KALSİYUM PİROFOSFAT
DEPOZİSYONU
EULAR ÖNERİLERİ
Dr Hakan ERDEM
GATA Romatoloji BD
Kalsiyum pirofosfat

Kalsiyum pirofosfat eklem
dokusunda birikir, özellikle de,





Fibrokartilaj
Hiyalen kartilajda
Sıklıkla kondrokalsinozis
oluşturur
En sık görülen 3. inflamatuar
artrit
Risk faktörleri





Yaşlanma
Osteoartrit
Travma öyküsü
Metabolik hastalıklar
Ailesel yatkınlık
Tanımlama ve sinonim

1961 yılında McCarty ve arkadaşları
 Sinoviyal
sıvıda CPP kristallerini göstermişler
 CPDD terimini kullamışlar

Sinonim
 Psödogut
Tipleri






Psödogut (tip A)
Psödo-romatoid artrit (tip B)
Psödo-osteoaartrit (akut atakla birlikte) (tip C)
Psödo-osteoaartrit (inflamasyonsuz) (tip D)
Asemptomatik (tip E)
Psödonöropatik (tip E)
Ann Rheum Dis 2011;70:563–
570.
Yöntem



Çalışma komitesi çeşitli
ülkelerden 15 uzman
Delfi yöntemi kullanılarak
öneriler belirlenmiş
Daha sonra bu önerileri
destekleyen kanıt düzeyleri ve
önerilerin güç skoru (SOR)
tartışılmış
Kanıt düzeyleri






Ia-Randomize kontrollü çalışmaların metaanalizi
Ib-Randomize kontrollü çalışmalar
IIa Randomizasyon olmayan kontrollü
çalışmalar
IIb- Yarı deneysel çalışmalar
III-Deneysel olmayan betimleyici çalışmalar;
karşılaştırmalı , korelasyon ve vaka kontrol
çalışmaları
IV- Uzman komite raporları veya görüşleri veya
kabul edilen otörlerin klinik deneyimleri veya
Terminoloji ve ilişkili durumlar-1



CPP kristalleri ; Kalsiyum pirofosfat dihidrat
kristalleri terimi daha sadeleştirildi
CPPD; Tüm CPP kristalleri ile ilgili olaylar için
şemsiye terim olarak belirlendi
CC; histolojik veya radyolojik inceleme ile
saptanan kıkrdak kalsifikasyonu
 Sadece
CPPD de olmaz
 OA benzeyen yapısal değişikliklerde veya normal
eklemde izole olarak olabilir
Terminoloji ve ilişkili durumlar-2

CPPD ile ilgili klinik durumlar
Asemptomatik CPPD
 CPPD ile birlikte OA
 Akut CPP kristal artriti
 Kronik CPP kristal artriti


Risk faktörleri dikkate alınmalı
Eklemde travma öyküsü
 Herediter veya ailesel yatkınlık
 Özel hastalıklar

Hemokromatozis
 Primer hiperparatiroidizim
 Hipofosfatemi
 Hipomagnezemi

Klinik bulgular ile ilgili öneriler-1

Sıklıkla asemptomatik olmasına rağmen,
çeşitli klinik fenotipler ile ortaya çıkabilir
 CPDD
ile osteoartrit
 Akut CPP kristal artriti
 Kronik inflamatuar artriti


Kanıt derecesi, IIb
Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 90 (86-94)
Klinik bulgular ile ilgili öneriler-2

Akut kristal inflamasyonu;

Eklemde (özellikle eritemli) şiddetli ağrı, şişlik ve
hassasiyet hızla gelişir
6-24 saatte maksimuma ulaşır
Bu durum akut CPP kristal artritine özgü değil
Bir olgu serisinde menisküs operasyonunda kondrokalsinozis
gösterilenlerde akut atak görülme sıklığı 5 kat daha fazla
(LR=5.00, %95 CI 2.27-11.02)
Bir olgu serisinde de kristal artrite bağlı semptomlarda 3-4 gün
içinde düzelme






Kanıt derecesi, IV
Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 88 (8-93)
Klinik bulgular ile ilgili öneriler-3

65 yaşın üzerinde olan bir
hastada diz, el bileği veya
omuzda kristal inflamasyonunu
gösteren bulguların olması
muhtemelen akut CPP kristal
artritini gösterir

İsveç’de kesitsel bir çalışmada;



