OLGU
U
M
U
N
SU
Doç. Dr. Reşat ÖZARAS, Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim
Dalı İSTANBUL
Uzam›fl atefl ve halsizlik yak›nmas›
olan 74 yafl›nda erkek hasta
Y
etmişdört yaşındaki erkek hasta,
uzamış ateş ve halsizlik nedeniyle
yatırıldı.
Altı hafta önce başlayan ateş, genellikle akşam saatlerinde, üşüme-titreme ile
gelip, birkaç saat sürüp terleme ile düşüyormuş. Birlikte bulantı, kusma ve
karın şişliği olmuş. Bu dönem içinde
öncelikle ateşi nedeniyle birkaç kez
hastaneye başvurmuş ve kendisine çeşitli antibiyotikler verilmiş; ancak hasta
bu tedavilerden fayda görmemiş. Bu
sürede toplam 6 kg kadar kilo vermiş.
Özgeçmişinde iskemik kalp hastalığı (4
sene önce iki kez koroner anjiografi yapılmış ve medikal tedavi önerilmiş), 50
yıl önce pnömoni, 4 yıl önce disk hernisi operasyonu mevcuttu. Dört-beş
senedir günde 3-4 adet sigara kullanan
hastada alkol kullanım öyküsü yoktu.
Babasında ve ağabeyinde de kalp hastalığı öyküsü mevcuttu.
Fizik muayenede genel durumu iyi, şuuru açık, kooperasyonu ve oryantasyonu tam idi. Sistemik kan basıncı
130/80 mmHg, nabzı 82/dakika, solunum sayısı 20/dakika idi. Asit, ikter,
lenfadenopati, organomegali ve periferik ödem saptanmadı. Ense sertliği,
82
Temel laboratuvar bulguları: Hemoglobin 13.1 g/dL, hematokrit %41.3, lökosit 6000/mm3 (%56 parçalı, %42
lenfosit, %2 monosit), trombosit
219.000/mm3, eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) 38 mm/saat, CRP 56
mg/L (normal değeri: 0-5), üre 37
mg/dL ve kreatinin 1.6 mg/dL olarak
bulundu. İdrar sedimentinde görülen
az sayıda lökosit, tekrarlanan analizde
görülemedi. Diğer biyokimyasal testler
normaldi. Akciğer grafisinde sol altta
sekel ile uyumlu bulgu dışında özellik
yoktu. Göz dibi muayenesinde senil
değişiklikler saptandı. PPD deri testi 17
mm bulundu. Brucella aglutinasyon
testleri negatif olarak belirlendi.
celemeleri arasında tam kan sayımı,
periferik yayma, eritrosit sedimentasyon hızı, biyokimya testleri (AST,
ALT, bilirubinler, alkalen fosfataz,
üre, kreatinin, proteinler, LDH, C-reaktif protein), idrar analizi, PPD deri
testi, mikrobiyolojik testler (Brucella
aglutinasyon testleri, sıtma için kan
yaymaları, iki set kan kültürü, endikasyon konduğunda idrar, balgam
ve dışkı kültürleri) ve direk grafiler
(akciğer grafisi) yer alır. İzlemi sırasında, öykü, fizik muayene ve ilk
testlerden elde edilen bilgiler ışığında, hastaya bağlı olarak ilave incelemeler (örneğin floresan antinükleer
antikor, romatoid faktör, tiroid uyaran hormon, iyot uptake testi, ekokardiografi, ultrasonografi (US), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik
rezonans (MR) da yapılabilir. İlk hafta genellikle invaziv bir girişim gerekmez (1).
Yaşlı ve uzamış ateşle başvuran bir
hasta. Öncelikli olarak ateş, ateşe eşlik eden bulgular, ayrıntılı bir öykü,
öz ve soygeçmiş ve fizik muayene ile
ateşin kaynağı bulunmaya çalışılır.
Başlangıçta istenecek laboratuvar in-
Hastanın izleminde ateşi devam etti.
