HOSPICOVÁ STAROSTLIVOSŤ
V POSTMODERNEJ
SPOLOČNOSTI
Zborník vedeckých a odborných príspevkov
z 5. bienále hospicovej starostlivosti 2014
HOSPICOVÁ STAROSTLIVOSŤ
V POSTMODERNEJ
SPOLOČNOSTI
Zborník vedeckých a odborných príspevkov
z 5. bienále hospicovej starostlivosti 2014
vyšiel vďaka podpore
MESTA MARTIN
HOSPICOVÁ STAROSTLIVOSŤ
V POSTMODERNEJ
SPOLOČNOSTI
Zborník vedeckých a odborných príspevkov
z 5. bienále hospicovej starostlivosti 2014
Katarína Adamicová, Želmíra Fetisovová,
Alena Mažgútová a kolektív
HOSPICE, o. z., Martin
HOSPICE-EDU, o. z., Martin
HOSPICOVÁ STAROSTLIVOSŤ
V POSTMODERNEJ
SPOLOČNOSTI
Zborník vedeckých a odborných príspevkov
z 5. bienále hospicovej starostlivosti 2014
Zostavili
Katarína Adamicová, Želmíra Fetisovová, Alena Mažgútová
Recenzovali
PhDr. Simona Kelčíková, PhD.
Prof. MUDr. Juraj Péč, CSc.
Vydali
HOSPICE, o. z., Martin
HOSPICE-EDU, o. z., Martin
Redaktorka
Mgr. Libuša Chrásteková
Vytlačil
Ing. Peter Beňo ‒ BERISS Martin
Copyright © Katarína Adamicová, Želmíra Fetisovová, Alena Mažgútová, et al., 2014
ISBN 978-80-971834-4-8
OBSAH
EDITORIAL
Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.
7
NIEKOĽKO MYŠLIENOK O ZDRAVOTNÍCTVE V POSTMODERNEJ
SPOLOČNOSTI
Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD., doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD.,
MUDr. Alena Mažgútová, PhD.
9
POSTOJ SESTER A STUDENTŮ OŠETŘOVATELSTVÍ
K PROBLEMATICE EUTANAZIE
PhDr. Ilona Plevová, PhD., Mgr. Kateřina Platková
16
PRIPRAVENOSŤ NA STAROSTLIVOSŤ O TERMINÁLNE CHORÝCH
PACIENTOV Z POHĽADU SESTIER
PhDr. Mariana Mišinová, PhD., prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc.,
RNDr. Vladimír Meluš, PhD.
27
POSUDZOVANIE PREJAVOV KOŽNÝCH OCHORENÍ
(Úvod do problematiky kožných ochorení)
Dipl. sestra Ľudmila Záborská, doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD.
37
OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O TERMINÁLNEHO PACIENTA
S BULÓZNYM OCHORENÍM
Mgr. Zuzana Kalabová
47
HYGIENA RÚK A JEJ ASPEKTY V HOSPICOVÝCH ZARIADENIACH
PhDr. Mgr. Simona Kelčíková, PhD.
51
PROBLÉMOVÉ CHRONICKÉ RANY
Blanka Fafráková
60
SKÚSENOSTI ŽIEN PO PERINATÁLNEJ STRATE SO ZDRAVOTNOU
STAROSTLIVOSŤOU
Mgr. Lucia Mazúchová, PhD., Lenka Žalúdková
69
COMPLIANCE – NONCOMPLIANCE
MUDr. Alena Mažgútová, PhD., MUDr. Natália Čamborová, MUDr. Mária Demeterová,
prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.
76
OPODSTATNENOSŤ PRÁCE SOCIÁLNEHO PRACOVNÍKA
PRI HOSPICOVEJ STAROSTLIVOSTI
Bc. Anna Stanková, prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.
86
OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTOV S PROGREDUJÚCIM
MALÍGNYM OCHORENÍM V ÚSTNEJ A TVÁROVO-ČEĽUSTNEJ OBLASTI
PhDr. Mária Zibolenová, Mgr. Viera Buchová, PhDr. Libuša Kovalská,
doc. MUDr. Dagmar Statelová, CSc., mim. prof.
