Siroz komplikasyonlarına
yaklaşım


Hazırlayan:Dr. Tuba Taslamacıoğlu Duman
2011
Siroz , kronik karaciğer hastalığının son
evresidir.
 Siroz tüm karaciğer dokusunu kapsar ve
geri dönüşümsüzdür.
 Fibrosiz ve normal yapının yerini anormal
nodüllere bırakması ile karakterize diffüz
bir süreçtir.

Epidemiyoloji
Kronik karaciğer hastalığı/siroz dünya
geneli prevelans:100 / 100,000
 Dünyada her yıl 800,000 insan sirozdan
ölmektedir.
 Mortalide 12.sırada

Cecil medicine 23. baskı
Etyoloji





Kronik viral hepatitler
Alkolizm
Non-alkolik
steatohepatit
Otoimmün hepatit
Bilier Siroz





Kalıtsal metabolik
karaciğer hastalıkları
Kardiyak siroz
Venöz akım
bozukluğu
İlaç kullanımı
Kriptojenik siroz
Klinik bulgular

Sirozlu hastalarda klinik bulgular karaciğer
hücre yetersizliğine bağlı yada portal
hipertansiyona bağlı olmak üzere iki
grupta toplanmaktadır.
Klinik bulgular

Karaciğer yetersizliğine bağlı
gelişen belirti ve bulgular







konfüzyondan komaya kadar
giden nörolojik bulgular
sarılık
asit
ayak bileklerinde ödem
anemi
kanamaya eğilim
hiperöstrojenizm bulguları
(arteryel örümcek, jinekomasti,
testiküler atrofi, vücut
kıllarında azalma, palmar
eritem)

Portal hipertansiyona bağlı
gelişen belirti ve bulgular

özofagus varisleri
 Splenomegali - hipersplenizm
(anemi, trombositopeni,
lökopeni)
 asit
 kaput meduza
siroz
Portal hipertansiyon
asit
Varis kanaması
SBP
HRS
Karaciğer yetersizliği
ensefalopati
ensefalopati
sarılık
Sirozun klinik sınıflaması


Kompanse
Dekompanse (Asit, ensefalopati , sarılık,
varis kanaması )
Prognoz
Siroz komplikasyonları
Asit
 Varis kanaması
 Spontan bakteriyel peritonit
 Hepatorenal sendrom
 Hepatik ensefalopati
 Hepatopulmoner sendrom
 Hepatosellüler karsinom

Asit



Sirozun en sık görülen
komplikasyonudur.
Portal hipertansiyon
gelişen sirotik hastalarda
peritoneal boşluk içinde
sıvı toplanması ile
karakterizedir.
Sirozda asit tipik olarak
yüksek serum-asit
albumin gradienti ve
düşük protein içerir.
Asit tedavisi



Tuzsuz diyet
Yatak istirahati
Diüretikler
Spironolakton: 100-200 mg/gün dozunda başlanarak 400 mg/gün’e kadar
arttırılır.


Furosamid: 40 mg/gün dozunda başlanır, maksimal doz 160 mg/gün’dür.
Parasentez
Peritoneo-venöz shuntlar
%10 hasta tedaviye yanıt vermez (refrakter asit)


Karaciğer transplantasyonu,Boşaltıcı parasentez (6 to 8 g/L), TIPS (transjuguler
intrahepatik portosistemik şant) LVP tolere edilemezse, Peritoneovenöz şant
(LeVeen), Mitodrine
Spontan bakteriyel peritonit
Sirozun en yüksek mortaliteye sahip
komplikasyonlarından birisidir.
 Asit sıvısının sepsis veya lokal bir
enfeksiyon odağı olmaksızın gelişen
bakteriyel enfeksiyonudur.
 Kültürde bakteri üretilmesi ve asit
sıvısında mm³ de 250’den fazla PMNL
bulunması tanısaldır.

SBP izole edilen etkenler
SBP Tedavisi
1-2 gr IV sefotaksim( 8-12 saatte bir
,minimum 5 gün)
 Ofloksasin yada IV diğer gram negatif
enterik bakteriler etkili antibiyotikler
 1 yıl içinde rekürrens %70

Treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis
AuthorBruce A Runyon, MDSection Editor
Marshall M Kaplan, MD
Deputy Editor
Peter A L Bonis, MD
Hepatorenal sendrom


HRS , ağır karaciğer hastalığı zemininde gelişen
ve progresif oligüri ile seyreden fonksiyonel akut
renal yetersizlik olarak tanımlanabilir.
Tip 1
2
haftadan daha kısa sürede kreatininin 2 kat artarak
2.5 mg/dl nin üzerine çıkması yada klirensin %50
azalarak 20 ml/dk nın altına inmesi

