İ
S
T
ANBULÜNİ
VE
RS
İ
T
E
S
İ
CE
RRAHPAŞ
A
ÖĞRE
NCİ
Bİ
L
İ
MS
E
LDE
RGİ
S
İ
I
S
T
ANBULUNI
VE
RS
I
T
Y
S
T
UDE
NTS
CI
E
NT
I
F
I
CJ
OURNALOF
CE
RRAHPAS
A
CÖBİ
DBAHAR2014;
Cİ
L
T6,
S
AY
I
7
S
PRI
NG2014;
VOL
UME6,
I
S
S
UE7
www.
c oba
k
de
r
g
i
.
or
g
Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi
Çeviri Makale
TOTAL TİROİDEKTOMİ: CERRAHİ TEKNİĞİN GELİŞİMİ
TOTAL THYROIDECTOMY: THE EVOLUTION OF
SURGICAL TECHNIQUE
Leigh Delbridge
Abdülkadir Baziki, Başak Dağhan, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 5. Sınıf
ÖZET
Sidney Üniversitesi Endokrin Cerrahi Ünitesi, Royal North Shore Hastanesi, Sidney, Avusturalya
Burada yazılanlar, geçmişten 21.yüzyıla, tiroid cerrahisinde meydana gelen değişim ve gelişimi anlatmaktadır.
Güvenli ve efektif total tiroidektomi için yeni tekniklerin gelişmesiyle birlikte, son birkaç dekadda önemli
değişiklikler de meydana gelmiştir. Son 25 yıl içerisinde, bilateral benign multinodüler guatr, Graves’ hastalığı ve
düşük risk tiroid kanseri hastalarında bilateral subtotal tiroidektominin yerini total tiroidektomi almıştır. Teknik
olarak temel değişim lateral diseksiyonun yerini kapsüler diseksiyonun alması olmuştur. Bununla ilişkili olarak da
reküren laringeal sinir (RNL) ile nerede karşılaşılacağı, sempatik laringeal sinir anostomozunun (SILAB)
belirlenmesi ve rutin olarak superior laringeal sinir eksternal dalı (EBSLN) tesbiti üzerinde durulmaktadır.
Rezeksiyonun tamlığının sağlanmasında anatomik temelli yaklaşımdan çok embriyolojik gelişimi göz önünde
bulunduran yaklaşımlar, rezeksiyonda tercih edilmeye başlanmıştır. Buna bağlı olarak da pirimidal lob,
Zuckerkandl tüberkülü ve tirotimik tiroid kalıntı gibi birtakım ekstra dokuların bulunabileceği ihtimali akıldan
çıkarılmamalıdır. Paratiroid fonksiyonlarının korunması amacıyla, oldukça uzun süren vasküler pedikül
diseksiyonu yerine başlangıçta selektif olarak uygulanan paratiroid ototransplantasyonu rutine girmiştir.
Anahtar Kelimeler: EBSLN, RNL, SILAB
ABSTRACT
The present paper outlines the development of thyroid surgery from early times to the twenty-first century. The
significant changes that have occurred in the past few decades in relation to the evolution of techniques for safe
and effective total thyroidectomy are then summarized. In the last 25 years total thyroidectomy has replaced
bilateral subtotal thyroidectomy as the preferred option for the management of all patients with bilateral
benign multinodular goitre, Graves’ disease, and all but very low-risk thyroid cancer patients. The principal
change in operative technique has been the move from ‘lateral dissection’ to ‘capsular dissection’. Associated
with that has been a focus on ‘encountering’ the recurrent laryngeal nerve (RLN), recognizing sympatheticlaryngeal nerve anastomoses, and routinely identifying the external branch of the superior laryngeal nerve
(EBSLN). Completeness of resection has been assured by moving from an anatomically based approach to an
embryologically based approach. This requires an awareness of the vagaries of thyroid development including
attention to pyramidal remnants, to abnormalities associated with the tubercle of Zuckerkandl, and to
thyrothymic thyroid tests. Preservation of parathyroid function has moved from the time-consuming technique
of dissection of a vascularized pedicle in all cases, to initially selective, and then routine, parathyroid
autotransplantation. These changes have ensured that total thyroidectomy can now be offered as a safe and
efficacious procedure with a minimal complication rate.
Key Words: EBSLN, RLN, SILAB
Tiroid Cerrahisi Tarihi Gelişimi
Geçmişe ait kayıtlarda struma cerrahisine dair
birçok veri bulunmasına rağmen bu girişimlerin
birçoğunun tüberküloz enfeksiyonuna bağlı
servikal
lenf
nodu
rezeksiyonu
olduğu
düşünülmektedir. Yine de birçok cerrahın bu
bölgenin anatomisi hakkında pek çok bilgiye sahip
olduğu düşünülmektedir. Paul of Aegina bu tarz
girişimler esnasında, karotid arter ve reküren sinire
Bahar Sayısı 2014 | Cilt:6 | Sayı:7
hasar
verilebileceği
konusunda
hekimleri
uyarmıştır. Tiroid cerrahisi hakkında ilk güvenilir
kaynak School of Salerno’dan gelmiştir (13. Yüzyıl).
O dönemde cerrahide seton ve sıcak demir
kullanımı sınırlı kalmış ve kalan dokuya çirişotu
uygulanmıştır [1]. İyi dökümente edilmiş ilk
anatomik
total
tiroidektomi
Guillaume
Dupuytren’e aittir (1808 yılı Paris). Guillaume
Dupuytren keskin diseksiyon ile guatr çıkardığını ve
dört arteri tanımladığını ifade etmiştir. Operasyon
Baziki A., Dağhan B.
Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi
süresince kan kaybının az olduğunu fakat hastanın
şoktan ex olduğu bildirilmiştir. O tarihten 1850’ye
kadar 14 parsiyel/total tiroidektomi daha Avrupa
kayıtlarına geçmiştir [1]. Ne var ki onlar da yeterli
gelişmeyi sağlayamamışlardır. Samuel Gross
1866’da yazmıştır ki: ‘Cerrah tiroidektomi yapacak
kadar maceracı ve yürekli olmalı. Atacağı her adım
zorluklarla çevrili, neşterinin her vuruşunu kan
sağanağı takip edecek. Ve eğer korkunç kasaplığını
bitirebilecek kadar kurbanı yaşıyorsa kendini şanslı
hissedecektir. Onurlu ve duyarlı hiç bir cerrah
yoktur ki bu işe girişsin.’ *2+.
Modern tiroid cerrahisi Theodore Billroth ile
başlamıştır.
Başlangıçta
Zürih’te
yaptığı
operasyonlarda mortalite %40’lara ulaşınca
vazgeçmiştir. Ancak 1877’de Viena’ya yerleşmiş ve
sepsis ile ilgili birçok sorun burada çözülmüştür.
Mortalitenin %5’e düştüğünü bildiren yayınlar
mevcuttur.
Billroth
konservatif
subtotal
tiroidektomi tercih etmesine rağmen (%36)
reküren sinir hasarına bağlı yüksek morbidite
oranları ile karşı karşıya kalmıştır. Buna rağmen
hipoparatiroidi ve tetaniyi oldukça az görmüştür.
Güvenli ve efektif tiroid cerrahi dönemi Theodore
Kocher ile birlikte başlamıştır (Proffesor of Surgery
in Berne). Kocher teknik olarak kapsüler
diseksiyonu kullanmış ve 1883 yılına kadar 18’i
total tirodektomi olan 101 vaka yayınlamıştır.
Bununla beraber
total eksizyon yapılmış
hastalarda başarılı olamadığını fark etmiştir. Bunu
‘cachexia strumpriva’ olarak değerlendirmiş ve
kronik asfiksiye bağlamıştır. Gerçekte Kocher
hipotiroidiyi tanımlamıştır, yine de artık total
tiroidektomi yapmaktan vazgeçmiştir. 1895’te 900
tiroid operasyonunu içeren bir seride mortalitenin
%1 ve morbiditenin minimal olduğunu göstermiş
[1] ve 1909’da kendisi Nobel Ödülü’nü almıştır
(bunu başaran ilk cerrahtır).
Avustralya
20.yüzyılın
başlarında
tiroid
cerrahisinde başı çeken merkezlerden biri
olmuştur. 1911 yılında Thomas Dunhill ekzoftalmik
guatrı olan ve yalnızca 3ünün ex olduğu 230 ardışık
vaka yayınlamış (St Vincent’s Hospital Melbourne)
ve Dunhill Prosedürü’nün öncüsü olmuştur.
(Dunhill prosedürü; lobektomi+kontralateral lob
yarısı veya 2/3 ünün çıkarılması) Ancak Dunhill hiç
total tiroidektomi yapmamıştır [3]. Bundan sonra
subtotal tirodektomi, benign tiroid hastalıklarında
dünya genelinde giderek standart haline gelmiştir.
Mayo Klinik gibi merkezler 1935 yılında 37 668
Bahar Sayısı 2014 | Cilt:6 | Sayı:7
Çeviri Makale
tiroid operasyonunu içeren yayın yayınlamışlar,
Graves’ Hastalığı ve nodüler guatrda definitif
tedavinin
subtotal
tiroidektomi
olduğunu
bildirmişlerdir [3].
Frank Rundle, Sir Cecil Joll’un öğrencisi, 1950
yılında Royal North Shore Hastanesi Unit of Clinical
Investigation kurucu olmuştur (Sidney) [4]. UCI
tiroid hastalıklarının tanısı ve tedavisinde
radyoaktif iyot (131 I) kullanımını başlatmıştır.
1960 - 1970 yılları arasında Thomas Reeve,
Teaching Hospital of University of Sydney’de yıllık
300 ile 400 arasında hastaya uygulamıştır. Ancak
Graves’ ve multinoduler guatr hastalarında
bilateral subtotal tiroidektomi, tiroid kanseri
hastalarında total tiroidektomi asıl tedavi seçeneği
olarak kalmıştır [5, 6]. Subtotal tiroidektomi her ne
kadar efektif bir prosedür gibi kabul edilse de
nodüler guatr hastalarında rekürens oranları
%25lerde görülmüş ve posterolateral tiroid kalıntısı
sonucu trakea ve özafagus restriksiyonuna bağlı
hastalarda semptomlar persiste etmiştir [7] (Fig.
1). Subtotal tiroidektomi yapılmış Graves’
hastalarında ise rekürens %5, uzun süreli artık
dokuya bağlı başarısızlık ise %72 oranında
görülmüştür [8].
Fig. 1. Subtotal tiroidektomi sırasında kısıtlı
posterolateral diseksiyondan dolayı arka yerleşimli
tiroid nodülü ihtimalle geride bırakılmaktadır.