106
ÚLOHA DOBROVOĽNÍKA PRI STAROSTLIVOSTI
O TERMINÁLNEHO PACIENTA
Peter Krajniak
112
EDITORIAL
Vážení prispievatelia a čitatelia, usporiadaním polojubilejného 5. ročníka bienále
hospicovej starostlivosti sme sa rozhodli osláviť už vlastne 10. výročie konania martinských
hospicových konferencií. Pozývali sme pracovníkov hospicových zariadení, DSS, LDCH,
onkologických oddelení, pracovníkov fakúlt so zameraním na sociálnu prácu a zdravotnícku
starostlivosť, študentov-doktorandov so záujmom o hospicovú problematiku, ako aj
odborníkov iných profesií, ktorých činnosť sa týka prevádzky a služieb v hospicoch alebo
starostlivosti o hospicových pacientov, aby v už vlastne tradične pohodovom prostredí
oboznámili prítomných so svojimi skúsenosťami či zážitkami alebo čiastočnými či ucelenými
výsledkami vedeckých prác. Viacerí z nich naše pozvanie prijali a obohatili ho prezentáciou
vlastných výsledkov práce, ale aj prítomnosťou s bohatou diskusiou, ktorá robí podobné
podujatia takými potrebnými. Ako zvyčajne na našich stretnutiach naplnila sa schopnosť
účastníkov vytvoriť jednotu z rozličného, o čom sa budete mať možnosť presvedčiť pri
študovaní nasledujúcich stránok.
Hlavná
téma
tohtoročnej
konferencie
znela
„zdravotníctvo
v postmodernej
spoločnosti“. Línia navrhovaných hlavných problémov na našich konferenciách svedčí
o myšlienkovej bohatosti aktérov s potrebou prechádzať od jednoduchších (organizačných
a odborných)
tém
na
hlbšie
témy,
otvárajúce
diagnostiku
dnešných
sociálnych
a spoločenských rozporov, ktoré majú vplyv na nedokonalé fungovanie celých systémov našej
spoločnosti, nie iba zdravotníctva. „Zatiahnuť na hlbinu“, ako sa dá očakávať v blízkej
budúcnosti, bude úlohou nie iba filozofov, politikov a rozličných sociálnych výskumníkov,
ale každého odborníka v akejkoľvek odbornej špecializácii, ba každého človeka. Pohýna nás
k tomu poznanie, že na Západe existuje akási podivná nenávisť k samým sebe. Náš spoločný
Západ sa usilovne usiluje naplno sa otvoriť chápaniu cudzích hodnôt, ale nemiluje sám seba!
Zo svojich dejín, ktoré ešte pred nejakým časom chcel napodobňovať celý svet, vidí iba to
deštruktívne a zavrhnutiahodné a stratil schopnosť vnímať to, čo je veľké a čisté. Ak chce náš
starý kontinent prežiť, potrebuje sa znova prijať, samozrejme, že pokorne a kriticky.
Postmoderna multikulturalita, ku ktorej sa kŕčovito niektorí hlásia, znamená z veľkej časti
opustenie, zapretie a zrieknutie sa toho, čo nás generácie formovalo a čo Európu urobilo
najkultivovanejším kontinentom sveta. Multikultúrnosť nemôže obstáť bez spoločných
trvalých prvkov, bez orientačných bodov, počínajúc vlastnými hodnotami. Samozrejme
nemôže obstáť, ak nebudeme rešpektovať to, čo je posvätné. Patrí k nej ústretovosť
k posvätným prvkom druhého, ale s predpokladom, že posvätnosť, Boh, nie je cudzí nám
samým. Ak takto nerobíme, potom nielen zapierame totožnosť Európy, ale ani nenapĺňame
službu, na ktorú majú aj druhí právo. Pre kultúry sveta je absolútna profánnosť, aká sa
vyvinula na západe, niečo hlboko cudzie. Preto zdravotníci, a to najmä tí, ktorí sa starajú
o terminálnych pacientov, by mali ukazovať cestu, ako získať späť to najlepšie z európskeho
dedičstva a slúžiť celému ľudstvu. Aj takým myšlienkam sa venovala naša 5. konferencia.
Želám čitateľom hlboké zamyslenie sa pri študovaní tohtoročného zborníka.
Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.
NIEKOĽKO MYŠLIENOK O ZDRAVOTNÍCTVE V POSTMODERNEJ
SPOLOČNOSTI
Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.,1, 4 doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD.,2, 4
MUDr. Alena Mažgútová, PhD.3, 4
1
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzitná
nemocnica Martin, Ústav patologickej anatómie
2
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzitná
nemocnica Martin, Dermatovenerologická klinika
3
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzitná
nemocnica Martin, Psychiatrická klinika
4
HOSPICE, o. z., Martin a HOSPICE-EDU, o. z., Martin
ABSTRAKT
Autorky sa zamýšľajú nad súčasnou praxou medicíny najmä v starostlivosti
o terminálneho pacienta. Objasňujú termín postmoderný a usilujú sa podať vysvetlenie faktov,
ktoré spôsobujú v spoločnosti dehonestáciu lekára, zdravotníckych pracovníkov a napokon aj
ich pacientov.