Diz (% 8,5), ABD (% 8,1), İngiltere (% 7,0)
El bileği (% 5,1)
El (% 1,7)
Klinik bulgular ile ilgili öneriler-3

İleri yaş ve radyolojik
kondrokalzinozis varlığı
kristal artrit olasılığını artırır

İleri yaş majör risk faktörü,





50 yaşın altında nadir
45-85 yaş arasında her dekatta
risk iki kat artar (OR=2,25,%95 CI
1.79-2.82)
Kesin tanı için kristalin
gösterilmesi gerekir
Kanıt derecesi, IIb
Önerilerin gücü (SOR (%95
CI); 81 (74-89)
Klinik bulgular ile ilgili öneriler-4

CPPD ile birlikte olan osteoartrit, özellikle
kristale bağlı inflamasyon sonucu oluşan akut
atak ve/veya kronik semptomlar ile dizi hedef
alır
CPPD arasındaki ilişki, 4 kesitsel ve 5 vaka
kontrol çalışmalarındaki toplam 4517 hasta üzerinden
analiz
 OA lı hastalarda 3 kat daha fazla CPPD
 (OR 2.66 (95 CI 2.00-3.54)
 OA ve
Klinik bulgular ile ilgili öneriler-4
CPPD’li osteoartrit, CPPD olmayana
göre
 İnflamatuar semptom ve
bulgularla,
 Hızlı progresyonla,


Ağrı, effüzyon, tutukluk ve şiddetli ağrı
ve sakatlık
Tipik olmayan yerleşimle ilişkili
Radikarpal veya midkarpal,
glenohumeral, ayağın arka veya
ortası)
 Triangular fibrokartilaj, karpal
ligamentler
 Gastroknemius kasının yapıştığı yer

Klinik bulgular ile ilgili öneriler-4

CPPD olan OA belirgin radyografik osteofit ve
kist formasyonu ile ilişkili
Osteofitin CPDD için karakteristik bir özellik olup
olmadığı net değildir.
 Çalışmaların bir kısmında osteofitle ilişki bulunmuş
iken bir kısmında bulunmamıştır (OR=1,26 (%95 CI
0.76-2,09)
 Kist içinde benzer durum söz konusu (OR=2.94, %95
CI 0.92-4.96)



Kanıt derecesi, Ib/IIb
Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 53 (38-68)
Klinik bulgular ile ilgili öneriler-5

Kronik CPP kristal inflamatuar artriti
 inflamatuar


semptom, bulgular ve
oligoartrit (%89) veya
poliartrit (%11) olarak görülür
ESH ve CRP yükselmesi ile birlikte olan
sistemik kötüleşme ile ortaya çıkar
 bazen
Kristal inflamasyon için karakteristik olan
alevlenmeler
tanıyı destekler
Klinik bulgular ile ilgili öneriler-5

Kronik CPP kristal inflamatuar artrit

Yaşlı hastalardaki RA ve diğer kronik inflamatuar
artritlerin ayırıcı tanısında düşünülmeli


Radyoloji tanıda yardımcı olabilir

Kondrokalsinozis RA’a göre CPPD de daha sık

(OR=0.18, %95 CI 0.08-0.41)
Tanı için sinoviyal sıvıda kristalin gösterilmesi gerekir.

Kanıt derecesi, IIb

Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 83 (72-93)
Sinoviyal inceleme ile ilgili öneriler1

CPPD’nin kesin tanısı için
karakteristik CPP kristallerinin
gösterilmesi gerekli
Sinoviyal sıvı veya bazen sinoviyal
biyopsi
 Genellikle ışık, polarize ışık veya faz
kontrast mikroskop
 Paralelepipedik (altı yüzlü paralel
kenar)
 Genelde çift kırılma olmayan veya
zayıf pozitif çift kırılan hücre içi
kiristal
 Sinoviyal sıvı incelemelerinde


Duyarlık (0.95, %95 CI, 0.92-1.00)
Özgüllük (0.86,%95 CI 0.80-0.93)
Kanıt derecesi, Ib
Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 94 (90-97)
Polarize mikroskopta zayıf pozitif refle
veren CPPD kristali
Sinoviyal inceleme ile ilgili öneriler2

Tanı konulmamış
inflamatuar eklemlerden
alınan tüm sinoviyal
sıvılardan CPP kristali rutin
olarak bakılmalıdır



