Türk Toraks Derneği
Çevresel ve Mesleki Akciğer Hastalıkları Çalışma Grubu
“Mesleki akciğer hastalıklarında tanı-tedavi ve maluliyet kursu”
Bursa 12,9,2015
MESLEKİ HAVAYOLU HASTALIKLARI
DR.İPEK ÖZMEN
SÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE
ARAŞTIRMA HASTANESİ
Mesleki havayolu hastalıkları
Meslekseki astım;
İş ortamında maruz kalınan maddelerin neden
olduğu değişken hava yolu daralmasıdır.
Semptomlar işyerine spesifiktir.
*İşyerinde
inhalasyon yolu
İŞYERİ İLİŞKİLİ
ASTIM
ile maruz kalınan
maddelerle
başlayan veya
tetiklenen astım
*İşyerinde maruz kalınan
*Daha önce var olan
bir maddeye duyarlanma
veya
iritan inhalasyonu
MESLEKİ ASTIM
İŞYERİNDE
TETİKLENEN ASTIM
sonucu gelişen astım
DUYARLANDIRICIYA
BAĞLI MESLEKİ
ASTIM
astımın işyerinde
maruz kalınan maddelere
bağlı olarak semptomatik
hale gelmesi
İRİTANA BAĞLI
MESLEKİ ASTIM
Diagnosis and management of work-related asthma:ACCP consensus
statement.Chest;134;1s-41s2008
İŞYERİ İLİŞKİLİ ASTIM
İŞYERİNDE
TETİKLENEN ASTIM
MESLEKİ ASTIM
DUYARLANDIRICIYA
BAĞLI MESLEKİ
ASTIM
•
•
•
İRİTANA BAĞLI
MESLEKİ ASTIM
İmmünolojik mesleki astım
İritanla indüklenen astım /RADS
IgE bağımlı veya değil,
Duyarlanma,Latent periyodu var
CD4 T lenfosit (IgE bağımlı) ve CD8 T
lenfosit (IgE bağımsız) yönetici
eleman, eozinofil, mast hedef hücre
•
•
•
IgE’den bağımsız/yüksek doz irritan
maruziyeti ile bronş epitel hasarı
Latent periyodu yok
Lenfosit, epitelyal hücreler,
makrofajlar, mast hücreleri
İŞYERİ İLİŞKİLİ
ASTIM
MESLEKİ ASTIM
DUYARLANDIRICIYA
DUYARLANDIRICIYA
BAĞLI MESLEKİ
BAĞLIASTIM
MESLEKİ
ASTIM
•
•
•
•
•
•
Yüksek molekül
Ağırlıklı
>5000dalton
Bitkisel:
tahıl,un,lateks
Hayvansal:
kedi,köpek, sıçan
Bakteri,fungus
Enzim: deterjan,
amilaz
Deniz ürünleri
İlaçlar
IgE bağımlı
İŞYERİNDE
TETİKLENEN ASTIM
İRİTANA BAĞLI
MESLEKİ ASTIM
IgE bağımlı
olmayan
•
•
•
•
•
•
Düşük molekül
Ağırlıklı
<5000dalton
İzosiyanat
Persülfat
Metaller
Organik kimyasallar:
anhidridler, aminler,
akrilat
Aldehitler
Tahta tozu
Diagnosis and management of work-related asthma:ACCP consensus statement.Chest;134;1s-41s2008
Mesleki Astım - Tanı
• Astım tanısı
kesinleştirilmeli
• Öykü önemlidir
• Semptomlar tekrarlayıcı
karakterdedir