Kľúčové slová: postmoderna, postmoderná medicína, terminálna starostlivosť
ÚVOD
Slovensko je malá krajina, s mnohorakými peripetiami v spoločenskom vývoji, pri
tejto príležitosti však možno konštatovať, že o kvalitnú zdravotnícku starostlivosť svojich
občanov sa spravidla dobre postarala. Zdravotníctvo, jeho štúdium, výskum a prax vychádzali
zo základných princípov alopatickej medicíny v prostredí civilizovaného kultúrneho
prostredia, ktoré malo svoj pôvod v troch základných pilieroch európskeho kultúrneho vývoja
s dôrazom na kresťanský antropocentrický bioetický model nazerania na človeka.
V súčasnosti sa v našej spoločnosti, ale nie iba u nás na Slovensku, spochybňuje tradičná
úloha umenia medicíny (ars medica) v záujme takmer výlučne ekonomických a finančných
kritérií. V častých rozpravách na túto tému sa diskutujúci odborníci zväčša stretnú v neostrom
bode, za ktorý dovidia skôr ako lekári ‒ filozofi, teológovia, politici či sociológovia ‒ a ten je
nazývaný postmoderná spoločnosť.
POSTMODERNIZMUS
Britský časopis Lancet (3) venoval rozsiahly článok tzv. postmodernej medicíne. Už
začiatok článku je zaujímavý: „postmodernizmus možno, podobne ako slona, skôr rozpoznať
ako definovať...“ Postmodernizmus nielenže jasnosť či jednoznačnosť nepodporuje, ale ich
dokonca príležitostne odmieta. Najmä nie sú zrejmé nosné body, podľa ktorých by bolo
možné definovať jeho myšlienky. Postmodernistické tvrdenie, že všetko je textom, príbehom
(spoločnosť aj všetko ostatné), je iba produktom nejakého názoru a tento názor treba najprv
dekódovať či dekonštruovať. Tieto názory sú súčasťou atmosféry, alebo presnejšie hmly,
v ktorej
sa
postmodernizmus
plazivo
rozširuje.
Zreteľne
možno
rozpoznať,
že
postmodernizmus propaguje relativizmus, ak vôbec niečo vyjadruje jasne a zreteľne. Je
nepriateľský k jednotnej, exkluzívnej, objektívnej vonkajšej aj transcendentnej pravde.
Pravdu vydáva za nezachytiteľnú, mnohotvárnu, za produkt vnútorného ducha, a teda
subjektívnu... Hlavnou charakteristikou postmoderny je relativizmus, najmä v tom, že
neexistuje nič ako objektívne fakty, že realita má pluralitu významov a že je závislá od
okolností. Postmodernizmus taktiež popiera objektivitu vo vede, na ktorú si veda,
samozrejme, robí nárok. Podobné útoky ako na vedu sa zameriavajú, nanešťastie, aj na
modernú medicínu.
PREMODERNÁ, MODERNÁ A POSTMODERNÁ MEDICÍNA
Premoderná medicína, podľa súčasného konsenzu, sa skončila niekedy v 19. storočí.
V tejto etape boli objavené mikroorganizmy, spôsob rozšírenia infekcií, začala sa rozvíjať
technika a nové inštrumentárium.
Modernej medicíne sa často vyčíta pretechnizovanie či odklon od pacienta ako ľudskej
bytosti. Na druhej strane nastal v tom čase nezvyčajný rozvoj biochémie, imunológie,
bakteriológie, virológie, genetiky, čo pacientom prinieslo nezanedbateľný prospech.
Obrovským prínosom modernej medicíny pre ľudstvo bolo to, že sa medicína začala starať
o udržiavanie zdravia, o prevenciu. Diagnostika a terapia sa uskutočňujú tak, že sa zvažuje
nevyhnutnosť všetkých možných vyšetrení, a moderná medicína sa usiluje o väčšiu
informovanosť pacientov. Do medicíny sa však, bohužiaľ, dostala aj nevyhnutnosť riešiť
vzťah medzi nákladmi a prospechom pacienta. Prišlo sa na fakt, že vrcholná zdravotná
starostlivosť nemôže byť daná každému... Je evidentné, že moderná medicína si časť kritiky
postmodernistov vyslúžila sama niektorými všeobecne známymi neúspechmi (napr. fokomélie
po talidomide, „stresová“ vredová choroba vs. Helicobacter pylori a pod.). Máloktorý odbor
si však historicky väčšmi uvedomuje skutočnosť, že pravda nie je len absolútna, ako práve
medicína. Úspechy medicíny sú v serióznych spoločnostiach kriticky hodnotené a niekedy
tiež relativizované. Vynára sa však otázka, či kritici všetkého dosiahnutého s postmodernými
postojmi môžu ponúknuť niečo lepšie...