Total Tiroidektomi Tekniğinin Gelişimi
2002 yılından itibaren Royal North Shore
Hastanesi’nde, tüm benign bilateral multinodüler
guatr, Grave’s Hastalığı, çok düşük riskli tiroid
Baziki A., Dağhan B.
Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi
kanserleri
(düşük
riskli
papiller
kanser,
histopatolojik incelemesinde tesadüfi olarak
papiller mikrokalsifikasyon bulunmuş ya da
foliküler neoplazi düşünülerek hemitiroidektomi
yapılmış ve patoloji sonucu yalnızca kapsüler
invazyonu olan minimal invazif foliküler kanser
gelen hastalar) hariç diğer tiroid kanserlerinde
standart prosedür total tiroidektomi olmaya
başlamıştır. 25 yılı aşkın bu gelişim süresince majör
değişim cerrahi teknikte meydana gelmiştir. Sonuç
itibariyle günümüzde total tiroidektomi, minimal
komplikasyon ve yüz güldürücü sonuçları ile en
güvenilir ve en efektif yöntem olarak kabul
görmektedir. Bu değişiklikler Tablo 1.’de
özetlenmiştir.
Çeviri Makale
akımını engelleyerek nöropraksi açısından yüksek
risk oluşturmuştur. Kapsüler diseksiyon ile tiroid
bezinin lateral komponentleri de içine alacak
şeklide posteriora doğru diseksiyonu mümkün
kılınmaktadır [9, 10] (Fig. 2). Bu sayede paratiroid
glandların kan akımı da yeterince korunmakta ve
reküren laringeal sinir de minimal diseke edilerek
riskler olabildiğince azaltılmaktadır.
Kapsüler Diseksiyon Tekniği
1970lerde tiroid bezi standart yaklaşımında
trakeoözafageal olukta seyreden reküren laringeal
sinirin tespiti önem kazanmıştır. İlk zamanlarda
sinirin krikofaringeus kasına kadar boylu boyunca
ortaya çıkarılabilmesi için etraf dokular, paratiroid
kan akımı korunmak suretiyle mediale doğru
diseke edilmiştir. Bu yaklaşımda 2 majör problem
ile karşı karşıya kalınmıştır. Bunlardan ilki,
paratiroid bezlerin kan akımının korunmasına
yönelik ortaya çıkan riskler olmuştur (her
paratiroid dikkatli bir biçimde tespit edilmeli ve
vasküler pedikülü korunmalıdır). Diğeri ise reküren
sinirin geniş diseksiyonu vazo nervorumların kan
Fig. 2. Tiroid yüzeyinde kesikli çizgilerle gösterilmiş
kapsüler diseksiyon planı.
Tablo 1. Bilateral Tiroidektomi Cerrahisinin Son 25 Yıl İçerisindeki Gelişimi
1970ler
Bugün
Tercih
edilen Bilateral subtotal tiroidektomi
Total tiroidektomi
operasyon
Kapsüler diseksiyon
Lateral diseksiyon
tekniği
- Reküren sinirle karşılaşılması
- Sempatik-laringeal sinir anastomozunun belirlenmesi
Rezeksiyon
tamlığı
Anatomik yaklaşım
- Rutin olarak superior laringeal sinirin eksternal dalının
belirlenmesi
Embriyolojik yaklaşım
- Tiroglossal yol ve piramidal kalıntılar
- Tirotimik tiroid kısımları
Paratiroid
korunması
In situ koruma
Bahar Sayısı 2014 | Cilt:6 | Sayı:7
- Zuckerkandl tüberkülü
Ototransplantasyon
- Selektif ototransplantasyon
- Rutin ototransplantasyon
Baziki A., Dağhan B.
Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi
Çeviri Makale
RLN (Reküren Laringeal Sinir) ile Karşılaşma
Reküren laringeal sinir, boylu boyunca diseke
edilmesinden ziyade Berry ligamentinin lateralinde
görülmelidir. Bu sayede uzamış diseksiyonun
neden olabileceği nöropraksi riski en aza
indirilirken sinir için tehlikeli sayılabilecek alana
(Berry ligamenti) odaklanma sağlanmış olunur.
Aksi takdirde trakeaözafageal olukta erken tespit
edilen sinir, tecrübesiz bir cerrahı, yaralanmanın
fazla görülebileceği alana ulaşamadan gördüm
sanıp yanılmasına neden olabilir. Tiroid kapsülü
üzerinde gerilen ‘risk altındaki’ sinirler de başta
daha lateral planda tespit edilerek güvenli bir
şekilde korunabilir.
Sempatik-laringeal Sinir Anastomozunun
Belirlenmesi
Sempatik ganglion ve reküren laringeal sinir
arasında anastomoz olabildiği gibi superior
laringeal sinirin eksternal dalı ile de tiroid glandı
yüzeyinde
anastomozların
var
olabileceği
gösterilmiş [11, 12] ve bu anastomozların
belirlenmesi önemli hale gelmiştir (Fig. 3). %2
oranında sempatik inferior laringeal sinir
anastomoz dalının, reküren sinirden daha kalın
olduğu bildirilmektedir [13]. Bu durum gerçek
reküren sinirin ayrımında yanılgıya sebep
olabilmektedir. Anastamotik dalın görünümünde
herhangi bir şüpheye düşülecek olursa, sinir geriye
ve laterale çekilmelidir. Bu sayede reküren sinirin
vagustan orijinlendiği, anastamotik dalın ise sıklıkla
orta servikal ganglion daha az sıklıkla superior ve
inferior sempatik ganglionlardan orijinlendiği
görülecektir. Bazen superior servikal ganglion bir
ucuyla superior laringeal sinirin eksternal dalına
bağlı seyrederken altta da diğer ucuyla reküren
sinirin dalıyla birleşerek ikisini birbirine bağlar
(Galen siniri). Primer olarak duyu taşıdığı
düşünülen bu sinirin bazı motor dalları da
bulunmaktadır. Sempatik dallar reküren laringeal
sinirden tiroid yüzeyinde ayrılırlar. Ancak tiroid
glandının
içine
giren
dallar
dikkatli
değerlendirilmediği durumlarda, reküren sinirin
küçük anterior dalları ile karışabilmektedir. Bu
nedenle tiroid diseksiyonu boyunca sempatik
anastamozların belirlenmesi önemli ve gereklidir.