• Nöbetler halinde ortaya
çıkar
• Şikayetler kendiliğinden
veya ilaçla düzelir
• Şikayetlerin olmadığı
dönemler vardır.
Astım Semptomları
Nefes darlığı
Öksürük
Hışıltılı / hırıltılı solunum
Göğüste sıkışma, baskı
hissi
Fizik Muayene
•
•
•
•
•
•
•
Öksürük, dispne, wheezing
Siyanoz, takipne
Yardımcı solunum kaslarının
solunuma katılması, retraksiyon
Yaygın ince ronküsler
Ekspiriumda uzama
Solunum seslerinde azalma (sessiz akciğer)
Diğer allerjik hastalık bulguları
• Allerjik rinit, Atopik dermatit, ürtiker
Astımda Tetikleyiciler
Türk toraks Derneği Astım kılavuzu 2014
Astım
Anamnez
Solunum fonksiyon testi
Obstrüksiyon
Reverzibilite Testi
(*Erken ve
**Geç)
Normal
PEF takibi
Bronş
Provokasyon
Testi
*FEV1 ’de bazal değere göre >%12 ve >200 mL artış
(4 puf salbutamol: 400 mcg 10-15 dakika sonra)
**4 haftalık tedavi sonrası başlangıç FEV1 değerine göre >%12 ve >200 mL artış
GINA 2015
PEF takibi
Solunum Fonksiyon Testi
Beklenen
FEV1 (/L)
FVC (L)
FEV1/FVC (%)
FEF%25-75
PEF (L/san)
3,91
4,55
86
4,7
8,5
Prebronkodilatör
Postbronkodilatör
2,25
4,25
53
2,1
5,5
3,20
4,40
73
3,9
8,3
Reverzibilite: 950 ml %43
*4 puf salbutamol: 400 mcg 10-15 dakika sonra
*SABA ≥4 saat , LABA ≥15 saatönce kesilir
Mesleksel astımda ileri tetkikler
Anamnez
İşyerinde seri PEF takibi
Nonspesifik Bronş Provokasyon testi
İmmünolojik Testler
Spesifik Bronş ProvokasyonTesti
!!! Astım tanısı alan her olguda…
Meslek anamnezi
İş /meslek /işyeri – ayrıntılı anamnez
•
•
•
•
•
•
•
İşin özellikleri
Kronolojik iş öyküsü
Maruz kalınan maddeler
Endüstri alanı
İşyerinin özellikleri
Koruyucu önlemler?
Diğer çalışanlarda benzer şikayetler var mı?
Semptom – iş ilişkisi ayrıntılı anamnez
• Semptomların başlama zamanı
• Halen çalışılan işten önce şikayetlerin olup
olmadığı
• Daha önce astım tanısı?
• Semptomların çalışma ve tatil dönemlerindeki
seyri
• İlaç kullanım öyküsü
Anahtar sorular
• Semptomların başlangıcından önce iş
değişikliği olmuş mu?
• Semptomların başlangıcından önceki 24 saat
içinde farklı bir maddeye maruz kalmış mı?
• Tatiller ve hafta sonlarında semptomlarda
azalma oluyor mu?
• İşyerinde artan rinit ve/veya konjonktivit
semptomları var mı?
Anamnez mesleki astımı destekliyor
mu ?
EVET !
HAYIR !