Postmoderná medicína zaviedla do medicíny napr. internet. Nejde iba o poznatky
uverejnené na príslušných „linkoch“. Na internetových „cyberdocs“ napr. sú lekári ordinujúci
„na diaľku“ – niektorí zadarmo (propagujú lieky firmy, ktorá ich platí), iní za honorár. Zistilo
sa, že mnohí z týchto ordinujúcich sa mýlia tak v úsudku, ako aj pre deficit vedomostí.
Niektoré chyby, ktoré sa zistili, boli neškodné, napríklad odporučenie liečivého čaju.
Nebezpečenstvo takého konania spočíva však v tom, že pacient pijúci neškodný čaj môže
chorobu zanedbať. Medzi ďalšie vymoženosti webu patria informácie o chorobách pre
pacientov. To býva zdrojom nedorozumení, nedôvery, zasahovania do liečby viacerými
ordinujúcimi podľa požiadaviek pacienta, a tým nesprávnej, zväčša prekombinovanej liečby.
Do modernej medicíny patrí aj potreba podrobne informovať pacienta. Keďže každému
ošetrujúcemu je známe, že choroby sú skutočne „postmoderné“ príbehy, sú informácie
relatívne, relativizované a neurčité. Svedomitý lekár musí zvážiť, do akej miery povie
chorému všetko a uvedie všetky možné komplikácie (aj štatisticky bezvýznamné). Nakoniec
aj to, že jeho čas prežitia pri určitej chorobe je šesť mesiacov či rok. Čo potom? Povinnosť
primerane informovať chorého musí uznať každý, ale podľa názoru prof. MUDr. V.
Schreibera, DrSc., endokrinológa a zakladajúceho člena Učenej spoločnosti ČR (9), by to
mali byť iba informácie, s ktorými pacient môže ovplyvniť priebeh svojej choroby alebo
vôbec svoje zdravie. Informácie, ktoré u neho nevyvolajú zbytočný smútok a depresiu, nech
už štatistické údaje ukazujú na čokoľvek. Akokoľvek moderná lekárska etika odporúča „plnú
informovanosť“ chorého, malo by sa individuálne zvažovať, kedy to pacientovi a jeho duši
prospieva a kedy mu to môže škodiť.
BIOETICKÉ PRAMENE STAROSTLIVOSTI O TERMINÁLNE CHORÝCH
Na vysvetlenie javu postmoderny z pohľadu medicíny je nevyhnutné si uvedomiť
postupný prechod od katolíckeho antropocentrického modelu k jeho sekulárnej línii. Rozličné
línie antropocentrických perspektív vytvárajú špecificky rozdielne bioetiky, a preto vedú
k rozličným
normatívnym
východiskám.
Sekulárny antropocentrický
model
(SAC)
charakterizuje postmodernu, v ktorej žijeme. Prejavuje sa individualizmom, ktorý
z potvrdenia
centrálnosti
abstraktného
a univerzálneho
človeka
v humanizme
alebo
osvietenstve skĺzol k centrálnosti jednotlivca. Vyjadrením tohto javu je túžba chcieť bez
akýchkoľvek hraníc.
Ďalším aspektom SAC je redukcionizmus. Človek, jednotlivec je redukovaný na svoj
biologický moment. Na prirodzenosť sa mení aj kultúra, dokonca aj etika, náboženstvo,
umenie či duchovné hodnoty. Ide o antropológiu uzavretú pred transcendentnom, ktorej úplne
uniká zmysel pre stvorený ľudský život a jeho posvätnosť. Pri zabúdaní na ontologickú
prevahu človeka nad jeho živočíšnou dimenziou, k čomu prispela aj revolúcia myšlienok
Kopernika, Darwina a Freuda, sa oslabuje a stráca vnímanie hodnotovej výnimočnosti
ľudského života, tradične vyjadrenej prostredníctvom kategórie posvätnosti ľudského života.
V tomto zredukovanom stave sa stráca subjektívne „ja“ – ako zásadné ontologické jadro.
Nasleduje premena duševného na psychické a psychického na neurologické. OSOBA je
rozdrobená na súhrn skutkov a operácií, zbavených subjektu, ktorý ich podopiera a ktorému
môžu byť pripísané. Z toho dôvodu, ak je OSOBA raz definovaná iba na základe jej
neuropsychických stavov (zjavovanie sa vyšších funkcií v embryu a ich postupné strácanie sa
v starobe alebo pri patologických zmenách), sa takáto definícia paralelne prenáša aj na osobu
a jej práva.
