Žiadosť o umiestnenie v zariadení BOJNÁ č.209
Spoločnosť Zlatý vek, o.z., sídlo Novomeského 499/17, Nitra 949 12
v Zariadení pre seniorov
v Zariadení opatrovateľskej služby
v Domove sociálnych služieb
Čestne vyhlasujem, že údaje v tejto žiadosti som uviedol /uviedla podľa skutečnosti.
Som si vedomí /vedomá , že skreslené, alebo nepravdivé údaje budú mať právne následky a následne rozviazanie zmluvy o poskytovaní
sociálnych služeb.
Meno a priezvisko
žiadateľa
Dátum narodenia
Miesto narodenia
Rodné číslo
Č. OP
Adresa bydliska
PSČ
Rodinný stav
Telef.
Druh poberaného
dôchodku
Dátum narodenia –
Dátum úmrtia
Manžel –manželka
Meno a priezvisko
Adresa bydliska
PSČ
Najbližší príbuzní
Príbuzenský pomer
Meno a priezvisko
Adresa bydliska
PSČ
Dôvod žiadateľa o umiestnení v zariadení Bojná
Telef.
Prečo rodinní príslušníci nemôžu sami opatrovať žiadateľa
Termín nástupu do zariadenia v Bojnej od :
Požadovaná strava : ○ racionálna
○ diabetická
○ iná
Požadovaný komfort : ○ dvojpostelová
○ je to jedno podľa možností
Záujem uchádzača o zariadenie
v izbe - vlastnými doplnkami – čo
si chce priniesť
do :
○ trojpostelová
Vlastnoručný podpis žiadateľa :
Prílohy : - vyjadrenie lekára o zdravotnom stave
- rozhodnutie o výške dôchodku zo sociálnej poisťovne
Download

Spoločnosť Zlatý vek, o