Paratiroid Hastalıkları
Dr. Metehan Gümüş
Kalsiyum metabolizması
• İnsanlarda en fazla bulunan katyon kalsiyumdur
• Günlük diyette 0.5 gr kadar alınması gerekir
• Diyette genellikle fosfat, karbonat, oksalat tuzları
şeklinde ve magnezyum ile birlikte çözünmez fitik
asit tuzu şeklinde alınır.
• Midede HCl etkisiyle çözünür. En fazla olarak ince
bağırsağın proksimalinden aktif transport ve pasif
diffüzyonla emilir.
• Emilen kalsiyum miktarı, vücudun gereksinimine
göre düzenlenir (aktif vitamin 1,25 dihidroksi
vitamin D3).
• Ekstraselüler kalsiyum düzeyleri intraselüler
düzeylerden 10 000 kat daha yüksektir ve her
ikisi de çok sıkı kontrol altındadır.
• Ekstraselüler kalsiyum kas dokularında
eksitasyon-kontraksiyon ilişkisi, sinir sisteminde
sinaptik transmisyon, koagülasyon ve diğer
hormonların salgılanması açısından önemlidir.
• İntraselüler kalsiyum ise hücre bölünmesi,
motilitesi, membran geçişi ve salgılanmanın
düzenlenmesinde önemli bir ikincil habercidir.
• Vücutta toplam kalsiyum 1-2 kg’ dır.
• İskelet (%99), İntraselüler (%1),
ekstraselüler(%0,1)
• Plazma 2.5 mmol/l (%45 iyonlaşmış, %45
plazma proteinlerine bağlı, %10 anyonlar)
• Total serum kalsiyum düzeyleri 8.5-10.5 mg/dL
(2.1-2.6 mmol/L) ve iyonize kalsiyum düzeyleri
4.4-5.2 mg/dL (1.1-1.3 mmol/L) arasında
değişir.
• Bu konsantrasyonların ikisi de çok sıkı biçimde
düzenlenir.
• Total serum kalsiyum düzeyi değerlendirilirken
her zaman plazma protein düzeyleri, özellikle
serum albümin düzeyi, dikkate alınmalıdır.
• Serum albüminde 4.0 mg/dL’ nin altında ya da
üstünde desilitre başına her 1 gramlık
değişiklik, proteine bağlanan kalsiyumda ve
dolayısıyla total serum kalsiyum düzeylerinde
0.8 mg/dL’ lik bir artış ya da düşüş demektir.
• PTH paratiroid bezlerdeki esas hücrelerden
salgılanır.
• Polipeptit yapıdadır, 84 aa dan oluşur.
• Yarılanma ömrü 2-4 dakikadır.
• Karaciğerde PTH aktif N-terminal bileşenine ve
görece olarak inaktif C-terminal
fraksiyonlarına metabolize edilir.
• Plazma Ca düzeyinin düşmesi durumunda
paratiroid bezleri uyarılarak PTH salgılar ve Ca
değerini normal düzeye getirmeye çalışır.
• 1,25 dihidroksi vitamin D düzeyinin azalması,
katekolaminlerde azalma ve hipomağnezemi
de PTH salgılanmasını uyarır.
• PTH depo edilmez, sentezlenir ve salgılanır
• Yarılanma ömrü 2-4 dakikadır
• Plazma iyonize Ca düzeyi ile ilişkili bir negatif
feedback mekanizması ile kontrol edilir.
• Ayrıca Vit D, katekolamin ve Mg düşüklüğü ile
de uyarılır
• Plazma fosfat düzeyindeki değişimin,
Hipotalamus ve hipofizin PTH salınımına etkisi
yoktur
• PTH kemikler böbrekler ve barsaklar gibi 3 hedef organ
üzerindeki etkisiyle kalsiyum düzeyini düzenleme işlevi
görür.
– Direk etki ile kemikten kalsiyum ve fosfatın salınımını artırır
– Direk etki ile,
•
•
•
•
Böbrekte distal tübülden Ca atılımını azaltır
Fosfat ve bikarbonat atılımını artırır
Na/h antiporterini inhibe eder
1 alfa hidroksilazı aktive edip 1,25 dihidroksikolekalsiferol
oluşumunu artırır.
– İndirek etki ile vit D3 aracılığıyla barsaktan Ca ve P
emilimini artırır.
Kalsitonin
Tiroid parafoliküler C hücrelerinde sentezlenir
Polipeptid yapıdadır
32 aa den oluşur
Yüksek iyonize Ca kasitonin kana verilişini
artırır
• Glukagon, gastrin ve kolesistokinin kalsitonin
salınımını artırır, Somatostatin ise azaltır.