Jedným z najznepokojujúcejších prvkov, ktoré poznačili postmoderný koncept
človeka, je orientácia zameraná na individuálny výkon, teda prvenstvo ekonomickoproduktívnych hodnôt pred duchovnými hodnotami. Korene tejto antropologickej degradácie
sú mnohoraké. Jedným z ich dôležitých elementov je etika zisku a úspechu, presadenie sa
neokapitalizmu, istota, že technický pokrok môže vyriešiť všetky ľudské problémy a pod.
Tento „technopol“, ako vysvetľuje Postman (7), je kultúrna aj mentálna podmienka
spočívajúca v zbožšťovaní technológie. To značí, že kultúra hľadá v technológii vlastné
ospravedlnenie... a privlastňuje si technologický poriadok. Charakteristické črty mentálneho
sveta technopolu syntetizuje Salvini: „Prvým, ak nie jediným objektom ľudskej práce
a myslenia je výkon; technický výpočet je vždy nadradený ľudskému úsudku; subjektivita je
pre jasnosť myslenia prekážkou; všetko, čo sa nedá zmerať, neexistuje, alebo nemá hodnotu;
spoločnosť je omnoho lepšie obslúžená, keď sú ľudské bytosti k dispozícii ich technike
a technológiám; ľudia totiž majú menšiu hodnotu ako stroje...“ (8).
SMRŤ V ZÁPADNEJ SPOLOČNOSTI
Každodenne sme svedkami tragickej skúsenosti, že sme ponorení do postmodernej
tanatokratickej kultúry (kultúry smrti), ktorá ospravedlňuje a legalizuje útlak slabých,
vytláčanie na okraj posledných a používa aj eutanáziu. Zároveň táto kultúra, ktorá je
sekularizovaná, materialistická a hedonistická, sa paradoxne pokúša odstrániť myšlienku na
smrť tým, že ju chce premeniť na skutočné tabu. Bolesť a smrť spôsobujú krízu narcistickým
nárokom moderného človeka, ktorý by chcel kontrolovať a programovať celý život
prostredníctvom vedy a technológie. Smrť ukončuje pozemskú existenciu a v celej realite
odhaľuje krehkosť, ktorou je preniknutá ľudská existencia, a stavia nás tak pred smutnú
a nevyhnutnú skúsenosť ľudského zlyhania. Pred smrťou záhada ľudského života dosahuje
vrchol: chápe sa ako zničenie ľudskej osoby a ako definitívna strata možností ľudských
vzťahov. Toto zúfalé presvedčenie sa odzrkadľuje v paralýze vzťahov, ktorá nastáva okolo
zomierajúceho a jeho rodiny, čo je skutočnou anticipáciou fyzickej smrti. Odstránenie
myšlienky na smrť spôsobuje, že príbuzní, priatelia a dokonca pracovníci v zdravotníctve sa
čoraz väčšmi stávajú neschopnými sprevádzať zomierajúceho a pomáhať mu dobre prežiť
posledné okamihy jeho života. V minulosti človek zomieral doma, obklopený blízkymi
ľuďmi, podopieraný symbolmi a posilou vlastnej viery. Dnes
sa však zomiera
v zdravotníckych alebo sociálnych zariadeniach, niekedy s asistenciou, ale človek je často
izolovaný a opustený. K prirodzenému odmietaniu smrti sa pripája osobitá ťažkosť prijať
myšlienku na vlastnú smrť a ťažkosť prijať skúsenosť zomierania ako predohru k vlastnej
smrti. Túto cestu opísala doktorka E. Küblerová-Rossová vo svojej klasickej, všeobecne
akceptovanej štúdii (6).
Keď sa zdravotné podmienky nezvratne zhoršia a smrť je blízko, človek vstupuje do
poslednej fázy pozemskej existencie. K fyzickej bolesti sa pripája psychologická a duševná
dráma, ktorá vyplýva z odlúčenia prinášajúceho smrť. Pacient v terminálnom štádiu života je
osobou, ktorá potrebuje ľudské a kresťanské sprevádzanie; lekári, zdravotníci a kňazi sú
povolaní na to, aby mu poskytli svoj kvalifikovaný a nevyhnutný príspevok. Vo vzťahu
k pacientovi v terminálnom štádiu platí základný princíp personalistickej medicíny, že totiž
nikdy sa nelieči iba nejaký orgán alebo choroba, ale lieči sa OSOBA. Starostlivosť
o terminálneho pacienta musí byť preto úplnou starostlivosťou, pri ktorej analgeziologický
zásah má takú hodnotu ako psychologické sprevádzanie a liečebná starostlivosť o dekubity,
ako úsmev a pohľad. Iba medicína, ktorá sa stará o celého človeka, môže adekvátnym
spôsobom čeliť problematike asistencie terminálnym pacientom.
