KADA JE OBOLELI OD
KARCINOMA PLUĆA
URGENTNI PACIJENT
Prof. dr sc. Milan Rančić
Klinika za plućne bolesti
Klinički centar Niš
Nisu hitna stanja u onkologiji
► Stanja
u kojima se ne može pružiti uspešno
lečenje, niti dobra palijativna nega
► TERMINALNI STADIJUM BOLESTI
Hitna stanja u onkologiji
► Situacije
u kojima se daljim lečenjem
osnovne bolesti može znatno produžiti život,
i/ili poboljšati kvalitet života
KARCINOM BRONHA
►Komplikacije
malignih tumora
►Komplikacije
lečenja karcinoma
bronha
KOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORA








SVCS
Hemoptizije
Pleuralni izliv
Pneumothorax
Perikardni izliv i
tamponada srca
Izolovana meta u mozgu
Plućna embolija
Infekcija








Kompresija kičmene
moždine
Hemoptizije
Opstrukcija velikog
disajnog puta
Preteća fraktura kosti
Urinarna opstrukcija
Gastrointestinalna
opstrukcija/perforacija
Hiperviskozni sindrom
Hiperkalcijemija
MARK L. HIGDON, JENNIFER A. HIGDON, Am Fam Physician 2006;74:1873-80
STRUCTURALNE KOMPLIKACIJE
KARCINOM BRONHA
URGENTNA STANJA
SVCS
► Opstrukcija
venske i limfne drenaže gornjeg
dela toraksa
 Dilatacija venskih kolaterala
► V.
azygos
► V. vertebrales
► V. thoracales laterales
► v. mammaria interna
► V. Portae
►
otok lica, plitko disanje, kašalj, promuklost, stridor, wheezing, pletora
lica, edem vrata, schtockes pelerina, vrtoglavica, stupor, koma, otok
jezika, disfagija, epistaksa, glavobolja, nabrekle vratne vene,
kolateralna cirkulacija, edem gornjih ekstremiteta
SVCS - etiologija
► 95%
maligni proces
 80-90% ca bronha – 1/3 planocel. ili mikro
 Gornji lobus desno, desni gl. bronh
► Ne-malignomi








Inflamacija ly nodusa
Silikoza
Idiopatska medijastinalna fibroza
Aneurizma aorte
Idiopatska tromboza VCS
Struma i drugi tumori (benigni)
Hematomi
Hiruške anastomoze VCS i desne arterije pulmonalis
SVCS – anatomsko mesto opstrukcije
Iznad ulivanja v.
jugularis interne
► Iznad ulivanja v.
azygos
►
 Slaba kolateralna
cirkulacija
 Drenira se preko
v. azygos i
interkostalne
arterije
►
Na mestu ulivanja
v. azygos
 Znatne kolaterale
SVCS – uzrok smrti
o
o
o
o
o
Larinksni edem –
asfiksija
Cerebralna hemoragija
Plućna embolija
Sepsa
Depresija
respiratornog centra
o
o
o
o
►
*724 pac sa SCLC
Incidencija SVCS 12%
SVCS nije uzrok većeg
mortaliteta
Brza i promptna
aplikacija HT
*Urban T, Lebeau B, Chastang C, et al.
Arch Intern Med 1993; 153: 384–387
SVCS - terapija
► Antiedematozna





terapija
Glikokortikosteroidi
Manitol
Diuretici
Antitusici
Antibiotici
► Hitna
HT
► Hitna RT
► Stent
► Hiruška terapija - ne
HEMOPTIZIJE
► Minimalne
(trag krvi)
► Umerene (krvav ispljuvak)
► Masivne (preko 600 ml/24 h)
► Stopa mortaliteta
 7-30% za ne-masivne H
 >80% za masivne H
HEMOPTIZIJE
► 1.
Reanimacija i obezbeđenje disajnog puta
► 2. Lokalizovanje izvora hemoptizija
► 3. Definitivna terapija
HEMOPTIZIJE - terapija
► Potpuno
mirovanje
 (sedeći, ležeći na strani krvarenja, posturalna drenaža)
► Zabrana
govora, napora
► Supresija kašlja
 Morfin iv 5-10 mg
 Codeini phosphas 25 mg/5 mL q 6 h
► Sedativi
► Antibiotik
► Hemostatici
HEMOPTIZIJE - terapija
► Održavanje
normalnog disanja
 Kiseonik 5-10 lit/min
 Posturalna drenaža
 Endotrahealna intubacija
►Što
veći tubus
►Tehnika sa rotacijom tubusa za 90o
►Double-lumen tubus
 Sukcija krvi
HEMOPTIZIJE - terapija
HEMOPTIZIJE - terapija
HEMOPTIZIJE - terapija
► Bronhoskopija
i administracija hemostatika
 Adrenalin 1: 20000
 Ornipressin ili telipressin
 Hladna mikstura ornipressin 5 IU u 20 mL 0,9% NaCl u
bolusima od 2,5 mL
 fibrinogen-thrombin ili thrombin (Beriplast)
 Tamponada balon kateterom
► 4–7
Fr 200-cm
► Ostaje do 7 dana
HEMOPTIZIJE - terapija
HEMOPTIZIJE - terapija
► Održavanje