•
•
•
•
• Kemikte PTH’a zıt etki gösterir
• Böbrekte Ca ve P geri emilimini azaltır
• PTH dan daha hızlı etki göstermesine rağmen
kantitatif olarak daha az ve kısa sürelidir.
• Dolayısı ile Ca düzenlenmesinde rolü çok az.
• Medüller tiroid ca göstergesi olarak ve akut
hiperkaseminin tedavisinde yararlıdır.
Vitamin D
• Sterol prekürsörlerinin fotolizi sonucunda doğal
olarak oluşan vitamin D2 ve D3’ü ifade eder.
• Vitamin D2 ticari preperatlarda bulunur, vitamin
D3 en önemli fizyolojik bileşiktir ve deride
bulunan 7-dehidrokolesterolden üretilir.
• Vitamin D karaciğerde esas biçimi olan 25hidroksi vitamin D’ye dönüşür.
• Böbrekte 1,25 dihidroksi vitamin D3 ile sonuçlanır
ve bu vitamin D’nin en aktif biçimidir.
• Barsaktan Ca ve P emilimini, kemikten Ca
rezorsiyonunu stimüle eder.
• Paratiroid bezler 35-40 mg ağırlığındadır, esas,
oksifil ve berrak hücrelerden oluşur.
• Genellikle 4 adet olan paratiroid bezlerin bağ
dokusundan oluşan kapsülleri vardır.
• Otopsi çalışmalarında beş bez olma olasılığı
%4-6, üç bez olma olasılığı ise %5-13’tür.
• Parathormon (PTH) paratiroid bezlerin esas
hücrelerinde sentezlenir ve bu hücrelerden
salgılanır.
• Alt paratiroid bezler 3. farengeal tomurcuk, üst
paratiroid bezler 4. farengeal tomurcuktan
kaynaklanır.
• Alt paratiroid bezlerin embiriyolojik göçü
timusla birlikte olduğundan, üst paratiroidlere
göre daha ventral pozisyonda konumlanırlar.
• Üst paratiroid bezlerin göç yolu, alt paratiroid
bezlere göre daha kısadır.
• Paratiroid bezler esas olarak inferior troid
arterden beslenir, %10 üst bezleri superior
troid arter besler
• Venleri troid venleri veya troid kapsülü
üzerindeki venlere dökülür
• Üst paratiroid bezler normal koşullarda trakeoözofageal
oluğun proksimalinde ve troid bezinin üst bölümünün
posteromedialinde yerleşir.
• Üst paratiroid bezlerin %80’i inferior larengeal sinirin
kesişme noktası etrafındaki 1 cm’lik alan içindedir.
• Alt paratiroid bezler normal koşullarda tiroit alt kutbu
civarındadır.
• Alt paratiroid bezlerin çoğu tiroit bezi alt kutbunun
posterolateralinde, %30’u tirotimik ligaman
bölgesindedir.
• Üst paratiroidler RLN arkasında alttakiler önünde yer
alır
Primer Hiperparatiroidim (pHPT)
• pHPT kalsiyumun parathormonu kontrol etme
mekanizmasındaki bozukluk sonucunda gelişir.
• pHPT, serumda yüksek PTH ve kalsiyum düşük
fosfor düzeyleri ile karakterizedir
• Hastanede yatan hastalarda hiperkalseminin en
sık nedeni kemik metastazları iken, diğer
hastalarda en sık neden pHPT’ dir
• pHPT, serumda yüksek PTH ve kalsiyum, düşük
fosfor düzeyleri ile karakterizedir.
• pHPT %0,1-0,3 oranında görülür. 40 yaşın
üzerindeki postmenapozal kadınlarda sıktır.
Kadınlarda erkeklreden 3 kat fazladır.
• Son yıllarda yaygınlaşan biyokimyasal tarama testleri
sonucu asemptomatik pHPT oranında artış vardır.
• Semptomatik olanlarda en sık kemik ağrısı
görülmektedir
• pHPT olgularının %80’i sporadikdir. Herediter pHPT
olguları MEN-1 (%85), MEN-IIA ve MEN-IIB ile birlikte
olabilir.
• Herediter pHPT’de paratiroid hiperplazisi %80-90
oranında görülmektedir.
• pHPT nedenleri; paratiroid adenomu, paratiroid
hiperplazisi ve paratiroid karsinomudur.
• pHPTH olgularının %80’ninde soliter paratiroid
adenomu vardır.
• Paratiroid hiperplazisi %15-20,
• Çoklu adenom ise %3-10 arasında bildirilmektedir.
• Paratiroid hiperplazisinde tüm paratiroid bezler
hiperplazikdir, hiperplazik bezler farklı büyüklüklerde
ise asimetrik hiperplazi olarak adlandırılır.