Španielsky jezuita M. Cuyas (1) sformuloval podrobnú sériu práv týkajúcich sa
situácie, v ktorej sa pacient nachádza v terminálnom štádiu (tab. 1). Preto aj neskôr
formulované slová svätého Jána Pavla II. (4), ktorými sa obrátil na zdravotníkov, znejú tak
aktuálne a pravdivo: „Prístup k pacientom v poslednom štádiu je často skúšobným kameňom
pre spravodlivosť a lásku, skúšobným kameňom vznešenosti duše, zodpovednosti
a profesionálnej schopnosti zdravotníckych pracovníkov, počnúc od lekárov.“
Tab. 1 Práva pacienta v terminálnom štádiu (1)
Právo netrpieť, keď bolesť môže byť zmiernená
Právo na bežné a symptomatické kúry
Právo na pravdu
Právo na slobodu svedomia
Právo na autonómiu
Právo na dôverný dialóg
Právo nezostať opustený
Právo na pochopenie
Pre pracovníkov zaoberajúcich sa terminálnou starostlivosťou býva kritické
rozhodnutie, či voliť úpornú terapiu a kedy terapeutické opustenie nevyliečiteľného pacienta.
Úporná terapia svedčí o odmietaní myšlienky na smrť a ďalšie vyššie uvedené faktory
privádzajú lekára k nadmernému, neužitočnému a tvrdošijnému používaniu terapeutickej
pomoci, až kým neodvratné približovanie sa smrti, znížená kvalita zostávajúceho života
a vzrastajúce výdavky nakoniec nevyústia do opustenia chorého, ponechajúc ho osudu,
spôsobiac tak pravú a skutočnú pasívnu eutanáziu. Princíp adekvátnej liečby, vo väčšine
prípadov, dovoľuje s dostatočnou istotou rozlišovať hranicu medzi povinnou terapeutickou
asistenciou a škodlivou, neužitočnou tvrdošijnosťou. Na pomoc možno použiť algoritmus JIS:
ID = PQL/C. Teda ukazovateľ práva na rozumné použitie danej terapie (ID) je definovaný
rozličnými
faktormi:
pravdepodobnosťou
pozitívnych
výsledkov
(P),
rozumne
predpokladanou kvalitou života (Q), pravdepodobnou dĺžkou zostávajúceho života (L),
nákladmi, ktoré vyžaduje tento terapeutický výsledok (C). Katechizmus katolíckej cirkvi (5)
v tomto ohľade učí takto: „...prerušenie nákladných, nebezpečných, mimoriadnych alebo
s ohľadom na očakávané výsledky neúmerných liečebných procedúr môže byť oprávnené. Je
to odmietnutie liečby za každú cenu“ (accanimento terapeutico). Nejde iba o neužitočnosť
lekárskeho zásahu, ale aj o tvrdošijné pokračovanie v neužitočnej liečbe. Pod odmietnutím
úpornej terapie nemožno rozumieť opustenie pacienta, znamená odmietnutie neužitočného
predlžovania agónie alebo odmietnutie trápiť pacienta lekárskymi zásahmi, ktoré významne
nevplývajú na kvalitu jeho života. V tomto momente sa treba starať o pacienta, hoci nie je
nádej na uzdravenie, a prikryť páliom ‒ milosrdným plášťom ‒ skazu zla a strachu; má
pripomínať, že keď z technického hľadiska „sa už nedá nič robiť“, z ľudského hľadiska je
často ešte veľa toho, čo sa dá urobiť. Ostáva povinnosť pokračovať v riadnej paliatívnej
a symptomatickej liečbe zahŕňajúcich poskytovanie výživy či už per os, alebo, ak to pacient
dobre znáša, pomocou nazogastrickej sondy či parenterálne, ďalej hygienické ošetrovanie,
čistenie rán a prevenciu preležanín (ak dekubity vzniknú, treba ich intenzívne liečiť), terapiu
utišujúcu bolesť, prípadne terapiu sedatívami. Naostatok je veľmi dôležitá solidarita,
pozornosť a rešpekt.