Bahar Sayısı 2014 | Cilt:6 | Sayı:7
Fig. 3. Servikal sempatik ganglion, RLN ve tiroid
arasındaki bağlantılar. EBSLN ve RLN arasında Galen
siniri.
Rutin olarak ESBLN (Superior laringeal sinirin
eksternal dalı) tespiti
Superior laringeal sinir eksternal dalının tesbit
edilmesi geçmişte tiroid cerrahisinde ihmal edilen
bir konu olmuştur [14]. Birçok cerrah uzun süre bu
sinirin
olası
hasarından
kaçınma
gereği
duymamıştır. Ancak günümüzde bu sinir
yaralanmalarının sık olduğu görülmekte ve özellikle
sesini kullanması gereken kişilerde önemli bir
komplikasyon
haline
gelmektedir.
Kendi
ünitemizde her zaman bu sinir belirlenmeye
çalışılmaktadır ve %60 vakada başarılı olunmuştur
[12]. Son zamanlarda Aina ve Hisham, bu sinirin
%90nın
üzerinde
identifiye
edilebileceğini
göstermişlerdir [15]. ESBLN, krikotiroid kas ve
tiroid üst pol arasındaki avasküler planda
belirlenebilmektedir. Tiroid lobunun laterale
retraksiyonu ile avasküler düzlem daha kolay
ortaya çıkarılabilmekte ve sinir rahatça tespit
edilebilmektedir [16] (Fig. 4). Burada önemli olan
nokta sinirin lokalizasyonunda varyasyonların
olabileceğidir [17]. Cernea sınıflamasına göre; tip
1, ESBNL üst polün 1cm üzerinden geçerek
krikotiroid kasa ulaşmakta (Fig. 5a); tip2a, sinir
superior tiroidal arter ve ven komşuluğunda
seyretmekte, tip2b’de ise tiroid lobunun anterior
yüzünü çaprazlayarak ilerlemektedir (Fig. 5b). Tüm
bu anatomik varyasyonların farkında olunarak
Baziki A., Dağhan B.
Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi
sinire zarar vermeden rezeksiyonu tamamlamak
tiroid cerrahisi açısından oldukça önemlidir.
Çeviri Makale
kaynağını alan lateral tiroid bölümü median
bölümle kaynaşarak Zukerkandl tüberkülünü (farklı
bir anatomik yapı) oluşturmaktadır *20+. Bu
kaynaşma sadece tiroidin C hücrelerinin kaynağı
değil, aynı zamanda bu kaynaşmanın folikül
gelişmesinde de önemli bir rolü vardır.
Fig. 5. (a) Type 1 EBSLN üst polün 1 cm üstünden
geçmekte; (b) type 2b EBSLN tiroid lobünün ön
yüzünden geçmekte
Fig. 4. Lob ve krikotiroid kas arasındaki avasküler
bölgeyi açmak için tiroidin üst polünün lateral
retraksiyonu. ESBLN’nin ortaya çıkarılması.
Rezeksiyonun Tam Çıkarımın Sağlanması
Eskiden uygulanan subtotal tiroidektomi tekniği
görünüşü anormal olan tiroid dokusunun anatomik
olarak çıkarılmasına dayanmaktaydı ve bu teknikte
geride bilateral arka bölümler kalmaktaydı. Total
tiroidektomiye geçilmiş olması sadece daha fazla
tiroid dokusunun çıkarılıyor olmasına değil, daha
çok tiroidin embrolojik gelişimi hakkındaki sürekli
artan bilgimiz ışığında diseksiyonun bu değişiklikler
odağında rezeksiyonun tam olarak çıkarılmasını, ve
dolayısıyla daha etkin bir prosedür yapılmasını
sağlamaktadır. Tiroidin gelişmesi median hatta,
foramen caecumdan larinks seviyesine tiroglossal
trakt boyunca inmesini kapsamaktadır, bu
aşamada sağ ve sol loblar gelişmektedir *18+ (Fig.
6). Tam olarak dikkat edilmeyen bir nokta ise
tiroidin göçünün tirotimik bölgeye kadar (hatta
anterior mediastene kadar) devam edebileceği,
tiroid dokusunun bir uzantısının oluşabileceği ve
hatta tamamen bağını koparmış izole bir tiroid
dokusunun oluşabileceğidir [19]. İlaveten, 4.
faringeal yarık ve ultimobrankial gövdeden
Bahar Sayısı 2014 | Cilt:6 | Sayı:7
Tiroglossal Trakt ve Piramidal Kalıntılar
Piramidal bölgenin laringeal kıkırdağa kadar rutin
diseksiyonu
her
total
tiroidektomide
uygulanmalıdır. Bu bölgede minimal bir rekürrans
bile hasta tarafından kolayca fark edilmektedir.
