Medikamentno lečenje
reumatskih bolesti
Ass.dr sci.med. Predrag Ostojić
Institut za reumatologiju
Šta je reuma ?
Zapaljenski
reumatizam
Vanzglobni
reumatizam
Degenerativni
reumatizam
Zapaljenske reumatske bolesti - ARTRITISI
Oštećenje zglobova u
reumatoidnom artritisu
Evropa: oko 5 miliona
obolelih od hroničnih
artritisa
Srbija: oko 40.000 obolelih
Degenerativni reumatizam - artroze
(osnovne karakteristike)
• oštećenje i gubitak
zglobne hrskavice
• zgušnjavanje i
uvećanje kosti
Artroze - najčešće oboleli zglobovi
Artroza kičmenog stuba SPONDILOZA
RTG kolena sa artrozom
Evropa: oko 45 miliona
obolelih od artroze
Novootkriveni na 100.000 stanovnika godišnje
Učestalost artroze u opštoj populaciji
Starosne grupe
Vanzglobni reumatizam
Zapaljenski
reumatizam
Vanzglobni
reumatizam
Degenerativni
reumatizam
Nesteroidni antireumatici
Brufen
Roksikam
Naproksen
Diklofenak
Indometacin
Arcoxia
Etodin Forte
Ketonal
Rantudil forte
Actasulid
Flugalin
Aflamil
Tenicam
Zodol
Movalis
Turganil
Nesteroidni antireumatici
• Analgetski efekat (smiruju bolove)
• Antipiretički efekat (snižavaju temperaturu)
• Antiinflamatorni efekat (smiruju zapaljenje)
Efikasnost različitih antireumatika
Nema suštinske razlike
Koja doza ?
Koliko brzo ?
Ibuprofen (Brufen)
Analgetsko dejstvo
Antipiretičko dejstvo
1200mg
Antiinflamatorno dejstvo
max. 2400mg
Doziranje antireumatika
•
•
•
•
Primer Brufena:
Artroza – tbl. 400mg 3x dnevno
Reumatoidni artritis – tbl. 600mg 3x dn.
Giht (urični artritis) – tbl. 600mg 4x dnevno
Brzina dejstva antireumatika
Brzo, a kratko dejstvo
•
•
•
•
•
•
•
Indometacin
Rapten K
DicloRapid
Brufen
Xefo Rapid
Zodol
Nimulid
Sporo, da dugo dejstvo
•
•
•
•
•
Movalis
Naproksen
Diklofenak Retard
Rapten Duo
Diclofenac Duo
Neželjena
dejstva
Starije osobe
Ranije gastričke
tegobe
H. pylori
Nezavisni
faktori rizika
za krvarenje
iz želuca
Antikoagulansi
Kortikostroidi
Pušenje
5.
63
Naproksen
14
14
.0
2
16
Zodol
9.
25
10
Roksikam
5.
57
4.
1
Movalis
8
Ketonal
3.
85
6
Diklofenak
2.
69
1.
44
Aflamil
Brufen
1.
42
0
Celebrex
2
1.
42
4
Arcoxia
relativni rizik
Bezbednost antireumatika za želudac
12
Kako sprečiti želudačne tegobe
Opšte mere prevencije:
• Uzimati antireumatik samo kada je
potrebno
• Uzimati lek što kraće i što je moguće
manju dozu
• Piti lek u prvih sat vremena posle obroka
Kako sprečiti želudačne tegobe
Ukoliko nema faktora rizika za krvarenje:
• Može da uzima bila koji lek bez dodatne
zaštite za želudac
Kako sprečiti želudačne tegobe
Ukoliko ima makar jedan faktor rizika:
(isključuje čir na želucu ili erozivni gastritis)
• Uz antireumatik uzeti zaštitu za želudac
(Omeprol, Zeprom, Controloc, Nexium)
• Arcoxia ili Celebrex
Kako sprečiti želudačne tegobe
Ukoliko ima čir na želucu ili erozivni gastritis:
• Arcoxia ili Celebrex sa zaštitom za želudac
(Omeprol, Zeprom, Controloc, Nexium)
Uticaj antireumatika na srce i
krvne sudove
• Antireumatici kod bolesnika, koji se leče
od hipertenzije, mogu da dovedu do
neznatnog porasta krvnog pritiska
• Ne povećavaju rizik za infarkt srca
• Većina najčešće korišćenih antireumatika
povećava rizik za moždani udar kod
bolesnika sa oboljenjem krvnih sudova
mozga
Oblici nesteroidnih antireumatika
•
•
•
•
Tablete
Injekcije
Čepići
Antireumatske masti
Drugi lekovi za lečenje
