EK-9
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
HASTANESİ NAKİL TALEP FORMU
FİŞ NO: XX 000000
SAĞLIK TESİSLERİ ARASI VAKA NAKİL TALEP FORMU
İSTASYON
Amb.
Prot.No
SAATLER
HASTA BİLGİLERİ
SOSYAL GÜVENCE
Memur (Kurumu)
Bağ-Kur Çalışan
Adı Soyadı :
Talep Saati
Vaka Ver. St
1. Hast.
Prot. No
Amb. Hareket St
Tarih
1. Hast. Ayrılış St
2. Hast.
Prot. No
2. Hast Varış St
1. Hast Varış St
Plaka
Adres :
Bağ-Kur Emekli
SSK Çal. Aile Yak.
Yeşil Kart
SSK Emekli
Özel Sigorta
SSK Em Aile Yak.
Zor. Trafik Sig
2. Hast. Ayrılış St
Çıkış km
Kasko Sigortası
Varış km
Dönüş km
Güvencesiz
Diğer
HASTANIN SOSYAL GÜVENLİK BİLGİLERİ
T.C. Kimlik No
Baba Adı
Doğum Tar.
Karne No
Sos.Güv.No
Yakınlığı
Doğum Yeri
Tahsis No
Travma
Vize Tarihi
Karnenin Alındığı İl
ÇAĞRI NEDENİ
Uzman Yok
Evet
Monitör Yok
TALEP EDEN SAĞLIK TESİSİ
Ventilatör Yok
Yoğun Bakım
Personel yok
Diğer Belirtiniz
Deri
Diğer
KABUL EDEN KURUM YETKİLİSİ
AD, SOYAD
UNVAN
TELEFON
TALEP EDEN SAĞLIK TESİSİ MUAYENE BULGULARI
Pupiller
Ameliyathane
Diğer Belirtiniz
TALEP EDEN KURUM YETKİLİSİ
AD, SOYAD
UNVAN
TELEFON
VAKAYI KABUL ETMEYEN KURUMLAR, KİŞİLER, TELEFONLARI
Normal
Bağ-Kur Tarım
İstasyona Dönüş
Diğer
Sigortalının Adı
Soyadı
Hayır
Emekli Sandığı
SSK Çalışan(İşyeri)
Saat
Normal
/
Miyotik
Soluk
Vaka stabil mi?
Midriatik
Siyanotik
Stabilleştirİldiği Saat:
Anizokorik
Hiperemik
mmHg
E
İkterik
Karayolu
Fiks Dilate
Terli
Yoğun Bakım Amb.
Solunum
/dk
H
Şehir içi
Reak. Yok
GLASGOW KOMA SKALASI
Nabız
Kan Basıncı
Verbal
/dk (6) Emre İtaat
(5) Oriente
DURUMU
Göz Açma
Sarı Kod
(3) Sesle
Yeşil Kod
(2) Ağrıyla
Siyah Kod
Düzenli
Aritmik
Düzensiz (4) Ağrıdan Kaçı (3) Uygunsuz Sözler
Filiform
Dispne
(3) Fleksör Yanıt (2) Anlamsız Bağırma (1) Yanıt Yok
Yok
(2) Extensör Yan(1) Yanıt Yok
Küvözlü
(1) Yanıt Yok
Alınmıyor
KODU
(5) Ağrıyı Lokaliz(4) Konfüze
Kırmızı Kod
(4) Spontan
Düzenli
Nakil ambu.
VAKANIN ÇIKIŞ TANISI :
Motor
Sosyal End.
G.K.S. Puanı :
AÇIKLAMALAR :
NAKİL SÜRESİNCE GEREKENLER
VENTİLASYON
Spontan
Mekanik
Ambu
ET Tüp Boyutu
PEEP
F1O2
RR
Diğer, Belirtiniz
EKG
SaO2
IABP
Santral Venöz Basınç
Diğer, Belirtiniz
10.dk
5.dk
15.dk
20.dk
25.dk
30.dk
MONİTÖRİZASYON
İlaçlar
Zaman
Ventilasyon tipi
Peak İnflasyon Basıncı
AtETCO2
40.dk
50.dk
PA Kateter
70.dk
60.dk
80.dk
90.dk.
Süre (Belirtiniz)
1
2
3
SaO2
ETCO2
Ateş
Nabız
Kan Basıncı
Sıvı Miktar ve Türü ......................
Sıvı Miktar ve Türü ......................
Vaka bedenindeki travmaları, alınan ve önerilen önlemleri belirtiniz. (Talep Eden Sağlık Tesisi Dolduracak)
Nakil Sırasında Karşılaşılan Sorunlar (Nakil Eden Ekip Dolduracak)
TESLİM ALAN KURUM MUAYENE BULGULARI
Pupiller
Normal
Deri
Saat
Kan Basıncı
Normal
/
GLASGOW KOMA SKALASI
Nabız
mmHg
Solunum
/dk
Motor
/dk (6) Emre İtaat
Verbal
(5) Oriente
Göz Açma
Sarı Kod
(3) Sesle
Yeşil Kod
(2) Ağrıyla
Siyah Kod
Soluk
Düzenli
Düzenli
Midriatik
Siyanotik
Adı Soyadı
Aritmik
Düzensiz (4) Ağrıdan Kaçı (3) Uygunsuz Sözler
Anizokorik
Hiperemik
Ünvanı
Filiform
Dispne
(3) Fleksör Yanıt (2) Anlamsız Bağırma (1) Yanıt Yok
Reak. Yok
İkterik
Kaşe
Alınmıyor
Yok
(2) Extensör Yan(1) Yanıt Yok
Fiks Dilate
Terli
İmza
VAKANIN TESLİM TANISI :
(5) Ağrıyı Lokaliz(4) Konfüze
Kurum ....................... (1) Yanıt Yok
KODU
Kırmızı Kod
(4) Spontan
Miyotik
HASTAYI TESLİM ALANIN
DURUMU
Sosyal End.
G.K.S. Puanı :
AÇIKLAMALAR :
HASTANENİN HASTA REDDİ ............................ ............................ ................ ............ .................... ......................
.................. nedenlerle hastayı hastanemize kabul edemiyorum.
Kaşe İmza
Hastane Yetkilileri İMZADAN imtina etmiştir
Kurumun / Hastanenin Adı
:
Hekimin Adı Soyadı
:
AMBULANS PERSONELİNİN ADI SOYADI
İMZA
HEKİM
SAĞLIKPER.
HASTANIN HİZMET REDDİ : Ambulansla gelen görevli hekim bana
hastanın hemen tedavisi / hastaneye nakli gerektiğini, aksi halde kötü
sonuçlar doğurabileceğini anlayacağım şekilde ayrıntılı olarak anlattı.
Hastanın / Hasta yakınının
Adı Soyadı :..........................................................
Yukarıda
belirtilen
………...
Kalem hizmet
İMZA
SÜR./TEKN.
verilmiştir.
Her nüsha ayrı ayrı imzalanacak. Ayrıca 112 Vaka Formu ekip tarafından doldurulacaktır.
Hasta Adı
3 Nüsha ekibe verilecek, 4. Nüsha sevk eden birimde kalacaktır.
ARAÇ GÖREV KAĞIDI OLARAK GEÇERLİDİR.
Yukarıda açık kimliği yazılı kişiye ekibimizce yapılan
tetkik ve tedaviler kayıtlarımıza uygundur.
Dr. Kaşe
İmza-Onay
Download

Sağlık Tesisleri Arası Vaka Nakil Talep Formu