Özellikle yaşlı hastaların diz
ve el bileği
Kanıt derecesi, IV
Önerilerin gücü (SOR (%95
CI); 99 (97-100)
Görüntüleme ile ilgili öneriler-1


Radyografik olarak
kondrokalsinozisin
gösterilmesi CPPD
tanısını destekler
Yokluğu ise tanıyı
ekarte ettirmez
kristali gösterilmiş
olgularda CC
saptanması %29-93
 CPP
Görüntüleme ile ilgili öneriler-1

Çeşitli nedenlere bağlı olarak CC ile SS’da kristal
bulunması arasında bir uyumsuzluk var

CPPD için CC özgüllüğü yoktur


Bazal kalsiyum kristalleri nedeniyle
CC taranması için radyografinin duyarlığı düşüktür
İzole CC olan veya kartilaj fibrilasyonu olmayan olgularda
akut ataklar dışında CPP kristallerini saptamak zor
 CC saptanmaması kartilaj yokluğu ile ilişkili olabilir
 Küçük, zayıf veya hiç çift kırılmayan kristaller
gösterilemeyebilir



Kanıt derecesi, IIb
Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 97 (92-102)
Görüntüleme ile ilgili öneriler-2

Ultrasonografi periferik
eklemlerde CPPD’i
gösterebilir Tipik olarak;
Hyalen kartilaj içinde ince
hiperekoik band
 Fibrokartilajda hiperekoik
parlayan noktalar


Duyarlığı ve özgüllüğü
mükemmel gözükmektedir.

Radyografiden daha iyi
Görüntüleme ile ilgili öneriler-2

Sinoviyal sıvıda CPP
kristali saptanmış vaka
kontrol çalışmasında;
Diz için duyarlılık (0,87,
%95 CI 0,69-1.04), özgüllük
(0.96, %95 CI 0.90-1.00)
 US bulguları CPPD tanısını
güçlü şekilde destekleyebilir




(LR= 24.2, %95 CI 3.51168.01)
Kanıt derecesi, IIb
Önerilerin gücü (SOR
(%95 CI); 78 (70-87)
CPDD tanısı için kullanılan testlerin yeterliliği
Komorbidite ve risk faktörleri ile
ilgili öneriler-1


Akut CPP kristal artriti ve sepsis birlikte olabilir
Enfeksiyondan şüphenilen olgularda
CCP kristali ve/veya CC gösterilse bile
Mikrobiyal inceleme yapılmalıdır


Retrospektif bir çalışmada, 7 yıllık veriler incelendiğinde 265 örnek




MSU 183, %69
CPP 81, %30.6
Her ikisi 1, %0.4
Bunların dördünde pozitif kültür,



3’ü CPP kristalli olan olgular
Kanıt derecesi, III
Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 96 (93-100)
Komorbidite ve risk faktörleri ile ilgili
öneriler-2

CPDD’li hastalarda risk faktörleri ve ilişkili komorbiditeler
incelenmelidir.
 OA
 Daha önceki eklem hasarı,


5 kat daha fazla (OR=5.00, %95 CI 1.77-14.11)
Predispozan metabolik hastalıklar

Hemokromatozis,


Primer hiperparatiroidi


3 kat daha fazla (OR=3.03, %95 CI 1.15-8.02)
Hipomagnezemi,


Güçlü bir ilişki (OR=6.81, %95 CI 2.02-22.95)
(OR=13.5, %95 CI 2.76-127.8)
Ailesel yatkınlık,

(OR=1.10, %95 CI0.58-2.08)
Komorbidite ve risk faktörleri ile ilgili
öneriler-2



Özellikle genç (<55 yaş) ve belirgin poliartiküler
CC olan hastalarda metabolik ve ailesel yatkınlık
araştırılmalıdır.
Kanıt derecesi, Ib/IIb
Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 94 (89-99)
CPPD ile ilgili komorbidite ve risk
faktörleri
Ann Rheum Dis 2011;70:571–57
CPPD ile ilgili tedavi ve takibi ile ilgili
öneriler
Yöntem


78 öneri 9 öneriye indirilmiş
Öneriler 4 başlıkta toplanmış
 Genel
 Akut
atak tedavisi
 OA’lı veya OA’sız kronik CPPD proflaktik tedavisi
ve takibi
 Komorbiditelerin tedavisi
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-1
CPPD’nin optimal tedavisi


