Olgu Sunumu / Case Report
DO­I:10.4274/tnd.80958
Nörolojik Bozulma ile Baş Gösteren Aort Diseksiyonu Olguları
Aortic Dissection Cases Presenting with Neurological Deficit
Sibel Mumcu, Mücella Akgün, Dilek Necioğlu Örken
Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
Özet
Aort diseksiyonu tanı konulmadığında ölümcül seyreden ve acil tedavi gerektiren bir hastalıktır. Aort diseksiyonunun en sık semptomları, ani göğüs veya sırt
ağrısı olmakla birlikte bazı vakaların ağrısız olabileceği ve akut inme, mezenter iskemisi, renal yetmezlik, miyokard enfarktüsü gibi atipik bulgularla prezente
olabileceği bilinmektedir. Biz, acil servise atipik semptomlarla başvuran, iskemik inme tanısı ile kliniğimizde takip edilmekte iken, etiyolojiye yönelik yapılan
tetkikler sonucunda aort diseksiyonu tanısı alan iki olguyu bildiriyoruz. (Türk Nöroloji Dergisi 2014; 20:51-3) Anah­tar Ke­li­me­ler: Aort diseksiyonu, iskemik inme
Sum­mary
Aortic dissection can be fatal in case of a missed diagnosis underdiagnosis, and early treatment is crucial to prevent mortality. Even though acute onset of chest or
back pain is the most common presenting symptom, some patients might present with atypical findings such as acute stroke, mesenteric ischemia, renal failure or
myocardial infarction. Here, we report two cases from the emergency room presenting with atypical findings of aortic dissection in which the diagnosis was made
during etiologic work up for ischemic stroke. (Turkish Journal of Neurology 2014; 20:51-3)
Key Words: Aortic dissection, ischemic stroke
Giriş
Aort diseksiyonu, tunika medianın kan ile seperasyonu olup
kanın lümen dışında, aort duvarının tabakaları arasında bulunması
olarak tanımlanır. Aort diseksiyonu ani, şiddetli, yırtıcı göğüs,
sırt, bel ve karın ağrısı ile karakterizedir. Hastalar ayrıca senkop,
hemiparezi-hemipleji, paraparezi-parapleji gibi nörolojik belirtilerle,
miyokard enfarktüsü bulguları ile disfaji, yan ağrısı ve gastrointestinal
yakınmalarla başvurabilirler. Bu sunumda, Şişli Etfal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği’ne nadir yakınmalarla başvuran
iki aort diseksiyonu olgusunun tartışılması amaçlandı.
Olgu Sunumları
Olgu 1
Kırk altı yaşında, bilinen kronik hastalık öyküsü olmayan
erkek hasta, sabah uyandırılamaması nedeni ile bir başka merkeze
başvurmuştu. Kayıtlarda bilincinin kapalı olması nedeni ile
hastanın entübe edilerek takip edildiği ve 12 saat sonra ekstübe
edildiği öğrenildi. Nöroloji hekimi tarafından görülmesi
belirtilerek tarafımıza yönlendirilen hastanın nörolojik muayenesi
normaldi. Vital bulgularında kan basıncı 90/60 mmHg, ateş
36,2°C, nabız 80 atım/dk olarak saptandı. Elektrokardiyografi
(EKG) normal sinüs ritminde idi. Kranial diffuzyon manyetik
rezonans görüntülemede (MRG) sağ serebellar hemisferde akut
enfarkt bulguları saptandı (Resim 1). Hastaya bu bulgular ile
antiagregan tedavi başlandı. Doppler ultrasonografide (USG)
sağ brakiosefalik trunkusta ve her iki arteria karotis kommuniste
(CCA) diseksiyon, sağ vertebral arterde subklavian çalma fenomeni
saptanması üzerine torakal BT anjiografi yapıldı (Resim 2). BT
anjiografide her iki arteria karotis interna (İCA) ve CCA boyunca
uzanan, ayrıca çıkan aorta, arkus aorta ve inen aortayı da içine alan
diseksiyon bulguları görüldü (Resim 3). Hasta bir başka merkeze
Ya­z›fl­ma Ad­re­si/Ad­dress for Cor­res­pon­den­ce: Dr. Sibel Mumcu, Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
Tel.: +90 212 373 63 87 E-posta: [email protected]
Ge­lifl Ta­ri­hi/Re­cei­ved: 03.02.2013 Ka­bul Ta­ri­hi/Ac­cep­ted: 06.02.2014
51
TJN 20; 2: 2014
sevk edildi. Kalp damar cerrahisi tarafından operasyona alınan
hasta operasyon sırasında kaybedildi.
Olgu 2
Yetmiş bir yaşında kadın hasta, peltek konuşma ve sol kolda
kuvvetsizlik yakınması ile başvurdu. Hastanın bir gün önce mide
ve sırt ağrısı ile acil servise başvurduğu, peptik ulkus tedavisi
verildiği öğrenildi. Nörolojik muayenesinde, dizartri ve sol
hemiparezi bulguları saptandı. Vital bulgularında kan basıncı
140/80 mmHg, ateş 36,8°C, nabız 72 atım/dk olarak saptandı.
EKG’de V1-V6 derivasyonlarında T negatifliği saptandı.
Kranial diffüzyon MRG’de her iki serebellar hemisfer ve sağ
sentrum semiovalede akut enfarkt bulguları görüldü (Resim 4).
Antiagregan tedavi başlanan hastanın doppler USG’sinde, sağ
vertebral arterde subklavian çalma fenomeni saptanması üzerine
hastaya BT anjiografi yapıldı ve çıkan aorta, arkus aorta ve inen
aortada diseksiyon bulguları saptandı (Resim 5). Kalp damar
cerrahi kliniğine sevk edilen hasta cerrahi girişimi kabul etmedi
ve medikal tedavi ile izlendi.