Tip 2
 Tip
1 kriterlerini karşılamaması
Hepatorenal sendrom

Majör kriterler




Kreatinin > 1.5 veya KK
<40
Şok, enfeksiyon,
dehidratasyon, nefrotoksik
ilaç kullanımı olmaması
Diüretikler kesildikten ve
1.5 L plazma genişleticiden
sonra fonksiyonlarda
düzelme olmaması
Proteinüri < 500 mg ve
obstrüktif üropati yada
parankimal hastalık
olmaması

Minör kriterler
 Diürez
<500 ml
 İdrar sodyumu <40
 İdrar osmalalitesi >
plasma osmalalitesi
 Hematüri <50/büyük
büyütme alanı
 Serum sodyumu <130
Tip 1 HRS




Olguların bazısında spontan veya herhangi
saptanabilir presipite edici faktör yoktur.
Hastaların çoğunda bazı terapötik girişimsel
işlem veya komplikasyonlar ile kronolojik ilişki
vardır.
En sık sebep spontan bakteriyel peritonittir
Plazma genişletici kullanılmadan büyük volüm
parasentez yapılan hastaların yaklaşık
%10'unda HRS Tip I geliştiği bildirilmektedir.
Tip 2 HRS
Orta derecede ve yavaş GFR azalması
(serum kreatinin genellikle 2mg/dl'den
daha azdır) ile karakterizedir.
 Genellikle relatif olarak hepatik
fonksiyonları korunmuş hastalarda gelişir.
 Bu tipte ana klinik sonuç diüretik dirençli
asittir.

Hepatorenal sendrom tedavisi




Albumin (1. gün 1 gr/kg , sonrasında 20-60 gr)
Vasopressin analogları ( Terlipressin (GLYPRESSIN
Flakon ( 2 mg ıv bolus +4-6 saatte bir 1-2 mg) )ornipressin ) + albumin
Mitodrin + okreotid (SANDOSTATIN 0,1 MG 5 AMPUL )
Yapay hepatik destek ve RRT



The MARS System , Prometheus , Single-pass Albumin Dialysis
Transplantasyon
TIPS
Varis kanamaları












Gastroözefageal varisler sirozlu hastaların % 50-60’ında
gelişir.
• Sirozda total mortalitenin yaklaşık % 15-20'sini özefagus
varis kanamalarına bağlı ölümler oluşturur.
• En yüksek kanama riski ilk 6-12 ay içindedir ve ilk kanamadan
sonra %40-50'si ölür.
• Teşhisten sonraki ilk yıl içinde varislerin yaklaşık % 30’u
kanar.
• İlk kanamadan sonra tekrardan varis kanaması geçirme riski
bir yıl içinde % 60-70 dir.
• İlk kanama atağında prognoz hastanın Child derecesine
bağlıdır
Varis kanamalarında kanamayı
kolaylaştıran faktörler
Hepatik venöz basınç gradienti >12 mmHg
 İntravasküler kan volümünün artması
 İntraabdominal basınç artışı
 Dekompanse karaciğer hastalığı
 Nütrisyonel durumun kötü olması
 Koagülopati
 NSAID’lerin kullanımı

Varis kanamaları
Risk faktörleri:
 Hepatik venöz basınç gradienti >12 mmHg
 Kollaterallerin anatomik özelliği
 Varis içi basınç yüksekliği
 Varis duvar gerilimi
 Varislerin büyüklüğü
 Varis yüzeyinin özellikleri
 Karaciğer hastalığının ağırlığı
Varis kanamalarında izlenecek yol
Riskin saptanması
 Kanama öncesi proflaksi
 Varis kanaması tedavisi
 Tekrar kanama gelişmesinin önlenmesi

Varis kanamalarında akut yaklaşım
Hipovoleminin düzeltilmesi
 Kanamanın hemen durdurulması
 Erken tekrar kanamanın önlenmesi
 Kanamaya bağlı komplikasyonların
önlenmesi
 Karaciğer fonksiyonlarının bozulmasının
önlenmesi

Varis kanamalarına akut yaklaşım
Genel tedbirler ve şokla mücadele
 Kan transfüzyonu
 Antibiyotik tedavisi
 Balon tamponadı
 Endoskopik girişimler
– Skleroterapi
– Band ligasyonu

Kanama nükslerini önleyici tedavi
Band ligasyon
 Skleroterapi
 Beta blokerler
 Cerrahi şant
 TIPS
 KC transplantasyonu

Hepatik ensefalopati

Akut yada kronik karaciğer yetersizliği
zemininde ortaya çıkan , bilinç , davranış
bozuklukları ile kişilik değişiklikleri ve
nörolojik bulgularla karakterize , bir
nöropsikiyatrik sendromdur.
Hepatik ensefalopati
Klinik bulgular:
 Kişilik değişiklikleri
 • Entellektüel fonksiyonlarda bozulma
 • Konuşma bozukluklar; yavaş ve monoton konuşma
 • Flepping tremor (asterixis)
 • Ataksi ve İntensiyonel tremor; genellikle bilateral
 ve hareket halinde
 • Fetor hepatikus

