S ü r e k l i T ı p E ğ i t i m i D e r g i s i
Cilt:
23
Sayı:
3
Mayıs
Haziran 2014
ISSN 1300-0853
E-ISSN 2148-5348
Altmış Yaş ve Üzeri Kadınlarda Jinekolojik Sorunlar
80
Bir Sağlık Ocağına Başvuran Bireylerin Çevre İle İlgili Bilgi ve Tutumları
86
Çocuk Felci, Suriye’deki Salgın, Türkiye’de Durum ve Öneriler
93
Yaşlanan Toplumda Bedensel Etkinliğin Önemi
105
Sarkopeni Patofizyolojisi ve Beslenme Tedavisinde Özel Yaklaşımlar
109
Sürekli Týp Eðitimi Dergisi
Bu Sayýda
Kurucu Yayın Yönetmeni
Dr. Füsun Sayek
Cilt
23
Sayı
3
Mayıs
Haziran 2014
Yayın Yönetmenleri
Doç. Dr. Orhan Odabaşı
Yardımcı Yayın Yönetmenleri
Dr. Aylin Sena Beliner
Doç. Dr. Özen Aşut
Araştırma/Research
Doç. Dr. Aysun B. Odabaşı
Bilimsel Danışma Kurulu
Acil Tıp
Dr. Bülent Erbil
Adli Tıp
Prof. Dr. Hamit Hancı
Prof. Dr. Ümit Biçer
Aile Hekimliği
Dr. Mehmet Özen
Çocuk Cerrahisi
Prof. Dr. Onur Özen
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Prof. Dr. Ufuk Beyazova (Sosyal Pediatri)
Dr. Ali Süha Çalıkoğlu (Endokrin)
Prof. Dr. Şükrü Hatun (Endokrin)
Prof. Dr. Nural Kiper (Göğüs Hastalıkları)
Prof. Dr. Serdar Kula (Kardiyoloji)
Prof. Dr. Figen Şahin (Sosyal Pediatri)
Prof. Dr. S. Songül Yalçın (Sosyal Pediatri)
Dr. Adnan Yüce
Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları
Prof. Dr. Bahar Gökler
Yrd. Doç. Dr. Dilşat Foto Özdemir
Dr. Emrah Şeyhoğlu
Dr. Fatih Şua Tapar
Dr. Yılmaz Yıldız
Halk Sağlığı
Prof. Dr. Gazanfer Aksakoğlu
Prof. Dr. Dilek Aslan
Doç. Dr. Deniz Çalışkan
Prof. Dr. Muzaffer Eskiocak
Prof. Dr. Sibel Kalaça
Prof. Dr. Şevkat Bahar Özvarış
Doç. Dr. Özlem Sarıkaya
İç Hastalıkları
Prof. Dr. Erdal Akalın (Enfeksiyon)
Prof. Dr. Murat Akova (Enfeksiyon)
Prof. Dr. Önder Ergönül (Enfeksiyon)
Prof. Dr. Çetin Turgan (Nefroloji)
Prof. Dr. Serhat Ünal (Enfeksiyon)
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Doç. Dr. Polat Dursun
Prof. Dr. Haldun Güner
Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları
Doç. Dr. Orhan Yılmaz
Deri Hastalıkları
Prof. Dr. Ertan Yılmaz
Nöroloji
Prof. Dr. Özden Şener
Tıp Tarihi ve Etik
Prof. Dr. Berna Arda
Prof. Dr. Nüket Örnek Büken
Ortopedi ve Travmatoloji
Prof. Dr. Sinan Adıyaman
Prof. Dr. Muharrem Yazıcı
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
Prof. Dr. Yeşim Gökçe Kutsal
Psikiyatri
Prof. Dr. Berna Uluğ
Prof. Dr. Aylin Uluşahin
Genel Cerrahi
Prof. Dr. Osman Abbasoğlu
Prof. Dr. Semih Baskan
Prof. Dr. İskender Sayek
Prof. Dr. Cem Terzi
Genel Pratisyenlik
Dr. Remzi Karşı
Dr. Alfert Sağdıç
Dr. Mustafa Sülkü
Dr. Figen Şahpaz
Altmış Yaş ve Üzeri Kadınlarda
Jinekolojik Sorunlar
80
Dr. Ezgi Karadağ, Dr. Rukuye Aylaz,
Kevser Işık, Gülsüm Yetiş, Berna Bayır
Bir Sağlık Ocağına Başvuran Bireylerin
Çevre İle İlgili Bilgi ve Tutumları
86
Tuba Demirel, Fadime Tekin,
Dr. Belgin Akın
Derleme/Review Article
Çocuk Felci, Suriye’deki Salgın,
Türkiye’de Durum ve Öneriler
93
Dr. Muzaffer Eskiocak, Dr. Serap Ayhan,
Dr. Ceren Arkant
Yaşlanan Toplumda Bedensel
Etkinliğin Önemi
105
Dr. Murat Durak, Dr, Emre Leventoğlu,
Dr. Tuğçe Saka, Dr. Kaan Pota,
Dr. Dilek Aslan
Sarkopeni Patofizyolojisi ve Beslenme
Tedavisinde Özel Yaklaşımlar
109
Güzin Tümer, Dr. Gül Kızıltan
Tıbbi Farmakoloji
Prof. Dr. Alper İskit
Tıp Eğitimi
Doç. Dr. Melih Elçin
Tıp Hukuku
Av. Mustafa Güler
Sahibi ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü
Prof. Dr. Özdemir Aktan
Kapak Fotoðrafı:
“Yağmurda İstiklal”
Dr. Gülay Çeliker
TTB-STED Fotoðraf Yarýþmasý 2013
Başarı Ödülü
Hazırlık ve Tasarım
Yeter Canbulat
Sürekli Týp Eðitimi Dergisi (STED) Türk Tabipleri Birliði tarafýndan birinci basamak
saðlýk hizmetlerinde çalýþan hekimlerin sürekli eðitimi için iki ayda bir
yayýmlanmaktadır.
Basım Tarihi: 10 Mayıs 2014
Basım Yeri: Başak Matbaacılık ve Tanıtım Hizmetleri Ltd. Şti.
Tel: 0 312 397 16 17 / Adres: Macun Mah. Anadolu Bulvarı
Mesa Plaza
No: 5/15
• 2014
• cilt 23 • sayý 3 • 145
Gimat-Yenimahalle / Ankara
S T E D , T Ü B İ TA K T ü r k T ı p D i z i n i
i ç i n d e y e r a l m a k t a d ı r.
Vergi Dairesi: Ostim Vergi Dairesi No: 144 005 6234 Ticaret Sicil No: 131/133
’den
Merhaba,
Dr. Ezgi Karadağ “Altmış Yaş ve Üzeri
Kadınlarda Jinekolojik Sorunlar” isimli
araştırmasında Malatya’da yaşayan 60 yaş ve
üzeri kadınların jinekolojik sorunlarını
belirlemek amaçlanmış.
Çalışmada araştırmaya katılan kadınların
%57’sinin jinekolojik yakınması olduğu,
%83,2’sinin düzenli jinekolojik muayene
yaptırmadıkları ve büyük çoğunluğunun
(%74,3) jinekolojik sorunların gelişmesinin
önlenmesi için koruyucu amaçlı
bilgilendirilmedikleri saptanmış.
Mustafa Durak ve arkadaşları “Yaşlanan
Toplumda Bedensel Etkinliğin Önemi” isimli
çalışmalarında Dünya Sağlık Örgütü’nün
yaşlılık döneminde haftalık 150 dakika yürüyüş
gibi “orta yoğunlukta” bedensel etkinlik
yapılmasını önermekte olduğunu
belirtmekteler. Yaşlılık döneminde kas
güçlendirici etkinliklerin haftada en az 2 gün
yapılması önerilmekte. Sayısız yararı olan
bedensel etkinliğin yaşlılık döneminde
sürekliliğinin sağlanabilmesi için bireysel
sorumluluğun yanı sıra kamusal
sorumlulukların da önemi bulunmakta. Yazarlar
konuya ilişkin durum saptaması yapıp
önerilerini paylaşmaktalar.
Güzin Tümer ve Dr. Gül Kızıltan “Sarkopeni
Patofizyolojisi ve Beslenme Tedavisinde Özel
Yaklaşımlar” isimli çalışmada sarkopeninin
oluşumunda yaşlılık süreci, enflamasyon,
oksidatif stres, hastalık, hormonal-nöralendokrin değişiklikler, kas yapısındaki
farklılaşma ve yetersiz beslenme gibi pek çok
etkenin olduğu belirtilmektedir. Yazıda medikal
tedavinin yanı sıra egzersiz ve beslenme
konusunda özel yaklaşımların olduğu
vurgulanmakta.
Tuba Demirel ve arkadaşları “Bir Sağlık
Ocağına Başvuran Bireylerin Çevre ile İlgili
Bilgi ve Tutumları” isimli çalışmalarında sağlık
ocağına başvuran 18-65 yaş arasındaki
bireylerin çevre ile ilgili bilgi ve tutumlarını
incelemişler.
Çalışmada sonuç olarak eğitim düzeyi düşük
ve geniş aile de yaşayan bireylerin çevre
duyarlılığı yönünden daha olumsuz özelliklere
sahip olduğu belirlenmiş. Çevreye karşı
duyarlılığı geliştirmede toplum katılımını
artırmanın, özellikle eğitim düzeyi düşük ve
geniş ailede yaşayan bireylere ulaşmanın
yararlı olacağı söylenebilir. Çevre duyarlılığını
geliştirmeye yönelik olarak topluma ulaşımda,
birinci basamak sağlık hizmetlerinin daha etkin
kullanılması önerilmekte.
Muzaffer Eskiocak ve arkadaşlarının “Çocuk
Felci, Suriye’deki Salgın, Türkiye’de Durum ve
Öneriler” isimli çalışmada Polio Eradikasyon
Programı’nın 1989 yılında Türkiye’de
başlatılmış, 1998’de son polio olgusu
görülmüş, 2002’de poliodan arındırılmış ülke
sertifikası alınmış olduğu belirtilmektedir.
2013 yılı içinde Suriye’de ortaya çıkan 24 olgu
ve düşük aşılama oranları sonrası, bölgede
virüs yayılımını durdurmak amacıyla 22 milyon
çocuğu hedefleyen ek aşılama çalışmaları
başlatılmıştır. Ülkemizde kamplardaki Suriyeli
0-59 ay arası çocuklara ulaşılarak aşılama
yapılması planlanmıştır. Kamp dışında yaşayan
Suriyelilerin ise bulunduğu tüm illerde
yaşadıkları yerde ulaşılarak 0-59 aylık
çocuklara iki tur aşılama yapılmasına karar
verilmiştir.
Bilimsel ve dostça …
Fotoðraf: Ahmet Aybas
TTB-STED Fotoðraf Yarýþmasý 2013 Sergi Ödülü
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • d
Araştırma
Altmış Yaş ve Üzeri Kadınlarda Jinekolojik Sorunlar*
Gynecological Problems In Women Aged 60 Years And Over
Dr. Ezgi Karadağ**, Dr. Rukuye Aylaz***, Kevser Işık****,
Gülsüm Yetiş*****, Berna Bayır*****
Research
Geliş tarihi : 17.12.2013
Kabul tarihi: 10.03.2014
Öz
Abstract
Amaç: Bu araştırma Malatya’da yaşayan 60 yaş ve
üzeri kadınların jinekolojik sorunlarını belirlemek
amacıyla planlanmıştır.
Objective: This study was planned to identify the
gynecological problems of women aged 60 years and
over, living in the Malatya province of Turkey.
Gereç-Yöntem: Kesitsel tipte olan bu çalışmanın
örneklemini, Malatya İnönü Üniversitesi Turgut Özal
Tıp Merkezi Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Servisi’nde
15 Aralık 2011 ile 30 Ocak 2012 tarihleri arasında
tedavi gören ve çalışmaya katılmayı kabul eden 214
kadın oluşturmuştur. Veri toplama aracı olarak
araştırmacılar tarafından geliştirilen soru formu
kullanılmıştır. Veriler bilgisayar ortamında
değerlendirilerek, istatistiksel analizlerde; sayı,
yüzdelik, ortalama, ki-kare ve Fisher kesin testi
yöntemleri kullanılmıştır.
Material and Methods: The sample of this crosssectional study consisted of 214 women, who were
treated at the Gynecology Department of Turgut
Özal Medical Center in Malatya Inonu University
between 15 December 2011 and 30 January 2012
and who accepted to participate in the study. A
questionnaire that had been developed by the
investigators was used as the data collection tool.
The data were processed on a computer using
quantities, percentages, averages, chi-square test,
and Fisher’s exact test in statistical analyses.
Bulgular: Araştırmaya katılan kadınların %57,0’ının
jinekolojik yakınması olduğu ve bu yakınmaların
sırasıyla kaşıntı %31,3, ağrı %22,0, akıntı %20,1,
kanama %17,8 olduğu; ayrıca kadınların
%25,7’sinin jinekolojik sorunlara bağlı cinsellikle
ilgili sorunlar yaşadığı belirlenmiştir. Kadınların
%83,2’sinin düzenli jinekolojik muayene
yaptırmadıkları ve büyük çoğunluğunun (%74,3)
jinekolojik sorunların gelişmesinin önlenmesi için
koruyucu amaçlı bilgilendirilmedikleri saptanmıştır.
Kadınların bazı doğurganlık özellikleri ile jinekolojik
sorun bulunma durumları incelendiğinde; doğum
yapma durumu, doğum sayısı, doğumu yaptıran kişi
ve doğum şekli arasındaki ilişki istatistiksel olarak
önemli bulunmamıştır (p>0,05).
Results: Of the women who took part in the study,
57.0% had gynecological complaints, distributed as
follows: 31.3% itching, 22.0% pain, 20.1%
leucorrhea, 17.8% bleeding and 25.7% of the
women experienced sexual problems that were
associated with gynecological problems. Of the
women, 83.2% stated not undergoing regular
gynecological examinations and the majority of them
(74.3%) had not been informed about protective
measures for the prevention of gynecological
problems. When some of the fertility features and
the presence of gynecological problems were
investigated, no statistically significant relationship
was found between these problems and the number
of deliveries, the person who aided the deliveries or
the form of delivery (p>0.05).
Sonuç: Bu çalışma sonucunda, geriatrik yaş
grubundaki kadınların çoğunluğunun jinekolojik
sorunlar yaşadığı, buna karşın düzenli jinekolojik
muayene yaptırmadıkları saptanmıştır.
Anahtar sözcükler: Yaşlı kadın, Jinekolojik sorunlar,
Bilgilendirme
Conclusion: In this study, the majority of the women
in the geriatric age group were found to be
experiencing gynecological problems, although they
refrained from having regular gynecological
examinations.
Key words: Elderly women, Gynecological problems,
Informing
*Bu çalışma “5. Ulusal Yaşlı Sağlığı Kongresi”nde poster bildiri olarak kabul edilmiştir.
**Yrd. Doç.; Tunceli Ü. Sağlık YO, Hemşirelik Bölümü, Tunceli
***Doç.; İnönü Ü. Malatya Sağlık YO, Malatya
****Arş. Gör.; İnönü Ü. Malatya Sağlık Yüksekokulu, Malatya
*****Hemşire, İnönü Ü. Turgut Özal Tıp Merkezi, Malatya
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 80
Giriş
Yaşlanma her canlıda görülen, tüm işlevlerde
azalmaya neden olan, süregen ve evrensel bir
süreç olarak tanımlanabilir. Yaşlılık
organizmanın molekül, hücre, doku, organ ve
sistemler düzeyinde, zamanın ilerlemesiyle,
geri dönüşlü olmayan yapısal ve fonksiyonel
değişikliklerin tümüdür (1).
Günümüzde kadının ortalama yaşam süresi
gelişmiş ülkelerde 80 - 85’e gelişmekte olan
ülkelerde ise 65 -70’e kadar uzamıştır (2).
Ülkemizde ise “Adrese Dayalı Nüfus Kayıt
Sistemi” (ADNKS) 2009 verilerine göre yaşlı
nüfus, toplam nüfusun (72.561.312) %7,0’ını,
60 yaş ve üzeri kadınlar ise tüm nüfusun
%5,6’sını (4.097.244) oluşturmaktadır. Yine
ADNKS verilerine göre, kadınlarda doğumda
beklenen yaşam süresi 2000 yılında 72,8,
2007 yılında 74,2 olup 2020 yılında ise 76,1
olacağı tahmin edilmektedir (3).
Kadının yaşam süresi yükseldikçe, menopoz ve
postmenopoz dönemini yaşayan kadın nüfusu
da artmaktadır. Bu durum kadınların
yaşamlarının yaklaşık %34’lük dönemini
klimakterik evre ve sorunlarıyla geçirmelerine
neden olmaktadır (2, 4, 5). Bu sorunlardan
birisi de kadınlarda gerek menopoz, gerekse
yaşın ilerlemesiyle birlikte görülen genitoüriner
sistemde oluşan değişiklikler ve birlikte
getirdiği jinekolojik sorunlardır (6).
Kadınlarda ilerleyen yaşlarda östrojen
yetmezliğine bağlı olarak, alt üriner sistem
mukozalarının atrofiye uğraması, vasküler yapı
Tablo 1. Kadınların sosyodemografik özellikleri (n=214)
Özellikler
S
%
Medeni Durum
Evli114
53,3
Bekâr
4
Dul96
44,9
1,9
Eğitim Durumu
Okuryazar değil
124
57,9
Okuryazar
30
14,0
İlkokul
34
15,9
Ortaokul
10
4,7
Lise+Yüksekokul
16
7,4
Çok iyi
8
3,7
İyi 65
30,4
Orta
107
50,0
Kötü
34
15,9
Gelir durumu
ve bağ dokusundaki azalma sonucu idrar
yaparken yanma, sık idrara çıkma, gece idrara
çıkma, stres enkontinansı (öksürürken ya da
hapşırırken idrar kaçırma), “urge enkontinans”
(tuvalete yetişemeden idrar kaçırma) ve atrofik
daralmalara bağlı olarak idrar yapma güçlükleri
ortaya çıktığı belirtilmektedir (7).
Kadınlarda artan yaşla birlikte pelvisi oluşturan
kas ve bağ dokularının tonus ve esnekliklerini
yitirmeleri sonucu yaşlılık döneminde sistosel,
rektosel, enterosel, uterus prolapsusu gibi
sorunlar ortaya çıkabillmektedir. Östrojen
hormonu azalması genital atrofiye neden
olarak vajinada kuruluk, yanma, akıntı, ağrılı
cinsel ilişki, kanama ile seyreden atrofik
vajinite ve alt üriner sistem mukozasının
atrofisi sonucu gelişen değişik tiplerde
enkontinans sorunlarına yol açabilmektedir
(8,9,10).
Yaşlı kadınlarda genitoüriner ve jinekolojik
sorunları belirlemeye yönelik değişik çalışmalar
yapılmıştır. Duman ve Elbaş'ın (2009) yaptıkları
çalışmada, kadınların %68,4’ünün genitoüriner
sisteme ilişkin yakınma yaşadığı, %38,8’inin
genitoüriner sisteme ilişkin bir sağlık sorunu
nedeniyle tanı aldığı belirlenmiştir (2).
Ülkemizde huzurevinde yaşayanlar üzerine
yapılan bir çalışmada kadınların %30’unda
üriner inkontinans olduğu gösterilmiştir (11).
Molander ve arkadaşlarının çalışmalarında, 65
yaş ve üzeri kadınlarda yaklaşık %11 sıklığında
vulvada kaşıntı, akıntı, idrar yaparken ağrı ve
yanma yakınmalarının olduğu belirtilmiştir
(12).
Yaşlı kadınlarda görülen jinekolojik
rahatsızlıkların çoğu erken tanı ve tedavi ile
düzeltilebilmesine karşın, düzenli jinekolojik
muayeneye gitmeye çekinenlerde sorunlar
daha da ağırlaşabilir. Çocuklarını evde
doğurmuş ve doğurganlık devresini
tamamlamış kadınların çoğu jinekolojik
muayeneyi utandırıcı, rahatsız edici ve gerekli
olmayan bir işlem olarak algılayabilirler (1).
Genitoüriner sorunlar gelişmeden önce
kadınların bilgilendirilmesi (kendi kendine
vulva muayenesi, Kegel egzersizleri, idrar yolu
enfeksiyonlarında korunma yöntemleri vb.)
önemli bir hemşirelik yaklaşımıdır (9). Sahada
ve tedavi merkezinde 24 saat iletişim içinde
bulunan sağlık profesyoneli olarak hemşirenin
yaşlılığa özgü jinekolojik sorunları tanılama,
bakımı planlama, uygulama ve
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 81
Tablo 2. Kadınların jinekolojik ve cinsel sorunları yaşama
durumları
Şikayetlere ilişkin veriler
Sayı
%
Var
122
57,0
Yok
92
43,0
Şikayet varlığı
Şikayetler* (n=122)**
Ağrı
47
22,0
Kaşıntı
67
31,3
Akıntı
43
20,1
Kanama
38
17,8
Düzenli jinekolojik muayene yaptırma durumu
Evet
36
16,8
Hayır
178
83,2
Jinekolojik muayene yaptırma sıklığı (n=36)
3 ayda bir kez
6
2,8
6 ayda bir kez
5
2,3
Senede bir kez
15
7,0
2 senede bir kez
7
3
3 senede bir kez
3,3
1.4
Jinekolojik sorunlar nedeniyle
cinsel sorun yaşama durumu (n=122)***
Evet
55
25,7
Hayır
67
31,3
21
9,8
Gereç ve Yöntem
Verilerin Toplanması
Kesitsel tipte olan bu çalışmanın evrenini
Malatya İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp
Merkezi Kadın Sağlığı ve Hastalıkları
Servisi’nde tedavi gören 482 kadın,
araştırmanın örneklemini ise 15 Aralık 2011 ile
30 Ocak 2012 tarihleri arasında tedavi gören
ve çalışmaya katılmayı kabul eden 214 kadın
oluşturmuştur. Örneklem büyüklüğünün
belirlenmesinde evreni bilinen örneklem
formülü kullanılmıştır. Araştırmada veri
toplama aracı olarak ilgili literatür ışığında
araştırmacılar tarafından geliştirilen soru formu
kullanılmıştır (2, 5, 6, 7, 11). Formun
içeriğinde; sosyodemografik bulgulara yönelik
sekiz adet soru, hemşirelik uygulamaları ile
ilgili iki soru, diğer sorular ise kadınların
jinekolojik sorunlarını saptamaya yönelik
olmak üzere toplam 35 sorudan oluşmaktadır.
Verilerin Değerlendirilmesi
Veriler bilgisayar ortamında değerlendirilerek,
istatistiksel analizlerde; sayı, yüzdelik,
ortalama, ki-kare ve Fisher kesin testi
yöntemleri kullanılmıştır.
Yaşanan cinsel sorunlar (n=55)
Cinsel ilişki sırasında ağrı ve yanma
Cinsel ilişkiden sonra ağrı ve yanma
10
4,7
Cinsel ilişkiden zevk alma durumunda azalma
24
11,2
Jinekolojik sorunlarla ilgili bilgi alma durumu
Evet
60
28,0
Hayır
154
72,0
Jinekolojik sorunlarda koruyucu amaçlı
bilgilendirilme durumu
Evet
55
25,7
Hayır
159
74,3
*Jinekolojik sisteme ilişkin şikayetler kadınların sözel ifadelerine göre
belirlenmiştir. ** Kadınlar birden fazla şikayet yaşadıklarından yüzdeler “n”
üzerinden alınmıştır. ***Jinekolojik sorunu olanların sayısı
değerlendirmede önemli sorumluluğu vardır.
Hemşire anlayışlı, bilgili, destekleyici ve duyarlı
tutumla yaşlı bireye yaklaşarak onlarla
jinekolojik sorunları tartışmalı ve rehberlik
etmelidir.
Kadının yaşam süresinin uzamasıyla birlikte
artan jinekolojik sorunların saptanması ve bu
doğrultuda hemşirelik hizmetlerinin
planlanması için bilimsel verilere gereksinim
vardır. Bu çalışma, Malatya’da yaşayan 60 yaş
ve üzeri kadınların jinekolojik sorunlarını
belirlemek amacıyla yapılmıştır.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 82
Etik Boyut
Çalışmanın planlama aşamasında İnönü
Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi Kadın
Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanlığı’ndan
gerekli yazılı izinler alınmış; uygulama
öncesinde de araştırmanın amacı, nasıl
yürütüleceği ve sonuçların paylaşılma biçimi ile
ilgili gerekli açıklamalar yapılarak kadınların
sözlü onamları sağlanmış, çalışmaya katılımda
gönüllülük temel alınmıştır.
Bulgular
Araştırmaya katılan kadınların %53,3’ünün
evli, %57,9’unun okuryazar olmadığı,
%50,0’ının gelir durumunu orta olarak
değerlendiği, %37,4’ünün sosyal
güvencesinin SSK olduğu ve %66,8’inin
kentte yaşadığı belirlendi (Tablo1). Ayrıca
kadınların yaş ortalaması 66,60±55,00, kilo
ortalaması ise 72,90±71,50’dir.
Araştırmaya katılan kadınların %57,0’ının
jinekolojik yakınması olduğu belirlendi.
Yakınması olanlardan %31,3’ü kaşıntı,
%22,0’ı ağrı, %20,1’i akıntı, %17,8’i
kanaması olduğunu belirtti. Kadınların
%83,2’sinin düzenli olarak jinekolojik
muayene yaptırmadıkları, jinekolojik muayene
yaptıranların ise %7,0’ının yılda bir kez,
Tablo 3. Kadınların idrar inkontinasına ilişkin bulguları
İnkontinansa İlişkin Veriler
İdrar Kaçırma Sıklığı
Hiçbir zaman
Haftada bir ya da daha seyrek
Haftada iki ya da üç kez
Günde bir kez gibi
Günde birkaç kez
Her zaman
İdrar Kaçırma Miktarı*
Hiç
Az miktarda
Orta derecede
Çok miktarda
Ertelenen Aktiviteler (n=124) **
Misafirlik ve alış-verişe gidememe
Dini işlerini yapamama
Ertelediği aktivite yok
Evden dışarı çıkamama
İdrarin kontinansı yaşatan
durumlar***
Öksürük
Hapşırık
Gülerken
Her zaman
Heyecanlanma
Aktivite esnasında
Tedavi Alma Durumu (n=124)**
Var
Yok
Sayı
%
90
44
27
15
20
18
42,1
20,6
12,6
7,0
9,3
8,4
90
78
33
13
42,1
36,4
15,4
6,1
31
39
64
13
14,5
18,2
29,9
6,1
80
62
28
11
17
59
37,4
29,0
13,1
5.1
7,9
27,5
42
82
19,6
38,3
*Kadınların kendi ifadelerine göre belirlenmiştir. ** İdrar inkontinansı
olanların sayısı *** Birden fazla seçenek işaretlenmiştir
%3,3’ünün iki yılda bir kez, %2,8’inin ise üç
ayda bir kez yaptırdıkları belirlendi. Araştırma
kapsamına alınan kadınların %25,7’sinin
jinekolojik sorunlar nedeniyle cinsel sorun
yaşadığı saptandı. Bu sorunlar sırasıyla; cinsel
ilişkiden zevk alma durumunda azalma
(%11,2), cinsel ilişki sırasında ağrı ve yanma
(%9,8), cinsel ilişkiden sonra ağrı ve yanma
(%4,7) olarak belirlendi (Tablo 2).
Kadınların %28,0’ının jinekolojik sorunlara
yönelik olarak hemşire tarafından
bilgilendirildiği, %72,0’ının ise
bilgilendirilmediği saptandı. Araştırmaya
katılan kadınların %25,7’si jinekolojik
sorunların gelişmesinin önlenmesi amacıyla
koruyucu amaçlı olarak bilgilendirildiklerini,
geriye kalan büyük çoğunluk (%74,3) ise
bilgilendirilmediklerini belirtti (Tablo 2).
Kadınların idrar enkontinansına ilişkin
bulgularına bakıldığında; %20.6’sı haftada bir
ya da daha seyrek, %9,3’ü günde birkaç kez,
%8,4’ü her zaman idrar kaçırdığını bildirdi.
İdrar enkontinansı olan kadınların kendi
değerlendirmelerine dayanarak %36,4’ü az
miktarda, %15,4’ü orta, %6,1’i ise çok
miktarda idrar kaçırdıklarını belirtmişlerdir.
İdrar enkontinansı nedeniyle ertelenen
aktiviteler sırasıyla; dini işlerini yapamama
(%18,2), misafirlik ve alışverişe gidememe
(14,5), evden dışarı çıkamama (%6,1) olarak
saptandı. Kadınların %29.9’u ise, enkontinans
nedeniyle ertelediği bir aktivitesinin
bulunmadığını bildirdi. İdrar enkontinansı
yaşatan durumlar; öksürük (%37,4), hapşırma
(%29,0), aktivite esnasında (%27,5), gülme
(%13,1), her zaman (%5,1), heyecanlanma
(%7,9) olarak saptandı. Kadınların %19,6’sı
idrar enkontinansı nedeniyle tedavi aldığını, %
38,3’ü ise herhangi bir tedavi uygulamadığını
bildirdi (Tablo 3).
Kadınların bazı doğurganlık özelliklerine göre
jinekolojik sorunu bulunma durumlarının
dağılımı incelendiğinde; doğum yapma
durumu, doğum sayısı, doğumu yaptıran kişi,
doğum şekli, dört kg üzerinde doğum yapma
durumu ve sağlık sorunu bulunma durumu ile
jinekolojik sorun bulunma durumu arasındaki
ilişki istatistiksel olarak önemli bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 4).
Tartışma
Yaşlılıkla birlikte bütün organizmada gerileme,
tüm organ ve sistemlerde involüsyon meydana
gelir (1, 5). Ortaya çıkan bu değişimlerden bir
bölümü de genitoüriner sistemde görülür (9).
Bu araştırmaya katılan kadınların %57’si
jinekolojik bir sorun yaşadığı ve bunların
çoğunlukla kaşıntı, ağrı ve akıntı
yakınmalarının olduğu saptanmıştır. Molander
ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, 65 yaş
ve üzeri kadınların kaşıntı, akıntı, idrar
yaparken ağrı ve yanma yakınmalarının
olduğunu saptanmıştır (12). Aras ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise, jinekoloji
polikliniğine başvuran 65 yaş ve üzeri
kadınların %20’sinde akıntı, %14’ünde
kanama yakınmalarının olduğu belirlenmiştir
(13). Duman ve Elbaş’ın 65 yaş üzerindeki
yaşlı kadınlarla yaptıkları çalışmada, en sık
yaşanan jinekolojik sorunların vaginada
kaşıntı, yanma ve akıntı olduğu anlaşılmıştır
(2). Bu çalışmalar araştırmamızla paralellik
göstermektedir. Yaşlanmayla birlikte ortaya
çıkan hipoöstrojenemi, genital atrofiye neden
olarak vajinada kuruluk, yanma, akıntı, ağrılı
cinsel ilişki, kanama ile seyreden atrofik
vajinite yol açabilmektedir (9, 10, 14).
Bu araştırmada, kadınların %25,7’si jinekolojik
sorunlar nedeniyle cinsel yaşamlarında sorun
yaşadıklarını belirtmişlerdir. Özerdoğan ve
arkadaşlarının (2009) yaptıkları çalışmada,
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 83
Tablo 4. Kadınların idrar inkontinasına ilişkin bulguları
Jinekolojik Sorun
Yaşayan
Yaşamayan
Toplam
S (%)
S (%)
S (%)
Test
4 (3,3)
0 (0,0)
4 (1,9)
118 (96.7)
92 (100,0)
210 (98,1)
38 (31,9)
26 (28,6)
64 (30,5)
59 (49,6)
40 (44,0)
99 (47,1)
22 (18,5)
25 (27,5)
47 (22,4)
59 (49,6)
48 (52,7)
107 (51,0)
X2:3,161 p:0,367
0 (0,0)
2 (1,0)
Doğurganlık özellikleri
Doğum yapma durumu
Hiç doğum yapmamış
Doğum yapmış
p: 0,136**
Doğum sayısı (n=210)*
1-4
5-8
9 ve üzeri
X2:2,397 p:0,302
Doğumu yaptıran kişi (n=210)*
Ebe
Hemşire
2 (1,7)
Doktor
21,7)
0 (0,0)
2 (1,0)
Ara Ebe
56 (47,1)
43 (47,3)
99 (47,1)
202 (96,2)
p:0,731**
4 (4,4)
8 (3,8)
55 (26,2)
X2:0,033, p:0,856
67 (74,4)
155 (73,8)
157 (73,4)
X2:0,024, p:0,877
25 (27,2)
57 (26,6)
Doğum şekli (n=210)*
Normal doğum
Sezeryan
116 (96,7)
86 (95,6)
4 (3,3)
4 kg üzerinde doğum
yapma durumu (n=210)*
Evet
32 (26,7)
Hayır
88 (73,3)
23 (25,6)
Sağlık sorunu bulunma durumu
Var
90 (73,8)
Yok
32 (26,2)
67 (72,8)
*Bu grubu doğum yapan kadınlar oluşturmaktadır **Fisher kesin testi uygulanmıştır
menopoza girmiş kadınların, menopoza
girmeyenlere oranla ve 50 yaş ve üzerindeki
kadınların diğer yaş gruplarına oranla daha
fazla cinsel fonksiyon sorunları yaşadıkları
saptanmıştır (15). Aslan ve arkadaşlarının
(2008) çalışmasında, 60-64 yaş arası
kadınların %82,9’unda cinsel fonksiyon
bozukluğu olduğu açıklanmıştır (16).
Takamatsu ve arkadaşlarının (2001)
Japonya’da yaptıkları bir çalışmada, kadınların
%56,4’ünün klimakterik evrede kaşıntı,
kuruluk, yanma yakınması olduğu ve bu
belirtilerin çoğunlukla disparoniyaya yol açtığı
belirlenmiştir (17).
Bu araştırmada kadınların %57,9’unun üriner
enkontinans sorunu yaşadığı saptanmıştır.
Yaşlılık tek başına üriner enkontinansın nedeni
değildir. Kadınlarda menopozla birlikte azalan
östrojen, vajinal atrofiye ve üretra
çevresindeki destek dokuların azalmasına,
pelvik kaslarda zayıflamaya yol açarak
enkontinansa eğilim yaratabilir. Yaşlanma ile
birlikte mesane kapasitesinin azalması üriner
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 84
enkontinans için kolaylaştırıcı nedendir (18).
Üriner enkontinans, yaşlanma ile birlikte sıklığı
artan önemli geriatrik sendromlardan biridir.
Toplumda yaşayan 60 yaş ve üzerindeki
yaşlılarda prevalans % 8-18 arasında iken,
kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla
görülmektedir (13). Aras ve arkadaşlarının
(2013) yaptıkları çalışmada olguların %7,4’ü
üriner enkontinans yakınması ile başvurmuştur
(13). Diokno ve arkadaşlarının çalışmasında
60 yaş ve üzeri kadınların %42’sinde
enkontinans olduğu saptanmıştır (19). Çok
sayıda doğum, iri bebek doğurma, menopoz
gibi risk faktörleri de rahim sarkmasına ve bu
durumda enkontinansa neden olabilmektedir
(20). Bu sonuçlar, araştırmamızın bulgularını
destekler niteliktedir.
Bu araştırmada kadınların %83,2’sinin düzenli
olarak jinekolojik muayene yaptırmadıkları
saptanmıştır. Aras ve arkadaşları (2013)
tarafından yapılan çalışmada, jinekoloji
polikliniğine başvuran hastaların çok az bir
kısmının (%3,6) geriatrik yaş grubunu
oluşturması çalışmamızla paralellik
göstermektedir (13). Yaşlı kadınların Türk
toplumundaki geleneksel yapıdan kaynaklanan
değer yargıları nedeni ile sağlık kurumuna
başvurmaktan çekinmeleri ve sağlıkla ilgili
yanlış bilgi ve algılarının düzenli jinekolojik
muayeneye gitmelerini engellemeleri söz
konusu olabilir. Ayrıca kadınların büyük
çoğunluğunun jinekolojik muayeneyi
utandırıcı, rahatsız edici ve gerekli olmayan bir
işlem olarak algılamaları ile de açıklanabilir.
Sonuç ve Öneriler
Bu çalışma sonucunda, geriatrik yaş
grubundaki kadınların çoğunluğunun
jinekolojik sorunlar yaşadığı, buna karşın
düzenli jinekolojik muayene yaptırmadıkları,
kadınların büyük bölümünün jinekolojik
sorunlar nedeniyle cinsel sorun yaşadığı ve bu
sorunların sırasıyla; cinsel ilişki sıklığında
azalma, cinsel ilişki sırasında ağrı ve yanma,
cinsel ilişkiden sonra ağrı ve yanma olduğu
belirlenmiştir. Çalışmaya katılan kadınların
büyük çoğunluğunun üriner enkontinans
sorunu yaşadığı anlaşılmıştır. Kadınların doğum
yapma durumu, doğum sayısı, doğumu
yaptıran kişi, doğum şekli, dört kg üzerinde
doğum yapma durumu ve sağlık sorunu
bulunma durumu ile jinekolojik sorun bulunma
durumu arasında önemli ilişki saptanmamıştır.
Bu sonuçlara dayalı olarak;
*Kadınlarda yaşlılıkta bu tür sorunlarının
önlenmesi için sağlık profesyonelleri tarafından
jinekolojik sorunlar konusunda bilgilendirilmesi
ve düzenli jinekolojik kontroller için
özendirilmeleri,
*Özellikle enkontinans ve cinsel yaşam ile
ilgili yaşlıların söz etmekten çekindikleri
konuların sorgulanması önerilmektedir.
İletişim: Dr. Ezgi Karadağ
E-posta: [email protected]
Kaynaklar
1. Çoban A, Şirin A. Yaşlılarda ürogenital sistem
problemleri ve hemşirelik yaklaşımı. Turkish Journal
of Geriatrics 2003;6(2): 80-83.
2. Büyükkayacı Duman N, Özhan Elbaş N. 65 Yaş ve
üstündeki kadınların kadın sağlığına yönelik
sorunlarının ve etkileyen faktörlerin
belirlenmesi.Turkish Journal of Geriatrics 2009; 12
(2):62-71.
3. http://www.tuik.gov.tr/PreTablo.
do?tb_id=39&ust_id=11&tk_id=6178 Erişim: 18
Nisan 2013.
4. Özçakır A. Sağlıklı yaşlanma ve kadın. Turkısh
Famıly Physıcıan 2011; 3 (1): 39-42.
5. Sowers MR. Menopause and midlife health
changes. In: Halter JB, Ouslander JG, Studenski S,
High KP, Asthana S (eds). Hazzard's Geriatric
Medicine and Gerontology. 6th ed. New
York:McGraw Hill Co. Inc.; 2009. p.557-66.
6. Moroney J, Zahn CM. Common gynecologic
problems in geriatric-aged women. Clinical
Obstetrics and Gynecology 2007; 50(3):
687–708.
7. Perez-Lopez FR, Cuadros JL, Fernández-Alonso
AM, Chedraui P, Borrego RS, Castro AM. Urinary
incontinence, related factors and menopauserelated quality of life in mid-aged women assessed
with the Cervantes Scale. Maturitas 2012; 73:
369– 372.
8. İnci K, Ergen A. Yaşlılarda üriner inkontinans ve
farmakolojik tedavisi, Turkish Journal of Geriatrics
2009; 13 (1): 59-66.
9. Abalı S, Hotun Şahin N. Yaşlılıkta jinekolojik
sorunlar ve hemşirelik girişimleri. Hemşirelikte
Eğitim ve Araştırma Dergisi 2010; 7 (2): 10-19.
10. Silva Lara LA, Usechea B, Rosa Silva JC, Ferriani
RM. Sexuality during the climacteric period,
Maturitas 2009; 62:127–133.
11. Arıkan E, Özcan E, Bardak A, Ketenci A.
Huzurevinde yaşayan bir grup kadında üriner
inkontinans. Turkish Journal of Geriatrics
2002;5:7-10.
12. Molander U, Milsom I, Ekelund P. An
epidemiological study of urinary incontinence and
related urogenital symptoms in elderly women.
Maturitas 1990;12(1): 51-60.
13. Aras S, Varlı M, Gence G, Ayarcan Özyiğit E,
Yalçın A, Atlı T. Yaşlı kadınlarda jinekolojik
problemler ve jinekolojik kanser tarama sonuçları.
Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013; 33(3) : 656-62.
14. Gürgan T, Tuncer ZS. Yaşlanan kadın ve jinekolojik
sorunlar. Geriatri 2000; 3 (3): 107-118.
15. Özerdoğan N, Sayıner FD, Köşgeroğlu N, Ünsal A.
40–65 yaş grubu kadınlarda cinsel fonksiyon
bozukluğu prevalansı, depresyon ve diğer ilişkili
faktörler. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve
Sanatı Dergisi 2009; 2(2): 46-59.
16. Aslan E, Kizilkaya Beji N, Gungor I, Kadioglu A,
Kucuk Dikencik B. Prevalence and risk factors for
low sexual function in women: a study of 1,009
women in an outpatient clinic of a university
hospital in ıstanbul, J Sex Med 2008; 5:20442052.
17. Takamatsu K, Ohta H, KasugaM, Makita K,
Horiguchi F, Nozawa S. Vaginal symptoms in
Japanese postmenopausal women: comparison
with other climacteric symptoms. Climacteric
2001;4(4):299–305.
18. Varlı M, Aras SD, Atlı T. Yaşlıda üriner inkontinans
ve tedavisi. Akad Geriatri 2009;1(1): 45-58.
19. Diokno AC, Estanol MV, Mallett V. Epidemiology
of lower urinary tract dysfunction. Clin Obstet
Gynecol 2004;47(1):36-43.
20. Çiftçi Ö, Günay O. Kayseri Eğitim ve araştırma
hastanesi jinekoloji polikliniğine başvuran
kadınlarda üriner inkontinans sıklığı ve etkileyen
faktörler. Erciyes Tıp Dergisi (Erciyes Medical
Journal) 2011;33(4):301-8.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 85
Araştırma
Bir Sağlık Ocağına Başvuran Bireylerin
Çevre İle İlgili Bilgi ve Tutumları*
The Knowledge and Attitudes on Environmental Issues of Individuals Applying
to a Health Center in Konya, Turkey
Tuba Demirel**, Fadime Tekin***, Dr. Belgin Akın****
Öz
Amaç: Bir sağlık ocağına başvuran 18-65 yaş
arasındaki bireylerin çevre ile ilgili bilgi ve
tutumlarını incelemek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Tanımlayıcı türdeki çalışma, 21
Ocak - 4 Mart 2010 tarihleri arasında Konya ilinde
yapılmıştır. Örneklem seçiminde basit rastgele
örnekleme yöntemlerinden biri olan gelişigüzel
örnekleme yöntemi kullanılmıştır. Veriler SPSS 16,0
programında ortalama ve yüzde hesaplamaları,
Mann Whitney U Testi, Kruskal Wallis Waryans
Analizi ile değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya katılan bireylerin %75,1’inin
25 yaş ve üzerinde, %70,0’ının kadınlardan
oluştuğu, %55,3’ünün okuryazar olmadığı ya da
ilkokul mezunu, %83,4’ünün evli olduğu
belirlenmiştir. Bireylerin %60,8’i ekonomik
durumunu orta olarak değerlendirmiştir. Araştırmaya
katılan bireyler, Çevresel Tutum Ölçeği’nden (ÇTÖ)
ortalama 96,0±14,2 puan almışlardır. Çalışmaya
katılan bireylerin çevre ile ilgili bilgi ve düşünceleri
değerlendirildiğinde; bireylerin %66,4’ü yaşadıkları
il olan Konya’nın en önemli çevre sorununun hava
ve su kirliliği olduğunu ve %75,1’i çevre
sorunlarının çözümünde sorumluluğun daha çok
devlete ait olduğunu belirtmiştir. Çalışmaya katılan
bireylerin bazı sosyodemografik özellikleri ile
ÇTÖ’den aldıkları puan arasındaki ilişki
incelendiğinde; eğitim düzeyi yüksek ve çekirdek
aile tipine sahip olanların ÇTÖ’den daha yüksek
puan aldığı bulunmuştur (p<0,05). Yaş, medeni
durum, cinsiyet, algılanan ekonomik durum ve en
uzun süre yaşanılan yer ile ÇTÖ puanı arasında
ilişkili olmadığı saptanmıştır (p>0,05).
Sonuç: Eğitim düzeyi düşük ve geniş aile de
yaşayan bireylerin çevre duyarlılığı yönünden daha
olumsuz özelliklere sahip olduğu belirlenmiştir.
Çevreye karşı duyarlılığı geliştirmede toplum
katılımını artırmanın, özellikle eğitim düzeyi düşük
ve geniş ailede yaşayan bireylere ulaşmanın yararlı
olacağı söylenebilir. Çevre duyarlılığını geliştirmeye
yönelik olarak topluma ulaşımda, birinci basamak
sağlık hizmetlerinin daha etkin kullanılması
önerilmektedir.
Anahtar sözcükler: Çevre, Sağlık ocağı, Bilgi-tutum
Research
Geliş tarihi : 05.03.2014
Kabul tarihi: 01.06.2014
Abstract
Objective: This study objective was to determine the
knowledge and attitudes on environmental issues of
individuals aged 18-65, applying to a health center in
Konya, Turkey.
Methods: The study was designed as a descriptive study
and was performed in Konya during the period from 21
January to 4 March 2010. The simple random sampling
method was used for the selection of the sample. SPSS
16 statistical soft-ware package was used for mean,
percentage, Mann Whitney U and Kruskal Wallis
Waryans analyses.
Results: Of the participants 75.1% were 25 years of age
and older; 70.0% were females; 55.3% were illiterate or
primary school graduates; 83.4% were married; 60.8%
stated their economic condition as average.
Araştırmaya katılan bireyler, Çevresel Tutum Ölçeği’nden
(ÇTÖ) ortalama 96.0±14.2 puan almışlardır. Çalışmaya
katılan bireylerin çevre ile ilgili bilgi ve düşünceleri
değerlendirildiğinde; bireylerin %66.4’ü yaşadıkları il
olan Konya’nın en önemli çevre sorununun hava ve su
kirliliği olduğunu ve %75.1’i çevre sorunlarının
çözümünde sorumluluğun daha çok devlete ait olduğunu
belirtmiştir.
The participants received 96.0±14.2 points on the
average through the evaluation of Environmental
Attitude Scale.
Assessing the knowledge and attitudes of the individuals
on the environmental issues, the most important
environmental problems of the city they live in, Konya,
were expressed as air and water pollution (66.4%). The
major authority responsible for solving the
environmental problems, was stated to be te
government or the state by 75.1%. Concerning the
socio-demographic characteristics, the people with a
high educational level and those living in a nuclear
family obtained a higher point from the Environmental
Attitude Scale (EAS) (p<0.05). Age, marital status,
gender, the perceived economic condition and the place
of dwelling for the longest period were not effective in
changing the EAS point significantly (p>0.05).
Conclusion: Low educational level and living with an
extended family had negative influences on
environmental attitudes. Increasing community
participation for developing environmental awareness
and particularly accessing the people with low education
and living in extended families may be a solution. A
more effective use of primary health care services could
be suggested for developing environmental awareness,
Key words: Environment, Health center, Knowledge and
attitude
*Bir Sağlık Ocağına Başvuran Bireylerin Çevre İle İlgili Bilgi ve Tutumları” adlı çalışma 3. Çevre Hekimliği
Kongresi'nde, 25.06.2010 tarihinde sözel bildiri olarak sunulmuştur. Araştırmanın özeti yalnızca kongre kitabında
yayımlanmıştır.
**Arş. Gör.; Selçuk Ü. Sağlık Bilimleri Fak., Hemşirelik Bölümü, Konya
***Arş. Gör.; Yıldırım Beyazıt Ü. Sağlık Bilimleri Fak., Hemşirelik Bölümü, Ankara
****Doç.; Selçuk Ü. Sağlık Bilimleri Fak., Hemşirelik Bölümü, Konya
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 86
Giriş ve Amaç
Çevre, canlıların yaşamları boyunca ilişkilerini
sürdürdükleri ve karşılıklı olarak etkileşim
içinde bulundukları biyolojik, fiziksel, sosyal,
ekonomik ve kültürel ortam olarak
tanımlanmaktadır (1). Bir ilişkiler bütünü olan
çevrenin soruna dönüşmesi, insanın doğanın
dengesini olumsuz yönde etkilemesiyle ortaya
çıkmaktadır (2). İnsan sağlığı ile çevre
arasındaki etkileşim bireyin döllenme anından
başlamaktadır. Birey ile çevre arasındaki
etkileşim, doğumdan ölüme kadar sürmekte,
çok değişik boyutlarda olabilmektedir (3).
Çevre, hastalıklar için zemin hazırlayan,
doğrudan hastalık nedeni olabilen ya da
hastalıkların oluşmasını kolaylaştırabilen ve
bazı hastalıkların gidişini ve sonucunu
etkileyen bir faktördür (4). Çevre, insanların ve
diğer canlıların sürekli etkileşim içinde
bulundukları ortam olduğundan sağlığın
korunmasında önemli bir yere sahiptir. Doğal
dengede çeşitli nedenlerle oluşan bozulmalar
insan sağlığını olumsuz etkilemektedir. Çevre
kirlilikleri içinde bulunan hava, su, toprak,
gürültü ve radyoaktivite kirlilikleri insan
bedenindeki tüm sistemleri olumsuz
etkilemektedir (5). Yapılan araştırmalar da
çevre kirliliğinin insan sağlığını olumsuz yönde
etkilediğini göstermektedir (6, 7, 8). Havadaki
yoğun zararlı maddeler kalp ve dolaşım sistemi
hastalıklarına neden olmakta; ağır metaller,
asbest tozları vb. maddeler başta akciğer
olmak üzere birçok sistemde karsinojen
etkilere ve alerjik deri hastalıklarına yol
açmaktadır. Hava kirliliğinin yoğun olduğu
yerlerde, özellikle çocuklarda üst solunum yolu
enfeksiyonları (ÜSYE), bronşit gibi hastalıklar
daha sık görülmektedir. Tifo, dizanteri ve
kolera gibi bulaşıcı hastalıklar insan ve hayvan
dışkılarının suları kirletmesiyle hızla
yayılabilmaktadır. Katı ve sıvı atıkların düzenli
depolanmaması da önemli sağlık sonuçlarına
neden olabilmektedir. Çevre kirliliği
sorunlarından biri olan gürültü ise, sinir
bozukluğu, korku, rahatsızlık, tedirginlik ve
zihinsel etkinliklerde yavaşlama gibi psikolojik
sorunlara yol açmaktadır (9,10).
İnsanın çevreye yaptığı müdahaleler
sonucunda, çevre kirlenmekte ve doğal denge
bozmaktadır. Ekonomik çıkarlar çevrenin
etkilenme olasılığının göz ardı edilmesinde
önemli bir faktördür. Örneğin, daha fazla ürün
elde edebilmek için toprağa atılan ilaçlar
toprağa ve suya karışarak insan sağlığını tehdit
etmekte ve birçok yararlı böcek türünün yok
olmasına neden olmaktadır (11). Kaynakların
sınırsız tüketilmesi artan nüfusla birlikte ciddi
sonuçlara yol açmaktadır. Küresel ısınma, ozon
tabakasındaki hasar, ormanların katledilmesi,
su kaynaklarının kirletilmesi, çöp sorunu, hava
kirlenmesi, gürültü, ulaşım ve çevreye zarar
veren kimyasalların bilinçsizce kullanımı bugün
dünyamızın en belirgin çevre sorunlarından
bazılarıdır (12).
Tüm bu çevre sorunları insan ve diğer
canlıların varlığını tehdit etmekte ve dünyamızı
yaşanmaz hale getirmektedir. Çevre
sorunlarının çözümünde teknolojik ve yasal
önlemler yeterli olmamakta, bireylerin
yaklaşımları da önem kazanmaktadır. Sorunları
önlemenin en etkili yolu, bireylerin ve
toplumun çevreye karşı, olumlu ve duyarlı bir
tutum geliştirmesidir. Davranışların değişmesi
için tutum, bilgi ve değer yargılarının
değişmesi gerekmektedir. Çevreye karşı olumlu
tutum ve değer yargılarının oluşması ise çevre
eğitimi ile olanaklıdır (13, 14, 15).
Çevreye yönelik tutum; çevre sorunlarından
kaynaklanan korkular, kızgınlıklar,
huzursuzluklar, değer yargıları ve çevre
sorunlarının çözümüne hazır bulunma gibi
kişilerin çevreye yararlı davranışlara olan
olumlu ya da olumsuz tavır ve düşüncelerinin
bütünüdür. Çevreye yararlı davranışlar,
çevrenin korunması için gösterilen
davranışlardır (16). Çevre ve doğa ile ilgili
etkileri kanıtlanmış ya da kanıtlanmamış
sorunların halk tarafından nasıl algılandığı,
halkın duyduğu rahatsızlık ve gösterdiği
tepkileri ise çevre duyarlılığı olarak tanımlamak
olanaklıdır. Bireyler, oluşan bilinç
doğrultusunda çevresel sorunları önleme ya da
azaltma konusunda çevresel tutum içine
gireceklerdir. Çevresel bilinç ve duyarlılık
kavramları bireylere ve bireylerin
sosyoekonomik yapılarına göre farklılık
gösterebilmektedir. Sosyoekonomik düzeyi
farklı beş ayrı bölgede yapılan bir çalışmada,
gelir ve eğitim düzeyleri düştükçe çevresel
bilinç, tutum ve duyarlılık değerlerinde düşme
olduğu; kadınların erkeklere oranla daha
olumlu tutuma sahip olduğu bulunmuştur
(17). Lise öğrencilerinde en yüksek çevre
bilincinin orta sosyoekonomik düzeydeki
öğrencilerde olduğu belirlenmiştir (18).
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 87
Çevreye karşı sorumluluk yalnızca devlete
bırakılmamalı; bireyler de üzerine düşen
sorumluluğu yerine getirmelidir (11). Çevre
konusunda bilinçli ve duyarlı bireyler
yetiştirmek çevre sorunlarının çözümü için en
etkili yol olarak düşünülmelidir. Bireyleri çevre
konusunda bilgilendirmek ve onlara olumlu
tutumlar kazandırarak davranış değişikliği
oluşturmak gerekmektedir (15). Çevre
sorunlarının çözümünde ekip yaklaşımı ve
gönüllü kuruluşların çalışmaları önemlidir. Bu
kapsamda toplum sağlığının korunması,
sürdürülmesi ve geliştirilmesinde büyük rolü
olan toplum sağlığı hekim ve hemşirelerine
görev düşmektedir. Sağlık personeli, bireylerin
sağlığını olumsuz yönde etkileyebilecek
çevresel faktörlerin farkında olmalı; çevrenin
sağlık üzerine etkisi konusunda bireylere ve
topluma bilinç kazandırmalıdır (5). Ülkemizde
çevre sorunlarının belirlenmesi ve bu
sorunların sağlık üzerine birçok olumsuz
etkisinin olduğunun bilinmesine karşın, bu
konuda yapılan çalışmalar oldukça sınırlıdır. Bu
çalışma bir sağlık ocağına başvuran bireylerin
çevre ile ilgili bilgi ve tutumlarını incelemek
amacıyla yapılmıştır.
Gereç ve Yöntem
Tanımlayıcı türdeki çalışmanın amacı, bir sağlık
ocağına başvuran 18-65 yaş arası bireylerin
çevre ile ilgili bilgi ve tutumlarını incelemektir.
Araştırma Konya İli Karatay İlçesine bağlı 15
No’lu Sağlık Ocağı'nda 21 Ocak ile 4 Mart
2010 tarihleri arasında yapılmıştır.
Evren ve Örnek
Araştırmanın evrenini 15 No’lu Sağlık Ocağı'na
kayıtlı 18-65 yaş arasındaki bireyler
oluşturmaktadır. Araştırmanın örnek
büyüklüğünün belirlenmesinde “sürekli
değişkeni olan tanımlayıcı araştırmalarda örnek
büyüklüğünün belirlenmesi”nde önerilen bir
hesaplamadan yararlanılmıştır (19).
Hesaplamada Aslan ve arkadaşları (20)
tarafından yapılan çalışmanın çevre tutum
ölçeği puan ortalaması (83,2±16,3) bulgusu
kullanılmıştır. Çalışmamızda araştırma
bölgesindeki çevreye yönelik tutum puanının
%99 güven düzeyi ±3 puan olan bir güven
aralığı içinde belirlenmesi hedeflenmiştir. Bu
durumda toplam genişlik altı puan (3 puan
altı, 3 üstü) olarak ele alınmıştır. Hesaplamada
Standartlaşmış Aralık Genişliği (SAG)=(Toplam
Genişlik/Standart Sapma)= 6/16.3=0.36
bulunmuştur. SAG 0,35’e göre %99 güven
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 88
aralığında tabloda örnek büyüklüğü 217
bulunmuştur. Örnek seçiminde olasılıksız
örnekleme yöntemlerinden biri olan belirli bir
kuruma başvuranların alındığı gelişigüzel
örnekleme yönteminden yararlanılmıştır.