normalne cirkulacije
Znaci hipovolemijskog šoka
Infizija izotoničnog rastvora
Transfuzija krvi, Er ili plazme
Acidobazni status
Kateterizacija mokraćne bešike
HEMOPTIZIJE - terapija
► Embolizacija
bronhijalnih arterija
 Polyvinyl alcohol
 gelatin
► Laser,
elektrokauteri, argon plazma koagulacija
► EBRT i ERT
► Torakotomija i operativno zbrinjavanje
► Endoskopske mere kontrole krvarenja kod
maligniteta nemaju mnogo medicinskog
opravdanja
STRUKTURALNE KOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORA
►
Pleuralni izliv
►
T2: tumor veći od 3 cm, ali manji od 7 cm, ili tumor koji zahvata glavni bronh na
 Oko 10 % pacijenata sa karcinomom pluća
 Direktna invazija
 Metastatsko širenje
udaljenosti od 2 cm ili većoj od karine traheje, zahvata visceralnu pleuru, udružen je sa
atelektazom ili opstruktivnim pneumonitisom koji se širi na hilarnu regiju, ali ne zahvata
cela pluća
►
T3: tumor veći od 7 cm ili direktno urastanje (zahvatanje): zida grudnog koša
(uključujući i tumor gornjeg sulkusa), dijafragme, freničnog nerva, medijastinalne pleure,
parijetalnog perikarda; ili tumor u glavnom bronhu na manje od 2 cm, distalno od karine
traheje bez zahvatanja karine; ili udružen sa atelektazom ili opstruktivnim
pneumonitisom celih pluća ili odvojeni tumorski nodus(i) u istom režnju kao i primarni
tumor
►
M1a: odvojeni tumorski nodus(i) u kontralateralnom delu pluća, tumor sa pleuralnim
nodusima, maligni pleuralni i perikardni izliv*
STRUKTURALNE KOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORA
 Pleuralni izliv
 Znak loše prognoze
► Pacijent
preko 40 godina
► Hemoragičan izliv




Simptomatologija:
Respiracijski zavistan bol
Gušenje
Zamaranje
 Hitna evakuacija
 Pleurodeza
STRUKTURALNE KOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORA
►
Perikardni izliv







Često nedijagnostikovan
10-15% pacijenata sa karcinomom na autopsiji
Dispneja, ortopneja, palpitacije, vrtoglavica,
Tahikardija, pulsus pardoxus, sužen pulsni pritisak, nabrekle vratne
vene, mukli srčani tonovi
Perikardiocenteza
Perikardni prozor
Sklerozirajuća terapija
►
Meta u mozgu
►
►
Plućna tromboembolija (oko 20% pacijenata)
Infekcija - urgentno lečenje
 Sol. 20% manitoli 125 ml na 6 h
 Amp. Dexason 4 mg na 6 h
 Suportivna terapija (sol. Ringeri 500 ml, sedativ, antiepileptik,
blokator H2 receptora)
STRUKTURALNE KOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORA

EPIDURALNA KOMPRESIJA KIČMENE MOŽDINE

Kompresija tumora na duru


Novi bol u leđima
Bol dok leži ili na perkusiju torakalnog pršljena
Inkontinecija i neurološki deficiti, hiperefleksija, Babinski




 70% pacijenata ima kompresiju torakalne spine
 Opasnost trajnih oštećenja čak i ako se terapija odloži za nekoliko
sati
 U oko 90% pacijenata moguće je odložiiti ili izbeći trajna oštećenja
 Radiografija/ NMR
Dexamethason 10 mg iv, 4 mg/6 h (>100 mg/d ???)
Hitna radioterapija (>3 Gy)
Hirurgija
METABOLIČKE KOMPLIKACIJE
KARCINOM BRONHA
URGENTNA STANJA
Tumor Lysis Syndrome






