkisi
ACR/EULAR
SDAI
ACR/EULAR
SDAI
DAS-28
DAS-28
DAS
DAS
Fonksiyonel remisyon
Sakellariou et al, Ann Rheum Dis, 2012
Radyolojik remisyon
Remisyon ile düşük aktivite arasında fark var mı?
• Hastalık aktivasyon ile;
o
o
o
o
Fonksiyon
Yorgunluk
İş verimliliği
Yaşam kalitesi
Remisyon ile düşük hastalık aktivitesi karşılaştırıldığında her dört parametre
arasında anlamlı fark mevcut!
Rander, Smolen, Aletaha, Arhritis Research &Therapy, 2014
Hastalığın erken döneminde tam remisyon
daha geç dönemlerde ise düşük hastalık aktivasyon
Smolen, Ann Rheum Dis, 2010
Remisyon ile orta aktivite karşılaştırması
Bir yıllık süreçte dirençli orta hastalık aktivasyonu ile
remisyondaki hastalar karşılaştırması
Üç yıllık sonuç
Radyolojik progresyon, Fonksiyonel kayıp, Kayıp iş günü
Remisyondaki hastalar anlamlı olarak daha iyi!
Combe, Ann Rheum Dis, 2014
Remisyonun fonksiyona etkisi
İlk üç yıl remisyonda kalan hastaların orta düzey
fonksiyonal kayıp riski % 70 az!
Scire et el, Arthritis Care res, 2011
İlk yıl orta düzeyde aktivasyon / düşük aktivasyon
fonksiyonel kısıtlılık 2 kat fazla
Conaghan et al, Rheomatology, 2010
Erken remisyonun uzun dönem remisyona
etkisi
UZUN SÜRELİ REMİSYON ŞANSI
erken remisyon/orta düzey aktivasyon
yedi kat fazla
Aletaha et al, Arthritis & Rheumatism, 2007
Orta hastalık aktivasyonunun klinikteki yeri
Orta hastalık aktivasyonlu hastalarda uzun vade sonuçları yapısal
hasar ve fonksiyonel kayıp açısından anlamlı progresyon
gösterirler.
Van der Heijde et al, Ann Rheum Dis, 2010
Yeni remisyon ölçeğinin kısıtlılıkları
• Hasta global değerlendirme erkek/kadın arasında
farklılık ?
• Yorgunluk değerlendirmesi yapılmamış!
• Görüntüleme dahil edilmemiş!
• ESR eşik belirleme sıkıntısı olduğu için CRP
Olumlu bakış açısı;
Hem dört farklı alt parametre hem de ölçek bazlı
Yeni remisyon kriter çalışma grupları
OMERACT
Çalışılacak hasta grupları ya hastalığın etkisi
gözlemlenmemiş yada remisyondaki hastalar
Hastaların bakış açısına göre hastalık aktivitesinin
olmadığı hastalar
Eğer uygun olursa hasta-bazlı remisyon tanımı
SONUÇLAR
• Remisyon, romatoid artrit tedavisinde temel hedeflerden
birisidir.
• 28 eklem sayım ölçümü en kullanışlı eklem değerlendirmesidir.
• SDAI diğer kriterlere göre daha sıkı ve belirleyici yöntemlerdir.
• Klinik çalışmalarda SDAI öne çıkmaktadır.
• Yapısal hasar varlığı veya değişim en az yıllık aralıklarla
değerlendirilmelidir.
• Uzun dönem takipler için düşük hastalık aktivitesi en ılımlı
beklentidir.
Teşekkür ederim…
Download

Romatoid artritte aktivasyon kriterleri nelerdir?