Daha önemlisi, Graves hastalarında, “tam bir” total
tiroidektomi sonrası küçük bir piramidal lob
kalıntısı bile klinik rekürrense neden olmaya
yetecek kadar tiroid dokusu içerebilir.
Tirotimik Tiroid Kalıntıları
Eğer ayrıntıyla aranırsa hastaların yarısında, küçük
de
olsa,
tirotimik
tiroid
kalıntılarına
rastlanmaktadır. Çoğunlukla küçük lenf nodu, hatta
paratiroid sanabilinirler ve çoğunlukla bir soruna
neden olmamaktadırlar. Ana tiroid beziyle olan
bağlantılarına göre sınıflanmaktadırlar (Fig. 7).
Grade I’de tiroid lobunun alt ucunun tiroid dokusu
uzantısıdır, Grade II’de tiroid beziyle arasında tiroid
dokusundan bir köprü vardır, Grade III’de ise
sadece bir fibrovasküler yapı ile bağlantılıdır.
Grade IV’de ana tiroidle hiçbir bağlantısı yoktur.
Klinik olarak önemli olan nokta, ilk operasyonda
tam olarak ortadan kaldırılmadıkları takdirde,
“başarılı” bir total tiroidektomi sonrası retrosternal
Baziki A., Dağhan B.
Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi
olarak rekürrense neden olabilmeleridir [21, 22].
Bu yüzden tirotimik alanın torasik inlete kadar
rutin diseksiyonu ve kalıntıların aranması her total
tiroidektominin bir parçası olmalıdır.
Çeviri Makale
öncekiler gibi, aranıp çıkarılmadığı takdirde tiroid
cerrahisinde, inatçı düzelmeyen semptomlara ya
da
semptomların
tekrarlamasına
neden
olabilmektedir.
Zuckerkandl
tüberkülünün
anatomisinin anlaşılması güvenli bir cerrahi
diseksiyon için çok mühimdir. Genelde RLN’in
lateralinde büyümekte, sinirin medialindeki bir
oyuktan geçtiği izlenimini vermektedir - bazı
cerrahların sinir tiroid maddesinin içine geçti
olarak tasvir ettiği bir durumdur (Fig. 8).
Zuckerkandl
tüberkülünün
erken
havaya
kaldırılması, ilk başta görünmese bile rekürren
sinirin kolayca “gözlenmesini” sağlamaktadır.
Ancak, nadir görünen ancak çok tehlikeli olan bir
durum ise RLN’ün büyümüş Zuckerkandl
tüberkülünün lateralinden geçtiği durumdur, bu
siniri hasar alma riskine sokmaktadır. Başka önemli
bir nokta ise, normal süperiör paratiroid bezinin, 4.
faringeal yarıktan kaynaklandığı için bu bezin de,
Zuckerkandl tüberkülü ile yakın bir ilişkisi vardır,
genelde Zuckerkandl tüberkülünün sefalik
pozisyonundadır (Fig. 8).
Paratiroidin Korunması
Fig. 6. Tiroid Glandın embriyolojik gelişimi
Zuckerkandl Tüberkülü
Bu yapı, ilk 1902’de Zuckerkandl tarafından tarif
edilmiş, ayrı bir anatomik yapıdır, tiroid
ameliyatına giren hastaların üçte ikisinde
görülebilmektedir [20]. Pelizzo ve ark. tarafından
geliştirilmiş boyuta dayalı bir grade sistemiyle
(Grade 0-3) derecelendirilmektedirler [23].
Zuckerkandl tüberkülü lokal bası ve obstrüktif
semptomlarandan
sorumlu
olabilmektedir,
özellikle de ana tiroid dokusu rölatif olarak küçük
olduğunda. Zuckerkandl tüberkülünün önemi, aynı
Bahar Sayısı 2014 | Cilt:6 | Sayı:7
Uzun seneler boyunca, paratiroidin tiroid cerrahisi
sırasında korunmasının ana yöntemi bütün
paratiroid bezlerinin vaksülarize bir pedikülde in
situ saklanmasıydı. Aynı zamanda ten rengini
korumalarından yola çıkarak, gözle görülür olarak
sağlam tüm paratiroidleri canlı kabul edip bırakma
anlayışı
hakimdi.
Birimimizde
kalıcı
hipoparatiroidinin kabul edilebilir bir oranda düşük
olmasına rağmen [24, 25] vakaların %1-2’sinde
görülmektedir,
muhtemelen
korunan
paratiroidlerin geç ya da fark edilememiş iskemisi
yüzünden. Artık kabul gören bakış açısı, vaksülarize
bir pedikülde paratiroidleri koruma amaçlı
diseksiyonun, özellikle de tiroid yüzeyinde çok
yukarda konumlularda, çok vakit alan bir prosedür
olduğunun yanı sıra bu tekniğin paratiroidlerin
korunmasında çok da etkin olmadığı yönündedir.
Birçok paratiroid bezi, vaskülarize pedikülde
meşakkatli diseksiyonlar ardından yetersiz
damarlanmanın trombozu sonucu ya da disseke
edildiği kapsülün içinde ödemden infarkte
olmaktadır.
Baziki A., Dağhan B.
Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi
Fig. 7. Grade I ve Grade IV tirotimik tiroid kalıntıları örneği
.
Fig. 8. Superior paratiroid bez ve RLN ile Zuckerkandl
tüberkülünün en sık görülen ilişkisi.