Razaranje tumorskih ćelija RT ili HT
Deliveracija natrijuma, kalijuma, acidum uricum, fosfata
Poremećaj homeostaze
Prezentacija jedan do 5 dana posle onkološke terapije*
Azotemija, acidoza, hiperfosfatemija, hiperkalemija,
hipokalcemija, akutna bubrežna insuficijencija
Terapija:




►
Nadoknada tečnosti
Alopurinol ili urat oksidaze
Alkalizacija urina
Hemodijaliza
*Gucalp R, Dutcher J. Oncologic emergencies. Best practice report. Accessed March 9, 2006, at http://merck
http://merck..
micromedex.com/index.asp?page=
micromedex.com/index.asp?page=bpm_brief&article_
bpm_brief&article_ id=CPM01ON243.
Hiperkalcemija





Povezana sa malignitetom
u oko 20-30%
Sekrecija citokina
parathyroid hormonerelated peptide
tumor-mediated calcitriol
produkcija
Ektopična sekrecija
paratireoidnog hormona
Pathologic roles of PTHrP.
Mundy G R , and Edwards J R JASN 2008;19:672-675
©2008 by American Society of Nephrology
Hiperkalcemija





Lokalna ostelitična
hiperkalcemija
Humoralna hiperkalcemija
(Humoral Hypercalcemia of
Malignancy)
1,25 dihidroksivitamin D
posredovana
hiperkalcemija
Ektopična sekrecija PTH
Nepoznati uzroci
Hiperkalcemija
► Terapija:

Simptomi:
 Nauzea, vomitus,
constipation,
progresivno propadanje
mentalne funkcije,
koma


Ca++ >3,5 mmol/L
Korigovani Ca++ >2,8
mmol/L


Loša prognoza
Smrt unutar 30 d
• Agresivna hidracija
•
0,9% NaCl
• Provera UNa >20
• Zoledronic acid 4 mg
(diureza preko 2L/d)
• Furosemid
• Fosfati (per os )
• Glikokortikoidi
• Dijaliza
• Kalcitonin
• Galium nitrate
Syndrome of inappropriate
antidiuretic hormone (SIADH)

Normovolemična
hiponatremija
 Ektopična sekrecija ADH
 Hemioterapijski agensi


Simptomi: Na+ <125 mmol/L
Anorexia nervosa
nausea, mialgia,
glavobolaj, teški
neurološki simptomi i
koma






U oko 10% SCLC
Na+ < 135 mmol/L
<280 mmol/L
Koncentrovan urin
(100 mOsm/L i više)
Patološki refleksi
Edem papile
Syndrome of inappropriate
antidiuretic hormone (SIADH)
o
Terapija:
o Onkološka terapija tumora
o Restrikcija tečnosti
o
500-1000 mL/d
o Furosemid
o Spora korekcija Na+
Hipertoni rastvori NaCl
o Centralna mijelinoliza
o
o Demeclocycline (Declomycin)
Hiperviskozni sindrom
o
Nije čest kod karcinoma bronha
o Waldenström macroglobulinemia
o Leukemia, myeloma multiplex
o
o
o
Povišeni nivo cirkulišućih IG
Dehidratacija
Rezultat: hipoerfuzija, tromboza
o Spontana krvarenja, neurološki deficiti,
o Periferne neuropatije,
 (“sausage-like”hemorrhagic retinal veins)

Plazmafereza
KOMPLIKACIJE UZROKOVANE
ONKOLOČKIM LEČENJEM
KARCINOM BRONHA
URGENTNA STANJA
HITNA STANJA UZROKOVANJA SPECIFIČNIM
ONKOLOŠKIM LEČENJEM





Neutropenija, febrilna neutropenija
Trombocitopenija
Anemija
Sindrom lize tumora
Ekstravazacija citostatika
 Komplikacije:
► Hirurškog lečenja
► Radioterapije
► Hemioterapije
KOMPLIKACIJE POSLE HIRUŠKOG LEČENJA
► Postoperativni mortalitet unutar mesec dana
● 2-12% i do 20% kod proširenih resekcija







