Čestné prehlásenie o zdravotnom stave dieťaťa
Kurz baby masáže
MC Senecké slniečko, Kollárová 21, 903 01 Senec
Termín konania: september 2013
Meno a priezvisko dieťatka:
Dátum narodenia:
Meno a priezvisko zákonného zástupcu:
Prehlasujem, že zdravotný stav môjho syna/dcéry je dobrý a netrpí žiadnou infekčnou chorobou, či
iným ochorením, ktoré by mohlo byť pre kurz baby masáže kontraindikáciou (alergie spojené
z vyrážkou, hnačky, cukrovka, rakovina, AIDS, cysty, srdcové ochorenia, infekčné ochorenia,
vykĺbenia, pruh, zlomeniny, nevoľnosť – zvracanie, vysoký krvný tlak, otvorená a iné kožné zápaly,
žalúdočné sondy, opuchy kĺbov, po operácií 1 – 2 týždne, popáleniny, čerstvé poranenia chrbtice...).
Tiež vyhlasujem, že orgán štátneho zdravotného dozoru – regionálny úrad verejného zdravotníctva
RúVZ, ani ošetrujúci lekár – pediater menom................................................................ nenariadil
môjmu dieťaťu, ani jeho rodičom, či iným osobám, ktoré žijú v spoločnej domácnosti, karanténne
opatrenie (karanténu, zvýšený zdravotnícky dozor, alebo lekársky dohľad), a že mi nie je známe, že
v poslednom mesiaci prišlo dieťa, jeho rodičia, alebo iné osoby žijúce v spoločnej domácnosti do styku
s osobami, ktoré ochoreli na prenosnú chorobu.
Som si vedomá (ý) právnych následkov, ktoré by ma postihli, keby toto moje vyhlásenie bolo
nepravdivé.
K tlačivu dokladám potvrdenie od pediatra môjho syna/ dcéry, že dieťa je zdravé a môže navštevovať
kolektív.
Dňa:
Podpis:
Download

Čestné prehlásenie o zdravotnom stave dieťaťa Kurz baby