Tartışma
Aort diseksiyonu, yaşamı tehdit eden, ani göğüs ve/veya sırt
ağrısı ile karakterize bir hastalıktır. Hastalık erkeklerde kadınlara
oranla iki kat daha sık olarak saptanmaktadır (1). Olguların
%10-%55’inde aort diseksiyonunun ağrısız olabileceği akılda
tutulmalıdır (2-4). Bu vakalar sıklıkla inme, koma veya spinal
kord iskemisi, akut renal yetmezlik, miyokard enfarktüsü,
Resim 3. Birinci olgunun BT anjiografisinde çıkan ve inen aortasında
diseksiyon görüntüsü.
Resim 1. Birinci olgunun kranial difüzyon MRG’sinde sağ serebellar
hemisferde akut enfarkt ile uyumlu difüzyon kısıtlaması.
Resim 4. İkinci olgunun kranial difüzyon MRG’sinde sağ ve sol
serebellar hemisferde, sağ sentrum semiovalede multipl akut enfarkt
alanları ile uyumlu difüzyon kısıtlaması.
Resim 2. Birinci olgunun karotis doppler incelemesinde sağ arteria
karotis kommunis ve arteria karotis internada çift lümen görüntüsü.
52
Resim 5. İkinci olgunun BT anjiografisinde çıkan aortasında diseksiyon
görüntüsü.
Mumcu ve ark.; Nörolojik Bozulma ile Baş Gösteren Aort Diseksiyonu Olguları
mezenterik iskemi bulguları ile baş gösterebilir (5,6). Tartışılan ilk
olgunun ağrı yakınması yoktu. Bilinç kaybı ile bir yoğun bakım
ünitesinde entübe edilerek izlenmiş, ertesi gün ekstübe edilmiş
ve hastanın herhangi bir yakınması olmadığı için devam etmekte
olan hipotansiyonu gözden kaçırılarak bilinç kaybının etyolojisi
araştırılmak üzere nöroloji kliniğine sevk edilmişti. İkinci
olgunun ise başvurusundan bir gün önce mide ağrısı yakınması ile
acil servise başvurduğu, semptomatik tedavi düzenlenip eksterne
edildiği öğrenildi. Olguların her ikisinde de aort diseksiyonu
için tipik olan akut göğüs, sırt veya karın ağrısı yoktu. Her iki
olguda da, iskemik serebrovasküler hastalık etiyolojisi araştırması
sırasında yapılan karotis ve vertebral arter renkli doppler
incelemede, diseksiyon düşündüren bulguların olması üzerine
çekilen BT anjiografide diseksiyon tanısı doğrulandı.
Aort diseksiyonu olgularının %5-%10’unda, serebral iskemik
olay görülebilir (2-7). Bizim sunduğumuz birinci vakada sağ
serebellar hemisferde enfarkt alanı saptanırken ikinci vakada
bilateral serebellar ve sağ sentrum semiovale düzeyinde enfarkt
alanı saptandı. Birinci olgu cerrahi operasyon sırasında kaybedildi.
İkinci olgu cerrahi operasyonu kabul etmedi ve medikal tedavi
uygulandı.
Akut aort diseksiyonu tanısında en önemli faktör diseksiyonun
akla gelmesidir (8). Olgularımızda başvuru sırasındaki
klinik bulgular, aort diseksiyonunun tipik klinik bulgularını
içermemektedir. Bu nedenle acil servise senkop, bilinç değişikliği,
hipotansiyon, atipik karın ağrısı, ekstremitelerde güç kaybı gibi
aort diseksiyonu için beklenmedik belirtilerle başvuran hastalarda
aort diseksiyonu tanısı akılda tutularak uygun incelemeler
yapılmalıdır.
Bu iki olgu ile aort diseksiyonuna dikkat çekmek istedik.
Kaynaklar
1. Donovan EM, Seidel GK, Cohen A. Painless aortic dissection presenting as
high paraplegia: a case report. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1436-1438.
2. Güven FMK, Korkmaz İ, Doğan Z, Döleş KA, Eren ŞH. Akut Aort
Diseksiyonu: Atipik Başvurular. Tr J Emerg Med 2009;9:79-83.
3. Vecht RJ, Besterman EM, Bromley LL, Eastcott HH, Kenyon JR. Acute aortic
dissection. Chest 2002;122:311-328.
4. Cohen S, Litmann D. Painless dissection aneurysm of the aorta. N Engl J Med
1964;271:143-145.
5. Demircan A, Aksay E, Ergin M, Bildik F, Keles A, Aygencel G. Painless aortic
dissection presenting with acute ischaemic stroke and multiple organ failure.
Emerg Med Australas 2011;23:215-216.
6. Park SW, Hutchison S,Mehta RH, Isselbacher EM, Cooper JV, Fang J,
Evangelista A, Llovet A, Nienaber CA, Suzuki T, Pape LA, Eagle KA, Oh JK.
Association of painless acute aortic dissection with inreased mortality. Mayo
Clin Proc 2004;79:1252-1257.
7. Khan IA, Nair CK. Clinical, diagnostic, and management perspectives of aortic
dissection. Chest 2002;122:311-328.
8. Demir FC, Artaş H. Sol Kolda Tekrarlayan Monopleji Kliniği ile Başvuran
Spontan Aort Disseksiyonu Olgu Sunumu. The Eurasian Journal of Medicine
2007;39:151-153.
53
Download

Nörolojik Bozulma ile Baş Gösteren Aort Diseksiyonu