LITERATÚRA
1. CUYAS, M. 1985. L´eutanasia dal punto di vista deontologico, in AA. VV. Nuovi saggi di
Medicina e Scienze umane, Milano, 1985, p. 444‒447
2. FAGGIONI, M. P. 2012. Život v našich rukách. Manuál teologickej bioetiky. Spišská
Kapitula 2012. 375 s.
3. GRAY, J. A. M. 1999. Postmodern medicine. In Lancet, 1999, 354, p. 1 550–1 553
4. JÁN PAVOL II.: Ai partecipanti al Congresso Internazionale dell´ Associazione „Omnia
Hominis“. 25. 08. 1990, in Insegnamenti, vol. 13/2, p. 328
5. Katechizmus Katolíckej cirkvi. Trnava: SSV, 1998, p. 2 278
6. KÜBLER-ROSS, E. 1992. O smrti a umírání. Arica Turnov & Nadace Klíček, 1992. 250 s.
7. POSTMAN, N. 1993. Technopoly. La resa della cultura alla tecnologia. Torino: BollatiBoringhieri, 1993
8. SALVINI, G. 1994. La tecnologia: aiuto o pericolo? In La Civiltà Cattolica, 1994, 145/2.
159 pp.
9. SCHREIBER, V. 2000. Postmoderní medicína. Proč vznikl návrh hippokratovské přísahy
vědce. In Vesmír, 79, 2000, 6, s. 346‒347
KONTAKTNÉ ÚDAJE PRVEJ AUTORKY
Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.
Univerzitná nemocnica Martin, Ústav patologickej anatómie, Kollárova 2, 036 59 Martin
HOSPICE, o. z., Martin, HOSPICE-EDU, o. z., Martin, D. Michaelliho 21, 036 01 Martin
[email protected]
POSTOJ SESTER A STUDENTŮ OŠETŘOVATELSTVÍ
K PROBLEMATICE EUTANAZIE
PhDr. Ilona Plevová, PhD.,1 Mgr. Kateřina Platková2
1
Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence
2
Fakultní nemocnice Ostrava, Kardiochirurgické centrum, Jednotka intenzivní péče
SOUHRN
Eutanazie není záležitostí soukromou, má dopad na celou společnost. Volba člověka
žádajícího o eutanazii je v mnoha případech odrazem nekvalitní péče a tato skutečnost přeci
nemůže být uspokojivým argumentem pro její legalizaci. Je jen na nás, jak k tomuto problému
přistoupíme, jestli se budeme snažit o zvýšení kvality poskytované péče, nebo přistoupíme
k tak radikálnímu řešení, jako je eutanazie. Každý jedinec se obává smrti, ale jen člověk, který
je smířen se svojí konečností, smrtelností, se může stát skutečnou oporou pro umírajícího.
Cílem příspěvku je předložit výsledky výzkumu, v kterém jsme chtěli zjistit názor a
postoj sester a studentů ošetřovatelství k problematice eutanazie, a výsledky porovnat.
Klíčová slova: eutanazie, legalizace, sebevražda za asistence lékaře, smrt, sestry,
studenti
SUMMARY
Euthanasia is not private matter, it has consequences on whole entire society. The
man's choice who appeals for euthanasia is in many cases the reflection of careless care, so
this fact cannot be an satisfying argument for its legalization. It is only on us to decide if we
try improve the quality of medical care or we stand for so much radical solution as the
euthanasia is. Each one of us is being afraid of death but the only man who is reconcile with
his mortality can be true pillar for dying man.
The aim of this contribution was a finding attitudes and thoughts in euthanasia issue,
where questioners were nurses and students of a medical care and comparison those thoughts
and attitudes of questioners.
Key words: euthanasia, legalization, physician – assisted suicide, death, nurses,
students
ÚVOD
Smrt je jediná jistota, která potká každého z nás, a proto bychom o ní měli diskutovat a
přemýšlet o ní (5, 17). Otevírat však otázky na téma smrt a umírání je pro současnou
společnost stejně složité, jako tomu bylo kdysi. Smrt je tabuizovaným tématem a odsouvá se
do rukou profesionálů. Důvody, proč jsou dnes stále více otevírány otázky na téma eutanazie,
vycházejí z vývoje medicíny. Medicína usiluje o to, aby smrt byla co nejvíce oddálena. Životy
se prodlužují, smrt se oddaluje, mnohdy i za cenu snížené kvality života, který je následně
obrovskou zátěží pro nemocné i jejich okolí (11, 6, 9). Nehledě na ekonomické náklady s tím
spojené. Není tedy divu, že jsme svědky diskuzí týkajících se milosrdné smrti. V naší
společnosti se vedou diskuse o aktivní dobrovolné eutanazii, tedy o usmrcení lékařem na
žádost pacienta a o asistované sebevraždě (physician assisted suicide, PAS), zvané také
sebevražda za asistence lékaře (6, 8, 14, 12). Česká lékařská komora (ČLK) schválila v roce
2010 doporučení k postupu při rozhodování o změně léčby z léčby intenzivní na léčbu
paliativní u nemocných v terminálním stádiu nemoci, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli.