Dışkıda gizli kan pozitif bulundu. Ancak kan sayımında belirgin bir değişiklik olmadı. Hafif epigastrium duyarlılığı
saptanınca üst gastrointestinal sistem
endoskopisi yapıldı; antral gastrit ve
Kernig ve Brudzinski testleri negatif bulundu. Orofarenski doğaldı. Akciğer
sesleri sol alt alanda hafif azalmıştı, ek
ses yoktu. Kalp sesleri doğaldı. Karın rahattı. Kostovertebral açı duyarlılığı yoktu ve üreter noktaları duyarlı değildi.
İ N F E K S İ Y O N D Ü N YA S I • 2 0 0 5 / 1
www.bilimseltipyayinevi.com
OLGU
duodenit saptandı. TSH testi sonucunun alt sınırda bulunması üzerine
yapılan iyod uptake testi ve tiroid
USG normal bulundu ve subakut tiroiditten uzaklaşıldı. Ekokardiyografide aortta aterosklerotik değişiklikler ve septum hipertrofisi saptandı.
USG ile solda ürolitiazis, sol böbrek
üst pol parenkiminde incelme ve
konturunda lobülasyon, alt polde
pelvikaliseyal yapılarda genişleme
ve ektazi saptandı. Esbach yöntemi
ile proteinüri saptanmadı. Glomerüler filtrasyon hızı (GFH) 52
mL/dakika bulundu. Toraks BT’de
mediastinal kalsifiye lenf nodları ve
solda plevral kalınlaşma ve kalsifikasyon gözlendi. Karın BT’de sol
böbrekte kalküller, sol böbrek hilusunda kalsifiye lenf bezleri, sol böbrek fonksiyonunda gecikme gözlendi. Hastaya bilateral temporal arter
biyopsisi yapıldı.
SUNUMU
yon, biyopsi ya da organın bir bölümünün ya da tamamının çıkarılması şeklinde olabilir. Modern tanı yöntemlerinin katkısından sonra, tanısız olgularda başvurulan laparotomi ihtiyacı önemli ölçüde
azalmıştır (12). Tanı yöntemlerinin patolojiyi tanıma yetenekleri
artmış ayrıca bu yöntemler rehberliğinde aspirasyon ve biyopsi
mümkün olabilmiştir. Bu olguda
nonfonksiyonel ve ateşin kaynağı
olabileceği düşünülen sol böbreğin çıkarılması planlandı.
Sol böbreğin histopatolojisinde, kazeifikasyon nekrozlu granülomlar
içeren tüberküloz piyelonefrit ve tüberküloz üretrit ile uyumlu bulgular
Hastanın kranyal BT incelemesin- saptandı. Hastada tüberkülozlu organ tamamen çıkarıldıysa da tüberde parenkim içerisinde çoklu soküloz sistit tam dışlanamadığından
lid lezyonlar (granülomlar)
rifampisin, izoniazid, etambutol ve
görülmektedir.
pirazinamid içeren dörtlü antitüber Üç haftadan fazla süren ve hasküloz tedavi başlandı. Bir haftalık iznın bulguları tanıya yardımcıdır. Anlemde hastanın ilaçları tolere ettiği götaneye yatırılarak bir haftalık incelecak bazen bu belirtilerin hiçbirinin
rüldü ve hasta poliklinik şartlarında izmede nedeni saptanamayan ateş,
olmayabileceği hatırlanmalı ve artelenmek üzere taburcu edildi.
klasik nedeni bilinmeyen ateş (NBA)
rin segmenter tutulumu gözönüne
olarak tanımlanır. Klasik NBA etyolo Tüberküloz, NBA etyolojisinde en
alınarak bilateral ve genişce segjisi 5 ana kategoride değerlendirilir:
önemli
kategoriyi oluşturan infeksimentler tanı amacıyla çıkarılmalıdır.
1. İnfeksiyonlar, 2. Maligniteler, 3.
yonların en sık rastlanan hastalığıdır.