• Paratiroid karsinom oranı %1’den düşüktür. Çok yüksek
PTH ve kalsiyum düzeylerinde, boyunda patolojik lenf
ganglion varlığında paratiroid karsinomundan
kuşkulanılır.
• Böbrek patolojisi (%80), HT (%50), Kemik
patolojisi (%15)…..
• Belirtiler çoğunlukla; böbrek taşları, kemik ağrısı,
abdominal gurultu, psişik yakınmalar ve aşırı
yorgunluk bulgularıyla ortaya çıkar
• Yorgunluk, polidipsi, poliüri, noktüri, kemik ve
eklem ağrıları, konstipasyon, iştah azalması,
bulantı ve kaşıntı ve depresyon daha sık
karşılaşılan belirtiler arasındadır. Olguların
çoğunda halsizlik, çabuk yorulma gibi hastalığa
özel olmayan belirtiler vardır.
• pHPT’ li hastalarda kemik kırığı ve kardiyovasküler
hastalık insidansında artış olduğu bildirilmektedir.
• Diare ve tetani görülmez
Komplikasyonlar
• Renal (en ciddi komplikasyolardır): sırt ağrısı,
hematuri, renal harabiyet, ileri evrede HT irreversibl
• Kemik: Osteitis fibroza sistika, osteksantomlar ya da
kahverengi tümörler, brown tümörler (en sık
mandibulada)
• GIS: Ülser, pankreatit, kolelitiazis
• Emosyonel: Depresyon, psikoz, anksiyete, koma
• Diğer: Kondrokalsinozis, keratopati, pseudogut
• Kemik rezorbsiyonları subperiostal, intrakortikal,
trabeküler, subkondrial alanlarda yoğunlaşır.
• El falankslarında subperiostal rezorbsiyon, pHPT için en
erken ve özgün bulgudur.
• Brown tümörleri, kemik kistleri, skleroz, osteopeni
diğer bulgular arasındadır.
• Kemik yoğunluğunun %30-50’si kaybolabilir.
• Kraniumda subperiostal rezorbsiyon ve skleroz sonucu
‘tuz-biber’ manzarası ortaya çıkar.
• Kemik mineral yoğunluğunda azalma patolojik
fraktürlerin gelişimine yol açar..
• Bütün semptomatik olgular cerrahi paratiroidektomi
adayıdır.
• Hastaların çoğu asemptomatik haldeyken tanınır ve bu
asemptomatik olgulardan;
• Serum kalsiyum düzeyi > 1 mg/dl,
• Kreatinin klerensi >60 ml/dak,
• T skoru < -2,5
• 50 yaşından genç olgularda cerrahi girişim önerilir.
• 2008 yılında yenilenen klavuzda hiperkalsiüri (>400mg/gün)
cerrahi endikasyon kriterleri arasından çıkarılmasına karşın,
pek çok merkez bu ölçümü göz önüne almaktadır.
Lokalizasyon
• Sestamibi sintigrafi yüksek sensitiviteye (%80)
sahiptir, yaygın kullanılır
• US sensitivitesi %75’dir, intratridal
yerleşimlilerde en duyarlı testtir
• SPECT sensitivitesi fazla
• Kemik kistleri oluştuktan sonra geri dönmez,
HT ise nadiren düzelir
Sekonder Hiperparatiroidizm
• Düşük kalsiyum veya yüksek fosfor düzeylerine
bağlı olarak paratiroid bezlerindeki aktivite
artışıdır.
• Kronik böbrek yetmezliğinin sık görülen bir
komplikasyonudur
• Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda
fosforun atılmaması hipokalsemiye neden olur
• Ayrıca hiperfosfatemi D vit sentezini azaltır
Nedenleri
•
•
•
•
•
•
•
•
Kronik böbrek yetmezliği (en sık)
Vit D eksikliği
Hipomagnezemi
Osteomalazi
Osteoporoz
Rikets
Malabsorbsiyon
Fenobarbütal, kolestramin, laksatif vb
Kronik renal yetmezlik;
• Artan fosfat seviyelerine sekonder oluşan
hipokalsemi
• D vitamini üretimi için gerekli olan 1hidroksilaz aktivitesinin azalması
• Renal diyalizde yüksek alüminyum içeriği ve
fosfat bağlayan ilaçlar nedeni ile kemikte
alüminyum akümilasyonu olur. Bu durum
osteomalaziye ve daha sonra da PTH
stimulasyonuna neden olur.
Malabsorbsiyon sendromu;
• PTH stimulasyonunun nedeni kalsiyum ve D
vitamini absorbsiyonunda yetersizliktir.
• Renal yetmezlik ve malabsorpsiyonda PTH
önemli oranda yükselse de hastalar
normokalsemik kalabilirler.
