SENIOR KLUB, n. o., Dvory 581,020 01 Púchov
Žiadosť o umiestnenie – uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnych služieb
v zmysle zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách
tel.: 0948 217 773, e-mail: [email protected] web: www.seniorklubpuchov.sk
Žiadam o umiestnenie v:
A. DSS Púchov
Meno, priezvisko
a rodné priezvisko
žiadateľa:
Dátum narodenia:
B. ZPS Púchov
Miesto narodenia:
Rodné číslo:
Číslo občianskeho
preukazu:
Adresa trvalého bydliska
a PSČ:
Štátne
občianstvo:
Rodinný stav
Telefón:
Národnosť:
Vierovyznanie:
Druh poberaného
dôchodku:
Výška poberaného
dôchodku mesačne v €:
Pôvodné povolanie:
Iný príjem mesačne v €:
Záľuby:
Manžel / manželka:
Dátum narodenia:
Meno a priezvisko
Adresa trvalého bydliska
a PSČ:
Najbližší príbuzní:
Príbuzenský pomer:
Meno a priezvisko
Adresa trvalého bydliska
a PSČ:
Čím odôvodňujete potrebu umiestnenia žiadateľa v zariadení:
-
Telefón:
Telefón:
Prečo rodinní príslušníci nemôžu sami opatrovať žiadateľa:
Termín odkedy (dokedy) sa požaduje umiestnenie (nehodiace sa škrtnite):
A. Nástup dňa:
B. Na dobu neurčitú
C. Na dobu určitú do:
Požadovaná strava (diéta):
A. racionálna
B. diabetická
C. Iná:
Komfort ubytovania:
A. jednolôžková izba
B. dvojlôžková izba
C. nezáleží na izbe
Stupeň mobility
A. úplne pohyblivý
B čiastočne nepohyblivý
C. prevažne nepohyblivý
D. úplne imobilný
Čestne vyhlasujem, že údaje v tejto žiadosti som uviedol/a podľa skutočnosti. Som si vedomý/á, že skreslené
a nepravdivé údaje môžu mať právne následky a rozviazanie zmluvy o poskytovaní sociálnych služieb.
Súhlasím so spracovaním osobných údajov v súlade so zákonom č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov
a zákonom č. 211/2000 Z. z. o slobodnom prístupe k informáciám pre účely ZPS a pre štatistické spracovanie.
V ............................................... dňa ............................
PRÍLOHY:
Podpis žiadateľa
(zákonného zástupcu)
1. Rozhodnutie mestského/obecného úradu o odkázanosti na sociálnu službu IV. a vyššieho stupňa,
2. Rozhodnutie sociálnej poisťovni o výške dôchodku a výške dôchodku za predchádzajúci rok,
3. Vyhlásenie o majetku,
4. Vyjadrenie lekára o zdravotnom stave žiadateľa – bezinfekčnosti žiadateľa,
5. Ak žiadosť vypĺňa zákonný zástupca, priložiť rozhodnutie o pozbavení spôsobilosti na právne úkony
Download

Ziadosť_o_umiestnenie_do_ZPS.pdf ( 145.78 kB )