SAFRA KESESİ HASTALIKLARI
Hazırlayan
Öğr. Gör. Filiz KABU
HERGÜL
SAFRA SİSTEMİ
• Safra sistemi, safra kesesi ve
safra yollarından oluşur.
• Safra kesesi, küçük armut
şeklindedir ve yaklaşık 45 ml.
safra depolayabilir.
• Safra kesesi, karaciğerin alt
yüzüne yerleşmiş olup bir periton
uzantısıyla karaciğere
bağlanmıştır.
• Safra kesesi, karaciğerde yapılan
safranın depolanma yeri olarak
fonksiyon görür.
Safra yolları ve safra kesesi nin
fonksiyonları
• Safrayı toplama,
konsantre etme ve
depolama fonksiyonu
görür.
• Safra kesesi
çıkarıldığında safra
yolları depo olarak
fonksiyon görür
SAFRA SİSTEMİ (SAFRA KESESİ VE SAFRA
YOLLARI) HASTALIKLARI
• Safra kesesi ve safra yollarının cerrahı
girişimi gerektiren baslıca hastalıkları taşlar
ve tümörlerdir.
SAFRA TAŞLARI
• Safra kasesinin akut ve kronik ınflamatuar
hastalıklarının en önemli nedeni safra
taşlarıdır.
SAFRA TAŞLARININ OLUŞMASINA YOL
AÇAN DURUMLAR-I
– Diyabetes mellitüs
– Çok sayıda gebelik
– Vagotomi (safra kesesi motilitesi
azalır)
– İleal hastalık yada ileal reaksiyon (
safra tuzları azalır)
SAFRA TAŞLARININ OLUŞMASINA YOL
AÇAN DURUMLAR-II
– Uzun süre paranteral beslenme (safra
kesesi molititesi azalır)
– Karaciğer sirozu
– Kronik hemolitik hastalıklar ( safra
pigmenti artar)
– Ayrıca oral kontraseptif ya da
menopoz sonrası östrojen kullanılması
SAFRA TAŞLARININ BELİRTİ-BULGULARI
•
•
•
•
Ağrı
Yüksek Ateş
Hızlı Nabız
%10’unda sarılık
• Ağrının Özelliği; Ağrı epigastrium ya da sağ
üst kadrandan başlayıp, bele, sağ skapula
ucuna ve omuza doğru yayılabilir
AKUT KOLESİSTİT
• Safra kesesinin
inflamasyonudur.
• Zamanında ve uygun tedavi
yapılmazsa, yaygın
peritonit ve ölümle
sonuçlanabilir.
• Akut kolesistit vak’alarının
% 95’inde safra kesesi
taşı vardır.
AKUT KOLESİSTİT
BELİRTİ VE BULGULAR
* Hastaların karnının üst kısmında ağrı
vardır, olay ilerledikçe ağrı daha şiddetli
ve devamlı olur.Ağrı sağ üst kadranda ya
da epigastrik bölgede olabilir.
• Akut kolesisti nedeniyle perforasyon,
fistül oluşumu gibi ciddi komplikasyonlar
ortaya çıkabilir.
AKUT KOLESİSTİT
TANI
Ultrasonografi kolelitiazis tanısında
en güvenilir yöntemdir.
TEDAVİ
Hastaya akut kolesistit tanısı
konulduktan sonra antibiyotik tedavisine
başlanır.
Akut enfeksiyon kontrol altına alınır.
sonra ‘’Kolesistektomi’’ (safra kesesinin
çıkarılması)’’ uygulanır.
SAFRA KESESİ KARSİNOMU
Prognozu kötüdür.
• Belirtileri:
Ağrı,halsizlik, kusma ve
safra yolları tutulmuşsa
sarılık.
• Tedavi:
Kolesistektomi, gerekirse
parsiyel karaciğer
rezeksiyonu
KOLEDOK TAŞLARI (KOLEDOKOLİTİAZİS)
Koledok Kanalında taş bulunmasıdır.
• Koledok taşları, safra kesesi
taşlarıyla birlikte görülebilir.
• Bu taşların çoğu, safra
kesesinden duktus sistikus ile
koledoka düşen taşlardır.
• Koledok içinde de taşlar
oluşabilir bunlara primer
koledok taşları denir.
BELİRTİ VE BULGULAR
– Epigastriumda ağrı olabilir ve sırta
yayılır.
– Kolanjit (safra kanalları inflamasyonu)
gelişmişse ateş vardır.