Araştırmanın örneğini 21 Ocak- 4 Mart 2010
tarihleri arasında 15 No’lu Sağlık Ocağı'na
sağlık hizmeti almak amacıyla başvuran 18-65
yaş arası 217 erkek ve kadın oluşturmuştur.
Veri Toplama Yöntemi ve Araçları
Araştırma verilerinin toplanmasında ilgili
literatür (21, 17, 22) doğrultusunda
araştırmacılar tarafından hazırlanan 20 soruluk
bir anket formu ile Leeming ve arkadaşları (23)
tarafından geliştirilen, Türkçe’ye uyarlama ve
geçerlilik-güvenilirlik çalışması Aslan ve
arkadaşları (20) tarafından yapılan 24
maddelik “Çevresel Tutum Ölçeği ” (ÇTÖ)
kullanılmıştır. Anket formunda bireylerin
sosyoekonomik durumu, çevreyle ilgili bilgi,
düşünce ve davranışları, çevre sorunlarının
sağlığa etkileri konusundaki düşüncelerini
içeren sorular bulunmaktadır.
ÇTÖ’nün geçerliliğinin incelenmesinde uzman
görüşü ve faktör analizinden yararlanılmıştır.
Güvenilirliğinin incelenmesinde iç tutarlılığına
bakılmış ve Cronbach Alfa güvenilirlik katsayısı
0,86 olarak bulunmuştur. ÇTÖ hayvanlar,
enerji, kirlilik, geri dönüşüm, su ve genel çevre
konularını kapsamaktadır. Ölçek beşli likert tipi
bir ölçektir. Ölçeğin değerlendirilmesinde;
olumlu maddeler için kesinlikle katılıyorum 5,
katılıyorum 4, kararsızım 3, katılmıyorum 2,
kesinlikle katılmıyorum 1 ve olumsuz maddeler
için kesinlikle katılmıyorum 5, kesinlikle
katılıyorum 1 puan şeklindedir. Ölçekte 18, 19
ve 20. sorular olumsuz yöndedir. Ölçekten
alınabilecek en yüksek puan 120 ve en düşük
puan 24’tür. ÇTÖ’den elde edilen puanın
yüksek olması bireylerin çevreye karşı
tutumlarının olumlu olduğunu göstermektedir
(20). Veriler araştırmacılar tarafından sağlık
ocağında uygun bir alanda yüz yüze görüşme
tekniği ile toplanmıştır.
Etik Boyut: Araştırma öncesi İl Sağlık
Müdürlüğü’nden yazılı izin alınmış ve bireylere
araştırmanın amacıyla ilgili bilgi verilerek sözel
onamları alınmıştır.
Veri Değerlendirilmesi: Verilerin
değerlendirilmesinde SPSS 16.0 programından
yaralanılmıştır. Ortalama ve yüzde
hesaplamaları, Mann Whitney U testi, Kruskal
Wallis Waryans Analizi ve Bonferroni
Düzeltmeli Mann Whitney U Testi
kullanılmıştır. Çevreye karşı tutum puanı
bağımlı değişken ve yaş, cinsiyet, eğitim,
medeni durum, algılanan ekonomik durum,
aile tipi ve çevre ile ilgili bilgi durumu bağımsız
değişkenler olarak ele alınmıştır.
Bulgular: Çalışmaya katılan bireylerin yüzde
24,9’u 18-24 yaş grubunda yer almaktadır.
Bireylerin yüzde 70,0’ının kadın, yüzde
83,4’ünün evli, yüzde 55,3’ünün okuryazar
değil ya da ilkokul mezunu, yüzde 76,5’inin
çekirdek ailede yaşamakta olduğu
belirlenmiştir. Katılımcıların yüzde 60,8’i
ekonomik durumunu orta ve yüzde 18,0’ı kötü
olarak değerlendirmiştir.
Çalışmaya katılan bireyler Konya’nın en önemli
çevre sorununun hava-su kirliliği (%66,4)
olduğunu ve çevre sorunlarının çözümünde
sorumluluğun (%75,1) daha çok devlete ait
olduğunu belirtmiştir. Çalışmaya katılan
bireylerin yüzde 75,1’i çevre ile ilgili bir
bakanlık olduğunu bilmekte ve yüzde 88,0’ı
sağlık ocağında çevreye yönelik eğitimler
verilmesini istemektedir (Tablo 1).
Çalışmaya katılan bireylerin çevre-sağlık ilişkisi
konusundaki düşünceleri Tablo 2’de
gösterilmektedir. Bireylerin yüzde 91,7’si çevre
sorunlarının sağlık üzerine olumsuz etkisi
olduğunu belirtmiştir. Bireyler ÇTÖ’den
ortalama 96,0±14,2 puan almışlardır.
Bireylerin eğitim düzeyi ile ÇTÖ puanı arasında
istatistiksel açıdan anlamlı ilişki bulunmuştur
(p<0.05) (Tablo 3). Bonferoni düzeltmeli
Manny Whitney U Testinde ilkokul-ortaokul
arasında fark olmadığı, lise ve üzeri eğitim
alanların (p<0,01) ÇTÖ puanının ilkokul ve
ortaokul mezunlarından daha yüksek olduğu
ve farkın istatistiksel olarak önemli olduğu
belirlenmiştir. Çekirdek ailede yaşayanların
ÇTÖ puanının geniş ailede yaşayanlara göre
daha yüksek ve farkın istatistiksel olarak
önemli olduğu saptanmıştır (p<0,05).
Algılanan ekonomik durumun, yaş, cinsiyet ve
medeni durumun ÇTÖ puanı ile ilişkili
olmadığı anlaşılmıştır (p>0.05).
Tartışma
Çalışmaya katılan bireylerin yüzde 67,7’si
çevre sorunlarının çözümünde en fazla
sorumluluğu bireylere, yüzde 73,3’ü çevre
kuruluşlarına, yüzde 75,1’i devlete
Tablo 1. Bireylerin çevre ile ilgili bilgi ve düşünceleri ( n=217)
Bilgi ve düşünce durumu
Sayı
%
147
67,7
Az
56
25,8
Hiç
14
6,5
163
75,1
Az
46
21,2
Hiç
8
3,7
159
73,3
Az
49
22,6
Hiç
9
4,1
Evet
163
75,1
Hayır
54
24,9
Evet
191
88,0
Hayır
26
12,0
Çevre sorunlarının çözümünde bireye düşen sorumluluk
Çok
Çevre sorunlarının çözümünde devlete düşen sorumluluk
Çok
Çevre sorunlarının çözümünde çevre kuruluşlarına düşen sorumluluk
Çok
Çevre ile ilgili bakanlık olduğunu bilme durumları
Sağlık ocaklarında çevre sorunlarına yönelik eğitim verilmeli mi?
Konya’nın en önemli çevre sorunu nedir?
Hızlı nüfus artışı, kentleşme
19
8,8
144
66,4
Ormanların yok olması ve kuraklık
40
18,4
Diğer
14
6,5
Hava kirliliği, su kirliliği
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 89
Tablo 2. Bireylerin çevre-sağlık ilişkisi konusundaki düşünceleri (n=217)
Çevre–sağlık konusundaki düşünceler
Sayı
%
Evet
199
91,7
Hayır
18
8,3
211
97,2
6
2,9
Çevre sorunlarının sağlık üzerine olumsuz etkisi var mı?
Çöp sinek, böcek ve fare üremesine neden olur mu?
Evet
Hayır
Hava kirliliği hastalıklara neden olur mu?
Evet
215
Hayır
99,1
2
0,9
215
99,1
2
0,9
Su kirliliği hastalıklara neden olur mu?
Evet
Hayır
Ozon tabakasının delinmesi hastalıklara neden olur mu?
Evet
205
94,5
Hayır
12
5,5
213
98,2
4
1,8
İklim değişikliği hastalıklara neden olur mu?
Evet
Hayır
Tablo 3. Bireylerin Çevresel Tutum Ölçeği (ÇTÖ) puanlarının sosyodemografik özelliklere göre dağılımı
Sosyodemografik özellikler
ÇTÖ Puanı
Test ve
(Ortalama±SS)
p değeri
Yaş
18-24
96,51±13,69
z=-,169
25-65
95,93±14,50
p=0,866
Cinsiyet
Kadın
96,42±14,18
z=-,757
Erkek
95,27±14,56
p=0,449
Evli
95,87±13,98
z=-,160
Bekar
97,13±15,83
p=0,873
95,23±13,20
*K.W:9,695
Ortaokul mezunu
94,37±13,72
p=0,008
Lise ve üzeri
99,33±16,59
Medeni durum
Eğitim durumu
Okuryazar olmayan ve ilkokul
Algılanan Ekonomik Durum
İyi
95,26±13,77
K.W:2,418
Orta
96,28±14,16
p=0,298
Kötü
96,35±15,51
Aile Tipi
Çekirdek Aile
96,96±14,48
z=-2,115
Geleneksel Aile
93,21±13,32
p=0,034
*Kruskal Wallis Varyans Analizi
yüklemektedir. Başka bir çalışmaya göre
bireylerin yüzde 42,0’ı devlete, yüzde 29,0’ı
bireylere ve yüzde 18,0’ı çevre kuruluşlarına
en fazla sorumluluk düştüğüne inandıklarını
belirtmektedir (22). Sonuçlara bakıldığında;
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 90
bireylerin çevre sorunlarının çözümünde en
fazla sorumluluk payını devlete yükledikleri ve
bireysel sorumluluklarının yeterince farkında
olmadıkları görülmektedir. Birçok sektörün
işbirliği olmadan çevre sağlığı sorunlarının
çözümü olanaklı olmamakta ve devletin çevre
sorunlarını önlemede çok önemli
sorumlulukları bulunmaktadır. Ancak çevre
sorunlarının yalnızca devletin çabası ile
çözülmesi de yeterli olmamaktadır;aynı
zamanda bireysel bazı tutum ve davranışların
geliştirilmesi gerekmektedir (4).
(17) çalışmasında genç bireylerin daha olumlu
tutuma sahip olduğu belirtilmektedir.
Çalışmamızda evli ve bekâr bireylerin puan
ortalamaları arasında önemli bir fark
bulunmazken, Yücel ve arkadaşlarının (17)
çalışmasında bekârların daha olumlu tutuma
sahip oldukları görülmüştür.
Çalışmaya katılan bireyler, yaşadıkları ilin en
önemli çevre sorunu olarak hava ve su
kirliliğini (%66,4) belirtmişlerdir. Tıp fakültesi
öğrencileri ile yapılan bir çalışmada ise,
dünyada çevre ile ilgili önemli buldukları
sorunları belirtmeleri istendiğinde ilk sırayı
hava kirliliği almıştır (24). Sağlık eğitim
fakültesi öğrencileri en önemli sorun olarak
hava kirliliğini belirterek araştırma bulgumuzu
desteklemektedir (25). Finlandiya’da üniversite
öğrencileriyle yapılan araştırmada öğrencilerin
yarısından fazlasının en önemli buldukları
çevre riskleri olarak su kirliliği ile yağmur
ormanlarının tahribini gösterdikleri
bildirilmektedir (26). Bu sonuçlar çevre
sorunlarının bölgelere ve ülkelere göre
değişiklik gösterdiğini, fakat ülkemizde hava
ve su kirliliğinin en fazla bildirilen çevre sorunu
olduğunu düşündürmektedir.
Lise ve üzeri eğitimi olanların “Çevresel
Tutum Ölçeği” puan ortalamaları ilkokul ve
ortaokul mezunlarına göre daha olumlu
yöndedir. Bir çalışmada üniversite mezunlarının
yüzde 54,0’ı çevreye zarar vermeyen
maddeleri tercih ederken eğitimsizler arasında
bu oran yüzde 18,0’a düşmektedir (22). Başka
bir çalışmada öğrencilerin anne ve babalarının
eğitim düzeyleri yükseldikçe, çocuklarının
çevreye karşı tutumlarının olumlu yönde arttığı
belirtilmektedir (21). Eğitim düzeyleri genel
olarak düşük olan ve daha dar bir sosyal çevre
içindeki işçi ve işsizlerde çevresel tutumun
daha olumsuz olduğu bulunmuştur (17).
Eğitim düzeyi çevreye karşı tutum ve
davranışları olumlu yönde etkilemektedir.
Bireylerin yüzde 88,0’ı, sağlık ocaklarında
çevre sorunlarına yönelik eğitim verilmesinin
gerekli olduğunu belirtmişlerdir (Tablo 1).
Öğrencilerle yapılan bir çalışma sonucunda
öğrencilerin yüzde 92,0’ı ilköğretimde, yüzde
71,5’i lisede ve yüzde 44,9’u üniversitede
çevre ile ilgili bir dersin gerekli olduğunu
bildirmişlerdir (21). Başka bir çalışma
sonucunda öğrencilerin yüzde 86,5’i ilkokul,
yüzde 83,2’si lise ve yüzde 61,7’si üniversitede
çevre ile ilgili bir dersin zorunlu olmasını
gerekli gördüklerini açıklamışlardır (24). Bu
bulgu çevre eğitiminin yaşam boyu süren bir
eğitim olması gerektiğini düşündürmektedir.
Bireylerin çevre sorunlarının çözümünde
eğitimin gereğini kavradıklarını gösteren
çalışmalar bulunması olumlu bir sonuçtur.
Çalışmaya katılan bireylerin yüzde 91,7’inin
çevre sorunlarının sağlık üzerine olumsuz etkisi
olduğunu ve büyük çoğunluğunun çevre
sorunlarının bazı ciddi hastalıklara yol açtığını
belirtmeleri, bireylerin çevre sorunlarının
etkilerine yönelik bir bilinç geliştirmesi
yönünden önemli bir bulgu olarak
değerlendirilebilir.
Bireylerin yaşı ile tutum puanları arasında bir
ilişki bulunmazken, Yücel ve arkadaşlarının
Çalışmamızda ekonomik durum algısının ÇTÖ
puanı ile ilişkili olmadığı bulunmuş olmakla
birlikte, diğer araştırmalarda gelir düzeyi
yükseldikçe çevresel tutumun olumlu yönde
değiştiği bildirilmektedir (17, 18).
Çalışmamızda çekirdek ailede yaşayanların
ÇTÖ puanının daha olumlu yönde olduğu
bulunmuştur. Özmen ve arkadaşlarının (21)
çalışması araştırma bulgumuzu
desteklemektedir. Bu çalışma bulgusuna göre
öğrencilerden üçten az kardeşe sahip olanların
ÇTÖ puan ortalamaları, üç ve daha fazla
kardeşe sahip olanların puanlarından daha
yüksek bulunmuştur (21). Ailedeki birey sayısı
arttıkça bireylerin ekonomik ve sosyal
olanaklarının olumsuz yönde değiştiği ve
bunun çevre duyarlılığını olumsuz yönde
etkilediği görülmüştür.
Sonuç ve Öneriler
Bu araştırmada, eğitim düzeyi düşük ve geniş
ailede yaşayan bireylerin çevre duyarlılığı
yönünden daha olumsuz özelliklere sahip
olduğu belirlenmiştir. Geniş ailede yaşayanların
ve eğitim düzeyi düşük olanların çevre
duyarlılığı geliştirmeye yönelik girişimlerde
öncelikli ele alınması ve topluma çevre
duyarlılığını geliştirmek amacıyla ulaşmada
birinci basamak sağlık hizmetlerinin daha etkin
kullanılması önerilmektedir.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 91
İletişim: Tuba Demirel
E-posta: [email protected]
Kaynaklar
1. Büyükgüngör H. Çevre kirliliği ve çevre yönetimi.
http://www.toprakisveren.org.tr/2006-72hanifebuyukgungor.pdf Erişim 10.05.2012
2. Buhan B. Okul öncesinde görev yapan
öğretmenlerin çevre bilinci ve bu okullardaki
çevre eğitiminin araştırılması. Marmara Üniversitesi
Eğitim Bilimleri Enstitüsü (Yüksek Lisans Tezi).
İstanbul: 2006.
3. Güler Ç. Çevre hekimliği. STED 2002;11(5):166-8.
4. T.C. Sağlık Bakanlığı. Sağlık Eğitimi Ge nel
Müdürlüğü Eğitimciler İçin Eğitim Rehberi - sağlık
ve sağlığın korunması modülleri. Ankara: 2008. s.
13-37.
5. Erci B. Çevre sağlığı. In: Erci B, Halk sağlığı
hemşireliği. Birinci baskı. Ankara: Fırat Matbaacılık;
2009.s. 242-6.
6.Pehlivan M, Pehlivan E, Özdemir MA. İnsan sağlığı
üzerine civa ve civa bileşiklerinin etkisi. Çevre
Dergisi 1993; 8: 33-5.
7.Nuhoğlu Y, Türker F. Göktaş bakır fabrikası izabe
tesisi bacalarından çıkan hava kirleticilerinin insan
sağlığına etkisi. Çevre Dergisi 1993; 7: 30-3.
8.Çalışkan V, Sarı F. Çanakkaledeki yükseköğretim
öğrencilerinin genel sağlık durumlarını etkileyen
çevresel faktörlerin araştırılması. Fırat Üniversitesi
Sosyal Bilimler Dergisi 2008; 18 (1): 43-70.
9.T.C.Konya Valiliği İl Çevre ve Orman Müdürlüğü.
Konya İl Çevre Raporu. Konya: 2003. s.250-1.
10.Hayta AB. Çevre kirliliğinin önlenmesinde ailenin
yeri ve önemi. Ahi Evran Üniversitesi Kırşehir
Eğitim Fakültesi Dergisi(KEFAD)2006;7(2):359-76.
11.Çobanoğlu Z. Genel çevre sağlığı bilgisi. Ankara:
Hatipoğlu yayıncılık; 1995. s. 6-17.
12.İleri R. Çevre eğitimi ve katılımın sağlanması.
Ekoloji Dergisi 1998; 7 (28): 3-9.
13.Erten S, Özdemir P, Güler T. Okul öncesi eğitim
kurumlarındaki öğret¬menlerin çevre bilinci
düzeylerinin ve bu okullardaki çevre eğitim
durumunun belirlenmesi (OMEP). Dünya Konsey
Toplantısı ve Konferansı Bildirisi. İzmir/Kuşadası:
2003.
14. Ada S. 12Nhalk eğitim merkezlerindeki kurslara
katılan bayan kursiyerlerin çevre ve insan sağlığı ile
ilgili uygulamalarının saptanması. Atatürk Eğitim
Fakültesi Eğitim Bilimleri Dergisi 2003; 17: 1-6.
http://ebd.marmara.edu.tr/arsiv/pdf/2003_
17_01.pdf Erişim 07.12.2012
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 92
15. Uzun N, Sağlam N. Ortaöğretim öğrencileri için
çevresel tutum ölçeği geliştirme ve geçerliliği.
Hacettepe Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi
2006; 30: 240-50.
16. Erten S. İlköğretimin ikinci kademesindeki (6.,7., 8.
sınıflar) öğrencilerde çevreye yararlı davranışların
araştırılması. Beşinci Ulusal Fen Bilimleri Ve
Matematik Eğitimi Kongre Kitabı. Ankara: 2002.
17. Yücel M, Altunkasa F, Güçray S, Uslu C, Say NP.
Adana’da çevre duyarlılığı düzeyinin ve geliştirme
olanaklarının araştırılması. Akdeniz üniversitesi
Ziraat Fakültesi Dergisi 2006; 19 (2): 217-28.
18. Uzun N, Sağlam N. Sosyoekonomik durumun
çevre bilinci ve çevre akademik başarısı üzerindeki
etkisi. Hacettepe Üniversitesi Eğitim Fakültesi
Dergisi 2005; 29: 194-202.
19. Akgül A. Tıbbi araştırmalarda istatistiksel analiz
teknikleri - SPSS uygulamaları kitabı. Üçüncü baskı.
Ankara: 2005. s. 57-62.
20. Aslan O, Uluçınar S, Cansaran A. Çevre tutum
ölçeği uyarlaması ve ilköğretim öğrencilerinin çevre
tutumlarının belirlenmesi. Selçuk Üniversitesi
Ahmet Keleşoğlu Eğitim Fakültesi Dergisi 2008;
25: 283-95.
21. Özmen D, Çetinkaya AÇ, Nehir S. Üniversite
öğrencilerinin çevre sorunlarına yönelik tutumları.
TSK Koruyucu hekimlik Bülteni 2005; 4 (6): 33044.
22. Akış S. Kuzey Kıbrıs’ta çevre bilinci. Doğuş
Üniversitesi Dergisi 2000; 1: 7-17.
23. Leeming FC, Dwyer WO. Children's environmental
attitude and knowledge scale: Construction and
validation. Journal of Environmental Education
1995: 26 (3).
24. Özdemir O, Yıldız A, Ocaktan E, Sarışen Ö. Tıp
fakültesi öğrencilerinin çevre sorunları konusundaki
farkındalık ve duyarlılıkları. Ankara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Mecmuası 2004; 57 (3): 117-27.
25. Çelen Ü, Yıldız A, Atak N, Tabak RH, Arısoy M.
Ankara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi
öğrencilerinin çevre duyarlılığı ve ilişkili faktörler. 8.
Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, 23-28 Eylül 2002,
Diyarbakır, Kongre Kitabı. s. 421-5.
26. Ronkainen KL, Virokannas H. Concern about the
environment among medical students. Scand J Soc
Med 1996; 24: 121-3.
Derleme
Çocuk Felci, Suriye’deki Salgın, Türkiye’de Durum ve Öneriler
Poliomyelitis, Epidemic in Syria, Status in Turkey and Recommendations
Review Article
Dr. Muzaffer Eskiocak*, Dr. Serap Ayhan**, Dr. Ceren Arkant***
Geliş tarihi : 04.05.2014
Kabul tarihi: 01.07.2014
Öz
Abstract
1988 yılında DSÖ Genel Kurulu tarafından kabul
edilen Polio Eradikasyon Programı 1989 yılında
Türkiye’de başlatılmış, 1998’de son polio olgusu
görülmüş, 2002’de poliodan arındırılmış ülke
sertifikası alınmıştır.
Polio Eradication Program, which was initiated by the
World Health Assembly in 1988, was launched in
Turkey in 1989. The last polio case was seen in 1998
and Turkey received certification of polio free status in
2002.
Türkiye’de son beş yıldaki çocuk felcine karşı
üçüncü doz aşılama oranı %96 ve üzeri olarak
açıklanmış; Suriye’de ise iç savaşın başlamasıyla
bağışıklama çalışmaları sekteye uğramış ve üç doz
aşılama oranları son beş yılda %83 ve altında
seyretmiştir. Sürveyans yetersizliği, Suriye’deki savaş,
güvensiz ortam ve bu ortamda çocuklara
ulaşmaktaki güçlük salgın endişesini artıran nedenler
olmuşlardır.
In Turkey, three-doses of polio vaccination coverage
was declared to be 96 percent and above in the last
five years, whereas in Syria it was below 83 percent
because immunization activities halted due to the
beginning of the civil war. Insuffiency of surveillance
system, the war in Syria, insecurity and the difficulty to
reach to the children under these circumstances have
been the causes of concern for the epidemic.
2013 yılı içinde Suriye’de ortaya çıkan 24 olgu ve
düşük aşılama oranları sonrası, bölgede virüs
yayılımını durdurmak amacıyla 22 milyon çocuğu
hedefleyen ek aşılama çalışmaları başlatılmıştır.
Ülkemizde ise yıllık polio dışı AFP hızının Mart
2014’e dek 2/100.000 üzerine çıkarılması, inceleme
için yeterli örnek oranına (%80) ulaşılması
istenmiştir. Şırnak, Şanlıurfa, Mardin, Gaziantep,
Kilis, Hatay, Adana’da mop-up şeklinde, Malatya,
Osmaniye, Kahramanmaraş ve Adıyaman’da ise
kamplardaki Suriyeli 0-59 ay arası çocuklara
ulaşılarak aşılama yapılması planlanmıştır. Kamp
dışında yaşayan Suriyeli’lerin ise bulunduğu tüm
illerde yaşadıkları yerde ulaşılarak 0-59 aylık
çocuklara iki tur aşılama yapılmasına karar
verilmiştir.
In order to stop transmission of the poliovirus in the
region after the occurance of 24 polio cases in Syria in
2013, and low vaccination rates; Supplemantary
immunization activities were initiated targeting 22
million children.
In Turkey, annual non-polio AFP rate was required to
reach 2/100.000 until March 2014 and adequate stool
specimen (%80) was required for laboratory
investigation. Mop-up was scheduled in Şırnak,
Şanlıurfa, Mardin, Gaziantep, Kilis, Hatay, Adana;
whereas in Malatya, Osmaniye, Kahramanmaraş and
Adıyaman, it was intended to vaccinate the Syrian
children of 0-59 months, living in the refugee camps.
For the Syrians living outside the camps, it was decided
to reach to the children of 0-59 months in all the cities
they were living and to vaccinate them in two rounds.
Key words: Poliomyelitis, Turkey, Syrian Polio
Epidemic, AFP surveillance
Anahtar sözcükler: Polio, Türkiye ve Suriye’de
polio salgını, AFP sürveyansı
*Prof.; Trakya Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, Edirne
**Arş. Gör.; Trakya Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, Edirne
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 93
Poliomiyelit (Çocuk Felci) Hastalığı
Suriye’de görülen ve 29 Ekim 2013’te
duyurulan çocuk felci olguları, Türkiye’yi polio
importasyonu ve yayılımı riski ile karşı karşıya
bırakmıştır. Türkiye’de ve Suriye’de son yerli
olgular sırasıyla 1998 ve 1999 yıllarında
görülmüştür. 2002’den bu yana Türkiye, DSÖ
Avrupa Bölgesi bağlamında poliodan arınmış
bölgedir. Uluslararası bildirimi zorunlu bir
hastalıktır.
Poliovirüs
Bir Enterovirus’tür (RNA). Tip 1, 2 ve 3 olmak
üzere üç serotipi vardır. Bir tip ile hastalanan
diğerlerine karşı duyarlı kalmaya devam eder.
Sıcaklık, formaldehit ve klorlu çözeltide ve UV
ışıkta kısa sürede inaktive olur. Enfeksiyonlar
çoğunlukla belirtisizdir. Bir klinik hastaya karşı
100-1000 arasında belirtisiz enfekte kişi
olduğu bildirilmektedir (1).
Patogenez
Fekal-oral yolla bulaşır. Farinks, gastrointestinal
yol ve lokal lenf ağında çoğalır. Lenf ağına ve
merkezi sinir sistemine kan yoluyla yayılım
olur. Sinirlere viral yayılım ile motor nöronları
tahrip eder (1).
Epidemiyoloji
Kaynak insandır. Bulaş fekal-oral veya oral-oral
olabilir. Belirtiler ortaya çıkmadan önce 10
gün, virüs dışkıda 3-6 hafta süre ile bulunur
(1).
Hastalık Spektrumu
Polio enfeksiyonun %90’dan fazlası
asemptomatiktir. Hastalananlarda merkezi sinir
sistemi dışında minör nörolojik sorunlar,
aseptik menenjit ve akut flask paralizi ortaya
çıkar (1).
0
Asemptomatik
Merkezi sinir sistemi
dışında minör nörolojik
sorunlar
Aseptik menenjit
Paralizi
20
40
60
Yüzde
80
Bildirim
Türkiye genelinde hizmet veren bütün sağlık
kuruluşlarından tespit edildiği anda bildirimi
yapılır.
1. Aile hekimleri (Aile sağlığı birimi),
2. Yataklı tedavi kurumları (devlet hastaneleri,
Sağlık Bakanlığı eğitim araştırma hastaneleri,
üniversite hastaneleri, askeri hastaneler ve özel
hastaneler),
3. Özel tıp merkezleri ve muayenehaneler
bildirimle yükümlüdür.
Bildirim telefonla ya da yüz yüze, Halk Sağlığı
Müdürlüğü, İlçe Sağlık Müdürlüğü'ne, Bulaşıcı
Hastalıklar Birimi'ne yapılır.
Bildirim İçin Şüpheli Olgu
(Akut Flask Paralizi)
Akut flask paralizi 15 yaşın altında bir kişide,
travma öyküsü olmaksızın görülen yumuşak
felç (akut flask paralizi) görülmesidir. Polio dışı
nedenlerle (Koksakivirüs, Ekovirüs, diğer
Entorovirüsler, Transvers Miyelit, Guilan Barre
Sendromu ve Travmatik nörit) yılda en az
1/100.000 sıklıkta izlenir.
AFP olgularını incelemenin amacı, polio
virüsünün varlığını -genotipi dahil- aramaktır.
Polio Eradikasyon Programı: Stratejiler,
Türkiye ve Suriye’de Durum
Polio Eradikasyon Program; 1988’de DSÖ
Genel Kurulu tarafından kabul edilmiş,
1989’da Türkiye’de başlamıştır. Amaç; virüs
dolaşımını durdurup dünyanın poliodan
arınması için her çocuğun aşılanması yoluyla
polionun önlenmesidir (2).
Polio eradikasyon stratejileri;
- Rutin aşılama çalışmaları
- Destek aşılama çalışmaları
- Ulusal aşı günleri
- Mop-up aşılama çalışmaları
- AFP ve vahşi poliovirus sürveyansı şeklinde
gerçekleştirilmektedir (3).
Poliomiyelit olgularını taramak için altın
standart yöntem, ülke çapinda AFP sürveyansı
yapmaktır. Sürveyansın dört aşaması şu
100
şekildedir:
1. Akut flask paralizili çocukları saptamak ve
bildirmek.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 94
2. Alınan gaita örneklerini analize göndermek.
3. Laboratuvarda poliovirusun izole edilmesi ve
tanınması.
4. Virüsun genetik haritasının çıkarılarak,
orijinal virüs zincirinin belirlenmesi.
Çevresel sürveyans, kanalizasyonların ya da
diğer çevresel örneklerin poliovirüs varlığı
açısından incelenmesini içerir. Çevresel
sürveyans, AFP olgularının yokluğunda vahşi
tip poliovirüs enfeksiyonlarının
doğrulanmasında etkilidir.
Sürveyans göstergeleri
a. Raporlamanın tamamlanmış olması: Sıfır
olgu bildirimini de içeren rutin (haftalık veya
aylık) AFP sürveyans raporlarından en az
%80’i zamanında ulaşmalıdır. Raporlamanın
yapıldığı bölgelerin dağılımı, ülkenin coğrafyası
ve demografisi ile uygunluk göstermelidir.
b. Sürveyansın duyarlılığı: 15 yaş altı
popülasyonda non-polio AFP bildirimi yıllık en
az 100.000’de 1 olgu olmalıdır. Endemik
bölgelerde, daha yüksek duyarlılığa ulaşmak
için, bu hız 100.000’de 2 olmalıdır.
c. Olgu araştırmasının tamamlanması: Tüm
AFP olguları klinik ve virolojik araştırmaya tabi
tutulmalıdır. Bu araştırmada, AFP olgularının
en az %80’inden ‘uygun’ gaita örneği
alınmalı, paralizinin başlamasından itibaren 14
gün içinde, en az 24 saat aralıkla 2 ayrı yeterli
miktardaki örnek soğuk zincire uygun şekilde
ve belgesiyle birlikte laboratuvara
ulaştırılmalıdır.
d. İzlemin tamamlanması: En az %80 AFP
olgusunun, paralizi başladıktan 60 gün sonra
muayene edilip, paralizinin devam edip
etmediği gözlenmelidir.
(vero cells) üretilir. Neomisin, streptomisin
içerir. Aşıdan sonra 6 hafta boyunca dışkı ile
aşı virüsü atılır.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
OPA
Bir dozdan sonra %50, üç dozdan sonra
>%95 bağışıklık sağlar,
Yaşam boyu bağışık kılar,
Taşıyıcılığı önler,
Kişiyi ve toplumu korur,
Düşük aşıya bağlı polio riski vardır,
Ucuzdur.
İPA
İki dozdan sonra >% 90; üç dozdan sonra
>% 99 bağışıklık sağlar,
Taşıyıcılığı önlemez,
Sadece aşılananı korur,
Aşıya bağlı polio riski yoktur,
Pahalıdır.
Türkiye’de Çocuk Felcine Karşı Bağışıklama
Takvimi
Ölü aşı (İPA): Beşli karma aşının içinde 2, 4, 6
ve 18.aylarda, dörtlü karma aşının içinde
ilkokul 1. sınıfta toplam 5 doz
yapılmaktayken; canlı aşı (OPA) beşli karma
aşı ile birlikte 6. ve 18. aylarda iki kez, toplam
2 doz yapılmaktadır (5).
Suriye’de Çocuk Felcine
Karşı Bağışıklama Takvimi
Ölü aşı (İPA), 2 ve 4 aylıklara toplam 2 doz,
canlı aşı (OPA) ise 6, 12 ve 18 aylıklara
toplam 3 doz yapılmaktadır (6).
e. Laboratuvar performansı: Tüm AFP olgu
spesimenleri, Global Polio Laboratory Network
içinde WHO tarafından akredite olmuş bir
laboratuvarda incelenmelidir (4).
Aşılamada Kontrendikasyonlar
Aşı içeriğine karşı ciddi allerji, önceki
aşılamadan sonra ciddi hastalık geçirme
durumlarında aşı yapılmaz. OPA immün
sistemi baskılanmış kişilere yapılmaz.
Türkiye ve Suriye’de Polio Eradikasyon
Programı Uygulamaları
Rutin aşılama çalışmaları
Ölü Çocuk Felci Aşısı (İPA)
Beşli karma aşının içinde enjeksiyon yoluyla
yapılır. Üç tip polio virüsüne karşı antijen içerir.
Maymun böbrek hücrelerinde (vero cells)
üretilir. Formaldehit ile inaktive edilmiştir.
2- fenoksietanol, neomisin, streptomisin,
polimiksin B içerir.
Beklenen Yan Etkiler
Ölü aşının enjeksiyon yerinde nadiren
kızarıklık olur. Ciddi yan etki bildirimi yoktur.
Canlı aşı; çocuk felci hastalığı oluşturabilir.
Türkiye’de uygulanan ardışık aşı şeması ile
önce kişi %90 bağışık hale getirilip, ardından
İPA’nın 3. dozu (%99 bağışıklık sağlar) ile canlı
aşı (OPA) uygulanmaktadır. Bu şema ile risk
minimize edilmektedir.
Canlı Çocuk Felci Aşısı (OPA)
Üç tip polio virüsüne karşı ağızdan damla
yoluyla verilir. Maymun böbrek hücrelerinde
Aile hekimleri listelerinde yer alan çocukların
aşılanmasından sorumludur. Listede yer alan
çocuk aşılanması gereken tarihten itibaren 29
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 95
Tablo 1. Sağlık Bakanlığı’nın Aşı Uygulama Zamanında Negatif Performans Sınırları
Aşının adı
İlk uygulama tarihi
Son uygulama tarihi
Performansa dahil mi?
DaBT-İPA-Hib (I)
60
89
Evet
DaBT-İPA-Hib (II)
120
149
Evet
DaBT-İPA-Hib (III)
180
209
Evet
DaBT-İPA-Hib (Rapel)
540
569
Evet
OPA(I)
180
209
Evet
OPA(II)
540
569
Evet
Kaynak: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Aile Hekimliği, Aşı Uygulamalarında Performans,
http://ailehekimligi.gov.tr/index.php?option=com_content&view=article&id=2309:a-uygulamalarnda
performans&catid=40:genelgeler&Itemid=217 (Erişim tarihi: 13.01.2013) (7)
Tablo 2. Türkiye’de Polio 3 Aşılama Oranları
2001
2002 2003
Tahmin
88
78
Güven Derecesi
+++ +++ ++
Resmi bildirim
88
78
69
Yönetici
82
78
69
85
Survey
UD
UD
69
UD
69
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
85
90
90
96
96
96
97
97
+++
+
+++
++
++
+
UD
96
96
96
97
97
UD
90
96
96
96
96
97
97
UD
UD
UD
89
UD
UD
UD
UD
UD
+++
+++ +++
85
90
2011 2012
97
Kaynak: WHO and UNICEF estimates of national immunization coverage, 2 Temmuz 2013; Sayfa: 5 (Erişim tarihi: 30 Haziran 2013) (8)
IBBS-1
65
Güneydoğu Anadolu
94
75
İstanbul
95
65
Ortadoğu Anadolu
96
78
Türkiye
97
74
Kuzeydoğu Anadolu
97
85
Akdeniz
98
85
Batı Anadolu
98
89
Doğu Marmara
80
Ege
98
81
Batı Marmara
82
Doğu Karadeniz
81
Batı Karadeniz
80
Orta Anadolu
40
60
2002
98
80
98
100
100
100
100
%
2012
Şekil 1. Türkiye’de Bölgelere Göre Polio 3. Doz Oranları
Kaynak: Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2012, TC Sağlık Bakanlığı, 2013 (Erişim tarihi: 26.02.2014) (9)
gün içinde aşılanmazsa negatif performans
nedeniyle hem ceza puanı, hem de aylık
gelirinden eksiltme ile cezalandırılır. İlkokul
birinci sınıfta yapılması gereken 5. doz aile
hekimlerinin performansı içine alınmamıştır.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 96
Çocuk felcine karşı üçüncü doz ile aşılama
oranı tahmini son 5 yılda %96 ve üzeridir. Bu
oranların güvenirlik derecesi 2009’dan bu
yana azalmış ise de yüksek bir düzeyi işaret
etmektedir.
100
Vaka sayısı
100
80
80
REP
UAG VE MOP-UP
60
60
0
20
*Klinik sınıflandırma **Virolojik sınıflandırma
***2009 Aşı oranı ilk 7 ay
20
06
20
07
20
** 08
*2
00
9
0
05
20
94
95
96
**
9
20 7
00
20
01
20
02
20
0
20 3
04
20
91
92
93
40
85
86
87
88
*8
9
90
40
Şekil 2. Polio Vakaları ve Polio 3 Aşılama Oranları ve Destek Aşılama Uygulamaları Türkiye, 1985-2009
Kaynak: Eliminasyon ve Eradikasyon Programları,
http://www.asisempozyumu.org/3asisempozyumu/pdf/M_Ali_Torunoglu.pdf (Erişim tarihi: 15.01.2013) (3)
Tablo 3. Suriye’de Polio 3 Aşılama Oranları
2001
2002 2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Tahmin
83
86
85
84
83
83
83
83
83
83
2011 2012
75
Güven Derecesi
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Resmi bildirim
95
99
99
99
99
99
99
99
99
99
91
68
Yönetici
95
99
99
99
99
99
99
99
99
100
91
68
Survey
UD
UD
UD
UD
76
UD
UD
80
UD
UD
UD
UD
52
Kaynak: http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/syr.pdf (Erişim tarihi: 02.03.2014) (10)
Sağlık Bakanlığı bildirimine göre aşılama
oranları 12 alt bölgeden birinde %94, birinde
%95, birinde %96, ikisinde %97, beşinde
%98 ve üçünde %100’dür. Bu denli yüksek
aşılama oranına erişimin başvuruya dayalı
hizmet sunumunda inandırıcılığı azdır.
Türkiye
Suriye Arap
Cumhuriyeti
Batı Şeria
Gazze şeridi
Lübnan
Türkiye’de 1989 yılından bu yana
yürütülmekte olan Polio Eradikasyon
Programının rutin OPA aşılamasına 1995’te
ulusal ve yerel OPA ile destek aşılama
çalışmaları eklenmiş, 1998’deki Türkiye ve
Avrupa’nın son polio olgusundan sonra polio
eradikasyonu sertifikalandırılmıştır.
Irak
İsrail Ürdün
Mısır
<%50
3 ülke veya %2
%50-79
29 ülke veya %15
%80-89
32 ülke veya %17
>=90
19 ülke veya %66
Mevcut
Değil
Şekil 3. Dünya’da ve Ortadoğu’da Polio 3 Doz ile Bildirilen Aşılama
Oranları
Kaynak:WHO/UNICEF Strategic Plan For Polio Outbreak Response in the Middle
East, November 2013,http://www.polioeradication.org/Portals/
0/Document/Infected Countries/MiddleEast/ME_StrategicPlan.pdf (Erişim tarihi:
27.01.2014) (11)
Çocuk felcine karşı üçüncü doz ile aşilama
oranı tahmini, son 5 yılda %83 ve altındadır.
İç savaşin başlamasından sonra savaşin yıkımı
polio bağışıklamasında da görülmektedir. Bu
oranlarının güvenirlik derecesi de düşüktür.
Ortadoğu bölgesinde aşilama oranları Şekil
3’te sunulmuştur.
Akut Flask Paralizi Sürveyansı;
İmporte olgu durumunda yayılım riski Türkiye
geneli için düşük, Güneydoğu illeri için
yüksek olarak değerlendirilirken; 2013’de
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 97
düşük AFP sürveyansı performansı nedeniyle
risk durumu orta düzey olarak revize
edilmiştir(11). Türkiye’de Polio dışı AFP hızı ve
örnek yeterliliğinin zamana göre dağılımı Şekil
4 ve Şekil 5’te sunulmuştur.
Türkiye’de son 5 yılda “Polio Dışı AFP Hızı ve
İnceleme İçin Spesimenin Yeterliliği” DSÖ
Avrupa bölgesinden hep düşük olmuştur.
Türkiye’nin polio importasyon riskinin
yüksekliği, sürveyansın yetersizliği ile birleşince
kaygılanmak için yeterince neden olmaktadır.
Tablo 4, Tablo 5, Tablo 6 ve Şekil 6’da 2013’te
bu kaygının -Suriye’deki iç savaşın da etkisiyle
artması için ek veriler sağlamaktadır.
Polio dışı nedenlerle AFP hızı 2013’te Irak için
3, İran’da ise 3,9’dur.
Türkiye ve Dünya’da Polio
Olgularının Dağılımı
Türkiye’de son polio olgusu 1998 yılında
görülmüştür. DSÖ Avrupa Bölgesi’nin de son
olgusu olarak nitelenen bu olgudan sonra
Türkiye’nin de içinde olduğu DSÖ Avrupa
Bölgesi Polio’dan Arınmış Bölge Sertifikası
almıştır.
Tüm olgular Tip 1 wild polio virüsü ile
oluşmuştur. 2014 yılı için 4 polio olgusu
bildirimi yapılmıştır. Olguların tümü Pakistan’da
ve WPV1 olgularıdır.
CDC tarafından, ‘2014 yılında sağlığı
ilgilendiren 5 tehdit’ başlığı altında, polioya da
yer verilmiştir: ‘CDC ve Global Polio
Eradication Initiative’in ortak çabaları
sayesinde, dünyada polio sona ermeye çok
yaklaşmıştır. Yine de, 2014 yılında, polio
eradikasyonu için mücadele sürmelidir. Bu
konuda en büyük zorluk, güvenli ortamdan
yoksunluktur. Sürmekte olan çatışma, askeri
operasyonlar ve/ya da bağışıklamaya karşı
yerel yasaklamalar; yüksek riskli bölgelerde
bulunan yaklaşık 2 milyon çocuğun
aşılanmasına engel oluşturmaktadır. Bu
güçlüğün üstesinden gelmek, polioyu sona
erdirmek ve dünyadaki en duyarlı çocukların
sağlıklarını geliştirmek için atılacak en önemli
adımdır. Bu amaç doğrultusunda hep birlikte
çalışarak, tarihi değiştirebilir ve polioyu
sonsuza kadar yeryüzünden silebiliriz’ (17)
umudu paylaşılmıştır.
Suriye’de Polio Salgını
Komşumuz Suriye’nin durumunu
değerlendirmek amacıyla hazırlanan; Avrupa
Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezinin
(ECDC) Hızlı Risk Değerlendirmesi raporuna
göre; 19 Ekim 2013’te DSÖ ülkenin
doğusundaki Irak sınırında Şam’dan 250 km
uzaktaki Deir Al Zour ilinde sıcak AFP
kümelenmesi olduğunu açıklanmıştır (11).
Yirmi iki olgudan oluşan AFP kümesinin
incelenmesi sonucunda 10 olguda tip 1
poliovirüsü saptanmıştır. Vahşi virüs 1999’dan
beri rastlanmamıştır. Toplam olgu sayısı 17’ye
ulaşmıştır (19).
Olguların yaşa göre dağılımları; 1 yaş altı 5
olgu, 1-2 yaşlarında 13 olgu ve 2 yaş üzeri 4
1,4
Polio dışı AFP Hızı
(15 yaştan küçüklerde 100.000’de
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
1996
1997
1998
1999
2000
2001 2002
2003
2004 2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011 2012
2013
Şekil 4. Türkiye’de Polio Dışı AFP Hızı (15 yaştan küçüklerde 100 000'de)
Kaynak: World Health Organization, Polio Case Count
http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/diseases/poliomyelitis/afpextract.cfm (Erişim tarihi:13.01.2014) (12)
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 98
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001 2002
2003
2004 2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011 2012
2013
Şekil 5: Türkiye’de AFP Olgularında İnceleme İçin Örnek Yeterliliği (%)
Kaynak: World Health Organization, Polio Case Count http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/
diseases/poliomyelitis/afpextract.cfm (Erişim tarihi:13.01.2014) (12)
Tablo 4. Türkiye ve DSÖ Avrupa Bölgesi'nde Polio Sürveyansı Göstergeleri
Ülke
Yıl
Bildirilen
Polio Dışı
AFP
AFP Hızı
Olgu Sayısı
İnceleme İçin
Toplam
Wild virüs
Specimeni
Doğrulanmış
Doğrulanmış
Yeterli AFP (%)
Polio Sayısı
Olgu Sayısı
Türkiye
2013
187
1.0
74
0
0
DSÖ Avrupa
2013
1452
1.3
88
0
0
Türkiye
2012
172
0.9
81
0
0
DSÖ Avrupa
2012
1512
1.3
89
0
0
Türkiye
2011
196
1.0
81
0
0
DSÖ Avrupa
2011
1544
1.3
87
0
0
Türkiye
2010
215
1.1
74
0
0
DSÖ Avrupa
2010
2087
1.2
86
478
478
Türkiye
2009
169
0.8
76
0
0
DSÖ Avrupa
2009
1363
0.9
84
0
0
Kaynak: World Health Organization, Polio Case Count
http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/diseases/poliomyelitis/afpextract.cfm (Erişim tarihi:05.01.2014) (13)
Tablo 5. Suriye Polio Sürveyansı Göstergeleri
Yıl
AFP
Karar
olgusu aşamasında
sayısı
bekleyen
Non polio İnceleme için Guillian Barre
AFP hızı
specimen
/ 100,000 yeterliliği %
Hızı /100,000
<15 yıl
<15 yıl
2013
146
28
1,5
71,9
0,7
2012
109
0
1,1
84,4
0,7
2011
168
0
1,7
93,5
1,0
2010
194
0
2,0
95,4
1,2
2009
203
0
2,1
93,1
1,1
Kaynak: WHO, Polio Eradication Initiative,
http://www.emro.who.int/polio/strategy-surveillance/
(Erişim tarihi: 05.01.2014) (14)
olgu olarak saptanmıştır. İlk olgular Ekim
başlarında yakalanmış, Şam’daki ulusal
referans laboratuvarında ilk testlerde 2 olguda
vahşi poliovirüsü gösterilmiştir. Örnekler
doğrulanmak üzere DSÖ Doğu Akdeniz
Bölgesi Bölgesel Referans Laboratuvarı’na
gönderilmiş, DSÖ’ye göre, Suriye Sağlık
Bakanlığı’nın son laboratuvar onayı için
beklerken bu olayı sıcak AFP olgu kümesi
olarak ele aldıkları doğrulanmıştır (11).
Olguların çoğunluğu 2 yaşından küçük ve
aşısız ya da eksik aşılıydı. Aşılama oranlarının
2010’da %91 düzeyindeyken 2012’de %68’e
düştüğü öngörülmektedir (19).
Suriye’nin bugünkü durumu dikkate
alındığında, bölgedeki yaygın nüfus hareketleri
ve anahtar bölgelerdeki bağışıklama düzeyi
açısından vahşi tip 1 poliovirüsün uluslararası
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 99
Tablo 6. Türkiye Avrupa ve Suriye’de 2013 Yılında Bildirilmiş AFP Sürveyans Verileri
Ülke/
Yıl
Bildirilmiş
Non-Polıo
Uygun Spesimen İle
Toplam
Vahşi Tip
AFP
AFP Hızı
Değerlendirilmiş AFP
Doğrulanmış
Polıo Virus
Bölge
Olguları (%)
Polio Olgusu
Olgusu
Türkiye
2013
Olgusu
187
1.0
74
0
0
Avrupa
2013
1452
1.3
88
0
0
Suriye
2013
137
1.6
70
17
17
Kaynak: World Health Organization, Polio Case Count
http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/diseases/poliomyelitis/case_count.cfm(Erişim tarihi:05.01.2014) (15)
Türkiye
Suriye Arap
Lübnan Cumhuriyeti
Batı Şeria
Gazze şeridi
İsrail
Ürdün
Mısır
Non Polio AFP Hızı
<1
1-1:99
2-3-99
>=4
15 yaş altı nüfusta
vaka olmayan yerler <100 000
Şekil 6.Ortadoğu ve Türkiye’de Polio Dışı AFP Sürveyansı Performansı Ekim 2012-Eylül 2013
Kaynak: WHO/UNICEF Strategic Plan For Polio Outbreak Response in the Middle East, November 2013
http://www.polioeradication.org/Portals/0/Document/InfectedCountries/MiddleEast/ME_StrategicPlan.pdf (Erişim tarihi:
27.01.2014) (11)
Tablo 7. Dünya’da 2013’te Saptanan Wild Poliovirus
Olgularının Dağılımı
Tablo 8. Dünya’da Polio Olgularının Ülkelere Göre
Dağılımı 2013
Yer
Sayı
Ülke
Dünya’da
369
Endemik ülkelerde
145
Endemik olmayan ülkelerde
224
Kamerun
Sayı
Son Olgu Tarihi
Pakistan
83
12 Aralık 2013
Suriye Arap Cumhuriyeti
17
08 Ekim 2013
4
30 Ekim 2013
183
09 Ekim 2013
11
12 Kasım 2013
Kaynak: Polio Global Eradication Initiative, Data and Monitoring http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx (Erişim tarihi: 05.01.2014)
(16)
Somali
Etyopya
6
19 Eylül 2013
yayılımının devam etme riskinin yüksek olduğu
söylenebilir. Ortadoğu’da yeniden beliren bu
enfeksiyon, Doğu Akdeniz ülkelerinin sağlık
bakanlıkları tarafından halk sağlığı acili olarak
ilan edilmiş olup, bu felaketle mücadele
edebilmek için olağanüstü önlemler alınması
gerektiği vurgulanmıştır (11).
Nijerya
51
08 Ekim 2013
Kenya
14
12 Temmuz 2013
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 100
Afganistan
Kaynak: Polio Global Eradication Initiative, Data and Monitoring http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/
Poliothisweek.aspx (Erişim tarihi: 05.01.2014) (16)
Son olgu 17 Aralık 2013 tarihinde bildirilmiş
olmakla birlikte, Suriye’de 2013 yılındaki
toplam polio olgu sayısı 24’tür.
1,4
30
25
20
15
Wild polio virüs Tip 1
Endemik ülkeler
İmporte ülkeler
Aşı kaynaklı poliovirüs ve
çevresel sürveyansla ortaya
çıkan virus dışında
tutulmuştur
10
5
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001 2002
2003
2004 2005
2006
2007
13
Şekil 8. Wild Poliovirüs-2013, 01 Ocak-31 Kasım
Kaynak: Polio Global Eradication Initiative, Data and
Monitoring,http://www.polioeradication.org/Dataandmonitor
ing.aspx(Erişim tarihi:05.01.2014)(19)
Şekil 7. Türkiye’de Toplam Doğrulanmış Polio Sayısı
Kaynak: World Health Organization, Polio Case Count
http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/diseases/poliomyel
itis/afpextract.cfm, (Erişim tarihi: 13.01.2014) (18)
Polioviüs Tip 1
*01 Temmuz -31 Aralık 2013
* Aşı kaynaklı poliovirüs ve
çevresel sürveyansla saptanan
virüs hariç tutulmuştur.
Statü
Endemik
Ülkeler
Endon tip 1
En son tip
verisi
3 verisi
Pakistan
12 Aralık 13
UD
Afganistan
12-Kasım 13
UD
UD
Nijerya
08 Ekim 13
Aktif
Kamerun
30 Ekim 13
UD
Salgın
Somali
9 Ekim 13
UD
Suriye
8 Ekim 13
UD
Etiyopya
19 Eylül 13
UD
Kenya
14 Temmuz 13
UD
Şekil 9. Son 6 Ayda* Wild Poliovirüs¹ Kaynaklı Vakaların Olduğu
Bölgeler
Kaynak: Polio Global Eradication Initiative, Data and Monitoring,
http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/
Poliothisweek/Polioinfecteddistricts.aspx (Erişim tarihi: 05.01.2013)(20)
Ortadoğu’da Salgın Kontrol Önlemleri
Suriye Arap Cumhuriyeti 24 Ekim’de 1,6
milyon çocuğun Polio ve Kızamık-Kızamıkçık
ve Kabakulağa karşı aşılanmasını hedefleyen
çalışmayı tamamlamıştır (19).
Türkiye, Ürdün, Lübnan, Mısır, Irak, işgal
altındaki Filistin topraklarında 22 milyon
çocuğu hedefleyen Ek Aşılama uygulamaları
planlanmıştır (19).
Kapsamlı bir salgın mücadelesini
gerçekleştirebilmek için, bölgedeki 7 ülke ile
birlikte, 5 yaşının altında 22 milyondan fazla
sayıdaki çocuğa yönelik polio aşılama
kampanyaları yürütmek gerekmektedir. Bu
mücadelenin yaklaşık 6-8 ay sürmesi
öngörülmektedir. Yapılan kapsamlı risk
analizine göre, öncelikli bölgeler belirlenmiş,
eldeki kaynaklar öncelik sırasına göre tahsis
edilmek üzere ayrılmıştır. Tekrarlanan, geniş
ölçekli bağışıklama kampanyaları, hedeflenen
nüfusun en az %90’ına ulaştırılmalıdır. Kısa
aralıklı aşılama sayesinde, popülasyonda,
özellikle ulaşması zor alanlarda, daha hızlı
rapel dozuna erişen bağışıklık düzeyleri elde
edilebilir. Tüm bölgede sürmekte olan AFP
sürveyansı güçlendirilmelidir. Bölgedeki
bağışıklama hizmetleri için toplum katılımı
özendirilmelidir (11).
Bu programda karşılaşılacak önemli bir güçlük,
sürmekte olan çatışmaya ve güvenli olmayan
ortamda bulunmaya bağlı olarak, ulaşılması
güç bölgelerdeki çocuklara erişmektir. Salgın
mücadelesinin; Suriye’dekilerin, mülteci
kamplarındakilerin ve komşu ülkelerdeki ev
sahiplerinin de içinde bulunduğu ortak bir
çaba ile sürdürülmesi gerekmektedir.
Uluslararası insani örgütlerin, Birleşmiş
Milletler ajanslarının, ulusal kızılay
topluluklarının, hükümet dışı örgütlerin ve
geniş sivil toplum örgütlerinin eşgüdümünün
sağlanması, bu planın önemli bir parçasını
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 101
Türkiye
Suriye Arap
Cumhuriyeti
Lübnan
Irak
Batı Şeria
Gazze şeridi
İsrail
Mısır
Zon 1: Birincil salgın müdahale bölgeleri
Zon 2: İkincil salgın müdahale bölgeleri
Üçüncül Salgın Yanıtı Bölgesi (Türkiye) İçin
Önlemler-DSÖ/UNICEF
- Yıllık polio dışı AFP hızını Mart 2014’e dek
15 yaş altındakilerde 2/100 000’nin üstüne
çıkarmak.
- Düzenlenecek 2 Ulusal Aşı Günlerinde polio
ile aşılanmışların oranının % 95 ve üstünde
olmasını sağlamak.
- Sığınmacılar dahil polio 3 oranını Aralık 2014
itibariyle % 95’in üstünde gerçekleştirmek.
- Yeni bir vahşi virüs odağı olması durumunda
14 günde mop up aşılama yanıtını uygulamak
(11).
(mülteciler, sınır ötesi ve yüksek riskli
nüfus
Zon 3: Risk azalma bölgeleri
Şekil 10. Ortadoğu’da Polio Salgınına Girişim Bölgeleri
Kaynak: WHO/UNICEF Strategic Plan For Polio Outbreak Response in
the Middle East, November 2013,
http://www.polioeradication.org/Portals/0/Document/InfectedCountries/Middl
eEast/ME_StrategicPlan.pdf, (Erişim tarihi: 27.01.2014)(11)
oluşturmaktadır. İlk hedef, OPA (Oral Polio
Aşısı)’nin tüm topluluklara acilen dağıtılmasıdır
(11).
Suriye’de Ek Aşılama Etkinlikleri ile
24.10.2013’te 2 364 420 çocuğa ulaşıldığı
bildirilmiştir (14).
Ortadoğu’da polio açısından riske göre
belirlenen girişim bölgeleri Şekil 10’da
gösterilmiştir.
Suriye’nin durumunu değerlendirmek amacıyla
hazırlanan; Avrupa Hastalık Önleme ve
Kontrol Merkezinin (ECDC) Hızlı Risk
Değerlendirmesi raporuna göre; “Suriyeli
vatandaşlar arasındaki kümelenmiş AFP,
AB/AEA (Avrupa Ekonomik Alanı)’na vahşi
poliovirüs importasyon ve daha fazlası üye
devletlere yayılma riskini artırmaktadır.”