reumatskog bola
• Paracetamol, Febricet, Panadol
• Trodon, Tramadol
• Liryca, Neurontin (hroničan neuropatski bol)
Kortikosteroidi
• Pronison
• Nirypan
• Lemod
• Dexason
• Calcort
ANTIZAPALJENSKO DEJSTVO
IMUNOSUPRESIVNO DEJSTVO (SLABI IMUNSKI SISTEM)
Doziranje kortikosteroida
• Reumatoidni artritis, psorijazni artritis,
reumatska polimijalgija – male doze
Pronisona (30-40mg)
• Sistemski eritemski lupus, polimiozitis,
dermatomiozitis, vaskulitis – srednje ili
visoke doze (0.5 do 2mg po kg telesne
težine)
Principi lečenja kortikosteroidima
• Velike doze: injekcija ili infuzija
• Manje doze: tablete
• Po postizanju efekta doza se polako
smanjuje do najmanje, koja održava efekat
terapije
• Terapija se ne sme prekidati naglo
• Nikad ne menjati dozu samoinicijativno
• Injekcije kortikosteroida u zglobove
(“blokade”)
Neželjena dejstva
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Povećan apetit
Gojaznost (lice, izmeĎu lopatica, trbuh)
Povećana maljavost
Strije
Jatrogeni Kušingov sindrom
Steroidne mrlje
Povećanje šećera u krvi
Osteoporoza
Katarakta
Sklonost infekcijama
Lekovi koji menjaju tok bolesti
• Dobili naziv po tome što mogu da
zaustave oštećenje zglobova koji su
upaljeni, a ne samo da smanjuju bol ili
smiruju zapaljenje (antireumatici,
kortikosteroidi)
• Njihova primena omogućava smanjenje ili
čak prekid terapije kortikosteroidima
• Sintetski (hemijski) lekovi
• Biološki lekovi
Hemijski (sintetski) LMTB
•
•
•
•
•
•
Methotrexat
Salazopyrin (Sulfasalazin)
Resochin, Plaquenil, Doloquine, Delagil
Imuran, Imuprin
Arava
Endoxan
Methotreksat
•
•
•
•
•
•
Reumatoidni artritis 15-30mg/nedeljno
Psorijazni artiritis 15-30mg/nedeljno
Sistemska skleroza 10-20mg/nedeljno
Pije se jednog dana u nedelji
Dan posle Methotrexata pije se Folan 5mg
Jednom u tri meseca se prati krvna slika i urin, a
jednom u 6 meseci enzimi jetre
• Tablete (nekada mučnina, bolovi u želucu)
• Injekcije (u mišić ili potkožno)
Salazopyrin, Sulfasalazin
• Reumatoidni artritis, Psorijazni artritis,
Reiterova bolest
• Doza je 2-3 grama dnevno
• Jednom u tri meseca kontrole krvne slike i
urina
Resochin, Delagil, Plaquenil, Doloquine
• Reumatoidni artritis, Sistemski eritemski
lupus, Sjoegrenov sindrom
• Antimalarici
• Resochin, Delagil – 250mg 1x1 uveče
• Plaquenil, Doloquine – 200mg 2x1
• Pre terapije i jednom godišnje bolesnik se
šalje na očni pregled (širina vidnog polja,
pregled očnog dna)
Imuran, Imuprin
• Reumatoidni artritis, Sistemski eritemski
lupus, Sistemska skleroza, Vaskulitis
• 2-3x 50mg dnevno
• Jednom u tri meseca se prati krvna slika
Arava
• Reumatoidni artritis
• Prva tri dana lečenja 100mg, a potom 20 ili
10mg dnevno (doza odražavanja)
• Povremeno se prate krvna slika, urin i
enzimi jetre.
U slučaju nezadovoljavajućeg
odgovora bolesnika na sintetski LMTB
• Kombinacija dva ili više sintetska LMTB
Metrotreksat + Sulfasalazin
Metotreksat + Resochin
Metotreksat + Arava
Sulfasalazin + Resochin
Resochin + Imuran
Metotreksat + Sulfasalazin + Resochin
• Biološki lekovi
Biološki lekovi
• Namenjeni za bolesnike sa reumatoidnim
artritisom, psorijaznim artritisom,
ankilozirajućim spondilitisom i juvenilnim
idiopatskim artritisom, kod kojih terapija
sintetskim LMTB nije dala zadovoljavajuće
rezultate.
