T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
BAHÇELİEVLER DEVLET HASTANESİ
ÇOCUK ACİL KLİNİĞİ HEMŞİRE TAKİP FORMU
Doküman No: ACL.FR.03
Yayın Tarihi:08.05.2014
ADI SOYADI:
PROT NO:……………………
SAAT: ………
YAŞ:……………:……………..
KİLO:………
Sayfa No : 1/3
ADRES.……………………………………………………
HASTANIN GELİŞ ŞEKLİ
…………………………...................................…  AMBULANS
 HASTA YAKINI  DİĞER
………………………………………………………………
………………………………………………………………
TRİAJ KODU:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………… ŞİKAYET:
……………….
ICD 10 KODU:
………………………………………………..
TARİH: ………………………..
Revizyon Tarihi
Revizyon No:0
ÖYKÜ:……………………………………………………………………………….……………..……………………….........................................................
DEKUBİTUS ÜLSERİ: □ Yok □Var
.....................................................................................................................................................................................
ALERJİLER : □ Var
□ Yok
Varsa Belirtiniz:
KAN GRUBU:



DÜŞME RİSKİ: □ Yok □Var
İlaç
Yiyecek
Diğer(Belirtiniz)
ÇOCUK AĞRI SKALASI
□ 0 - Yok
□ 1-2, Çok Az
□ 3-4, Biraz
□ 5-6, Fazla
□ 7-8, Çok Fazla
□ 9-10, Dayanılmaz
Nümerik ağrı skalası (14 yaş ve üstü hastalar için)
Ağrı Yok=0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dayanılmaz Ağrı=10
GLASGOW KOMA SKALASI (GKS): …….
GÖZ AÇMA (E):………
VERBAL ( V ):………
MOTOR ( M ):………
Spontan Açık
4 Oryante(Gülümseme)
5
Emirlere uyar
6
Konuşmakla
3 Konfüze(İritabil Ağlama)
4
2 Anlamsız kelimeler(Çığlık Atma)
3
Ağrıyı lokalize
eder
Ağrıyla çeker
5
Ağrılı uyaranla
Yanıt Yok
1 Anlamsız sesler(Hırıldamalar)
2
Fleksiyon
3
1
Ekstansiyon
2
Yanıt yok
1
Yanıt yok
4
Saat
GKS
SOLUNUM SİSTEMİ
Havayolu
Özellik
 Normal

Spontan
 Airway

Siyanoze
 Nazal kanül

Dispone
 O2 Maskesi

Öksürük
 Entübe

Sekresyon
 Trakestomi

Mekanik vent.
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM
Ritim
Özellik
 HT
 Bradikardi
 Konj. Kalp
 Taşıkardi
 SVO
 Sinüs Ritmi
 Bradikardi
 Diğer
 Taşikardi
Ritim
 Yok
 Sinüs
Ritmi
 Astım

SevkDM

 Hipotansiyon
 KBY
Hipotansiyon
 Anemi
 Hipertansiyon
NABIZHepatit

Hipertansiyon
 Diğer
 Göğüs Ağrısı
CP


Ritmik
 Ağrısı
Göğüs

NABIZ
 Ritmik
Özellik
 Aritmik
 Aritmik

Görüşmeyi Yapan Hemşire
Görüşme Yapılan Hasta/Hasta Yakını:
Adı Soyadı:
Adı Soyadı:
Tarih/Saat:
İmza:
Tarih/Saat:
İmza:
HEMŞİRE TEDAVİ UYGULAMA
TARİH:
İLAÇIN ADI
DOZ
Uygulama
Yolu
Veriliş Süresi
Veriliş
Saati
Hemşire
Adı Soyadı
İmza
HEMŞİRE TAKİBİ
TARİH:
Saat
Ateş
Nabız
TA
Sol. S
SpO2
Kan Ş
Defekasyon Sayısı Kusma
.
İdrar Hemşire Gözlemleri-Notlar
İ
HEMŞİRE TAKİBİ
TARİH:
Saat
Ateş
Nabız
TA
Sol. S
SpO2
Kan Ş Defekasyon Sayısı Kusma İdrar
Hemşire Gözlemleri
Notlar
Taburculuk Eğitimi:
Beslenme Aralığı, Şekli Konusunda Bilgi (Sulu, Yağsız, vb.)
Kişisel Hijyen Konusunda Bilgi (El hijyeni, Tuvalet hijyeni vb.)
Evde Kullanılması Gereken İlaçlar Hakkında Bilgi
Evde Kullanılması Gereken Tibbi Cihazlar Konusunda Bilgi
Tekrar Hastaneye Başvurması Gereken Durumlar Hakkında Bilgi
Kontrol Zamanı ve Yeri Konusunda Bilgi (Poliklinik Başvurusu vb.)
Eğitimi Veren Hemşire
Ad Soyad :
Tarih/Saat:
İmza:
Eğitim Alan Hasta/Hasta Yakını
Ad Soyad:
Tarih/Saat:
İmza:
Download

SPORTOTO LİSTE - Spor Toto Teşkilatı