Bulgular
•
•
•
•
•
İskelet sistemi bulguları (kemik ağrıları, kırıklar)
Osteoporoz
Osteomalazi
Yumuşak doku kalsifikasyonları
pruritis
Tedavi
–Hiperfosfatemili hastalarda diyette
fosfat kısıtlanması
–Vitamin D ve oral kalsiyum verilmesi
–Diyalizde alüminyumun azaltılması
Tedavi
• Cerrahi tedavide 3.5 paratiroidektomi veya total
paratiroidektomi+ototransplantasyon
• Cerrahi endikasyonları
– Tedaviye dirençli hiperkalsemi ve hiperfosfatemi
– Yüksek PTH
– Fraktür, guadriseps tendon avulsiyonu vb
– Kalsiflaksi
– Bez ağırlığı> 1gr
– Kontrol edilemeyen kemik ağrısı
– Semptomatik ektopik kalsifikasyonlar
– İntraktabl pruritis
Tersiyer Hiperparatiroidizm
• Sekonder hiperparatiroidizme yol açan esas hücreli
hiperplazinin otonomi kazanmasıdır.
• Bu nadir durum en çok uzun süre renal yetmezlikten
sonra başarılı renal transplantasyon uygulanan
hastalarda görülür.
• Tersiyer hiperparatiroidizmin çoğu kısa sürelidir. PTH
seviyesi fonksiyone transplant böbreğin altında
normale döner.
• İyi fonksiyon gören transplante böbrek varlığında
PTH aşırı üretimi persistan kalırsa operasyon
endikedir.
Paratroid karsinomu
• Nadirdir.
• Semptomları daha belirgindir.
• Serum Ca,PTH ve ALP seviyeleri daha
yüksektir.
• Cerrahi olarak aynı taraf troid lobunun ve
bölgesel lenf ganglionlarının çıkarılmasıdır.
HİPERKALSEMİK KRİZ
Kemik metaztazı bulunan ileri malignensilerde
hiperkalsemiyi normalize etmek zordur. Ancak
hiperparatiroidizmden kaynaklanan
hiperkalsemi hidrasyon ve diürezle stabilize
olur.
Hipoparatiroidizm
PTH sekresyonun azlığı sonucu ortaya
çıkan klinik olarak nöromüsküler
hiperaktivite, biyokimyasal olarak
hipokalsemi ve hiperfosfatemi ile
karakterize durumdur.
• Cerrahi komplikasyon sonucu idiopatik
olarak
• Fonksiyonel hipoparatiroidi (ağır ve uzun
süreli hipopamagnezemeli hastalarda) PTH
nun etkisizliğine bağlı olarak görülür.
Klinik Belirti ve Bulgular
• Ağız çevresinde parmak uçlarında ayaklarda parestezi,
kaslarda gerginlik ve spazm, laringospazm oluşabilir.
• Latent tetani chvostek , trauseau, manevraları ile
ortaya çıkarılabilir.
• Hipokalseminin santral belirtileri konfüzyondangrandmal epilepsiye benzer ataklara kadar değişebilir.
• Psikiyatrik bozukluklar
• Saç, tırnak anormallikleri, candidiasis,
• Diş gelişmesinin bozulması,
• Lentiküler katarakt,
• İntestinal malabsorbsiyon,
• EKG’ de QT ve ST aralığının uzaması gibi belirtiler
bulunabilir.
Tedavi
• Semptomların şiddetli olduğu durumlarda i.v
kalsiyum infüzyonu ile acil tedavi
• Uzun süreli tedavi oral Vit D preparatları ile
yapılır.
– kalsiterol 50.000 – 100.000 /gün
– one alpha veya kalsitriol (1,2 (OH)2 D3) 0,5-1
g/gün dozda
– Gerektiğinde tedaviye oral kalsiyum preparatları
eklenir.
Özet
• Parathormon kalsiyum ve fosfor metabolizmasını
düzenler
• Paratiroid bezler farinksten göğüs boşluğuna kadar
değişik lokalizasyonda olabilirler
• Hiperparatiroidizm paratiroid fonksiyonunun en sık
rastlanan bozukluğu olup, klinik olarak primer,
sekonder, tersiyer olabilir.
• Hiperparatiroidili hastalarda fizik muayene
nadiren diagnostik olup, tanı laboratuvar ve
radyolojik veriler temelinde konur.
• Primer hiperparatiroidizm tedavisi Cerrahidir
• Hipoparatiroidi; PTH sekresyonun azlığı sonucu
ortaya çıkan klinik ve laboratuvar tablodur. En
sık neden Cerrahi komplikasyondur.
Download

Paratiroid Hastalıkları