Biološki lekovi
• Serum koji blokira citokine
anti-TNF lekovi (Enbrel, Humira, Simponi,
Remicade, Cimzia – nije zastupljena kod nas)
anti-IL-6 (Actemra)
• Serum koji blokira ćelije imunskog sistema
B-limfociti : Mabthera
T-limfociti: Orenica (nije zastupljen kod nas)
TNF-inhibitori
• Etanercept (Enbrel)
50mg
nedeljno
• Infliximab (Remicade)
• Adalimumab (Humira)
40mg
svake 2.
nedelje
• Golimumab (Simponi)
50mg
mesečno
• Certolizumab (Cimzia)
200mg
svake 2.
nedeljne
Actemra
• Infuzija jednom mesečno 8mg/kg
Mabthera
• Svakih 6 meseci po dve infuzije sa
razmakom od 15 dana (2x1000mg)
Uslovi za započinjanje terapije
• Dostupnost leka ?
• Visoko aktivna bolest uprkos terapiji sintetskim
LMTB
• Nije bilo malignih bolesti u prethodnih 5 godina
• Ne postoji izražena srčana slabost
• Negativan test na tuberkulozu i virusne infekcije
jetre
• Sintetski LMTB se pije i za vreme
• Jedini biološki lek koji može da se prima sam je
Actemra
Terapijski algoritam
• Prva linija (anti-TNF, Actemra)
U slučaju nezadovoljavajućeg odgovora
nakon najmanje 6 meseci lečenja:
• Druga linija (Mabthera)
Šta znamo o bezbednosti bioloških lekova
• Infekcije (tuberkuloza kod anti-TNF)
• Tumori
• Ostalo (porast jetrinih enzima, povećanje
masnoće u krvi,...)
Korist od primene biološke terapije
prevazilazi rizike koje ova terapija nosi
Problemi dostupnosti terapije
• Nesteroidni antireumatici ne idu na teret
republičkog fonda za zdrv.osiguranje
• Nedovoljna sredstva za biološku terapiju.
U našoj zemlji se leči oko 600 bolesnika
biološkom terapijom, a minimalne potrebe
su za 2000 bolesnika.
Osteoporoza
Normalna
koštana gustina
Osteoporoza
Koštana gustina
Koštani metabolizam
0
20
30
40
50
70
godina
Osteoporoza – posledica
nadvladavanja koštane razgradnje
Prelomi kostiju zbog smanjene
koštane gustine
Uzroci osteoporoze
• Starenje
• Menopauza
• Hormonski poremećaji (oboljenja tiroidne žlezde,
oboljenja paratiroidnih žlezda, oboljenje
nadbubrežnih žlezda, oboljenje jajnika,...)
• Hronične zapaljenske bolesti (reumatoidni
artritis, psorijazni artritis, ankilozirajući
spondilitis, zapaljenske bolesti creva,...)
• Lekovi (kortikosteroidi, metotreksat)
Merenje koštane gustine (DEXA)
Normalna koštana
gustina
Osteopenija
Osteoporoza
Lečenje ostoporoze
Koštana gustina
Normalna
Osteopenija
Osteoporoza
Bez faktora
rizika
Sa faktorima
rizika
Bez terapije
Nadoknada
vitamina D i
kalcijuma
Nadoknada
vitamina D i
kalcijuma
Nadoknada vit. D i Ca
+ lek koji utiče na
metabolizam kosti
Nadoknada vit. D i Ca
+ lek koji utiče na
metabolizam kosti
Nadoknada vit. D i Ca
+ lek koji utiče na
metabolizam kosti
Nadoknada vitamina D i Ca
• Prirodni izvori
• Lekovi
Kalcijum: 1000mg dnevno
Vitamin D: 800 IJ dnevno
Lekovi koji utiču na metabolizam kosti
• Bisfosfonati (Alendronat, Bonap, Alefoss,
Fosavance, Bonviva, Alvodronic,
Bonnedra, Aclasta, Zometa)
• Teriparatid (Forteo)
• Stroncijum-ranelat (Bivalos)
Problemi dostupnosti terapije
• Lečenje bisfosfonatima o teret RFZO
omogućeno samo bolesnicima sa
razvijenom osteoporozom, ali ne i za
bolesnike sa osteopenijom i faktorima
rizika
• Visoka participacija za Forteo
• Bivalos nije na “pozitivnoj listi” (bolesnik
sam kupuje lek)
Download

Lečenje reumatskih bolesti nesteroidnim antireumaticima