Kollajen doku hastalıkları, 4. Değişik Hastanın temporal arter biyopsileri ne- NBA’ya yol açan tüberküloz, ekstrahastalıklar, 5. Tanı konamayanlar. gatif bulundu. Sol böbrekteki patoloji pulmoner tüberkülozdur. Akciğer
Son 40 yılda yayınlanan ve 1329 ol- irdelendi. Sol böbreğin dinamik ve sta- grafisi ve balgam incelemesi ile daha
guyu içeren 10 ana NBA serisinde ol- tik sintigrafilerle GFH’e katkısının %6 kolay tanınabilen pulmoner tüberküguların yaklaşık üçte birinde (%31) olduğu ve sol böbrekteki bu ileri fonk- loza karşılık, pek çok organda çok
etyoloji, infeksiyon olarak saptan- siyon kaybının, çoklu kalküller, tümör farklı klinik tablolarla karşımıza çıkamıştır (2-11). Geri kalan üçte iki bö- ya da kronik infeksiyona bağlı olabile- bilen ekstrapulmoner tüberkoloz, talüm diğer 4 kategori arasında yakla- ceği düşünülerek sol nefrektomiye ka- nı güçlükleri oluşturur. Tutulan orgaşık eşit olarak (her biri yaklaşık %17) rar verildi. Operasyon öncesi hazırlık nın radyolojisi, klinik örneklerin (asdöneminde hasta ateşsiz seyretmeye
dağılır.
pirasyon, biyopsi, organın bir bölübaşladı ancak akut faz yüksekliği (CRP
mü ya da bazen tamamı) histopatoYaşlı hastaların klasik NBA’sında tem50 mg/L, ESH 50 mm/saat düzeylerinlojisi, EZN boyası ile boyanarak basil
poral arteritin önemi göreceli olarak
de) devam etti.
aranması, tüberküloz kültürü ve mofazladır. Bu hastalarda şakaklarda
NBA incelemelerinde invaziv işlem- leküler yöntemlerden polimeraz zinağrı, ani gelişen görme bozukluğu,
çene klaudikasyonu ve bazı olgular- lere de ihtiyaç duyulabilir. Bu, organa cir reaksiyonu ile DNA’sının araştırılda eşlik eden polimiyaljiya romatika- ve tutulumuna bağlı olarak aspiras- ması ile tanıya gidilmeye çalışılır. Ba-
İ N F E K S İ Y O N D Ü N YA S I • 2 0 0 5 / 1
www.bilimseltipyayinevi.com
83
zen kesin deliller elde edilmeyebilir
ve ampirik başlanan antitüberküloz
tedaviden alınacak yanıt ile karar verilmeye çalışılır.
Hastaya tüberküloz tedavisi başlanmasından 10 gün sonra şuur bulanıklığı,
uykuya eğilim, idrar ve dışkı enkontinansı ve genel durumunda bozulma ile
acile başvuran hasta tekrar servise yatırıldı. Muayenesinde sol fasiyal paralizi
ve sol hemiparezi saptandı. İlaçlara
bağlı olabilecek akut hepatit tablosu
dışlandı. Çekilen kraniyal MR incelemesinde çoklu solid lezyonlar saptandı. Bu
lezyonlar granülom olarak değerlendirildi. Intrakraniyal herniasyon riski düşünülen hastaya lomber ponksiyon yapılmadı. Gelişen tablo, paradoksal reaksiyon sonucu gelişen tüberküloz granülomlarına bağlandı. Hastada mevcut
dörtlü antitüberküloz tedaviye devam
yanında steroid eklenmesi kararlaştırıldı. Hastanın tedavisinin ikinci ayı sonunda tekrar edilen kraniyal MR incelemesinde, serebral lezyonların %75 oranında gerilediği gözlendi.
Tüberküloz tedavisi sırasında var
olan lezyonların geçici olarak büyümesi ya da yeni lezyonların ortaya
çıkmasına paradoksal reaksiyon denir. Mekanizması tam olarak bilinmese de, basillerden açığa çıkan tüberküloproteinlere karşı bir hipersensitivite reaksiyonu olduğu düşünülmektedir (13). Tedaviye henüz
yeterli yanıt vermemiş ya da tedaviye dirençli olgulardan ayırımı yapılmalıdır. Tedaviye ara verilmeden devam edilmelidir. Steriod tedavisi ve
cerrahi (örneğin ciltaltı koleksiyonun
drenajı) düşünülebilir.