Poremećajiu srčanog ritma
Bubrežna insuficijencija
Pneumotoraks
Empijem pleure, infekcija
Bronhopleuralna fistula
Acidobazni i elktrolitni disbalans
Embolija pluća
► Glavna
komplikacija respiracijska insuficijencija
KOMPLIKACIJE POSLE
RADIOTERAPIJE
► Oštećenje
na nivou krvnih sudova
 Edem zida
 Povećanje permeabilnosti
 Tromboze
► Oštećenje
na nivou bronhija
 Gubitak ćelija
 Hipersekrecija mukusa
► Oštećenje
na nivou alveola
 Deskvamacija ćelija
 Zadebljanje alveolokapilarne membrane
KOMPLIKACIJE POSLE
RADIOTERAPIJE
► 6-12
h posle početka inflamacija perikarda
► Nekoliko dan ili nedelja posle završetka
► Pankarditis
 Porast ttemp., retrosternalni bol, aritmije
 Povoljno: indometacin, acetilsalicilna kis, kortikosteroidi
► Miokarditis



Smetnje sprovođenja
Pad EF
Potencijacija efekta – antraciklinski citostatitici
KOMPLIKACIJE POSLE
RADIOTERAPIJE
► Promene
u početku reverzibilne, posle dva meseca
evolucija u fibrozu, a posle 6 mes. ireverzibilne
► Patoanatomske promene u oko 50% bolesnika već
kod doze 30 Gy
► Simptomi (dispnoja, porast ttemp., suv kašalj) u
oko 15%
► Postiradiaciona fibroza
 Prednizolon 0,5 -1 mg/kg tt
 Superinfekcija, respiracijska insuficijencija
► ARDS
uzrokovan RT
KOMPLIKACIJE POSLE
HEMIOTERAPIJE
► Antraciklinski
antibiotici
 Doksorubicin, daunorubicin, adriamicin
 Akutni toksični efekat – poremećaj ritma
► Kumulativna
doza oko 600 mg/kg tt
 Srčana insuficijencija (stare osobe, prethodne bolesti)
► Ciklofosfamid
preko 1200 mg/kg tt
 Hemoragična miokardna nekroza
► Vinkristin
i 5- fluorouracil
 Akutna koronarna insuficijencija
KOMPLIKACIJE POSLE
HEMIOTERAPIJE
► Intersticijske
pneumopatije
► Ovde su difuzne
► 3-40% posle bleomicina u dozi preko 220
mg/kg tt
► 5% posle primene mitomicina
► Metotreksat, ciklofosfamid, karmustin
► Terapija: prednizolon 1 mg/kg tt
KOMPLIKACIJE POSLE
HEMIOTERAPIJE
► Aplazija
kostne srži
► Trombocitopenija
► Anemija
► Ako
su posledica meta mikrocelularnog
karcinoma bronha u kostnoj srži nije
indikovana supstituciona terapija
FN (febrilna neutropenija)
Pojava febrilnosti kod bolesnika sa
neutropenijom kao posledicom primenjene
mijelosupresivne antineoplastične terapije
(CHT i/ili RT)
Febrilnost se definiše kao porast telesne temperature iznad 38,3° C
pri jednom merenju ili iznad 38° C u dva merenja unutar 12 h
Neutropenija je apsolutni broj neutrofilnih granulocita (ABN) < 0,5x10
G/L (ili ABN < 1,0x10 G/L ako se ishod od 0,5x10 G/L očekuje u
narednih 24-48h
Smanjuje otpornost na infekciju zavisno od težine i trajanja
7 d = faktor visokog rizika
povišena telesna temperatura se shvata kao znak infekcije (55%
bolesnika)
Uzroci febrilnosti kod bolesnika sa
malignom bolešću






infekcija
osnovno oboljenje tzv. “neoplastična
temperatura”
pridruženo oboljenje
primena antineoplastičnih lekova
transfuzije
antimikrobni lekovi
Febrilna neutropenija
Rizik:



Osnovna bolest
Faktori rizika pacijenta
Terapijska namera
 Kurativna
 Palijativna