Selektif Paratiroid Ototransplantasyonu
Paratiroid ototransplantasyonunun sporadik olarak da
olsa gerçekleşmiş olduğunu gösteren belgeler olsa da,
Wells’in geniş bir paratroidektomi [26] geçiren hasta
Bahar Sayısı 2014 | Cilt:6 | Sayı:7
Çeviri Makale
serisinde biyokimyasal ve klinik olarak paratiroid
transplantasyonunun işe yaradığını göstermesinden
sonra bu teknik son 20 yılda uygulanmaya
başlanmıştır.
Açıkçası, sadece son dönemde total tiroidektomiyle
rutin klinik bir uygulama olarak yapılmaya
başlanmıştır. Bölümümüzün ilk yaklaşımı selektif
olarak zor disseke edilen ya da disseksiyon sonrası
canlılığından şüphelenilen paratiroid bezleri için
ototransplantasyon
uygulamaktı.
Tam
bu
aşamadayken ten rengi paratiroid bezlerinin hepsinin
canlı olmadığı anlaşılmıştır. Pedikül ligasyonu sonucu
oluşan venöz obstrüksiyon klasik “siyah” iskemik
paratiroidle sonuçlanmaktadır; ancak, paratiroid
bezini besleyen end arterin izole ligasyonu çoğunlukla
ten rengi kalan infarktla sonuçlanmaktadır. Bu “bıçak”
testinin uygulanmasına yol açmıştır; şüpheli
paratiroidlerin kapsülleri dikkatlice kesilmektedir kapiller sızıntı olmaması ototransplantasyon için ek bir
endikasyondur.
Paratiroid
ototransplantasyonunun
enjeksiyon
tekniğiyle
[27]
gerçekleştirilebilmektedir.
Ototransplantasyon için ayrılan her bir paratiroid bezi
makasla hassas darbelerle 2 mL’lik tamponlu salin
içinde paratiroid hücreleri süspanse edilmektedir. Bu
süspansiyon ipsilateral sternomastoid kasının içine
kolayca kör bir vial access pin (Micro Pin MP-100,
Baziki A., Dağhan B.
Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi
Braun, Melsungen, Almanya) aracılığıyla enjekte
edilebilmektedir.
Rutin Paratiroid Ototransplantasyonu
Çoğu yazarın hala selektif ("hazır") paratiroid
ototransplantasyonunu [28] üstün görmesine rağmen,
bölümümüz
artık
rutin
ototransplantasyonu
uygulamaktadır, paratiroid ototransplantasyonun çok
etkin olmasının karşısında, in situ vaskülarize
paratiroidin geç iskemi ihtimaliyle öngörülemez oluşu
bu felsefi yaklaşımı getirmektedir [29]. Paratiroid
bezlerinden en az birinin her total tiroidektomide
ototransplantasyonu, çoğu vakada gerekmese bile,
geç iskemiyle kalan bezlerin kaybedilme ihtimaline
karşı bir güvence oluşturmaktadır. Ototransplantasyon
için seçilen paratiroid bezi ya canlılığını kaybettiğini
anatomik lokalizasyonuyla (Fig. 9) ya da başarısız bıçak
testiyle gösterendir, ya da kalan in situ bezlerden en
az canlı görünenidir. Rutin ototransplantasyon sonucu
kısa dönemde geçici hipokalsemi [28] görülmesinde
bir artış kaydedilebilmektedir, ancak, teorik olarak,
kalıcı hipoparatiroidiyi sıfıra düşürme potansiyeline
sahip bulunmaktadır *29+.
Fig. 9. Ototransplantasyon gerektiren paratiroid
bezleri. Inferior olan anatomik lokasyonundan dolayı,
superior olan RLN kesilmesi sonucu oluşan
devaskülarizasyonundan dolayı.
Gelecek
Total tiroidektomi, bu yazıda belirtilen prensiplerle,
artık bilateral multinodüler guatr[30], Graves hastalığı
Bahar Sayısı 2014 | Cilt:6 | Sayı:7
Çeviri Makale
[31] ve çoğu tiroid kanserli [32, 33] hastada tercih
edilen seçenek haline gelmiştir. Total tiroidektomide
tek istisna tanısal lobektomi gereken tek tiroid nodüllü
hastalar, makroskopik olarak tek loba sınırlı nodüler
hastalığı olan hastalar [34] ya da çok düşük riskli tiroid
kanserli seçilmiş hastalardırlar [35] (ya insidental
olarak bulunmuş papiller kanser ya da vaksüler
invazyonu göstermeyen minimal invazif folliküler
tiroid kanseri [36]). Yalnızca uzmanlaşmış endokrin
cerrahisi birimlerinde değil, aynı zamanda iyi eğitim
almış
genel
cerrahlar
tarafından
taşradaki
merkezlerde hatta uzamanlar tarafından güvenli ve
verimli bir şekilde yapılabilir [37, 38]. Bizim birimimiz
benign tiroid hastalıklarında total tiroidektomiye
felsefi yaklaşımda bir öncü olmuştur, multinodüler
guatr için total tiroidektomiyi öneren yayınlardan
ilklerine imza atmıştır *30+. Bunu yaparak Kocher’in
benign tiroid hastalıklarında kapsüler diseksiyon ve
tiroidin total olarak çıkarılması orjinal fikri ve teknik
yöntemi - kendisinin yanlış nedenlerle bulduğu bir
yaklaşım - tekrardan keşfedilmiştir. Avustralya’daki ve
dünyanın dört bir yanındaki endokrin cerrahları gün
geçtikçe bu yöntemi benimsemektedirler [39].
