ING EMEKLİLİK A.Ş. Adına,
Genworth Finansal Hizmetler A.Ş.
Büyükdere Cd. İş Kuleleri Kule 2
Asma Kat ,34330
4.Levent –İSTANBUL
Tel : 212 370 05 87
Faks :212 213 00 03
Geçici İş Göremezlik Tazminat Talep Başvuru Formu
Adım 1 : Poliçe Detaylarınızın Kontrolü
Poliçeniz özel ve genel şartlardan oluşmaktadır. Lütfen teminatınıza ait özel şartları poliçenizden kontrol ediniz.
Önemli Notlar



Geçici maluliyetinizin en az 30 gün süreyle ve aralıksız olarak devam etmesi gerekmektedir.
Poliçe başlangıcı öncesinde mevcut olan rahatsızlıklarınıza bağlı geçici maluliyet talepleriniz kapsam dışıdır.
Tazminat değerlendirme süreci içinde günü gelen ödemelerinizi düzenli yapıyor olmanız gereklidir.
Adım 2 : Formun Doldurulması
Form nasıl doldurulur ?



Lütfen tüm bölümlerin tam ve eksiksiz doldurulduğuna emin olunuz-Bu bilgilere talebinizin mümkün olan en
kısa sürede değerlendirebilmesi için ihtiyaç duyulmaktadır.
Adım 3’te listelenen tüm evrakları gönderdiğinizden emin olunuz.
Başvuru formunu imzaladığınızdan ve tarihi belirttiğinizden emin olunuz.- Muvafakattınız olmadan talebiniz
değerlendirilememektedir.
Adım 3 : Talep Edilen Evraklar
Talebinizin değerlendirilebilmesi için alttaki evrakları işbu geçici iş görmezlik tazminat talep başvuru
formunuzla birlikte gönderiniz;




Toplam maluliyet sürenizi gösterir sağlık kurulu raporu
Rahatsızlığınızın teşhis ve tedavi aşamasına ilişkin tüm tıbbi kayıtlar(Epikriz raporu, tahliller vb.)
(Olay kaza ise) Kaza zaptı, ifade tutanakları, (Trafik kazası ise ek olarak )alkol raporu
Nüfus Cüzdanı Fotokopisi
BU EVRAKLARIN ÖRNEKLERİNİ GÖRMEK İÇİN SAYFA 4 E BAKINIZ.
ÖNEMLİ NOT: Lütfen başvurunuz için gerekli olan tüm evrakları birlikte gönderiniz. Tam ve eksiksiz doldurulmuş
başvuru formunuzla birlikte Sayfa 3’deki evraklarınızı eksiksiz göndermeniz, talebinizin en kısa sürede
değerlendirilmesine yardımcı olacak ve olası gecikmeleri engelleyecektir.
Adım 4 : Talebiniz Nasıl İşleme Alınacak ?
Tamamen doldurulmuş başvuru formunuzla birlikte tüm evraklarınızı eksiksiz bize ulaştırdığınızda, talebiniz kayıt altına
alınacak ve bir dosya numarası belirlenecektir. Bu dosya numarası tüm haberleşmelerde en üstte yer alacak olup lütfen
başvuru takibi için bu numarayı veya T.C. Kimlik Numaranızı kullanınız.
Talebiniz göndermiş olduğunuz evraklarla poliçenizin özel şartlarına göre değerlendirilecektir. Bu süreç genellikle 7 gün
sürmektedir. Karar verildiğinde aşağıdaki detaylar için size mutlaka bilgilendirme yapılacaktır.