İşe başlama/iş değişikliği ile
semptomların başlangıcı ilişkili

İşe başlama/iş değişikliği ile
semptomların ilişkisi yok

İşyerinde yeni maddelerle temas
var

Önceye ait astım veya solunum sistemi
hastalığı öyküsü var

İşyerinde astıma yol açtığı bilinen
maddelerle temas var

Mesleksel allerjenler dışında
duyarlanma var

Sigara öyküsü var
Hafta sonları/tatillerde
semptomlar azalıyor

Semptomların başlangıcında ÜSYE var


GÖR mevcut
Diğer iş arkadaşlarında da benzer
semptomlar var

İlaç kullanım öyküsü (Beta bloker,
NSAİİ)

Bu nedenle işi bırakanlar olmuş

Mesleksel astım düşündüren iş kolları
Mesleksel allerjene verilen yanıt
Latent peryod:
•Haftalar – yıllar
•Genelde temas başladıktan
sonraki 2 yıl içinde
semptomlar ortaya çıkar
•Un, lateks gibi YMA’lı
ajanlarda daha uzun
•Latent peryod yıllar
sürebilir
©2008 by American College of Chest Physicians
İRİTANA BAĞLI MESLEKİ ASTIM
•
Solunumsal yakınması veya astım
hikayesi yoktur
•
Astım tek bir maruziyet veya
kaza sonrası oluşur
Maruz kalınan gaz,duman , buhar
konsantrasyonu çok yüksektir
•
•
Maruziyetten dakikalar
<24 saat içinde astım
semptomları başlar.
veya
•
Metakolin provokasyon testi
pozitiftir (bronş hiperreaktivitesi)
•
SFT ile havayolu obst.
saptanmayabilir
•
Semptom ve bulguları açıklayacak
başka akciğer hastalığı yoktur.
İRİTANA BAĞLI MESLEKİ ASTIM
• Başlıca inhale edilenler:
• Klor
• İnorganik gaz ve duman
(HCL,SO2, NO2, NH3,H2s)
• Organik kimyasallar (izosiyanat,
asitler,aldehitler,pestisidler ..)
• İçeriği tam bilinmeyenler (yangına
bağlıduman, kaynak dumanı,
egzos dumanı, iritan aerosoller)
• İnhalasyon kazaları:
• Petrokimya sanayii,
endüstriyel temizleme,
itfaiyeciler, polisler
• Patlamalar,yangınlar
Alberts WM,do Pico GA.Chest 1996,109,168-28
• Erişkin astımının % 5-15’i
mesleksel
• Mesleki astımın en sık gözlenen tipi immünolojik
astım
• İrritanla indüklenen astım az gözlenir
Tarlo SM, 2003) (Banks DE, 2001)
• Seguin ve ark . İzosiyanat sprey boya maruziyetinde
meslek astım prevalansı %11.8
• Uçgun ve ark. Oto ve mobilya boyacılarında meslek
astımı %9.6
• Özkurt ve ark. Semptoma dayalı %22.1, SFT ve PEF
takibi ile %2
• Turgut ve ark. Mesleki astım %3.5
Reported incidence of occupational asthma in France, 1996-1999:
‘’ Observatoire National des Athmes Professionnels’’ Program;
Ameille J et al. Occup.Environ.Med 2003; 60:136-141
•
•
•
•
•
•
1. Un
2. İzosiyanat
3. Lateks
4. Aldehid
5. Persulfat tuzları
6. Odun tozu
• 1. Fırın ve pastane
çalışanı
• 2. Oto boyacı
• 3. Kuaför
• 4. Mobilyacı
• Mesleki Astım (mediko-legal yönden 47 olgunun retrospektif
olarak irdelenmesi) Ankara
İ.Akkurt Solunum hastalıkları 2000;11:256-261
• 1998 47 mesleki astım olgusu:
• Tanı konulan mesleki hastalıkların % 11’i
• Tüm mesleki akciğer hastalıklarının %22,2’i
• En sık oto tamircisi (%31,9), kaynakçı (%12,8)
• 37 olguda astım kliniği+SFT
• 10 olguda PEF takibi
Incidence by occupation and industry of acute work related
Respiratory diseases in the UK, 1992 – 2001
McDonald J C et al. Occup.Environ. Med.2005;62:836-842
•