Lancet’teki bir editör yazısında, Wheeler “benign
tiroid hastalıklarında total tiroidektomi endokrin
cerrahlarının cephanesine katılmasının kabul görmesi
muhtemeldir.” yazmıştır *40+.
Ufuktaki tek değişim minimal invaziv tiroidektominin
(minimal erişim, video yardımlı, endoskopik)
tanıtılmasıdır. Miccoli ve ark. Açık total tiroidektomiyi
minimal invaziv video-yardımlı total tiroidektomiyle
kıyasladığı, 35 papiller tiroid kanserli hastanın olduğu
randomize kontrollü klinik bir çalışma yayınlamışlardır
*41+. Asian Journal of Surgery’nin son zamanlardaki
sempozyumunda minimal invaziv cerrahinin üzerinde
düşülmüş ve birçok farklı teknik bildirilmiştir. Fakat,
eşlik eden editör yazısında, Duh ancak belli bir kısım
tirodektomi yapılacak hastanın minimal invaziv cerrahi
için aday olduğu konusunda uyarmıştır *42+. Birimimiz
yakın zamanda minimal invaziv paratiroidektomi ile
beraber yapılan hemitiroidektomi ve lokal nodül
eksizyonlarını içeren minimal erişimli tiroid
prosedürlerinin bir alındığı bir seriyi bildirmiştir *42+.
Bu yaklaşımlar teknik olarak mümkünken, bugüne
kadar bu makalede bahsedilen tekniklerin tamamının
da güvenlik ve etkinlik kriterlerini tam olarak
doldurduğu bildirilmemiştir. Minimal invaziv cerrahi
çağında, on yıllar boyunca geliştirilmiş diseksiyonun
esas prensiblerini teknoloji ve market genişletilmesi
için bir kenara atmamak hayati önem taşımaktadır.
Baziki A., Dağhan B.
Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi
Kaynaklar
1. Welbourn RB. The Thyroid. In: Welbourn RB (ed.)
The History of Endocrine Surgery. New York: Praeger,
1990; 19–88.
2. Grant C. Presidential address: boiling water to
iodine: a story of unparalleled collaboration. Surgery
2002; 132 909–15.
3. Vellar ID. Thomas Peel Dunhill: pioneer thyroid
surgeon. Aust. NZ J. Surg. 1999; 69: 375–87.
4. Sherington G, Vanderfield R. The Royal North Shore
Hospital 1888–1988. A Century of Caring. Sydney:
Horwitz Grahame, 1988.
5. Reeve TS. Thyroidectomy in the treatment of
thyrotoxicosis. J. Coll. Radiol. Aust. 1964; 8: 98.
6. Reeve TS, Hales IB, Thomas ID, Poole AG, Messner
L. Thyroidectomy – a clinical evaluation of the results
of 331 operations. Med. J. Aust. 1966; 1: 202.
7. Reeve TS, Delbridge L, Brady P, Crummer P, Smythe
C. Secondary thyroidectomy: a 20 year experience
World J. Surg. 1988; 12: 449–53.
8. Dominello A, Guinea A, Reeve TS, Robinson B,
Delbridge L. Progressive increase in thyroid
dysfunction after subtotal thyroidectomy for Graves
disease. Asian J. Surg. 2000; 23: 131–5.
9. Delbridge L, Reeve TS, Khadra M, Poole AG. Total
thyroidectomy – the technique of capsular dissection.
Aust. NZ J. Surg. 1992; 62: 96–9.
10. Bliss D, Gauger P, Delbridge L. The surgeons
approach to the thyroid gland – anatomy and surgical
technique. World J. Surg. 2000; 24: 891–7.
11. Reeve TS, Coupland GAE, Johnson DC, Buddee FW.
The recurrent and external laryngeal nerves in
thyroidectomy. Med. J. Aust. 1969; 1: 380–2.
12. Hunt PS, Poole M, Reeve TS. A reappraisal of the
surgical anatomy of the thyroid and parathyroid
glands. Br. J. Surg. 1968; 63: 63–8.
13. Raffaelli M, Iacobone M, Henry JF. The ‘false’
nonrecurrent inferior laryngeal nerve. Surgery 2000;
128: 1082–7.
14. Delbridge L. The ‘neglected’ nerve in thyroid
surgery: the case for routine identification of the
external nerve [Editorial]. ANZ J. Surg. 2001; 71: 199.
15. Aina EN, Hisham A. The external laryngeal nerve in
thyroid surgery: recognition and implications. ANZ J.
Surg. 2001; 71: 212–14.
16. Abdullah H, Bliss R, Reeve T, Delbridge L.
Recognition of the avascular space medial to the
upper pole of the thyroid and its surgical implications.
Asian J. Surg. 2000; 23: 86–9.
Bahar Sayısı 2014 | Cilt:6 | Sayı:7
Çeviri Makale
17. Cernea CR, Ferraz AR, Nishio S et al. Surgical
anatomy of the external branch of the superior
laryngeal nerve. Head Neck 1992; 14: 380–3.
18. Clifton-Bligh R, Delbridge L. Thyroid Physiology. In:
Clark OH, Duh WH, Siperstein C (eds). Textbook of
Endocrine Surgery 2nd edn. Philadelphia: W. B.
Saunders, 2003; pp. 3–7.
19. Sackett WR, Reeve TS, Barraclough BH, Delbridge
L. Thyrothymic thyroid rests: incidence and
relationship to the thyroid gland. J. Am. Coll. Surg.