TEDAVİ
– Komplikasyon olarak kolonjit gelişmişse hastaya
antibiyotik ve sıvı elektrolit tedavisi uygulanır.
– Sonra safra yollarındaki taşlar çıkarılır.
– Laparatomi ve koledokotomi (koledokun cerrahi
yolla açılması ) yapılarak T-tüp ile safra yollarının
drenajı sağlanır.
SAFRA YOLLARI TÜMÖRLERİ
Bening Tümörler:
• Sarılık , ağrı ve kolanjite denen olurlar
• Tedavisi cerrahidir
Malign Tümörler:
• Sarılık, kilo kaybı, ağrı, kaşıntıya neden olurlar
• Tek tedavi şansı tümörün cerrahi
rezeksiyonudur.
SAFRA SİSTEMİNE İLİŞKİN
TERİMLER-I
Kolesistit: Safra kesesi inflamasyonu
Kolanjit: Safra yolları inflamasyonu
Kolelitiazis: Safra kesesinde taş olması
Taşlı Kolesistit: Taşla birlikte inflamasyon
Koledokolitazis: Koledokta taş olması
SAFRA SİSTEMİNE İLİŞKİN TERİMLER-II
Kolesistografi : Safra kesesi X-ray filmi.
Kolanjiyografi : Safra yolları X- ray filmi
Kolesistostomi: Kesenin bırakılarak, sadece
taşların çıkarılması
Kolesistektomi: Safra kesesinin çıkarılması
Koledokostomi : Koledoka insizyon yapılarak
taşların boşaltılması ve koledok kanalının
drenajını sağlamak için T-tüp yerleştirilmesi
KOLESİSTEKTOMİ
• Açık yöntemle ya da son yıllar da uygulanmaya
başlayan laparoskopik yöntemle yapılabilir.
•
Açık yöntemle uygulanan kolesistekdomi de cerrah
genellikle sağ subkostal insizyonla safra kesesine
ulaşır.
• Duktus sistikus sistik arter ve ven bağlanarak
safra kesesi çıkarılır.
• Bu girişim sırasında koledok kanalı gözlenir.
• Koledok kanalında taş olmasından
şüphe ediliyorsa ameliyat sırasında
kolanjiyografi (safra yolları X- ray
filmi ) çekilir.
• Cerrah koledok kanalını dilate eder,
taş varsa bir aletle çıkarır.
• Sonra koledok kanalı iyileşinceye
kadar yeterli drenajı sağlamak
amacıyla koledok kanalına T-tüp
yerleştirilir
KOLESİSTEKDOMİ SONRASI HASTAYA
UYGULANACAK BAKIM-I
– Genel ameliyat sonrası bakıma ek
olarak, bu ameliyat nedeniyle
gelişebilecek komplikasyonların
tanınmasını ve önlenmesini kapsar.
– Ameliyat sonrası hastada NG tüp olduğu
için oral yolla beslenmez, İV sıvılar
verilir.
KOLESİSTEKDOMİ SONRASI HASTAYA
UYGULANACAK BAKIM-II
– T-tüpü olan hastalarda, tüp ve drenaj
takibi yapılır.
– Barsak hareketleri başlamadan oral
alıma geçilmez
– Hastanın durumuna göre diyeti ayarlanır
(yağdan fakir, düşük kalorili)
KOLESİSTEKDOMİ SONRASI HASTAYA
UYGULANACAK BAKIM-III
– Solunum komplikasyonlarının önlenmesine
yönelik eğzersizlerin etkin şekilde
yaptırılması
– Erken mobilizasyonun sağlanması
– Komplikasyonlar açısından takip edilmesi
– Taburculuk eğitimi
KOLESİSTEKTOMİ SONRASI
GELİŞEBİLECEK KOMPLİKASYONLAR
Kanama,
Subhepatik apse
Safra fistülü,
Kalıntı safra taşları
Safra peritonitidir
KOLESİSTEKNOMİ SONRASI GELİŞEBİLECEK
KOMPLİKASYONLAR
KANAMA
Erken dönemde görülen en önemli komplikasyonlardan
birisi, inraabdominal kanamalardır.
Kanama, ameliyatta kanamanın kontrol altına
alınamaması nedeni ile gelişebileceği gibi pıhtılaşma
makanizması bozukluğu nedeni ile de gelişe bilir.