•
•
•
•
•
İzosiyanat
Un / tahıl tozu
Ağaç tozu
Metaller
Solder
gluteraldehit
Astımlı hastalarda meslek dağılımı ve işyeri-semptom ilişkisi:
çok merkezli, ulusal, anket tabanlı bir çalışma
Dilşad Mungan , İpek Özmen, Fatma Evyapan, Füsun Topçu, Metin Akgün, Peri Arbak, Yılmaz
Bülbül
• Yedi Göğüs Hastalıkları Polikliniği’nde astım tanısı konulmuş
toplam 345 hastanın;
• Meslekleri,
• Meslek ve hastalık ilişkisi,
• Sigara kullanımı,
• Temizlik maddeleriyle karşılaşma özellikleri yüz yüze
sorgulandı.
Sık Gözlenen Meslekler
N=335
• Ev kadınları
%40
• Temizlikçiler %2.9
• Büro çalışanları %6.7
• Çiftçiler %2.9
• Tekstil çalışanları %4.1
• Öğretmenler %2.6
• Öğrenciler
• Tezgahtarlar %2.6
%3.8
• Hastane çalışanları %3.5
• Şoförler %2.6
Olguların
üçte
semptomlarının işyeri
saptandı.
birinde
astım
ile ilişkili olduğu
Mesleksel astımda ileri tetkikler
Anamnez
İşyerinde seri PEF takibi
Nonspesifik Bronş Provokasyon testi
İmmünolojik Testler
Spesifik Bronş ProvokasyonTesti
Günde 4 seri PEF ölçümü /
2 saatlik aralıklarla seri PEF
ölçümü
Sabah
öğle
akşam
2 çalışma haftası, 2 hafta
tatil
gece
İşyerinde PEF takibi
• Gün içinde en az 4 ölçüm
kaydedilmeli
• Her seferinde 3 ölçüm
yapılmalı en iyi değer kayıt
edilmeli
• Günlük değişkenlik > %20
anlamlıdır
• En az 4 haftalık kayıt olmalı
– 2 hafta işyerinde, 2 hafta
tatilde
Tarlo et al.Diagnosis and management of work-related asthma:
ACCP consensus statement.Chest;134;1s-41s2008
• PEF değişkenliği:
PEF MAX- PEF MİN
X100
(PEF MAX+PEF MİN)X 0.5
POZİTİF YANIT : > %20 DEĞİŞKENLİK
İşyerinde PEF takibi
• Değişik seyirler olabilir
– Günlük düşüş, iş haftası boyunca giderek
kötüleşme yok, hafta sonu düzelme
– Günlük düşüş, takip edilen iş haftası boyunca
giderek kötüleşme var, hafta sonunda düzelme
yok
– İş haftası boyunca aralıklı düşüş, hafta sonunda
düzelme
Tarlo et al.Diagnosis and management of work-related asthma:
ACCP consensus statement.Chest;134;1s-41s2008
Olgu 5 – mobilya dekorasyon öğrencisi
Hafta sonu
Hafta sonu
Hafta sonu
Arbak P et.al
Olgu – kot ağartma işçisi
haftasonu
haftasonu
Tutar N. etal.Tub toraks 2011;59(3):227-235
PEF değişkenliği anlamsız,normal olgu
İrfan Uçgun ,Necla Özdemir, Muzaffer Metintaş et al. Tuberküloz ve
Toraks Dergisi 2000;48(4):295-300
İrfan Uçgun ,Necla Özdemir, Muzaffer Metintaş et al. Tuberküloz ve
Toraks Dergisi 2000;48(4):295-300
Mesleksel astımda ileri tetkikler
Anamnez
İşyerinde seri PEF takibi
Nonspesifik Bronş Provokasyon testi
İmmünolojik Testler
Spesifik Bronş ProvokasyonTesti
Nonspesifik bronş provokasyon testi
• Astım semptomları olan ancak normal SFT olan olgularda
bronş aşırı duyarlılığının gösterilmesi
• Metakolin , histamin
•
•
•
•
•
PC 20 :FEV1 de ≥ %20 düşüş yaratan konsantrasyon
<1mg/mL orta derecede şiddetli bronş aşırı duyarlılı
> 16mg/mL normal bronş duyarlılığı
Negatif test yüksek negatif prediktif değer
Pozitif test !astım dışı nedenler : allerjik rinit, bronşektazi..
Nonspesifik bronş provokasyon testi
• Tanı için rutin yapılmaz.
• Astımlıların %95’inde PD20 veya PC20
