KKH Başvuru Dilekçesi
Üye Hakkında Genel Bilgiler
Evet,
Y Sayın
tarihi itibarıyla KKH üyesi olmak istiyorum.
Y Bay
Bayan
Varsa doğduğu zamanki soyadı
doğum tarihi
Doğum yeri
vatandaşlığı
Cadde, hane No.
Telefon/Cep telefonu*
E-posta*
Y bekar Y evli
Y dul
Y boşanmış Y partnerle yaşıyorum**
Sosyal sigortalar numarası
Y henüz yok
Sigortalılık durumu ile ilgili genel bilgiler
Y Emekliyim
ekleyin)
Y ailemle birlikte sigortalıydım.
Y özel sağlık sigortasına üyeydim (lütfen güncel sigorta belgesi ekleyin)
Y Meslek Öğrencisiyim
Y Üniversite Öğrencisiyim
Y Serbest Çalışıyorum (lütfen gelire bağlı prim tespiti için
Y Diğer
dilekçe doldurunuz)
sağlık sigortasında (zorunlu ya da özel)
Üniversite öğrencilerinin vereceği ek bilgiler
Y
sömestrde Y Bachelor Y Master öğrencisiyim
Yüksekokul programının adı (lütfen kayıt belgesi ekleyin)
Y Aylık ödeme şeklini istiyorum. (tahsil emri gerekli)
Y Aile fertlerimin ücretsiz olarak benimle birlikte sigortalanmalarını
istiyorum. (lütfen aile sigortası dilekçesini doldurun)
Y Çocuklarım var. (bakım sigortasında prim tespiti için önemli)
Y Emeklilik sandığı, bir meslek sendikası veya başka taşıyıcı kuruluşlara
karşı onaylanmış alacaklarım var.
Servis
Aşağıda işaretlenen konularla ilgili verilerimin kaydedilmesine, işlenmesine ve kullanılmasına izin veriyorum. Bana e-posta, telefon, faks veya
SMS ile bilgi verilebilir. Bu onayı istediğim zaman, herhangi bir surete
bağlı kalmadan KKH’ya bilgi vererek geri çekebileceğimi biliyorum.
Y KKG ürün ve servisleri ile ilgili müşteri anketleri için
Y Kooperasyon ortağımızın özel ek sigortaları hakkında
KKH’nın bakım sandığı hakkında
Kayıt olarak KKH’da aynı zamanda bakım sigortalı oluyorum.
Y Hayır, bakım sigortası zorunluluğundan muafım (lütfen belge ekleyin)
Bu bilgiler KKH’nin yasal yükümlülüklerini gereği gibi yerine getirmesi için gereklidir; bunlar Alm Sosyal Kanunu No. V md. 53 ve 284 ile Alm. Sosyal Kanunu No. XI
md. 94 uyarınca talep edilmekte ve veri ortamında kaydedilmektedir. Verdiğiniz
bilgiler gizlilik içinde işlenmekte ve veri gizliliği ilkesine tabi olarak saklanmaktadır. Bu başvuru formunda verdiğim bütün bilgilerin doğruluğunu imzamla tasdik
ederim.
İşveren/yüksekokul adı
Cadde/Hane No.
Posta Kodu/Yer
İşe/okula başladığım tarih, bitireceğim tarih
Y İşverenle akrabalığım var.
aylık brüt gelirim (AVRO)
Y Firmaya (şirkete) ortağım.
Ortaklığın şekli
Y Ayrıca başka bir işte de çalışıyorum.
Y (Ayrıca)
tarihinden beri serbest çalışıyorum.
Y Emeklilik maaşı (örn. yetim, dul, kurumsal emeklilik maaşı veya bakım
F 1010 – Türkisch – 09/14
tarihine kadar
Diğer bilgiler
Posta kodu/Yer
Y İşçiyim
Y zorunlu bir sigortaya üyeydim (lütfen üyeliğinizi feshettiğinize dair belgeyi
tarihinden
Ad ve Soyadı
Ben ...
En son …
parası) alıyorum.
* gönüllü bilgiler
**Kanuna (LPartG) göre birlikte yaşadıklarına dair resmen beyanatta bulunmuş
olan, eşcinsel kişilerin partnerliği
Tarih
X
yer
KKH, Hauptverwaltung, 30144 Hannover
Telefon 0511.28 02-0, Faks 0511.28 02-21 96
[email protected], www.kkh.de
Download

KKH Başvuru Dilekçesi