Optimal CPPD tedavisi için farmakolojik olan ve
olmayan yöntemler gerekir
Bu yöntemler

Klinik bulgulara
Izole CC
 Akut CPP artriti
 Kronik CCP artriti
 CPPD’li OA

Genel risk faktörleri (yaş, komorbidite)
 Yatkınlık oluşturan metabolik risk faktörlerine göre
düzenlenir



Kanıt derecesi, IV
Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 93 (85-100)
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-1
CPPD’nin optimal tedavisi

Bu öneriyi destekleyen direk bir çalışma yok
 Asemptomatik
CC herhangi bir tedavi gerekmez
 Akut CPP kristal artritinde
 Şiddetli
semptomları hızla düzeltmek gerekir
 İnterkritik
dönem, kronik ve OA’le birlikte olduğunda
 Semptomları,
sakatlıkları azaltıcı uzun vadeli bir tedavi
planlanmalı
genellikle yaşlı olduğu için ilaç seçiminde
dikkatli olunmalı
 Hastalar
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-2
Akut CPP kristal artrit tedavisi

Akut CPP kristal artrit için optimal ve güvenli
tedavi
veya soğuk uygulaması
 Geçici istirahat
 Eklem aspirasyonu
 Eklem içine uzun etkili KS enjeksiyonu
 Buz



Bu tedavi uygulamaları bir çok hasta için yeterli
olabilir
Kanıt derecesi, IIa-IV
Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 95 (92-98)
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-2
Akut CPP kristal artrit tedavisi

İlaçsız tedaviler için RKÇ yok
soğuk uygulama ve geçici istirahat uzman
görüşü olarak güçlü bir şekilde önerilmekte
 Buz,

Eklem aspirasyonu ve/veya uzun etkili KS
uygulaması
 Mono
veya oligoartiküler akut CPP kristal artritinde
 Kontrollü
bir çalışma yok
 Uzman görüşü ve guttaki verilere dayanarak
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-3
NSAİİ ve kolşisin
Akut CPP kristal artrinin etkili sistemik tedavisinde
 NSAİİ
 Eğer

Kolşisin
 Oral


gerekli ise mide koruyucu tedavi ile
düşük doz (günde 3-4 kez 0,5 mg)
Ancak özellikle yaşlı hastalarda komorbidite ve
toksisite nedeniyle kullanımı sınırlı
Kanıt derecesi, Ib-IIb
Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 79 (66-91)
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-3
NSAİİ ve kolşisin
Kontrolsüz hasta olgu serisinde;
 Akut CPP kristal artriti olan 7 hastada İV
kolşisinin etkinliği gösterilmiş
İV kullanımı çok ciddi toksisitesi olması
nedeniyle kullanılmamaktadır
 Ancak
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-4
Steroidler

Azaltılarak oral KS veya ACTH veya parenteral
KS kullanımı akut CPP kristal artritinde etkili
olabilir
 Oral
NSAİİ ve/veya kolşisin tedavisine alternatif
olarak
 Eklem içine KS enjeksiyonuna uygun
olmayanlarda


Kanıt derecesi, IIb-III
Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 87 (76-97)
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-4
Steroidler

Küçük RKÇ’da akut CPP artriti olan hastalar
doz İM 7 mg betametazon
 Tek doz İV 125 mg metilprednizolon
 3 gün 150 mg/gün sonraki 3 gün 75 mg/gün oral
diklofenak sodyum
 Tek
günde KS alan hastalarda en az %50 düzelme
açısından anlamlı olarak daha iyi (NNT=3.95 %95
CI2-16)
 Daha sonra 3., 6. ve 15. günlerde fark yok
 Ağrının erken kontrolünde çok daha etkili
 İM ile İV KS arasında fark yok
 1.
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-4
Steroidler

Retrospektif kohort çalışmasında (38 hasta)
 ACTH
40 veya 80 mg 3 kez
 Gut
(33 hasta)
 5 (kristal artrit)
atak tedavisinde ortalama düzelme süresi 4.2
gün
 Yan etki (hafif ve hızlı kontrol altına alınabilir)
 43
 Sıvı
retansiyonu
 Hafif hipokalemi
 Hiperglisemi
 Rebound artrit
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-5
Proflaksi