8 mg/ml’nin altındadır.
• Hava yolu enflamasyonu ile PC 20 koreledir.
Nonspesifik bronş provokasyon testi
Çalışma döneminde yapılmalı ; en az 2 haftalık tatil
sonrasında tekrar edilmeli
Çalışma döneminde
BPT(PC20)
Arada en az 3
kat fark varsa
tanıyı destekler
2 haftalık tatil sonrası
Çalışma döneminde BPT negatifliği mesleksel astım
tanısından uzaklaştırır
Mesleksel astımda ileri tetkikler
Anamnez
İşyerinde seri PEF takibi
Nonspesifik Bronş Provokasyon testi
İmmünolojik Testler
Spesifik Bronş ProvokasyonTesti
İmmünolojik testler
• Deri testleri
– Prick
– İntradermal
• Spesifik IgE
Deri testleri
• Kanıtlanmış mesleksel allerjenler ile negatif
sonuç tanıdan uzaklaştırır
• Deri testlerinin duyarlılığı yüksek molekül
ağırlıklı duyarlandırıcılar için oldukça
yüksektir
• Düşük molekül ağırlıklı maddelerle deri
testlerinin tanısal değeri daha kısıtlıdır
Cilt testleri: Enzimlere maruz kalan asemptomatik
olguların %60’tan fazlasında cilt testi pozitiftir
(Bernstein, 1999)
• İmmünolojik testler YMA’lı maddelere karşı IgE antikorlarının
geliştiğini yüksek sensitivite ve spesifite ile gösterir
• Bu testler çoğu DMA’lı maddelerde tanısal değildir (trimellitik
anhidrid, platin tuzlarında tanısal)
• Lastik latekse karşı gelişen mesleki astımı dışlamada klinik
öykü ile immünolojik testi kombine etmek gerekir ve negatif
prediktif değeri %71 bulunmuştur
(Vandenplas O, 2001)
Mesleksel astımda ileri tetkikler
Anamnez
İşyerinde seri PEF takibi
Nonspesifik Bronş Provokasyon testi
İmmünolojik Testler
Spesifik Bronş ProvokasyonTesti
Spesifik Provokasyon Testi
• Mesleksel astım
tanısında “altın
standard”
• Özel donanım
ve deneyim
gerektirir
• Test sırasında
hastanın
dikkatle takibi
gerekir
Spesifik etkenle bronş provokasyon testi:
• Altın standart ancak rutin uygulamada yeri yok
• Klinik mesleki astım tanılı olguların ancak %50’si
pozitif yanıt verir
• Mesleki astıma yol açan yeni ajan, tanı kesin değilse,
PEF ile metakolin provokasyon uyumsuzsa gerekli
(Stenton SC, 2000) (Banks DE, 2003)
National Institute for Occupational Safety and
Health (NIOSH
ÖZETLE
TEDAVİ
• İnhale steroid ve uzun etkili beta mimetikler
• İnhale steroide ne kadar erken başlanırsa yararı o
kadar artmaktadır
(Marabini A, 2003)
(Malo JL, 1996)
Mesleki
astımda
korunma
Mesleki astımda
korunma
Primer
Tehlike
oluşturabilecek
(tehlikeyi
hasar
ajanınoluşmadan
ortamdan
uzaklaştırılması
azaltma)
Sekonder
(yüksek
riskli
Duyarlaşma
olan işçinin
maruziyetten
uzaklaştırılması
grubun izlenmesi)
Tersiyer
(kalıcı
astımdan
İşten
uzaklaştırma.
Maruziyetin
kaldırılması
korunma)
İçin önlemler
Hiç sigara içmemiş KOAH
% 31.1
GOLD 2014
KOAH ile ilişkili semptomların
Mesleki ortam da maruz kalınan faktörler
% 10-20
GOLD 2014
•
•
•
•
•
Çiftçilik (Tahıl)
Hayvan yetiştiriciliği
Toz maruziyeti
Kimyasallar
Duman maruziyeti
Kömür madeni işçiler %22
Tersane çalışanları %17
Kaynakçılar %16
Rafineri çalışanları %2
• Hava yollarında
inflamasyon
• Bronş lümeninde
daralma
• Bronş düz kasında
kasılmanın artması
• IL8 ve total hücre
sayısında artma
BİSSİNOZİS