İkincil Salgın Yanıtı Bölgesi olarak Türkiye
İçin Önlemler-DSÖ/UNICEF
Amaç: Polio importasyonunu önlemektir.
Hedefler:
- Yıllık polio dışı AFP hızını Mart 2014’e dek
15 yaş altındakilerde 2/100 000’nin üstüne
çıkarmak.
- Düzenlenecek 3. Ulusal ya da Yerel Aşı
Günlerinde polio ile aşılanmışların oranını %95
ve üstünde sağlamak.
- Sınırdaki kamplarda sığınmacıların kabulünde
OPA ile %95 aşılama oranı sağlamak.
- Yeni bir vahşi virüs odağı olması durumunda
14 günde mop up aşılama yanıtını uygulamak
(11).
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 102
ECDC Polio Riskine karşı Avrupa Bölgesi’ne
aşağıdaki önerileri sunmuştur:
1- Kamplarda Suriye yurttaşlarını konuk eden
ülkeler vahşi polio virüsünün dolaşımını
değerlendirmelidir. Bu değerlendirme,
güçlendirilmiş klinik sürveyans, çevresel
sürveyans ve belirtisi olan/olmayanlardan
sistematik dışkı örneği toplamakla yapılabilir.
2- Suriye yurttaşlarını sığınmacı olarak kabul
eden ülkeler kabulde aşı durumunu
değerlendirmeli ve bağışıklama hizmeti
sunmalıdır.
3- Bu çabalar ve diğer halk sağlığı hizmetleri
desteklenmelidir (21).
Türkiye’de Salgın Kontrol Önlemleri:
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu (THSK) Yanıtı
THSK 23.10.2013 tarihli, AFP sürveyansını
güçlendirme konulu valiliklere gönderilen
yazısında;
15 yaş altı nüfusta yüz binde bir oranında AFP
tespit edilmesi, bunlardan 24-48 saat arayla iki
gaita örneği alınması ve soğuk zincir
kurallarına uygun olarak ulusal referans
laboratuvarına gönderilerek vahşi poliovirüs
olmadığının saptanması gerektiği bildirilmiştir.
- AFP sürveyansının il bazında güçlendirilmesi.
- Aktif ve pasif sürveyansın günlük
gerçekleştirilmesi.
- Guillain Barre sendromu, transvers miyelitis,
travmatik nevrit, enterovirüsler,
entoksikasyonlar ve çocuk felci şüpheli tüm
olguların mutlaka bildirilmesi gerektiğinin tüm
sağlık kuruluşlarındaki klinisyenlere
hatırlatılması.
- 15 yaş altı AFP olgularının her birinin bu
dönem sıcak olgu olarak değerlendirilip
alınacak iki örneğe ek olarak 5 yaş altı 5
temaslıdan uygun koşullarda alınan dışkı
numunesinin ivedilikle gönderilmesi.
- Hedef gruptaki klinisyenlerin (pediatri, çocuk
nörolojisi, FTR ve ortopedi) katılacağı il eğitim
ve değerlendirme toplantılarının düzenlenmesi.
- Haftalık ‘0 vaka bildirimi’ ve ‘15 Günlük Aktif
Sürveyans İl İzlem Formu’nun aksatılmadan
gönderilmeye devam etmesi istenmiştir.
06 ve 08.11.2013 tarihli, çocuk felci
destek aşılama çalışmaları konulu Bakanlık
oluru yazısına göre; 29 Ekim 2013 tarihinde
DSÖ’nün açıklamasıyla Suriye’de vahşi polio
virüsüne bağlı olguların tespitiyle Suriye ile
sınır illeri Şirnak, Şanlıurfa, Mardin, Gaziantep,
Kilis, Hatay ve Adana’da 0-59 ay arası
çocuklara en az bir ay ara ile iki tur halinde
OPA uygulanmasına, Suriyelilerin yerleştiği
kampların bulunduğu 4 ilde Malatya,
Osmaniye, Kahramanmaraş ve Adıyaman
kamplardaki Suriyeli 0-59 ay arası çocukların
da aşılanmasına karar verilmiştir. Ayrıca kamp
dışında yaşayan Suriyelilerin bulunduğu tüm
illerde Suriyeli, Somalili, Afgan çocuklara
yaşadığı yerde ulaşılarak 0-59 aylık çocuklara
iki tur aşılama yapılması istenmiştir. İki tur arası
en az 1 ay olup ilk tur 18-24 Kasım arasında
gerçekleştirilmiştir. Uygulama 7 ilde Şırnak,
Şanlıurfa, Mardin, Gaziantep, Kilis, Hatay ve
Adana’da kapı kapı dolaşılarak mopping-up
şeklinde, diğer illerde ise bulundukları yerde
ziyaret edilerek gerçekleşmiştir. Aşılama önceki
aşılanma durumuna bakılmadan yapılmıştır.
Aşılamada 2. tur 23-29 Aralık 2013 tarihleri
arasında aynı illerde gerçekleştirilmiştir.
21.01.2014 tarihli yazıda belirtildiği üzere
Adıyaman, Kahramanmaraş, Malatya ve
Osmaniye illerinde 2. Tur mop-up aşılama
çalışmaları yapılmasına karar verilmiş, Suriye ile
sınır illerinde (Şırnak, Şanlıurfa, Mardin,
Gaziantap, Kilis, Hatay) ve Suriyelilerin
dağıtımının yapıldığı geçiş yolu üzerindeki
Adana ilinde risk açısından aşılama oranı %90
ve altında kalan ve riskli ülkelerden gelenlerle
temas riski yüksek bölgelerde yaşayan 0-59 ay
arası çocuklara 17-23 Şubat tarihleri arasında
3. tur oral polio aşısı uygulanmıştır.
DSÖ poliovirüs saptanması durumunda
uluslararası seyahat ve ticaret kısıtlamasına
gidilmemesini, ancak polio ile enfekte bölgeye
giriş çıkış yapan kişilerin salgın şüphesi
sonlanıncaya kadar aşılanmasını önermektedir.
Suriye tarafına ülkemizden yolculuk edecek ve
oradan giriş yapacak kişilerin ( doğrudan veya
aktarma yaparak) tercihen bir ay öncesinden
OPA ile aşılanmaları kararı alınmıştır.
Polio Tehdidine Yönelik TTB Önerileri
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’na
Yönelik Öneriler
1. AFP sürveyansı aktif bir biçimde
güçlendirilerek sürdürülmelidir. Olgu bulma
hızı 15 yaşındaki nüfus için en az 2/100 000
düzeyinde tutulmalıdır.
2. İnceleme için gönderilen örneklerin
yeterliliği geliştirilmelidir.
3. Suriye ya da diğer endemik bölgelerden
insanların dolaştığı yerlerde çevresel sürveyans
da yapılmalıdır.
4. DSÖ önerilerine uygun bir biçimde salgın
iletişimi gerçekleştirilmelidir.
5. İllerin non-polio AFP, «0» bildirim,
sürveyans performansları izlenmeli,
sağlık ortamıyla paylaşılmalıdır.
6. AFP incelemelerinin sonuçları olgu
bildiriminde bulunanlarla mutlaka iletilmelidir.
7. Yapılan çalışmalarda %80 olması gereken
inceleme için yeterli örnek oranına
ulaşılamadığı görülmektedir. AFP bulma
yeteneğinin artırılması için uygun örnek alımı
oranının artırılması gerekmektedir.
Kamu Hastaneleri Birliğine Yönelik Öneriler
- AFP Bildirimlerini geliştirici uygulamalar
(hizmet içi eğitim, yazılım düzenlemeleri vb.)
için Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ve yerel
örgütlenmesi ile dayanışma/ işbirliği
yapmalıdır.
- Polio ek aşılama etkinlikleri için sağlık çalışanı
desteğinde bulunmalıdır.
Uzmanlık Dernekleri, Sağlık Meslek
Örgütlerine Yönelik Öneriler
“Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Çocuk
Nörolojisi, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları,
Sosyal Pediatri, Nöroloji, İnfeksiyon
Hastalıkları, Ortopedi, Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon, Halk Sağlığı” uzmanlarına
Türkiye’de poliomiyelit tehdidi konusunda
farkındalıklarını artırıcı ve Akut Flask Paralizi
bildirimleri için tutumlarını geliştirici etkinlikler/
çağrılar yapılmalıdır.
Hekimlere Yönelik Öneriler
Hekimlerimizi AFP bildirimleri konusunda
duyarlı ve istekli olmaya ve Sağlık Bakanlığı’nın
yürüttüğü salgın kontrol önlemlerine katkı
vermeye davet ediyoruz.
Sonuçlar
Savaşın çökerttigi temel sağlık hizmetleri
(bağışıklama, atıkların zararsızlaştırılması, sağlık
bakımı…) yalnızca Suriye yurttaşları için değil,
Türkiye dahil komşuları için 1990’ların
sonunda eradike edilmiş polio hastalığını ciddi
bir tehdit olarak yeniden ortaya çıkarmıştır.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 103
Geçmişte polio eradikasyonu bağlamında
yürütülmüş başarılı çalısmaların agressif bir
biçimde yürütülmesine gereksinim vardır.
İletişim: Dr. Ceren Arkant
E-posta: [email protected]
Kaynaklar
1. Poliomyelitis, Epidemiology and Prevention of
Vaccine-Preventable Diseases, The Pink Book:
Course Textbook - 12th Edition Second Printing
(May 2012).
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/
pinkbook/polio.html (Erişim tarihi: 21.02.2014).
2. Polio Global Eradication Initiative
http://www.polioeradication.org/
Polioandprevention.aspx#sthash.YlgFc5oa.dpuf
(Erişim tarihi: 26.02.2014).
3. Eliminasyon ve Eradikasyon Programları,
http://www.asisempozyumu.org/3
asisempozyumu/pdf/M_Ali_Torunoglu.pdf
(Erişim tarihi: 15.01.2013).
4. Polio Global Eradication Initiative, Surveillance,
www.polioeradication.org (Erişim tarihi: 27 Aralık
2013).
5. T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu,
Bulaşıcı Hastalıklar Konusunda Yürütülen
Çalismalar http://www.hisam.hacettepe.edu.tr/
chbhastalik/sunum/AhmetOzlu.pdf, (Erişim
tarihi:08.1.2013).
6. http://apps.who.int/immunization_
monitoring/globalsummary/countries?
countrycriteria%5Bcountry%5D%5B
%5D=SYR&commit=OK (Erişim Tarihi:
03.03.2014).
7. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Aile Hekimliği, Aşı
Uygulamalarında Performans,
http://ailehekimligi.gov.tr/index.php?
option=com_content&view=article&id=2309:auygulamalarnda-performans&catid=40:
genelgeler&Itemid=217
(Erişim tarihi: 13.01.2013).
8.WHO and UNICEF estimates of national
immunization coverage, July 2, 2013; page 5,
data as of 30 June 2013 (Erişim tarihi: 30 Haziran
2013).
9. Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2012, TC Sağlık Bakanlığı,
2013 (Erişim tarihi: 26.02.2014)
10. http://www.who.int/immunization/
monitoring_surveillance/data/syr.pdf (Erişim tarihi:
02.03.2014)
11. WHO/UNICEF Strategic Plan For Polio Outbreak
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 104
Response in the Middle East, November 2013
http://www.polioeradication.org/Portals/
0/Document/InfectedCountries/MiddleEast/
ME_StrategicPlan.pdf (Erişim tarihi:27.01.2014)
12. World Health Organization, Polio Case Count
http://apps.who.int/immunization_
monitoring/en/diseases/poliomyelitis/
afpextract.cfm (Erişim tarihi: 13.01.2014)
13. World Health Organization, Polio Case Count
http://apps.who.int/immunization_monitoring
/en/diseases/poliomyelitis/afpextract.cfm (Erişim
tarihi:05.01.2014)
14. WHO, Polio Eradication Initiative,
http://www.emro.who.int/polio/strategysurveillance/ (Erişim tarihi:05.01.2014)
15. World Health Organization, Polio Case Count
http://apps.who.int/immunization_monitoring
/en/diseases/poliomyelitis/case_count.cfm (Erişim
tarihi:05.01.2014)
16. Polio Global Eradication Initiative, Data and
Monitoring http://www.polioeradication.org/
Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx (Erişim
tarihi: 05.01.2014)
17. Centers for Disease Control and Prevention,
CDC’s Top Ten: 5 Health Achievements in 2013
and 5 Health Threats in 2014
http://blogs.cdc.gov/cdcworksforyou247/2013/12/cdc%E2%80%99s-top-ten-5-healthachievements-in-2013-and-5-health-threats-in2014 (Erişim tarihi: 27 Aralık 2013)
18. World Health Organization, Polio Case Count
http://apps.who.int/immunization_
monitoring/en/diseases/poliomyelitis/
afpextract.cfm, (Erişim tarihi: 13.01.2014)
19. Polio Global Eradication Initiative, Data and
Monitoring, http://www.polioeradication.
org/Dataandmonitoring.aspx (Erişim
tarihi:05.01.2014)
20. Polio Global Eradication Initiative, Data and
Monitoring,
http://www.polioeradication.org/
Dataandmonitoring/Poliothisweek/
Polioinfecteddistricts.aspx (Erişim tarihi:
05.01.2013)
21. European Centre for Disease Prevention and
Control, Rapid Risk
Assesment,http://ecdc.europa.eu/en/
publications/Publications/RRA%20poliomyelitis
%20Syria%2021%2010%202013.pdf , (Erişim
tarihi:26.02.2014)
Derleme
Yaşlanan Toplumda Bedensel Etkinliğin Önemi
Importance of Physical Activity in the Aging Population
Review Article
Dr. Murat Durak*, Dr, Emre Leventoğlu*, Dr. Tuğçe Saka*,
Dr. Kaan Pota*, Dr. Dilek Aslan**
Geliş tarihi : 02.01.2014
Kabul tarihi: 12.04.2014
Öz
Abstract
Yaşlılık döneminde bedensel etkinliğin sağlık
açısından sayısız yararı bulunmaktadır. Dünya Sağlık
Örgütü yaşlılık döneminde haftalık 150 dakika
yürüyüş gibi “orta yoğunlukta” bedensel etkinlik
yapılmasını önermektedir. Özellikle aerobik türü
etkinliğin tek seferde en az 10 dakika olarak
yapılması sağlık açısından uygun görülen bir diğer
öneridir. Etkinlik “ağır” kategoride ise bu sürenin 75
dakika olması uygundur. Yaşlılık döneminde ayrıca,
kas güçlendirici etkinliklerin haftada en az 2 gün
yapılması önerilmektedir. Yaşlılar, haftada en az 3
gün denge sağlayıcı etkinlikleri de yapmalıdırlar.
Sayısız yararı olan bedensel etkinliğin yaşlılık
döneminde sürekliliğinin sağlanabilmesi için bireysel
sorumluluğun yanı sıra kamusal sorunluluğun da
önemi bulunmaktadır. Bu yazı kapsamında konuya
ilişkin durum tespiti yapılmış ve öneriler
paylaşılmıştır.
There are a number of health benefits of physical
activity for the aging population. Moderate-intensity
physical activity lasting at least 150 minutes per week
has been recommended by the World Health
Organization. Aerobic activity performed at least 10
minutes at once is another recommendation. If the
activity is a “heavy-intensity” activity type, 75 minutes
duration per week is also accepted. Elderly people
should also perform muscle-strengthening physical
activities at least 2 days per week. Additionally, they
should perform physical activities to enhance balance
at least 3 days per week. In order to maintain the
continuity of such healthy exercising in the aged
population, public authority has responsibilities in
addition to the individuals themselves. In the content
of this paper, current situation analysis has been
reported and recommendations have been shared.
Key words: Aged, Physical activity, Health
Anahtar sözcükler: Yaşlılık, Bedensel etkinlik, Sağlık
*Hacettepe Ü. Tıp Fak. 2014 yılı mezunu
**Prof. Dr., Hacettepe Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, Ankara
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 105
Yaşlılığın standart bir tanımı olmamakla
birlikte, fizyolojik, biyolojik, ekonomik ya da
sosyolojik açılardan değerlendirmeleri
kapsayan farklı tanımların olduğu
bilinmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)
yaşlılık dönemi için kronolojik tanımlamayı
dikkate almakta ve bu dönemi “65 yaş ve
üzeri” olarak kabul etmektedir. Yaşlı nüfus
kendi içinde 65-74 yaş grubu “genç yaşlı”,
74-84 yaş grubu “yaşlı”, 85 ve üzeri yaş
grubu “en yaşlı yaşlı” olarak
gruplandırılmaktadır (1). Yaşlılıkta tüm organ
sistemlerinde yapısal ve fonksiyonel
değişiklikler ve bunun sonucu olarak da başlıca
aerobik kapasite, kas kütlesi ve kas gücünde
azalma olur (2).
Günümüzde, doğuşta beklenen yaşam süresi
ortalama değerinin artması olumlu bir gelişme
olarak değerlendirilmektedir, ancak bu değişim
kimi sorunları da birlikte getirmiştir. Dünya
Sağlık Örgütü raporuna göre, 2000 yılında
600 milyon olan 60 yaş ve üstü kişi sayısı,
2025’te 1,2 milyar, 2050’de 2 milyara
ulaşacaktır (3). Türkiye'de ise yaşlı nüfusun
(65+ yaş) toplam nüfus içindeki payı 20.
yüzyılının son on yılına kadar %5'in altında
kalarak ciddi bir değişiklik göstermemiştir.
Ancak doğurganlık hızındaki azalma ile birlikte
yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki payı
giderek artmaktadır. Hızlı iç göç nedeniyle
özellikle kırsal kesimde 65 yaş üzeri bireylerin
orantısı daha hızlı artmaktadır. Türkiye'de 2013
yılında %7,5 olan 65 yaş ve üzeri nüfusun
toplam nüfus içindeki payının 2050 yılında
%17,6'ya ulaşacağı tahmin edilmektedir (4, 5).
Yaşlı bireylerin sayısı ve toplam nüfus içindeki
payı özellikle gelişmiş ülkelerde artış
göstermiştir. Gelişmiş ve gelişmekte olan
ülkelerin sağlık politikaları, yaşlıların toplum
içinde bağımsız şekilde yaşamlarını
sürdürmesine ve topluma entegre olmalarına
önem ve öncelik vermektedir. Dünya Sağlık
Örgütü bunun yanında, sanayileşmiş ülkelerin
yaşlanmadan önce zenginleşmiş olduklarını,
buna karşılık gelişmekte olan ülkelerin
zenginleşmeden önce yaşlanacaklarını
belirtmekte, bu nedenle dünyadaki bütün
ülkelerin, yaşlanmanın artışı anlamına gelen
demografik sürecin yaratacağı olumsuz
sonuçlara karşı hazırlıklı olması gerektiğini
vurgulamaktadır (6).
Yaşlılık döneminin de sağlıklı geçirilebilmesi için
sağlığın korunması ve geliştirilmesi ilkeleri
geçerlidir. Bu ilkeler arasında yeterli ve dengeli
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 106
beslenme, düzenli ve yeterli bedensel etkinlik,
düzenli uyku, stresten uzak bir yaşam
önceliklidir. Her birisine ilişkin çok fazla bilimsel
çalışma bulunmaktadır, ancak bu yazı
kapsamında yaşlılık döneminde bedensel
etkinliğin önemi üzerinde durulmuştur.
Bedensel etkinlikle ilgili ayrıntıları paylaşmadan
önce konuya ilişkin kimi tanımların bilinmesi
yararlı olacaktır (7-9).
- Bedensel etkinlik (fizik aktivite): Vücutta
enerji harcamasını gerektiren ve iskelet
kaslarının çalışması ile meydana gelen beden
hareketleridir (7).
- Egzersiz: Planlanmış, yapılandırılmış ve güç,
esneklik veya aerobik kapasiteden en az birini
geliştirme amacıyla yapılan fiziksel aktivite
formudur (8).
- Spor: Spor, fiziksel ve zihinsel sağlığı
korumak ve geliştirmek, sosyal ilişkiler kurmak,
eğlenmek ve hoşça vakit geçirmek veya
yarışmalarda mücadele ederek kazanmak
amacıyla organize ya da plansız bedensel
etkinliğin her türlü şeklini ifade eder. (9).
Dünya Sağlık Örgütü sağlıklı yaşamın
sürdürülebilmesi için bedensel etkinlik ile ilgili
önerileri öne çıkarmaktadır (10). Bedensel
etkinlik; yaşlı bireylerin sağlıklı olma
durumlarının sürmesi için gereklidir. Yaş
ilerledikçe aerobik kapasite, kas kütlesi ve
gücü azalır. Bu değişiklikler günlük aktiviteleri
yerine getirme konusunda belirgin etkiye
sahiptir. Genelde aerobik kapasite orta
yaşlardan itibaren yıllık yaklaşık %1 azalır (7, 9
-12).
Bu yaş grubunda bedensel etkinlik; kalp ve
damar hastalığı, tromboemboli nedenli inme,
osteoporoz, tip 2 diabetes mellitus, şişmanlık,
kolon ve meme kanseri, anksiyete, depresyon,
kognitif yetersizlik, düşme, fonksiyonel
kapasitede gerileme, demans, kronik ağrı,
konjestif kalp yetmezliği, konstipasyon, uyku
bozukluğu gibi durumların sıklığında azalma
sağlamaktadır. Bedensel etkinlikten sağlanan
yararın 78-85 yaşlarında en üst düzeyde
olduğu ifade edilmektedir (11). Düzenli
bedensel etkinlik, ayrıca, yaşlıların
sosyalleşmeleri açısından da değerli bir öneridir
(12). Ancak yapılacak bedensel etkinliğin
yaşlılarda pozitif etkiler elde etmek için
standart şekillerde değil, kişinin kalp-damar ve
kas-iskelet sistemi kapasitesine ve bireysel
isteklerine özgü olması gerekmektedir (2).
Dünya Sağlık Örgütü yaşlılık döneminde
haftalık 150 dakika yürüyüş gibi “orta düzey”
bir bedensel etkinlik önermektedir. Özellikle
aerobik türü etkinliğin tek seferde en az 10
dakika olması sağlık açısından bir diğer
öneridir. Etkinlik “ağır” kategoride ise bu
sürenin haftalık 75 dakika olması önerilir (10).
Yaşlılık döneminde öne çıkarılan bedensel
etkinlik türleri aşağıda sıralanmıştır (10):
- Yürüme
- Dans etme
- Bahçe işleri
- Bisiklete binme
- Yüzme
- Ev işleri ile uğraşma
Bu temel önerilerin yanı sıra, planlı ve
programlı spor ve egzersiz etkinliklerinin
yapılması da mümkündür. Yaşlılar bu önerileri
fiziksel ve diğer engellerinden dolayı
yapamadıklarında, kendi durum ve koşullarına
uygun etkinlik önerileri geliştirilmelidir (10).
Yaşlılık döneminde kas güçlendirici, denge
sağlayıcı-geliştirici, esneklik kazandıran
etkinliklerin ayrıca önemi bulunmaktadır.
Kuvveti ve dinamik dengeyi geliştirmek için
yapılan spesifik aktivitelerin, düşmeleri
azaltmada etkili olduğu gösterilmiştir (13).
Ancak, yaşlı bireylerde kas güçlendirici
aktivitelere katılımın kısıtlı olduğu da
bilinmektedir (14). Denge sağlayıcı etkinliklerin
haftada 3 kez ve kas güçlendirici etkinliklerin
de haftada 2 kez yapılması önerilmektedir
(10).
Bedensel Etkinliği Artırmak İçin
Neler Yapılabilir?
Yaşlıların bedensel etkinlikten en yüksek yarar
sağlayabilmesi ve risklerden korunması için
“kişiye özel” programların öne çıkarılması
gerekir. Kişinin gereksinimi olan programın
düzenlenmesinden önce genel bir
değerlendirme yapılmalı, riskli durumlar
belirlenmeli ve kişi bilgilendirilmelidir. Daha
önce sedanter yaşam süren 50 yaş üzeri kişiler
ayrıntılı öykü ve fizik muayene ile
değerlendirilmelidir. Özellikle kardiyovasküler
sistemi ilgilendiren riskler yönünden belirti ve
bulgulara özellikle dikkat edilmesi gerekir. Bu
tür bulgular saptanan kişilerde programın
devamında egzersiz konusunda uzman branş
hekimlerinin gözetiminde olunması önerilir.
Bedensel etkinlik için kısıtlamalara neden
olabilecek kontrollü ya da kontrol altında
olmayan kalp yetmezliği, hipertansiyon,
koroner arter hastalığı, kalp kapak hastalıkları,
kalp ritm bozukluğu, kronik bronşit, kronik
tıkayıcı akciğer hastalığı gibi kardiyopulmoner
hastalıklar yanında, osteoporoz, osteoartrit,
enflamatuvar romatizmal hastalıklar gibi eklem
hareket açıklığında, eklemin hareketliliğinde ve
derin duyusunda bozulma yaratabilecek kas
iskelet sistemi hastalıkları ve diyabet, Parkinson
hastalığı, geçirilmiş inme, Alzheimer hastalığı
gibi denge ve koordinasyon bozuklukları ile
reaksiyon zamanında güçlükler yaratabilecek
nörolojik durumlar dikkate alınmalıdır. Yani her
tür bedensel etkinlik programından önce
hekim kontrolünden geçilmesi gereklidir ve
yapılacak hareketlerin süresi, türü ve sıklığı
hekim önerisi ile belirlenmelidir (15-18). Tüm
bu değerlendirmeler sonucunda belirlenecek
program bedensel etkinliğin tipi, süresi, sıklığı,
kişinin hedefleri ve ek olarak uygulanacak
yaşam biçimi değişikliklerini içermelidir.
Hastanın özelliklerine ya da istek ve
hedeflerine uygun olmayan programlar uyumu
etkileyebilir.
Sonuç olarak, doğru planlanmış bedensel
etkinlik yaşlı bireylerde hem fizyolojik, hem de
psikolojik açıdan yarar sağlar; yaşamlarının
daha uzun süre bağımsız olarak
sürdürülmesine katkıda bulunur. Riskli yönlerin
önceden belirlenmesi bedensel etkinlik
programının başarısını artırır. Bedensel etkinlik
programları kişisel özelliklere göre
düzenlenmeli ve bu yönüyle de uyumu
artıracak şekilde hastanın istekleri göz önünde
bulundurularak hazırlanmalıdır. Programlar
bireyin sağlık durumuna uygun olmalıdır.
Yaşam biçimi değişiklikleri bedensel etkinlik
programı içinde yer almalıdır. Yaşlı bireyin
anlayacağı şekilde kolay izlenebilir, yazılı ve
görsel materyallerle zenginleştirilmiş
dokümanlar hazırlanmalıdır. Riskli hastaların ise
uzman hekimler gözetiminde programları
uygulaması sağlanmalıdır (13).
Toplumda, yaşlıların da içinde olduğu her yaş
grubunda bedensel etkinliğin artırılması için
kullanılabilir, ulaşılabilir, sağlık için elverişli
park, spor alanları gibi mekânlar oluşturmak
sosyal devlet politikaları kapsamında olmalıdır.
Belirlenen bu hedef doğrultusunda bireylerin
doğa ve çevre ile iç içe olabilecekleri,
eğlenebilecekleri ve aynı zamanda
dinlenebilecekleri ortamların yaratılması
gereklidir. Bu anlamda bireylerin boş
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 107
zamanlarını sportif faaliyetler ile
geçirebilecekleri alanların hazırlanması dikkat
çekici bir konu olarak ele alınabilir. Son yıllarda
Türkiye’de sayıları gittikçe artan açık alan
egzersiz parkları boş zaman, eğlence, dinlence
ve sportif faaliyet ilişkisini etkili bir şekilde
ortaya koymakta ve sportif rekreasyon olarak
tanımlanan etkinliklerin oluşmasına fırsat
tanımaktadır (19).
Bedensel etkinliğin artırılması için toplumda
algı düzeyindeki yanlışların/efsanelerin de
değiştirilmesi gerekmektedir. Macniven ve
arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada bu
yanlış inanışların bedensel etkinlik yapılmasını
engellediği ortaya konmuştur (20). Bedensel
etkinlik programlarının uzun soluklu
yürütülebilmesi için yaşlıların
yüreklendirilmesine ve izlenmesine gereksinim
bulunmaktadır (21).
İletişim: Dilek Aslan
E-posta: [email protected]
Kaynaklar
1. Önal AE. Gerontoloji demografik özellikler
epidemiyolojik ölçütler. İstanbul Tıp Fakültesi
Halk Sağlığı Anabilim Dalı Yayınları; 2006. s. 4-6.
2. Cindaş A. Yaşlılarda egzersiz uygulamasının genel
ilkeleri. Turkish Journal of Geriatrics 2001; 4
(2):77–84.
3. Pison G. Population ageing will be faster in the
South than in the North. Population & Societies
2009; 457:1-4.
4. Türkiye'de Yaşlıların Durumu Yaşlanma Ulusal Eylem
Planı. Sosyal Sektörler ve Koordinasyon Genel
Müdürlüğü, 2007. ISBN 978-975-19-4115-5.
[Internet] Available from:
http://www.dpt.gov.tr/DocObjects/
Download/2230/eylempla.pdf. Erişim:11.12.2013.
5. Turkish Statistical Instutite Newsletter [Internet]
Available from: http://www.tuik.gov.tr/PreHaber
Bultenleri.do?id=13466. Erişim:11.12.2013.
6. Eser S, Saatli G, Eser E, Baydur H, Fidaner C. Yaşlılar
için Dünya Sağlık Örgütü yaşam kalitesi modülü
WHOQOL-OLD: Türkiye alan çalışması Türkçe
sürüm geçerlilik ve güvenilirlik sonuçları. Türk
Psikiyatri Dergisi 2010; 21 (1): 37-48.
7. Health topics: Physical activity. World Health
Organisation [Internet] Available from:
http://www.who.int/topics/physical_activity/en/.
Erişim:11.12.2013.
8. Caspersen CJ. Physical activity, exercise, and
physical fitness: Definitions and distinctions for
health-related research. Public Health Rep 1985
Mar-Apr;100(2):126-31.
9. Ulusal Gençlik ve Spor Politikası Belgesi. [Internet]
Available from:
http://www.gsb.gov.tr/content/files/
ulusal_genclik_ve_spor_politikasi.pdf.
Erişim:1.12.2013.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 108
10. Physical Activity and Older Adults. [Internet]
Available from:
http://www.who.int/dietphysicalactivity/
factsheet_olderadults/en/index.html.
Erişim:1.1.2014.
11. Aslan D. Yaşlılık Dönemi İçin Temel Halk Sağlığı
Yaklaşımları. Türk Geriatri Derneği Eğitim Serisi
No: 1. Yaşlılık Dönemi Beslenme Sorunları ve
Yaklaşımlar [Internet] Available from:
http://www.geriatri.org/pdf/
geriatriA5kitap_280308.pdf. Erişim:11.12.2013.
12. Şahin G. Yaşlılık ve egzersiz. Türkiye Klinikleri J Int
Med Sci 2005;1 (27): 76-80.
13. Ordu Gökkaya K. Yaşlılık Döneminde Egzersiz.
Turkish Geriatrics Society [Internet] Available from:
http://www.geriatri.org/sorulariniza_
yanitlar.php?pg=yaslilikdonemindeegzersiz
#content. Erişim:11.12.2013.
14. Morey MC. Physical activity and exercise in older
adults. [Internet] Available from:
http://www.uptodate.com/contents/
physical-activity-and-exercise-in-olderadults?source=related_link This topic last
updated: Tem 30, 2012 Erişim:11.12.2013.
15. World Health Organisation. Active Aging A Policy
Framework 2002 [Internet] Available from:
http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/
who_nmh_nph_02.8.pdf. Erişim: 11.12.2013.
16. Aslan D. Aktif yaşlanma kavramı. Turkish
Geriatrics Society. [Internet] Available from:
http://www.geriatri.org/sorulariniza_
yanitlar.php?pg=aktif#content. Erişim:
11.12.2013.
17. Gökçe-Kutsal Y, Yaşlılıkta Kaliteli Yaşam, Yaşlılık
döneminde sık görülen sağlık sorunları, [Internet]
Available from:
http://www.gebam.hacettepe.edu.
tr/yaslilikta_kaliteli_yasam_son.pdf
Erişim:27.12.2013.
18. Gökçe-Kutsal Y, Eyigör S. Klinisyen gözüyle yaşlılık
döneminde sık görülen hastalıklar. Yaşlı Sağlığı;
Sorunlar ve Çözümler [Internet] Available from:
http://halksagligiokulu.org/anasayfa/
components/com_booklibrary/ebooks/
yasl%C4%B1saglgiyeni16.7.2012.pdf#page=54
Erişim:27.12.2013
19. Şimşek D, Katırcı H, Akyıldız M, Sevil G. Açık alan
egzersiz parkları ve kullanıcılarına ilişkin bir
araştırma. Spormetre Beden Eğitimi ve Spor
Bilimleri Dergisi 2011;IX (2): 41-8.
20. Macniven R, Pye V, Merom D, Milat A, Monger C,
Bauman A, van der Ploeg H. J Phys Act Health.
barriers and enablers to physical activity among
older australians who want to ıncrease their
physical activity levels. [Internet] Available from: J
Phys Act Health. 2013.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
24368328.
21. Solberg PA, Halvari H, Ommundsen Y, Hopkins
WG. A 1-year follow-up on effects of exercise
programs on well-being in older adults.J Aging
Phys Act
Derleme
Sarkopeni Patofizyolojisi ve Beslenme Tedavisinde Özel Yaklaşımlar
Sarcopenia Pathophysiology and Specific Measures for Nutritional Treatment
Review Article
Güzin Tümer*, Dr. Gül Kızıltan**
Geliş tarihi : 15.02.2014
Kabul tarihi: 07.04.2014
Öz
Abstract
Sarkopeni, yıllar içinde istemsiz olarak ilerleyen kas
kitlesi ve işlev yitimidir. Sarkopeninin oluşumunda
yaşlılık süreci, enflamasyon, oksidatif stres, hastalık,
hormonal-nöral-endokrin değişiklikler, kas
yapısındaki farklılaşma ve yetersiz beslenme gibi pek
çok etken vardır. Tüm bu faktörlerde ortak olan
temel sorun kas proteinlerindeki döngünün
değişimi; yapım ve yıkımda oluşan dengesizliktir.
Medikal tedavinin yanı sıra egzersiz ve beslenme
konusunda özel yaklaşımlar vardır. Oluşmuş
sarkopenide, günlük beslenmeye elzem amino asit
içeriği zengin gıdaların eklenmesiyle kas protein
sentezinin ve gücünün arttığı kanıtlanmıştır.
Sarcopenia is the involuntary and progressive loss of
muscle mass and function that occurs within years.
There are numerous etiological factors for sarcopenia
such as; the aging process, inflammation, oxidative
stress, diseases, alterations in hormonal-neuralendocrine systems and muscle structure and
malnutrition. The main basic pathopysiological factor in
all these disorders is the change in muscle protein
turnover; an imbalance in synthesis and demolition. In
addition to medical treatment of sarcopenia, there are
special approaches in exercise and nutrition. It has
been proven that the addition of foods rich in essential
amino acids to daily diet improves muscle protein
syntesis and muscle strength in established sarcopenia.
Yaşlılıkta oluşan D vitamini eksikliği, insülin ve IGF-1
gibi anabolik hormonların yetersizliği, yıllar içinde
biriken reaktif oksijen radikalleri, iştah kaybının
artması gibi durumlar özel nutrientlerin desteğini
gerektirmektedir. D Vitamini ve lif desteği,
antioksidan miktarının artırılması, yara iyileşmesinde
selenyum-çinko eklenmesi gibi özel destekler
önerilmektedir. Sarkopenide farklı
farmakonutrientlerin kullanımı, miktar ve süresi tam
olarak açık değildir; ayrıca tanı açısından daha iyi
yöntemlere gereksinim vardır. Ek olarak,
sarkopeninin derecesi, enflamasyonun süreci ve
reaktif oksijen türleriyle ilişkisi, antioksidan tedavisi,
genetik yatkınlıkla olan bağıntı, beslenme tedavisi
için açıklanmayı gerektirmektedir.
Vitamin D deficiency, insufficiency of anabolic
hormones such as insulin and IGF-1, accumulation of
reactive oxygen species within years, decreased
appetite require specialized nutrient supplementation.
Addition of vitamin D, supplementary fiber, rising the
amount of antioxidants, selenium and zinc
supplementation for wound healing have been
recommended for sarcopenic patients. The use of
different pharmaconutrients, the amount and length of
supplementation is stil inconclusive. Better methods are
required for diagnosis and for differential diagnosis.
Besides, the degree of sarcopenia, the inflammatory
process, anti- oxidant treatment, genetic predisposition
and nutritional treatment still waits for further
explanation
Anahtar sözcükler: Sarkopeni, Patofizyoloji,
Farmokonutrient, Nutrisyonel tedavi
Key words: Sarcopenia, Pathophysiology, Pharmaconutrient, Nutritional treatment
*Uzm. Diyetisyen; Ondokuzmayıs Ü. Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Diyet Bölümü, Samsun
**Prof.; Başkent Ü. Sağlık Bilimleri Fak. Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Ankara
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 109
Giriş
Yaşlanmayla birlikte birçok organ ve sistemde
morfolojik ve işlevsel değişimler ortaya çıkar.
Yaşa bağlı olarak, sistemlerin fonksiyonlarında
yavaş yavaş bozulma, organ yedek
kapasitesinde düşme, vücut kas kütlesinde
(sarkopeni) ve kemik mineral yapısında
(osteopeni) azalma , enflamasyona eğilimin
artması, immün sistemde bozulma,
nöroendokrin işlevlerrde değişme görülür. Tüm
bu değişimlerin içinde yaşlılık, özellikle yağsız
vücut kitlesinin ve kas kitlesinin yaşla birlikte
ilerleyen kaybıyla ilişkilidir (1, 2). Bu kayıp
yaşamın ikinci onyılından 80’li yaşlara kadar
uzanabilir. ”Sarks (kas)" ve "penia (kayıp)"
sözcüklerinden oluşan sarkopeni; Yunanca bir
terimdir ve yıllar içinde kas kütlesinde ve
fonksiyonunda oluşan istemsiz kaybı işaret
eder ve yaşlanmanın doğal sürecidir. Sarkopeni
aslında bir kas erozyonu olarak kabul edilebilir.
Otuz yaş sonrası her on yılda bir %8-10
dolayında kayıp yaşanırken; 90’lı yaşlara
gelindiğinde kas kitlesinin %50’si yitirilmiş
olur. Bunun sonucunda dayanıklılık, güçsüzlük,
performans kaybı, düşkünlük, kırılganlık
gözlenir ki; tam anlamıyla yaşlılık sendromudur
(3 - 5). Tüm bunların yanı sıra, genetik
yatkınlık, hastalık, immobilite, kaşeksi ve
malnütrisyona bağlı olarak daha erken
yaşlarda sekonder sarkopeni de oluşabilir.
Genel olarak değerlendirildiğinde kas
kütlesinden çok, güç kaybının yaşandığı
dönem çok daha önemlidir. Çünkü klinik
tabloda fonksiyonel yaşam etkilenir, aktivite
azalarak bağımlılık artar ve bu süreç
sarkopeninin artık bir sorun haline geldiği
evredir (6, 7).
Sarkopeninin yaşlılardaki prevalansı, 70 yaş altı
%10-25 ve 70 yaş üzerinde ise %40-50
olarak belirtilmektedir. Tanımlamada kullanılan
yöntem ve öçütlerin farklılığı nedeniyle sıklığı
konusunda çelişkili sonuçların olduğu
belirtilmektedir. Ancak rakamlar tanımlamaya
göre geniş bir aralığı gösterse de, yol açtığı
sonuçlar; düşme eğilimi, kırılganlık ve
düşkünlükte artma, kemik yoğunluğunda,
Tablo 1. Sarkopeni evreleri
Evre
Kas kitlesi
Kas gücü
Performans
Presarkopeni
azalma
Sarkopeni
azalma
azalma veya
azalma
azalma
azalma
azalma
Şiddetli sarkopeni
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 110
immün ve solunum fonksiyonlarında azalma,
bağımsızlıkta kayıp, yaşam kalitesinde bozulma
ve ölüm riskinde artışın olmasıdır (8-10).
Sarkopeni: Tanım, Sınıflama ve Değerlendirme
Avrupa Birliği Geriatri Derneği’nin 2010 yılı
raporuna göre sarkopeni; fiziksel yetersizlik,
düşük yaşam kalitesi ve ölüm gibi kötü
sonuçlara yol açabilen, jeneralize ve ilerleyen
kas kütlesi ve kuvvet kaybı ile karakterize bir
sendrom olarak tarif edilmiştir (11). Bu
tanımlama da sadece kas kitle kaybı değil
fonksiyon, güç ve performans kaybı da dikkate
alınmıştır. Sarkopeni iki kategoride sınıflanır:
1. Primer sarkopeni; yaşla ilerleyen ve
fizyolojik olan, yaş dışında etken yok.
2. Sekonder sarkopeni; genetik, hastalık,
malnütrisyon, immobil yaşam gibi nedenlerle
daha erken dönemde oluşan sarkopenidir.
Aktivite-ilişkili sarkopeni; Yatak istirahati,
sedanter yaşam.
Hastalık ilişkili sarkopeni; İleri organ yetmezliği
(Kalp, akciğer, karaciğer, renal, beyin),
enflamatuvar hastalık, malignansi, endokrin
sistem hastalığı.
Nütrisyon ilişkili sarkopeni; Diyetle yetersiz
enerji / protein alımı, malabsorpsiyon,
anoreksiye neden olan hastalık ya da ilaç
kullanımıdır. Sarkopeni 3 evrede incelenir
(Tablo 1).
Tanı ve değerlendirmede; kas kitlesi, kas gücü
ve performansı ölçülerek sarkopeninin şiddeti
belirlenebilir.
Kas kitlesi ölçümü:
a- Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik
rezonans görüntüleme (MRG) ya da dual
enerji X-ray absorpsiyometri (DEXA) ile ölçüm
yapılabilir, tercih yapılırken maliyet ve
radyasyona maruziyet dikkate alınmalıdır.
DEXA, yağ, kas ve kemik yoğunluğunu yansıtır
ve diğer yöntemlere göre daha az radyasyon
maruziyeti söz konusudur. b- Biyoimpedans
analiz (BIA) kolay ve maliyeti düşük bir ölçüm
biçimidir. Sonuçlar MRG ile uyumlu
çıkmaktadır. c- Antropometrik ölçümler; üst
orta kol çevresi, deri kıvrım kalınlığı ve baldır
çevresi ölçümleri kas ve yağ dokusunu
belirlemede yardımcı olabilir. Özellikle baldır
çevresi diğer ölçümlerle iyi korelasyon
göstermektedir ve < 31cm olması
yetersizliğin, kas kaybının göstergesidir. Ancak
ödem, yaşa bağlı cilt esnekliği gibi durumlar
yanıltıcı olabilir (11, 12). Aynı zamanda ölçüm
yapan kişinin deneyimi, epidemiyolojik
referans değerlerin uygunluğu doğru
değerlendirmede eleştiri konusu
olabilmektedir.
Kas gücü değerlendirmesi: El sıkma gücü
testi. Diz fleksiyon-ekstansiyon tekniği gibi
yöntemler kullanılaktadır.
Performans değerlendirme: Yürüme testi,
zamanlı yürüme, merdiven tırmanma gücü
kullanılan ölçümlerdir (11).
Sarkopeni Oluşum Temelindeki Etkenler
A- Anabolik Uyaranların Azalması
1- Nöronal Uyarım
Motor nöron kayıpları, kas lif atrofisi
2- Endokrin Değişiklikler
Anabolik hormon; testosteron, östrojen,
büyüme hormonu, IGF-1 azalması,
insulin direncinin gelişmesi, anormol tiroid
fonksiyonu, D vitamin yetersizliği
3- Fiziksel Aktivite
Sedanter yaşam, fiziksel aktivite yetersizliği,
fonksiyonel kapasitede azalma, sıfır yer çekimi
4- Protein Alımının Azalması
Beslenme güçlüğü, malabsorsiyon, sindirimemilim yetersizliği, yetersiz beslenme, anoreksi
B-Katobolik Uyaranların Artması
1- Yaşa Bağlı
Cinsiyet hormonlarının değişimi, apoptosiz ve
mitokondriyal disfonksiyon,
Oksidatif streste artma( oksidan/antioksidan
dengesizliği),
Kronik inflamasyon (TNF-α, IL-6, IL-1 artma);
sitokinlerin artışı ile: anoreksi, lipoliz, protein
yıkımı, C-Reaktif proteinde (CRP) artış ve
albumin sentezinde azalma: Kaşeksi
2- Kronik Hastalıklar
Obezite
Yaşla İlgili Kaslarda Görülen Anatomik ve
Histolojik Değişiklikler
Kaslar yaşam süreci boyunca hareket
etmemizi, vücudumuzun doğru duruşunu,
organların ve damarların kontraksiyonunu,
intestinal sistemin peristaltizmini, vücut ısı
üretimini ve iletişimi sağlamaktadır. Tüm
bunların yanı sıra en önemli işlevleri solunum
ve kalbin çalışmasıdır. Yaşamsal fonksiyonları
nedeniyle kas yapısında oluşan değişiklik,
kayıp ve bozulmalar tüm metabolizmayı,
yaşam kalitesini etkilemektedir. Bu nedenledir
ki sarkopeninin temelinde kas yapısı en önemli
etkendir (13).
Kasın yapısında anotomik olarak Tip1 ve Tip2
lifler bulunmaktadır. Tip 1 lif, yavaş oksidatifli,
yavaş yanıtlı, daha küçük frekanslı uyarılarla
çalışır, Tip 2 lif ise; hızlı oksidatifli, hızlı yanıtlı
(etkilenme) çalışan liflerdir. Yaşlanma ile Tip 2
lifler sayı ve hacimce azalmakta, motor-nöron
bağları kayba uğramakta, motor ünitelerin
sayısı eksilmektedir. İlerleyen yaşla birlikte
görülen bu değişimlerde özellikle; IGF-1, T,
GH hormon azalması, TNF-α ve IL-6 ‘ın
artması önemli faktörlerdir. Tip 1'de ise boyut
değişmeyip, sayı ve nöron bağlar kayba
uğramakta denervasyon gerçekleşmektedir.
Özetle kas kitlesi ve kesitsel alan azalır, yağ ve
bağ dokuları infiltre olur, Tip 1 / 2 lif sayı ve
boyutları değişir, nöron bağlantılar kayba
uğrar, miyofibril yapıdaki Z-line yapı düzleşir.
Tüm bunlar olan kas kitle dokusunun yapı ve
kalitesini, düzenli çalışmasını etkilemektedir;
temelinde yaşlanma etkeni bulunmaktadır ve
ilerleyen yaşın gerektirdiği fizyolojik olaylar
bütünüdür. Bu değişimlere ek olarak, farklı
nedenlere bağlı doku yıkımı, özellikle de
iskelet kası yıkımı gerçekleşmektedir.
Sarkopeninin en büyük sorunu kas kitlesindeki
protein sentezinin önemli oranda azalması ve
yıkımın artmasıyla protein döngüsünde
dengesizliğin oluşmasıdır. Vücutta protein
yıkımına yol açtığı bilinen birkaç mekanizma
bulunmaktadır. Özellikle bu mekanizmalardan
‘Ubikuitin Proteazom Sistem’ sarkopeniyle
doğrudan ilişkilidir. Çünkü kas lifinin ince
miyofibril yapıları; Z-line sarmal şekildeki aktin
ve miyozin proteinlerinden oluşur ve protein
yıkan; Ubikuitin Proteazom Sistem’in hedef
proteini miyofibrillerdeki miyozindir.
Sarkopeninin önlenmesi ya da tedavisinde
proteazom sistemin durdurulması gerçekte en
önemli yoldur (13, 14).
Sarkopeni, Malnütrisyon,
Anoreksi, Kaşeksi İlişkisi
Yaşlanmayla birlikte besin alımının ve tükrük
salgısının azalması, diş ve dişeti hastalıkları,
gastrointestinal sistem değişiklikleri ve
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 111
Tablo 2. Malnütrisyonun değerlendirilmesi
Parametre
BKİ
Ağırlık kaybı, %
Malnütrisyon
Şiddetli malnütrisyon
<21
<18
1 ay
≥5
≥10
2 ay
≥10
≥15
Serum albümini (mg/dL)
<3.5
<3.0
getirdiği dispeptik yakınmalar, reflü, yutma
güçlüğü, emilim yetersizliği gibi sorunlar
malnütrisyonu tetiklemektedir. Aynı zamanda
ilerleyen yaşla birlikte immün yetmezliğin
oluşması, kronik hastalıklar, uzun süreli ilaç
kullanımı, psikiyatrik-nörolojik hastalıklar, sınırlı
diyet uygulanması, günlük aktivitede
bağımlılık, yalnız yaşama, sosyoekonomik
durum, yemek pişirme – hazırlama güçlüğü
gibi durumlar da malnütrisyonda önemli rol
oynar ve ilerlemesine katkıda bulunur (15).
Sağlıklı yaşlılar arasında yetersiz beslenme
insidansı düşük olarak belirlense de; hasta
yaşlılar arasında mikrobesin öğelerinin de eşlik
ettiği protein-enerji malnütrisyonuna büyük
oranda rastlanmaktadır (15). Malnütrisyon
evdeki yaşlıda %4-10, huzurevinde
bulunanlarda %15-38 ve hastanedeki yaşlıda
% 30-70’dir (16). Ülkemizde bu konu ile ilgili
araştırmalar oldukça yetersizdir. Bahat ve
arkadaşlarının (17) İstanbul bakımevinde
yaptığı bir çalışmada, Mini Değerlendirme
Formu sonuçlarına göre sarkopenik olan
yaşlılarda, sarkopenik olmayanlarla
karşılaştırıldığında malnütrisyon riski anlamlı
olarak daha fazla bulunmuştur. İlerlemiş yaşta
çoğunlukla vücut ağırlığı aynı kalabilir ve hatta
artış da gösterebilir. Beden kitle indeksi ile
değerlendirildiğinde; beslenme durumu normal
sınırlar içinde olabilir. Fakat bu durum bize
vücut komposizyonunda oluşan değişikliği
ortaya koymada yeterli değildir. Çünkü
yaşlanmayla birlikte kabul edilen gerçek; var
olan %45-55 oranındaki kas kitlesinin azalması
Tablo 3. Tahmini boy ve vücut ağırlık hesaplama formülleri
Boy
Erkek=64,19-(0,04Xyaş)+(2,02Xdiz boyu)
Erkek=(1,35Xyarım kulaç genişliği)+60,1
Kadın=84,88-(0,24Xyaş)+(1,83Xdiz boyu)
kadın=(1,4xyarım kulaç genişliği)+57,8
Ağırlık
Erkek=(1,72Xkol çevresi)+(0,98Xbaldır çev.)+(0,37XSDKK)+(1,16Xdiz
boyu)-81,69
Kadın=(0,98Xkol çev.)+(1,27Xbaldır çev.)+(0,4XSDKK)+(0,87Xdiz
boyu)-62,35
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 112
ve giderek yağ dokusunun artmasıdır. Yağ
deposu erkeklerde bel çevresinde kadınlarda
ise kalça çevresinde artar. Böylece yaşlanmayla
vücut biçimi de değişim göstermektedir (18).
Genel durumun normal görünmesi sarkopeni
başlangıcını farketmemizi geciktirebilir ki; bu
da ilerlemiş sarkopeniye yol açar. Gerçekte en
büyük sorun klinisyenlerin ya da geriatristlerin
elinde sarkopeni tanısı koyacak uygun bir
yöntemin olmayışıdır. Günümüzde kullanılan
yöntemler olan, tarama formları ve diğer
ölçüm araçlarının; maliyet, zaman, uygulama
güçlüğü, hasta ile ilgili zorluk ve güvenilirlik
gibi sorunları bulunmaktadır. Obez ve obez
olmayan yaşlının, diğer yöntemlerin yanı sıra,
kas kitlesi, kas gücü ve performansıyla birlikte
değerlendirilmesi gerekmektedir.
Malnütrisyonun tanımlanmasında Tablo 2’deki
değerlendirme önerilmektedir (16).
Yetersiz beslenme riskinin taranması ve
malnütrisyonun şiddetinin belirlenebilmesi için
hastanede, evde, huzurevi ve bakım evlerinde
kullanılabilecek tarama – değerlendirme
formları; NRS (Nutrisyonel Risk Taraması) ve
MNA (Mini Nutrisyonel Araştırma) dir. Yatağa
bağımlı yaşlı-engellilerde ise, bazı
antropometrik ölçümlerin kullanımıyla özel
formüllerle (Tablo 3) tahmini boy ve kilo
saptanması yapılabilmektedir. (19).
Yaşlılık aynı zaman da bir enflamatuvar süreçtir
ve artmış oksidatif sürecin yaşam boyu
birikimiyle tetiklenmektedir. Bu nedenle
yaşlılıktaki malnütrisyonun yalnızca besin
alımında bir azalma olmadığı, enflamatuvar
etkilerin kaşeksiye zemin hazırlayabileceği
bilinmelidir.Günlük yaşamda besin alımının
aralıklı, vücudun enerji tüketiminin sürekli
olduğunu düşünülürse, basit açlıkta (uzun ve
kısa süreli açlık) organizma karbonhidrat, yağ
ve protein kaynaklarını kullanarak enerji
tüketimini azaltan; aynı zamanda proteini
koruyan mekanizmalarla açlığa adaptasyonu
sağlar. Adaptasyon enerji rezervlerine, açlık
süresine ve ek stres etkilerine bağlıdır. Uzayan
açlıkta ise, kas amino asitleri kullanılmaya
başlanır, idrarla nitrojen atılır ve negatif
nitrojen dengesi oluşur. Beyin yakıt olarak
ketonları kullanmaya adapte olur, metabolik
hız düşer, glikoz gereksinimi azalır ve protein
dokusu korunur. Besin alımı azlığı ile termik
etki düşer, fiziksel aktivite ve vücut ağırlığı
azalır, enerji maliyeti düşer ve enerji
gereksinimi basit açlıkta azalır. Dolayısıyla
metabolik hız malnütrisyonu etkileyen önemli
nedenlerdendir.
Malnütrisyonun kas işlev kaybı ile ilişkisinin
temelinde ise protein metabolizması bulunur.
Yaşlanmayla tüm vücut proteinlerinin sentez /
yıkım hızı ve kas protein sentezi azalır,
metabolik değişiklikler oluşur. Metabolik
değişiklikler malnütrisyonu tetikleyebilir ya da
malnütrisyon da metabolik değişikliği olumsuz
yönde etkileyebilir; bu bir kısır döngü oluşturur
(20, 21).
Anorekside; iştah azalması, yetersiz enerji
alımı; yağ dokusu kaybı vardır, yemeyle
düzelir. Burada iştah azalmasına ve yetersiz
alıma, şiddeti ve süresi ne olursa olsun,
enflamasyonun etkisi olabilir. Yaşlılıktaki
aneroksia fizyolojik olmakla birlikte,
oluşumunda çeşitli faktörler bulunmaktadır.
Genelde besin alımı ile egzersizdeki azalma
birlikte seyreder ve sarkopeniyi oluşturur. Mide
fundusunda uyum azalır; bu durum antrumun
hızlı dolmasına yol açar ve erken doygunluğa
nedeni olur. Yaşlılıkta midenin genişleme
kapasitesi de azalmaktadır. Yaşlılarda
kolesistokinin gençlere göre daha yüksek
düzeylerdedir ve erken doygunluğun diğer
nedenidir. Mide peptitleri de doygunlukta rol
oynar ve katabolizma lehine çalışırlar. Santral
sinir sisteminin, özellikle nörotransmitterlerin
aneroksia ile ilişkisi vardır. Örneğin yaşlılıkta
opioid reseptör fonksiyonları azalarak yaşlılık
anoreksiyasını desteklemektedir. Nöropeptid-Y
iştah regülasyonunda rol oynar ve hayvan
çalışmalarında yaşlılıktaki aneroksiya ile ilişkisi
gösterilmiştir. Net veriler bulunmasa da, nitrik
oksidin de aneroksiada etkili olduğu
düşünülmektedir. Anoreksiyayı, belirleyici,
güvenli tanımlayan ideal bir değerlendirme
bulunmamaktadır (22, 23).
Kaşeksi; kronik, istemsiz, ilerleyici kilo kaybıdır;
anoreksi, halsizlik, erken doyma eşlik eder.
Katabolik bir durumdur, enflamatuvar yanıtın
önemli rolü vardır: Kas ve yağ kitlesi kaybı
vardır ve yemeyle düzelmez. Günümüzde
kronik hastalıklarla (enfeksiyon, diyabet,
romatoid artrit, KOAH, karaciğer yetmezliği
gibi) kaşeksinin ve kaşeksinin de enflamatuvar
süreçle ilgisi olduğu bilinmektedir (24).
Enflamatuvar yanıta neden olabilecek her
koşul ve hastalık kaşeksiyi
tetikleyebileceğinden, ilgili tanı ve tedaviye
erken dönemde başlamak sonuçları
etkileyecektir.
