AvivaSA Emeklilik ve Hayat A.Ş.
6.119.436.-TL Nominal Değerli Payların Halka Arz Yoluyla Satışı İle İlgili
YURTİÇİ BİREYSEL YATIRIMCI TALEP FORMU
YATIRIMCI
Yatırım Hesap No:
BİLGİLERİ
:
Gerçek Kişiler
İkametgah Bilgileri
Adı *
:
İkinci Adı *
:
Soyadı *
T.C. Kimlik Numarası **
Adres
:
:
İlçe
:
:
İl
:
Telefon
:
E-posta
:
Tüzel Kişiler
Kurum Unvanı *
:
Vergi Numarası **
:
@
* Adı-İkinci Adı-Soyadı-Kurum Unvanı kısaltma yapılmadan belirtilmelidir.
** Gerçek kişi başvurularında T.C.Kimlik No, tüzel kişi başvurularında Vergi Numarası zorunlu olup, bu bilgilerin eksik ya da yanlışlığı talebin iptal olmasına neden olabilir.
ÖDEME SEÇENEKLERİ ( Lütfen, Uygun Seçeneği İşaretleyin )
Kıymet Blokesiyle
Talepte Bulunma
Nakit ve/veya
Hesaben Talepte Bulunma
Bedel İadesini Talebe Dönüştürme
İstiyorum
İstemiyorum
TALEP EDİLEN LOT MİKTARI ( Yatırımcı Tarafından Doldurulacaktır )
Birim Lot* Fiyatı (TL)
: 49,00 TL
Talep Edilen Lot* Adedi (1 Lot ve Katları)
:
Lot*
Ödenen Toplam Tutar (TL)
:
TL
Kabul Edilebilecek Asgari Miktar
(1 Lot ve Katları) (Giriş Zorunlu Değildir)
:
Lot*
* 1 lot, beheri 1 kuruş değerde 100 adet paya karşılık gelmektedir.
Bloke Bozdurma Yöntemi
Sabit Yöntem
Kıymet Blokesi Yöntemiyle Talepte Bulunulması Halinde:
Teminat Türü
Kıymet Tanımı
Adet/Nominal
Tutar (TL)
Likit Fon
VİRMAN BİLGİLERİ
İade Edilecek Türk Lirası'nın Virmanlanacağı
Payın Virmanlanacağı
Banka/Takasbank
Şube/Aracı Kurumun
Kodu
:
Hesap No*
:
Hesap No*
:
IBAN
:
IBAN
:
Alıcının Adı Soyadı
:
Alıcının Adı Soyadı
:
Adı:
:
Banka/Takasbank
:
Şube/Aracı Kurumun
Kodu
:
Adı:
*İlgili mevzuat uyarınca, IBAN kullanan ülkelerdeki hesaba yapılan para transferlerinde alıcıya ait IBAN’ın doğrulanmasının ve kullanılmasının zorunlu olduğu hususunda tarafıma bilgi
verilmiştir.Kurumunuz tarafından, alıcıya ait IBAN’ın bildirilmesi talep edildiği halde, alıcıya ait IBAN’ı bildirmediğimi,doğacak masraf ve yükümlülükleri kabul ve beyan ederim.
Bu formda yer alan talebimi, 31 Ekim 2014 tarihinde Kamuyu Aydınlatma Platformu (www.kap.gov.tr), www.avivasa.com.tr ve www.akyatirim.com.tr web sitelerinde ilan edilen İzahname'de ve Tasarruf
Sahiplerine Satış Duyurusu'nda yer alan bilgileri okuyarak ve burada belirtilen şartları kabul ederek gerçekleştiriyorum. Bu formda yer alan "Kabul Edilebilecek Asgari Miktar" satırını doldurmam halinde,
yapılacak dağıtım sonucunda belirttiğim asgari miktarın karşılanmaması durumunda, dağıtım listesinin oluşturulmasında talebimin dikkate alınmayacağını bildiğimi beyan ederim. Halka arz bedelinin tahsis
günü ödenmemesi halinde Bankanız lehine rehnettiğim teminat blokesindeki varlıklarımın onay ve talimatıma gerek olmaksızın satılarak paraya çevrilmesini/ vadeli hesaplarımın vadesi bozularak tahsilat
yapılmasını gayrıkabili rücu beyan, kabul ve taahhüt ederim.
İmza :
Tarih :
BU BÖLÜM ARACI KURUM TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR
Kabul Edilen Lot ( 1 Adet ve Katları )
Tahsil Edilen Toplam Tutar ( TL )
İade Edilecek Toplam Tutar ( TL )
Başvuru no (Referans no)
Aracı Kurum Kodu
Şube Kodu
Talep Başvuru No
:
:
:
:
:
:
Aracı Kurum Onayı
Asıl Nüsha Yatırımcıya Verilecek ve Formun Bir Nüshası Kurumda Kalacaktır.
TALEP FORMUNA EKLENMESİ GEREKLİ BELGELER
Gerçek Kişi Yatırımcılar
Nüfus Cüzdanı / Sürücü Belgesi / Pasaport Fotokopisi
Tüzel Kişi Yatırımcılar
Noter Tasdikli İmza Sirküleri, Vergi Levhası, Kuruluş Gazetesi Fotokopisi, Ticaret Sicili Kayıt Belgesi Fotokopisi
Download

(Tam sayfa faks yazd\375rma)