Karaciğer ve fonksiyonları ileri derecede bozuk ve K
vitamini emilimi yetersiz olduğunda, pıhtılaşma
bozuklukları görülebilir.
SUBHEPATİK ABSE
• Safra yolları ameliyatlarından sonra Subhepatik
bölgede birikim olması en sık görülen
komplikasyonlardan biridir.
• Bu birikimde kan, safra, lenf ve peritoneal sıvı
bulunabilir.
• Genellikle ameliyat sırasında bu bölgeye konulan
drenler bu sorunu önleyebilir.
• Ameliyat sonrasında nedeni bilinmeyen ateş varsa,
karın içi enfeksiyon düşünülmelidir.
• Tanı konulduktan sonra uygulanacak tedavi cerrahi
drenajdır.
SAFRA FİSTÜLÜ
• Kolesistektomi yapıldığında, karaciğer yatağındaki
küçük safra kanallarından yada koledok kanalına
uygulanan cerrahi girişimden sonra, koledok
kanalında ameliyat sonrası dönemde safra sızıntısı
olabilir.
• Bunun üzün sürmesi (7 günden fazla) yada drenler
çıkarıldıktan sonra devam etmesi safra fistülü
geliştiği düşündürür.
• Safranın yerine verilecek en uygun IV sıvı Ringer
laktattır.
•
Fistül tedavisinde ilk aşamada yeterli drenaj yapılıp
sonra cerrahi tedavi uygulanır.
KALINTI SAFRA TAŞLARI
• Safra yolları ameliyatlarından sonra
görülen ’’sarılığın’’ en sık nedeni,
• Normalde T tüpten gelen drenajın
ameliyattan sonra giderek azalması
gerekir.
• Drenajın azalmaması, safra yollarında
obstrüksiyon olduğunu düşündürür.
KALINTI SAFRA TAŞLARI
• Ameliyattan sonra hastanın dışkısının
normal renkte olmayıp açık renkte
olması da safra akımının engellendiğini
düşündürür.
• Kalıntı safra taşları cerrahi girişimle
ya da son yıllarda uygulanmaya
başlanan endoskopik girişim aracılığıyla
çıkarılabilir.
SAFRA PERİTONİTİ
• Safra peritoniti safranın karaciğer ya
da safra yollarından peritona sızması
sonucu gelişir.
• Safra peritonitinde artan abdominal
distansiyon ile intravasküler sıvı kaybına
bağlı dehidratasyon gelişir.
SAFRA PERİTONİTİ
• Deri turgoru azalır,
• Oligüri gelişir,
• Nabzı hızlıdır.
• Akut karın bulguları (karında yaygın
ağrı defans) görülür,
Ağrı her iki omuza yayılabilir.
SAFRA PERİTONİTİ TEDAVİSİ
 Safranın hemen boşaltılması /Yeterli
drenajın sağlanması
Antibiyotik tadavisi
Drenaj takibinin yapılması
LAPAROSKOPİK KOLESİSTEKDOMİ
• Laparoskopik kolesistekdomi son yıllarda
uygulanmaya başlanılan bir tedavi yöntemidir.
• ‘’Laparoskopi’’ küçük bir insizyonla batına girme ve
ışıklı bir alete iç organları görme anlamına gelir.
• Laparoskopik kolesistekdomi ise safra kesesinin
laparoskopik girişimle çıkarılmasıdır.
•
LAPAROSKOPİK KOLESİSTEKDOMİ İÇİN
HASTA
– İşlemin uygulanacağı gün ya da bir gün
önce hastaneye yatırılır.
– İşlem öncesinde hazırlık olarak hastadan
rutin kan tetkikleri, akciğer grafisi EKG
ve abdominal ultrasonografi istenir.
– Bu işlem sırasında gerek duyulursa açık
kolesistekdomi uygulanabileceği hastaya
açıklanır.
LAPAROSKOPİK KOLESİSTEKTOMİDE HASTA HAZIRLIĞI
•
Ameliyat öncesi genel hazırlık
•
Ameliyathanede hastaya genel anestezi verilir
• Midedeki havayı almak için NG tüp uygulanır.
• Karın duvarına 1-3 cm genişliğinde 4 adet insizyon yapılır.
• Hastanın karnına karbondioksit verilerek, karın şişirilir. Böylece
karaciğer ve safra kesesi yatağının görülmesi kolaylaşır.
•
Karına yapılan insizyonlardan laparoskop ve kamera yerleştirilir.