Sarkopeni; yaşa bağlı kas kitlesi kaybıdır,
fizyolojiktir, yetersiz protein alımı ve yetersiz
aktivite etkendir, yaşlanmaya bağlı kronik
enflamasyon vardır. Erken dönemde, beslenme
ve egzersiz ile tedavi olanaklıdır. Temel
nedenler farklı olmakla birlikte, malnütrisyon,
kaşeksi, sarkopeni birlikte görülür. Anoreksi,
kaşeksi ve sarkopeni enflamasyon gibi bir
ortak zeminde buluşabilirler. Klinikte,
aralarında ayırım yapmak çoğu zaman kolay
değildir. Ancak tedavi yaklaşımlarını belirlemek
için temel mekanizmalarının bilinmesi
gereklidir.
Yaşa bağlı sarkopeninin patofizyolojisinde,
anabolik hormonlarda azalma (testosteron,
östrojen, büyüme hormonu, insülin benzeri
büyüme faktörü-1 (IGF-1), miyofibrillerin
apoptotik aktivitesinde ve proenflamatuvar
sitokinlerde artma; TNF-α (tümör nekroz
faktörü-alfa), IL-6 (interlökin-6), serbest
radikal oluşumuna bağlı oksidatif stres artışı,
kas hücrelerinin mitokondriyal
fonksiyonlarında değişiklikler ve a-motor
nöronların sayısında azalma sayılabilir (24).
Sarkopeni ve Enflamasyon
Sarkopeni aynı zamanda kronik enflamasyonla
ilişkilidir. Gözlemsel çalışmalarda yaşlanan
kasta proenflamatuvar sitokin, TNF-α ve IL-6
düzeylerinin arttığı saptanmıştır. Insan
yaşamında çok sayıda minor ve majör etkiler
enflamasyon yanıtıyla sonuçlanır. Bu yanıtın
sürekli olması ve şiddeti oluşturacağı hasarı
etkilemektedir. Enflamasyon yanıtında
stokinlerin salınımı artar; özellikle IL-6
yaşlılarda fonksiyon azalması ve düşkünlükle
ilişkilendirilmiştir. Yaşlılarda malnütrisyon
gelişimiyle enfeksiyon, bası yarası, sitokin
salınımı artar ve kaşeksi ya da kayıp sendromu
oluşur. Aneroksiyanın ve kas kaybının
patogenizine çok sayıda sitokin karışmaktadır.
TNF (tümor nekrozis faktör)-alfa, IL-1, IL-6,
gama-interferon, lökemia inhibitör faktör,
nörotopik faktör vb. gibi etmenlerin
anoreksiyaya yol açtığı gösterilmiştir. Sarkopeni
ve düşkünlüğün temelinde enflamatuvar
durum anahtar rol oynamaktadır. Çünkü
yaşlılıkla birlikte interlökinler, TNF-alfa ve CRP
(C-reaktif protein) düzeyleri artar ve anabolik
hormonlar azalır. Tüm bunlar protein yapım /
yıkım dengesini bozmaktadır. Kas protein
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 113
döngüsündeki dengesizlik sarkopeninin
başlamasına katkıda bulunur. Bu sitokinlerin,
çoğunun aynı üst familyaya ait leptin ve leptin
reseptörlerinin stimülasyonu ile anorektik
etkiler ürettiği düşünülmektedir (23, 25).
Sarkopeni ve Hormonlar
Büyüme ve iskelet - kas gelişimini sağlayan
büyüme hormonu IGF-1 ve androjen
düzeylerinde yaşlanmayla birlikte azalma
görülür. Büyüme hormonu anabolik
hormondur ve besin alımını artırır. Ancak
yaşlılarda ve özellikle malnütrisyonlu yaşlılarda
önemli bir azalma göstermektedir. Kas
fonksiyonlarının düzenlenmesinde reninanjiyotensin sisteminin de etkili olduğu
düşünülmektedir. Dolaşımdaki anjiyotensin
2'nin kas zayıflığı, azalmış IGF-1 düzeyleri ve
insülin direnci ile ilişkili olduğu ve sarkopeniye
katkıda bulunabileceği düşünülmektedir (26).
Erkeklerde yaşa bağlı testosteronun azalması
büyük bir ölçüde kas kitle ve gücünün
azalmasıyla ilişkilidir; dolayısıyla fonksiyonel
durumun azalmasıyla da bağlantılıdır.
Erkeklerde yerine konulması ile kas kitle ve
gücünde artma, kadınlarda ise yalnız kas gücü
artışı olduğu görülmüştür.
Leptin adipoz dokunun ürettiği peptin
hormondur; artmış metabolik hız ve aneroksia
nedenidir. Orta yaşlı kadınlarda artmış yağ
dokusuyla birlikte leptin düzeyi de artar,
yaşlılıkta ise azalır. Yağ kitlesinin azalması
leptinde azalmaya yol açar ve böylece bazal
metabolik hız azalır, iştah artar. Erkeklerde
yaşam süresi boyunca leptin sürekli
artmaktadır. Artmış leptin ikincil olarak yaşlı
erkeklerde androjen yetersizliğini de ortaya
koymaktadır. Bu durum besin alımının
azalmasına neden olmaktadır (23). Steroid
hormon türü olan D vitamini kemik ve kas
metabolizmasında önemli rol oynamaktadır.
Yaşa bağlı azalma ve emilim yetersizliği
sarkopeni oluşumunu hızlandırmaktadır. Aynı
zamanda anabolik bir ajan gibi görev yapan D
vitamininin; düşük düzeyleri özellikle tip2 kas
Tablo 4. Obezite ve sarkopeni arasındaki antropometrik ölçüm
değerleri
Ölçüm Sarkopeni
Obez
Sarkopenik obez
Ağırlık Düşük
Yüksek
Normal
Yağ kütlesi Düşük / Normal
Yüksek
Yüksek
Normal / yüksek
Düşük
İskelet- kas kütlesi Düşük
BKİ Düşük
Yüksek
Normal
Bel çevresi Düşük / Normal
Yüksek
Normal / Yüksek
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 114
liflerinde atrofi ve sarkopeni ile ilişkilidir. D
vitamini replasmanının kas gücünü düzelttiği,
düşmeleri azalttığı ve kırıkları önlediği
belirtilmektedir (27).
Sarkopeni ve Obezite
Obezite sarkopeninin risk faktörleri arasındadır.
Obezitenin sarkopeni oluşumuna neden
olduğu, çeşitli mekanizmalar ile
açıklanmaktadır. Adipoz doku çoğu zaman
başlayan sarkopeniyi ya da ilerlemiş
sarkopeniyi gizlemektedir. Sarkopenili birey
normal ya da şişman görünebilir, beden kütle
indeksi (BKİ) 23-30 kg/m² çıkabilir. Ancak bu
durumdaki yaşlıda kas kaybını belirlemek ya da
erken dönemde fark etmek oldukça güçtür
(Tablo 4). Tüm bu bilgilerin aksine, 65 yaş
üzeri yaşlılarda BKİ’nin erkeklerde 23,5 kg/m²,
kadınlarda 22 kg/m² altında olmasının
mortalite riskinde artışla ilişkili olduğu da
saptanmıştır. Hatta BKİ’nin 22 kg/m² altında
olması yetersiz beslenmenin göstergesi kabul
edilmekte ve sarkopeni için risk noktası
sayılmaktadır (28-31).
Yaşa bağlı gelişen osteoporoz ve obezite
fiziksel aktiviteyi azaltmakta, fonksiyon
kaybında artışa neden olmaktadır. Böylece
sedanter yaşam sürecinde yağlanma tekrar
artış göstermekte, aynı zamanda kas kitle
kaybı da tetiklenmektedir. Ayrıca obezite ile
adiposit ve adiposit makrofaj sayısı artmakta;
böylece TNF-α, IL-6, monositchemoattractant
protein-1 (MCP-1) indüklenebilmekte, ve
nitrikoksit düzeyini yükseltmektedir. Bu da
enflamasyon ve insülin direnci artışı sonucunda
kas kaybına ve sarkopenik obeziteye neden
olmaktadır. Sitokinler ve stres hormonları da
kastaki hızlı protein yıkımını tetiklemektedir (5,
32).
Obezitede; vücut ağırlığına karşı hassasiyet
yaşanırken; fonksiyonel kayıpla birlikte
özellikle intraabdominal, intrahepatik ve
intramusküler bölgede yağ birikimi, aynı
zamanda glukoz intoleransı oluşmaktadır.
Çalışmalar endokrin bir organ olan adipoz
dokunun 40-70 yaş arası dönemde 0,7cm/yıl
bel çevresi artışıyla, metabolik sendrom ve
enflamasyon ilişkili sitokinlerin aşırı
sirkülasyonu ve C-reaktif protenin de bu
duruma eşlik ettiğini göstermiştir. Çünkü artan
yağ dokusunda TNF-α, IL-6 üretimi ve
enflamatuvar yanıt zinciri sağlayan MCP-1
fazlalaşır, adipokinler artar. Böylece anabolik
etkiye sahip insülin hormonunda direnç
gelişmesiyle kasta katobolik etki oluşur, yağ
infiltrasyonu artar ve lipit türevleri (asil CoA,
diasil gliserol vb) birikir. Sarkopenik obezlerde
ağırlık kaybı ile serum ve adipozda adipokin
düzeylerinin anlamlı derecede azaldığı
gösterilmiştir. Bunun yanı sıra son veriler, kilo
kaybeden yaşlılar vücut ağırlıklarını geri
kazandıklarında kas kitlesinin değil de, yağ
dokusunun artış gösterdiğini ortaya koymuştur
(5,32-34).
Sarkopenide Beslenme Tedavisi
Sağlıklı yaşlanmada; fizyolojik değişiklikler
nedeniyle 20’li yaşlardan 80’li yaşlara doğru
ortalama besin alımında %30 oranında azalma
görülmekte ve iştah azalmasıyla enerji alımı da
her yıl %1 kadar düşmektedir. Yaşlılık
anoreksisi olarak adlandırılan bu durum;
tüketim / emilim azlığı ve kronik hastalıkların
eşlik etmesiyle enerji, makro ve
mikronutrientlerin yetersizliğini
oluşturmaktadır (35). Yaşlanma, kas ve kemik
kaybı nütrisyon durumu ile doğrudan ilişkilidir.
Yaşlılar özellikle hastalıkla ilişkili malnütrisyona
maruz kalırlar ve yetersiz rezervleri nedeniyle
iştah ve hareketliliğin yeniden kazanılması
azalır. Kas fizyolojisindeki değişiklik, hastalığa
bağlı yağsız kitledeki kayıp; restorasyonun,
gençlere göre daha yavaş ve zor olmasının
nedenidir. Normal fonksiyona dönüş gecikir;
mortalite ve morbidite artar (36).
Malnütrisyon yaşlılarda aynı zamanda yürüyüş
bozukluklarına, düşmelere ve kırıklara neden
olmaktadır. Düşük protein ve kalsiyum alımıyla
kemik kitlesinde D vitamini tükenir, kas
kitlesindeki azalma yürüyüş bozuklukları ve
düşme riskini artırır. Yetersiz protein - enerji
alımı, düşük beden kitle indeksi ve albumin
düzeyleri, bası yaralarının oluşmasında risk
faktörleridir. Genel olarak malnütrisyonun
iyileşme süresini geciktirdiği, protein ve enerji
alımının düzelmesiyle iyileşmenin hızlandığı
gösterilmiştir (37, 38). Malnütrisyonlu kişide 1
kg ağırlık kazanmak için gençlerde ekstra 7500
kkal gerekirken; yaşlılarda 8800–22600 kkal
gerekmektedir. Kronik enflamasyon ve yüksek
miktarda protein atımı ya da sentezinin
azalması, yatağa bağımlı olma bu hastalarda
özel beslenmeyle bile kilo alımını
güçleştirmektedir (39). Bütün bunlar yaşlı ve
sarkopenili insanda düşük yaşam kalitesi ile
beslenme durumu arasındaki ilişkinin önemini
göz önüne sermektedir.
Yaşlı ve sarkopenili hastalarda beslenme
tedavisinin yaşam beklentisi gençlere oranla
daha düşüktür. Bu nedenle beslenme
tedavisindeki hedef, mortalite yerine, daha çok
yaşam kalitesi ve fonksiyonun geri kazanımı
üzerine planlanır. Erken dönemde oral
beslenme tedavisi ve egzersiz, durumun
kötüye gitmesini engelleyebilir ya da geciktirir.
Fakat çoğu zaman tüketimin yertersizliği
nedeniyle oral beslenme desteği başarısız
olmaktadır. Genellikle beslenme tedavisi;
beslenme desteği (enteral / parenteral
beslenme) ile sürdürülmektedir.
Sarkopeni için beslenme tedavisi özel ilgi
gerektirir. Ancak yaşlı ve genç sarkopenide
beslenme tedavisi çok farklı olmasa da
‘ilerleyen yaş’ istenilen sonucun elde
edilmesinde önemli bir etkendir.
Sarkopeni beslenmeyle önlenebilir. Var olan
sarkopenide ise gençlerde hedef, mortalite ve
morbiditeyi azaltmak; yaşlıda ise fonksiyon ve
gücü artırmak olmalıdır. Sarkopeninin tedavi
ve önlenmesinde gerçek strateji nutrisyonel
tedavi ve egzersizdir.
Yaşlılıkta metabolik etki ve nutrientlere olan
anabolik yanıt azalmaktadır. Kasların
hipertrofisinde yavaşlama, atrofisinde ise
hızlanma gözlenir. Bunların yanı sıra sarkopeni,
osteoporozis, kemik mineral yoğunluğu ve
immün fonksiyon yetersizliği, insülin direncinin
gelişmesi, aterosklerosiz ve düşük anabolik etki
negatif azot dengesinin oluşmasına zemin
hazırlamaktadır. Tüm bu koşullar protein enerji gereksinimini artırmaktadır. Diyet
tedavisinde protein ve enerjinin artırılması
koruyucu etki göstermekte, durumun tersine
çevrilmesinde yararlı olmaktadır. Aynı zamanda
pozitif azot dengesine geçişi hızlandırır. Enerji
gereksiniminin hedefi; BKİ’nin 23-27 kg/m²’de
sürdürebilmek olmalıdır. Bu nedenle, enerji
gereksinimi 30-40 kkal/kg/gün olmalıdır.
Ancak yaşlıda refeeding direnci gelişebilir;
karşı koymak için başlangıçta 2025kkal/kg/gün, derlenme döneminde 30-40
kkal/kg/gün verilmeli ve egzersiz ile
desteklenmelidir (21,11).
Yaşlı sarkopenisinde genç sarkopeniliye göre
anabolik direnç gelişmektedir. Yaşlının protein
sentez kapasitesi, sentez etkinliği ve lösinin
duyarlılığı azalmıştır. Amino asit havuzunun
azaldığı da bilinmektedir (40). Sarkopenideki
protein döngüsünün bozulmasına bağlı protein
alım miktarının artırılması, diyet tedavisinde
temeli teşkil etmektedir. Ayrıca diyete eklenen
proteinin türü, miktarı, hatta gün içindeki
öğünlere dağılımı bile önemlidir. Son dönem
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 •115
çalışmalar, 0,8 g/kg/gün protein önerisinin
yetersiz olduğunu ve 1,2-1,5 g / kg/gün
artırılması gerektiğini önermektedir. Kas gücü
ve fonksiyonunun sürdürülmesi, maksimum
protein sentezi, vücut dokularının korunması,
kemik sağlığı, bilişsel fonksiyon için diyet
proteinin artırılması önerilmektedir (41-43).
Sarkopenide yüksek protein alımının (1,6
g/kg/g) egzersizle birlikte olduğunda
hipertrofiyi artırdığı bildirilmiştir (44). Symons
ve arkadaşlarının (45) yaptığı çalışmada genç
ve yaşlı bireyde günlük diyete 10 g elzem
amino asit (EAA) eklenmesiyle protein
sentezinin %50 oranında artığı ve özellikle
yaşlıların gençlere yakın oranda artış
gösterdiği; bu duruma egzersizin eklenmesiyle
protein sentezinin %100 artığı ve yaşlı / genç
çok yakın miktarlarda yükselme gösterdiği
bulunmuştur. Günlük beslenmede proteinin
enerji dağılımındaki oranı %15-20 olarak
önerilmektedir (28).
Günümüzde farklı protein takviyeleri
önerilmekte; bu konuyla ilgili araştırmalar hâlâ
devam etmektedir. Özel protein desteklerinin
kullanılması ile ilgili sonuçlar aşağıdaki gibi
özetlenebilir:
Lösin; anabolik bir ajandır, antiatrofiği stimüle
eder, kas kaybını yavaşlatır ve kas direncini
artırır. Aynı zamanda alanin ve glutamin için
nitrojen donörüdür. Kas protein sentezinde ve
insülin yolağında görevli bir dallı zincirli amino
asit (DZAA) grubudur. MTOR (mammalian
target of ropamycn) yolağını uyaran güçlü
aktivatördür, kas protein sentezinde görev alır.
MTOR, hücre büyümesini ve proliferasyonunu
kontrol eden sinyalleşme yolağında ana
elemandır ve protein sentezini düzenler. Lösin
ile ile ilgili çalışmalarda elde edilen sonuçlar
karışıktır. Gerçekte protein sentezini uyaran en
güçlü EAA’dır (46-48).
Bazı çalışmaların sonuçlarına göre, lösinin
protein sentezini artırdığı gösterilmiştir (Tablo
5).
Lösin ile ilgili araştırmalarda miktarın, kullanım
şeklinin, verilen öğün saatinin, egzersiz
eklenmesinin, cinsiyet ve kullanım sürelerinin
farklı olması nedeniyle sonuçlar çeşitlilik
göstermektedir. Lösinin supleman olarak
kullanımıyla plazma düzeyleri anlamlı olarak
artar, valin düzeyi azalır; ve dallı zincirli amino
asitlerin (DZAA) arasındaki oranlar bozulur.
DZAA aktivitesi yaşlıda genellikle değişir, kas
duyarlılığı ve amino asit düzeyi azalır.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 116
Sonuçların çelişkili olması nedeniyle; optimal
dozda maksimum antiatrofik etki
oluşturabilmek için etkin doz hâlâ
bilinmemektedir. Diyete eklenmesi yarar sağlar,
ancak etkin dozun belirlenmesi için yeni
çalışmalara gereksinim vardır. Yüksek kaliteli
protein tüketimiyle doğal alımı, özellikle
lösinden zengin süt ve ürünleri, et, yumurta,
soya proteini alımı artırılabilir. Ayrıca gıdanın
lösin içeriğinin %8 altında olması iskelet kas
protein sentezine optimal bir uyarı sağlamaz,
(46, 49-51).
Sarkopenide diyetle amino asit takviyesi kas
protein yıkımını değiştirmez; ancak pozitif azot
dengesinin sağlanmasında büyük önem
taşımaktadır. Böylece kas duyarlılık kaybı azalır,
anabolik etki artar (5). Diyetle alınan proteinin
türü de; oluşturduğu etki açısından farklılık
göstermektedir. İntestinal geçişi farklı olan
proteinler; örneğin sütteki whey proteini hızlı,
kazein ise daha ityavaş geçişlidir. Bu nedenle
whey proteinleri postprandiyal proteini, kas
protein sentezini daha hızlı stimüle etmektedir
(5, 52). Et tüketimi; soyaya göre dinlenme
anında ya da direnç egzersizi sonrası
miyofibrillerdeki kas protein sentezini daha
fazla yükseltmektedir (53). Diyetle protein
alımı ile ilgili araştırmaların sonuçları Tablo 6’da
gösterilmiştir.
Egzersizle birlikte protein eklenmesi olumlu
sonuçlar oluşturmaktadır. Süt temelli
proteinlerin, direnç egzersizine yakın zamanda
alınması önerilir; çünkü direnç egzersizi kan
akımını, kas protein sentezi için amino asit
kullanımını artırmaktadır. Böylece EAA
takviyesi, öğünlere dağlımı ve egzersiz yaşam
kalitesinin düzelmesine, kas fonksiyonlarının
artışına, depresif belirtilerin azalmasına neden
olmaktadır (54, 55).
Yaşlı ve gençlerde 15g/gün ya da 18g/gün
EAA takviyesi kas protein sentezini artırmış ve
en fazla artış egzersizle birlikte uygulananlarda
görülmüştür (48, 44). Geriatri konsensuslarının
önerisi; 10-15g/gün EAA + 1,2-1,5g/kg/gün
protein ve üç öğüne eşit, dengeli dağıtılması,
egzersizle birlikte uygulanmasıdır.
Glutamin; entorositlerin yakıtı, iyi bir nitrojen
kaynağı ve immün sistemin iyileşmesinde
görevlidir. Travma, artmış katabolizma, major
cerrahi, ağır malnütrisyon gibi durumlarda
elzem hale gelmektedir. Glutamin suplemanı
kas harabiyeti olan hastalarda, HIV, kanser ve
Tablo 5. Lösin ile yapılan çalışmaların sonuçları
Çalışma
Katanas (2005)
(2006)
Uygulama
Etki
tek doz 7,2g EAA+1,72g
lösin protein sentezi↔
tek doz 7,2g EAA+1,28g lösin
protein sentezi↑
Verhoeven (2009)
her yemekte, 3 ay 7,5g
lösin kas ağırlığı ve gücü↔
Koopman (2006-8)
protein+CHO+lösin
kas gücü, protein sentezi↔
Godard (2002)
lösin+valin
kas gücü↔
Paddon(2004)
15g EAA+2,79g lösin
postprandial protein sentezi↑
Shanon (2012)
0,8g/kg/prot+3 öğün 4g lösin
prot sentezi↑, yağsız kitle↔
20g protein+2,5g lösin
postprandiyal protein sentezi↑
Benjamin (2013)
Tablo 6. Diyetle protein alımının kas üzerine etkisi üzerine yapılmış çalışmalar
Çalışma
Dillon (2009)
Drummond (2008)
Uygulama
Etki
7,5g EAA 3 ay 2kez/gün
kas kitle sentezi, IGF-1↑, güç↔
20g EAA tek alım
kas protein sentezi, hipertrofi↑
Verdijk (2009)
20g protein 12 hafta
kas ağırlığı, gücü ve lifi↔
Olivier (2013)
%72 k.baklagil protein, 6 hafta
kas kaybı önlemede pozitif etki
iltihabi barsak hastalığında kullanılmaktadır.
Yüksek doz kullanımıyla ilgili kas yapımı,
atletik performans, immün sistemin
güçlendirilmesine, hafızanın iyileştirilmesine
katkıda bulunmaktadır. Uzun dönem
kullanımında yaşlılarda (0,5g/kg/gün) serum
üre nitrojeni ve keratin artmış, glomerüler
filtrasyon hızı azalmıştır. Supleman
uygulanmasında ve sınır doz kullanımında
(<45g/gün) böbrek fonksiyonlarının izlemi
gereklidir. Yaşlıda enteral ve parenteral
kullanımı; nasıl ve ne zaman kullanılacağı hâlâ
tartışmalıdır (49). Güvenlik dozunu (40g/g)
aşmamak ve böbrek fonksiyonlarını kontrol
altında tutmak gerekebilir.
eklenmesinin kas yıkımını azaltabileceği
bulunmuştur. Bir başka çalışmada 3g HMB +
7,5g arginin + 2,25g lizin verilmiş; protein
turnoverinde ve yağsız dokuda artış
gösterilmiş, aynı zamanda bir yıl süre ile
kullanımının güvenilir olduğu bulunmştur.
Tüm bunların yanı sıra, farklı doz ve kullanım
biçimi nedeniyle yaşlı ve klinikteki hastalar için
ne kadar süre ve etkin doz alınması gerektiği
ile ilgili çalışmalara gereksinim duyulmaktadır
(49, 57-59).
Arginin; MTOR yolağı üzerinden protein
sentezinin düzenlenmesinde görev alır, kollajen
sentezini ve birikimini uyarır, kasta gerilim
kuvveti ve yara iyileşmesinde etkindir. İmmün
fonksiyonu denetler ve iyi bir nitrojen
kaynağıdır. Günlük önerilen doz 1530g/gün'dür. Güvenli doz 20g/gün kabul
edilebilir ve yaşlı sarkopenili hastada böbrek
fonksiyonlarının izlemi gerekmektedir (49, 56).
Sarkopenide A kanıt düzey çalışmalarda,
kreatin kullanımının egzersiz etkisini artırdığı
gösterilmiştir. Fosfokreatin bilinen iyi bir enerji
deposudur; kas gücü ve performansında etkili
olduğu düşünülmektedir. Yaşlı grupta farklı
doz, şekil ve sürelerde kreatin kullanımı ile
bacak gücü ve dayanma, kas kitlesinde artış, el
kavrama gücü ve yorgunluk eşiğinde artış,
keratin+omega-3 yağ asidi ile birlikte
uygulandığında kas kitlesinde artışa neden
olduğu bulunmuştur. Ancak renal sorun
nedeniyle, etkin doz ve uzun süreli kullanım ile
ilgili çalışmalara gereksinim vardır (24).
Hidroksi Metil Bütirat (HMB); lösin amino
asidinin bir metabolitidir. Yara kapanması ve
iyileşmesi için önemli olan kollajenin birikimini
artırır. Kas proteolizini inhibe ettiği
gösterilmiştir. Antienflamatuvar özelliği vardır.
Nitrojen retansiyonunu ve MTOR yolağı
aracılığıyla protein sentezini artırmaktadır.
Özellikle miyofibrillerdeki protein sentezindeki
artışın lösinden 200 kat daha fazla olduğu
gösterilmiştir. Bakımevinde yatalak, tüple
beslenen yaşlılarda günlük 2g HMB
Sarkopenik obezlerde, karında yağ birikimi
düşük düzeyde enflamasyon nedenidir ve
yaşla birlikte şiddeti artar. Çeşitli organ
yetmezliklerinin de gelişebildiği yaşlılıkta,
diyetin yağ dağılımı ve miktarı da önemlidir.
Diyetteki doymuş yağ ve total kolestrolün
azaltılması, günlük enerjinin yağ oranının
%30-35 olması önerilmektedir. Günde 3 kez
30 ml omega-9 yağ asidi uygulanan yaşlılarda
iştah ve isteklilikte artış ve serum lipitlerinde
olumlu etki gösterdiği bulunmuştur (60).
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 117
Günde 4g balık yağı ve 4g mısır yağı 8 hafta
süre ile iki gruba verilmiş; iki grubun protein
sentezinde fark görülmemiş, ancak balık yağı
alan grupta kasta fosforilasyon ve MTOR’nin
arttığı ve dolayısıyla protein sentezinin stimüle
edildiği gözlenmiştir. Diyete omega-3 yağ asidi
eklenmesi sarkopeninin önlenmesi ve
tedavisinde yararlıdır; kullanılması, günde 1-2
g balık yağı olarak önerilmektedir (61).
Oksidatif strese karşı koruyucu görev yapan
karotenoidler (karoten, ksantin, lutein,
zeksantin, laykopen v.b.) sarkopeniyi
önlemede ve tedavisinde önemlidirler. Düşük
plazma karotenoidleri ile düşük kas gücü ve
performansı ilişkili bulunmuştur. A, E, C
vitaminleri ile selenyum gibi antioksidanlar
yetersiz alındığında sarkopeni gelişimini
stimüle edebilirler. Yaşlıdaki tüketim ve emilim
yetersizliği nedeniyle kan düzeyleri
azalmaktadır. Günlük diyette eklenmesi
önerilmektedir (24, 50, 62, 63).
D vitaminin yaşlılıkta aşırı derecede düşük
olduğu bulunmuştur, bu nedenle tüm
yaşlılarda rutin ölçümü önerilmektedir.
Sarkopeni, kas güçsüzlüğü, zayıf fiziksel
performans, denge sorunları ve düşmeler D
vitamin eksikliği (<75nmol/L) ile ilişkilidir. Tüm
sarkopenik yaşlıda düzey ölçülmesi ve plazma
konsantrasyonunun <100nmol/L ‘nin altında
olması halinde D vitamini eklenmesi
önerilmektedir. Yerine konması ile fiziksel
performans ve kas gücünde belirgin düzelme
eğilimi ve düşmede azalma olduğu
gösterilmiştir. Kas gücü iyileştirmede 8001000IU/gün ve sarkopenisi olan yaşlılarda
50000 IU/hafta D vitamininin güvenli doz
olduğu belirtilmektedir (24, 48, 64-66).
Çinko, kalsiyum, demir, folat, B12, B6, C
vitaminleri; yetersiz tüketim ve emilim,
gastrointestinal sistem sorunları nedeniyle; tat
almada azalma, anemi, demans,
kardiyovasküler hastalık ve disfonksiyon,
Alzheimer, periferal nöropati, bilinçsel
fonksiyonda azalma ile ilişkili bulunmuştur.
Takviye olarak diyete eklenmesi önerilmektedir
(24).
Tedavide diyetle birlikte yürütülmesi gereken
direnç egzersizleri; total vücut kas yıkımında
değişiklik yapmasa da iskelet kas protein
sentezinde anlamlı artışlara neden olmaktadır.
Düzenli ve sürekli yapılması temel tedavidir;
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 118
hızlı yürümeyi ve kas gücünü düzenlemektedir,
etkin – güvenlidir; büyüme hormonu ve
testosteronun artışını sağlamaktadır. Aerobik
egzersiz kas liflerinin kesitsel alanını
artırabilmekte; vücut yağını ve insülin
direncini azaltmaktadır. Aeorobik ve direnç
egzersizlerinin haftada 2-3 kez 20-30 dakika
olarak yapılması önerilmektedir (24).
Sarkopeninin Klinik Beslenme Tedavisindeki
Öneriler
Avrupa sarkopeni, kaşeksi ve geriatri
konsensusunun klinik beslenme tedavi önerileri
aşağıdaki gibi özetlenebilir (24).
- Malnütrisyon tanı ve riskinde oral supleman
endikedir (A kanıt).
Oral supleman yemek arası veya yatarken 2030 dakikayı aşmamalı, kabul etme-uyum ve
bıkma durumuna göre sürdürülmelidir.
Oral ve tüple beslenmeye erken dönemde
başlanmalıdır (B kanıt).
Nörolojik disfajili hastada erken EN
kullanılmalıdır(A kanıt).
Kalça kırığı, ortopedik cerrahi hastada oral
destek uygulanmalıdır (A kanıt).
Terminal demansta nutrisyon önerilmez (C
kanıt).
PEG beslenme nazogastrik beslenmeye göre
daha üstündür, bir aydan uzun sürede; PEG
kullanılmalıdır (A kanıt).
Yüksek protein ve EAA, bası yarası gelişimini
azaltır (A kanıt).
Tüple beslenmede lif, barsak fonksiyonlarını
düzeltir (A kanıt).
Tuz tüketimi azaltılmalıdır (<5g/gün).
Su ve sıvı tüketimi artırılmalıdır (susama
duygusu azalır), 8-10 bardak/gün (30ml/kg
aktüel ağırlık üzerinden)
Besin çeşitliliği artırılmalı, öğün atlanılmamalı,
iyi çiğneme önerilmelidir.
Basit şeker yerine kompleks karbonhidratlar
kullanılmalıdır.
Posa artırılmalıdır (14g/1000kcal veya 2530g/gün). Sebze ve meyve tüketimi artırılması,
(karotenoidler) kas fonksiyonunu
artırdığından; 400 g/gün üstünde alımı
önerilmektedir.
- D, C ve B12 vitaminleri ve kalsiyum
supleman olarak eklenmelidir.
Günümüzde yaşlı nüfusun artışı ile geriatrik
hasta ve sarkopeni oranı yükselmiştir. Sağlık
harcamalarını artıran ve özel bakım gerektiren
sarkopeni son gelişmelerle önlenebilmekte ya
da ilerlemesi yavaşlatılıp, durdurulabilmektedir.
Aynı zamanda konu ile ilgili sürmekte olan
araştırmalar ve farklı uygulamalar vardır. Son
dönemlerde sarkopeniyi tetikleyen ve artıran
faktörler hakkında birçok bilgiye ulaşılmıştır.
Ancak açıklanması gereken pek çok soru
bulunmaktadır. Öncelikle sarkopeni tanısında
etkili yöntemlerin bulunmasına gereksinim
vardır. Sarkopeni kökeninde; reaktif oksijen
türleri ve antioksidanlar ile olan bağıntısı,
genetik yatkınlık araştırılması gereken konular
arasındadır.
İletişim: Güzin Tümer
E-posta: [email protected]
Kaynaklar
1. Roubenoff R. Origins and clinical relevance of sar
copenia. Can J Appl Physiol 2001;26: 78-89.
2. Bales CW, Ritchie CS. Sarcopenia, weight loss, and
nutritional fraility in the elderly. Annu Rev Nutr
2002;22: 309-23.
3. Burton LA, Sumukadas D. Optimal management of
sarcopenia. Clin Interv Aging 2010; 5:217-28.
4. Paddon T et al. Dietary protein recommendations
and the prevention of sarcopenia Protein, amino
acid metabolism and therapy Curr Opin Clin Nutr
Metab Care 2009 jun 12 (1) 86-90
5. Walrand S. et al, physiopathalogical mechanism of
sarcopenia Clin Geriatr Med,2011; 27:365-85.
6. Newman AB, Kupelian V, Visser M et al. Strength,
but not muscle mass, is associated with mortality
in the healty, againg and body composition study
cohort. J Gerontol A Biol Sci Med 2006;61:72-77.
7. Janssen I Influence of sarcopenia on the
development of physical disability. The
cardiovascular health study. J Am Geriatr Soc
2006; 54: 56-62.
8. Marcell TJ. Sarcopenia: causes, consequences, and
preventions. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;
58: 911-6.
9. Cruz-Jentoft AJ, Landi F, Topinková E, Michel JP.
Understanding sarcopenia as a geriatric syndrome.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:1-7.
10. Visser M, Schaap LA. Consequences of
sarcopenia. Clin Geriatr Med. 2011.
11. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y,
Cederholm T, Landi F, et al; European Working
Group on Sarcopenia in Older People. Sarcopenia:
European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on
Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010;
39:412-23. Epub 2010 Apr 13.
12. Rolland Y, Lauwers-Cances V, Cournot M,
Nourhashémi F, Reynish W, Rivière D, et al.
Sarcopenia, calf circumference, and physical
function of elderly women: a cross-sectional study.
J Am Geriatr Soc 2003; 51:1120-4.
13.Lang T, Streeper T et al. Sarcopenia: etiology,
clinical consequences, intervention and assisment.
Osteoporos int 2010;21:543-559
14.Mscaritoli M, Anker SD, Argiles J et al. Consensus
definition of sarcopenia, cachexia and precachexia: joint document elaborated by special
interest groups ‘Cachexia-anorexia in chronic
wasting diseases’ and ‘nutritiın in geriatrics’. Clin
Nut 2010; 29: 154-15915.Gündoğdu H (editör), Çivi M (çeviren), Yaşlıda
Nutrisyon: Klinik Nutrisyonun Temelleri, dördüncü
baskı, Ankara, ESPEN;2013:540-563
16. Raynaud-Simon A, Revel-Delhom C, Hebuterne X.
Clinical practice guidelines from the French health
high authority: nutritional support strategy in
protein-energy malnutrition in the elderly. Clin
Nutr 2011; 30: 312-9.
17.Bahat G et al. Prevalence of sarcopenia and its
association with functional and nutritional status
among male residents in a nursing home in Turkey.
The Ageing Male 2010;13(3): 211-14.
18.Cruz-Jentoft AJ, Landi F, Topinková E, Michel JP.
Understanding sarcopenia as a geriatric syndrome.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:1-7
19. Pekcan G. Beslenme durumunun saptanması:
Diyet El Kitabı, 6. Baskı, Ankara 2011;67-141.
20. Norman K et al. Hand grip strength: Outcome
predictor and marker of nutritional status.
Clin Nutrition 2011; (30): 135-42.
21. Gündoğdu H (editör), Demirağ K (çeviren), Basit
açlık stres açlığı: Klinik Nütrisyonun Temelleri.
Dördüncü baskı. Ankara: ESPEN; 2013. s. 170-8.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 119
22. Adriana A, Paola M et al. Comparison of the
performonce of four diffent tools in diagnosing
disease-associated anorexia and their relationship
with nutritional, functional and clinical outcome
measures in hospitalized patients. Clinical nut
2013;(32): 527-32
23. John E Morley. Anorexia, sarcopenia and aging.
Nutrition 2001; 17: 660-3.
24. Muscaritoli M, Anker SD, Argilés J, Aversa Z,
Bauer JM, Biolo G, et al. Consensus definition of
sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint
document elaborated by Special Interest Groups
(SIG) "cachexia-anorexia in chronic wasting
diseases" and "nutrition in geriatrics". Clin Nut
2010; 29: 154–9.
25.Schaap LA et al. Inflamatuar markers and loss of
muscle mass and strength. Am J Med 2006:119:917.
26. Brink M, Wellen J, Delafontaine P. Angiotensin II
causes weight loss and decreases circulating
insulin-like growth factor I in rats through a
pressor-independent mechanism. J Clin Invest
1996; 97:2509-16.
27. Biscoff-Ferrari HA. Validated treatments and
therapeutic perspectives regarding nutritherapy. J
Nutr Health Aging 2009; 13:737-41.
28. Visvanathan R, Chapman I. Preventing sarcopenia
in older people. Maturitas 2010:66;383-8.
29. Morley JE, Thomas DR Obesity in older
adults.Geriatric nutrition Boca Raton: CRC2007;
373-96.
30. Waters L. et al. Sarcopenia and obesity, Clin.
Geriatr Med 2011; 27: 401-21.
31. Greenlund LJ, Nair KS. Sarcopenia –consequences,
mechanisms and potential therapies. Mech Ageing
Dev 2003; 124: 287-99.
32.Bostard JP Idıopathic myleofıbrosis (Agnogenic
myeloıd metaplasıa) Clin endoc. Med.2000;95:
309-14.
33. Esposita K, Pontillo A et al. Effect of weight loss
and lifestyle changes on vascular inflammatory
markers in obese women: a randomized trial. Jama
2003;9 (289)14:1799-804.
34. Newman AB, Kupelian V et al. Strength, but not
muscle mass, in associated with mortality in the
healty, againg and body composition study cohort.
J Gerontol A Biol Sci Med 2006; 61; 72-77.
35. Wakimoto P, Block G Dietary intake, dietary
patterns, and change with age: an epidemiological
perspective. J Gerontol A Biol Sci Med 2001; 56
spec(2): 65-80.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 120
36. Çivi M (çeviren), yaşlılarda nutrisyon: Klinik
nutrisyonun temelleri, dördüncü baskı 2013; 54063
37. Reed RL, Hepburn K et al. Lowserum albumin
levels, confusıon and fecal incontinence: are this
risk foctors for pressure ulcers in mobility-impaired
hospitalized adults? Gerontolgy 2003; 49: 255-9.
38. EPAUAP (european pressure ulcer advisory panel)
www.epuap.org
39. Hebuterne X, Bermon S et al. Ageing and
muscle: the effects of manutrition, renutrition and
physical exercise. Curr Opin Clin Nut Metab
Care 2001; 4: 295-300.
40. Olivier B, Curıs E et al. Impact of protein pulse
feding on lean mass in malnourisined and at risk
hospitalized elderly patients: a rondomized
controlled trial. Clin Nut 2013; (32): 186-92.
41. Zoltick E S, Sahni S et al. Dietary protein intake
and subsequent falls in older men and women: the
Framingham Study. journal of nutritiın healty
aging 2011;15:147-1.52
42. Patrica C S, Martini L A. Effect of protein intake
on bone and muscle mass in the elderly. Nutrition
reviews 2010; 68 (10): 616-23
43. Wolfe RR, Miller SL, Miller KB. Optimal protein
intake in the elderly. Clinical nutrition 2008;
27:675-84.
44. Rom O, Kaisari S, Aizenbud D, Reznick AZ.
Lifestyle and sarcopenia-Etiology, prevention, and
treatment. Rambam Maimonides Med J
2012;3(4):1-12.
45. Symons et al. Effect of 10 days of bed rest on
skeletal muscle in healthy older adults. JAMA
2007;297: 1772-4.
46. H. Nicastro et al.An overwiev of the therapeutic
effects of leucine supplemantion on skeletal
muscle onder atrophic conditions. Amino
acids,2011 ; Feb 40: (2)287-300.
47. Wullschleger S, Loewith R, Hall MN. TOR
Signaling in growth and metabolism cell.
2006;124:471–84
48. Morley JE, Argiles JM, Evans WJ, Bhasin S, Cella
D, et al. Nutritional recommendations for the
management of sarcopenia. J Am Med Dir Assoc
2010; 11:391-6.
49. Fukagawa NK Protein and amino acid
supplementation in older humans.
Aminoacids 2013;44(6):1493-509
50. Kim JS, Wilson JM, Lee SR. Dietary implications
on mechanisms of sarcopenia: roles of protein,
amino acids and antioxidants. Journal of
Nutritional Biochemistry 2010; 21:1-13
51. Layman D. et.al. The role of leucine in weight
1055 and glucose homeostasis. Clin Nutr 2003;
133:2615-75.
52. Phillips SM, Tange JE, Moore DR. The role of
milk- and soy-based protein in support of muscle
protein synthesis and muscle protein accretion in
young and elderly persons. AM J Clin Nutr 2009;
28: 343-54
53. Phillips SM. Nutrient-rich meat proteins in
offsetting age-related muscle loss. Meat Sci 2012;
92: 174–8.
54. Randonelli M, Opizzi A et al. Effect of aminoa cid
supplementation on quality of life, amino acid
profile and strength in institutionalized elderly
patients. Clin Nutr 2011; 30: 571-7.
55. Soedamah-Muthu SS, Masset G et al.
Consumption of dairy products and associations
with incident diabetes, CHD and mortality in the
Whitehall II study. Br J Nutr 2012; 7:1-9
56. Minhao Z, Robert G. Immune-modulating enteral
formulations: optimum components appropriate
patients and controversial use of arginine in sepsis.
Nutrition Curr. Gastroenterology reports 2007;9:
329-37.
57. Manzona M et al. ESPEN sessions 2009; P 267.
58. Hsieh LC, Chow CJ, Chang WC, Liu TH, Chang
CK. Effect of beta hydroxybeta methyl butyrate
on protein metabolism in bed ridden elderly
receiving tube feeding. Asia Pac J Clin Nutr 2010;
19: 200-8.
59. Baier S, Johannsen D, Abumrad N, Rathmacher
JA, Nissen S, Flakoll P: Year-long changes in
protein metabolism in elderly men and women
supplemented with a nutrition cocktail of betahydroxy-beta-methylbutyrate (HMB), L-arginine,
and L-lysine. JPEN 2009; 33: 71-82.
60.Cederholm T, Faxen G. Energy dense oleic acid rich
Formula to newly admitted geriatric patientsfeasbility and effects on energy intake Clin Nut
2011;30: 202-8.
61. Rodacki CL, Rodacki AL, Pereira G, Naliwaiko K,
Coelho I, Pequito D, Fernandes LC: Fish-oil
supplementation enhances the effects of strength
training in elderly women. Am J Clin Nut 2012;
95:428-36.
62.Waters DL et al.Advantages of dietary, exerciserelated, and therapeutic interventions to prevent
and treat sarcopenia in adult patients: an
update.Clin interventions in ageing 2010; 5:25970.
63.Semba RD, Lauretani F, Ferrucci L. Carotenoids as
protection against sarcopenia in older adults.
Archives of Biochemistry and Biophysics
2007;458: 141-145
64.Jhons Adams and Martin Hewison. Uptade in
vitamin D.J Clin Endocrinol Metab
2010;95(2):471-8.
65.Ceglia L. Harris S.S. Vitamin D and its role in
skeletal muscle. Calcif. Tissue Int.
2013;92:151–162.calcif tissue int 2013; 92:15162.
66. Joop P W van den bergh, Sandrine P G Bours,
Tineke A C M van Geel et al. Optimal use of
vitamin D when treating osteoporosis.Curr
Osteoporosis Rep 2011; 9:Cachexia 36-42.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 •121
STED Yazarlarýna Bilgi - 2014
Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi (STED), Türk
Tabipleri Birliği'nce birinci basamak sağlık
hizmeti veren hekimlerin bilgi ve becerilerinin
yenilenmesi ve geliştirilmesi amacıyla iki ayda
bir yayımlanan bilimsel, hakemli bir dergi olup
2005-2007 arasında TÜBİTAK Türk Tıp
Dizini’nde yer aldı. STED, 2012 yılı başında
yeniden TÜBİTAK Türk Tıp Dizini’ne girdi.
STED'de birinci basamaðýn çalýþma alanýna
giren konularda yapýlmýþ araþtýrma yazýlarý,
derlemeler, olgu sunumlarý yayýmlanýr.
Yayýmlanacak makalelerde aranan
özellikler:
- Yazýlar daha önce baþka yerde
yayýmlanmamýþ olmalýdýr. Konularýn iþlenme
biçimi sorun çözümüne yönelik olmalýdýr.
Yazýlarda yalýn, anlaþýlýr Türkçe kullanýlmalýdır.
Kapsayýcý ve insancýl bir dil kullanýlmalý, cinsel
ya da ýrksal yan tutmadan kaçýnýlmalýdýr.
- Yazýlar birinci basamak saðlýk hizmetine katký
saðlayacak nitelikte olmalý; konularýn en sýk
rastlanan sorunlara yönelik olmasýna,
hastalýklarýn en çok görülen biçim ve
yönlerinin vurgulanmasýna özen
gösterilmelidir.
- Etik kurul kararı gerektiren klinik ve deneysel
çalışmalar için ayrı ayrı etik kurul kararı alınmış
olmalı, kararlar metin içinde belirtilmeli ve
belgelendirilmelidir. Ulusal ve uluslararası
geçerli etik kurallara uyulmalıdır (Bakınız,
www.ulakbim.gov.tr). Sözü edilen özellikte
çalışmalar, etik onaylar olmadan
değerlendirmeye alınamayacaktır.
- Makale, aþaðýda belirtilen bölümlerden
oluþmalýdır:
1. Baþlýk Sayfasý: Bu sayfada bulunmasý
gerekenler:
- Baþlýk: Kýsa (en fazla 90 karakter), yeterince
bilgi verici ve ilgi çekici olmalýdýr.
- Yazarlar: Her yazarýn akademik derecesi,
çalýþtýðý kuruluþ ve iletiþim bilgileri ile adý
soyadı belirtilmelidir. Yazar sayýsý birden fazla
ise, altý yazara dek adlarý yazýlmalý, altýncýdan
sonraki yazarlar "ve ark." biçiminde
belirtilmelidir.
- Metinle ilgili yazýþmadan sorumlu yazarýn
adý, e-posta ve açýk adresi, mali destek ve
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • d
diðer kaynaklar, ana metnin sözcük sayýsý, şekil
ve tablolarýn sayýsý belirtilmelidir.
2. Öz (Abstract) ve Anahtar Sözcükler:
Ýkinci sayfada yer alacak öz ve Ýngilizce özette,
çalýþmanýn ya da araþtýrmanýn amaçlarý, temel
iþlemler, baþlýca bulgular ve varýlan sonuçlar
bulunmalýdýr. Öz ve Ýngilizce özet 150-175
sözcükten oluþabilir. Ýngilizce özet özün aynen
çevirisi olmalýdýr.
Özün altýnda üç ile 10 anahtar sözcük yer
almalýdýr. (Index Medicus'un Medical Subjects
Headings (MeSH) baþlýðý altýnda "Týbbi Konu
Baþlýklarý" terimlerini kullanýnýz. MeSH terimleri
yoksa, var olan terimler kullanýlabilir.)
3. Giriþ: Bu bölümde, makale ile ilgili
önbilgiler, amaç, gerekçe belirtilmelidir. Bu
bölümde ilgili kaynaklar dýþýnda bilgi
verilmemeli, çalýþmanýn veri ve sonuçlarý
bulunmamalýdýr.
4. Gereç ve Yöntem: Bu bölümde çalýþmanýn
gereç ve yöntemi ayrýntýlý olarak yer almalýdýr.
Diðer araþtýrmacýlarýn ayný sonuçlarý elde
etmeleri için yöntemleri, aygýtlarý ve iþlemleri
açýklayýnýz. Yöntemler için kaynak gösteriniz.
Yeni olan yöntemleri tanýmlayýnýz. Etik
kurallara uyum konusunda yapýlan iþleri ve
uyulan belgeleri belirtiniz. Kullanýlan istatistik
yöntemlerini, bilgisayar programýný ayrýntýlý
olarak açýklayýnýz. Bu bölümde bulgulara yer
vermeyiniz.
5. Sonuçlar: Bulgularý metin, tablo ve þekiller
üzerinde gösteriniz. Metin içinde önemli
verileri vurgulayýp özetleyiniz. Teknik ayrýntýlar
ek olarak verilebilir. Bulgularý, sayý ve yüzde
olarak belirtiniz.
6. Tartýþma: Çalýþmanýn yeni ve önemli
yönlerini ve çýkan sonuçlarý vurgulayýnýz.
Bulgularýn ne anlama geldiðine ve bunlarýn
sýnýrlarýna yer verilmelidir. Sonuçlarýn amaçlarla
baðlantýsý kurulmalýdýr. Verilerin tam olarak
desteklemediði sonuç ve açýklamalardan
kaçýnýlmalýdýr. Öneriler de bu bölümde yer
alabilir.
7. Teþekkür: Çalýþmaya katkýda bulunanlara,
teknik yardýmý olanlara, mali ve gereçsel
destek verenlere teþekkür edilen bölümdür.
8. Kaynaklar: Kullanýlan kaynaklarýn yeni ve
aktarýlan bilgilerin güncel olmasýna dikkat
edilmelidir. Kaynaklarý ana metinde ilk
geçtikleri sýraya göre numaralayýnýz. Ana
metin, tablolar ve alt yazýlardaki kaynaklarý
rakamlarla (1-2-3) belirtiniz. Dergi adlarý,
Index Medicus'ta kullanýldýðý biçimde
kýsaltýlmalýdýr. "Yayýmlanmamýþ gözlemler" ve
"kiþisel görüþmeler" kaynak olarak
kullanýlamaz. En fazla yirmi beş (25) kaynak
kullanılabilir.
Kaynaklar aþaðýda gösterildiði gibi yazýlmalýdýr.
Tipik dergi makalesi: Vega KJ, Pina I. Heart
transplantation is associated with an
increasead risk for pancreatobiliary disease.
Ann Intern Med 1996; 124: 980 -3. ya da
1996 Jun 1; 124 (11): 980-3.
Kitap: Ringsven MK, Bond D. Gerontology
and leadership skills for nurses. 2nd ed.
Albany: Delmar Publishers; 1966.
Kitap bölümü: Murray IL. Care of the elderly.
In: Taylor RB, ed. Family medicine: principles
and practice. 3rd ed. New York: Springer Verlang; 1988. p.521-32.
Web Sitesi: Clinical evidence on tinnitus. BMS
Publishing group. Accessed November 12,
2003, at
http://www.clinicalevidence.com
9. Tablolar: Tablolara ana metin içinde ilk
geçtikleri sýraya göre numara veriniz. Her
tablonun bir baþlýðý olmalýdýr. Tablonun her
sütununa kýsa ya da kýsaltýlmýþ bir baþlýk
koyunuz. Kullanýlan standart dýþý kýsaltmalarý
ve açýklayýcý bilgileri dipnotta veriniz. Dipnotlar
için sýrayla kullanýlacak simgeler: *, †, ?, §, | |, **
Tablo içinde yatay ve dikey çizgi
kullanýlmamalý, baþka bir kaynaðýn verileri
kullanýlýyorsa izin alýnmalý ve bu durum
belirtilmelidir.
10. Þekiller ve Fotoðraflar: Þekiller
profesyonelce çizilmiþ ve fotoðraflanmýþ
olmalýdýr. Özgün çizimler yerine, temiz, parlak,
siyah-beyaz fotoðraflar yeðlenmelidir. Fotoðraf
arkalarýnda yazar adý, numaralarý ve oklarla
üste gelecek yön belirtilmeli; þekil ve resim
altlarýna çift aralýklý açýklayýcý yazýlar konmalýdýr.
Þekiller ana metinde ilk deðinildikleri sýraya
göre numaralandýrýlmalýdýr. Baþka yerde
yayýmlanmýþ þekiller için kaynak belirtilmelidir.
Yazýlarda Uygulanacak Biçimsel Özellikler
Kýlavuzu
1. Sayfa numaralarý: Sayfalara baþlýk
sayfasýndan baþlayarak, sýrayla numara
verilmeli, sayfa numaralarý her sayfanýn sað alt
köþesine yazýlmalýdýr.
2. Baþlýklar: Yazýnýn ana baþlýklarý tümü büyük
harf, ara baþlýklarýn baþ harfleri büyük
olmalýdýr.
3. Birimler: Ölçü birimi olarak metrik birimler
kullanýlmalýdýr. Metrik ölçümlerden sonra nokta
konmamalýdýr: 3,5 mmol/L, 11.6 mg/kg gibi.
Tüm hematolojik ve klinik kimya ölçümleri
"Uluslararasý Birimler Sistemi" ile (SI) uyumlu
olarak metrik sistemde bildirilmelidir.
4. Rakamlar: Bir ile dokuz arasý rakamlarý
yazýyla yazýnýz. 10 ve üstünü sayýyla yazýnýz.
Ýstisna: Dozaj, yüzde, sýcaklýk derecesi ve
metrik ölçümleri her zaman sayýyla belirtiniz.
"Tam sayılardan sonra ondalık değerleri nokta
ile değil, virgül ile ayırarak belirtiniz."
5. Ýlaç adlarý: Tüm ilaçlarýn jenerik adlarýný
kullanýnýz. Ticari adlar, ilacýn metinde ilk
geçiþinde parantez içinde verilebilir.
6. Kýsaltmalar: Standart kýsaltmalar ve ölçüm
birimleri dýþýnda, kýsaltmadan olanak ölçüsünde
kaçýnýlmalýdýr. Kýsaltma, metindeki ilk geçiþinde
açýk yazýlýþýyla birlikte verilmelidir. Baþlýkta ve
özette kýsaltma kullanýlmamalýdýr.
7. Yüzdeler: Yüzde iþareti (%) ya da "yüzde"
sözcüðü ile belirtilebilir.
8. Yazý tipi: Dergiye gönderilen yazýlar
bilgisayarda yazılmalı sözcük sayısı en az 1.500
en fazla 4.500 olmalıdır.
9. Çeviri: Çeviri yazýlarda çeviriyi yapanýn adý,
unvaný, görevi yazýlmýþ olmalý, çeviri yapýlan
yazýnýn aslý da (fotokopi olarak)
gönderilmelidir.
Metinlerin Gönderilmesi: Metinler, tüm
yazarlarýn imzaladýðý bir üst yazýyla
gönderilmelidir. (www.ttb.org.tr/STED
adresinden Yayın Hakkı Devir Formu’na
erişebilirsiniz.) Bu yazýda metnin tüm
yazarlarca okunduðu ve onaylandýðý, yazarlýk
hakký koþullarýnýn gerçekleþtiði belirtilmelidir.
Yazýlar; [email protected] adresine e-posta ile
gönderilir. Yayýmlanmasý uygun görülen
yazýlarda, belirlenen eksikliklerle ilgili düzeltme
ve düzenlemeler Yayýn Kurulu'nca yapýlabilir.
Yayýmlanmayan yazýlar geri gönderilmez.
Klinik ve toplumsal araþtýrma çalýþmalarýnda
yerel etik kurul onayý alýnmýþ olmalýdýr. Etik
kurulun bulunmadýðý yerler için
[email protected] e-posta adresinden bilgi
istenebilir.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • d
Ödüllü Bulmaca
Bulmacamýzda yer alan sorularý bu sayýmýzdaki yazýlardan seçtik. Doðru olarak yanýtlayýp Dergi’nin postalanma
tarihinden sonraki bir ay içinde bize gönderen okuyucularýmýza 2 TTB- STE Kredi Puaný veriyoruz. Ayrýca beþ
kiþiye Türk Tabipleri Birliği’nin hazırladığı ”Aile Hekimliği Birinci Basamak Sağlık Ortamını Nasıl
Dönüştürdü” kitabýnı armaðan ediyoruz. Bulmacanýn doðru yanýtlarýný Temmuz - Ağustos 2014 sayýmýzda
yayýmlayacaðýz.
1. Üç tip polio virüsüne karşı ağızdan damla
yoluyla verilen Canlı Çocuk Felci Aşısı.
2. Uluslararası bildirimi zorunlu bir hastalıktır.
3. Sarkopeninin oluşumundaki etkenlerden
biri. 4. Yıllar içinde istemsiz olarak ilerleyen
kas kitlesi ve işlev yitimi. 5. Canlıların
yaşamları boyunca ilişkilerini sürdürdükleri ve
karşılıklı olarak etkileşim içinde bulundukları
biyolojik, fiziksel, sosyal, ekonomik ve kültürel
ortam. 6. En belirgin çevre sorunlarından biri.
7. Yunanca kayıp. 8. Sekonder sarkopeni
nedenlerinden biri. 9. 15 yaşın altında bir
kişide, travma öyküsü olmaksızın görülen
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • d
yumuşak felç paralizisi.10. Poliovirüsün
bulaşma yollarından biri. 11. İnsan ve hayvan
dışkılarının suları kirletmesiyle hızla yayılabilen
hastalıklardan biri. 12. Yunanca kas.
