BİLGİLENDİRME FORMU
KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ
BİLGİ TEKNOLOJİLERİ VE HABERLEŞME KURUMUNA
Şirketimiz, 6/2012 Elektronik Haberleşme Yasası uyarınca hazırlanan 09.05.2014 R.G.111 EKIII A.E.295 sayılı
Yetkilendirme, Numaralandırma ve Spektrum Tüzüğü’nün (31)’inci maddesi uyarınca tarafımıza gönderilen işbu
Bilgilendirme Formunda yer alan tüm bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olduğunu ve söz konusu faaliyetlerin
uygulanmasında Elektronik Haberleşme Yasası, Yetkilendirme, Numaralandırma ve Spektrum Tüzüğü ve yayımlanacak diğer
ikincil düzenlemeler ile belirlenecek şartları yerine getireceğimizi, gerekmesi halinde ilgili idari ücretleri ödeyeceğimizi
taahhüt ederiz.
Şirket Adı:
İletişim Adresi:
(Kurum tarafından yapılacak tüm yazışmalarda bu
adres kullanılacaktır)
E-Posta Adresi:
(Kurum tarafından gönderilecek tüm bilgilendirmeler
bu adrese yapılacaktır)
Telefon ve Faks Numaraları:
(Kurum tarafından Şirketiniz yetkilisine ulaşmak için
kullanılacak numaraların yazılması istenmektedir)
Tel-1:
Fax:
Tel-2:
Müşteri Hizmetleri:
(Çağrı Merkezinizin telefon numarası istenmektedir)
İnternet Sitesi: www.
E-Posta Adresi:
Ticaret Sicil No:
Şirket Direktör /Yetkili Kişi
Direktör bilgileri
Yetkili kişi bilgileri
Adı-Soyadı:
Ünvanı:
Telefon:
e-posta adresi:
E-Posta Adresi:
Sunulmakta olunan hizmet türü
(Mevcutta sunmakta olduğunuz hizmet veya hizmetleri işaretleyiniz)
□ ISS (İnternet Servis Sağlayıcılığı Hizmeti)
□ AİH (Altyapı İşletmeciliği Hizmeti)
□ UHH (Uydu Haberleşme Hizmeti)
□ UPH (Uydu Platform Hizmeti)
□ GMPCS (GMPCS Mobil Telefon Hizmeti)
Şirket Kaşesi
BİLGİLENDİRME FORMU
KULLANILAN AĞ/ALTYAPI/ŞEBEKE/ HİZMET BİLGİLERİ
1. Ağ/Altyapı/Şebeke ve/veya Hizmet ile ilgili bilgiler: (Kullandığınız şebeke, sistemler, altyapı detayları ve verdiğiniz
hizmeti detaylandırınız.)
2. Sunduğunuz/sağladığınız Ağ/Altyapı/Şebeke ve/veya Hizmet ile ilgili diğer yetkilendirilmiş haberleşme
sağlayıcıları ile yaptığınız anlaşma var mı? Var ise lütfen detaylandırınız ve ilgili sözleşme kopyasını ekleyiniz.
3. Ağ/Altyapı/Şebeke ve/veya Hizmetin sunulduğu /sağlandığı coğrafi bölgeyi belirtiniz.
Şirketi Temsile Yetkili Kişi/Kişilerin
Adı-Soyadı:
İmza:
Tarih:
Ekler (Son 1 ay içerisinde alınmış)
1.
2.
3.
Resmi Kabz Memurluğu ve Mukayyitlik Dairesinden alınmış Şirket Onay ve Yükümlü Kayıt Belgesi
Şirket Sözleşme Tüzüğü
Noter Onaylı İmza Şirküleri
Şirket Kaşesi
Download

BİLGİLENDİRME FORMU KUZEY KIBRIS TÜRK