Hemioterapijski protokol
 Visoke doze leka
 “Dose dense” terapija
 Standardna doza
INICIJALNA PROCENA
INTRAVENSKI KATETER
SIMPTOMI I ZNACI INFEKTIVNOG
FOKUSA
Respiratorni, gastrointestinalni,
genitourinarni, kožni, orofaringealni,
centralni nervni sistem
PRETHODNI POZITIVNI
MIKROBIOLOŠKI NALAZ
RUTINSKA ISPITIVANJA
KKS, urin, biohemija
CRP
Sreening koagulacije
Hemokultura
Drugi mikrobiološki uzorci
Radiografija pluća
DRUGA ISPITIVANJA
CT (pireksija i posle 72 h primene
antibiotika)
BAL
Multinational Association for Supportive Care (MASCC) index
SCOR (MAX 26)
>21 NIZAK RIZIK
KARAKTERISTIKA
NEMA SIMPTOMA
BLAGI SIMPTOMI
5
UMERENI SIMPTOMI
3
TEŠKI SIMPTOMI
0
SISTOLNI KRVNI PRITISAK >90 mmHg
5
NEMA HOBP
4
SOLIDNI TUMOR bez prethodne gljivične infekcije
4
NEMA DEHIDRACIJE
3
AMBULANTNI PACIJENT U VREME POČETKA FEBRILNOSTI
3
>60 g.
2
Najčešći prouzrokovači infekcije
Gram + bakterije
▪ Staphylococcus
- koagulaza pozitivan
- koagulaza negativan
▪ Streptococcus
-pneumoniae,
pyogenes, viridans
Gram – bakterije
▪ Escherichia coli
▪ Klebsiela species
▪ Pseudomonas
aeruginosa
anaerobne bakterije
gljivice
virusi
Terapija febrilne neutropenije
♦ empirijskom primenom AB mortalitet je
smanjen sa oko 80-90% (tokom 1970-tih),
na svega 5-10% (tokom ’90-tih godina)
♦ preporučuju se AB širokog spektra dejstva
koji se daju u max preporučenim dozama
Terapija kratkotrajne FN
(7-10 dana)
♦ ALTERNATIVNA TH
♦ TERAPIJA IZBORA
► Cefepim
► Amoxicillin+klavulansk
a kiselina+ciprofloxacin
ili
► Piperacilin/tazobaktam ► Ceftazidim+amikacin
ili
ili
► Ceftriaxon+amikacin
► Imipenem
► Vancomycin
ili
► Antigljivični lekovi
► Meropenem
Terapija dugotrajne FN
(više od 10 dana)
♦ TERAPIJA IZBORA
♦ ALTERNATIVNA TH
Cefepim + amikacin
Imipenem + amikacin
ili
Piperacilin/tazobactam
+ amikacin
ili
Meropenem + amikacin
Primena filgrastima (kratki vodič)

Dnevna doza 5 μg (0,5 MU)/kg/dan do oporavka na normalne ili približno normalne
vrednosti ANC  Start 24‐72 h posle okončanja HT i tretirati do post‐nadir oporavka

Nastaviti administraciju dok ne prođe očekivani
minimalni nivo (i do 14 dana)
 Prolazni porast ANC 1‐2 dana posle početka
terapije (ne obustaviti dok ne prođe očekivana
najniža tačka)
Indikacije za primenu hGF (G-CSF)
Crawford J, et al. Hematopoietic growth factors: ESMO Clinical Practice
Guidelines for the applications. Annals of Oncology 2010; 21(supp5): v248v248-v251
Profilkatička primena
►
Veriovatnoća ~20%
 HT protokol
Parametri
►





NSCL (docetaxel,
carboplatin)
► SCLC (CAE)
►
 Redukovana rezerva
kostne srži ANC<1,5 G/L
usled RT > 20% kostne
srži
 HIV
 Starije osobe sa
kurativnom HT
►
Redukcija doze smatra se
štetnom na ishod lečenja
Dokazan uticaj
►
ANC poravak
Groznica
Infekcija
Upotreba iv antibiotika
Hospitalizacija
Kontraverzan
 Rani mortalitet
 Mortalitet od infekcija
►
Bez dokaza
 Preživljavanje
TERAPIJSKA PRIMENA CSF
AFEBRILNA NEUTROPENIJA
FEBRILNA NEUTROPENIJA
FEBRILNA NEUTROPENIJA VISOKOG RIZIKA
FN > 7 d.
hipotenzija
sepsa
pneumonija
gljivična
infekcija
Crawford J, et al. Hematopoietic growth factors: ESMO Clinical Practice
Guidelines for the applications. Annals of Oncology 2010; 21(supp5): v248-v251
INDIKACIJE ZA JEDINICU
INTENZIVNE NEGE
► Situacije
u kojima se daljim lečenjem
osnovne bolesti može znatno produžiti život,
i/ili poboljšati kvalitet života


Mortalitet tri puta veći
Disfunkcija više vitalnih organa ne opravdava
reanimaciju
Download

preuzmi