Önceden santral sinir sistemi belirti
ve bulgusu olmayan bu hastada tedavinin 10. günü gelişen lezyonları
yetersiz tedavi ya da direnç ile açıklamak mümkün değildir. Hasta, paradoksal reaksiyona bağlı santral sinir
sistemi granülomları olarak değerlendirilmiş ve eklenen steroid tedavisine yanıt alınmıştır.
84
OLGU
SUNUMU
OLGUDAN HİSSE
1. Üç haftadan fazla süren ve hastaneye yatırılarak bir haftalık incelemede nedeni saptanamayan ateş, klasik nedeni bilinmeyen ateş (NBA) olarak tanımlanır.
2. Klasik NBA etyolojisi 5 ana kategoride değerlendirilir: a. İnfeksiyonlar, b. Maligniteler, c. Kollajen doku hastalıkları, d. Değişik hastalıklar, e. Tanı konamayanlar
3. İnfeksiyonlar ve infeksiyonlar içinde de ekstrapulmoner tüberküloz, NBA etyolojisinde çok önemli bir yer oluşturur.
4. Tüberküloz tedavisi sırasında var olan lezyonlar geçici olarak büyüyebilir ya
da yeni lezyonlar ortaya çıkabilir; buna paradoksal reaksiyon denir. Tedaviye
ara verilmeden devam edilmelidir. Tedaviye steroid eklenebilir.
KAYNAKLAR
1.
8.
Tabak F, Mert A, Celik AD, Ozaras R, Al-
the Shin’etsu area of Japan from 1986-
tiparmak MR, Ozturk R. Fever of unk-
1992. Intern Med 1994;33:74-6.
nown origin. Infection 2003;31: 41720.
2.
Howard P, Hahn H. Fever of unknown
origin: A prospective study of 100 patients. Tex Med 1977;73:56-9.
3.
Larson EB, Featherstone HJ. Fever of
undetermined origin: Diagnosis and
follow up of 105 cases, 1970-1980.
Medicine 1982;61:269-91.
4.
Knockaert DC, Vanneste LJ. Fever of
unknown origin in 1980s: An update
of the diagnostic spectrum. Arch Int
Med 1992;152:51-5.
5.
Kazanjian PH. Fever of unknown origin: Review of 86 patients treated in
community hospitals. Clin Infect Dis
1992;15:968-73.
6.
Barbado FJ, Vazquez JJ. Pyrexia of unknown origin: Changing spectrum of
diseases in two consecutive series.
Postgrad Med J 1992;68:884-7.
7.
Iikuni Y, Okada J. Current fever of unknown origin 1982-1992. Intern Med
1994;33:67-73.
İ N F E K S İ Y O N D Ü N YA S I • 2 0 0 5 / 1
www.bilimseltipyayinevi.com
Shoji S, Imamura A. Fever of unknown
origin: A review of 80 patients from
9.
de Kleijn EM, Vandenbroucke JP. Fever
of unknown origin (FUO): A prospective multicenter study of 167 patients
with FUO, using fixed epidemiologic
entry criteria. Medicine 1997;76:392400.
10. Cush JJ, Medsger TA. Adult-onset Still’s
disease. Clinical course and outcome.
Arthritis Rheum 1987;30: 186-94.
11. Keller JW, Williams RD. Laparotomy for
unexplained
fever.
Arch
Surg
1965;90:494-8.
12. Ozaras R, Celik AD, Zengin K, Mert A,
Ozturk R, Cicek Y, Tabak F. Is laparotomy necessary in the diagnosis of fever of unknown origin? Acta Chir Belg
2005;105:89-92.
13. Mert A, Bilir M, Ozturk R, Tabak F, Ozaras R, Tahan V, Senturk H, Aktuglu Y.
Tuberculous subcutaneous abscesses
developing during miliary tuberculosis
therapy. Scand J Infect Dis 2000;32:3740.
Download

82-84 Olgu Sunumu