• Aletlerin yardımıyla safra kesesi çıkarılır. Kese alındıktan sonra
insizyon yerleri dikilir. ve pansumanla kapatılır. Ameliyattan
hemen sonra NG tüp çıkarılır. Ameliyat yaklaşık 30-50 dakika
sürer.
AMELİYATTAN SONRASI BAKIM
• Hastanın bulantı, kusması sağ omzunda ve
sırtında ağrısı olabilir.
•
Ameliyat günü akşamı hasta, sıvı diyeti tolere
edilir.
• Hastalar çoğunlukla ameliyatın ertesi günü
taburcu edilir, bazı hastalar ameliyat gününü
akşamı taburcu olabilir.
•
Ameliyat sonrası komplikasyon gelişmesi
nadirdir.
LAPAROSKOPİK
KOLESİSTEKTOMİ
AÇIK
KOLESİSTEKTOMİ
•Küçük insizyonu,
• Büyük insizyon,
•NG tüp yok
•
•Daha az analjezik
kullanılmasını,
• Daha fazla analjezik
kullanılması
•1-2 gün hastanede kalış
•
•Ortalama 7 günlük
iyileşme dönemini
kapsar.
• Daha uzun bir iyileşme
süresini gerektirir.
•Komplikasyon görülme
sıklığı az
NG tüp,
Hastanede uzun süre
kalış,
• Komplikasyon görülme
sıklığı çok
KOLESİSTOSTOMİ
• Kolesistektomi için durumu elverişli olmayan, ameliyat
riski yüksek olan hastalara uygulanan bir tedavi
yöntemidir.
•
Bu hastaların safra kesesi perfore olmuş, abse olmuş
ya da safra peritoniti gelişmiştir.
• Kolesistostomide safra kesesine bir insizyon yapılarak
tüm taşlar alınır ve kese içine drenajı sağlamak için bir
tüp yerleştirilir.
•
Kolesistostomi uygulanan hastanın genel durumu
düzeldikten sonra kolesistektomi uygulanabilir.
KOLEDOKOSTOMİ
• Koledok kanalının cerrahi olarak açılması,
taşların çıkarılması ve drenaj için T- tüp
yerleştirilmesidir.
•
Taş bulunması ya da cerrahi travma nedeniyle
koledokostomiden sonra, koledok kanalın da
ödem gelişebilir.
• Koledoka T- tüp yerleştirilmesiyle safranın
peritoneal boşluğa sızması önlenir.
T- TÜPÜ OLAN HASTANIN TAKİBİNDE
DİKKAT EDİLCEK NOKTALAR-1
• Tüp bükülmemeli, bası altında kalmamalıdır.
• T-tüpten gelen drenaj, düzenli bir şekilde ölçülüp
kayıt edilmelidir.
• Torba karın seviyesinde tutulabilir.
• T-tüpten aşırı drenaj safra yolları obstrüksiyonunu
düşündürür.
•
Fazla miktarda safra kaybı olduğunda bu kaybın
safrayla karşılanması uygundur.
T- TÜPÜ OLAN HASTANIN TAKİBİNDE DİKKAT
EDİLCEK NOKTALAR-II
Ameliyattan birkaç gün sonra yemek yeme sırasında
T-tüp klemplenir. (yağların sindirimine yardımcı
olmak ).
T-tüp yaklaşık 10 gün kalır.
T-tüp çıkarılmadan önce, obstrüksiyon olup
olmadığını belirlemek için, kolanjiyografi yapılır,
obstrüksiyon yoksa çıkarılır.
Koledokta kalıntı taş varsa T-tüple taburcu edilir.
TÜPLE TABURCU OLACAK HASTAYA
• T-tüpün uygulanış amacı,
• T-tüp bakımı,Tüpün klemplenmesi,
• Torbanın boşaltılması,
• Drenajın ölçülmesi (drenajın normal olup olmadığını) ve
kayıt edilmesi,
• Cilt temizliği ve pansumanların değiştirilmesi,
• Enfeksiyon belirtileri(Ateş, halsizlik, pürülan drenaj)
ÖĞRETİLMELİDİR…
PANKREAS HASTALIKLARI
PANKREAS
• Pankreas, uzun silindir
şeklinde yaklaşık 15 cm.
uzunluğunda ve 4 cm.
genişliğinde bir bezdir.
• Midenin büyük kurvaturunun
arkasında yer alır.