Sık tekrarlayan akut CPP kristal artritlere karşı
proflaksi
 Düşük
doz oral kolşisin (0.5-1 mg/gün)
 Düşük doz oral NSAİİ


Kanıt derecesi, IIb-IV
Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 81 (70-92)
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-5
Proflaksi

Akut CPP kristal artrit atağı olan 10 hastaya
oral olarak 0,6 mg kolşisin günde 2 kez
verildiğinde; 1 yıllık takipte
öncesi yılda 32 akut atak (%3.2/yıl)
 Tedavi sonrası 10 akut atak (%1/yıl)
 %90 hasta proflaksiden fayda görmüş
 Tedavi
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-6
Birlikte görülen OA’nin tedavisi



CPPD ile birlikte olan OA’nin tedavi ve takibi
CPDD olmayan OA tedavisine benzerdir
Kanıt derecesi, Ia
Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 84 (74-94)
Eklem içine yüksek molekül ağırlıklı hyaluronik
asit
enjeksiyonu akut atağı tetikleyebilir
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-6
Birlikte görülen OA’nin tedavisi





Hasta eğitimi
Eklem ağrı ve tutukluğunun azaltılması
Eklem mobilitesini düzeltme ve devamının
sağlanması
Hayat kalitesinde düzelme
Eklem hasarındaki ilerlemeyi sınırlama
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-7
Kronik CPP kristal artrit tedavisi

Kronik CPP kristal artriti için farmakolojik
tedaviler
 Oral
NSAİİ
 Kolşisin (0.5-1 mg/gün)
 Düşük doz KS
 MTX
 Hidroksiklorokin


Kanıt derecesi, Ib-IV
Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 79 (67-91)
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-7
Kronik CPP kristal artrit tedavisi

NSAİİ
 RKÇ

yok, gut ve OA ile ilgili veriler temel alınıyor
Kolşisin
 Çift
kör plasebo kontrollü RKÇ’da kolşisin
plaseboya göre daha etkili ve belirgin yan etki yok
 39 hasta 8 hafta (20 hafta) 1 mg/gün
 Ağrıda %30 lık düzelme
 4.ayda
NNT=2 (%95 CI 1-4 )
 5. ayda NNT= 4 %95 ( -13-2)
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-7
Kronik CPP kristal artrit tedavisi

MTX (kontrolsüz çalışma)
 5-10
mg/hafta, 50.4 (6-81) hafta takip
 Tüm hastalarda mükemmel yanıt
 Ortalama 7.4 hafta içinde belirgin düzelme
 Belirgin yan etki yok
 Tedaviye dirençli olgularda MTX tedavisi alternatif
olabilir
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-7
Kronik CPP kristal artrit tedavisi

Hidroksiklorokin
36 hastada,
 6 ay çift kör plasebo kontrollü RKÇ
 Klinik yanıt HCQ alanlarda daha iyi
 Belirgin yan etki yok


Düşük doz KS
Desteleyen çalışma yok
 Uzman görüşü


İntraartiküler radyosinovektomi

Yaşlı hastalarda özellikle omuz için kullanılabilir
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-8
Diğer komorbiditelerin tedavisi



Eğer CPPD ile ilişkili hipoparatiroidi,
hemokromatozis veya hipomagnezemi gibi
durumlar saptanırsa tedavi edilmeli
Kanıt derecesi, Ib
Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 89 (81-98)
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-8
Asemptomatik CPPD’nin tedavisi




Günümüzde CPP kristal oluşumunu etkileyen
veya eriten bir tedavi yok
Asemptomatik CPPD için bir tedaviye gerek
yoktur
Kanıt derecesi, IV
Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 90 (83-97)
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-8
Asemptomatik CPPD’nin tedavisi

Magnezyum
vitro çalışmalarda CPP kristal oluşumunu
engellemede etkili
 Klinik çalışmalarda etki gösterilememiş
 In

Probenesid, polifosfatlar ve fosfositrat
kristalinin çekirdeğini oluşturan yüksek
inorganik fosfat seviyelerini düzenleyerek CPP
kristal oluşumunu engeleyebilirler
 İlgili veri yok
 CPP
Sonuç


Bu öneriler için kaliteli araştırma ve inceleme
eksikliği belirgin
Daha fazla çalışma yapılması gerekmekte
Download

Hakan Erdem - romatolojide son 2 yıl