2002; 195: 635–40.
20. Gauger PG, Delbridge L, Thompson N, Crummer P,
Reeve TS. Incidence and importance of the tubercle of
Zuckerkandl in thyroid surgery. Eur. J. Surg. 2001; 167:
249–54.
21. Hsu B, Reeve TS, Guinea A, Robinson B, Delbridge
L. Retrosternal recurrence following previous thyroid
surgery. Surgery 1996; 120: 1072–5.
22. Reeve TS, Delbridge L. Endocrine tumours of the
mediastinum. In: Wood DE, Thomas CR (eds), Medical
Radiology. DiagnosticImaging and Radiation Oncology
– Mediastinal Tumours. Bangalore: Macmillan, 1995;
55–62.
23. Pelizzo MR, Toniato A, Gemo G. Zuckerkandl’s
tuberculum: an arrow pointing to the recurrent
laryngeal nerve (constant anatomical landmark). J.
Am. Coll Surg. 1998; 187: 333–6.
24. Khadra M, Delbridge L, Reeve TS, Poole AG,
Crummer P. Total thyroidectomy – its role in the
management of thyroid disease. Aust. NZ J. Surg.
1992; 66: 91–5.
25. Younes N, Robinson B, Delbridge L. The aetiology,
investigation and management of surgical disorders of
the thyroid gland. Aust. NZ J Surg. 1996; 66: 481–90.
26. Wells SA Jr, Gunnells JC, Shelburne JD et al.
Transplantation of the parathyroid glands in man:
clinical indications and results. Surgery 1975; 78: 34–
44.
27. Gauger PG, Reeve TS, Wilkinson M, Delbridge LW.
Routine parathyroid autotransplantation during total
thyroidectomy: the influence of technique. Eur. J.
Surg. 2000; 166: 605–9.
28. Lo CY. Parathyroid transplantation during
thyroidectomy. ANZ J. Surg. 2002; 72: 902–7.
29. Zedenius J, Wadstrom C, Delbridge L. Routine
autotransplantation of at least one parathyroid gland
during total thyroidectomy may reduce permanent
hypoparathyroidism to zero. Aust. NZ J. Surg. 1999;
69: 794–7.
Baziki A., Dağhan B.
Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi
30. Reeve TS, Delbridge L, Cohen A, Crummer P. Total
thyroidectomy: the preferred option for multinodular
goitre. Ann. Surg. 1987; 206: 782–5.
31. Barakate M, Agarwal G, Reeve TS, Barraclough BH,
Robinson BG, Delbridge L. Total thyroidectomy is now
the preferred option for the surgical management of
Graves’ disease. ANZ J. Surg. 2002; 72: 321–4.
32. Reeve TS, Delbridge L, Crummer P. Total
thyroidectomy in the management of differentiated
thyroid cancer. Aust. NZ J. Surg. 1986; 56: 829–33.
33. Reeve TS, Delbridge L., Hobsley M (ed.) Current
Surgical Practice. London: Edward Arnold and Sons,
1989; 85–99.
34. Wadstrom C, Zedenius J, Guinea A, Reeve TS,
Delbridge L. Multinodular goitre presenting as a
clinical single nodule – how effective is
hemithyroidectomy? Aust. NZ J. Surg. 1999; 69: 34–6.
35. Clark OH. Papillary thyroid carcinoma: rationale
for total thyroidectomy. In: Clark OH, Duh QY (eds).
Textbook of Endocrine Surgery. Philadelphia: W. B.
Saunders, 2000; 90–4. 768 DELBRIDGE
36. Delbridge L, Parkyn R, Philips J, Barraclough B,
Robinson BG. Minimally invasive follicular thyroid
carcinoma – completion thyroidectomy or not? ANZ J.
Surg. 2002; 72: 844–5.
37. Reeve TS, Delbridge L, Curtin A et al. Can total
thyroidectomy be performed as safely by general
surgeons in provincial centres as by surgeons in
specialised endocrine surgical units. Arch. Surg. 1994;
129: 834–6.
38. Martin L, Delbridge L, Martin J, Crummer P, Poole
AG, Reeve TS. Trainee surgery: is there a cost? Aust.
NZ J. Surg. 1989; 59: 257–60.
39. Delbridge L, Guinea AI, Reeve TS. Total
thyroidectomy for bilateral benign multinodular
goiter: effect of changing practice. Arch. Surg. 1999;
134: 1389–93.
40. Wheeler MH. Total thyroidectomy for benign
thyroid disease [Editorial commentary]. Lancet 1998;
351: 1526–7.
Bahar Sayısı 2014 | Cilt:6 | Sayı:7
Çeviri Makale
41. Miccoli P, Elisei R, Materazzi G, Capezzone M,
Galleri D, Pacini F, Berti P, Pinchera A. Minimally
invasive video-assisted thyroidectomy for papillary
carcinoma: a prospective study of its completeness.
Surgery 2002; 132: 1070–4.
42. Duh QY. Recent advances in minimally invasive
endocrine surgery. Asian J. Surg. 2003; 26: 62–3
43. Sackett WR, Barraclough BH, Sidhu S, Reeve TS,
Delbridge LW. Minimal access thyroid surgery (MATS)
– is it feasible, is it appropriate? ANZ J. Surg. 2002; 72:
777–80.
Baziki A., Dağhan B.
Download

total tiroidektomi: cerrahi tekniğin gelişimi