AvivaSA EMEKLİLİK VE HAYAT A.Ş.
6.119.436.-TL Nominal Değerli Payların Halka Arz Yoluyla Satışı İle İlgili
TALEP FORMU
(Yurtiçi Bireysel Yatırımcılar)
YATIRIMCI
BİLGİLERİ
:
Ziraat Yatırım Hesap No
Gerçek Kişiler
Adı *
:
Adres
:
İkinci Adı *
:
Soyadı *
:
İlçe
:
T.C. Kimlik Numarası **
:
İl
:
Telefon
:
E-posta
:
Tüzel Kişiler
Kurum Unvanı *
:
Vergi Numarası **
:
@
* Adı-İkinci Adı-Soyadı/Kurum Unvanı kısaltma yapılmadan belirtilmelidir.
** Bireysel başvurularda T.C.Kimlik No, kurumsal başvurularda Vergi Numarası zorunlu olup, bu bilgilerin eksik ya da yanlışlığı talebin iptal olmasına neden olabilir.
Ö D E M E S E Ç E N E K L E R İ ( Lütfen, Uygun Seçeneği İşaretleyin )
Nakit veya Hesaben
ÖSBA*
Likit Fon / B Tipi Kısa Vadeli Tahvil-Bono Fonu
A Tipi Fon
TL DİBS
Pay (BİST 30'dakiler)
*İhracı Ziraat Yatırım tarafından gerçekleştirilmiş ve BİAŞ'ta işlem gören Özel
Sektör Borçlanma araçları teminata konu edilebilir.
Döviz (ABD Doları, Euro)
T A L E P B İ L G İ L E R İ (Yatırımcı Tarafından Doldurulacaktır)
: 49,00 TL
:
:
:
Birim Pay Fiyatı
Talep Edilen Pay Adedi ( 1 Lot ve Katları)
Kabul Edilebilecek Asgari Miktar (1 Lot ve Katları) (Giriş Zorunlu Değildir)
Ödenen Toplam Tutar ( TL )
Bedel İadesini Talebe Dönüştürme
Lot
Lot
İstiyorum
İstemiyorum
*Birim pay fiyat aralığı 41,00 – 49,00 TL olup, talepler bu aralığın tavanı olan 49,00 TL’den toplanacaktır. “İstiyorum” seçeneği işaretlendiğinde; halka arz fiyatının 49,00 TL’nin altında belirlenmesi
halinde; 49,00 TL ile halka arz fiyatı arasındaki farktan oluşan tutar talebe dönüştürülecektir.
Bu formda yer alan talebimi, 31 Ekim 2014 tarihinde Kamuyu Aydınlatma Platformu (www.kap.gov.tr), www.avivasa.com.tr ve www.ziraatyatirim.com.tr web sitelerinde ilan edilen İzahname'de ve Tasarruf Sahiplerine
Satış Duyurusu'nda yer alan bilgileri okuyarak ve burada belirtilen şartları kabul ederek yapmaktayım. Bu formda yer alan "Kabul Edilebilecek Asgari Miktar" satırını doldurmam halinde, yapılacak dağıtım sonucunda
belirttiğim asgari miktarın karşılanmaması durumunda, dağıtım listesinin oluşturulmasında talebimin dikkate alınmayacağını bildiğimi beyan ederim. Halka arz bedelinin tahsis günü ödenmemesi halinde Kurumunuz
lehine rehnettiğim teminat blokesindeki varlıklarımın onay ve talimatıma gerek olmaksızın satılarak paraya çevrilmesi suretiyle tahsilat yapılmasını gayrıkabili rücu beyan, kabul ve taahhüt ederim.
VİRMAN BİLGİLERİ
Payın ve İade Edilecek Türk Lirası'nın Virmanlanacağı
Aracı Kurum Adı
Hesap No
Müşteri Adı Soyadı
:
:
:
(Talep sahibi ile aynı olmalıdır)
Tarih : ……./11/2014
İmza(*) :
(*) Tüzel kişilerde şirket kaşesi ve yetkili imzaları olacaktır.
BU BÖLÜM ARACI KURUM TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR
Kabul Edilen Pay ( 1 Lot ve Katları )
Tahsil Edilen Toplam Tutar ( TL )
İade Edilecek Toplam Tutar ( TL )
Aracı Kurum Kodu
Şube Kodu
Talep Başvuru No
Talebi Alan Personelin
:
:
:
: ZRY
:
:
: Adı Soyadı:
Telefon No:
Aracı Kurum Onayı
Asıl Nüsha Yatırımcıya Verilecek ve Formun Bir Nüshası Kurumda Kalacaktır.
TALEP FORMUNA EKLENMESİ GEREKLİ BELGELER
Gerçek Kişi Yatırımcılar
Nüfus Cüzdanı / Sürücü Belgesi / Pasaport Fotokopisi
Tüzel Kişi Yatırımcılar
Noter Tasdikli İmza Sirküleri, Vergi Levhası, Kuruluş Gazetesi Fotokopisi, Ticaret Sicili Kayıt Belgesi Fotokopisi
Download

Ürün Teknik Özellikleri