13. Her canlıda görülen, tüm işlevlerde
azalmaya neden olan, süregen ve evrensel bir
süreç. 14. Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi
15. Kadınlarda artan yaşla birlikte pelvisi
oluşturan kas ve bağ dokularının tonus ve
esnekliklerini yitirmeleri sonucu ortaya
çıkabilen sorunlardan biri. 16. Östrojen
hormonu azalması genital atrofiye neden
olarak vajinada oluşan yakınmalardan biri.
Sürekli Týp Eðitimi Dergisi
Bu Sayýda
Kurucu Yayın Yönetmeni
Dr. Füsun Sayek
Cilt
23
Sayı
3
Mayıs
Haziran 2014
Yayın Yönetmenleri
Doç. Dr. Orhan Odabaşı
Yardımcı Yayın Yönetmenleri
Dr. Aylin Sena Beliner
Doç. Dr. Özen Aşut
Araştırma/Research
Doç. Dr. Aysun B. Odabaşı
Bilimsel Danışma Kurulu
Acil Tıp
Dr. Bülent Erbil
Adli Tıp
Prof. Dr. Hamit Hancı
Prof. Dr. Ümit Biçer
Aile Hekimliği
Dr. Mehmet Özen
Çocuk Cerrahisi
Prof. Dr. Onur Özen
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Prof. Dr. Ufuk Beyazova (Sosyal Pediatri)
Dr. Ali Süha Çalıkoğlu (Endokrin)
Prof. Dr. Şükrü Hatun (Endokrin)
Prof. Dr. Nural Kiper (Göğüs Hastalıkları)
Prof. Dr. Serdar Kula (Kardiyoloji)
Prof. Dr. Figen Şahin (Sosyal Pediatri)
Prof. Dr. S. Songül Yalçın (Sosyal Pediatri)
Dr. Adnan Yüce
Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları
Prof. Dr. Bahar Gökler
Yrd. Doç. Dr. Dilşat Foto Özdemir
Dr. Emrah Şeyhoğlu
Dr. Fatih Şua Tapar
Dr. Yılmaz Yıldız
Halk Sağlığı
Prof. Dr. Gazanfer Aksakoğlu
Prof. Dr. Dilek Aslan
Doç. Dr. Deniz Çalışkan
Prof. Dr. Muzaffer Eskiocak
Prof. Dr. Sibel Kalaça
Prof. Dr. Şevkat Bahar Özvarış
Doç. Dr. Özlem Sarıkaya
İç Hastalıkları
Prof. Dr. Erdal Akalın (Enfeksiyon)
Prof. Dr. Murat Akova (Enfeksiyon)
Prof. Dr. Önder Ergönül (Enfeksiyon)
Prof. Dr. Çetin Turgan (Nefroloji)
Prof. Dr. Serhat Ünal (Enfeksiyon)
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Doç. Dr. Polat Dursun
Prof. Dr. Haldun Güner
Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları
Doç. Dr. Orhan Yılmaz
Deri Hastalıkları
Prof. Dr. Ertan Yılmaz
Nöroloji
Prof. Dr. Özden Şener
Tıp Tarihi ve Etik
Prof. Dr. Berna Arda
Prof. Dr. Nüket Örnek Büken
Ortopedi ve Travmatoloji
Prof. Dr. Sinan Adıyaman
Prof. Dr. Muharrem Yazıcı
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
Prof. Dr. Yeşim Gökçe Kutsal
Psikiyatri
Prof. Dr. Berna Uluğ
Prof. Dr. Aylin Uluşahin
Genel Cerrahi
Prof. Dr. Osman Abbasoğlu
Prof. Dr. Semih Baskan
Prof. Dr. İskender Sayek
Prof. Dr. Cem Terzi
Genel Pratisyenlik
Dr. Remzi Karşı
Dr. Alfert Sağdıç
Dr. Mustafa Sülkü
Dr. Figen Şahpaz
Altmış Yaş ve Üzeri Kadınlarda
Jinekolojik Sorunlar
80
Dr. Ezgi Karadağ, Dr. Rukuye Aylaz,
Kevser Işık, Gülsüm Yetiş, Berna Bayır
Bir Sağlık Ocağına Başvuran Bireylerin
Çevre İle İlgili Bilgi ve Tutumları
86
Tuba Demirel, Fadime Tekin,
Dr. Belgin Akın
Derleme/Review Article
Çocuk Felci, Suriye’deki Salgın,
Türkiye’de Durum ve Öneriler
93
Dr. Muzaffer Eskiocak, Dr. Serap Ayhan,
Dr. Ceren Arkant
Yaşlanan Toplumda Bedensel
Etkinliğin Önemi
105
Dr. Murat Durak, Dr, Emre Leventoğlu,
Dr. Tuğçe Saka, Dr. Kaan Pota,
Dr. Dilek Aslan
Sarkopeni Patofizyolojisi ve Beslenme
Tedavisinde Özel Yaklaşımlar
109
Güzin Tümer, Dr. Gül Kızıltan
Tıbbi Farmakoloji
Prof. Dr. Alper İskit
Tıp Eğitimi
Doç. Dr. Melih Elçin
Tıp Hukuku
Av. Mustafa Güler
Sahibi ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü
Prof. Dr. Özdemir Aktan
Kapak Fotoðrafı:
“Yağmurda İstiklal”
Dr. Gülay Çeliker
TTB-STED Fotoðraf Yarýþmasý 2013
Başarı Ödülü
Hazırlık ve Tasarım
Yeter Canbulat
Sürekli Týp Eðitimi Dergisi (STED) Türk Tabipleri Birliði tarafýndan birinci basamak
saðlýk hizmetlerinde çalýþan hekimlerin sürekli eðitimi için iki ayda bir
yayýmlanmaktadır.
Basım Tarihi: 10 Mayıs 2014
Basım Yeri: Başak Matbaacılık ve Tanıtım Hizmetleri Ltd. Şti.
Tel: 0 312 397 16 17 / Adres: Macun Mah. Anadolu Bulvarı
Mesa Plaza
No: 5/15
• 2014
• cilt 23 • sayý 3 • 145
Gimat-Yenimahalle / Ankara
S T E D , T Ü B İ TA K T ü r k T ı p D i z i n i
i ç i n d e y e r a l m a k t a d ı r.
Vergi Dairesi: Ostim Vergi Dairesi No: 144 005 6234 Ticaret Sicil No: 131/133
’den
Merhaba,
Dr. Ezgi Karadağ “Altmış Yaş ve Üzeri
Kadınlarda Jinekolojik Sorunlar” isimli
araştırmasında Malatya’da yaşayan 60 yaş ve
üzeri kadınların jinekolojik sorunlarını
belirlemek amaçlanmış.
Çalışmada araştırmaya katılan kadınların
%57’sinin jinekolojik yakınması olduğu,
%83,2’sinin düzenli jinekolojik muayene
yaptırmadıkları ve büyük çoğunluğunun
(%74,3) jinekolojik sorunların gelişmesinin
önlenmesi için koruyucu amaçlı
bilgilendirilmedikleri saptanmış.
Mustafa Durak ve arkadaşları “Yaşlanan
Toplumda Bedensel Etkinliğin Önemi” isimli
çalışmalarında Dünya Sağlık Örgütü’nün
yaşlılık döneminde haftalık 150 dakika yürüyüş
gibi “orta yoğunlukta” bedensel etkinlik
yapılmasını önermekte olduğunu
belirtmekteler. Yaşlılık döneminde kas
güçlendirici etkinliklerin haftada en az 2 gün
yapılması önerilmekte. Sayısız yararı olan
bedensel etkinliğin yaşlılık döneminde
sürekliliğinin sağlanabilmesi için bireysel
sorumluluğun yanı sıra kamusal
sorumlulukların da önemi bulunmakta. Yazarlar
konuya ilişkin durum saptaması yapıp
önerilerini paylaşmaktalar.
Güzin Tümer ve Dr. Gül Kızıltan “Sarkopeni
Patofizyolojisi ve Beslenme Tedavisinde Özel
Yaklaşımlar” isimli çalışmada sarkopeninin
oluşumunda yaşlılık süreci, enflamasyon,
oksidatif stres, hastalık, hormonal-nöralendokrin değişiklikler, kas yapısındaki
farklılaşma ve yetersiz beslenme gibi pek çok
etkenin olduğu belirtilmektedir. Yazıda medikal
tedavinin yanı sıra egzersiz ve beslenme
konusunda özel yaklaşımların olduğu
vurgulanmakta.
Tuba Demirel ve arkadaşları “Bir Sağlık
Ocağına Başvuran Bireylerin Çevre ile İlgili
Bilgi ve Tutumları” isimli çalışmalarında sağlık
ocağına başvuran 18-65 yaş arasındaki
bireylerin çevre ile ilgili bilgi ve tutumlarını
incelemişler.
Çalışmada sonuç olarak eğitim düzeyi düşük
ve geniş aile de yaşayan bireylerin çevre
duyarlılığı yönünden daha olumsuz özelliklere
sahip olduğu belirlenmiş. Çevreye karşı
duyarlılığı geliştirmede toplum katılımını
artırmanın, özellikle eğitim düzeyi düşük ve
geniş ailede yaşayan bireylere ulaşmanın
yararlı olacağı söylenebilir. Çevre duyarlılığını
geliştirmeye yönelik olarak topluma ulaşımda,
birinci basamak sağlık hizmetlerinin daha etkin
kullanılması önerilmekte.
Muzaffer Eskiocak ve arkadaşlarının “Çocuk
Felci, Suriye’deki Salgın, Türkiye’de Durum ve
Öneriler” isimli çalışmada Polio Eradikasyon
Programı’nın 1989 yılında Türkiye’de
başlatılmış, 1998’de son polio olgusu
görülmüş, 2002’de poliodan arındırılmış ülke
sertifikası alınmış olduğu belirtilmektedir.
2013 yılı içinde Suriye’de ortaya çıkan 24 olgu
ve düşük aşılama oranları sonrası, bölgede
virüs yayılımını durdurmak amacıyla 22 milyon
çocuğu hedefleyen ek aşılama çalışmaları
başlatılmıştır. Ülkemizde kamplardaki Suriyeli
0-59 ay arası çocuklara ulaşılarak aşılama
yapılması planlanmıştır. Kamp dışında yaşayan
Suriyelilerin ise bulunduğu tüm illerde
yaşadıkları yerde ulaşılarak 0-59 aylık
çocuklara iki tur aşılama yapılmasına karar
verilmiştir.
Bilimsel ve dostça …
Fotoðraf: Ahmet Aybas
TTB-STED Fotoðraf Yarýþmasý 2013 Sergi Ödülü
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • d
Araştırma
Altmış Yaş ve Üzeri Kadınlarda Jinekolojik Sorunlar*
Gynecological Problems In Women Aged 60 Years And Over
Dr. Ezgi Karadağ**, Dr. Rukuye Aylaz***, Kevser Işık****,
Gülsüm Yetiş*****, Berna Bayır*****
Research
Geliş tarihi : 17.12.2013
Kabul tarihi: 10.03.2014
Öz
Abstract
Amaç: Bu araştırma Malatya’da yaşayan 60 yaş ve
üzeri kadınların jinekolojik sorunlarını belirlemek
amacıyla planlanmıştır.
Objective: This study was planned to identify the
gynecological problems of women aged 60 years and
over, living in the Malatya province of Turkey.
Gereç-Yöntem: Kesitsel tipte olan bu çalışmanın
örneklemini, Malatya İnönü Üniversitesi Turgut Özal
Tıp Merkezi Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Servisi’nde
15 Aralık 2011 ile 30 Ocak 2012 tarihleri arasında
tedavi gören ve çalışmaya katılmayı kabul eden 214
kadın oluşturmuştur. Veri toplama aracı olarak
araştırmacılar tarafından geliştirilen soru formu
kullanılmıştır. Veriler bilgisayar ortamında
değerlendirilerek, istatistiksel analizlerde; sayı,
yüzdelik, ortalama, ki-kare ve Fisher kesin testi
yöntemleri kullanılmıştır.
Material and Methods: The sample of this crosssectional study consisted of 214 women, who were
treated at the Gynecology Department of Turgut
Özal Medical Center in Malatya Inonu University
between 15 December 2011 and 30 January 2012
and who accepted to participate in the study. A
questionnaire that had been developed by the
investigators was used as the data collection tool.
The data were processed on a computer using
quantities, percentages, averages, chi-square test,
and Fisher’s exact test in statistical analyses.
Bulgular: Araştırmaya katılan kadınların %57,0’ının
jinekolojik yakınması olduğu ve bu yakınmaların
sırasıyla kaşıntı %31,3, ağrı %22,0, akıntı %20,1,
kanama %17,8 olduğu; ayrıca kadınların
%25,7’sinin jinekolojik sorunlara bağlı cinsellikle
ilgili sorunlar yaşadığı belirlenmiştir. Kadınların
%83,2’sinin düzenli jinekolojik muayene
yaptırmadıkları ve büyük çoğunluğunun (%74,3)
jinekolojik sorunların gelişmesinin önlenmesi için
koruyucu amaçlı bilgilendirilmedikleri saptanmıştır.
Kadınların bazı doğurganlık özellikleri ile jinekolojik
sorun bulunma durumları incelendiğinde; doğum
yapma durumu, doğum sayısı, doğumu yaptıran kişi
ve doğum şekli arasındaki ilişki istatistiksel olarak
önemli bulunmamıştır (p>0,05).
Results: Of the women who took part in the study,
57.0% had gynecological complaints, distributed as
follows: 31.3% itching, 22.0% pain, 20.1%
leucorrhea, 17.8% bleeding and 25.7% of the
women experienced sexual problems that were
associated with gynecological problems. Of the
women, 83.2% stated not undergoing regular
gynecological examinations and the majority of them
(74.3%) had not been informed about protective
measures for the prevention of gynecological
problems. When some of the fertility features and
the presence of gynecological problems were
investigated, no statistically significant relationship
was found between these problems and the number
of deliveries, the person who aided the deliveries or
the form of delivery (p>0.05).
Sonuç: Bu çalışma sonucunda, geriatrik yaş
grubundaki kadınların çoğunluğunun jinekolojik
sorunlar yaşadığı, buna karşın düzenli jinekolojik
muayene yaptırmadıkları saptanmıştır.
Anahtar sözcükler: Yaşlı kadın, Jinekolojik sorunlar,
Bilgilendirme
Conclusion: In this study, the majority of the women
in the geriatric age group were found to be
experiencing gynecological problems, although they
refrained from having regular gynecological
examinations.
Key words: Elderly women, Gynecological problems,
Informing
*Bu çalışma “5. Ulusal Yaşlı Sağlığı Kongresi”nde poster bildiri olarak kabul edilmiştir.
**Yrd. Doç.; Tunceli Ü. Sağlık YO, Hemşirelik Bölümü, Tunceli
***Doç.; İnönü Ü. Malatya Sağlık YO, Malatya
****Arş. Gör.; İnönü Ü. Malatya Sağlık Yüksekokulu, Malatya
*****Hemşire, İnönü Ü. Turgut Özal Tıp Merkezi, Malatya
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 80
Giriş
Yaşlanma her canlıda görülen, tüm işlevlerde
azalmaya neden olan, süregen ve evrensel bir
süreç olarak tanımlanabilir. Yaşlılık
organizmanın molekül, hücre, doku, organ ve
sistemler düzeyinde, zamanın ilerlemesiyle,
geri dönüşlü olmayan yapısal ve fonksiyonel
değişikliklerin tümüdür (1).
Günümüzde kadının ortalama yaşam süresi
gelişmiş ülkelerde 80 - 85’e gelişmekte olan
ülkelerde ise 65 -70’e kadar uzamıştır (2).
Ülkemizde ise “Adrese Dayalı Nüfus Kayıt
Sistemi” (ADNKS) 2009 verilerine göre yaşlı
nüfus, toplam nüfusun (72.561.312) %7,0’ını,
60 yaş ve üzeri kadınlar ise tüm nüfusun
%5,6’sını (4.097.244) oluşturmaktadır. Yine
ADNKS verilerine göre, kadınlarda doğumda
beklenen yaşam süresi 2000 yılında 72,8,
2007 yılında 74,2 olup 2020 yılında ise 76,1
olacağı tahmin edilmektedir (3).
Kadının yaşam süresi yükseldikçe, menopoz ve
postmenopoz dönemini yaşayan kadın nüfusu
da artmaktadır. Bu durum kadınların
yaşamlarının yaklaşık %34’lük dönemini
klimakterik evre ve sorunlarıyla geçirmelerine
neden olmaktadır (2,4,5). Bu sorunlardan birisi
de kadınlarda gerek menopoz, gerekse yaşın
ilerlemesiyle birlikte görülen genitoüriner
sistemde oluşan değişiklikler ve birlikte
getirdiği jinekolojik sorunlardır (6).
Kadınlarda ilerleyen yaşlarda östrojen
yetmezliğine bağlı olarak, alt üriner sistem
mukozalarının atrofiye uğraması, vasküler yapı
Tablo 1. Kadınların sosyodemografik özellikleri (n=214)
Özellikler
S
%
Medeni Durum
Evli114
53,3
Bekâr
4
Dul96
44,9
1,9
Eğitim Durumu
Okuryazar değil
124
57,9
Okuryazar
30
14,0
İlkokul
34
15,9
Ortaokul
10
4,7
Lise+Yüksekokul
16
7,4
Çok iyi
8
3,7
İyi 65
30,4
Orta
107
50,0
Kötü
34
15,9
Gelir durumu
ve bağ dokusundaki azalma sonucu idrar
yaparken yanma, sık idrara çıkma, gece idrara
çıkma, stres enkontinansı (öksürürken ya da
hapşırırken idrar kaçırma), “urge enkontinans”
(tuvalete yetişemeden idrar kaçırma) ve atrofik
daralmalara bağlı olarak idrar yapma güçlükleri
ortaya çıktığı belirtilmektedir (7).
Kadınlarda artan yaşla birlikte pelvisi oluşturan
kas ve bağ dokularının tonus ve esnekliklerini
yitirmeleri sonucu yaşlılık döneminde sistosel,
rektosel, enterosel, uterus prolapsusu gibi
sorunlar ortaya çıkabillmektedir. Östrojen
hormonu azalması genital atrofiye neden
olarak vajinada kuruluk, yanma, akıntı, ağrılı
cinsel ilişki, kanama ile seyreden atrofik
vajinite ve alt üriner sistem mukozasının
atrofisi sonucu gelişen değişik tiplerde
enkontinans sorunlarına yol açabilmektedir
(8,9,10).
Yaşlı kadınlarda genitoüriner ve jinekolojik
sorunları belirlemeye yönelik değişik çalışmalar
yapılmıştır. Duman ve Elbaş'ın (2009) yaptıkları
çalışmada, kadınların %68,4’ünün genitoüriner
sisteme ilişkin yakınma yaşadığı, %38,8’inin
genitoüriner sisteme ilişkin bir sağlık sorunu
nedeniyle tanı aldığı belirlenmiştir (2).
Ülkemizde huzurevinde yaşayanlar üzerine
yapılan bir çalışmada kadınların %30’unda
üriner inkontinans olduğu gösterilmiştir (11).
Molander ve arkadaşlarının çalışmalarında, 65
yaş ve üzeri kadınlarda yaklaşık %11 sıklığında
vulvada kaşıntı, akıntı, idrar yaparken ağrı ve
yanma yakınmalarının olduğu belirtilmiştir
(12).
Yaşlı kadınlarda görülen jinekolojik
rahatsızlıkların çoğu erken tanı ve tedavi ile
düzeltilebilmesine karşın, düzenli jinekolojik
muayeneye gitmeye çekinenlerde sorunlar
daha da ağırlaşabilir. Çocuklarını evde
doğurmuş ve doğurganlık devresini
tamamlamış kadınların çoğu jinekolojik
muayeneyi utandırıcı, rahatsız edici ve gerekli
olmayan bir işlem olarak algılayabilirler (1).
Genitoüriner sorunlar gelişmeden önce
kadınların bilgilendirilmesi (kendi kendine
vulva muayenesi, Kegel egzersizleri, idrar yolu
enfeksiyonlarında korunma yöntemleri vb.)
önemli bir hemşirelik yaklaşımıdır (9). Sahada
ve tedavi merkezinde 24 saat iletişim içinde
bulunan sağlık profesyoneli olarak hemşirenin
yaşlılığa özgü jinekolojik sorunları tanılama,
bakımı planlama, uygulama ve
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 81
Tablo 2. Kadınların jinekolojik ve cinsel sorunları yaşama
durumları
Şikayetlere ilişkin veriler
Sayı
%
Var
122
57,0
Yok
92
43,0
Şikayet varlığı
Şikayetler* (n=122)**
Ağrı
47
22,0
Kaşıntı
67
31,3
Akıntı
43
20,1
Kanama
38
17,8
Düzenli jinekolojik muayene yaptırma durumu
Evet
36
16,8
Hayır
178
83,2
Jinekolojik muayene yaptırma sıklığı (n=36)
3 ayda bir kez
6
2,8
6 ayda bir kez
5
2,3
Senede bir kez
15
7,0
2 senede bir kez
7
3
3 senede bir kez
3,3
1.4
Jinekolojik sorunlar nedeniyle
cinsel sorun yaşama durumu (n=122)***
Evet
55
25,7
Hayır
67
31,3
21
9,8
Gereç ve Yöntem
Verilerin Toplanması
Kesitsel tipte olan bu çalışmanın evrenini
Malatya İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp
Merkezi Kadın Sağlığı ve Hastalıkları
Servisi’nde tedavi gören 482 kadın,
araştırmanın örneklemini ise 15 Aralık 2011 ile
30 Ocak 2012 tarihleri arasında tedavi gören
ve çalışmaya katılmayı kabul eden 214 kadın
oluşturmuştur. Örneklem büyüklüğünün
belirlenmesinde evreni bilinen örneklem
formülü kullanılmıştır. Araştırmada veri
toplama aracı olarak ilgili literatür ışığında
araştırmacılar tarafından geliştirilen soru formu
kullanılmıştır (2,5,6,7,11). Formun içeriğinde;
sosyodemografik bulgulara yönelik sekiz adet
soru, hemşirelik uygulamaları ile ilgili iki soru,
diğer sorular ise kadınların jinekolojik
sorunlarını saptamaya yönelik olmak üzere
toplam 35 sorudan oluşmaktadır.
Verilerin Değerlendirilmesi
Veriler bilgisayar ortamında değerlendirilerek,
istatistiksel analizlerde; sayı, yüzdelik,
ortalama, ki-kare ve Fisher kesin testi
yöntemleri kullanılmıştır.
Yaşanan cinsel sorunlar (n=55)
Cinsel ilişki sırasında ağrı ve yanma
Cinsel ilişkiden sonra ağrı ve yanma
10
4,7
Cinsel ilişkiden zevk alma durumunda azalma
24
11,2
Jinekolojik sorunlarla ilgili bilgi alma durumu
Evet
60
28,0
Hayır
154
72,0
Jinekolojik sorunlarda koruyucu amaçlı
bilgilendirilme durumu
Evet
55
25,7
Hayır
159
74,3
*Jinekolojik sisteme ilişkin şikayetler kadınların sözel ifadelerine göre
belirlenmiştir. ** Kadınlar birden fazla şikayet yaşadıklarından yüzdeler “n”
üzerinden alınmıştır. ***Jinekolojik sorunu olanların sayısı
değerlendirmede önemli sorumluluğu vardır.
Hemşire anlayışlı, bilgili, destekleyici ve duyarlı
tutumla yaşlı bireye yaklaşarak onlarla
jinekolojik sorunları tartışmalı ve rehberlik
etmelidir.
Kadının yaşam süresinin uzamasıyla birlikte
artan jinekolojik sorunların saptanması ve bu
doğrultuda hemşirelik hizmetlerinin
planlanması için bilimsel verilere gereksinim
vardır. Bu çalışma, Malatya’da yaşayan 60 yaş
ve üzeri kadınların jinekolojik sorunlarını
belirlemek amacıyla yapılmıştır.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 82
Etik Boyut
Çalışmanın planlama aşamasında İnönü
Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi Kadın
Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanlığı’ndan
gerekli yazılı izinler alınmış; uygulama
öncesinde de araştırmanın amacı, nasıl
yürütüleceği ve sonuçların paylaşılma biçimi ile
ilgili gerekli açıklamalar yapılarak kadınların
sözlü onamları sağlanmış, çalışmaya katılımda
gönüllülük temel alınmıştır.
Bulgular
Araştırmaya katılan kadınların %53,3’ünün
evli, %57,9’unun okuryazar olmadığı,
%50,0’ının gelir durumunu orta olarak
değerlendiği, %37,4’ünün sosyal güvencesinin
SSK olduğu ve %66,8’inin kentte yaşadığı
belirlendi (Tablo1). Ayrıca kadınların yaş
ortalaması 66,60±55,00, kilo ortalaması ise
72,90±71,50’dir.
Araştırmaya katılan kadınların %57,0’ının
jinekolojik yakınması olduğu belirlendi.
Yakınması olanlardan %31,3’ü kaşıntı,
%22,0’ı ağrı, %20,1’i akıntı, %17,8’i
kanaması olduğunu belirtti. Kadınların
%83,2’sinin düzenli olarak jinekolojik
muayene yaptırmadıkları, jinekolojik muayene
yaptıranların ise %7,0’ının yılda bir kez,
Tablo 3. Kadınların idrar inkontinasına ilişkin bulguları
İnkontinansa İlişkin Veriler
İdrar Kaçırma Sıklığı
Hiçbir zaman
Haftada bir ya da daha seyrek
Haftada iki ya da üç kez
Günde bir kez gibi
Günde birkaç kez
Her zaman
İdrar Kaçırma Miktarı*
Hiç
Az miktarda
Orta derecede
Çok miktarda
Ertelenen Aktiviteler (n=124) **
Misafirlik ve alış-verişe gidememe
Dini işlerini yapamama
Ertelediği aktivite yok
Evden dışarı çıkamama
İdrarin kontinansı yaşatan
durumlar***
Öksürük
Hapşırık
Gülerken
Her zaman
Heyecanlanma
Aktivite esnasında
Tedavi Alma Durumu (n=124)**
Var
Yok
Sayı
%
90
44
27
15
20
18
42,1
20,6
12,6
7,0
9,3
8,4
90
78
33
13
42,1
36,4
15,4
6,1
31
39
64
13
14,5
18,2
29,9
6,1
80
62
28
11
17
59
37,4
29,0
13,1
5.1
7,9
27,5
42
82
19,6
38,3
*Kadınların kendi ifadelerine göre belirlenmiştir. ** İdrar inkontinansı
olanların sayısı *** Birden fazla seçenek işaretlenmiştir
%3,3’ünün iki yılda bir kez, %2,8’inin ise üç
ayda bir kez yaptırdıkları belirlendi. Araştırma
kapsamına alınan kadınların %25,7’sinin
jinekolojik sorunlar nedeniyle cinsel sorun
yaşadığı saptandı. Bu sorunlar sırasıyla; cinsel
ilişkiden zevk alma durumunda azalma
(%11,2), cinsel ilişki sırasında ağrı ve yanma
(%9,8), cinsel ilişkiden sonra ağrı ve yanma
(%4,7) olarak belirlendi (Tablo 2).
Kadınların %28,0’ının jinekolojik sorunlara
yönelik olarak hemşire tarafından
bilgilendirildiği, %72,0’ının ise
bilgilendirilmediği saptandı. Araştırmaya
katılan kadınların %25,7’si jinekolojik
sorunların gelişmesinin önlenmesi amacıyla
koruyucu amaçlı olarak bilgilendirildiklerini,
geriye kalan büyük çoğunluk (%74,3) ise
bilgilendirilmediklerini belirtti (Tablo 2).
Kadınların idrar enkontinansına ilişkin
bulgularına bakıldığında; %20.6’sı haftada bir
ya da daha seyrek, %9,3’ü günde birkaç kez,
%8,4’ü her zaman idrar kaçırdığını bildirdi.
İdrar enkontinansı olan kadınların kendi
değerlendirmelerine dayanarak %36,4’ü az
miktarda, %15,4’ü orta, %6,1’i ise çok
miktarda idrar kaçırdıklarını belirtmişlerdir.
İdrar enkontinansı nedeniyle ertelenen
aktiviteler sırasıyla; dini işlerini yapamama
(%18,2), misafirlik ve alışverişe gidememe
(14,5), evden dışarı çıkamama (%6,1) olarak
saptandı. Kadınların %29.9’u ise, enkontinans
nedeniyle ertelediği bir aktivitesinin
bulunmadığını bildirdi. İdrar enkontinansı
yaşatan durumlar; öksürük (%37,4), hapşırma
(%29,0), aktivite esnasında (%27,5), gülme
(%13,1), her zaman (%5,1), heyecanlanma
(%7,9) olarak saptandı. Kadınların %19,6’sı
idrar enkontinansı nedeniyle tedavi aldığını, %
38,3’ü ise herhangi bir tedavi uygulamadığını
bildirdi (Tablo 3).
Kadınların bazı doğurganlık özelliklerine göre
jinekolojik sorunu bulunma durumlarının
dağılımı incelendiğinde; doğum yapma
durumu, doğum sayısı, doğumu yaptıran kişi,
doğum şekli, dört kg üzerinde doğum yapma
durumu ve sağlık sorunu bulunma durumu ile
jinekolojik sorun bulunma durumu arasındaki
ilişki istatistiksel olarak önemli bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 4).
Tartışma
Yaşlılıkla birlikte bütün organizmada gerileme,
tüm organ ve sistemlerde involüsyon meydana
gelir (1,5). Ortaya çıkan bu değişimlerden bir
bölümü de genitoüriner sistemde görülür (9).
Bu araştırmaya katılan kadınların %57’si
jinekolojik bir sorun yaşadığı ve bunların
çoğunlukla kaşıntı, ağrı ve akıntı
yakınmalarının olduğu saptanmıştır. Molander
ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, 65 yaş
ve üzeri kadınların kaşıntı, akıntı, idrar
yaparken ağrı ve yanma yakınmalarının
olduğunu saptanmıştır (12). Aras ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise, jinekoloji
polikliniğine başvuran 65 yaş ve üzeri
kadınların %20’sinde akıntı, %14’ünde
kanama yakınmalarının olduğu belirlenmiştir
(13). Duman ve Elbaş’ın 65 yaş üzerindeki
yaşlı kadınlarla yaptıkları çalışmada, en sık
yaşanan jinekolojik sorunların vaginada
kaşıntı, yanma ve akıntı olduğu anlaşılmıştır
(2). Bu çalışmalar araştırmamızla paralellik
göstermektedir. Yaşlanmayla birlikte ortaya
çıkan hipoöstrojenemi, genital atrofiye neden
olarak vajinada kuruluk, yanma, akıntı, ağrılı
cinsel ilişki, kanama ile seyreden atrofik
vajinite yol açabilmektedir (9,10,14).
Bu araştırmada, kadınların %25,7’si jinekolojik
sorunlar nedeniyle cinsel yaşamlarında sorun
yaşadıklarını belirtmişlerdir. Özerdoğan ve
arkadaşlarının (2009) yaptıkları çalışmada,
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 83
Tablo 4. Kadınların idrar inkontinasına ilişkin bulguları
Jinekolojik Sorun
Yaşayan
Yaşamayan
Toplam
S (%)
S (%)
S (%)
Test
4 (3,3)
0 (0,0)
4 (1,9)
118 (96.7)
92 (100,0)
210 (98,1)
38 (31,9)
26 (28,6)
64 (30,5)
59 (49,6)
40 (44,0)
99 (47,1)
22 (18,5)
25 (27,5)
47 (22,4)
59 (49,6)
48 (52,7)
107 (51,0)
X2:3,161 p:0,367
0 (0,0)
2 (1,0)
Doğurganlık özellikleri
Doğum yapma durumu
Hiç doğum yapmamış
Doğum yapmış
p: 0,136**
Doğum sayısı (n=210)*
1-4
5-8
9 ve üzeri
X2:2,397 p:0,302
Doğumu yaptıran kişi (n=210)*
Ebe
Hemşire
2 (1,7)
Doktor
21,7)
0 (0,0)
2 (1,0)
Ara Ebe
56 (47,1)
43 (47,3)
99 (47,1)
202 (96,2)
p:0,731**
4 (4,4)
8 (3,8)
55 (26,2)
X2:0,033, p:0,856
67 (74,4)
155 (73,8)
157 (73,4)
X2:0,024, p:0,877
25 (27,2)
57 (26,6)
Doğum şekli (n=210)*
Normal doğum
Sezeryan
116 (96,7)
86 (95,6)
4 (3,3)
4 kg üzerinde doğum
yapma durumu (n=210)*
Evet
32 (26,7)
Hayır
88 (73,3)
23 (25,6)
Sağlık sorunu bulunma durumu
Var
90 (73,8)
Yok
32 (26,2)
67 (72,8)
*Bu grubu doğum yapan kadınlar oluşturmaktadır **Fisher kesin testi uygulanmıştır
menopoza girmiş kadınların, menopoza
girmeyenlere oranla ve 50 yaş ve üzerindeki
kadınların diğer yaş gruplarına oranla daha
fazla cinsel fonksiyon sorunları yaşadıkları
saptanmıştır (15). Aslan ve arkadaşlarının
(2008) çalışmasında, 60-64 yaş arası
kadınların %82,9’unda cinsel fonksiyon
bozukluğu olduğu açıklanmıştır (16).
Takamatsu ve arkadaşlarının (2001)
Japonya’da yaptıkları bir çalışmada, kadınların
%56,4’ünün klimakterik evrede kaşıntı,
kuruluk, yanma yakınması olduğu ve bu
belirtilerin çoğunlukla disparoniyaya yol açtığı
belirlenmiştir (17).
Bu araştırmada kadınların %57,9’unun üriner
enkontinans sorunu yaşadığı saptanmıştır.
Yaşlılık tek başına üriner enkontinansın nedeni
değildir. Kadınlarda menopozla birlikte azalan
östrojen, vajinal atrofiye ve üretra
çevresindeki destek dokuların azalmasına,
pelvik kaslarda zayıflamaya yol açarak
enkontinansa eğilim yaratabilir. Yaşlanma ile
birlikte mesane kapasitesinin azalması üriner
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 84
enkontinans için kolaylaştırıcı nedendir (18).
Üriner enkontinans, yaşlanma ile birlikte sıklığı
artan önemli geriatrik sendromlardan biridir.
Toplumda yaşayan 60 yaş ve üzerindeki
yaşlılarda prevalans % 8-18 arasında iken,
kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla
görülmektedir (13). Aras ve arkadaşlarının
(2013) yaptıkları çalışmada olguların %7,4’ü
üriner enkontinans yakınması ile başvurmuştur
(13). Diokno ve arkadaşlarının çalışmasında 60
yaş ve üzeri kadınların %42’sinde enkontinans
olduğu saptanmıştır (19). Çok sayıda doğum,
iri bebek doğurma, menopoz gibi risk
faktörleri de rahim sarkmasına ve bu durumda
enkontinansa neden olabilmektedir (20). Bu
sonuçlar, araştırmamızın bulgularını destekler
niteliktedir.
Bu araştırmada kadınların %83,2’sinin düzenli
olarak jinekolojik muayene yaptırmadıkları
saptanmıştır. Aras ve arkadaşları (2013)
tarafından yapılan çalışmada, jinekoloji
polikliniğine başvuran hastaların çok az bir
kısmının (%3,6) geriatrik yaş grubunu
oluşturması çalışmamızla paralellik
göstermektedir (13). Yaşlı kadınların Türk
toplumundaki geleneksel yapıdan kaynaklanan
değer yargıları nedeni ile sağlık kurumuna
başvurmaktan çekinmeleri ve sağlıkla ilgili
yanlış bilgi ve algılarının düzenli jinekolojik
muayeneye gitmelerini engellemeleri söz
konusu olabilir. Ayrıca kadınların büyük
çoğunluğunun jinekolojik muayeneyi
utandırıcı, rahatsız edici ve gerekli olmayan bir
işlem olarak algılamaları ile de açıklanabilir.
Sonuç ve Öneriler
Bu çalışma sonucunda, geriatrik yaş
grubundaki kadınların çoğunluğunun
jinekolojik sorunlar yaşadığı, buna karşın
düzenli jinekolojik muayene yaptırmadıkları,
kadınların büyük bölümünün jinekolojik
sorunlar nedeniyle cinsel sorun yaşadığı ve bu
sorunların sırasıyla; cinsel ilişki sıklığında
azalma, cinsel ilişki sırasında ağrı ve yanma,
cinsel ilişkiden sonra ağrı ve yanma olduğu
belirlenmiştir. Çalışmaya katılan kadınların
büyük çoğunluğunun üriner enkontinans
sorunu yaşadığı anlaşılmıştır. Kadınların doğum
yapma durumu, doğum sayısı, doğumu
yaptıran kişi, doğum şekli, dört kg üzerinde
doğum yapma durumu ve sağlık sorunu
bulunma durumu ile jinekolojik sorun bulunma
durumu arasında önemli ilişki saptanmamıştır.
Bu sonuçlara dayalı olarak;
*Kadınlarda yaşlılıkta bu tür sorunlarının
önlenmesi için sağlık profesyonelleri tarafından
jinekolojik sorunlar konusunda bilgilendirilmesi
ve düzenli jinekolojik kontroller için
özendirilmeleri,
*Özellikle enkontinans ve cinsel yaşam ile
ilgili yaşlıların söz etmekten çekindikleri
konuların sorgulanması önerilmektedir.
İletişim: Dr. Ezgi Karadağ
E-posta: [email protected]
Kaynaklar
1. Çoban A, Şirin A. Yaşlılarda ürogenital sistem
problemleri ve hemşirelik yaklaşımı. Turkish Journal
of Geriatrics 2003;6(2): 80-83.
2. Büyükkayacı Duman N, Özhan Elbaş N. 65 Yaş ve
üstündeki kadınların kadın sağlığına yönelik
sorunlarının ve etkileyen faktörlerin
belirlenmesi.Turkish Journal of Geriatrics 2009; 12
(2):62-71.
3. http://www.tuik.gov.tr/PreTablo.
do?tb_id=39&ust_id=11&tk_id=6178 Erişim: 18
Nisan 2013.
4. Özçakır A. Sağlıklı yaşlanma ve kadın. Turkısh
Famıly Physıcıan 2011; 3 (1): 39-42.
5. Sowers MR. Menopause and midlife health
changes. In: Halter JB, Ouslander JG, Studenski S,
High KP, Asthana S (eds). Hazzard's Geriatric
Medicine and Gerontology. 6th ed. New
York:McGraw Hill Co. Inc.; 2009. p.557-66.
6. Moroney J, Zahn CM. Common gynecologic
problems in geriatric-aged women. Clinical
Obstetrics and Gynecology 2007; 50(3):
687–708.
7. Perez-Lopez FR, Cuadros JL, Fernández-Alonso
AM, Chedraui P, Borrego RS, Castro AM. Urinary
incontinence, related factors and menopauserelated quality of life in mid-aged women assessed
with the Cervantes Scale. Maturitas 2012; 73:
369– 372.
8. İnci K, Ergen A. Yaşlılarda üriner inkontinans ve
farmakolojik tedavisi, Turkish Journal of Geriatrics
2009; 13 (1): 59-66.
9. Abalı S, Hotun Şahin N. Yaşlılıkta jinekolojik
sorunlar ve hemşirelik girişimleri. Hemşirelikte
Eğitim ve Araştırma Dergisi 2010; 7 (2): 10-19.
10. Silva Lara LA, Usechea B, Rosa Silva JC, Ferriani
RM. Sexuality during the climacteric period,
Maturitas 2009; 62:127–133.
11. Arıkan E, Özcan E, Bardak A, Ketenci A.
Huzurevinde yaşayan bir grup kadında üriner
inkontinans. Turkish Journal of Geriatrics
2002;5:7-10.
12. Molander U, Milsom I, Ekelund P. An
epidemiological study of urinary incontinence and
related urogenital symptoms in elderly women.
Maturitas 1990;12(1): 51-60.
13. Aras S, Varlı M, Gence G, Ayarcan Özyiğit E,
Yalçın A, Atlı T. Yaşlı kadınlarda jinekolojik
problemler ve jinekolojik kanser tarama sonuçları.
Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013; 33(3) : 656-62.
14. Gürgan T, Tuncer ZS. Yaşlanan kadın ve jinekolojik
sorunlar. Geriatri 2000; 3 (3): 107-118.
15. Özerdoğan N, Sayıner FD, Köşgeroğlu N, Ünsal A.
40–65 yaş grubu kadınlarda cinsel fonksiyon
bozukluğu prevalansı, depresyon ve diğer ilişkili
faktörler. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve
Sanatı Dergisi 2009; 2(2): 46-59.
16. Aslan E, Kizilkaya Beji N, Gungor I, Kadioglu A,
Kucuk Dikencik B. Prevalence and risk factors for
low sexual function in women: a study of 1,009
women in an outpatient clinic of a university
hospital in ıstanbul, J Sex Med 2008; 5:20442052.
17. Takamatsu K, Ohta H, KasugaM, Makita K,
Horiguchi F, Nozawa S. Vaginal symptoms in
Japanese postmenopausal women: comparison
with other climacteric symptoms. Climacteric
2001;4(4):299–305.
18. Varlı M, Aras SD, Atlı T. Yaşlıda üriner inkontinans
ve tedavisi. Akad Geriatri 2009;1(1): 45-58.
19. Diokno AC, Estanol MV, Mallett V. Epidemiology
of lower urinary tract dysfunction. Clin Obstet
Gynecol 2004;47(1):36-43.
20. Çiftçi Ö, Günay O. Kayseri Eğitim ve araştırma
hastanesi jinekoloji polikliniğine başvuran
kadınlarda üriner inkontinans sıklığı ve etkileyen
faktörler. Erciyes Tıp Dergisi (Erciyes Medical
Journal) 2011;33(4):301-8.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 85
Araştırma
Bir Sağlık Ocağına Başvuran Bireylerin
Çevre İle İlgili Bilgi ve Tutumları*
The Knowledge and Attitudes on Environmental Issues of Individuals Applying
to a Health Center in Konya, Turkey
Tuba Demirel**, Fadime Tekin***, Dr. Belgin Akın****
Öz
Amaç: Bir sağlık ocağına başvuran 18-65 yaş
arasındaki bireylerin çevre ile ilgili bilgi ve
tutumlarını incelemek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Tanımlayıcı türdeki çalışma, 21
Ocak - 4 Mart 2010 tarihleri arasında Konya ilinde
yapılmıştır. Örneklem seçiminde basit rastgele
örnekleme yöntemlerinden biri olan gelişigüzel
örnekleme yöntemi kullanılmıştır. Veriler SPSS 16,0
programında ortalama ve yüzde hesaplamaları,
Mann Whitney U Testi, Kruskal Wallis Waryans
Analizi ile değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya katılan bireylerin %75,1’inin
25 yaş ve üzerinde, %70,0’ının kadınlardan
oluştuğu, %55,3’ünün okuryazar olmadığı ya da
ilkokul mezunu, %83,4’ünün evli olduğu
belirlenmiştir. Bireylerin %60,8’i ekonomik
durumunu orta olarak değerlendirmiştir. Araştırmaya
katılan bireyler, Çevresel Tutum Ölçeği’nden (ÇTÖ)
ortalama 96,0±14,2 puan almışlardır. Çalışmaya
katılan bireylerin çevre ile ilgili bilgi ve düşünceleri
değerlendirildiğinde; bireylerin %66,4’ü yaşadıkları
il olan Konya’nın en önemli çevre sorununun hava
ve su kirliliği olduğunu ve %75,1’i çevre
sorunlarının çözümünde sorumluluğun daha çok
devlete ait olduğunu belirtmiştir. Çalışmaya katılan
bireylerin bazı sosyodemografik özellikleri ile
ÇTÖ’den aldıkları puan arasındaki ilişki
incelendiğinde; eğitim düzeyi yüksek ve çekirdek
aile tipine sahip olanların ÇTÖ’den daha yüksek
puan aldığı bulunmuştur (p<0,05). Yaş, medeni
durum, cinsiyet, algılanan ekonomik durum ve en
uzun süre yaşanılan yer ile ÇTÖ puanı arasında
ilişkili olmadığı saptanmıştır (p>0,05).
Sonuç: Eğitim düzeyi düşük ve geniş aile de
yaşayan bireylerin çevre duyarlılığı yönünden daha
olumsuz özelliklere sahip olduğu belirlenmiştir.
Çevreye karşı duyarlılığı geliştirmede toplum
katılımını artırmanın, özellikle eğitim düzeyi düşük
ve geniş ailede yaşayan bireylere ulaşmanın yararlı
olacağı söylenebilir. Çevre duyarlılığını geliştirmeye
yönelik olarak topluma ulaşımda, birinci basamak
sağlık hizmetlerinin daha etkin kullanılması
önerilmektedir.
Anahtar sözcükler: Çevre, Sağlık ocağı, Bilgi-tutum
Research
Geliş tarihi : 05.03.2014
Kabul tarihi: 01.06.2014
Abstract
Objective: This study objective was to determine the
knowledge and attitudes on environmental issues of
individuals aged 18-65, applying to a health center in
Konya, Turkey.
Methods: The study was designed as a descriptive study
and was performed in Konya during the period from 21
January to 4 March 2010. The simple random sampling
method was used for the selection of the sample. SPSS
16 statistical soft-ware package was used for mean,
percentage, Mann Whitney U and Kruskal Wallis
Waryans analyses.
Results: Of the participants 75.1% were 25 years of age
and older; 70.0% were females; 55.3% were illiterate or
primary school graduates; 83.4% were married; 60.8%
stated their economic condition as average.
Araştırmaya katılan bireyler, Çevresel Tutum Ölçeği’nden
(ÇTÖ) ortalama 96.0±14.2 puan almışlardır. Çalışmaya
katılan bireylerin çevre ile ilgili bilgi ve düşünceleri
değerlendirildiğinde; bireylerin %66.4’ü yaşadıkları il
olan Konya’nın en önemli çevre sorununun hava ve su
kirliliği olduğunu ve %75.1’i çevre sorunlarının
çözümünde sorumluluğun daha çok devlete ait olduğunu
belirtmiştir.
The participants received 96.0±14.2 points on the
average through the evaluation of Environmental
Attitude Scale.
Assessing the knowledge and attitudes of the individuals
on the environmental issues, the most important
environmental problems of the city they live in, Konya,
were expressed as air and water pollution (66.4%). The
major authority responsible for solving the
environmental problems, was stated to be te
government or the state by 75.1%. Concerning the
socio-demographic characteristics, the people with a
high educational level and those living in a nuclear
family obtained a higher point from the Environmental
Attitude Scale (EAS) (p<0.05). Age, marital status,
gender, the perceived economic condition and the place
of dwelling for the longest period were not effective in
changing the EAS point significantly (p>0.05).
Conclusion: Low educational level and living with an
extended family had negative influences on
environmental attitudes. Increasing community
participation for developing environmental awareness
and particularly accessing the people with low education
and living in extended families may be a solution. A
more effective use of primary health care services could
be suggested for developing environmental awareness,
Key words: Environment, Health center, Knowledge and
attitude
*Bir Sağlık Ocağına Başvuran Bireylerin Çevre İle İlgili Bilgi ve Tutumları” adlı çalışma 3. Çevre Hekimliği
Kongresi'nde, 25.06.2010 tarihinde sözel bildiri olarak sunulmuştur. Araştırmanın özeti yalnızca kongre kitabında
yayımlanmıştır.
**Arş. Gör.; Selçuk Ü. Sağlık Bilimleri Fak., Hemşirelik Bölümü, Konya
***Arş. Gör.; Yıldırım Beyazıt Ü. Sağlık Bilimleri Fak., Hemşirelik Bölümü, Ankara
****Doç.; Selçuk Ü. Sağlık Bilimleri Fak., Hemşirelik Bölümü, Konya
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 86
Giriş ve Amaç
Çevre, canlıların yaşamları boyunca ilişkilerini
sürdürdükleri ve karşılıklı olarak etkileşim
içinde bulundukları biyolojik, fiziksel, sosyal,
ekonomik ve kültürel ortam olarak
tanımlanmaktadır (1). Bir ilişkiler bütünü olan
çevrenin soruna dönüşmesi, insanın doğanın
dengesini olumsuz yönde etkilemesiyle ortaya
çıkmaktadır (2). İnsan sağlığı ile çevre
arasındaki etkileşim bireyin döllenme anından
başlamaktadır. Birey ile çevre arasındaki
etkileşim, doğumdan ölüme kadar sürmekte,
çok değişik boyutlarda olabilmektedir (3).
Çevre, hastalıklar için zemin hazırlayan,
doğrudan hastalık nedeni olabilen ya da
hastalıkların oluşmasını kolaylaştırabilen ve
bazı hastalıkların gidişini ve sonucunu
etkileyen bir faktördür (4). Çevre, insanların ve
diğer canlıların sürekli etkileşim içinde
bulundukları ortam olduğundan sağlığın
korunmasında önemli bir yere sahiptir. Doğal
dengede çeşitli nedenlerle oluşan bozulmalar
insan sağlığını olumsuz etkilemektedir. Çevre
kirlilikleri içinde bulunan hava, su, toprak,
gürültü ve radyoaktivite kirlilikleri insan
bedenindeki tüm sistemleri olumsuz
etkilemektedir (5). Yapılan araştırmalar da
çevre kirliliğinin insan sağlığını olumsuz yönde
etkilediğini göstermektedir (6,7,8). Havadaki
yoğun zararlı maddeler kalp ve dolaşım sistemi
hastalıklarına neden olmakta; ağır metaller,
asbest tozları vb. maddeler başta akciğer
olmak üzere birçok sistemde karsinojen
etkilere ve alerjik deri hastalıklarına yol
açmaktadır. Hava kirliliğinin yoğun olduğu
yerlerde, özellikle çocuklarda üst solunum yolu
enfeksiyonları (ÜSYE), bronşit gibi hastalıklar
daha sık görülmektedir. Tifo, dizanteri ve
kolera gibi bulaşıcı hastalıklar insan ve hayvan
dışkılarının suları kirletmesiyle hızla
yayılabilmaktadır. Katı ve sıvı atıkların düzenli
depolanmaması da önemli sağlık sonuçlarına
neden olabilmektedir. Çevre kirliliği
sorunlarından biri olan gürültü ise, sinir
bozukluğu, korku, rahatsızlık, tedirginlik ve
zihinsel etkinliklerde yavaşlama gibi psikolojik
sorunlara yol açmaktadır (9,10).
İnsanın çevreye yaptığı müdahaleler
sonucunda, çevre kirlenmekte ve doğal denge
bozmaktadır. Ekonomik çıkarlar çevrenin
etkilenme olasılığının göz ardı edilmesinde
önemli bir faktördür. Örneğin, daha fazla ürün
elde edebilmek için toprağa atılan ilaçlar
toprağa ve suya karışarak insan sağlığını tehdit
etmekte ve birçok yararlı böcek türünün yok
olmasına neden olmaktadır (11). Kaynakların
sınırsız tüketilmesi artan nüfusla birlikte ciddi
sonuçlara yol açmaktadır. Küresel ısınma, ozon
tabakasındaki hasar, ormanların katledilmesi,
su kaynaklarının kirletilmesi, çöp sorunu, hava
kirlenmesi, gürültü, ulaşım ve çevreye zarar
veren kimyasalların bilinçsizce kullanımı bugün
dünyamızın en belirgin çevre sorunlarından
bazılarıdır (12).
Tüm bu çevre sorunları insan ve diğer
canlıların varlığını tehdit etmekte ve dünyamızı
yaşanmaz hale getirmektedir. Çevre
sorunlarının çözümünde teknolojik ve yasal
önlemler yeterli olmamakta, bireylerin
yaklaşımları da önem kazanmaktadır. Sorunları
önlemenin en etkili yolu, bireylerin ve
toplumun çevreye karşı, olumlu ve duyarlı bir
tutum geliştirmesidir. Davranışların değişmesi
için tutum, bilgi ve değer yargılarının
değişmesi gerekmektedir. Çevreye karşı olumlu
tutum ve değer yargılarının oluşması ise çevre
eğitimi ile olanaklıdır (13,14,15).
Çevreye yönelik tutum; çevre sorunlarından
kaynaklanan korkular, kızgınlıklar,
huzursuzluklar, değer yargıları ve çevre
sorunlarının çözümüne hazır bulunma gibi
kişilerin çevreye yararlı davranışlara olan
olumlu ya da olumsuz tavır ve düşüncelerinin
bütünüdür. Çevreye yararlı davranışlar,
çevrenin korunması için gösterilen
davranışlardır (16). Çevre ve doğa ile ilgili
etkileri kanıtlanmış ya da kanıtlanmamış
sorunların halk tarafından nasıl algılandığı,
halkın duyduğu rahatsızlık ve gösterdiği
tepkileri ise çevre duyarlılığı olarak tanımlamak
olanaklıdır. Bireyler, oluşan bilinç
doğrultusunda çevresel sorunları önleme ya da
azaltma konusunda çevresel tutum içine
gireceklerdir. Çevresel bilinç ve duyarlılık
kavramları bireylere ve bireylerin
sosyoekonomik yapılarına göre farklılık
gösterebilmektedir. Sosyoekonomik düzeyi
farklı beş ayrı bölgede yapılan bir çalışmada,
gelir ve eğitim düzeyleri düştükçe çevresel
bilinç, tutum ve duyarlılık değerlerinde düşme
olduğu; kadınların erkeklere oranla daha
olumlu tutuma sahip olduğu bulunmuştur
(17). Lise öğrencilerinde en yüksek çevre
bilincinin orta sosyoekonomik düzeydeki
öğrencilerde olduğu belirlenmiştir (18).
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 87
Çevreye karşı sorumluluk yalnızca devlete
bırakılmamalı; bireyler de üzerine düşen
sorumluluğu yerine getirmelidir (11). Çevre
konusunda bilinçli ve duyarlı bireyler
yetiştirmek çevre sorunlarının çözümü için en
etkili yol olarak düşünülmelidir. Bireyleri çevre
konusunda bilgilendirmek ve onlara olumlu
tutumlar kazandırarak davranış değişikliği
oluşturmak gerekmektedir (15). Çevre
sorunlarının çözümünde ekip yaklaşımı ve
gönüllü kuruluşların çalışmaları önemlidir. Bu
kapsamda toplum sağlığının korunması,
sürdürülmesi ve geliştirilmesinde büyük rolü
olan toplum sağlığı hekim ve hemşirelerine
görev düşmektedir. Sağlık personeli, bireylerin
sağlığını olumsuz yönde etkileyebilecek
çevresel faktörlerin farkında olmalı; çevrenin
sağlık üzerine etkisi konusunda bireylere ve
topluma bilinç kazandırmalıdır (5). Ülkemizde
çevre sorunlarının belirlenmesi ve bu
sorunların sağlık üzerine birçok olumsuz
etkisinin olduğunun bilinmesine karşın, bu
konuda yapılan çalışmalar oldukça sınırlıdır. Bu
çalışma bir sağlık ocağına başvuran bireylerin
çevre ile ilgili bilgi ve tutumlarını incelemek
amacıyla yapılmıştır.
Gereç ve Yöntem
Tanımlayıcı türdeki çalışmanın amacı, bir sağlık
ocağına başvuran 18-65 yaş arası bireylerin
çevre ile ilgili bilgi ve tutumlarını incelemektir.
Araştırma Konya İli Karatay İlçesine bağlı 15
No’lu Sağlık Ocağı'nda 21 Ocak ile 4 Mart
2010 tarihleri arasında yapılmıştır.
Evren ve Örnek
Araştırmanın evrenini 15 No’lu Sağlık Ocağı'na
kayıtlı 18-65 yaş arasındaki bireyler
oluşturmaktadır. Araştırmanın örnek
büyüklüğünün belirlenmesinde “sürekli
değişkeni olan tanımlayıcı araştırmalarda örnek
büyüklüğünün belirlenmesi”nde önerilen bir
hesaplamadan yararlanılmıştır (19).
Hesaplamada Aslan ve arkadaşları (20)
tarafından yapılan çalışmanın çevre tutum
ölçeği puan ortalaması (83,2±16,3) bulgusu
kullanılmıştır. Çalışmamızda araştırma
bölgesindeki çevreye yönelik tutum puanının
%99 güven düzeyi ±3 puan olan bir güven
aralığı içinde belirlenmesi hedeflenmiştir. Bu
durumda toplam genişlik altı puan (3 puan
altı, 3 üstü) olarak ele alınmıştır. Hesaplamada
Standartlaşmış Aralık Genişliği (SAG)=(Toplam
Genişlik/Standart Sapma)= 6/16.3=0.36
bulunmuştur. SAG 0,35’e göre %99 güven
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 88
aralığında tabloda örnek büyüklüğü 217
bulunmuştur. Örnek seçiminde olasılıksız
örnekleme yöntemlerinden biri olan belirli bir
kuruma başvuranların alındığı gelişigüzel
örnekleme yönteminden yararlanılmıştır.
Araştırmanın örneğini 21 Ocak- 4 Mart 2010
tarihleri arasında 15 No’lu Sağlık Ocağı'na
sağlık hizmeti almak amacıyla başvuran 18-65
yaş arası 217 erkek ve kadın oluşturmuştur.