• Pankreasın başı, duodenumun
konkav kısmındadır; kuyruk
kısmı ise dalağa dayanır.
PANKREASIN FONKSİYONLARI
Ekzokrin: 3 sindirim enzimi görevlidir.
• Pankreatik amilaz: Karbonhidratların
• Pankreatik lipaz: Yağların
• Pankreatik tripsin: Proteinlerin
sindiriminde rol alır.
Endokrin: İnsülin ve glukagon salınımından
sorumludur.
PANKREAS HASTALIKLARI
PSÖDOKİSTLER
• Genellikle akut pankreatit
komplikasyonu olarak ortaya
çıkar.
• Psödokistler de , fibröz dokuyla
çevrelenmiş pankreatik salgı ve
nekrotik doku vardır.
• Alkolik pankreatikler de
psödokistler daha sık görülür.
TANI
• Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi
• En önemli sorun, kistin yırtılmasıdır.
Kist yırtılıp peritonite neden olabilir.
• Kendiliğinden kaybolmayan kistler,
cerrahi olarak drene edilir.
PANKREAS KANSERİ
Dünya genelinde artmaktadır.
Hazırlayıcı Faktörler
Fazla sigara içilmesi
Endüstriyel kimyasal karsinojenlere
maruz kalma (örneğin; matbaa
işçileri; kömür, gaz işletmelerin de
petrol rafinerilerinde ve kuru
temizleyiciler de çalışanlar)
Fazla miktarda et ve yağ tüketimi
PANKREAS KANSERİ
Pankreas
kanserlerinin %
60-70’i pankreas
başında yer alır.
Bu alanda yar
alan tümörler,
safra yolları
obstrüksiyonuna
neden olurlar
EPİDEMİYOLOJİSİ
En sık görülen kanserler, yaşa standardize insidans hızları*
(Türkiye, 2004-2006)
* Yüz binde, dünya standart nüfusu
PANKREAS KANSERİ
Pankreas ve
kuyruğunda yer alan
tümörler yeterince
büyüyünceye kadar
belirti vermezler.
Belirti verdiklerinde
genellikle çevre
organlara metastaz
vardır.
BELİRTİ VE BULGULAR
Kilo kaybı en sık görülen bulgu
Yemeklerle artan epigastrik ağrı (bele
kuşak gibi sarar)
Pankreas başı kanserlerinde %80-90
oranında sarılık
Bağırsak alışkanlığın da değişme,
Hazımsızlık, bulantı, kusma
Tıkanma sarılığı olanlarda kaşıntı
görülebilir.
PANKREAS KANSERİ TANI
Ultrasanografi ve bilgisayarlı
tomografiyle
TEDAVİ
Pankreas kanserlerinin en iyi
tedavisi cerrahi rezeksiyondur.
Pankreas kanseri
için uygulanan
cerrahi girişimler
Standart
rezeksiyon:
pankreatoduedenek
tomi(whipple)
Total
pankreatoduodene
ktomi
Rejiyonel
pankreatektomi
Pilor koruyucu
pankreatoduedene
ktomi
WHİPPLE AMELİYATI
PANKREAS AMELİYATI UYGULANAN
HASTALARIN HEMŞİRELİK BAKIMI-I
Genel pre-op ve post-op ilkeler burada da
geçerlidir
T-tüp varsa, fonksiyon görmüyorsa
hemen doktora bildirilmeli
Tüpten yeterli drenaj yoksa, batın içine
sızıntı olabilir, bu da peritonit ya da
fistül oluşumuna yol açabilir)
PANKREAS AMELİYATI UYGULANAN
HASTALARIN HEMŞİRELİK BAKIMI-II
Pankreas dokusunun ne kadarının alındığı
önemlidir.
Endokrin dokuda bir azalma varsa, kan
şekerini düzenlemek için insülin ve diyet
gerekebilir.
Ekzokrin doku kaybı, hemen ameliyat
sonrasında sorun yaratmaz,
Hasta ağız yoluyla beslenmeye başladığında,
sindirim enzimlerini yaşam boyu dışardan
alması gerekebilir.
HASTA TABURCU OLMADAN ÖNCE
EĞİTİM YAPILMALI
Eğitimin içeriği
Yara Bakımı,
Diyet,
Hipoglisemi Ve Hiperglisemi Bulguları
Pankreas enzim tedavisine ilişkin
bilgileri kapsamalıdır.
Download

SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARI