Doç Dr Sedat ÇAĞLI
Doç Dr İmdat YÜCE
Prof Dr. ErcihanGÜNEY
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
GENEL BİLGİLER

Tiroid bez posteriorunda lokalize

Çoğunlukla 4 paratiroid bez vardır

4 den fazla % 13, 3 bez % 3

5-7 mm boyutunda (2x4x6 mm)

30-50 mg ağırlığında

Değişik şekillerde

Karamela rengi
GENEL BİLGİLER



Berrak, oksifil ve esas
hücreler
Asıl ve aktif olanlar esas
(şef) hücreler
PTH salgılarlar

Kalsitonin ve Vitamin D ile
beraber kalsiyum ve fosfor
dengesini sağlar
PTH, 84 aminoasit içeren PP
YÖ- 4 dk.
PTH Sekresyonu
iyonize kalsiyum
HİPERPARATİROİDİZM(HPT)

Paratiroid hst HPT tablosuna yol açarlar

3. en sık endokrin hst.

HPT


Primer

Sekonder

Tersiyer
Tedavide cerrahi önemli bir yer tutar
KLİNİK

Klasik semptomlarla gelen hastaların oranı
azalmaktadır.



Osteitis fibrosa sistica(%1),
Nefrolityazis (%10-20)
Hiperkalsemik kriz gibi
KLİNİK

Non spesifik semptomlar daha sık




Halsizlik, güçsüzlük,
Depresyon ve diğer psikiyatrik semptomlar, Uyku
bozuklukları,
Kilo kaybı, karın ağrıları, konstipasyon
Ekstremitelerde kas iskelet ağrıları ve kas
güçsüzlüğü
PRİMER HPT

% 0.1- % 0.4, 50-60Y’lı yaşlarda artış, K/E: 3/1

Adenom % 85-90

Hiperplazi % 8-10

Karsinom % 0.5-2

Adenom % 98 tek bez.

Alt bezlerde daha sık

Çift adenom % 0,5- 2.(hiperplazi ?).
PRİMER HPT
Ailevi şekiller (% 5)

Çoklu bez hst sık

MEN I -% 90-100 HPT

Daha genç hst

MEN IIA -%20-30 HPT

Daha agresif seyir

İzole familyal HPT

Ciddi hiperkalsemi

HPT- Çene tümörü sendromu


Yeni doğanın şiddetli HPT
Daha fazla nüks
veya sebat eden
hst
SEKONDER HPT

Kronik hipokalsemiye cevap olarak ortaya çıkar.




KBY, en sık
D vitamin eksikliği
Malabsorpsiyon vs
Tüm bezlerde(alttakilerde daha belirgin) orta
derecede bir hiperplazi ve büyüme
TERSİYER HPT

Otonom ikincil hiperplazi de denir

Öncül hipokalsemi ve sekonder HPT’li
hastalarda ortaya çıkar

Böbrek hastalığı düzeltilmiş olduğu halde
devam eden aşırı PTH salınımı
TANI

Tanıda yüksek serum kalsiyum ve PTH
değerleri önemli(% 75)

(% 20)-kalsiyum yüksek, PTH normal (14-65 pg/ml)

% 2-5)-kalsiyum normal (8.8-10.2 mg/dl) ,PTH
yüksek (Normokalsemik HPT)

Sekonder HPT nedenleri ekarte edilmeli
TEDAVİ

Primer HPTnin küratif tedavisi cerrahidir.

Tüm semptomatik hastalar

50 yaş altındaki hastalar
TEDAVİ

50 yaş üzeri ve asemptomatik hastalardan:

Serum kalsiyum değeri normalin 1mg/dL veya daha
fazla üzerinde olanlar

Normale göre kreatinin klirensi % 30 veya daha fazla
azalmış hastalar

Kemik mineral dansite T değeri -2,5’un altında
olanlar

Tıbbi tedaviye ve takip protokolüne uyumsuz hastalar
SEKONDER VE TERSİYER HPT’DE
CERRAHİ ENDİKASYONLAR

Böbrek transplantasyonu için aday hiperkalsemili hasta

Başarılı transplantasyona rağmen devam eden
hiperkalsemi

İskelet deformiteleri, patolojik kırıklar

Kemik tümörleri gelişmesi

Yaygın kalsifikasyon ve kemik ağrıları

Ca x P > 70

Kalsifleksi(ekstremite distalinde ülser, nekroz)
TEDAVİ

Hedef –PTH ve kalsiyumun normale getirilebilmesidir.


Morbidite, mortalite ve nüks olmamalı
Hastalar bilgilendirilmelidir

Cerrahi girişimin şekli,

Olası sonuçlar ve komplikasyonlar

Vokal kord muayenesi yapılmalı ve kaydedilmeli.

Diyaliz alan böbrek hastaları cerrahiye hazırlanmalı,

Hiperkalsemi düzeltilmeli
Her hasta TİROİD PATOLOJİSİ açısından
İNCELENMELİDİR !
US
Rutin Serum Kalsiyum Ölçümü
CERRAHİ ANATOMİ-Üst paratiroid bezler

Alt bezlere göre daha
sabit lokalizasyon

Sıklıkla tiroidin orta ve üst
1/3 kısımlarının birleştiği
hizada arka yan kenarda

Krikotiroid birleşimin arka
dış kısmındadır

%1 retroözefageal veya
paraözofageal
CERRAHİ ANATOMİ-Alt paratiroid bezler

Lokalizasyonları üsttekilere
göre daha değişkendir.