Veri Toplama Yöntemi ve Araçları
Araştırma verilerinin toplanmasında ilgili
literatür (21,17,22) doğrultusunda
araştırmacılar tarafından hazırlanan 20 soruluk
bir anket formu ile Leeming ve arkadaşları (23)
tarafından geliştirilen, Türkçe’ye uyarlama ve
geçerlilik-güvenilirlik çalışması Aslan ve
arkadaşları (20) tarafından yapılan 24
maddelik “Çevresel Tutum Ölçeği ” (ÇTÖ)
kullanılmıştır. Anket formunda bireylerin
sosyoekonomik durumu, çevreyle ilgili bilgi,
düşünce ve davranışları, çevre sorunlarının
sağlığa etkileri konusundaki düşüncelerini
içeren sorular bulunmaktadır.
ÇTÖ’nün geçerliliğinin incelenmesinde uzman
görüşü ve faktör analizinden yararlanılmıştır.
Güvenilirliğinin incelenmesinde iç tutarlılığına
bakılmış ve Cronbach Alfa güvenilirlik katsayısı
0,86 olarak bulunmuştur. ÇTÖ hayvanlar,
enerji, kirlilik, geri dönüşüm, su ve genel çevre
konularını kapsamaktadır. Ölçek beşli likert tipi
bir ölçektir. Ölçeğin değerlendirilmesinde;
olumlu maddeler için kesinlikle katılıyorum 5,
katılıyorum 4, kararsızım 3, katılmıyorum 2,
kesinlikle katılmıyorum 1 ve olumsuz maddeler
için kesinlikle katılmıyorum 5, kesinlikle
katılıyorum 1 puan şeklindedir. Ölçekte 18, 19
ve 20. sorular olumsuz yöndedir. Ölçekten
alınabilecek en yüksek puan 120 ve en düşük
puan 24’tür. ÇTÖ’den elde edilen puanın
yüksek olması bireylerin çevreye karşı
tutumlarının olumlu olduğunu göstermektedir
(20). Veriler araştırmacılar tarafından sağlık
ocağında uygun bir alanda yüz yüze görüşme
tekniği ile toplanmıştır.
Etik Boyut: Araştırma öncesi İl Sağlık
Müdürlüğü’nden yazılı izin alınmış ve bireylere
araştırmanın amacıyla ilgili bilgi verilerek sözel
onamları alınmıştır.
Veri Değerlendirilmesi: Verilerin
değerlendirilmesinde SPSS 16.0 programından
yaralanılmıştır. Ortalama ve yüzde
hesaplamaları, Mann Whitney U testi, Kruskal
Wallis Waryans Analizi ve Bonferroni
Düzeltmeli Mann Whitney U Testi
kullanılmıştır. Çevreye karşı tutum puanı
bağımlı değişken ve yaş, cinsiyet, eğitim,
medeni durum, algılanan ekonomik durum,
aile tipi ve çevre ile ilgili bilgi durumu bağımsız
değişkenler olarak ele alınmıştır.
Bulgular: Çalışmaya katılan bireylerin yüzde
24,9’u 18-24 yaş grubunda yer almaktadır.
Bireylerin yüzde 70,0’ının kadın, yüzde
83,4’ünün evli, yüzde 55,3’ünün okuryazar
değil ya da ilkokul mezunu, yüzde 76,5’inin
çekirdek ailede yaşamakta olduğu
belirlenmiştir. Katılımcıların yüzde 60,8’i
ekonomik durumunu orta ve yüzde 18,0’ı kötü
olarak değerlendirmiştir.
Çalışmaya katılan bireyler Konya’nın en önemli
çevre sorununun hava-su kirliliği (%66,4)
olduğunu ve çevre sorunlarının çözümünde
sorumluluğun (%75,1) daha çok devlete ait
olduğunu belirtmiştir. Çalışmaya katılan
bireylerin yüzde 75,1’i çevre ile ilgili bir
bakanlık olduğunu bilmekte ve yüzde 88,0’ı
sağlık ocağında çevreye yönelik eğitimler
verilmesini istemektedir (Tablo 1).
Çalışmaya katılan bireylerin çevre-sağlık ilişkisi
konusundaki düşünceleri Tablo 2’de
gösterilmektedir. Bireylerin yüzde 91,7’si çevre
sorunlarının sağlık üzerine olumsuz etkisi
olduğunu belirtmiştir. Bireyler ÇTÖ’den
ortalama 96,0±14,2 puan almışlardır.
Bireylerin eğitim düzeyi ile ÇTÖ puanı arasında
istatistiksel açıdan anlamlı ilişki bulunmuştur
(p<0.05) (Tablo 3). Bonferoni düzeltmeli
Manny Whitney U Testinde ilkokul-ortaokul
arasında fark olmadığı, lise ve üzeri eğitim
alanların (p<0,01) ÇTÖ puanının ilkokul ve
ortaokul mezunlarından daha yüksek olduğu
ve farkın istatistiksel olarak önemli olduğu
belirlenmiştir. Çekirdek ailede yaşayanların
ÇTÖ puanının geniş ailede yaşayanlara göre
daha yüksek ve farkın istatistiksel olarak
önemli olduğu saptanmıştır (p<0,05).
Algılanan ekonomik durumun, yaş, cinsiyet ve
medeni durumun ÇTÖ puanı ile ilişkili
olmadığı anlaşılmıştır (p>0.05).
Tartışma
Çalışmaya katılan bireylerin yüzde 67,7’si
çevre sorunlarının çözümünde en fazla
sorumluluğu bireylere, yüzde 73,3’ü çevre
kuruluşlarına, yüzde 75,1’i devlete
Tablo 1. Bireylerin çevre ile ilgili bilgi ve düşünceleri ( n=217)
Bilgi ve düşünce durumu
Sayı
%
147
67,7
Az
56
25,8
Hiç
14
6,5
163
75,1
Az
46
21,2
Hiç
8
3,7
159
73,3
Az
49
22,6
Hiç
9
4,1
Evet
163
75,1
Hayır
54
24,9
Evet
191
88,0
Hayır
26
12,0
Çevre sorunlarının çözümünde bireye düşen sorumluluk
Çok
Çevre sorunlarının çözümünde devlete düşen sorumluluk
Çok
Çevre sorunlarının çözümünde çevre kuruluşlarına düşen sorumluluk
Çok
Çevre ile ilgili bakanlık olduğunu bilme durumları
Sağlık ocaklarında çevre sorunlarına yönelik eğitim verilmeli mi?
Konya’nın en önemli çevre sorunu nedir?
Hızlı nüfus artışı, kentleşme
19
8,8
144
66,4
Ormanların yok olması ve kuraklık
40
18,4
Diğer
14
6,5
Hava kirliliği, su kirliliği
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 89
Tablo 2. Bireylerin çevre-sağlık ilişkisi konusundaki düşünceleri (n=217)
Çevre–sağlık konusundaki düşünceler
Sayı
%
Evet
199
91,7
Hayır
18
8,3
211
97,2
6
2,9
Çevre sorunlarının sağlık üzerine olumsuz etkisi var mı?
Çöp sinek, böcek ve fare üremesine neden olur mu?
Evet
Hayır
Hava kirliliği hastalıklara neden olur mu?
Evet
215
Hayır
99,1
2
0,9
215
99,1
2
0,9
Su kirliliği hastalıklara neden olur mu?
Evet
Hayır
Ozon tabakasının delinmesi hastalıklara neden olur mu?
Evet
205
94,5
Hayır
12
5,5
213
98,2
4
1,8
İklim değişikliği hastalıklara neden olur mu?
Evet
Hayır
Tablo 3. Bireylerin Çevresel Tutum Ölçeği (ÇTÖ) puanlarının sosyodemografik özelliklere göre dağılımı
Sosyodemografik özellikler
ÇTÖ Puanı
Test ve
(Ortalama±SS)
p değeri
Yaş
18-24
96,51±13,69
z=-,169
25-65
95,93±14,50
p=0,866
Cinsiyet
Kadın
96,42±14,18
z=-,757
Erkek
95,27±14,56
p=0,449
Evli
95,87±13,98
z=-,160
Bekar
97,13±15,83
p=0,873
95,23±13,20
*K.W:9,695
Ortaokul mezunu
94,37±13,72
p=0,008
Lise ve üzeri
99,33±16,59
Medeni durum
Eğitim durumu
Okuryazar olmayan ve ilkokul
Algılanan Ekonomik Durum
İyi
95,26±13,77
K.W:2,418
Orta
96,28±14,16
p=0,298
Kötü
96,35±15,51
Aile Tipi
Çekirdek Aile
96,96±14,48
z=-2,115
Geleneksel Aile
93,21±13,32
p=0,034
*Kruskal Wallis Varyans Analizi
yüklemektedir. Başka bir çalışmaya göre
bireylerin yüzde 42,0’ı devlete, yüzde 29,0’ı
bireylere ve yüzde 18,0’ı çevre kuruluşlarına
en fazla sorumluluk düştüğüne inandıklarını
belirtmektedir (22). Sonuçlara bakıldığında;
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 90
bireylerin çevre sorunlarının çözümünde en
fazla sorumluluk payını devlete yükledikleri ve
bireysel sorumluluklarının yeterince farkında
olmadıkları görülmektedir. Birçok sektörün
işbirliği olmadan çevre sağlığı sorunlarının
çözümü olanaklı olmamakta ve devletin çevre
sorunlarını önlemede çok önemli
sorumlulukları bulunmaktadır. Ancak çevre
sorunlarının yalnızca devletin çabası ile
çözülmesi de yeterli olmamaktadır;aynı
zamanda bireysel bazı tutum ve davranışların
geliştirilmesi gerekmektedir (4).
(17) çalışmasında genç bireylerin daha olumlu
tutuma sahip olduğu belirtilmektedir.
Çalışmamızda evli ve bekâr bireylerin puan
ortalamaları arasında önemli bir fark
bulunmazken, Yücel ve arkadaşlarının (17)
çalışmasında bekârların daha olumlu tutuma
sahip oldukları görülmüştür.
Çalışmaya katılan bireyler, yaşadıkları ilin en
önemli çevre sorunu olarak hava ve su
kirliliğini (%66,4) belirtmişlerdir. Tıp fakültesi
öğrencileri ile yapılan bir çalışmada ise,
dünyada çevre ile ilgili önemli buldukları
sorunları belirtmeleri istendiğinde ilk sırayı
hava kirliliği almıştır (24). Sağlık eğitim
fakültesi öğrencileri en önemli sorun olarak
hava kirliliğini belirterek araştırma bulgumuzu
desteklemektedir (25). Finlandiya’da üniversite
öğrencileriyle yapılan araştırmada öğrencilerin
yarısından fazlasının en önemli buldukları
çevre riskleri olarak su kirliliği ile yağmur
ormanlarının tahribini gösterdikleri
bildirilmektedir (26). Bu sonuçlar çevre
sorunlarının bölgelere ve ülkelere göre
değişiklik gösterdiğini, fakat ülkemizde hava
ve su kirliliğinin en fazla bildirilen çevre sorunu
olduğunu düşündürmektedir.
Lise ve üzeri eğitimi olanların “Çevresel
Tutum Ölçeği” puan ortalamaları ilkokul ve
ortaokul mezunlarına göre daha olumlu
yöndedir. Bir çalışmada üniversite mezunlarının
yüzde 54,0’ı çevreye zarar vermeyen
maddeleri tercih ederken eğitimsizler arasında
bu oran yüzde 18,0’a düşmektedir (22). Başka
bir çalışmada öğrencilerin anne ve babalarının
eğitim düzeyleri yükseldikçe, çocuklarının
çevreye karşı tutumlarının olumlu yönde arttığı
belirtilmektedir (21). Eğitim düzeyleri genel
olarak düşük olan ve daha dar bir sosyal çevre
içindeki işçi ve işsizlerde çevresel tutumun
daha olumsuz olduğu bulunmuştur (17).
Eğitim düzeyi çevreye karşı tutum ve
davranışları olumlu yönde etkilemektedir.
Bireylerin yüzde 88,0’ı, sağlık ocaklarında
çevre sorunlarına yönelik eğitim verilmesinin
gerekli olduğunu belirtmişlerdir (Tablo 1).
Öğrencilerle yapılan bir çalışma sonucunda
öğrencilerin yüzde 92,0’ı ilköğretimde, yüzde
71,5’i lisede ve yüzde 44,9’u üniversitede
çevre ile ilgili bir dersin gerekli olduğunu
bildirmişlerdir (21). Başka bir çalışma
sonucunda öğrencilerin yüzde 86,5’i ilkokul,
yüzde 83,2’si lise ve yüzde 61,7’si üniversitede
çevre ile ilgili bir dersin zorunlu olmasını
gerekli gördüklerini açıklamışlardır (24). Bu
bulgu çevre eğitiminin yaşam boyu süren bir
eğitim olması gerektiğini düşündürmektedir.
Bireylerin çevre sorunlarının çözümünde
eğitimin gereğini kavradıklarını gösteren
çalışmalar bulunması olumlu bir sonuçtur.
Çalışmaya katılan bireylerin yüzde 91,7’inin
çevre sorunlarının sağlık üzerine olumsuz etkisi
olduğunu ve büyük çoğunluğunun çevre
sorunlarının bazı ciddi hastalıklara yol açtığını
belirtmeleri, bireylerin çevre sorunlarının
etkilerine yönelik bir bilinç geliştirmesi
yönünden önemli bir bulgu olarak
değerlendirilebilir.
Bireylerin yaşı ile tutum puanları arasında bir
ilişki bulunmazken, Yücel ve arkadaşlarının
Çalışmamızda ekonomik durum algısının ÇTÖ
puanı ile ilişkili olmadığı bulunmuş olmakla
birlikte, diğer araştırmalarda gelir düzeyi
yükseldikçe çevresel tutumun olumlu yönde
değiştiği bildirilmektedir (17,18). Çalışmamızda
çekirdek ailede yaşayanların ÇTÖ puanının
daha olumlu yönde olduğu bulunmuştur.
Özmen ve arkadaşlarının (21) çalışması
araştırma bulgumuzu desteklemektedir. Bu
çalışma bulgusuna göre öğrencilerden üçten az
kardeşe sahip olanların ÇTÖ puan
ortalamaları, üç ve daha fazla kardeşe sahip
olanların puanlarından daha yüksek
bulunmuştur (21). Ailedeki birey sayısı arttıkça
bireylerin ekonomik ve sosyal olanaklarının
olumsuz yönde değiştiği ve bunun çevre
duyarlılığını olumsuz yönde etkilediği
görülmüştür.
Sonuç ve Öneriler
Bu araştırmada, eğitim düzeyi düşük ve geniş
ailede yaşayan bireylerin çevre duyarlılığı
yönünden daha olumsuz özelliklere sahip
olduğu belirlenmiştir. Geniş ailede yaşayanların
ve eğitim düzeyi düşük olanların çevre
duyarlılığı geliştirmeye yönelik girişimlerde
öncelikli ele alınması ve topluma çevre
duyarlılığını geliştirmek amacıyla ulaşmada
birinci basamak sağlık hizmetlerinin daha etkin
kullanılması önerilmektedir.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 91
İletişim: Tuba Demirel
E-posta: [email protected]
Kaynaklar
1. Büyükgüngör H. Çevre kirliliği ve çevre yönetimi.
http://www.toprakisveren.org.tr/2006-72hanifebuyukgungor.pdf Erişim 10.05.2012
2. Buhan B. Okul öncesinde görev yapan
öğretmenlerin çevre bilinci ve bu okullardaki
çevre eğitiminin araştırılması. Marmara Üniversitesi
Eğitim Bilimleri Enstitüsü (Yüksek Lisans Tezi).
İstanbul: 2006.
3. Güler Ç. Çevre hekimliği. STED 2002;11(5):166-8.
4. T.C. Sağlık Bakanlığı. Sağlık Eğitimi Ge nel
Müdürlüğü Eğitimciler İçin Eğitim Rehberi - sağlık
ve sağlığın korunması modülleri. Ankara: 2008. s.
13-37.
5. Erci B. Çevre sağlığı. In: Erci B, Halk sağlığı
hemşireliği. Birinci baskı. Ankara: Fırat Matbaacılık;
2009.s. 242-6.
6.Pehlivan M, Pehlivan E, Özdemir MA. İnsan sağlığı
üzerine civa ve civa bileşiklerinin etkisi. Çevre
Dergisi 1993; 8: 33-5.
7.Nuhoğlu Y, Türker F. Göktaş bakır fabrikası izabe
tesisi bacalarından çıkan hava kirleticilerinin insan
sağlığına etkisi. Çevre Dergisi 1993; 7: 30-3.
8.Çalışkan V, Sarı F. Çanakkaledeki yükseköğretim
öğrencilerinin genel sağlık durumlarını etkileyen
çevresel faktörlerin araştırılması. Fırat Üniversitesi
Sosyal Bilimler Dergisi 2008; 18 (1): 43-70.
9.T.C.Konya Valiliği İl Çevre ve Orman Müdürlüğü.
Konya İl Çevre Raporu. Konya: 2003. s.250-1.
10.Hayta AB. Çevre kirliliğinin önlenmesinde ailenin
yeri ve önemi. Ahi Evran Üniversitesi Kırşehir
Eğitim Fakültesi Dergisi(KEFAD)2006;7(2):359-76.
11.Çobanoğlu Z. Genel çevre sağlığı bilgisi. Ankara:
Hatipoğlu yayıncılık; 1995. s. 6-17.
12.İleri R. Çevre eğitimi ve katılımın sağlanması.
Ekoloji Dergisi 1998; 7 (28): 3-9.
13.Erten S, Özdemir P, Güler T. Okul öncesi eğitim
kurumlarındaki öğret¬menlerin çevre bilinci
düzeylerinin ve bu okullardaki çevre eğitim
durumunun belirlenmesi (OMEP). Dünya Konsey
Toplantısı ve Konferansı Bildirisi. İzmir/Kuşadası:
2003.
14. Ada S. 12Nhalk eğitim merkezlerindeki kurslara
katılan bayan kursiyerlerin çevre ve insan sağlığı ile
ilgili uygulamalarının saptanması. Atatürk Eğitim
Fakültesi Eğitim Bilimleri Dergisi 2003; 17: 1-6.
http://ebd.marmara.edu.tr/arsiv/pdf/2003_
17_01.pdf Erişim 07.12.2012
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 92
15. Uzun N, Sağlam N. Ortaöğretim öğrencileri için
çevresel tutum ölçeği geliştirme ve geçerliliği.
Hacettepe Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi
2006; 30: 240-50.
16. Erten S. İlköğretimin ikinci kademesindeki (6.,7., 8.
sınıflar) öğrencilerde çevreye yararlı davranışların
araştırılması. Beşinci Ulusal Fen Bilimleri Ve
Matematik Eğitimi Kongre Kitabı. Ankara: 2002.
17. Yücel M, Altunkasa F, Güçray S, Uslu C, Say NP.
Adana’da çevre duyarlılığı düzeyinin ve geliştirme
olanaklarının araştırılması. Akdeniz üniversitesi
Ziraat Fakültesi Dergisi 2006; 19 (2): 217-28.
18. Uzun N, Sağlam N. Sosyoekonomik durumun
çevre bilinci ve çevre akademik başarısı üzerindeki
etkisi. Hacettepe Üniversitesi Eğitim Fakültesi
Dergisi 2005; 29: 194-202.
19. Akgül A. Tıbbi araştırmalarda istatistiksel analiz
teknikleri - SPSS uygulamaları kitabı. Üçüncü baskı.
Ankara: 2005. s. 57-62.
20. Aslan O, Uluçınar S, Cansaran A. Çevre tutum
ölçeği uyarlaması ve ilköğretim öğrencilerinin çevre
tutumlarının belirlenmesi. Selçuk Üniversitesi
Ahmet Keleşoğlu Eğitim Fakültesi Dergisi 2008;
25: 283-95.
21. Özmen D, Çetinkaya AÇ, Nehir S. Üniversite
öğrencilerinin çevre sorunlarına yönelik tutumları.
TSK Koruyucu hekimlik Bülteni 2005; 4 (6): 33044.
22. Akış S. Kuzey Kıbrıs’ta çevre bilinci. Doğuş
Üniversitesi Dergisi 2000; 1: 7-17.
23. Leeming FC, Dwyer WO. Children's environmental
attitude and knowledge scale: Construction and
validation. Journal of Environmental Education
1995: 26 (3).
24. Özdemir O, Yıldız A, Ocaktan E, Sarışen Ö. Tıp
fakültesi öğrencilerinin çevre sorunları konusundaki
farkındalık ve duyarlılıkları. Ankara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Mecmuası 2004; 57 (3): 117-27.
25. Çelen Ü, Yıldız A, Atak N, Tabak RH, Arısoy M.
Ankara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi
öğrencilerinin çevre duyarlılığı ve ilişkili faktörler. 8.
Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, 23-28 Eylül 2002,
Diyarbakır, Kongre Kitabı. s. 421-5.
26. Ronkainen KL, Virokannas H. Concern about the
environment among medical students. Scand J Soc
Med 1996; 24: 121-3.
Derleme
Çocuk Felci, Suriye’deki Salgın, Türkiye’de Durum ve Öneriler
Poliomyelitis, Epidemic in Syria, Status in Turkey and Recommendations
Review Article
Dr. Muzaffer Eskiocak*, Dr. Serap Ayhan**, Dr. Ceren Arkant***
Geliş tarihi : 04.05.2014
Kabul tarihi: 01.07.2014
Öz
Abstract
1988 yılında DSÖ Genel Kurulu tarafından kabul
edilen Polio Eradikasyon Programı 1989 yılında
Türkiye’de başlatılmış, 1998’de son polio olgusu
görülmüş, 2002’de poliodan arındırılmış ülke
sertifikası alınmıştır.
Polio Eradication Program, which was initiated by the
World Health Assembly in 1988, was launched in
Turkey in 1989. The last polio case was seen in 1998
and Turkey received certification of polio free status in
2002.
Türkiye’de son beş yıldaki çocuk felcine karşı
üçüncü doz aşılama oranı %96 ve üzeri olarak
açıklanmış; Suriye’de ise iç savaşın başlamasıyla
bağışıklama çalışmaları sekteye uğramış ve üç doz
aşılama oranları son beş yılda %83 ve altında
seyretmiştir. Sürveyans yetersizliği, Suriye’deki savaş,
güvensiz ortam ve bu ortamda çocuklara
ulaşmaktaki güçlük salgın endişesini artıran nedenler
olmuşlardır.
In Turkey, three-doses of polio vaccination coverage
was declared to be 96 percent and above in the last
five years, whereas in Syria it was below 83 percent
because immunization activities halted due to the
beginning of the civil war. Insuffiency of surveillance
system, the war in Syria, insecurity and the difficulty to
reach to the children under these circumstances have
been the causes of concern for the epidemic.
2013 yılı içinde Suriye’de ortaya çıkan 24 olgu ve
düşük aşılama oranları sonrası, bölgede virüs
yayılımını durdurmak amacıyla 22 milyon çocuğu
hedefleyen ek aşılama çalışmaları başlatılmıştır.
Ülkemizde ise yıllık polio dışı AFP hızının Mart
2014’e dek 2/100.000 üzerine çıkarılması, inceleme
için yeterli örnek oranına (%80) ulaşılması
istenmiştir. Şırnak, Şanlıurfa, Mardin, Gaziantep,
Kilis, Hatay, Adana’da mop-up şeklinde, Malatya,
Osmaniye, Kahramanmaraş ve Adıyaman’da ise
kamplardaki Suriyeli 0-59 ay arası çocuklara
ulaşılarak aşılama yapılması planlanmıştır. Kamp
dışında yaşayan Suriyeli’lerin ise bulunduğu tüm
illerde yaşadıkları yerde ulaşılarak 0-59 aylık
çocuklara iki tur aşılama yapılmasına karar
verilmiştir.
In order to stop transmission of the poliovirus in the
region after the occurance of 24 polio cases in Syria in
2013, and low vaccination rates; Supplemantary
immunization activities were initiated targeting 22
million children.
In Turkey, annual non-polio AFP rate was required to
reach 2/100.000 until March 2014 and adequate stool
specimen (%80) was required for laboratory
investigation. Mop-up was scheduled in Şırnak,
Şanlıurfa, Mardin, Gaziantep, Kilis, Hatay, Adana;
whereas in Malatya, Osmaniye, Kahramanmaraş and
Adıyaman, it was intended to vaccinate the Syrian
children of 0-59 months, living in the refugee camps.
For the Syrians living outside the camps, it was decided
to reach to the children of 0-59 months in all the cities
they were living and to vaccinate them in two rounds.
Key words: Poliomyelitis, Turkey, Syrian Polio
Epidemic, AFP surveillance
Anahtar sözcükler: Polio, Türkiye ve Suriye’de
polio salgını, AFP sürveyansı
*Prof.; Trakya Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, Edirne
**Arş. Gör.; Trakya Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, Edirne
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 93
Poliomiyelit (Çocuk Felci) Hastalığı
Suriye’de görülen ve 29 Ekim 2013’te
duyurulan çocuk felci olguları, Türkiye’yi polio
importasyonu ve yayılımı riski ile karşı karşıya
bırakmıştır. Türkiye’de ve Suriye’de son yerli
olgular sırasıyla 1998 ve 1999 yıllarında
görülmüştür. 2002’den bu yana Türkiye, DSÖ
Avrupa Bölgesi bağlamında poliodan arınmış
bölgedir. Uluslararası bildirimi zorunlu bir
hastalıktır.
Poliovirüs
Bir Enterovirus’tür (RNA). Tip 1, 2 ve 3 olmak
üzere üç serotipi vardır. Bir tip ile hastalanan
diğerlerine karşı duyarlı kalmaya devam eder.
Sıcaklık, formaldehit ve klorlu çözeltide ve UV
ışıkta kısa sürede inaktive olur. Enfeksiyonlar
çoğunlukla belirtisizdir. Bir klinik hastaya karşı
100-1000 arasında belirtisiz enfekte kişi
olduğu bildirilmektedir (1).
Patogenez
Fekal-oral yolla bulaşır. Farinks, gastrointestinal
yol ve lokal lenf ağında çoğalır. Lenf ağına ve
merkezi sinir sistemine kan yoluyla yayılım
olur. Sinirlere viral yayılım ile motor nöronları
tahrip eder (1).
Epidemiyoloji
Kaynak insandır. Bulaş fekal-oral veya oral-oral
olabilir. Belirtiler ortaya çıkmadan önce 10
gün, virüs dışkıda 3-6 hafta süre ile bulunur
(1).
Hastalık Spektrumu
Polio enfeksiyonun %90’dan fazlası
asemptomatiktir. Hastalananlarda merkezi sinir
sistemi dışında minör nörolojik sorunlar,
aseptik menenjit ve akut flask paralizi ortaya
çıkar (1).
0
Asemptomatik
Merkezi sinir sistemi
dışında minör nörolojik
sorunlar
Aseptik menenjit
Paralizi
20
40
60
Yüzde
80
Bildirim
Türkiye genelinde hizmet veren bütün sağlık
kuruluşlarından tespit edildiği anda bildirimi
yapılır.
1. Aile hekimleri (Aile sağlığı birimi),
2. Yataklı tedavi kurumları (devlet hastaneleri,
Sağlık Bakanlığı eğitim araştırma hastaneleri,
üniversite hastaneleri, askeri hastaneler ve özel
hastaneler),
3. Özel tıp merkezleri ve muayenehaneler
bildirimle yükümlüdür.
Bildirim telefonla ya da yüz yüze, Halk Sağlığı
Müdürlüğü, İlçe Sağlık Müdürlüğü'ne, Bulaşıcı
Hastalıklar Birimi'ne yapılır.
Bildirim İçin Şüpheli Olgu
(Akut Flask Paralizi)
Akut flask paralizi 15 yaşın altında bir kişide,
travma öyküsü olmaksızın görülen yumuşak
felç (akut flask paralizi) görülmesidir. Polio dışı
nedenlerle (Koksakivirüs, Ekovirüs, diğer
Entorovirüsler, Transvers Miyelit, Guilan Barre
Sendromu ve Travmatik nörit) yılda en az
1/100.000 sıklıkta izlenir.
AFP olgularını incelemenin amacı, polio
virüsünün varlığını -genotipi dahil- aramaktır.
Polio Eradikasyon Programı: Stratejiler,
Türkiye ve Suriye’de Durum
Polio Eradikasyon Program; 1988’de DSÖ
Genel Kurulu tarafından kabul edilmiş,
1989’da Türkiye’de başlamıştır. Amaç; virüs
dolaşımını durdurup dünyanın poliodan
arınması için her çocuğun aşılanması yoluyla
polionun önlenmesidir (2).
Polio eradikasyon stratejileri;
- Rutin aşılama çalışmaları
- Destek aşılama çalışmaları
- Ulusal aşı günleri
- Mop-up aşılama çalışmaları
- AFP ve vahşi poliovirus sürveyansı şeklinde
gerçekleştirilmektedir (3).
Poliomiyelit olgularını taramak için altın
standart yöntem, ülke çapinda AFP sürveyansı
yapmaktır. Sürveyansın dört aşaması şu
100
şekildedir:
1. Akut flask paralizili çocukları saptamak ve
bildirmek.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 94
2. Alınan gaita örneklerini analize göndermek.
3. Laboratuvarda poliovirusun izole edilmesi ve
tanınması.
4. Virüsun genetik haritasının çıkarılarak,
orijinal virüs zincirinin belirlenmesi.
Çevresel sürveyans, kanalizasyonların ya da
diğer çevresel örneklerin poliovirüs varlığı
açısından incelenmesini içerir. Çevresel
sürveyans, AFP olgularının yokluğunda vahşi
tip poliovirüs enfeksiyonlarının
doğrulanmasında etkilidir.
Sürveyans göstergeleri
a. Raporlamanın tamamlanmış olması: Sıfır
olgu bildirimini de içeren rutin (haftalık veya
aylık) AFP sürveyans raporlarından en az
%80’i zamanında ulaşmalıdır. Raporlamanın
yapıldığı bölgelerin dağılımı, ülkenin coğrafyası
ve demografisi ile uygunluk göstermelidir.
b. Sürveyansın duyarlılığı: 15 yaş altı
popülasyonda non-polio AFP bildirimi yıllık en
az 100.000’de 1 olgu olmalıdır. Endemik
bölgelerde, daha yüksek duyarlılığa ulaşmak
için, bu hız 100.000’de 2 olmalıdır.
c. Olgu araştırmasının tamamlanması: Tüm
AFP olguları klinik ve virolojik araştırmaya tabi
tutulmalıdır. Bu araştırmada, AFP olgularının
en az %80’inden ‘uygun’ gaita örneği
alınmalı, paralizinin başlamasından itibaren 14
gün içinde, en az 24 saat aralıkla 2 ayrı yeterli
miktardaki örnek soğuk zincire uygun şekilde
ve belgesiyle birlikte laboratuvara
ulaştırılmalıdır.
d. İzlemin tamamlanması: En az %80 AFP
olgusunun, paralizi başladıktan 60 gün sonra
muayene edilip, paralizinin devam edip
etmediği gözlenmelidir.
(vero cells) üretilir. Neomisin, streptomisin
içerir. Aşıdan sonra 6 hafta boyunca dışkı ile
aşı virüsü atılır.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
OPA
Bir dozdan sonra %50, üç dozdan sonra
>%95 bağışıklık sağlar,
Yaşam boyu bağışık kılar,
Taşıyıcılığı önler,
Kişiyi ve toplumu korur,
Düşük aşıya bağlı polio riski vardır,
Ucuzdur.
İPA
İki dozdan sonra >% 90; üç dozdan sonra
>% 99 bağışıklık sağlar,
Taşıyıcılığı önlemez,
Sadece aşılananı korur,
Aşıya bağlı polio riski yoktur,
Pahalıdır.
Türkiye’de Çocuk Felcine Karşı Bağışıklama
Takvimi
Ölü aşı (İPA): Beşli karma aşının içinde 2, 4, 6
ve 18.aylarda, dörtlü karma aşının içinde
ilkokul 1. sınıfta toplam 5 doz
yapılmaktayken; canlı aşı (OPA) beşli karma
aşı ile birlikte 6. ve 18. aylarda iki kez, toplam
2 doz yapılmaktadır (5).
Suriye’de Çocuk Felcine
Karşı Bağışıklama Takvimi
Ölü aşı (İPA), 2 ve 4 aylıklara toplam 2 doz,
canlı aşı (OPA) ise 6, 12 ve 18 aylıklara
toplam 3 doz yapılmaktadır (6).
e. Laboratuvar performansı: Tüm AFP olgu
spesimenleri, Global Polio Laboratory Network
içinde WHO tarafından akredite olmuş bir
laboratuvarda incelenmelidir (4).
Aşılamada Kontrendikasyonlar
Aşı içeriğine karşı ciddi allerji, önceki
aşılamadan sonra ciddi hastalık geçirme
durumlarında aşı yapılmaz. OPA immün
sistemi baskılanmış kişilere yapılmaz.
Türkiye ve Suriye’de Polio Eradikasyon
Programı Uygulamaları
Rutin aşılama çalışmaları
Ölü Çocuk Felci Aşısı (İPA)
Beşli karma aşının içinde enjeksiyon yoluyla
yapılır. Üç tip polio virüsüne karşı antijen içerir.
Maymun böbrek hücrelerinde (vero cells)
üretilir. Formaldehit ile inaktive edilmiştir.
2- fenoksietanol, neomisin, streptomisin,
polimiksin B içerir.
Beklenen Yan Etkiler
Ölü aşının enjeksiyon yerinde nadiren
kızarıklık olur. Ciddi yan etki bildirimi yoktur.
Canlı aşı; çocuk felci hastalığı oluşturabilir.
Türkiye’de uygulanan ardışık aşı şeması ile
önce kişi %90 bağışık hale getirilip, ardından
İPA’nın 3. dozu (%99 bağışıklık sağlar) ile canlı
aşı (OPA) uygulanmaktadır. Bu şema ile risk
minimize edilmektedir.
Canlı Çocuk Felci Aşısı (OPA)
Üç tip polio virüsüne karşı ağızdan damla
yoluyla verilir. Maymun böbrek hücrelerinde
Aile hekimleri listelerinde yer alan çocukların
aşılanmasından sorumludur. Listede yer alan
çocuk aşılanması gereken tarihten itibaren 29
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 95
Tablo 1. Sağlık Bakanlığı’nın Aşı Uygulama Zamanında Negatif Performans Sınırları
Aşının adı
İlk uygulama tarihi
Son uygulama tarihi
Performansa dahil mi?
DaBT-İPA-Hib (I)
60
89
Evet
DaBT-İPA-Hib (II)
120
149
Evet
DaBT-İPA-Hib (III)
180
209
Evet
DaBT-İPA-Hib (Rapel)
540
569
Evet
OPA(I)
180
209
Evet
OPA(II)
540
569
Evet
Kaynak: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Aile Hekimliği, Aşı Uygulamalarında Performans,
http://ailehekimligi.gov.tr/index.php?option=com_content&view=article&id=2309:a-uygulamalarnda
performans&catid=40:genelgeler&Itemid=217 (Erişim tarihi: 13.01.2013) (7)
Tablo 2. Türkiye’de Polio 3 Aşılama Oranları
2001
2002 2003
Tahmin
88
78
Güven Derecesi
+++ +++ ++
Resmi bildirim
88
78
69
Yönetici
82
78
69
85
Survey
UD
UD
69
UD
69
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
85
90
90
96
96
96
97
97
+++
+
+++
++
++
+
UD
96
96
96
97
97
UD
90
96
96
96
96
97
97
UD
UD
UD
89
UD
UD
UD
UD
UD
+++
+++ +++
85
90
2011 2012
97
Kaynak: WHO and UNICEF estimates of national immunization coverage, 2 Temmuz 2013; Sayfa: 5 (Erişim tarihi: 30 Haziran 2013) (8)
IBBS-1
65
Güneydoğu Anadolu
94
75
İstanbul
95
65
Ortadoğu Anadolu
96
78
Türkiye
97
74
Kuzeydoğu Anadolu
97
85
Akdeniz
98
85
Batı Anadolu
98
89
Doğu Marmara
80
Ege
98
81
Batı Marmara
82
Doğu Karadeniz
81
Batı Karadeniz
80
Orta Anadolu
40
60
2002
98
80
98
100
100
100
100
%
2012
Şekil 1. Türkiye’de Bölgelere Göre Polio 3. Doz Oranları
Kaynak: Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2012, TC Sağlık Bakanlığı, 2013 (Erişim tarihi: 26.02.2014) (9)
gün içinde aşılanmazsa negatif performans
nedeniyle hem ceza puanı, hem de aylık
gelirinden eksiltme ile cezalandırılır. İlkokul
birinci sınıfta yapılması gereken 5. doz aile
hekimlerinin performansı içine alınmamıştır.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 96
Çocuk felcine karşı üçüncü doz ile aşılama
oranı tahmini son 5 yılda %96 ve üzeridir. Bu
oranların güvenirlik derecesi 2009’dan bu
yana azalmış ise de yüksek bir düzeyi işaret
etmektedir.
100
Vaka sayısı
100
80
80
REP
UAG VE MOP-UP
60
60
0
20
*Klinik sınıflandırma **Virolojik sınıflandırma
***2009 Aşı oranı ilk 7 ay
20
06
20
07
20
** 08
*2
00
9
0
05
20
94
95
96
**
9
20 7
00
20
01
20
02
20
0
20 3
04
20
91
92
93
40
85
86
87
88
*8
9
90
40
Şekil 2. Polio Vakaları ve Polio 3 Aşılama Oranları ve Destek Aşılama Uygulamaları Türkiye, 1985-2009
Kaynak: Eliminasyon ve Eradikasyon Programları,
http://www.asisempozyumu.org/3asisempozyumu/pdf/M_Ali_Torunoglu.pdf (Erişim tarihi: 15.01.2013) (3)
Tablo 3. Suriye’de Polio 3 Aşılama Oranları
2001
2002 2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Tahmin
83
86
85
84
83
83
83
83
83
83
2011 2012
75
Güven Derecesi
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Resmi bildirim
95
99
99
99
99
99
99
99
99
99
91
68
Yönetici
95
99
99
99
99
99
99
99
99
100
91
68
Survey
UD
UD
UD
UD
76
UD
UD
80
UD
UD
UD
UD
52
Kaynak: http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/syr.pdf (Erişim tarihi: 02.03.2014) (10)
Sağlık Bakanlığı bildirimine göre aşılama
oranları 12 alt bölgeden birinde %94, birinde
%95, birinde %96, ikisinde %97, beşinde
%98 ve üçünde %100’dür. Bu denli yüksek
aşılama oranına erişimin başvuruya dayalı
hizmet sunumunda inandırıcılığı azdır.
Türkiye
Suriye Arap
Cumhuriyeti
Batı Şeria
Gazze şeridi
Lübnan
Türkiye’de 1989 yılından bu yana
yürütülmekte olan Polio Eradikasyon
Programının rutin OPA aşılamasına 1995’te
ulusal ve yerel OPA ile destek aşılama
çalışmaları eklenmiş, 1998’deki Türkiye ve
Avrupa’nın son polio olgusundan sonra polio
eradikasyonu sertifikalandırılmıştır.
Irak
İsrail Ürdün
Mısır
<%50
3 ülke veya %2
%50-79
29 ülke veya %15
%80-89
32 ülke veya %17
>=90
19 ülke veya %66
Mevcut
Değil
Şekil 3. Dünya’da ve Ortadoğu’da Polio 3 Doz ile Bildirilen Aşılama
Oranları
Kaynak:WHO/UNICEF Strategic Plan For Polio Outbreak Response in the Middle
East, November 2013,http://www.polioeradication.org/Portals/
0/Document/Infected Countries/MiddleEast/ME_StrategicPlan.pdf (Erişim tarihi:
27.01.2014) (11)
Çocuk felcine karşı üçüncü doz ile aşilama
oranı tahmini, son 5 yılda %83 ve altındadır.
İç savaşin başlamasından sonra savaşin yıkımı
polio bağışıklamasında da görülmektedir. Bu
oranlarının güvenirlik derecesi de düşüktür.
Ortadoğu bölgesinde aşilama oranları Şekil
3’te sunulmuştur.
Akut Flask Paralizi Sürveyansı;
İmporte olgu durumunda yayılım riski Türkiye
geneli için düşük, Güneydoğu illeri için
yüksek olarak değerlendirilirken; 2013’de
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 97
düşük AFP sürveyansı performansı nedeniyle
risk durumu orta düzey olarak revize edilmiştir
(11). Türkiye’de Polio dışı AFP hızı ve örnek
yeterliliğinin zamana göre dağılımı Şekil 4 ve
Şekil 5’te sunulmuştur.
Türkiye’de son 5 yılda “Polio Dışı AFP Hızı ve
İnceleme İçin Spesimenin Yeterliliği” DSÖ
Avrupa bölgesinden hep düşük olmuştur.
Türkiye’nin polio importasyon riskinin
yüksekliği, sürveyansın yetersizliği ile birleşince
kaygılanmak için yeterince neden olmaktadır.
Tablo 4, Tablo 5, Tablo 6 ve Şekil 6’da 2013’te
bu kaygının -Suriye’deki iç savaşın da etkisiyle
artması için ek veriler sağlamaktadır.
Polio dışı nedenlerle AFP hızı 2013’te Irak için
3, İran’da ise 3,9’dur.
Türkiye ve Dünya’da Polio
Olgularının Dağılımı
Türkiye’de son polio olgusu 1998 yılında
görülmüştür. DSÖ Avrupa Bölgesi’nin de son
olgusu olarak nitelenen bu olgudan sonra
Türkiye’nin de içinde olduğu DSÖ Avrupa
Bölgesi Polio’dan Arınmış Bölge Sertifikası
almıştır.
Tüm olgular Tip 1 wild polio virüsü ile
oluşmuştur. 2014 yılı için 4 polio olgusu
bildirimi yapılmıştır. Olguların tümü Pakistan’da
ve WPV1 olgularıdır.
CDC tarafından, ‘2014 yılında sağlığı
ilgilendiren 5 tehdit’ başlığı altında, polioya da
yer verilmiştir: ‘CDC ve Global Polio
Eradication Initiative’in ortak çabaları
sayesinde, dünyada polio sona ermeye çok
yaklaşmıştır. Yine de, 2014 yılında, polio
eradikasyonu için mücadele sürmelidir. Bu
konuda en büyük zorluk, güvenli ortamdan
yoksunluktur. Sürmekte olan çatışma, askeri
operasyonlar ve/ya da bağışıklamaya karşı
yerel yasaklamalar; yüksek riskli bölgelerde
bulunan yaklaşık 2 milyon çocuğun
aşılanmasına engel oluşturmaktadır. Bu
güçlüğün üstesinden gelmek, polioyu sona
erdirmek ve dünyadaki en duyarlı çocukların
sağlıklarını geliştirmek için atılacak en önemli
adımdır. Bu amaç doğrultusunda hep birlikte
çalışarak, tarihi değiştirebilir ve polioyu
sonsuza kadar yeryüzünden silebiliriz’ (17)
umudu paylaşılmıştır.
Suriye’de Polio Salgını
Komşumuz Suriye’nin durumunu
değerlendirmek amacıyla hazırlanan; Avrupa
Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezinin
(ECDC) Hızlı Risk Değerlendirmesi raporuna
göre; 19 Ekim 2013’te DSÖ ülkenin
doğusundaki Irak sınırında Şam’dan 250 km
uzaktaki Deir Al Zour ilinde sıcak AFP
kümelenmesi olduğunu açıklanmıştır (11).
Yirmi iki olgudan oluşan AFP kümesinin
incelenmesi sonucunda 10 olguda tip 1
poliovirüsü saptanmıştır. Vahşi virüs 1999’dan
beri rastlanmamıştır. Toplam olgu sayısı 17’ye
ulaşmıştır (19).
Olguların yaşa göre dağılımları; 1 yaş altı 5
olgu, 1-2 yaşlarında 13 olgu ve 2 yaş üzeri 4
1,4
Polio dışı AFP Hızı
(15 yaştan küçüklerde 100.000’de
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
1996
1997
1998
1999
2000
2001 2002
2003
2004 2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011 2012
2013
Şekil 4. Türkiye’de Polio Dışı AFP Hızı (15 yaştan küçüklerde 100 000'de)
Kaynak: World Health Organization, Polio Case Count
http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/diseases/poliomyelitis/afpextract.cfm (Erişim tarihi:13.01.2014) (12)
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 98
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001 2002
2003
2004 2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011 2012
2013
Şekil 5: Türkiye’de AFP Olgularında İnceleme İçin Örnek Yeterliliği (%)
Kaynak: World Health Organization, Polio Case Count http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/
diseases/poliomyelitis/afpextract.cfm (Erişim tarihi:13.01.2014) (12)
Tablo 4. Türkiye ve DSÖ Avrupa Bölgesi'nde Polio Sürveyansı Göstergeleri
Ülke
Yıl
Bildirilen
Polio Dışı
AFP
AFP Hızı
Olgu Sayısı
İnceleme İçin
Toplam
Wild virüs
Specimeni
Doğrulanmış
Doğrulanmış
Yeterli AFP (%)
Polio Sayısı
Olgu Sayısı
Türkiye
2013
187
1.0
74
0
0
DSÖ Avrupa
2013
1452
1.3
88
0
0
Türkiye
2012
172
0.9
81
0
0
DSÖ Avrupa
2012
1512
1.3
89
0
0
Türkiye
2011
196
1.0
81
0
0
DSÖ Avrupa
2011
1544
1.3
87
0
0
Türkiye
2010
215
1.1
74
0
0
DSÖ Avrupa
2010
2087
1.2
86
478
478
Türkiye
2009
169
0.8
76
0
0
DSÖ Avrupa
2009
1363
0.9
84
0
0
Kaynak: World Health Organization, Polio Case Count
http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/diseases/poliomyelitis/afpextract.cfm (Erişim tarihi:05.01.2014) (13)
Tablo 5. Suriye Polio Sürveyansı Göstergeleri
Yıl
AFP
Karar
olgusu aşamasında
sayısı
bekleyen
Non polio İnceleme için Guillian Barre
AFP hızı
specimen
/ 100,000 yeterliliği %
Hızı /100,000
<15 yıl
<15 yıl
2013
146
28
1,5
71,9
0,7
2012
109
0
1,1
84,4
0,7
2011
168
0
1,7
93,5
1,0
2010
194
0
2,0
95,4
1,2
2009
203
0
2,1
93,1
1,1
Kaynak: WHO, Polio Eradication Initiative,
http://www.emro.who.int/polio/strategy-surveillance/
(Erişim tarihi: 05.01.2014) (14)
olgu olarak saptanmıştır. İlk olgular Ekim
başlarında yakalanmış, Şam’daki ulusal
referans laboratuvarında ilk testlerde 2 olguda
vahşi poliovirüsü gösterilmiştir. Örnekler
doğrulanmak üzere DSÖ Doğu Akdeniz
Bölgesi Bölgesel Referans Laboratuvarı’na
gönderilmiş, DSÖ’ye göre, Suriye Sağlık
Bakanlığı’nın son laboratuvar onayı için
beklerken bu olayı sıcak AFP olgu kümesi
olarak ele aldıkları doğrulanmıştır (11).
Olguların çoğunluğu 2 yaşından küçük ve
aşısız ya da eksik aşılıydı. Aşılama oranlarının
2010’da %91 düzeyindeyken 2012’de %68’e
düştüğü öngörülmektedir (19).
Suriye’nin bugünkü durumu dikkate
alındığında, bölgedeki yaygın nüfus hareketleri
ve anahtar bölgelerdeki bağışıklama düzeyi
açısından vahşi tip 1 poliovirüsün uluslararası
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 99
Tablo 6. Türkiye Avrupa ve Suriye’de 2013 Yılında Bildirilmiş AFP Sürveyans Verileri
Ülke/
Yıl
Bildirilmiş
Non-Polıo
Uygun Spesimen İle
Toplam
Vahşi Tip
AFP
AFP Hızı
Değerlendirilmiş AFP
Doğrulanmış
Polıo Virus
Bölge
Olguları (%)
Polio Olgusu
Olgusu
Türkiye
2013
Olgusu
187
1.0
74
0
0
Avrupa
2013
1452
1.3
88
0
0
Suriye
2013
137
1.6
70
17
17
Kaynak: World Health Organization, Polio Case Count
http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/diseases/poliomyelitis/case_count.cfm(Erişim tarihi:05.01.2014) (15)
Türkiye
Suriye Arap
Lübnan Cumhuriyeti
Batı Şeria
Gazze şeridi
İsrail
Ürdün
Mısır
Non Polio AFP Hızı
<1
1-1:99
2-3-99
>=4
15 yaş altı nüfusta
vaka olmayan yerler <100 000
Şekil 6.Ortadoğu ve Türkiye’de Polio Dışı AFP Sürveyansı Performansı Ekim 2012-Eylül 2013
Kaynak: WHO/UNICEF Strategic Plan For Polio Outbreak Response in the Middle East, November 2013
http://www.polioeradication.org/Portals/0/Document/InfectedCountries/MiddleEast/ME_StrategicPlan.pdf (Erişim tarihi:
27.01.2014) (11)
Tablo 7. Dünya’da 2013’te Saptanan Wild Poliovirus
Olgularının Dağılımı
Tablo 8. Dünya’da Polio Olgularının Ülkelere Göre
Dağılımı 2013
Yer
Sayı
Ülke
Dünya’da
369
Endemik ülkelerde
145
Endemik olmayan ülkelerde
224
Kamerun
Sayı
Son Olgu Tarihi
Pakistan
83
12 Aralık 2013
Suriye Arap Cumhuriyeti
17
08 Ekim 2013
4
30 Ekim 2013
183
09 Ekim 2013
11
12 Kasım 2013
Kaynak: Polio Global Eradication Initiative, Data and Monitoring http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx (Erişim tarihi: 05.01.2014)
(16)
Somali
Etyopya
6
19 Eylül 2013
yayılımının devam etme riskinin yüksek olduğu
söylenebilir. Ortadoğu’da yeniden beliren bu
enfeksiyon, Doğu Akdeniz ülkelerinin sağlık
bakanlıkları tarafından halk sağlığı acili olarak
ilan edilmiş olup, bu felaketle mücadele
edebilmek için olağanüstü önlemler alınması
gerektiği vurgulanmıştır (11).
Nijerya
51
08 Ekim 2013
Kenya
14
12 Temmuz 2013
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 100
Afganistan
Kaynak: Polio Global Eradication Initiative, Data and Monitoring http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/
Poliothisweek.aspx (Erişim tarihi: 05.01.2014) (16)
Son olgu 17 Aralık 2013 tarihinde bildirilmiş
olmakla birlikte, Suriye’de 2013 yılındaki
toplam polio olgu sayısı 24’tür.
1,4
30
25
20
15
Wild polio virüs Tip 1
Endemik ülkeler
İmporte ülkeler
Aşı kaynaklı poliovirüs ve
çevresel sürveyansla ortaya
çıkan virus dışında
tutulmuştur
10
5
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001 2002
2003
2004 2005
2006
2007
13
Şekil 8. Wild Poliovirüs-2013, 01 Ocak-31 Kasım
Kaynak: Polio Global Eradication Initiative, Data and
Monitoring,http://www.polioeradication.org/Dataandmonitor
ing.aspx(Erişim tarihi:05.01.2014)(19)
Şekil 7. Türkiye’de Toplam Doğrulanmış Polio Sayısı
Kaynak: World Health Organization, Polio Case Count
http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/diseases/poliomyel
itis/afpextract.cfm, (Erişim tarihi: 13.01.2014) (18)
Polioviüs Tip 1
*01 Temmuz -31 Aralık 2013
* Aşı kaynaklı poliovirüs ve
çevresel sürveyansla saptanan
virüs hariç tutulmuştur.
Statü
Endemik
Ülkeler
Endon tip 1
En son tip
verisi
3 verisi
Pakistan
12 Aralık 13
UD
Afganistan
12-Kasım 13
UD
UD
Nijerya
08 Ekim 13
Aktif
Kamerun
30 Ekim 13
UD
Salgın
Somali
9 Ekim 13
UD
Suriye
8 Ekim 13
UD
Etiyopya
19 Eylül 13
UD
Kenya
14 Temmuz 13
UD
Şekil 9. Son 6 Ayda* Wild Poliovirüs¹ Kaynaklı Vakaların Olduğu
Bölgeler
Kaynak: Polio Global Eradication Initiative, Data and Monitoring,
http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/
Poliothisweek/Polioinfecteddistricts.aspx (Erişim tarihi: 05.01.2013)(20)
Ortadoğu’da Salgın Kontrol Önlemleri
Suriye Arap Cumhuriyeti 24 Ekim’de 1,6
milyon çocuğun Polio ve Kızamık-Kızamıkçık
ve Kabakulağa karşı aşılanmasını hedefleyen
çalışmayı tamamlamıştır (19).
Türkiye, Ürdün, Lübnan, Mısır, Irak, işgal
altındaki Filistin topraklarında 22 milyon
çocuğu hedefleyen Ek Aşılama uygulamaları
planlanmıştır (19).
Kapsamlı bir salgın mücadelesini
gerçekleştirebilmek için, bölgedeki 7 ülke ile
birlikte, 5 yaşının altında 22 milyondan fazla
sayıdaki çocuğa yönelik polio aşılama
kampanyaları yürütmek gerekmektedir. Bu
mücadelenin yaklaşık 6-8 ay sürmesi
öngörülmektedir. Yapılan kapsamlı risk
analizine göre, öncelikli bölgeler belirlenmiş,
eldeki kaynaklar öncelik sırasına göre tahsis
edilmek üzere ayrılmıştır. Tekrarlanan, geniş
ölçekli bağışıklama kampanyaları, hedeflenen
nüfusun en az %90’ına ulaştırılmalıdır. Kısa
aralıklı aşılama sayesinde, popülasyonda,
özellikle ulaşması zor alanlarda, daha hızlı
rapel dozuna erişen bağışıklık düzeyleri elde
edilebilir. Tüm bölgede sürmekte olan AFP
sürveyansı güçlendirilmelidir. Bölgedeki
bağışıklama hizmetleri için toplum katılımı
özendirilmelidir (11).
Bu programda karşılaşılacak önemli bir güçlük,
sürmekte olan çatışmaya ve güvenli olmayan
ortamda bulunmaya bağlı olarak, ulaşılması
güç bölgelerdeki çocuklara erişmektir. Salgın
mücadelesinin; Suriye’dekilerin, mülteci
kamplarındakilerin ve komşu ülkelerdeki ev
sahiplerinin de içinde bulunduğu ortak bir
çaba ile sürdürülmesi gerekmektedir.
Uluslararası insani örgütlerin, Birleşmiş
Milletler ajanslarının, ulusal kızılay
topluluklarının, hükümet dışı örgütlerin ve
geniş sivil toplum örgütlerinin eşgüdümünün
sağlanması, bu planın önemli bir parçasını
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 101
Türkiye
Suriye Arap
Cumhuriyeti
Lübnan
Irak
Batı Şeria
Gazze şeridi
İsrail
Mısır
Zon 1: Birincil salgın müdahale bölgeleri
Zon 2: İkincil salgın müdahale bölgeleri
Üçüncül Salgın Yanıtı Bölgesi (Türkiye) İçin
Önlemler-DSÖ/UNICEF
- Yıllık polio dışı AFP hızını Mart 2014’e dek
15 yaş altındakilerde 2/100 000’nin üstüne
çıkarmak.
- Düzenlenecek 2 Ulusal Aşı Günlerinde polio
ile aşılanmışların oranının % 95 ve üstünde
olmasını sağlamak.
- Sığınmacılar dahil polio 3 oranını Aralık 2014
itibariyle % 95’in üstünde gerçekleştirmek.
- Yeni bir vahşi virüs odağı olması durumunda
14 günde mop up aşılama yanıtını uygulamak
(11).
(mülteciler, sınır ötesi ve yüksek riskli
nüfus
Zon 3: Risk azalma bölgeleri
Şekil 10. Ortadoğu’da Polio Salgınına Girişim Bölgeleri
Kaynak: WHO/UNICEF Strategic Plan For Polio Outbreak Response in
the Middle East, November 2013,
http://www.polioeradication.org/Portals/0/Document/InfectedCountries/Middl
eEast/ME_StrategicPlan.pdf, (Erişim tarihi: 27.01.2014)(11)
oluşturmaktadır. İlk hedef, OPA (Oral Polio
Aşısı)’nin tüm topluluklara acilen dağıtılmasıdır
(11).
Suriye’de Ek Aşılama Etkinlikleri ile
24.10.2013’te 2 364 420 çocuğa ulaşıldığı
bildirilmiştir (14).
Ortadoğu’da polio açısından riske göre
belirlenen girişim bölgeleri Şekil 10’da
gösterilmiştir.
Suriye’nin durumunu değerlendirmek amacıyla
hazırlanan; Avrupa Hastalık Önleme ve
Kontrol Merkezinin (ECDC) Hızlı Risk
Değerlendirmesi raporuna göre; “Suriyeli
vatandaşlar arasındaki kümelenmiş AFP,
AB/AEA (Avrupa Ekonomik Alanı)’na vahşi
poliovirüs importasyon ve daha fazlası üye
devletlere yayılma riskini artırmaktadır.”
İkincil Salgın Yanıtı Bölgesi olarak Türkiye
İçin Önlemler-DSÖ/UNICEF
Amaç: Polio importasyonunu önlemektir.
Hedefler:
- Yıllık polio dışı AFP hızını Mart 2014’e dek
15 yaş altındakilerde 2/100 000’nin üstüne
çıkarmak.
- Düzenlenecek 3. Ulusal ya da Yerel Aşı
Günlerinde polio ile aşılanmışların oranını %95
ve üstünde sağlamak.
- Sınırdaki kamplarda sığınmacıların kabulünde
OPA ile %95 aşılama oranı sağlamak.
- Yeni bir vahşi virüs odağı olması durumunda
14 günde mop up aşılama yanıtını uygulamak
(11).
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 102
ECDC Polio Riskine karşı Avrupa Bölgesi’ne
aşağıdaki önerileri sunmuştur:
1- Kamplarda Suriye yurttaşlarını konuk eden
ülkeler vahşi polio virüsünün dolaşımını
değerlendirmelidir. Bu değerlendirme,
güçlendirilmiş klinik sürveyans, çevresel
sürveyans ve belirtisi olan/olmayanlardan
sistematik dışkı örneği toplamakla yapılabilir.
2- Suriye yurttaşlarını sığınmacı olarak kabul
eden ülkeler kabulde aşı durumunu
değerlendirmeli ve bağışıklama hizmeti
sunmalıdır.
3- Bu çabalar ve diğer halk sağlığı hizmetleri
desteklenmelidir (21).
Türkiye’de Salgın Kontrol Önlemleri:
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu (THSK) Yanıtı
THSK 23.10.2013 tarihli, AFP sürveyansını
güçlendirme konulu valiliklere gönderilen
yazısında;
15 yaş altı nüfusta yüz binde bir oranında AFP
tespit edilmesi, bunlardan 24-48 saat arayla iki
gaita örneği alınması ve soğuk zincir
kurallarına uygun olarak ulusal referans
laboratuvarına gönderilerek vahşi poliovirüs
olmadığının saptanması gerektiği bildirilmiştir.
- AFP sürveyansının il bazında güçlendirilmesi.
- Aktif ve pasif sürveyansın günlük
gerçekleştirilmesi.
- Guillain Barre sendromu, transvers miyelitis,
travmatik nevrit, enterovirüsler,
entoksikasyonlar ve çocuk felci şüpheli tüm
olguların mutlaka bildirilmesi gerektiğinin tüm
sağlık kuruluşlarındaki klinisyenlere
hatırlatılması.
- 15 yaş altı AFP olgularının her birinin bu
dönem sıcak olgu olarak değerlendirilip
alınacak iki örneğe ek olarak 5 yaş altı 5
temaslıdan uygun koşullarda alınan dışkı
numunesinin ivedilikle gönderilmesi.
- Hedef gruptaki klinisyenlerin (pediatri, çocuk
nörolojisi, FTR ve ortopedi) katılacağı il eğitim
ve değerlendirme toplantılarının düzenlenmesi.
- Haftalık ‘0 vaka bildirimi’ ve ‘15 Günlük Aktif
Sürveyans İl İzlem Formu’nun aksatılmadan
gönderilmeye devam etmesi istenmiştir.
06 ve 08.11.2013 tarihli, çocuk felci
destek aşılama çalışmaları konulu Bakanlık
oluru yazısına göre; 29 Ekim 2013 tarihinde
DSÖ’nün açıklamasıyla Suriye’de vahşi polio
virüsüne bağlı olguların tespitiyle Suriye ile
sınır illeri Şirnak, Şanlıurfa, Mardin, Gaziantep,
Kilis, Hatay ve Adana’da 0-59 ay arası
çocuklara en az bir ay ara ile iki tur halinde
OPA uygulanmasına, Suriyelilerin yerleştiği
kampların bulunduğu 4 ilde Malatya,
Osmaniye, Kahramanmaraş ve Adıyaman
kamplardaki Suriyeli 0-59 ay arası çocukların
da aşılanmasına karar verilmiştir. Ayrıca kamp
dışında yaşayan Suriyelilerin bulunduğu tüm
illerde Suriyeli, Somalili, Afgan çocuklara
yaşadığı yerde ulaşılarak 0-59 aylık çocuklara
iki tur aşılama yapılması istenmiştir. İki tur arası
en az 1 ay olup ilk tur 18-24 Kasım arasında
gerçekleştirilmiştir. Uygulama 7 ilde Şırnak,
Şanlıurfa, Mardin, Gaziantep, Kilis, Hatay ve
Adana’da kapı kapı dolaşılarak mopping-up
şeklinde, diğer illerde ise bulundukları yerde
ziyaret edilerek gerçekleşmiştir. Aşılama önceki
aşılanma durumuna bakılmadan yapılmıştır.
Aşılamada 2. tur 23-29 Aralık 2013 tarihleri
arasında aynı illerde gerçekleştirilmiştir.
21.01.2014 tarihli yazıda belirtildiği üzere
Adıyaman, Kahramanmaraş, Malatya ve
Osmaniye illerinde 2. Tur mop-up aşılama
çalışmaları yapılmasına karar verilmiş, Suriye ile
sınır illerinde (Şırnak, Şanlıurfa, Mardin,
Gaziantap, Kilis, Hatay) ve Suriyelilerin
dağıtımının yapıldığı geçiş yolu üzerindeki
Adana ilinde risk açısından aşılama oranı %90
ve altında kalan ve riskli ülkelerden gelenlerle
temas riski yüksek bölgelerde yaşayan 0-59 ay
arası çocuklara 17-23 Şubat tarihleri arasında
3. tur oral polio aşısı uygulanmıştır.
DSÖ poliovirüs saptanması durumunda
uluslararası seyahat ve ticaret kısıtlamasına
gidilmemesini, ancak polio ile enfekte bölgeye
giriş çıkış yapan kişilerin salgın şüphesi
sonlanıncaya kadar aşılanmasını önermektedir.
Suriye tarafına ülkemizden yolculuk edecek ve
oradan giriş yapacak kişilerin ( doğrudan veya
aktarma yaparak) tercihen bir ay öncesinden
OPA ile aşılanmaları kararı alınmıştır.
Polio Tehdidine Yönelik TTB Önerileri
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’na
Yönelik Öneriler
1. AFP sürveyansı aktif bir biçimde
güçlendirilerek sürdürülmelidir. Olgu bulma
hızı 15 yaşındaki nüfus için en az 2/100 000
düzeyinde tutulmalıdır.
2. İnceleme için gönderilen örneklerin
yeterliliği geliştirilmelidir.
3. Suriye ya da diğer endemik bölgelerden
insanların dolaştığı yerlerde çevresel sürveyans
da yapılmalıdır.
4. DSÖ önerilerine uygun bir biçimde salgın
iletişimi gerçekleştirilmelidir.
5. İllerin non-polio AFP, «0» bildirim,
sürveyans performansları izlenmeli,
sağlık ortamıyla paylaşılmalıdır.
6. AFP incelemelerinin sonuçları olgu
bildiriminde bulunanlarla mutlaka iletilmelidir.
7. Yapılan çalışmalarda %80 olması gereken
inceleme için yeterli örnek oranına
ulaşılamadığı görülmektedir. AFP bulma
yeteneğinin artırılması için uygun örnek alımı
oranının artırılması gerekmektedir.
Kamu Hastaneleri Birliğine Yönelik Öneriler
- AFP Bildirimlerini geliştirici uygulamalar
(hizmet içi eğitim, yazılım düzenlemeleri vb.)
için Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ve yerel
örgütlenmesi ile dayanışma/ işbirliği
yapmalıdır.
- Polio ek aşılama etkinlikleri için sağlık çalışanı
desteğinde bulunmalıdır.
Uzmanlık Dernekleri, Sağlık Meslek
Örgütlerine Yönelik Öneriler
“Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Çocuk
Nörolojisi, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları,
Sosyal Pediatri, Nöroloji, İnfeksiyon
Hastalıkları, Ortopedi, Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon, Halk Sağlığı” uzmanlarına
Türkiye’de poliomiyelit tehdidi konusunda
farkındalıklarını artırıcı ve Akut Flask Paralizi
bildirimleri için tutumlarını geliştirici etkinlikler/
çağrılar yapılmalıdır.
Hekimlere Yönelik Öneriler
Hekimlerimizi AFP bildirimleri konusunda
duyarlı ve istekli olmaya ve Sağlık Bakanlığı’nın
yürüttüğü salgın kontrol önlemlerine katkı
vermeye davet ediyoruz.
Sonuçlar
Savaşın çökerttigi temel sağlık hizmetleri
(bağışıklama, atıkların zararsızlaştırılması, sağlık
bakımı…) yalnızca Suriye yurttaşları için değil,
Türkiye dahil komşuları için 1990’ların
sonunda eradike edilmiş polio hastalığını ciddi
bir tehdit olarak yeniden ortaya çıkarmıştır.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 103
Geçmişte polio eradikasyonu bağlamında
yürütülmüş başarılı çalısmaların agressif bir
biçimde yürütülmesine gereksinim vardır.
İletişim: Dr. Ceren Arkant
E-posta: [email protected]
Kaynaklar
1. Poliomyelitis, Epidemiology and Prevention of
Vaccine-Preventable Diseases, The Pink Book:
Course Textbook - 12th Edition Second Printing
(May 2012).
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/
pinkbook/polio.html (Erişim tarihi: 21.02.2014).
2. Polio Global Eradication Initiative
http://www.polioeradication.org/
Polioandprevention.aspx#sthash.YlgFc5oa.dpuf
(Erişim tarihi: 26.02.2014).
3. Eliminasyon ve Eradikasyon Programları,
http://www.asisempozyumu.org/3
asisempozyumu/pdf/M_Ali_Torunoglu.pdf
(Erişim tarihi: 15.01.2013).
4. Polio Global Eradication Initiative, Surveillance,
www.polioeradication.org (Erişim tarihi: 27 Aralık
2013).
5. T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu,
Bulaşıcı Hastalıklar Konusunda Yürütülen
Çalismalar http://www.hisam.hacettepe.edu.tr/
chbhastalik/sunum/AhmetOzlu.pdf, (Erişim
tarihi:08.1.2013).
6. http://apps.who.int/immunization_
monitoring/globalsummary/countries?
countrycriteria%5Bcountry%5D%5B
%5D=SYR&commit=OK (Erişim Tarihi:
03.03.2014).
7. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Aile Hekimliği, Aşı
Uygulamalarında Performans,
http://ailehekimligi.gov.tr/index.php?
option=com_content&view=article&id=2309:auygulamalarnda-performans&catid=40:
genelgeler&Itemid=217
(Erişim tarihi: 13.01.2013).
8.WHO and UNICEF estimates of national
immunization coverage, July 2, 2013; page 5,
data as of 30 June 2013 (Erişim tarihi: 30 Haziran
2013).
9. Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2012, TC Sağlık Bakanlığı,
2013 (Erişim tarihi: 26.02.2014)
10. http://www.who.int/immunization/
monitoring_surveillance/data/syr.pdf (Erişim tarihi:
02.03.2014)
11. WHO/UNICEF Strategic Plan For Polio Outbreak
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 104
Response in the Middle East, November 2013
http://www.polioeradication.org/Portals/
0/Document/InfectedCountries/MiddleEast/
ME_StrategicPlan.pdf (Erişim tarihi:27.01.2014)
12. World Health Organization, Polio Case Count
http://apps.who.int/immunization_
monitoring/en/diseases/poliomyelitis/
afpextract.cfm (Erişim tarihi: 13.01.2014)
13. World Health Organization, Polio Case Count
http://apps.who.int/immunization_monitoring
/en/diseases/poliomyelitis/afpextract.cfm (Erişim
tarihi:05.01.2014)
14. WHO, Polio Eradication Initiative,
http://www.emro.who.int/polio/strategysurveillance/ (Erişim tarihi:05.01.2014)
15. World Health Organization, Polio Case Count
http://apps.who.int/immunization_monitoring
/en/diseases/poliomyelitis/case_count.cfm (Erişim
tarihi:05.01.2014)
16. Polio Global Eradication Initiative, Data and
Monitoring http://www.polioeradication.org/
Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx (Erişim
tarihi: 05.01.2014)
17. Centers for Disease Control and Prevention,
CDC’s Top Ten: 5 Health Achievements in 2013
and 5 Health Threats in 2014
http://blogs.cdc.gov/cdcworksforyou247/2013/12/cdc%E2%80%99s-top-ten-5-healthachievements-in-2013-and-5-health-threats-in2014 (Erişim tarihi: 27 Aralık 2013)
18. World Health Organization, Polio Case Count
http://apps.who.int/immunization_
monitoring/en/diseases/poliomyelitis/
afpextract.cfm, (Erişim tarihi: 13.01.2014)
19. Polio Global Eradication Initiative, Data and
Monitoring, http://www.polioeradication.
org/Dataandmonitoring.aspx (Erişim
tarihi:05.01.2014)
20. Polio Global Eradication Initiative, Data and
Monitoring,
http://www.polioeradication.org/
Dataandmonitoring/Poliothisweek/
Polioinfecteddistricts.aspx (Erişim tarihi:
05.01.2013)
21. European Centre for Disease Prevention and
Control, Rapid Risk
Assesment,http://ecdc.europa.eu/en/
publications/Publications/RRA%20poliomyelitis
%20Syria%2021%2010%202013.pdf , (Erişim
tarihi:26.02.2014)
Derleme
Yaşlanan Toplumda Bedensel Etkinliğin Önemi
Importance of Physical Activity in the Aging Population
Review Article
Dr. Murat Durak*, Dr, Emre Leventoğlu*, Dr. Tuğçe Saka*,
Dr. Kaan Pota*, Dr. Dilek Aslan**
Geliş tarihi : 02.01.2014
Kabul tarihi: 12.04.2014
Öz
Abstract
Yaşlılık döneminde bedensel etkinliğin sağlık
açısından sayısız yararı bulunmaktadır. Dünya Sağlık
Örgütü yaşlılık döneminde haftalık 150 dakika
yürüyüş gibi “orta yoğunlukta” bedensel etkinlik
yapılmasını önermektedir. Özellikle aerobik türü
etkinliğin tek seferde en az 10 dakika olarak
yapılması sağlık açısından uygun görülen bir diğer
öneridir. Etkinlik “ağır” kategoride ise bu sürenin 75
dakika olması uygundur. Yaşlılık döneminde ayrıca,
kas güçlendirici etkinliklerin haftada en az 2 gün
yapılması önerilmektedir. Yaşlılar, haftada en az 3
gün denge sağlayıcı etkinlikleri de yapmalıdırlar.
Sayısız yararı olan bedensel etkinliğin yaşlılık
döneminde sürekliliğinin sağlanabilmesi için bireysel
sorumluluğun yanı sıra kamusal sorunluluğun da
önemi bulunmaktadır. Bu yazı kapsamında konuya
ilişkin durum tespiti yapılmış ve öneriler
paylaşılmıştır.
There are a number of health benefits of physical
activity for the aging population. Moderate-intensity
physical activity lasting at least 150 minutes per week
has been recommended by the World Health
Organization. Aerobic activity performed at least 10
minutes at once is another recommendation. If the
activity is a “heavy-intensity” activity type, 75 minutes
duration per week is also accepted. Elderly people
should also perform muscle-strengthening physical
activities at least 2 days per week. Additionally, they
should perform physical activities to enhance balance
at least 3 days per week. In order to maintain the
continuity of such healthy exercising in the aged
population, public authority has responsibilities in
addition to the individuals themselves. In the content
of this paper, current situation analysis has been
reported and recommendations have been shared.
Key words: Aged, Physical activity, Health
Anahtar sözcükler: Yaşlılık, Bedensel etkinlik, Sağlık
*Hacettepe Ü. Tıp Fak. 2014 yılı mezunu
**Prof. Dr., Hacettepe Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, Ankara
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 105
Yaşlılığın standart bir tanımı olmamakla
birlikte, fizyolojik, biyolojik, ekonomik ya da
sosyolojik açılardan değerlendirmeleri
kapsayan farklı tanımların olduğu
bilinmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)
yaşlılık dönemi için kronolojik tanımlamayı
dikkate almakta ve bu dönemi “65 yaş ve
üzeri” olarak kabul etmektedir. Yaşlı nüfus
kendi içinde 65-74 yaş grubu “genç yaşlı”,
74-84 yaş grubu “yaşlı”, 85 ve üzeri yaş
grubu “en yaşlı yaşlı” olarak
gruplandırılmaktadır (1). Yaşlılıkta tüm organ
sistemlerinde yapısal ve fonksiyonel
değişiklikler ve bunun sonucu olarak da başlıca
aerobik kapasite, kas kütlesi ve kas gücünde
azalma olur (2).
Günümüzde, doğuşta beklenen yaşam süresi
ortalama değerinin artması olumlu bir gelişme
olarak değerlendirilmektedir, ancak bu değişim
kimi sorunları da birlikte getirmiştir. Dünya
Sağlık Örgütü raporuna göre, 2000 yılında
600 milyon olan 60 yaş ve üstü kişi sayısı,
2025’te 1,2 milyar, 2050’de 2 milyara
ulaşacaktır (3). Türkiye'de ise yaşlı nüfusun
(65+ yaş) toplam nüfus içindeki payı 20.
yüzyılının son on yılına kadar %5'in altında
kalarak ciddi bir değişiklik göstermemiştir.
Ancak doğurganlık hızındaki azalma ile birlikte
yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki payı
giderek artmaktadır. Hızlı iç göç nedeniyle
özellikle kırsal kesimde 65 yaş üzeri bireylerin
orantısı daha hızlı artmaktadır. Türkiye'de 2013
yılında %7,5 olan 65 yaş ve üzeri nüfusun
toplam nüfus içindeki payının 2050 yılında
%17,6'ya ulaşacağı tahmin edilmektedir (4, 5).
Yaşlı bireylerin sayısı ve toplam nüfus içindeki
payı özellikle gelişmiş ülkelerde artış
göstermiştir. Gelişmiş ve gelişmekte olan
ülkelerin sağlık politikaları, yaşlıların toplum
içinde bağımsız şekilde yaşamlarını
sürdürmesine ve topluma entegre olmalarına
önem ve öncelik vermektedir. Dünya Sağlık
Örgütü bunun yanında, sanayileşmiş ülkelerin
yaşlanmadan önce zenginleşmiş olduklarını,
buna karşılık gelişmekte olan ülkelerin
zenginleşmeden önce yaşlanacaklarını
belirtmekte, bu nedenle dünyadaki bütün
ülkelerin, yaşlanmanın artışı anlamına gelen
demografik sürecin yaratacağı olumsuz
sonuçlara karşı hazırlıklı olması gerektiğini
vurgulamaktadır (6).
Yaşlılık döneminin de sağlıklı geçirilebilmesi için
sağlığın korunması ve geliştirilmesi ilkeleri
geçerlidir. Bu ilkeler arasında yeterli ve dengeli
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 106
beslenme, düzenli ve yeterli bedensel etkinlik,
düzenli uyku, stresten uzak bir yaşam
önceliklidir. Her birisine ilişkin çok fazla bilimsel
çalışma bulunmaktadır, ancak bu yazı
kapsamında yaşlılık döneminde bedensel
etkinliğin önemi üzerinde durulmuştur.
Bedensel etkinlikle ilgili ayrıntıları paylaşmadan
önce konuya ilişkin kimi tanımların bilinmesi
yararlı olacaktır (7-9).
- Bedensel etkinlik (fizik aktivite): Vücutta
enerji harcamasını gerektiren ve iskelet
kaslarının çalışması ile meydana gelen beden
hareketleridir (7).
- Egzersiz: Planlanmış, yapılandırılmış ve güç,
esneklik veya aerobik kapasiteden en az birini
geliştirme amacıyla yapılan fiziksel aktivite
formudur (8).
- Spor: Spor, fiziksel ve zihinsel sağlığı
korumak ve geliştirmek, sosyal ilişkiler kurmak,
eğlenmek ve hoşça vakit geçirmek veya
yarışmalarda mücadele ederek kazanmak
amacıyla organize ya da plansız bedensel
etkinliğin her türlü şeklini ifade eder. (9).
Dünya Sağlık Örgütü sağlıklı yaşamın
sürdürülebilmesi için bedensel etkinlik ile ilgili
önerileri öne çıkarmaktadır (10). Bedensel
etkinlik; yaşlı bireylerin sağlıklı olma
durumlarının sürmesi için gereklidir. Yaş
ilerledikçe aerobik kapasite, kas kütlesi ve
gücü azalır. Bu değişiklikler günlük aktiviteleri
yerine getirme konusunda belirgin etkiye
sahiptir. Genelde aerobik kapasite orta
yaşlardan itibaren yıllık yaklaşık %1 azalır (7,9
-12).
Bu yaş grubunda bedensel etkinlik; kalp ve
damar hastalığı, tromboemboli nedenli inme,
osteoporoz, tip 2 diabetes mellitus, şişmanlık,
kolon ve meme kanseri, anksiyete, depresyon,
kognitif yetersizlik, düşme, fonksiyonel
kapasitede gerileme, demans, kronik ağrı,
konjestif kalp yetmezliği, konstipasyon, uyku
bozukluğu gibi durumların sıklığında azalma
sağlamaktadır. Bedensel etkinlikten sağlanan
yararın 78-85 yaşlarında en üst düzeyde
olduğu ifade edilmektedir (11). Düzenli
bedensel etkinlik, ayrıca, yaşlıların
sosyalleşmeleri açısından da değerli bir öneridir
(12). Ancak yapılacak bedensel etkinliğin
yaşlılarda pozitif etkiler elde etmek için
standart şekillerde değil, kişinin kalp-damar ve
kas-iskelet sistemi kapasitesine ve bireysel
isteklerine özgü olması gerekmektedir (2).
Dünya Sağlık Örgütü yaşlılık döneminde
haftalık 150 dakika yürüyüş gibi “orta düzey”
bir bedensel etkinlik önermektedir. Özellikle
aerobik türü etkinliğin tek seferde en az 10
dakika olması sağlık açısından bir diğer
öneridir. Etkinlik “ağır” kategoride ise bu
sürenin haftalık 75 dakika olması önerilir (10).
Yaşlılık döneminde öne çıkarılan bedensel
etkinlik türleri aşağıda sıralanmıştır (10):
- Yürüme
- Dans etme
- Bahçe işleri
- Bisiklete binme
- Yüzme
- Ev işleri ile uğraşma
Bu temel önerilerin yanı sıra, planlı ve
programlı spor ve egzersiz etkinliklerinin
yapılması da mümkündür. Yaşlılar bu önerileri
fiziksel ve diğer engellerinden dolayı
yapamadıklarında, kendi durum ve koşullarına
uygun etkinlik önerileri geliştirilmelidir (10).
Yaşlılık döneminde kas güçlendirici, denge
sağlayıcı-geliştirici, esneklik kazandıran
etkinliklerin ayrıca önemi bulunmaktadır.
Kuvveti ve dinamik dengeyi geliştirmek için
yapılan spesifik aktivitelerin, düşmeleri
azaltmada etkili olduğu gösterilmiştir (13).
Ancak, yaşlı bireylerde kas güçlendirici
aktivitelere katılımın kısıtlı olduğu da
bilinmektedir (14). Denge sağlayıcı etkinliklerin
haftada 3 kez ve kas güçlendirici etkinliklerin
de haftada 2 kez yapılması önerilmektedir
(10).
Bedensel Etkinliği Artırmak İçin
Neler Yapılabilir?
Yaşlıların bedensel etkinlikten en yüksek yarar
sağlayabilmesi ve risklerden korunması için
“kişiye özel” programların öne çıkarılması
gerekir. Kişinin gereksinimi olan programın
düzenlenmesinden önce genel bir
değerlendirme yapılmalı, riskli durumlar
belirlenmeli ve kişi bilgilendirilmelidir. Daha
önce sedanter yaşam süren 50 yaş üzeri kişiler
ayrıntılı öykü ve fizik muayene ile
değerlendirilmelidir. Özellikle kardiyovasküler
sistemi ilgilendiren riskler yönünden belirti ve
bulgulara özellikle dikkat edilmesi gerekir. Bu
tür bulgular saptanan kişilerde programın
devamında egzersiz konusunda uzman branş
hekimlerinin gözetiminde olunması önerilir.
Bedensel etkinlik için kısıtlamalara neden
olabilecek kontrollü ya da kontrol altında
olmayan kalp yetmezliği, hipertansiyon,
koroner arter hastalığı, kalp kapak hastalıkları,
kalp ritm bozukluğu, kronik bronşit, kronik
tıkayıcı akciğer hastalığı gibi kardiyopulmoner
hastalıklar yanında, osteoporoz, osteoartrit,
enflamatuvar romatizmal hastalıklar gibi eklem
hareket açıklığında, eklemin hareketliliğinde ve
derin duyusunda bozulma yaratabilecek kas
iskelet sistemi hastalıkları ve diyabet, Parkinson
hastalığı, geçirilmiş inme, Alzheimer hastalığı
gibi denge ve koordinasyon bozuklukları ile
reaksiyon zamanında güçlükler yaratabilecek
nörolojik durumlar dikkate alınmalıdır. Yani her
tür bedensel etkinlik programından önce
hekim kontrolünden geçilmesi gereklidir ve
yapılacak hareketlerin süresi, türü ve sıklığı
hekim önerisi ile belirlenmelidir (15-18). Tüm
bu değerlendirmeler sonucunda belirlenecek
program bedensel etkinliğin tipi, süresi, sıklığı,
kişinin hedefleri ve ek olarak uygulanacak
yaşam biçimi değişikliklerini içermelidir.
Hastanın özelliklerine ya da istek ve
hedeflerine uygun olmayan programlar uyumu
etkileyebilir.
Sonuç olarak, doğru planlanmış bedensel
etkinlik yaşlı bireylerde hem fizyolojik, hem de
psikolojik açıdan yarar sağlar; yaşamlarının
daha uzun süre bağımsız olarak
sürdürülmesine katkıda bulunur. Riskli yönlerin
önceden belirlenmesi bedensel etkinlik
programının başarısını artırır. Bedensel etkinlik
programları kişisel özelliklere göre
düzenlenmeli ve bu yönüyle de uyumu
artıracak şekilde hastanın istekleri göz önünde
bulundurularak hazırlanmalıdır. Programlar
bireyin sağlık durumuna uygun olmalıdır.
Yaşam biçimi değişiklikleri bedensel etkinlik
programı içinde yer almalıdır. Yaşlı bireyin
anlayacağı şekilde kolay izlenebilir, yazılı ve
görsel materyallerle zenginleştirilmiş
dokümanlar hazırlanmalıdır. Riskli hastaların ise
uzman hekimler gözetiminde programları
uygulaması sağlanmalıdır (13).
Toplumda, yaşlıların da içinde olduğu her yaş
grubunda bedensel etkinliğin artırılması için
kullanılabilir, ulaşılabilir, sağlık için elverişli
park, spor alanları gibi mekânlar oluşturmak
sosyal devlet politikaları kapsamında olmalıdır.
Belirlenen bu hedef doğrultusunda bireylerin
doğa ve çevre ile iç içe olabilecekleri,
eğlenebilecekleri ve aynı zamanda
dinlenebilecekleri ortamların yaratılması
gereklidir. Bu anlamda bireylerin boş
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 107
zamanlarını sportif faaliyetler ile
geçirebilecekleri alanların hazırlanması dikkat
çekici bir konu olarak ele alınabilir. Son yıllarda
Türkiye’de sayıları gittikçe artan açık alan
egzersiz parkları boş zaman, eğlence, dinlence
ve sportif faaliyet ilişkisini etkili bir şekilde
ortaya koymakta ve sportif rekreasyon olarak
tanımlanan etkinliklerin oluşmasına fırsat
tanımaktadır (19).
Bedensel etkinliğin artırılması için toplumda
algı düzeyindeki yanlışların/efsanelerin de
değiştirilmesi gerekmektedir. Macniven ve
arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada bu
yanlış inanışların bedensel etkinlik yapılmasını
engellediği ortaya konmuştur (20). Bedensel
etkinlik programlarının uzun soluklu
yürütülebilmesi için yaşlıların
yüreklendirilmesine ve izlenmesine gereksinim
bulunmaktadır (21).
İletişim: Dilek Aslan
E-posta: [email protected]
Kaynaklar
1. Önal AE. Gerontoloji demografik özellikler
epidemiyolojik ölçütler. İstanbul Tıp Fakültesi
Halk Sağlığı Anabilim Dalı Yayınları; 2006. s. 4-6.
2. Cindaş A. Yaşlılarda egzersiz uygulamasının genel
ilkeleri. Turkish Journal of Geriatrics 2001; 4
(2):77–84.
3. Pison G. Population ageing will be faster in the
South than in the North. Population & Societies
2009; 457:1-4.
4. Türkiye'de Yaşlıların Durumu Yaşlanma Ulusal Eylem
Planı. Sosyal Sektörler ve Koordinasyon Genel
Müdürlüğü, 2007. ISBN 978-975-19-4115-5.
[Internet] Available from:
http://www.dpt.gov.tr/DocObjects/
Download/2230/eylempla.pdf. Erişim:11.12.2013.
5. Turkish Statistical Instutite Newsletter [Internet]
Available from: http://www.tuik.gov.tr/PreHaber
Bultenleri.do?id=13466. Erişim:11.12.2013.
6. Eser S, Saatli G, Eser E, Baydur H, Fidaner C. Yaşlılar
için Dünya Sağlık Örgütü yaşam kalitesi modülü
WHOQOL-OLD: Türkiye alan çalışması Türkçe
sürüm geçerlilik ve güvenilirlik sonuçları. Türk
Psikiyatri Dergisi 2010; 21 (1): 37-48.
7. Health topics: Physical activity. World Health
Organisation [Internet] Available from:
http://www.who.int/topics/physical_activity/en/.
Erişim:11.12.2013.
8. Caspersen CJ. Physical activity, exercise, and
physical fitness: Definitions and distinctions for
health-related research. Public Health Rep 1985
Mar-Apr;100(2):126-31.
9. Ulusal Gençlik ve Spor Politikası Belgesi. [Internet]
Available from:
http://www.gsb.gov.tr/content/files/
ulusal_genclik_ve_spor_politikasi.pdf.
Erişim:1.12.2013.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 108
10. Physical Activity and Older Adults. [Internet]
Available from:
http://www.who.int/dietphysicalactivity/
factsheet_olderadults/en/index.html.
Erişim:1.1.2014.
11. Aslan D. Yaşlılık Dönemi İçin Temel Halk Sağlığı
Yaklaşımları. Türk Geriatri Derneği Eğitim Serisi
No: 1. Yaşlılık Dönemi Beslenme Sorunları ve
Yaklaşımlar [Internet] Available from:
http://www.geriatri.org/pdf/
geriatriA5kitap_280308.pdf. Erişim:11.12.2013.
12. Şahin G. Yaşlılık ve egzersiz. Türkiye Klinikleri J Int
Med Sci 2005;1 (27): 76-80.
13. Ordu Gökkaya K. Yaşlılık Döneminde Egzersiz.
Turkish Geriatrics Society [Internet] Available from:
http://www.geriatri.org/sorulariniza_
yanitlar.php?pg=yaslilikdonemindeegzersiz
#content. Erişim:11.12.2013.
14. Morey MC. Physical activity and exercise in older
adults. [Internet] Available from:
http://www.uptodate.com/contents/
physical-activity-and-exercise-in-olderadults?source=related_link This topic last
updated: Tem 30, 2012 Erişim:11.12.2013.
15. World Health Organisation. Active Aging A Policy
Framework 2002 [Internet] Available from:
http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/
who_nmh_nph_02.8.pdf. Erişim: 11.12.2013.
16. Aslan D. Aktif yaşlanma kavramı. Turkish
Geriatrics Society. [Internet] Available from:
http://www.geriatri.org/sorulariniza_
yanitlar.php?pg=aktif#content. Erişim:
11.12.2013.
17. Gökçe-Kutsal Y, Yaşlılıkta Kaliteli Yaşam, Yaşlılık
döneminde sık görülen sağlık sorunları, [Internet]
Available from:
http://www.gebam.hacettepe.edu.
tr/yaslilikta_kaliteli_yasam_son.pdf
Erişim:27.12.2013.
18. Gökçe-Kutsal Y, Eyigör S. Klinisyen gözüyle yaşlılık
döneminde sık görülen hastalıklar. Yaşlı Sağlığı;
Sorunlar ve Çözümler [Internet] Available from:
http://halksagligiokulu.org/anasayfa/
components/com_booklibrary/ebooks/
yasl%C4%B1saglgiyeni16.7.2012.pdf#page=54
Erişim:27.12.2013
19. Şimşek D, Katırcı H, Akyıldız M, Sevil G. Açık alan
egzersiz parkları ve kullanıcılarına ilişkin bir
araştırma. Spormetre Beden Eğitimi ve Spor
Bilimleri Dergisi 2011;IX (2): 41-8.
20. Macniven R, Pye V, Merom D, Milat A, Monger C,
Bauman A, van der Ploeg H. J Phys Act Health.
barriers and enablers to physical activity among
older australians who want to ıncrease their
physical activity levels. [Internet] Available from: J
Phys Act Health. 2013.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
24368328.
21. Solberg PA, Halvari H, Ommundsen Y, Hopkins
WG. A 1-year follow-up on effects of exercise
programs on well-being in older adults.J Aging
Phys Act
Derleme
Sarkopeni Patofizyolojisi ve Beslenme Tedavisinde Özel Yaklaşımlar
Sarcopenia Pathophysiology and Specific Measures for Nutritional Treatment
Review Article
Güzin Tümer*, Dr. Gül Kızıltan**
Geliş tarihi : 15.02.2014
Kabul tarihi: 07.04.2014
Öz
Abstract
Sarkopeni, yıllar içinde istemsiz olarak ilerleyen kas
kitlesi ve işlev yitimidir. Sarkopeninin oluşumunda
yaşlılık süreci, enflamasyon, oksidatif stres, hastalık,
hormonal-nöral-endokrin değişiklikler, kas
yapısındaki farklılaşma ve yetersiz beslenme gibi pek
çok etken vardır. Tüm bu faktörlerde ortak olan
temel sorun kas proteinlerindeki döngünün
değişimi; yapım ve yıkımda oluşan dengesizliktir.
Medikal tedavinin yanı sıra egzersiz ve beslenme
konusunda özel yaklaşımlar vardır. Oluşmuş
sarkopenide, günlük beslenmeye elzem amino asit
içeriği zengin gıdaların eklenmesiyle kas protein
sentezinin ve gücünün arttığı kanıtlanmıştır.
Sarcopenia is the involuntary and progressive loss of
muscle mass and function that occurs within years.
There are numerous etiological factors for sarcopenia
such as; the aging process, inflammation, oxidative
stress, diseases, alterations in hormonal-neuralendocrine systems and muscle structure and
malnutrition. The main basic pathopysiological factor in
all these disorders is the change in muscle protein
turnover; an imbalance in synthesis and demolition. In
addition to medical treatment of sarcopenia, there are
special approaches in exercise and nutrition. It has
been proven that the addition of foods rich in essential
amino acids to daily diet improves muscle protein
syntesis and muscle strength in established sarcopenia.
Yaşlılıkta oluşan D vitamini eksikliği, insülin ve IGF-1
gibi anabolik hormonların yetersizliği, yıllar içinde
biriken reaktif oksijen radikalleri, iştah kaybının
artması gibi durumlar özel nutrientlerin desteğini
gerektirmektedir. D Vitamini ve lif desteği,
antioksidan miktarının artırılması, yara iyileşmesinde
selenyum-çinko eklenmesi gibi özel destekler
önerilmektedir. Sarkopenide farklı
farmakonutrientlerin kullanımı, miktar ve süresi tam
olarak açık değildir; ayrıca tanı açısından daha iyi
yöntemlere gereksinim vardır. Ek olarak,
sarkopeninin derecesi, enflamasyonun süreci ve
reaktif oksijen türleriyle ilişkisi, antioksidan tedavisi,
genetik yatkınlıkla olan bağıntı, beslenme tedavisi
için açıklanmayı gerektirmektedir.
Vitamin D deficiency, insufficiency of anabolic
hormones such as insulin and IGF-1, accumulation of
reactive oxygen species within years, decreased
appetite require specialized nutrient supplementation.
Addition of vitamin D, supplementary fiber, rising the
amount of antioxidants, selenium and zinc
supplementation for wound healing have been
recommended for sarcopenic patients. The use of
different pharmaconutrients, the amount and length of
supplementation is stil inconclusive. Better methods are
required for diagnosis and for differential diagnosis.
Besides, the degree of sarcopenia, the inflammatory
process, anti- oxidant treatment, genetic predisposition
and nutritional treatment still waits for further
explanation
Anahtar sözcükler: Sarkopeni, Patofizyoloji,
Farmokonutrient, Nutrisyonel tedavi
Key words: Sarcopenia, Pathophysiology, Pharmaconutrient, Nutritional treatment
*Uzm. Diyetisyen; Ondokuzmayıs Ü. Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Diyet Bölümü, Samsun
**Prof.; Başkent Ü. Sağlık Bilimleri Fak. Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Ankara
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 109
Giriş
Yaşlanmayla birlikte birçok organ ve sistemde
morfolojik ve işlevsel değişimler ortaya çıkar.
Yaşa bağlı olarak, sistemlerin fonksiyonlarında
yavaş yavaş bozulma, organ yedek
kapasitesinde düşme, vücut kas kütlesinde
(sarkopeni) ve kemik mineral yapısında
(osteopeni) azalma , enflamasyona eğilimin
artması, immün sistemde bozulma,
nöroendokrin işlevlerrde değişme görülür. Tüm
bu değişimlerin içinde yaşlılık, özellikle yağsız
vücut kitlesinin ve kas kitlesinin yaşla birlikte
ilerleyen kaybıyla ilişkilidir (1,2). Bu kayıp
yaşamın ikinci onyılından 80’li yaşlara kadar
uzanabilir. ”Sarks (kas)" ve "penia (kayıp)"
sözcüklerinden oluşan sarkopeni; Yunanca bir
terimdir ve yıllar içinde kas kütlesinde ve
fonksiyonunda oluşan istemsiz kaybı işaret
eder ve yaşlanmanın doğal sürecidir. Sarkopeni
aslında bir kas erozyonu olarak kabul edilebilir.
Otuz yaş sonrası her on yılda bir %8-10
dolayında kayıp yaşanırken; 90’lı yaşlara
gelindiğinde kas kitlesinin %50’si yitirilmiş
olur. Bunun sonucunda dayanıklılık, güçsüzlük,
performans kaybı, düşkünlük, kırılganlık
gözlenir ki; tam anlamıyla yaşlılık sendromudur
(3-5). Tüm bunların yanı sıra, genetik
yatkınlık, hastalık, immobilite, kaşeksi ve
malnütrisyona bağlı olarak daha erken
yaşlarda sekonder sarkopeni de oluşabilir.
Genel olarak değerlendirildiğinde kas
kütlesinden çok, güç kaybının yaşandığı
dönem çok daha önemlidir. Çünkü klinik
tabloda fonksiyonel yaşam etkilenir, aktivite
azalarak bağımlılık artar ve bu süreç
sarkopeninin artık bir sorun haline geldiği
evredir (6,7).
Sarkopeninin yaşlılardaki prevalansı, 70 yaş altı
%10-25 ve 70 yaş üzerinde ise %40-50
olarak belirtilmektedir. Tanımlamada kullanılan
yöntem ve öçütlerin farklılığı nedeniyle sıklığı
konusunda çelişkili sonuçların olduğu
belirtilmektedir. Ancak rakamlar tanımlamaya
göre geniş bir aralığı gösterse de, yol açtığı
sonuçlar; düşme eğilimi, kırılganlık ve
düşkünlükte artma, kemik yoğunluğunda,
Tablo 1. Sarkopeni evreleri
Evre
Kas kitlesi
Kas gücü
Performans
Presarkopeni
azalma
Sarkopeni
azalma
azalma veya
azalma
azalma
azalma
azalma
Şiddetli sarkopeni
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 110
immün ve solunum fonksiyonlarında azalma,
bağımsızlıkta kayıp, yaşam kalitesinde bozulma
ve ölüm riskinde artışın olmasıdır (8-10).
Sarkopeni: Tanım, Sınıflama ve Değerlendirme
Avrupa Birliği Geriatri Derneği’nin 2010 yılı
raporuna göre sarkopeni; fiziksel yetersizlik,
düşük yaşam kalitesi ve ölüm gibi kötü
sonuçlara yol açabilen, jeneralize ve ilerleyen
kas kütlesi ve kuvvet kaybı ile karakterize bir
sendrom olarak tarif edilmiştir (11). Bu
tanımlama da sadece kas kitle kaybı değil
fonksiyon, güç ve performans kaybı da dikkate
alınmıştır. Sarkopeni iki kategoride sınıflanır:
1. Primer sarkopeni; yaşla ilerleyen ve
fizyolojik olan, yaş dışında etken yok.
2. Sekonder sarkopeni; genetik, hastalık,
malnütrisyon, immobil yaşam gibi nedenlerle
daha erken dönemde oluşan sarkopenidir.
Aktivite-ilişkili sarkopeni; Yatak istirahati,
sedanter yaşam.
Hastalık ilişkili sarkopeni; İleri organ yetmezliği
(Kalp, akciğer, karaciğer, renal, beyin),
enflamatuvar hastalık, malignansi, endokrin
sistem hastalığı.
Nütrisyon ilişkili sarkopeni; Diyetle yetersiz
enerji / protein alımı, malabsorpsiyon,
anoreksiye neden olan hastalık ya da ilaç
kullanımıdır. Sarkopeni 3 evrede incelenir
(Tablo 1).
Tanı ve değerlendirmede; kas kitlesi, kas gücü
ve performansı ölçülerek sarkopeninin şiddeti
belirlenebilir.
Kas kitlesi ölçümü:
a- Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik
rezonans görüntüleme (MRG) ya da dual
enerji X-ray absorpsiyometri (DEXA) ile ölçüm
yapılabilir, tercih yapılırken maliyet ve
radyasyona maruziyet dikkate alınmalıdır.
DEXA, yağ, kas ve kemik yoğunluğunu yansıtır
ve diğer yöntemlere göre daha az radyasyon
maruziyeti söz konusudur. b- Biyoimpedans
analiz (BIA) kolay ve maliyeti düşük bir ölçüm
biçimidir. Sonuçlar MRG ile uyumlu
çıkmaktadır. c- Antropometrik ölçümler; üst
orta kol çevresi, deri kıvrım kalınlığı ve baldır
çevresi ölçümleri kas ve yağ dokusunu
belirlemede yardımcı olabilir. Özellikle baldır
çevresi diğer ölçümlerle iyi korelasyon
göstermektedir ve < 31cm olması
yetersizliğin, kas kaybının göstergesidir. Ancak
ödem, yaşa bağlı cilt esnekliği gibi durumlar
yanıltıcı olabilir (11,12). Aynı zamanda ölçüm
yapan kişinin deneyimi, epidemiyolojik
referans değerlerin uygunluğu doğru
değerlendirmede eleştiri konusu
olabilmektedir.
Kas gücü değerlendirmesi: El sıkma gücü
testi. Diz fleksiyon-ekstansiyon tekniği gibi
yöntemler kullanılaktadır.
Performans değerlendirme: Yürüme testi,
zamanlı yürüme, merdiven tırmanma gücü
kullanılan ölçümlerdir (11).
Sarkopeni Oluşum Temelindeki Etkenler
A- Anabolik Uyaranların Azalması
1- Nöronal Uyarım
Motor nöron kayıpları, kas lif atrofisi
2- Endokrin Değişiklikler
Anabolik hormon; testosteron, östrojen,
büyüme hormonu, IGF-1 azalması,
insulin direncinin gelişmesi, anormol tiroid
fonksiyonu, D vitamin yetersizliği
3- Fiziksel Aktivite
Sedanter yaşam, fiziksel aktivite yetersizliği,
fonksiyonel kapasitede azalma, sıfır yer çekimi
4- Protein Alımının Azalması
Beslenme güçlüğü, malabsorsiyon, sindirimemilim yetersizliği, yetersiz beslenme, anoreksi
B-Katobolik Uyaranların Artması
1- Yaşa Bağlı
Cinsiyet hormonlarının değişimi, apoptosiz ve
mitokondriyal disfonksiyon,
Oksidatif streste artma (oksidan/antioksidan
dengesizliği),
Kronik inflamasyon (TNF-α, IL-6, IL-1 artma);
sitokinlerin artışı ile: anoreksi, lipoliz, protein
yıkımı, C-Reaktif proteinde (CRP) artış ve
albumin sentezinde azalma: Kaşeksi
2- Kronik Hastalıklar
Obezite
Yaşla İlgili Kaslarda Görülen Anatomik ve
Histolojik Değişiklikler
Kaslar yaşam süreci boyunca hareket
etmemizi, vücudumuzun doğru duruşunu,
organların ve damarların kontraksiyonunu,
intestinal sistemin peristaltizmini, vücut ısı
üretimini ve iletişimi sağlamaktadır. Tüm
bunların yanı sıra en önemli işlevleri solunum
ve kalbin çalışmasıdır. Yaşamsal fonksiyonları
nedeniyle kas yapısında oluşan değişiklik,
kayıp ve bozulmalar tüm metabolizmayı,
yaşam kalitesini etkilemektedir. Bu nedenledir
ki sarkopeninin temelinde kas yapısı en önemli
etkendir (13).
Kasın yapısında anotomik olarak Tip1 ve Tip2
lifler bulunmaktadır. Tip 1 lif, yavaş oksidatifli,
yavaş yanıtlı, daha küçük frekanslı uyarılarla
çalışır, Tip 2 lif ise; hızlı oksidatifli, hızlı yanıtlı
(etkilenme) çalışan liflerdir. Yaşlanma ile Tip 2
lifler sayı ve hacimce azalmakta, motor-nöron
bağları kayba uğramakta, motor ünitelerin
sayısı eksilmektedir. İlerleyen yaşla birlikte
görülen bu değişimlerde özellikle; IGF-1, T,
GH hormon azalması, TNF-α ve IL-6 ‘ın
artması önemli faktörlerdir. Tip 1'de ise boyut
değişmeyip, sayı ve nöron bağlar kayba
uğramakta denervasyon gerçekleşmektedir.
Özetle kas kitlesi ve kesitsel alan azalır, yağ ve
bağ dokuları infiltre olur, Tip 1 / 2 lif sayı ve
boyutları değişir, nöron bağlantılar kayba
uğrar, miyofibril yapıdaki Z-line yapı düzleşir.
Tüm bunlar olan kas kitle dokusunun yapı ve
kalitesini, düzenli çalışmasını etkilemektedir;
temelinde yaşlanma etkeni bulunmaktadır ve
ilerleyen yaşın gerektirdiği fizyolojik olaylar
bütünüdür. Bu değişimlere ek olarak, farklı
nedenlere bağlı doku yıkımı, özellikle de
iskelet kası yıkımı gerçekleşmektedir.
Sarkopeninin en büyük sorunu kas kitlesindeki
protein sentezinin önemli oranda azalması ve
yıkımın artmasıyla protein döngüsünde
dengesizliğin oluşmasıdır. Vücutta protein
yıkımına yol açtığı bilinen birkaç mekanizma
bulunmaktadır. Özellikle bu mekanizmalardan
‘Ubikuitin Proteazom Sistem’ sarkopeniyle
doğrudan ilişkilidir. Çünkü kas lifinin ince
miyofibril yapıları; Z-line sarmal şekildeki aktin
ve miyozin proteinlerinden oluşur ve protein
yıkan; Ubikuitin Proteazom Sistem’in hedef
proteini miyofibrillerdeki miyozindir.
Sarkopeninin önlenmesi ya da tedavisinde
proteazom sistemin durdurulması gerçekte en
önemli yoldur (13,14).
Sarkopeni, Malnütrisyon,
Anoreksi, Kaşeksi İlişkisi
Yaşlanmayla birlikte besin alımının ve tükrük
salgısının azalması, diş ve dişeti hastalıkları,
gastrointestinal sistem değişiklikleri ve
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 111
Tablo 2. Malnütrisyonun değerlendirilmesi
Parametre
BKİ
Ağırlık kaybı, %
Malnütrisyon
Şiddetli malnütrisyon
<21
<18
1 ay
≥5
≥10
2 ay
≥10
≥15
Serum albümini (mg/dL)
<3.5
<3.0
getirdiği dispeptik yakınmalar, reflü, yutma
güçlüğü, emilim yetersizliği gibi sorunlar
malnütrisyonu tetiklemektedir. Aynı zamanda
ilerleyen yaşla birlikte immün yetmezliğin
oluşması, kronik hastalıklar, uzun süreli ilaç
kullanımı, psikiyatrik-nörolojik hastalıklar, sınırlı
diyet uygulanması, günlük aktivitede
bağımlılık, yalnız yaşama, sosyoekonomik
durum, yemek pişirme – hazırlama güçlüğü
gibi durumlar da malnütrisyonda önemli rol
oynar ve ilerlemesine katkıda bulunur (15).
Sağlıklı yaşlılar arasında yetersiz beslenme
insidansı düşük olarak belirlense de; hasta
yaşlılar arasında mikrobesin öğelerinin de eşlik
ettiği protein-enerji malnütrisyonuna büyük
oranda rastlanmaktadır (15). Malnütrisyon
evdeki yaşlıda %4-10, huzurevinde
bulunanlarda %15-38 ve hastanedeki yaşlıda
% 30-70’dir (16). Ülkemizde bu konu ile ilgili
araştırmalar oldukça yetersizdir. Bahat ve
arkadaşlarının (17) İstanbul bakımevinde
yaptığı bir çalışmada, Mini Değerlendirme
Formu sonuçlarına göre sarkopenik olan
yaşlılarda, sarkopenik olmayanlarla
karşılaştırıldığında malnütrisyon riski anlamlı
olarak daha fazla bulunmuştur. İlerlemiş yaşta
çoğunlukla vücut ağırlığı aynı kalabilir ve hatta
artış da gösterebilir. Beden kitle indeksi ile
değerlendirildiğinde; beslenme durumu normal
sınırlar içinde olabilir. Fakat bu durum bize
vücut komposizyonunda oluşan değişikliği
ortaya koymada yeterli değildir. Çünkü
yaşlanmayla birlikte kabul edilen gerçek; var
olan %45-55 oranındaki kas kitlesinin azalması
Tablo 3. Tahmini boy ve vücut ağırlık hesaplama formülleri
Boy
Erkek=64,19-(0,04Xyaş)+(2,02Xdiz boyu)
Erkek=(1,35Xyarım kulaç genişliği)+60,1
Kadın=84,88-(0,24Xyaş)+(1,83Xdiz boyu)
kadın=(1,4xyarım kulaç genişliği)+57,8
Ağırlık
Erkek=(1,72Xkol çevresi)+(0,98Xbaldır çev.)+(0,37XSDKK)+(1,16Xdiz
boyu)-81,69
Kadın=(0,98Xkol çev.)+(1,27Xbaldır çev.)+(0,4XSDKK)+(0,87Xdiz
boyu)-62,35
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 112
ve giderek yağ dokusunun artmasıdır. Yağ
deposu erkeklerde bel çevresinde kadınlarda
ise kalça çevresinde artar. Böylece yaşlanmayla
vücut biçimi de değişim göstermektedir (18).
Genel durumun normal görünmesi sarkopeni
başlangıcını farketmemizi geciktirebilir ki; bu
da ilerlemiş sarkopeniye yol açar. Gerçekte en
büyük sorun klinisyenlerin ya da geriatristlerin
elinde sarkopeni tanısı koyacak uygun bir
yöntemin olmayışıdır. Günümüzde kullanılan
yöntemler olan, tarama formları ve diğer
ölçüm araçlarının; maliyet, zaman, uygulama
güçlüğü, hasta ile ilgili zorluk ve güvenilirlik
gibi sorunları bulunmaktadır. Obez ve obez
olmayan yaşlının, diğer yöntemlerin yanı sıra,
kas kitlesi, kas gücü ve performansıyla birlikte
değerlendirilmesi gerekmektedir.
Malnütrisyonun tanımlanmasında Tablo 2’deki
değerlendirme önerilmektedir (16).
Yetersiz beslenme riskinin taranması ve
malnütrisyonun şiddetinin belirlenebilmesi için
hastanede, evde, huzurevi ve bakım evlerinde
kullanılabilecek tarama – değerlendirme
formları; NRS (Nutrisyonel Risk Taraması) ve
MNA (Mini Nutrisyonel Araştırma) dir. Yatağa
bağımlı yaşlı-engellilerde ise, bazı
antropometrik ölçümlerin kullanımıyla özel
formüllerle (Tablo 3) tahmini boy ve kilo
saptanması yapılabilmektedir. (19).
Yaşlılık aynı zaman da bir enflamatuvar süreçtir
ve artmış oksidatif sürecin yaşam boyu
birikimiyle tetiklenmektedir. Bu nedenle
yaşlılıktaki malnütrisyonun yalnızca besin
alımında bir azalma olmadığı, enflamatuvar
etkilerin kaşeksiye zemin hazırlayabileceği
bilinmelidir.Günlük yaşamda besin alımının
aralıklı, vücudun enerji tüketiminin sürekli
olduğunu düşünülürse, basit açlıkta (uzun ve
kısa süreli açlık) organizma karbonhidrat, yağ
ve protein kaynaklarını kullanarak enerji
tüketimini azaltan; aynı zamanda proteini
koruyan mekanizmalarla açlığa adaptasyonu
sağlar. Adaptasyon enerji rezervlerine, açlık
süresine ve ek stres etkilerine bağlıdır. Uzayan
açlıkta ise, kas amino asitleri kullanılmaya
başlanır, idrarla nitrojen atılır ve negatif
nitrojen dengesi oluşur. Beyin yakıt olarak
ketonları kullanmaya adapte olur, metabolik
hız düşer, glikoz gereksinimi azalır ve protein
dokusu korunur. Besin alımı azlığı ile termik
etki düşer, fiziksel aktivite ve vücut ağırlığı
azalır, enerji maliyeti düşer ve enerji
gereksinimi basit açlıkta azalır. Dolayısıyla
metabolik hız malnütrisyonu etkileyen önemli
nedenlerdendir.
Malnütrisyonun kas işlev kaybı ile ilişkisinin
temelinde ise protein metabolizması bulunur.
Yaşlanmayla tüm vücut proteinlerinin sentez /
yıkım hızı ve kas protein sentezi azalır,
metabolik değişiklikler oluşur. Metabolik
değişiklikler malnütrisyonu tetikleyebilir ya da
malnütrisyon da metabolik değişikliği olumsuz
yönde etkileyebilir; bu bir kısır döngü oluşturur
(20,21).
Anorekside; iştah azalması, yetersiz enerji
alımı; yağ dokusu kaybı vardır, yemeyle
düzelir. Burada iştah azalmasına ve yetersiz
alıma, şiddeti ve süresi ne olursa olsun,
enflamasyonun etkisi olabilir. Yaşlılıktaki
aneroksia fizyolojik olmakla birlikte,
oluşumunda çeşitli faktörler bulunmaktadır.
Genelde besin alımı ile egzersizdeki azalma
birlikte seyreder ve sarkopeniyi oluşturur. Mide
fundusunda uyum azalır; bu durum antrumun
hızlı dolmasına yol açar ve erken doygunluğa
nedeni olur. Yaşlılıkta midenin genişleme
kapasitesi de azalmaktadır. Yaşlılarda
kolesistokinin gençlere göre daha yüksek
düzeylerdedir ve erken doygunluğun diğer
nedenidir. Mide peptitleri de doygunlukta rol
oynar ve katabolizma lehine çalışırlar. Santral
sinir sisteminin, özellikle nörotransmitterlerin
aneroksia ile ilişkisi vardır. Örneğin yaşlılıkta
opioid reseptör fonksiyonları azalarak yaşlılık
anoreksiyasını desteklemektedir. Nöropeptid-Y
iştah regülasyonunda rol oynar ve hayvan
çalışmalarında yaşlılıktaki aneroksiya ile ilişkisi
gösterilmiştir. Net veriler bulunmasa da, nitrik
oksidin de aneroksiada etkili olduğu
düşünülmektedir. Anoreksiyayı, belirleyici,
güvenli tanımlayan ideal bir değerlendirme
bulunmamaktadır (22,23).
Kaşeksi; kronik, istemsiz, ilerleyici kilo kaybıdır;
anoreksi, halsizlik, erken doyma eşlik eder.
Katabolik bir durumdur, enflamatuvar yanıtın
önemli rolü vardır: Kas ve yağ kitlesi kaybı
vardır ve yemeyle düzelmez. Günümüzde
kronik hastalıklarla (enfeksiyon, diyabet,
romatoid artrit, KOAH, karaciğer yetmezliği
gibi) kaşeksinin ve kaşeksinin de enflamatuvar
süreçle ilgisi olduğu bilinmektedir (24).
Enflamatuvar yanıta neden olabilecek her
koşul ve hastalık kaşeksiyi
tetikleyebileceğinden, ilgili tanı ve tedaviye
erken dönemde başlamak sonuçları
etkileyecektir.
Sarkopeni; yaşa bağlı kas kitlesi kaybıdır,
fizyolojiktir, yetersiz protein alımı ve yetersiz
aktivite etkendir, yaşlanmaya bağlı kronik
enflamasyon vardır. Erken dönemde, beslenme
ve egzersiz ile tedavi olanaklıdır. Temel
nedenler farklı olmakla birlikte, malnütrisyon,
kaşeksi, sarkopeni birlikte görülür. Anoreksi,
kaşeksi ve sarkopeni enflamasyon gibi bir
ortak zeminde buluşabilirler. Klinikte,
aralarında ayırım yapmak çoğu zaman kolay
değildir. Ancak tedavi yaklaşımlarını belirlemek
için temel mekanizmalarının bilinmesi
gereklidir.
