REGISTRAČNÝ FORMULÁR/REGISTRATION FORM
1a. ÚČASTNÍK / CUSTOMER – fyzická osoba / Personal Entity
Titul, meno, priezvisko/
Title, Name, Surname
Štátna príslušnosť/
Nationality
Rodné číslo/
Birth Number
Číslo OP/
ID Card Number
Platnosť do/
Valid until
1b. ÚČASTNÍK / CUSTOMER – podnikateľ alebo právnická osoba / Sole Trader or Business Entity
Obchodné meno/
Business Name
Sídlo/miesto podnikania/
Domicile/Business Address
Register, číslo zápisu podnikateľa/
Registry, Business registration
number
IČO/Company Identification
Number
IČ DPH/
VAT Number
DIČ/
Tax Identification Number
2. ADRESA TRVALÉHO POBYTU ÚČASTNÍKA / CUSTOMER‘S REGISTERED ADDRESS
Ulica, popisné číslo, PSČ/Street,
House Number, Postal Code
Obec/Town
Štát/Country
Kontaktné tel. číslo/Telephone
E -mail
3. ŠTATUTÁRNY ORGÁN (vypĺňa len právnická osoba) / STATUTORY BODY (to be filled only by a business entity)
Meno, priezvisko/
Name, Surname
Rodné číslo/
Birth Number
Číslo OP/
ID Card Number
Platnosť do/
Valid Until
Štátna príslušnosť/
Nationality
Kontaktné tel. číslo/
Telephone
E -mail
Rodné číslo/
Birth Number
Číslo OP/
ID Card Number
Platnosť do/
Valid Until
Štátna príslušnosť/
Nationality
Kontaktné tel. číslo/
Telephone
E -mail
Meno, priezvisko/
Name, Surname
4. SPLNOMOCNENÁ OSOBA/ZÁKONNÝ ZÁSTUPCA / COMMISSIONER/LEGAL REPRESENTATIVE
Meno, priezvisko/
Name, Surname
Rodné číslo/
Birth Number
Číslo OP/
ID Card Number
Platnosť do/
Valid Until
Štátna príslušnosť/
Nationality
Kontaktné tel. číslo/
Telephone
E -mail
5. SIM KARTA / SIM CARD
Telefónne číslo/
Telephone Number
Číslo SIM karty/
SIM Card Number
6. PODPIS A PEČIATKA ÚČASTNÍKA ALEBO ZÁSTUPCU / SIGNATURE AND STAMP OF THE CUSTOMER OR ITS LEGAL REPRESENTATIVE
Dátum a miesto podpisu/
Date and Place of Signature
SAP kód 103 654 07/2013 - ENG
Vlastnoručný podpis Záujemcu/oprávneného zástupcu
Signature of Customer or its Legal Representative
Pečiatka/
Stamp
7. PREVZAL / RECEIVED BY
Dátum, kód predajcu, meno a priezvisko/
Date, Seller‘s Code, Name and Surname
Žiadosť sa vyhotovuje v dvoch origináloch/Application form is made in two originals.
Podpis a pečiatka/
Signature and stamp
DI001.00007.00145
Download

REGISTRAČNÝ FORMULÁR/REGISTRATION FORM