Rana dijagnoza i lečenje
hroničnih artritisa
Nemanja Damjanov
Beogradski Univerzitet
Medicinski fakultet
Institut za reumatologiju
Institut za
Reumatologiju
Beograd
RA ima razorne efekte na kvalitet života
• Radiološki dokazi
oštećenja zglobova
U toku
0–2 godine
• 50% postaju invalidi
Za 5 godina
• 50% ima maksimalna
radiografska oštećenja
Za 6 godina
• 80% postaju invalidi
Za
10 godina
1. Harris ED. N Engl J Med 1990; 322:1277–1289.
2. Pincus T, Callahan LF. J Rheumatol 1986; 13:841–845.
3. Scott DL, et al. Lancet 1987; 1(8542):1108–1111.
Podaci- demografija
www.narras.rs
Muškarci
15%
• Prosečna starosna dob: 59.1
12.3 god
Žene
85%
• Prosečna dužina trajanja
bolesti od dijagnoze do upisa
8.49 godina
• Vreme od prvih tegoba do
dijagnoze 2.02 godina
Erozije  Deformacije  Invaliditet
Erozije na zglobovima se javljaju rano
Bolesnici sa ranim RA
% bolesnika sa erozijama
100
80
60
40
20
0
Rana bolest 1 godina
(~8 nedelja)
Machold, et al. Rheumatology 2006;45:1133–1139
Rana dijagnoza
hroničnih artritisa
Kada lekar treba da posumnja da se radi o
RA i bolesnika poslati reumatologu ?
• Otok tri ili više zglobova
• Otok MTP ili MCP zglobova
• Pozitivan “test stezanja”
• Dugotrajna jutarnja ukočenost
Emery et al. Ann Rheum Dis 2002;61:290–297
DAS 28
Pipanje viška
tečnosti u ručju
DAS 28
Pritisak na MCP zglob
Ultrazvuk je osetljiviji i specifičniji u odnosu na
klinički pregled zglobova u otkrivanju artritisa u
složenom US DAS indeksu.
.
Damjanov N. Radunovic G. et al. Rheumatology
2011;doi:10.1093/rheumatology/ker255.
Program ranog otkrivanja artritisa
Lekari PZZ:
Referentni centri:
Cilj: Da rano posumnjaju Cilj: Da rano potvrde
dijagnozu HA i odmah
na HA i odmah upute
bolesnika reumatologu leče i prate bolesnika
• Redovna, ponavljana obuka
lekara PZZ
• Provera rada lekara PZZ
• Opremanje centara (ljudi,
oprema, prostorije)
• Amb. prijem i obrada bolesnika
odmah
• Rano započinjanje lečenja
• Uključivanje bolesnika u registre
(CHARGER....) i redovno praćenje
Lečenje
hroničnih artritisa
Dužina bolesti i uticaj lečenja na zapaljenje
i oštećenje zglobova u RA
Emery P. Ann Rheum Dis. 1995;54:944
Oštećenje
Zapaljenje
Funkcija
Vreme
Lečenje
EULAR recommendations for the management of
rheumatoid arthritis with synthetic and biological
disease-modifying antirheumatic drugs
Smolen SJ, Landewé R, Breedveld CF, Dougados M, Emery P et all.
Ann Rheum Dis 2010;69:964–975.
EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis
with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs
Smolen SJ, Landewé R, Breedveld CF, Dougados M, Emery P et all.
Ann Rheum Dis 2010;69:964–975.
PLP – pokazatelji loše prognoze
Biološki
lek sa drugim
mehanizmom
dejstva
Promena biološkog
leka – drugi TNFαi
PLP Ø
PLP +
drugi LMTB Biološki lek -TNFαi
Metotreksat ili drugi sintetski
LMTB + kortikosteroidi
*cilj lečenja
DAS 28 ≤ 3,2
Pitanja
1.
Da li lečiti jednim lekom ili odmah sa više
lekova istovemeno?
2.
Da li je piramida spora?
3.
Da li je neophodno odmah po neuspehu
prvog sintetskog LMTB preći na biološki
lek?
4.
Da li je redosled lečenja dobar? (da li
obrnuti piramidu?)
5.
Kako lečiti bolesnike u Srbiji
dostupnost bioloških lekova)?
(mala
Da li lečiti jednim lekom ili odmah sa
više lekova istovemeno?
BeSt studija: Broj bolesnika u
remisiji* i pogoršanju
50
p=0.006
p=0.018
40
40
Patients (n)
Samo Metotreksat (n=247)
Metotreksat + kortikosteroidi (n=261)
% bol. sa radiografskim napredovanjem
30
20
p=0.531
21
21
22
10
0
25% 3%
38% 32%
Remisija
Pogoršanje
*DAS<1.6; 1 x DAS≥1.6 allowed. ‡DAS>2.4; 1 x DAS≤2.4 alllowed
De Vries-Bouwstra et al. EULAR 2006 (Abstract No. THU0229)
Da li je neophodno odmah po
neuspehu prvog sintetskog LMTB
preći na biološki lek?