Yaşa bağlı sarkopeninin patofizyolojisinde,
anabolik hormonlarda azalma (testosteron,
östrojen, büyüme hormonu, insülin benzeri
büyüme faktörü-1 (IGF-1), miyofibrillerin
apoptotik aktivitesinde ve proenflamatuvar
sitokinlerde artma; TNF-α (tümör nekroz
faktörü-alfa), IL-6 (interlökin-6), serbest
radikal oluşumuna bağlı oksidatif stres artışı,
kas hücrelerinin mitokondriyal
fonksiyonlarında değişiklikler ve a-motor
nöronların sayısında azalma sayılabilir (24).
Sarkopeni ve Enflamasyon
Sarkopeni aynı zamanda kronik enflamasyonla
ilişkilidir. Gözlemsel çalışmalarda yaşlanan
kasta proenflamatuvar sitokin, TNF-α ve IL-6
düzeylerinin arttığı saptanmıştır. Insan
yaşamında çok sayıda minor ve majör etkiler
enflamasyon yanıtıyla sonuçlanır. Bu yanıtın
sürekli olması ve şiddeti oluşturacağı hasarı
etkilemektedir. Enflamasyon yanıtında
stokinlerin salınımı artar; özellikle IL-6
yaşlılarda fonksiyon azalması ve düşkünlükle
ilişkilendirilmiştir. Yaşlılarda malnütrisyon
gelişimiyle enfeksiyon, bası yarası, sitokin
salınımı artar ve kaşeksi ya da kayıp sendromu
oluşur. Aneroksiyanın ve kas kaybının
patogenizine çok sayıda sitokin karışmaktadır.
TNF (tümor nekrozis faktör)-alfa, IL-1, IL-6,
gama-interferon, lökemia inhibitör faktör,
nörotopik faktör vb. gibi etmenlerin
anoreksiyaya yol açtığı gösterilmiştir. Sarkopeni
ve düşkünlüğün temelinde enflamatuvar
durum anahtar rol oynamaktadır. Çünkü
yaşlılıkla birlikte interlökinler, TNF-alfa ve CRP
(C-reaktif protein) düzeyleri artar ve anabolik
hormonlar azalır. Tüm bunlar protein yapım /
yıkım dengesini bozmaktadır. Kas protein
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 113
döngüsündeki dengesizlik sarkopeninin
başlamasına katkıda bulunur. Bu sitokinlerin,
çoğunun aynı üst familyaya ait leptin ve leptin
reseptörlerinin stimülasyonu ile anorektik
etkiler ürettiği düşünülmektedir (23,25).
Sarkopeni ve Hormonlar
Büyüme ve iskelet - kas gelişimini sağlayan
büyüme hormonu IGF-1 ve androjen
düzeylerinde yaşlanmayla birlikte azalma
görülür. Büyüme hormonu anabolik
hormondur ve besin alımını artırır. Ancak
yaşlılarda ve özellikle malnütrisyonlu yaşlılarda
önemli bir azalma göstermektedir. Kas
fonksiyonlarının düzenlenmesinde reninanjiyotensin sisteminin de etkili olduğu
düşünülmektedir. Dolaşımdaki anjiyotensin
2'nin kas zayıflığı, azalmış IGF-1 düzeyleri ve
insülin direnci ile ilişkili olduğu ve sarkopeniye
katkıda bulunabileceği düşünülmektedir (26).
Erkeklerde yaşa bağlı testosteronun azalması
büyük bir ölçüde kas kitle ve gücünün
azalmasıyla ilişkilidir; dolayısıyla fonksiyonel
durumun azalmasıyla da bağlantılıdır.
Erkeklerde yerine konulması ile kas kitle ve
gücünde artma, kadınlarda ise yalnız kas gücü
artışı olduğu görülmüştür.
Leptin adipoz dokunun ürettiği peptin
hormondur; artmış metabolik hız ve aneroksia
nedenidir. Orta yaşlı kadınlarda artmış yağ
dokusuyla birlikte leptin düzeyi de artar,
yaşlılıkta ise azalır. Yağ kitlesinin azalması
leptinde azalmaya yol açar ve böylece bazal
metabolik hız azalır, iştah artar. Erkeklerde
yaşam süresi boyunca leptin sürekli
artmaktadır. Artmış leptin ikincil olarak yaşlı
erkeklerde androjen yetersizliğini de ortaya
koymaktadır. Bu durum besin alımının
azalmasına neden olmaktadır (23). Steroid
hormon türü olan D vitamini kemik ve kas
metabolizmasında önemli rol oynamaktadır.
Yaşa bağlı azalma ve emilim yetersizliği
sarkopeni oluşumunu hızlandırmaktadır. Aynı
zamanda anabolik bir ajan gibi görev yapan D
vitamininin; düşük düzeyleri özellikle tip2 kas
Tablo 4. Obezite ve sarkopeni arasındaki antropometrik ölçüm
değerleri
Ölçüm Sarkopeni
Obez
Sarkopenik obez
Ağırlık Düşük
Yüksek
Normal
Yağ kütlesi Düşük / Normal
Yüksek
Yüksek
Normal / yüksek
Düşük
İskelet- kas kütlesi Düşük
BKİ Düşük
Yüksek
Normal
Bel çevresi Düşük / Normal
Yüksek
Normal / Yüksek
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 114
liflerinde atrofi ve sarkopeni ile ilişkilidir. D
vitamini replasmanının kas gücünü düzelttiği,
düşmeleri azalttığı ve kırıkları önlediği
belirtilmektedir (27).
Sarkopeni ve Obezite
Obezite sarkopeninin risk faktörleri arasındadır.
Obezitenin sarkopeni oluşumuna neden
olduğu, çeşitli mekanizmalar ile
açıklanmaktadır. Adipoz doku çoğu zaman
başlayan sarkopeniyi ya da ilerlemiş
sarkopeniyi gizlemektedir. Sarkopenili birey
normal ya da şişman görünebilir, beden kütle
indeksi (BKİ) 23-30 kg/m² çıkabilir. Ancak bu
durumdaki yaşlıda kas kaybını belirlemek ya da
erken dönemde fark etmek oldukça güçtür
(Tablo 4). Tüm bu bilgilerin aksine, 65 yaş
üzeri yaşlılarda BKİ’nin erkeklerde 23,5 kg/m²,
kadınlarda 22 kg/m² altında olmasının
mortalite riskinde artışla ilişkili olduğu da
saptanmıştır. Hatta BKİ’nin 22 kg/m² altında
olması yetersiz beslenmenin göstergesi kabul
edilmekte ve sarkopeni için risk noktası
sayılmaktadır (28-31).
Yaşa bağlı gelişen osteoporoz ve obezite
fiziksel aktiviteyi azaltmakta, fonksiyon
kaybında artışa neden olmaktadır. Böylece
sedanter yaşam sürecinde yağlanma tekrar
artış göstermekte, aynı zamanda kas kitle
kaybı da tetiklenmektedir. Ayrıca obezite ile
adiposit ve adiposit makrofaj sayısı artmakta;
böylece TNF-α, IL-6, monositchemoattractant
protein-1 (MCP-1) indüklenebilmekte, ve
nitrikoksit düzeyini yükseltmektedir. Bu da
enflamasyon ve insülin direnci artışı sonucunda
kas kaybına ve sarkopenik obeziteye neden
olmaktadır. Sitokinler ve stres hormonları da
kastaki hızlı protein yıkımını tetiklemektedir
(5,32).
Obezitede; vücut ağırlığına karşı hassasiyet
yaşanırken; fonksiyonel kayıpla birlikte
özellikle intraabdominal, intrahepatik ve
intramusküler bölgede yağ birikimi, aynı
zamanda glukoz intoleransı oluşmaktadır.
Çalışmalar endokrin bir organ olan adipoz
dokunun 40-70 yaş arası dönemde 0,7cm/yıl
bel çevresi artışıyla, metabolik sendrom ve
enflamasyon ilişkili sitokinlerin aşırı
sirkülasyonu ve C-reaktif protenin de bu
duruma eşlik ettiğini göstermiştir. Çünkü artan
yağ dokusunda TNF-α, IL-6 üretimi ve
enflamatuvar yanıt zinciri sağlayan MCP-1
fazlalaşır, adipokinler artar. Böylece anabolik
etkiye sahip insülin hormonunda direnç
gelişmesiyle kasta katobolik etki oluşur, yağ
infiltrasyonu artar ve lipit türevleri (asil CoA,
diasil gliserol vb) birikir. Sarkopenik obezlerde
ağırlık kaybı ile serum ve adipozda adipokin
düzeylerinin anlamlı derecede azaldığı
gösterilmiştir. Bunun yanı sıra son veriler, kilo
kaybeden yaşlılar vücut ağırlıklarını geri
kazandıklarında kas kitlesinin değil de, yağ
dokusunun artış gösterdiğini ortaya koymuştur
(5,32-34).
Sarkopenide Beslenme Tedavisi
Sağlıklı yaşlanmada; fizyolojik değişiklikler
nedeniyle 20’li yaşlardan 80’li yaşlara doğru
ortalama besin alımında %30 oranında azalma
görülmekte ve iştah azalmasıyla enerji alımı da
her yıl %1 kadar düşmektedir. Yaşlılık
anoreksisi olarak adlandırılan bu durum;
tüketim / emilim azlığı ve kronik hastalıkların
eşlik etmesiyle enerji, makro ve
mikronutrientlerin yetersizliğini
oluşturmaktadır (35). Yaşlanma, kas ve kemik
kaybı nütrisyon durumu ile doğrudan ilişkilidir.
Yaşlılar özellikle hastalıkla ilişkili malnütrisyona
maruz kalırlar ve yetersiz rezervleri nedeniyle
iştah ve hareketliliğin yeniden kazanılması
azalır. Kas fizyolojisindeki değişiklik, hastalığa
bağlı yağsız kitledeki kayıp; restorasyonun,
gençlere göre daha yavaş ve zor olmasının
nedenidir. Normal fonksiyona dönüş gecikir;
mortalite ve morbidite artar (36).
Malnütrisyon yaşlılarda aynı zamanda yürüyüş
bozukluklarına, düşmelere ve kırıklara neden
olmaktadır. Düşük protein ve kalsiyum alımıyla
kemik kitlesinde D vitamini tükenir, kas
kitlesindeki azalma yürüyüş bozuklukları ve
düşme riskini artırır. Yetersiz protein - enerji
alımı, düşük beden kitle indeksi ve albumin
düzeyleri, bası yaralarının oluşmasında risk
faktörleridir. Genel olarak malnütrisyonun
iyileşme süresini geciktirdiği, protein ve enerji
alımının düzelmesiyle iyileşmenin hızlandığı
gösterilmiştir (37,38). Malnütrisyonlu kişide 1
kg ağırlık kazanmak için gençlerde ekstra 7500
kkal gerekirken; yaşlılarda 8800–22600 kkal
gerekmektedir. Kronik enflamasyon ve yüksek
miktarda protein atımı ya da sentezinin
azalması, yatağa bağımlı olma bu hastalarda
özel beslenmeyle bile kilo alımını
güçleştirmektedir (39). Bütün bunlar yaşlı ve
sarkopenili insanda düşük yaşam kalitesi ile
beslenme durumu arasındaki ilişkinin önemini
göz önüne sermektedir.
Yaşlı ve sarkopenili hastalarda beslenme
tedavisinin yaşam beklentisi gençlere oranla
daha düşüktür. Bu nedenle beslenme
tedavisindeki hedef, mortalite yerine, daha çok
yaşam kalitesi ve fonksiyonun geri kazanımı
üzerine planlanır. Erken dönemde oral
beslenme tedavisi ve egzersiz, durumun
kötüye gitmesini engelleyebilir ya da geciktirir.
Fakat çoğu zaman tüketimin yertersizliği
nedeniyle oral beslenme desteği başarısız
olmaktadır. Genellikle beslenme tedavisi;
beslenme desteği (enteral / parenteral
beslenme) ile sürdürülmektedir.
Sarkopeni için beslenme tedavisi özel ilgi
gerektirir. Ancak yaşlı ve genç sarkopenide
beslenme tedavisi çok farklı olmasa da
‘ilerleyen yaş’ istenilen sonucun elde
edilmesinde önemli bir etkendir.
Sarkopeni beslenmeyle önlenebilir. Var olan
sarkopenide ise gençlerde hedef, mortalite ve
morbiditeyi azaltmak; yaşlıda ise fonksiyon ve
gücü artırmak olmalıdır. Sarkopeninin tedavi
ve önlenmesinde gerçek strateji nutrisyonel
tedavi ve egzersizdir.
Yaşlılıkta metabolik etki ve nutrientlere olan
anabolik yanıt azalmaktadır. Kasların
hipertrofisinde yavaşlama, atrofisinde ise
hızlanma gözlenir. Bunların yanı sıra sarkopeni,
osteoporozis, kemik mineral yoğunluğu ve
immün fonksiyon yetersizliği, insülin direncinin
gelişmesi, aterosklerosiz ve düşük anabolik etki
negatif azot dengesinin oluşmasına zemin
hazırlamaktadır. Tüm bu koşullar protein enerji gereksinimini artırmaktadır. Diyet
tedavisinde protein ve enerjinin artırılması
koruyucu etki göstermekte, durumun tersine
çevrilmesinde yararlı olmaktadır. Aynı zamanda
pozitif azot dengesine geçişi hızlandırır. Enerji
gereksiniminin hedefi; BKİ’nin 23-27 kg/m²’de
sürdürebilmek olmalıdır. Bu nedenle, enerji
gereksinimi 30-40 kkal/kg/gün olmalıdır.
Ancak yaşlıda refeeding direnci gelişebilir;
karşı koymak için başlangıçta 2025kkal/kg/gün, derlenme döneminde 30-40
kkal/kg/gün verilmeli ve egzersiz ile
desteklenmelidir (21,11).
Yaşlı sarkopenisinde genç sarkopeniliye göre
anabolik direnç gelişmektedir. Yaşlının protein
sentez kapasitesi, sentez etkinliği ve lösinin
duyarlılığı azalmıştır. Amino asit havuzunun
azaldığı da bilinmektedir (40). Sarkopenideki
protein döngüsünün bozulmasına bağlı protein
alım miktarının artırılması, diyet tedavisinde
temeli teşkil etmektedir. Ayrıca diyete eklenen
proteinin türü, miktarı, hatta gün içindeki
öğünlere dağılımı bile önemlidir. Son dönem
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 •115
çalışmalar, 0,8 g/kg/gün protein önerisinin
yetersiz olduğunu ve 1,2-1,5 g / kg/gün
artırılması gerektiğini önermektedir. Kas gücü
ve fonksiyonunun sürdürülmesi, maksimum
protein sentezi, vücut dokularının korunması,
kemik sağlığı, bilişsel fonksiyon için diyet
proteinin artırılması önerilmektedir (41-43).
Sarkopenide yüksek protein alımının (1,6
g/kg/g) egzersizle birlikte olduğunda
hipertrofiyi artırdığı bildirilmiştir (44). Symons
ve arkadaşlarının (45) yaptığı çalışmada genç
ve yaşlı bireyde günlük diyete 10 g elzem
amino asit (EAA) eklenmesiyle protein
sentezinin %50 oranında artığı ve özellikle
yaşlıların gençlere yakın oranda artış
gösterdiği; bu duruma egzersizin eklenmesiyle
protein sentezinin %100 artığı ve yaşlı / genç
çok yakın miktarlarda yükselme gösterdiği
bulunmuştur. Günlük beslenmede proteinin
enerji dağılımındaki oranı %15-20 olarak
önerilmektedir (28).
Günümüzde farklı protein takviyeleri
önerilmekte; bu konuyla ilgili araştırmalar hâlâ
devam etmektedir. Özel protein desteklerinin
kullanılması ile ilgili sonuçlar aşağıdaki gibi
özetlenebilir:
Lösin; anabolik bir ajandır, antiatrofiği stimüle
eder, kas kaybını yavaşlatır ve kas direncini
artırır. Aynı zamanda alanin ve glutamin için
nitrojen donörüdür. Kas protein sentezinde ve
insülin yolağında görevli bir dallı zincirli amino
asit (DZAA) grubudur. MTOR (mammalian
target of ropamycn) yolağını uyaran güçlü
aktivatördür, kas protein sentezinde görev alır.
MTOR, hücre büyümesini ve proliferasyonunu
kontrol eden sinyalleşme yolağında ana
elemandır ve protein sentezini düzenler. Lösin
ile ile ilgili çalışmalarda elde edilen sonuçlar
karışıktır. Gerçekte protein sentezini uyaran en
güçlü EAA’dır (46-48).
Bazı çalışmaların sonuçlarına göre, lösinin
protein sentezini artırdığı gösterilmiştir (Tablo
5).
Lösin ile ilgili araştırmalarda miktarın, kullanım
şeklinin, verilen öğün saatinin, egzersiz
eklenmesinin, cinsiyet ve kullanım sürelerinin
farklı olması nedeniyle sonuçlar çeşitlilik
göstermektedir. Lösinin supleman olarak
kullanımıyla plazma düzeyleri anlamlı olarak
artar, valin düzeyi azalır; ve dallı zincirli amino
asitlerin (DZAA) arasındaki oranlar bozulur.
DZAA aktivitesi yaşlıda genellikle değişir, kas
duyarlılığı ve amino asit düzeyi azalır.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 116
Sonuçların çelişkili olması nedeniyle; optimal
dozda maksimum antiatrofik etki
oluşturabilmek için etkin doz hâlâ
bilinmemektedir. Diyete eklenmesi yarar sağlar,
ancak etkin dozun belirlenmesi için yeni
çalışmalara gereksinim vardır. Yüksek kaliteli
protein tüketimiyle doğal alımı, özellikle
lösinden zengin süt ve ürünleri, et, yumurta,
soya proteini alımı artırılabilir. Ayrıca gıdanın
lösin içeriğinin %8 altında olması iskelet kas
protein sentezine optimal bir uyarı sağlamaz,
(46,49-51).
Sarkopenide diyetle amino asit takviyesi kas
protein yıkımını değiştirmez; ancak pozitif azot
dengesinin sağlanmasında büyük önem
taşımaktadır. Böylece kas duyarlılık kaybı azalır,
anabolik etki artar (5). Diyetle alınan proteinin
türü de; oluşturduğu etki açısından farklılık
göstermektedir. İntestinal geçişi farklı olan
proteinler; örneğin sütteki whey proteini hızlı,
kazein ise daha ityavaş geçişlidir. Bu nedenle
whey proteinleri postprandiyal proteini, kas
protein sentezini daha hızlı stimüle etmektedir
(5,52). Et tüketimi; soyaya göre dinlenme
anında ya da direnç egzersizi sonrası
miyofibrillerdeki kas protein sentezini daha
fazla yükseltmektedir (53). Diyetle protein
alımı ile ilgili araştırmaların sonuçları Tablo 6’da
gösterilmiştir.
Egzersizle birlikte protein eklenmesi olumlu
sonuçlar oluşturmaktadır. Süt temelli
proteinlerin, direnç egzersizine yakın zamanda
alınması önerilir; çünkü direnç egzersizi kan
akımını, kas protein sentezi için amino asit
kullanımını artırmaktadır. Böylece EAA
takviyesi, öğünlere dağlımı ve egzersiz yaşam
kalitesinin düzelmesine, kas fonksiyonlarının
artışına, depresif belirtilerin azalmasına neden
olmaktadır (54,55).
Yaşlı ve gençlerde 15g/gün ya da 18g/gün
EAA takviyesi kas protein sentezini artırmış ve
en fazla artış egzersizle birlikte uygulananlarda
görülmüştür (48,44). Geriatri konsensuslarının
önerisi; 10-15g/gün EAA + 1,2-1,5g/kg/gün
protein ve üç öğüne eşit, dengeli dağıtılması,
egzersizle birlikte uygulanmasıdır.
Glutamin; entorositlerin yakıtı, iyi bir nitrojen
kaynağı ve immün sistemin iyileşmesinde
görevlidir. Travma, artmış katabolizma, major
cerrahi, ağır malnütrisyon gibi durumlarda
elzem hale gelmektedir. Glutamin suplemanı
kas harabiyeti olan hastalarda, HIV, kanser ve
Tablo 5. Lösin ile yapılan çalışmaların sonuçları
Çalışma
Katanas (2005)
(2006)
Uygulama
Etki
tek doz 7,2g EAA+1,72g
lösin protein sentezi↔
tek doz 7,2g EAA+1,28g lösin
protein sentezi↑
Verhoeven (2009)
her yemekte, 3 ay 7,5g
lösin kas ağırlığı ve gücü↔
Koopman (2006-8)
protein+CHO+lösin
kas gücü, protein sentezi↔
Godard (2002)
lösin+valin
kas gücü↔
Paddon(2004)
15g EAA+2,79g lösin
postprandial protein sentezi↑
Shanon (2012)
0,8g/kg/prot+3 öğün 4g lösin
prot sentezi↑, yağsız kitle↔
20g protein+2,5g lösin
postprandiyal protein sentezi↑
Benjamin (2013)
Tablo 6. Diyetle protein alımının kas üzerine etkisi üzerine yapılmış çalışmalar
Çalışma
Dillon (2009)
Drummond (2008)
Uygulama
Etki
7,5g EAA 3 ay 2kez/gün
kas kitle sentezi, IGF-1↑, güç↔
20g EAA tek alım
kas protein sentezi, hipertrofi↑
Verdijk (2009)
20g protein 12 hafta
kas ağırlığı, gücü ve lifi↔
Olivier (2013)
%72 k.baklagil protein, 6 hafta
kas kaybı önlemede pozitif etki
iltihabi barsak hastalığında kullanılmaktadır.
Yüksek doz kullanımıyla ilgili kas yapımı,
atletik performans, immün sistemin
güçlendirilmesine, hafızanın iyileştirilmesine
katkıda bulunmaktadır. Uzun dönem
kullanımında yaşlılarda (0,5g/kg/gün) serum
üre nitrojeni ve keratin artmış, glomerüler
filtrasyon hızı azalmıştır. Supleman
uygulanmasında ve sınır doz kullanımında
(<45g/gün) böbrek fonksiyonlarının izlemi
gereklidir. Yaşlıda enteral ve parenteral
kullanımı; nasıl ve ne zaman kullanılacağı hâlâ
tartışmalıdır (49). Güvenlik dozunu (40g/g)
aşmamak ve böbrek fonksiyonlarını kontrol
altında tutmak gerekebilir.
eklenmesinin kas yıkımını azaltabileceği
bulunmuştur. Bir başka çalışmada 3g HMB +
7,5g arginin + 2,25g lizin verilmiş; protein
turnoverinde ve yağsız dokuda artış
gösterilmiş, aynı zamanda bir yıl süre ile
kullanımının güvenilir olduğu bulunmştur. Tüm
bunların yanı sıra, farklı doz ve kullanım biçimi
nedeniyle yaşlı ve klinikteki hastalar için ne
kadar süre ve etkin doz alınması gerektiği ile
ilgili çalışmalara gereksinim duyulmaktadır
(49,57-59).
Arginin; MTOR yolağı üzerinden protein
sentezinin düzenlenmesinde görev alır, kollajen
sentezini ve birikimini uyarır, kasta gerilim
kuvveti ve yara iyileşmesinde etkindir. İmmün
fonksiyonu denetler ve iyi bir nitrojen
kaynağıdır. Günlük önerilen doz 1530g/gün'dür. Güvenli doz 20g/gün kabul
edilebilir ve yaşlı sarkopenili hastada böbrek
fonksiyonlarının izlemi gerekmektedir (49,56).
Sarkopenide A kanıt düzey çalışmalarda,
kreatin kullanımının egzersiz etkisini artırdığı
gösterilmiştir. Fosfokreatin bilinen iyi bir enerji
deposudur; kas gücü ve performansında etkili
olduğu düşünülmektedir. Yaşlı grupta farklı
doz, şekil ve sürelerde kreatin kullanımı ile
bacak gücü ve dayanma, kas kitlesinde artış, el
kavrama gücü ve yorgunluk eşiğinde artış,
keratin+omega-3 yağ asidi ile birlikte
uygulandığında kas kitlesinde artışa neden
olduğu bulunmuştur. Ancak renal sorun
nedeniyle, etkin doz ve uzun süreli kullanım ile
ilgili çalışmalara gereksinim vardır (24).
Hidroksi Metil Bütirat (HMB); lösin amino
asidinin bir metabolitidir. Yara kapanması ve
iyileşmesi için önemli olan kollajenin birikimini
artırır. Kas proteolizini inhibe ettiği
gösterilmiştir. Antienflamatuvar özelliği vardır.
Nitrojen retansiyonunu ve MTOR yolağı
aracılığıyla protein sentezini artırmaktadır.
Özellikle miyofibrillerdeki protein sentezindeki
artışın lösinden 200 kat daha fazla olduğu
gösterilmiştir. Bakımevinde yatalak, tüple
beslenen yaşlılarda günlük 2g HMB
Sarkopenik obezlerde, karında yağ birikimi
düşük düzeyde enflamasyon nedenidir ve
yaşla birlikte şiddeti artar. Çeşitli organ
yetmezliklerinin de gelişebildiği yaşlılıkta,
diyetin yağ dağılımı ve miktarı da önemlidir.
Diyetteki doymuş yağ ve total kolestrolün
azaltılması, günlük enerjinin yağ oranının
%30-35 olması önerilmektedir. Günde 3 kez
30 ml omega-9 yağ asidi uygulanan yaşlılarda
iştah ve isteklilikte artış ve serum lipitlerinde
olumlu etki gösterdiği bulunmuştur (60).
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 117
Günde 4g balık yağı ve 4g mısır yağı 8 hafta
süre ile iki gruba verilmiş; iki grubun protein
sentezinde fark görülmemiş, ancak balık yağı
alan grupta kasta fosforilasyon ve MTOR’nin
arttığı ve dolayısıyla protein sentezinin stimüle
edildiği gözlenmiştir. Diyete omega-3 yağ asidi
eklenmesi sarkopeninin önlenmesi ve
tedavisinde yararlıdır; kullanılması, günde 1-2
g balık yağı olarak önerilmektedir (61).
Oksidatif strese karşı koruyucu görev yapan
karotenoidler (karoten, ksantin, lutein,
zeksantin, laykopen v.b.) sarkopeniyi
önlemede ve tedavisinde önemlidirler. Düşük
plazma karotenoidleri ile düşük kas gücü ve
performansı ilişkili bulunmuştur. A, E, C
vitaminleri ile selenyum gibi antioksidanlar
yetersiz alındığında sarkopeni gelişimini
stimüle edebilirler. Yaşlıdaki tüketim ve emilim
yetersizliği nedeniyle kan düzeyleri
azalmaktadır. Günlük diyette eklenmesi
önerilmektedir (24,50,62,63).
D vitaminin yaşlılıkta aşırı derecede düşük
olduğu bulunmuştur, bu nedenle tüm
yaşlılarda rutin ölçümü önerilmektedir.
Sarkopeni, kas güçsüzlüğü, zayıf fiziksel
performans, denge sorunları ve düşmeler D
vitamin eksikliği (<75nmol/L) ile ilişkilidir. Tüm
sarkopenik yaşlıda düzey ölçülmesi ve plazma
konsantrasyonunun <100nmol/L ‘nin altında
olması halinde D vitamini eklenmesi
önerilmektedir. Yerine konması ile fiziksel
performans ve kas gücünde belirgin düzelme
eğilimi ve düşmede azalma olduğu
gösterilmiştir. Kas gücü iyileştirmede 8001000IU/gün ve sarkopenisi olan yaşlılarda
50000 IU/hafta D vitamininin güvenli doz
olduğu belirtilmektedir (24,48,64-66).
Çinko, kalsiyum, demir, folat, B12, B6, C
vitaminleri; yetersiz tüketim ve emilim,
gastrointestinal sistem sorunları nedeniyle; tat
almada azalma, anemi, demans,
kardiyovasküler hastalık ve disfonksiyon,
Alzheimer, periferal nöropati, bilinçsel
fonksiyonda azalma ile ilişkili bulunmuştur.
Takviye olarak diyete eklenmesi önerilmektedir
(24).
Tedavide diyetle birlikte yürütülmesi gereken
direnç egzersizleri; total vücut kas yıkımında
değişiklik yapmasa da iskelet kas protein
sentezinde anlamlı artışlara neden olmaktadır.
Düzenli ve sürekli yapılması temel tedavidir;
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 118
hızlı yürümeyi ve kas gücünü düzenlemektedir,
etkin – güvenlidir; büyüme hormonu ve
testosteronun artışını sağlamaktadır. Aerobik
egzersiz kas liflerinin kesitsel alanını
artırabilmekte; vücut yağını ve insülin direncini
azaltmaktadır. Aeorobik ve direnç
egzersizlerinin haftada 2-3 kez 20-30 dakika
olarak yapılması önerilmektedir (24).
Sarkopeninin Klinik Beslenme Tedavisindeki
Öneriler
Avrupa sarkopeni, kaşeksi ve geriatri
konsensusunun klinik beslenme tedavi önerileri
aşağıdaki gibi özetlenebilir (24).
- Malnütrisyon tanı ve riskinde oral supleman
endikedir (A kanıt).
Oral supleman yemek arası veya yatarken 2030 dakikayı aşmamalı, kabul etme-uyum ve
bıkma durumuna göre sürdürülmelidir.
Oral ve tüple beslenmeye erken dönemde
başlanmalıdır (B kanıt).
Nörolojik disfajili hastada erken EN
kullanılmalıdır (A kanıt).
Kalça kırığı, ortopedik cerrahi hastada oral
destek uygulanmalıdır (A kanıt).
Terminal demansta nutrisyon önerilmez (C
kanıt).
PEG beslenme nazogastrik beslenmeye göre
daha üstündür, bir aydan uzun sürede; PEG
kullanılmalıdır (A kanıt).
Yüksek protein ve EAA, bası yarası gelişimini
azaltır (A kanıt).
Tüple beslenmede lif, barsak fonksiyonlarını
düzeltir (A kanıt).
Tuz tüketimi azaltılmalıdır (<5g/gün).
Su ve sıvı tüketimi artırılmalıdır (susama
duygusu azalır), 8-10 bardak/gün (30ml/kg
aktüel ağırlık üzerinden)
Besin çeşitliliği artırılmalı, öğün atlanılmamalı,
iyi çiğneme önerilmelidir.
Basit şeker yerine kompleks karbonhidratlar
kullanılmalıdır.
Posa artırılmalıdır (14g/1000kcal veya 2530g/gün). Sebze ve meyve tüketimi artırılması,
(karotenoidler) kas fonksiyonunu
artırdığından; 400 g/gün üstünde alımı
önerilmektedir.
- D, C ve B12 vitaminleri ve kalsiyum
supleman olarak eklenmelidir.
Günümüzde yaşlı nüfusun artışı ile geriatrik
hasta ve sarkopeni oranı yükselmiştir. Sağlık
harcamalarını artıran ve özel bakım gerektiren
sarkopeni son gelişmelerle önlenebilmekte ya
da ilerlemesi yavaşlatılıp, durdurulabilmektedir.
Aynı zamanda konu ile ilgili sürmekte olan
araştırmalar ve farklı uygulamalar vardır. Son
dönemlerde sarkopeniyi tetikleyen ve artıran
faktörler hakkında birçok bilgiye ulaşılmıştır.
Ancak açıklanması gereken pek çok soru
bulunmaktadır. Öncelikle sarkopeni tanısında
etkili yöntemlerin bulunmasına gereksinim
vardır. Sarkopeni kökeninde; reaktif oksijen
türleri ve antioksidanlar ile olan bağıntısı,
genetik yatkınlık araştırılması gereken konular
arasındadır.
İletişim: Güzin Tümer
E-posta: [email protected]
Kaynaklar
1. Roubenoff R. Origins and clinical relevance of sar
copenia. Can J Appl Physiol 2001;26: 78-89.
2. Bales CW, Ritchie CS. Sarcopenia, weight loss, and
nutritional fraility in the elderly. Annu Rev Nutr
2002;22: 309-23.
3. Burton LA, Sumukadas D. Optimal management of
sarcopenia. Clin Interv Aging 2010; 5:217-28.
4. Paddon T et al. Dietary protein recommendations
and the prevention of sarcopenia Protein, amino
acid metabolism and therapy Curr Opin Clin Nutr
Metab Care 2009 jun 12 (1) 86-90
5. Walrand S. et al, physiopathalogical mechanism of
sarcopenia Clin Geriatr Med,2011; 27:365-85.
6. Newman AB, Kupelian V, Visser M et al. Strength,
but not muscle mass, is associated with mortality
in the healty, againg and body composition study
cohort. J Gerontol A Biol Sci Med 2006;61:72-77.
7. Janssen I Influence of sarcopenia on the
development of physical disability. The
cardiovascular health study. J Am Geriatr Soc
2006; 54: 56-62.
8. Marcell TJ. Sarcopenia: causes, consequences, and
preventions. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;
58: 911-6.
9. Cruz-Jentoft AJ, Landi F, Topinková E, Michel JP.
Understanding sarcopenia as a geriatric syndrome.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:1-7.
10. Visser M, Schaap LA. Consequences of
sarcopenia. Clin Geriatr Med. 2011.
11. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y,
Cederholm T, Landi F, et al; European Working
Group on Sarcopenia in Older People. Sarcopenia:
European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on
Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010;
39:412-23. Epub 2010 Apr 13.
12. Rolland Y, Lauwers-Cances V, Cournot M,
Nourhashémi F, Reynish W, Rivière D, et al.
Sarcopenia, calf circumference, and physical
function of elderly women: a cross-sectional study.
J Am Geriatr Soc 2003; 51:1120-4.
13.Lang T, Streeper T et al. Sarcopenia: etiology,
clinical consequences, intervention and assisment.
Osteoporos int 2010;21:543-559
14.Mscaritoli M, Anker SD, Argiles J et al. Consensus
definition of sarcopenia, cachexia and precachexia: joint document elaborated by special
interest groups ‘Cachexia-anorexia in chronic
wasting diseases’ and ‘nutritiın in geriatrics’. Clin
Nut 2010; 29: 154-15915.Gündoğdu H (editör), Çivi M (çeviren), Yaşlıda
Nutrisyon: Klinik Nutrisyonun Temelleri, dördüncü
baskı, Ankara, ESPEN;2013:540-563
16. Raynaud-Simon A, Revel-Delhom C, Hebuterne X.
Clinical practice guidelines from the French health
high authority: nutritional support strategy in
protein-energy malnutrition in the elderly. Clin
Nutr 2011; 30: 312-9.
17.Bahat G et al. Prevalence of sarcopenia and its
association with functional and nutritional status
among male residents in a nursing home in Turkey.
The Ageing Male 2010;13(3): 211-14.
18.Cruz-Jentoft AJ, Landi F, Topinková E, Michel JP.
Understanding sarcopenia as a geriatric syndrome.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:1-7
19. Pekcan G. Beslenme durumunun saptanması:
Diyet El Kitabı, 6. Baskı, Ankara 2011;67-141.
20. Norman K et al. Hand grip strength: Outcome
predictor and marker of nutritional status.
Clin Nutrition 2011; (30): 135-42.
21. Gündoğdu H (editör), Demirağ K (çeviren), Basit
açlık stres açlığı: Klinik Nütrisyonun Temelleri.
Dördüncü baskı. Ankara: ESPEN; 2013. s. 170-8.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 119
22. Adriana A, Paola M et al. Comparison of the
performonce of four diffent tools in diagnosing
disease-associated anorexia and their relationship
with nutritional, functional and clinical outcome
measures in hospitalized patients. Clinical nut
2013;(32): 527-32
23. John E Morley. Anorexia, sarcopenia and aging.
Nutrition 2001; 17: 660-3.
24. Muscaritoli M, Anker SD, Argilés J, Aversa Z,
Bauer JM, Biolo G, et al. Consensus definition of
sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint
document elaborated by Special Interest Groups
(SIG) "cachexia-anorexia in chronic wasting
diseases" and "nutrition in geriatrics". Clin Nut
2010; 29: 154–9.
25.Schaap LA et al. Inflamatuar markers and loss of
muscle mass and strength. Am J Med 2006:119:917.
26. Brink M, Wellen J, Delafontaine P. Angiotensin II
causes weight loss and decreases circulating
insulin-like growth factor I in rats through a
pressor-independent mechanism. J Clin Invest
1996; 97:2509-16.
27. Biscoff-Ferrari HA. Validated treatments and
therapeutic perspectives regarding nutritherapy. J
Nutr Health Aging 2009; 13:737-41.
28. Visvanathan R, Chapman I. Preventing sarcopenia
in older people. Maturitas 2010:66;383-8.
29. Morley JE, Thomas DR Obesity in older
adults.Geriatric nutrition Boca Raton: CRC2007;
373-96.
30. Waters L. et al. Sarcopenia and obesity, Clin.
Geriatr Med 2011; 27: 401-21.
31. Greenlund LJ, Nair KS. Sarcopenia –consequences,
mechanisms and potential therapies. Mech Ageing
Dev 2003; 124: 287-99.
32.Bostard JP Idıopathic myleofıbrosis (Agnogenic
myeloıd metaplasıa) Clin endoc. Med.2000;95:
309-14.
33. Esposita K, Pontillo A et al. Effect of weight loss
and lifestyle changes on vascular inflammatory
markers in obese women: a randomized trial. Jama
2003;9 (289)14:1799-804.
34. Newman AB, Kupelian V et al. Strength, but not
muscle mass, in associated with mortality in the
healty, againg and body composition study cohort.
J Gerontol A Biol Sci Med 2006; 61; 72-77.
35. Wakimoto P, Block G Dietary intake, dietary
patterns, and change with age: an epidemiological
perspective. J Gerontol A Biol Sci Med 2001; 56
spec(2): 65-80.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • 120
36. Çivi M (çeviren), yaşlılarda nutrisyon: Klinik
nutrisyonun temelleri, dördüncü baskı 2013; 54063
37. Reed RL, Hepburn K et al. Lowserum albumin
levels, confusıon and fecal incontinence: are this
risk foctors for pressure ulcers in mobility-impaired
hospitalized adults? Gerontolgy 2003; 49: 255-9.
38. EPAUAP (european pressure ulcer advisory panel)
www.epuap.org
39. Hebuterne X, Bermon S et al. Ageing and
muscle: the effects of manutrition, renutrition and
physical exercise. Curr Opin Clin Nut Metab
Care 2001; 4: 295-300.
40. Olivier B, Curıs E et al. Impact of protein pulse
feding on lean mass in malnourisined and at risk
hospitalized elderly patients: a rondomized
controlled trial. Clin Nut 2013; (32): 186-92.
41. Zoltick E S, Sahni S et al. Dietary protein intake
and subsequent falls in older men and women: the
Framingham Study. journal of nutritiın healty
aging 2011;15:147-1.52
42. Patrica C S, Martini L A. Effect of protein intake
on bone and muscle mass in the elderly. Nutrition
reviews 2010; 68 (10): 616-23
43. Wolfe RR, Miller SL, Miller KB. Optimal protein
intake in the elderly. Clinical nutrition 2008;
27:675-84.
44. Rom O, Kaisari S, Aizenbud D, Reznick AZ.
Lifestyle and sarcopenia-Etiology, prevention, and
treatment. Rambam Maimonides Med J
2012;3(4):1-12.
45. Symons et al. Effect of 10 days of bed rest on
skeletal muscle in healthy older adults. JAMA
2007;297: 1772-4.
46. H. Nicastro et al.An overwiev of the therapeutic
effects of leucine supplemantion on skeletal
muscle onder atrophic conditions. Amino
acids,2011 ; Feb 40: (2)287-300.
47. Wullschleger S, Loewith R, Hall MN. TOR
Signaling in growth and metabolism cell.
2006;124:471–84
48. Morley JE, Argiles JM, Evans WJ, Bhasin S, Cella
D, et al. Nutritional recommendations for the
management of sarcopenia. J Am Med Dir Assoc
2010; 11:391-6.
49. Fukagawa NK Protein and amino acid
supplementation in older humans.
Aminoacids 2013;44(6):1493-509
50. Kim JS, Wilson JM, Lee SR. Dietary implications
on mechanisms of sarcopenia: roles of protein,
amino acids and antioxidants. Journal of
Nutritional Biochemistry 2010; 21:1-13
51. Layman D. et.al. The role of leucine in weight
1055 and glucose homeostasis. Clin Nutr 2003;
133:2615-75.
52. Phillips SM, Tange JE, Moore DR. The role of
milk- and soy-based protein in support of muscle
protein synthesis and muscle protein accretion in
young and elderly persons. AM J Clin Nutr 2009;
28: 343-54
53. Phillips SM. Nutrient-rich meat proteins in
offsetting age-related muscle loss. Meat Sci 2012;
92: 174–8.
54. Randonelli M, Opizzi A et al. Effect of aminoa cid
supplementation on quality of life, amino acid
profile and strength in institutionalized elderly
patients. Clin Nutr 2011; 30: 571-7.
55. Soedamah-Muthu SS, Masset G et al.
Consumption of dairy products and associations
with incident diabetes, CHD and mortality in the
Whitehall II study. Br J Nutr 2012; 7:1-9
56. Minhao Z, Robert G. Immune-modulating enteral
formulations: optimum components appropriate
patients and controversial use of arginine in sepsis.
Nutrition Curr. Gastroenterology reports 2007;9:
329-37.
57. Manzona M et al. ESPEN sessions 2009; P 267.
58. Hsieh LC, Chow CJ, Chang WC, Liu TH, Chang
CK. Effect of beta hydroxybeta methyl butyrate
on protein metabolism in bed ridden elderly
receiving tube feeding. Asia Pac J Clin Nutr 2010;
19: 200-8.
59. Baier S, Johannsen D, Abumrad N, Rathmacher
JA, Nissen S, Flakoll P: Year-long changes in
protein metabolism in elderly men and women
supplemented with a nutrition cocktail of betahydroxy-beta-methylbutyrate (HMB), L-arginine,
and L-lysine. JPEN 2009; 33: 71-82.
60.Cederholm T, Faxen G. Energy dense oleic acid rich
Formula to newly admitted geriatric patientsfeasbility and effects on energy intake Clin Nut
2011;30: 202-8.
61. Rodacki CL, Rodacki AL, Pereira G, Naliwaiko K,
Coelho I, Pequito D, Fernandes LC: Fish-oil
supplementation enhances the effects of strength
training in elderly women. Am J Clin Nut 2012;
95:428-36.
62.Waters DL et al.Advantages of dietary, exerciserelated, and therapeutic interventions to prevent
and treat sarcopenia in adult patients: an
update.Clin interventions in ageing 2010; 5:25970.
63.Semba RD, Lauretani F, Ferrucci L. Carotenoids as
protection against sarcopenia in older adults.
Archives of Biochemistry and Biophysics
2007;458: 141-145
64.Jhons Adams and Martin Hewison. Uptade in
vitamin D.J Clin Endocrinol Metab
2010;95(2):471-8.
65.Ceglia L. Harris S.S. Vitamin D and its role in
skeletal muscle. Calcif. Tissue Int.
2013;92:151–162.calcif tissue int 2013; 92:15162.
66. Joop P W van den bergh, Sandrine P G Bours,
Tineke A C M van Geel et al. Optimal use of
vitamin D when treating osteoporosis.Curr
Osteoporosis Rep 2011; 9:Cachexia 36-42.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 •121
STED Yazarlarýna Bilgi - 2014
Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi (STED), Türk
Tabipleri Birliği'nce birinci basamak sağlık
hizmeti veren hekimlerin bilgi ve becerilerinin
yenilenmesi ve geliştirilmesi amacıyla iki ayda
bir yayımlanan bilimsel, hakemli bir dergi olup
2005-2007 arasında TÜBİTAK Türk Tıp
Dizini’nde yer aldı. STED, 2012 yılı başında
yeniden TÜBİTAK Türk Tıp Dizini’ne girdi.
STED'de birinci basamaðýn çalýþma alanýna
giren konularda yapýlmýþ araþtýrma yazýlarý,
derlemeler, olgu sunumlarý yayýmlanýr.
Yayýmlanacak makalelerde aranan
özellikler:
- Yazýlar daha önce baþka yerde
yayýmlanmamýþ olmalýdýr. Konularýn iþlenme
biçimi sorun çözümüne yönelik olmalýdýr.
Yazýlarda yalýn, anlaþýlýr Türkçe kullanýlmalýdır.
Kapsayýcý ve insancýl bir dil kullanýlmalý, cinsel
ya da ýrksal yan tutmadan kaçýnýlmalýdýr.
- Yazýlar birinci basamak saðlýk hizmetine katký
saðlayacak nitelikte olmalý; konularýn en sýk
rastlanan sorunlara yönelik olmasýna,
hastalýklarýn en çok görülen biçim ve
yönlerinin vurgulanmasýna özen
gösterilmelidir.
- Etik kurul kararı gerektiren klinik ve deneysel
çalışmalar için ayrı ayrı etik kurul kararı alınmış
olmalı, kararlar metin içinde belirtilmeli ve
belgelendirilmelidir. Ulusal ve uluslararası
geçerli etik kurallara uyulmalıdır (Bakınız,
www.ulakbim.gov.tr). Sözü edilen özellikte
çalışmalar, etik onaylar olmadan
değerlendirmeye alınamayacaktır.
- Makale, aþaðýda belirtilen bölümlerden
oluþmalýdır:
1. Baþlýk Sayfasý: Bu sayfada bulunmasý
gerekenler:
- Baþlýk: Kýsa (en fazla 90 karakter), yeterince
bilgi verici ve ilgi çekici olmalýdýr.
- Yazarlar: Her yazarýn akademik derecesi,
çalýþtýðý kuruluþ ve iletiþim bilgileri ile adý
soyadı belirtilmelidir. Yazar sayýsý birden fazla
ise, altý yazara dek adlarý yazýlmalý, altýncýdan
sonraki yazarlar "ve ark." biçiminde
belirtilmelidir.
- Metinle ilgili yazýþmadan sorumlu yazarýn
adý, e-posta ve açýk adresi, mali destek ve
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • d
diðer kaynaklar, ana metnin sözcük sayýsý, şekil
ve tablolarýn sayýsý belirtilmelidir.
2. Öz (Abstract) ve Anahtar Sözcükler:
Ýkinci sayfada yer alacak öz ve Ýngilizce özette,
çalýþmanýn ya da araþtýrmanýn amaçlarý, temel
iþlemler, baþlýca bulgular ve varýlan sonuçlar
bulunmalýdýr. Öz ve Ýngilizce özet 150-175
sözcükten oluþabilir. Ýngilizce özet özün aynen
çevirisi olmalýdýr.
Özün altýnda üç ile 10 anahtar sözcük yer
almalýdýr. (Index Medicus'un Medical Subjects
Headings (MeSH) baþlýðý altýnda "Týbbi Konu
Baþlýklarý" terimlerini kullanýnýz. MeSH terimleri
yoksa, var olan terimler kullanýlabilir.)
3. Giriþ: Bu bölümde, makale ile ilgili
önbilgiler, amaç, gerekçe belirtilmelidir. Bu
bölümde ilgili kaynaklar dýþýnda bilgi
verilmemeli, çalýþmanýn veri ve sonuçlarý
bulunmamalýdýr.
4. Gereç ve Yöntem: Bu bölümde çalýþmanýn
gereç ve yöntemi ayrýntýlý olarak yer almalýdýr.
Diðer araþtýrmacýlarýn ayný sonuçlarý elde
etmeleri için yöntemleri, aygýtlarý ve iþlemleri
açýklayýnýz. Yöntemler için kaynak gösteriniz.
Yeni olan yöntemleri tanýmlayýnýz. Etik
kurallara uyum konusunda yapýlan iþleri ve
uyulan belgeleri belirtiniz. Kullanýlan istatistik
yöntemlerini, bilgisayar programýný ayrýntýlý
olarak açýklayýnýz. Bu bölümde bulgulara yer
vermeyiniz.
5. Sonuçlar: Bulgularý metin, tablo ve þekiller
üzerinde gösteriniz. Metin içinde önemli
verileri vurgulayýp özetleyiniz. Teknik ayrýntýlar
ek olarak verilebilir. Bulgularý, sayý ve yüzde
olarak belirtiniz.
6. Tartýþma: Çalýþmanýn yeni ve önemli
yönlerini ve çýkan sonuçlarý vurgulayýnýz.
Bulgularýn ne anlama geldiðine ve bunlarýn
sýnýrlarýna yer verilmelidir. Sonuçlarýn amaçlarla
baðlantýsý kurulmalýdýr. Verilerin tam olarak
desteklemediði sonuç ve açýklamalardan
kaçýnýlmalýdýr. Öneriler de bu bölümde yer
alabilir.
7. Teþekkür: Çalýþmaya katkýda bulunanlara,
teknik yardýmý olanlara, mali ve gereçsel
destek verenlere teþekkür edilen bölümdür.
8. Kaynaklar: Kullanýlan kaynaklarýn yeni ve
aktarýlan bilgilerin güncel olmasýna dikkat
edilmelidir. Kaynaklarý ana metinde ilk
geçtikleri sýraya göre numaralayýnýz. Ana
metin, tablolar ve alt yazýlardaki kaynaklarý
rakamlarla (1-2-3) belirtiniz. Dergi adlarý,
Index Medicus'ta kullanýldýðý biçimde
kýsaltýlmalýdýr. "Yayýmlanmamýþ gözlemler" ve
"kiþisel görüþmeler" kaynak olarak
kullanýlamaz. En fazla yirmi beş (25) kaynak
kullanılabilir.
Kaynaklar aþaðýda gösterildiði gibi yazýlmalýdýr.
Tipik dergi makalesi: Vega KJ, Pina I. Heart
transplantation is associated with an
increasead risk for pancreatobiliary disease.
Ann Intern Med 1996; 124: 980 -3. ya da
1996 Jun 1; 124 (11): 980-3.
Kitap: Ringsven MK, Bond D. Gerontology
and leadership skills for nurses. 2nd ed.
Albany: Delmar Publishers; 1966.
Kitap bölümü: Murray IL. Care of the elderly.
In: Taylor RB, ed. Family medicine: principles
and practice. 3rd ed. New York: Springer Verlang; 1988. p.521-32.
Web Sitesi: Clinical evidence on tinnitus. BMS
Publishing group. Accessed November 12,
2003, at
http://www.clinicalevidence.com
9. Tablolar: Tablolara ana metin içinde ilk
geçtikleri sýraya göre numara veriniz. Her
tablonun bir baþlýðý olmalýdýr. Tablonun her
sütununa kýsa ya da kýsaltýlmýþ bir baþlýk
koyunuz. Kullanýlan standart dýþý kýsaltmalarý
ve açýklayýcý bilgileri dipnotta veriniz. Dipnotlar
için sýrayla kullanýlacak simgeler: *, †, ?, §, | |, **
Tablo içinde yatay ve dikey çizgi
kullanýlmamalý, baþka bir kaynaðýn verileri
kullanýlýyorsa izin alýnmalý ve bu durum
belirtilmelidir.
10. Þekiller ve Fotoðraflar: Þekiller
profesyonelce çizilmiþ ve fotoðraflanmýþ
olmalýdýr. Özgün çizimler yerine, temiz, parlak,
siyah-beyaz fotoðraflar yeðlenmelidir. Fotoðraf
arkalarýnda yazar adý, numaralarý ve oklarla
üste gelecek yön belirtilmeli; þekil ve resim
altlarýna çift aralýklý açýklayýcý yazýlar konmalýdýr.
Þekiller ana metinde ilk deðinildikleri sýraya
göre numaralandýrýlmalýdýr. Baþka yerde
yayýmlanmýþ þekiller için kaynak belirtilmelidir.
Yazýlarda Uygulanacak Biçimsel Özellikler
Kýlavuzu
1. Sayfa numaralarý: Sayfalara baþlýk
sayfasýndan baþlayarak, sýrayla numara
verilmeli, sayfa numaralarý her sayfanýn sað alt
köþesine yazýlmalýdýr.
2. Baþlýklar: Yazýnýn ana baþlýklarý tümü büyük
harf, ara baþlýklarýn baþ harfleri büyük
olmalýdýr.
3. Birimler: Ölçü birimi olarak metrik birimler
kullanýlmalýdýr. Metrik ölçümlerden sonra nokta
konmamalýdýr: 3,5 mmol/L, 11.6 mg/kg gibi.
Tüm hematolojik ve klinik kimya ölçümleri
"Uluslararasý Birimler Sistemi" ile (SI) uyumlu
olarak metrik sistemde bildirilmelidir.
4. Rakamlar: Bir ile dokuz arasý rakamlarý
yazýyla yazýnýz. 10 ve üstünü sayýyla yazýnýz.
Ýstisna: Dozaj, yüzde, sýcaklýk derecesi ve
metrik ölçümleri her zaman sayýyla belirtiniz.
"Tam sayılardan sonra ondalık değerleri nokta
ile değil, virgül ile ayırarak belirtiniz."
5. Ýlaç adlarý: Tüm ilaçlarýn jenerik adlarýný
kullanýnýz. Ticari adlar, ilacýn metinde ilk
geçiþinde parantez içinde verilebilir.
6. Kýsaltmalar: Standart kýsaltmalar ve ölçüm
birimleri dýþýnda, kýsaltmadan olanak ölçüsünde
kaçýnýlmalýdýr. Kýsaltma, metindeki ilk geçiþinde
açýk yazýlýþýyla birlikte verilmelidir. Baþlýkta ve
özette kýsaltma kullanýlmamalýdýr.
7. Yüzdeler: Yüzde iþareti (%) ya da "yüzde"
sözcüðü ile belirtilebilir.
8. Yazý tipi: Dergiye gönderilen yazýlar
bilgisayarda yazılmalı sözcük sayısı en az 1.500
en fazla 4.500 olmalıdır.
9. Çeviri: Çeviri yazýlarda çeviriyi yapanýn adý,
unvaný, görevi yazýlmýþ olmalý, çeviri yapýlan
yazýnýn aslý da (fotokopi olarak)
gönderilmelidir.
Metinlerin Gönderilmesi: Metinler, tüm
yazarlarýn imzaladýðý bir üst yazýyla
gönderilmelidir. (www.ttb.org.tr/STED
adresinden Yayın Hakkı Devir Formu’na
erişebilirsiniz.) Bu yazýda metnin tüm
yazarlarca okunduðu ve onaylandýðý, yazarlýk
hakký koþullarýnýn gerçekleþtiði belirtilmelidir.
Yazýlar; [email protected] adresine e-posta ile
gönderilir. Yayýmlanmasý uygun görülen
yazýlarda, belirlenen eksikliklerle ilgili düzeltme
ve düzenlemeler Yayýn Kurulu'nca yapýlabilir.
Yayýmlanmayan yazýlar geri gönderilmez.
Klinik ve toplumsal araþtýrma çalýþmalarýnda
yerel etik kurul onayý alýnmýþ olmalýdýr. Etik
kurulun bulunmadýðý yerler için
[email protected] e-posta adresinden bilgi
istenebilir.
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • d
Ödüllü Bulmaca
Bulmacamýzda yer alan sorularý bu sayýmýzdaki yazýlardan seçtik. Doðru olarak yanýtlayýp Dergi’nin postalanma
tarihinden sonraki bir ay içinde bize gönderen okuyucularýmýza 2 TTB- STE Kredi Puaný veriyoruz. Ayrýca beþ
kiþiye Türk Tabipleri Birliği’nin hazırladığı ”Aile Hekimliği Birinci Basamak Sağlık Ortamını Nasıl
Dönüştürdü” kitabýnı armaðan ediyoruz. Bulmacanýn doðru yanýtlarýný Temmuz - Ağustos 2014 sayýmýzda
yayýmlayacaðýz.
1. Üç tip polio virüsüne karşı ağızdan damla
yoluyla verilen Canlı Çocuk Felci Aşısı.
2. Uluslararası bildirimi zorunlu bir hastalıktır.
3. Sarkopeninin oluşumundaki etkenlerden
biri. 4. Yıllar içinde istemsiz olarak ilerleyen
kas kitlesi ve işlev yitimi. 5. Canlıların
yaşamları boyunca ilişkilerini sürdürdükleri ve
karşılıklı olarak etkileşim içinde bulundukları
biyolojik, fiziksel, sosyal, ekonomik ve kültürel
ortam. 6. En belirgin çevre sorunlarından biri.
7. Yunanca kayıp. 8. Sekonder sarkopeni
nedenlerinden biri. 9. 15 yaşın altında bir
kişide, travma öyküsü olmaksızın görülen
• 2014 • cilt 23 • sayý 3 • d
yumuşak felç paralizisi.10. Poliovirüsün
bulaşma yollarından biri. 11. İnsan ve hayvan
dışkılarının suları kirletmesiyle hızla yayılabilen
hastalıklardan biri. 12. Yunanca kas.
13. Her canlıda görülen, tüm işlevlerde
azalmaya neden olan, süregen ve evrensel bir
süreç. 14. Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi
15. Kadınlarda artan yaşla birlikte pelvisi
oluşturan kas ve bağ dokularının tonus ve
esnekliklerini yitirmeleri sonucu ortaya
çıkabilen sorunlardan biri. 16. Östrojen
hormonu azalması genital atrofiye neden
olarak vajinada oluşan yakınmalardan biri.
Download

Mayıs-Haziran 2014 - Türk Tabipleri Birliği