Karotid bifürkasyonundan
aorto-pulmoner pencereye
kadar olan bir bölgede
yerleşmiş olabilirler.

En sık olarak tiroid bez alt
kutbuna ve timus diline yakın
olarak yerleştikleri
görülmektedir.
TEDAVİ-CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

Bilateral boyun eksplorasyonu:

HPT cerrahisinde geleneksel yaklaşımdır.

Primer HPT’de % 95-99 kür elde edilebilir.

Günümüzde paratiroid adenomu ve karsinomu
tedavisindeki yerini kaybetmiştir.

Diğer HPT’lerde(çoklu bez hastalığı-hiperplazi)
cerrahi tedavisinde yerini korumaktadır.
PRİMER HPT

% 0.1- % 0.4, 50-60Y’lı yaşlarda artış, K/E: 3/1

Adenom % 85-90

Hiperplazi % 8-10

Karsinom % 0.5-2

Adenom % 98 tek bez.

Alt bezlerde daha sık

Çift adenom % 0,5- 2.(hiperplazi ?).
Çoklu bez hastalığında cerrahi
Bilateral boyun eksplorasyonu
•Total paratiroidektomi + ototransplantasyon
•Subtotal paratiroidektomi (3.5 bez rezeksiyonu)
•Total paratiroidektomi gerektiğinde dondurulmuş bez otogrefti
4 bez bulunup çıkartılsa da timus rastlandığında
mutlaka çıkartılmalıdır (5. ve 6. bezler için)
Paratiroid bezler çıkartılırken parçalanmamalıdır
paratiromatozis ve nüks gelişebilecektir.
Frozen tanı doğrulanana kadar buzla soğutulmuş
SF içerisinde saklanmalıdır
Normal lokalizasyonlarında bir bezin
bulunamadığı durumda;
Retroözefageal bölge gözden geçirilir.
Timus, tirotimik ligaman araştırılır,
Timektomi yapılır.
Negatif ise aynı taraf tiroid lobektomi
Ototransplantasyon ?
İntraoperatif PTH ölçümüne göre hareket
Kryoprezervasyon

Tiroidektomi ve paratiroidektomi.mpg
TEK TARAFLI BOYUN EKSPLORASYONU

Tec 99m Sestamibi, Yüksek çözünürlü US

Lokal anestezi altında yapılabilir

Cerrahi öncesi lokalize edilmiş patoloji

Tek bir beze hedeflenen

Aynı taraftaki her iki beze hedeflenen
Lokal anestezi
Direkt infiltrasyon + sedasyon
Servikal blok + sedasyon
Tec m99 Sestamibi
SPECT
Yüksek çözünürlü US
+
İntraoperatif hızlı PTH
ölçümü
+
Teknoloji ve cerrahi teknikte
gelişmeler
Minimal invaziv girişimler
Tc 99m sestamibi çift adenom
Minimal invaziv girişimler
MİVAP
MİRGP(MİRP)
Endoskopik, robotik paratiroidektomi
MİP
Dikkat !!! Bu tür girişimler sadece cerrahi
öncesi lokalize edilmiş adenomlarda
uygulanmalıdır
Primer hiperparatiroidi
% 85-90 adenom, % 98 tek adenom
Adenomu lokalize et
yrUS*- Sestamibi
En basit şekilde çıkar
Odak paratiroidektomi
Etkinliği kontrol et
İntraoperatif PTH ölçümü
ODAK PARATİROİDEKTOMİ
Daha iyi kozmetik görünüm
Daha az ağrı
Doku planlarının korunması
Azalan komplikasyon
Daha az maliyet
MİVAP
Önemli avantajlarına karşılık genel
anestezi gerektirmesi, daha uzun
sürmesi ve daha kompleks olması
endoskopik girişimlerin önemli
dezavantajlarıdır.
BABA

Mivap.mpg
MİRGP
Ektopik paratiroid
adenomu
MİP
Minimal invaziv girişimler için genellikle
kontrendikasyon kabul edilen durumlar
Çoklu bez hastalığı ?
Birlikte büyük guatrlı hastalar
Daha önce geçirilmiş boyun cerrahisi
Boyuna RT uygulanmış olması
Sebat eden-Nüks hastalık
Görüntüleme*
Negatif
Pozitif
Cerrahi
Tıbbi tedavi
(Transplante edilen doku)
(Ektopik ve/veya gözden kaçmış paratiroid dokusu)
RG (Sestamibi, ROLL- radioguided ocult lesion localization )
USG
Robotik paratiroidektomi
Etanol injeksiyonu
* Sestamibi ve US, BT, MR, PET, İJV örnekleme, Arteriografi (DSA)

MİRGP.mpg
Download

Doç Dr Sedat ÇAĞLI Doç Dr İmdat YÜCE Prof Dr. ErcihanGÜNEY