Ensefalopatiye götüren nedenler
 Enfeksiyon
 GİS
kanama
 Elektrolit dengesizliği
 Aşırı protein alımı
 Alkol, sedatifler
 Cerrahi
 Dehidratasyon
 Kabızlık
 Cerrahi şant yada TIPS
Hepatik ensefalopatinin
derecelendirmesi
Evre 1: Hafif konfüzyon ve koordinasyon
bozukluğu vardır
 Evre 2: Flapping tremor ve kişilik
değişiklikleri vardır
 Evre 3: Hasta uykuya eğilimlidir
 Evre 4: Koma

Hepatik ensefalopati tedavisi
Altta yatan neden tedavi edilir.
 Protein kısıtlanır.
 Laktüloz verilir.
 Tedaviye yanıt az ise barsaklardaki bakteri
yükünü azaltmak için antibiyotik
(neomisin,metronidazol, rifaksimin) ilave
edilir.
 Ciddi refrakter olgularda acil
transplantasyon gereklidir.

Hepatopulmoner sendrom ve
portopulmoner hipertansiyon
Hepatopulmoner sendrom tanı kriterleri
Kronik karaciğer hastalığı
– Genellikle PHT ile komplike ( siroz olsun veya olmasın)
 Arteriyel hipoksi:
– PaO2<60mmHg,
– AaO2 gradienti>15mmHg
 İntrapulmoner vasküler dilatasyon:
– Pozitif kontrast ekokardiyografi
– 99mTcMAA akciğer sintigrafisinde ekstrapulmoner radioizotop
tutulumu

Portopulmoner hipertansiyon tanısı
 Pulmoner kapiller kama basıncının 15
mmHg nın altında olduğu bilinen
durumlarda , sağ kalp kateterizasyonu ile
ortalama pulmoner arter basıncının 25
mmHg nın üstünde saptanması ile
konulur.
Hepatopulmoner sendrom tedavisi

HPS tek gerçek tedavi karaciğer
transplantasyonudur.
Hepatocellüler kanser
Yılda % 3 hastada görülür
 Hepatit B-C ve hemakromatoziste risk
fazla
 Dekompanzasyon durumunda akla gelmeli
 Semptomlar :Ağrı , erken doyma ,
obstrüktif sarılık ve kitle
 Paraneoplastik sendromlar : eritrositoz ,
hiperkalsemi , hipoglisemi , diare

HCC prognozu etkileyen faktörler





Tümörün büyüklüğü
– Büyük tümörler prognoz kötüdür ve yalnızca palyatif
tedavi söz konusudur.
– Küçük tümörlerde çeşitli tedavi modaliteleri ile kabul
edilebilir bir 5 yıllık yaşam oranı sağlanabilmektedir
Tümör sayısı
Tümörün karaciğerdeki dağılımı ve lokalizasyonu
Zeminde siroz olup olmaması
Genel olarak 5 yıllık sağ kalım oranı çok düşük olup
%3-5 arasındadır.
HCC tanısı
Alfa-fetoprotein:
– Sensitivitesi hepatoselüler karsinoma
insidansının yüksek olduğu toplumlarda %80-90,
düşük olduğu toplumlarda %50-70 arasındadır.
– AFP serum konsantrasyonu 500ng/mL (500
μg/L) dan yüksek ise diagnostiktir,
– Bazı hepatoselüler karsinomalar AFP üretmezler
ve bu nedenle serum AFP düzeyleri normal
bulunur.






Ultrasonografi
– Sensivitesi % 80, spesifitesi % 95 dür.
Bilgisayarlı Tomografi
– BT' nin sensitivitesi düşük olup % 56 civarındadır.
– Kontraslı spiral BT 1 cm'den küçük tümörlerde sensiviteyi
arttırır (%87)
Manyenik Rezonans görüntüleme (MRI),
– Kontrast MR'ın sensivite % 92'e kadar çıkarılabilir ancak
küçük tümörlerin tanısı için tercih edilmez.
Hepatik anjiografi:
– Tanı için yararlıdır fakat esas olarak cerrahi rezeksiyon,
kemoembolizasyon, intraarteryel kemoterapi planlanıyorsa
hepatik arteryel anatomiyi saptamak için yapılır.
Laparoskopi:
– Peritoneal ve diğer ekstrahepatik yayılımı saptamak için
kulanılabilir.Karaciğerin tümörsüz ve/veya sirotik kısmlarının
görülmesi ve direk görüntü altında biyopsi alma olanağı
vardır

Teşekkürler
Download

Siroz komplikasyonlarına yaklaşım