Pokazatelji loše prognoze u RA
100
Maile
90
Femaile
80
70
Probability
60
of 10 year
50
radiographic
40
progression
30
20
10
0
Anti-CCP+
Anti-CCP+
Anti-CCPAnti-CCP-
Syversen, et al. Ann Rheum Dis 2007
IgM RF+ ESR+
IgM RF+ ESRIgM RF- ESR+
IgM RF- ESR-
EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis
with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs
Smolen SJ, Landewé R, Breedveld CF, Dougados M, Emery P et all.
Ann Rheum Dis 2010;69:964–975.
Ako se ne dostigne cilj ili se jave neželjene pojave u fazi I
FAZA II
Kod bolesnika sa
faktorima loše prognoze
Uvesti biološki lek
(preporučljivo TNF inhibitor)
Kod bolesnika bez
faktora loše prognoze
Promeniti sintetski lek
(ili kombinaciju ovih lekova)
Ako se ne postigne DAS 28 ≤ 3,2
Da li je piramida spora?
TNF inhibitori: ako se ne postigne niska aktivnost bolesti
tokom 3–6 meseci, bolesnici neće ući u remisiju
60
Humira ili Remicade
50
Menjaj lečenje kod bolesnika koji
Visoka
nema nisku aktivnost bolesti nakon
aktivnost
bolesti
3 meseca lečenja
SDAI
40
30
20
Umerena
aktivnost
bolesti
10
0
Niska aktivnost
bolesti
Remisija
0
4
8
1
2
1
6
2
0
2
4
2
8
Nedelje
Aletaha, et al. Arthritis Rheum 2007;56:3226–
35
3
2
3
6
4
0
4
4
4
8
5
2
Cutpoints: REM ≤3.3, LDA ≤11, MDA ≤26, HDA >26
Da li je redosled lečenja dobar?
Remisija kod bolesnika sa ranim RA
*COMET = The COmbination of MTX and ETanercept in active early RA.
Pogoršanje radiografskog oštećenja
tokom ranog lečenja obolelih od RA
*COMET
= The COmbination of MTX and ETanercept in active early RA.
Lečiti RA hemijskim i biološkim lekovima
OD POČETKA?
Dostići cilj (DAS 28 ≤ 3,2) a zatim nastaviti samo sa
jeftinim hemijskim lekovima i održati dobro stanje?
OPTIMA
Nakon 26 nedelja, dvostruko više bol. je u remisiji
sa ADA+MTX u odnosu na PBO+MTX
ADA+MTX (N=515)
PBO+MTX (N=517)
50
40
% Patients
33.8
30
20
19.8
16.4
10.3
10
0
DAS28 Remission (<2.6)
SDAI Remission (≤3.3)
OPTIMA
Značajno smanjeno napredovanje Ro promena
u toku 26 nedelja lečenja ADA+MTX u odnosu
na lečenje PBO+MTX
Mean Change from Baseline
ADA+MTX (N=508)
PBO+MTX (N=514)
0.96
1
0.48
0.5
0.15
0.1
0.48
0.05
0
TSS
JE
JSN
OPTIMA
Podjednak broj bolesnika održao ACR 20
poboljšanje u narednih godinu dana lečenja
[arm 1 ADA+MTX / MTX] (n=102)
99.0
100
96.2
96.2
98.1
97.1
80
96.0
94.1
96.1
[arm 2 sustained ADA+MTX] (n=105)
94.3
95.2
95.2
93.1
94.1
94.1
60
40
20
0
26
30
34
38
42
46
50
54
58
62
66
70
74
78
OPTIMA
Podjednak broj bolesnika održao ACR 70
poboljšanje u narednih godinu dana lečenja
[arm 1 ADA+MTX / MTX] (n=102)
[arm 2 sustained ADA+MTX] (n=105)
100
8069.5
72.5
60
68.6
65.7
71.4
73.3
71.4
59.8
61.8
60.8
77.1
71.6
68.3
64.7
40
20
0
26
30
34
38
42
46
50
54
58
62
66
70
74
78
Vrednost leka
Šta je bitno za uspešno lečenje?
1. Rana Dg i lečenje (Brzina)
2. Odgovarajuća procena uspeha lečenja
i brza promena lekova
3. Dostupnost
Kako lečiti bolesnike u Srbiji (mala
dostupnost bioloških lekova)?
Program ranog otkrivanja artritisa
Lekari PZZ:
Referentni centri:
Cilj: Da rano posumnjaju Cilj: Da rano potvrde
dijagnozu HA i odmah
na HA i odmah upute
bolesnika reumatologu leče i prate bolesnika
• Redovna, ponavljana obuka
lekara PZZ
• Provera rada lekara PZZ
• Opremanje centara (ljudi,
oprema, prostorije)
• Amb. prijem i obrada bolesnika
odmah
• Rano započinjanje lečenja
• Uključivanje bolesnika u registre
(CHARGER....) i redovno praćenje
Download

No Slide Title