Poliçenize dair tazminat talebinizin onaylanması durumunda tarafınıza bilgilendirme yapılacaktır.
Ödemenizin onaylanmaması durumunda ise neden yapılamadığına dair bilgilendirme yapılacaktır.
Karar verilebilmesi için yeterli bilgi/evrak sağlamadığınız durumlarda veya araştırma için daha fazla/net bilgiye ihtiyaç
duyulduğunda sebebine ve ne talep edildiğine dair bilgilendirileceksiniz. Bu durum talebinizin sonuçlandırılma süresini
uzatacaktır.
Bir sonraki sayfa evraklarınızı nereye göndereceğinizi göstermektedir.
1
Evraklarınızı nereye ve nasıl göndermelisiniz ?
Tazminat talep formunuzu eksiksiz olarak doldurup ,evraklarınızı tamamlayarak aşağıda belirtilen şekilde lütfen bize
iletiniz.
Posta veya : ING Emeklilik A.Ş. adına Genworth Finansal Hizmetler A.Ş.
Kargo
Büyükdere Cd. İş Kuleleri Kule 2 Asma Kat
4.Levent -İSTANBUL
Tel : (212) 370 05 87
Faks ile
: (212) 213 00 03
Olası bir aksaklıkta hızlı çözüm sunabilmek adına, tarafımıza göndermiş olduğunuz tazminat talep formu ve evraklarınızın
bir kopyasını saklamanızı tavsiye ediyoruz.
Tarafınızdan talep edilen tüm bilgi ve evraklara tazminat değerlendirme sürecinin mümkün olan en kısa sürede
sonuçlandırılabilmesi için gerek duyulmaktadır. Eksik doldurulan form veya eksik gönderilen evraklar tazminat talebinizin
sonuçlanmasında gecikmeye neden olabilir. Tazminat talebinizin değerlendirilme sürecinde nadiren de olsa ek bilgi veya
açıklamaya ihtiyaç duyulursa sizinle iletişime geçilecektir.
Beyan ve Taahhütler
4 sayfadan oluşan bu formda beyan ettiğim tüm bilgiler ile formun ekinde sunduğum belgelerin, doğru ve
tam olduğunu, beyanlarımdan veya ekli belgelerden herhangi birisinin doğru çıkmaması veya eksik
olması durumunda, sigortacının tazminat ödemesini reddetme hakkı bulunduğunu kabul, beyan ve
taahhüt ederim.
İşbu formun ve bu formla verdiğim bilgilerin ve formun ekinde sunduğum belgelerin tazminat konusu da
dahil ve fakat bunlarla sınırlı olmamak üzere tüm sigortacılık işlemlerinin gerçekleştirilmesi ve
usulsüzlüklerin önüne geçilebilmesi için Sigortacı tarafından, Genworth Finansal Hizmetler A.Ş., reasürör
şirketler Financial Insurance Services Limited/Financial Assurance Services Limited ile diğer Genworth
Financial Inc. grup şirketlerine, acentelerine, diğer yardımcı şahıs ve temsilcilerine aktarılmasına ve bu
şirket/ kişilerce kullanılmasına hiçbir itirazım bulunmadığını, tazminat talebimin değerlendirilmesine ilişkin
olarak; sigortacının ve yukarıda sayılan şirket ve şahısların işbu talep başvuru formunda verdiğim bilgileri
yeterli görmemesi halinde yahut bu bilgilerin doğruluğunu teyit etmek amacıyla, özel ve/veya resmi kişikurum/ kuruluşlar ile diğer sigorta şirketlerinden bilgi istenmesi ve bu kişi/ kurumlar nezdindeki şahsımla
ilgili tüm kişisel bilgilerin toplanması hususunda tam yetkili olduklarını ve bu suretle toplanan şahsıma ait
bilgilerin;
a) Tazminat başvurularının işleme konması, değerlendirilmesi ve usulsüzlüklerin önlenmesi için
kullanılmasına ve
b)Poliçe ile ilgili olarak, Sigortacı, temsilcileri ve yukarıda sayılan şirket ve şahıslara aktarılmasına ve
gerek görüldüğü hallerde bu şirket/ kişilerce kullanılmasına muvafakat ettiğimi, açıkça ve gayrıkabili rücu
olarak kabul, beyan ve taahhüt ederim.
Bu tazminat talebime ilişkin olarak Sigortacının, temsilcilerinin ve yukarıda yer alan şirket ve şahısların
şahsımla ilgili talep edecekleri tüm bilgi ve belgelerin kendileriyle paylaşılması konusunda, başvurulan
tüm hastaneleri, doktorları, işverenleri, sigorta şirketlerini veya diğer gerçek veya kamu özel tüzel
kişilerini açıkça ve gayrikabili rücu olarak yetkilendirdiğimi kabul ve beyan ederim.
İşbu formun kopyalarının da hukuken geçerli olacağını kabul ve beyan ederim.
Lütfen bu bölümü imzalamadan önce dikkatlice okuyunuz.
İmzanız:
Tarih:
X
d d
m m y y
2
Belirli Başvuru sahibi imzası gereklidir
Tazminat Başvuru Bilgileri
Geçici İş Görmezlik Teminatı
T.C. Kimlik No
Teşhis
İsim :
Teşhis Tarihi:
Soy isim:
Sigortalının sağlık sorununun veya kazanın detaylarını
belirtiniz.
Adres :
Şehir :
Posta kodu :
Ev telefon no :
İlk Muayene Tarihi:
Cep telefon no :
Rapor Tarihi
E-posta adresi :
Teşhis önceden mevcut
bir rahatsızlık ile ilişkili
mi?
Doğum Tarihi:
Evet
Hayır
Lütfen daha önce bu rahatsızlıkla ilişkili olarak görmüş olduğunuz tedavileri veya hastanede yatış sürelerinizi listeleyiniz:
Doktor Adı-Soyadı
Sağlık Kurumu/Hastane
Teşhis
Tedavi Başlangıç
Tarihi
Tedavi Bitiş
Tarihi
Sigortalının sağlık sorunu veya yaralanması kendi kendine zarar vermesi veya doğum, düşük, alkol veya uyuşturucu
bağımlılığı, AIDS veya HIV enfeksiyonu, estetik nedenlerle yapılan ameliyat ve tedavi, psikolojik veya ruhsal bozukluk
sonucunda mı oluştu?
Lütfen
Evet
Hayır
Detaylandırınız:
Sigortalı Hesap Bilgileri
Banka Adı
Tarih:
Sigorta Ettiren İmza
Banka Şubesi ve Kodu
IBAN No:
Tarih:
Doktor Kaşe & İmza
3
Evrak Örnekleri :
Maluliyet Süresini Gösteren Sağlık Kurul Raporu
Teşhis ve tedavi aşamasına ilişkin Epikriz Raporu (Doktor Kaşe ve İmzası Bulunan)
4
Download

Geçiçi İş Görememezlik Talep Formu