ŽIADOSŤ
I. o
II. o
III. o
IV. o
Ev. č.:
ukončenie odberu
preskúšanie určeného meradla
zmenu zmluvných podmienok
zmenu sadzby/produktu bez zvýšenia el. príkonu
ŽIADATEĽ:
Priezvisko a meno/obchodné meno:
Rodné číslo/IČO:
1
Zákaznícke číslo:
Bydlisko/sídlo organizácie:
Obec:
PSČ:
Ulica:
č.:
Fax:
Tel.:
E-mail:
ADRESA ODBERNÉHO MIESTA
Obec:
PSČ:
Ulica:
posch.:
č.:
EIC:
č. bytu:
Výrobné číslo elektromera:
vysoké pásmo:
Stav elektromera v čase podania žiadosti:
nízke pásmo:
ZMENA ODBERATEĽA
I. UKONČENIE ODBERU:
ADRESA PRE ZASLANIE FAKTÚRY UKONČENÉHO ODBERU
ODPOJENIE
DEMONTÁŽ
Priezvisko a meno/obchodné meno:
Obec:
PSČ:
č.:
Ulica:
ZMENA ODBERATEĽA NA
Priezvisko a meno/obchodné meno:
E-mail:
Rodné číslo/IČO:
Dátum:
Tel.:
Podpis nového
odberateľa:
Fax:
II. PRESKÚŠANIE URČENÉHO MERADLA
Odberateľ elektriny berie na vedomie, že v prípade, ak neboli na určenom meradle zistené chyby, hradí náklady spojené s preskúšaním
a výmenou (v súlade s § 35 ods. 6 zákona č. 656/2004 Z. z. o energetike).
III. ZMENA ZMLUVNÝCH PODMIENOK
1. FORMÁLNA ZMENA MENA (vydaj, úmrtie a pod.)/ZMENA OBCHODNÉHO MENA
Pôvodné:
Nové:
2. ZMENA KOREŠPONDENČNEJ ADRESY
Pôvodná:
Nová: Obec:
Obec:
č.:
Ulica:
PSČ:
Tel.:
č.:
Ulica:
Tel.:
PSČ:
3. ZMENA SPÔSOBU PLATOBNÉHO STYKU (SIPO, poštová poukážka, prevod z účtu, bankové inkaso)
Zmluvný účet č.
(variabilný symbol):
Pôvodný:
Bank. spojenie:
Nový:
4. ZMENA VÝŠKY PREDDAVKOVEJ PLATBY
Pôvodná predd. pl.:
Požadovaná predd. pl.:
č. účtu:
Zmluvný účet č.
(variabilný symbol):
Zdôvodnenie:
IV. ZMENA SADZBY/PRODUKTU BEZ ZVÝŠENIA EL. PRÍKONU
Pôvodná sadzba/produkt:
Požadovaná
sadzba/produkt:
Zmluvný účet č.
(variabilný symbol):
Zdôvodnenie:
Pozn.:
Dátum:
Podpis žiadateľa (pečiatka):
Východoslovenská energetika a.s., Mlynská 31, 042 91 Košice
Linka VSE: 0850 123 333 Fax: +421 55 678-6516 E-mail: [email protected] Web: www.vse.sk
EIC kód OM:
Vypĺňa sa pri zmene odberateľa, ak je vlastníkom iný subjekt ako koncový odberateľ.
ÚDAJE VLASTNÍKA PRE ZMLUVU O PRIPOJENÍ (ZoP)*:
Priezvisko a meno/obchodné meno vlastníka:
Zastupujúca osoba (osoba, ktorá podpisuje ZoP):
Funkcia (príklady: konateľ, živnostník, vlastník):
Dátum narodenia alebo rodné číslo/IČO:
DIČ:
IČ DPH:
S K
Fax:
Tel.:
E-mail:
Adresa bydliska/adresa sídla firmy:
Obec:
PSČ:
Ulica:
č.:
Korešpondenčná adresa:
Obec:
PSČ:
Ulica:
č.:
Platobný styk:
Bankový prevod
Poštová poukážka
Bankové spojenie:
č. účtu:
Druh vlastníka:
Fyzická osoba
Podnikateľ – fyzická osoba
Podnikateľ – právnická osoba
Podnikateľ – osobitná osoba
Zápis v registri, iná registrácia:
* Zmluvu o pripojení uzatvára PDS výlučne s vlastníkom elektroenergetického zariadenia, resp. odberného elektrického zariadenia, resp. v prípadoch,
keď je odberné elektrické zariadenie neoddeliteľnou súčasťou nehnuteľnosti, výlučne s vlastníkom alebo správcom nehnuteľnosti.
Pozn.:
Dátum:
Podpis vlastníka (pečiatka):
Východoslovenská energetika a.s., Mlynská 31, 042 91 Košice
Linka VSE: 0850 123 333 Fax: +421 55 678-6516 E-mail: [email protected] Web: www.vse.sk
Download

Nahlasovanie zmien VSE