•
Pamuk (en sık) keten, kendir, sisal, jüt tozlarına bağlı gelişen bir mesleki akciğer
hastalığıdır
•
Bissinozis işten uzaklaşınca ya da tatilden sonraki ilk
iş günü , işe başladıktan 3-4
saat sonra , işle ilişkili chest tightness(=göğüste şişkinlik/sertlik hissi), takip eden iş
günlerinde şiddetinin giderek azalması , sonraki çalışma haftasında da
aynı ritmik özelliği sürdürmesi ile karakterli bir tablodur.
AKUT BİSSİNOZİS
KRONİK BİSSİNOZİS
• Pamuk tozuna yeni maruz
kalanlarda görülür.
• Pamuk tozu ile ilk defa
karşılaşan olguların
yaklaşık 1/3 çok değişik
şiddetlerde akut havayolu
yanıtı ortaya çıkmaktadır.
• pamuk tozuna uzun
yıllar maruziyetten sonra
ortaya çıkan solunumsal
bozukluk ve semptomlara
dayandırılır.
• Başlangıçta kuru öksürük
ve hırıltıda bulunabilir.İ
WHO'nun bisinozis sınıflamasI
*
(*) 2 günlük tozsuz dönem sonrasında ilk çalışma gününde iş öncesi -sonrası FEV1 de azalma.
(**)FEV1 %beklenen değer.İki günlük tozsuz dönemi takiben iş öncesi tekrarlanmalı
• inhalasyon yolu ile bronkodilatör ve
kortikosteroidler kullanılabilir.
• maruziyet alanından uzaklaştırılması temel
tedbirdir.
• Hastalık bazen her hangi bir sorun yok iken
birkaç evre birden gelişerek şiddetlenebilir
• Kendiliğinden gerileme de görülebilir.
• Bissinozisin son döneminde irreversibl
yolu obstrüksiyonu
KOAH
Bronşiyolitis obliterans
• Respiratuar bronşiyoller, alveoler kanallar ve
alveoller içerisinde granülasyon dokusunun
oluşturduğu polipoid yapılarla karakterize ve
organize pnömoninin eşlik ettiği bir hastalıktır
• İnfeksiyon, kemik iliği transplantasyonu, kalpakciğer transplantasyonu, akut solunum sıkıntısı
sendromu, kollajen doku hastalığı,
hipersensitivite pnömonitisi, toksik gaz
inhalasyonu ve aspirasyon pnömonisi gibi
ikincil sebeplere bağlı
• tereyağı tat vericisi
olarak en fazla
kullanılan kimyasal
diasetil’e bağlı BO
Soru 1
PEF takip değerlerine göre nasıl değerlendirirsiniz ?
Soru 2
28-yaşında erkek hasta
Birkaç yıldır astımı var ve
düşük doz inhaler steroid kullanıyor
Biyolog, birkaç ay önce anatomi lab. da çalışmaya başlamış
Son zamanlarda astım şikayetlerinin arttığından, hemen
hergün kurtarıcı kullanmak zorunda kaldığından bahsediyor
Bu olguda;
En olası tanınız nedir?
a) RADS
b) Duyarlanmaya bağlı mesleksel
astım
c) İrritana bağlı mesleksel astım
d) İşyerinde alevlenen astım
Soru 3
• 45-yaşında kadın hasta
• 4 aydan beri devam eden öksürük
• Geçmişe ait solunum sistemi problemi ve atopi öyküsü
yok
• 6 ay önce mahalledeki
simit fırınında çalışmaya
başlamış
En olası tanınız nedir?
a)
b)
c)
d)
RADS
Duyarlanmaya bağlı mesleksel astım
İrritana bağlı mesleksel astım
İşyerinde alevlenen astım
Soru 4
• Bissinozis için hangisi doğrudur ?
• A)Semptomlar haftanın ilerleyen günlerinde
başlar giderek azalır
• B)İşyerinde PEF takibi mutlaka yapılmalıdır
• C)Sadece pamuk ve pamuk tozu maruziyeti ile
oluşur
• D)Kronik formunda irreversibl hava yolu
obstrüksiyonu gelişebilir.
Soru 5
PEF takip değerlerine göre nasıl değerlendirirsiniz ?
Download

Mesleki Akciğer Hastalıklarında Tanı