Eutanazie je dle ČLK usmrcení ze soucitu jinou osobou než pacientem samým, a to na jeho
vlastní žádost. Eutanazie a sebevražda za asistence lékaře je v České republice (ČR)
nepřípustná a je trestným činem (12, 2). Zajímalo nás, jak se k této problematice staví ti, kteří
se na dráhu zdravotníků připravují a budou o umírající pacienty pečovat, a ti, kteří již
v pracovním procesu jsou a s umírajícími pacienty se setkávají a znají tuto problematiku
v hlubším významu.
METODIKA VÝZKUMU
Pro výzkumné šetření, které proběhlo metodou kvalitativního výzkumu pomocí
hloubkového rozhovoru, byly záměrně vybrány dvě skupiny respondentů. Výběr byl dán
podle předem stanovené struktury, jednalo se tedy o záměrný výběr, který byl v průběhu
výzkumu doplněn o metodu sněhové koule (Snowball Sampling). Data byla nahrávána na
diktafon a následně byla přepisována a analyzována. Záměrem bylo najít společné fenomény,
které se zde pokusíme interpretovat. První skupinu respondentů tvořilo 8 zástupců profese
všeobecné sestry (kódování 1-8) a druhou skupinu respondentů tvořili studenti, rovněž
v počtu 8 (kódování A-H). Cílem výzkumu bylo zjistit postoje a názory sester a studentů
ošetřovatelství k problematice eutanazie a následně tyto názory a postoje sester a studentů
porovnat.
VÝSLEDKY
Soubor zastupující profesi všeobecná sestra reprezentovalo 8 všeobecných sester (7
žen a 1 muž) v rozmezí věku 25‒38 let s 6‒20-letou praxí. Polovinu respondentů z této
skupiny tvořili věřící. Soubor studentů, opět tvořen počtem 8, byl zastoupen 2 muži a 6
ženami ve věku od 19 do 25 let. Z této skupiny byli věřící 3.
Před samotným získáváním dat byla nejprve respondentům položena otázka, zda
chápou význam slov „postoj“ a „názor“, který museli poté interpretovat. V případě, že jejich
odpověď nebyla úplná, byly jim tyto dva termíny vysvětleny, aby pochopili záměr výzkumu.
Z každého rozhovoru vyplynulo, co si respondent pod pojmem eutanazie vybaví (tab. 1)
a zároveň jak chápe význam slova.
Tab. 1 Reakce sester a studentů na pojem eutanazie
Sestry
Odpověď
Studenti Odpověď
1
Dobrovolný odchod ze života
A
2
3
Pomoci člověku odejít na
druhý svět
Sprovození
nevyléčitelného
člověka ze světa
B
C
Dobrá smrt
Pomoci člověku zemřít za co
nejlidštějších podmínek
Únik člověka z utrpení
4
Dobrá smrt
D
Smrt na vyžádání
5
Žádost o ukončení života
E
Vražda
F
Dobrovolný odchod ze života
G
Smrt na vyžádání
6
7
8
Ukončení života
prostřednictvím zdravotníka
Pomoci člověku odejít na
druhý svět
Legalizovaná dobrovolná
smrt
H
Milosrdná smrt
Většina respondentů z obou skupin pod pojem eutanazie zařadila aplikaci smrtícího
léku druhou osobou a přípravu smrtícího léku druhou osobou za účelem smrti. Jen jeden
z každé skupiny respondentů je toho názoru, že odstoupení od léčby je rovněž určitým druhem
eutanazie. Tuto formu spojovali s termínem pasivní eutanazie.
V rozhovorech všech respondentů jsme našli společné fenomény, které následně
utvářely postoj sester a studentů ošetřovatelství k legalizaci eutanazie. Ve své podstatě se tak
utvořily argumenty posilující legalizaci eutanazie a argumenty stojící proti legalizaci
eutanazie.
Fenomény ovlivňující postoj respondentů k problematice eutanazie byly: názor na
eutanazii, právo na smrt, obava ze zneužití a důvody vedoucí k rozhodnutí zažádat o
eutanazii. V oblasti obav ze zneužití respondenti – sestry uvedli tyto argumenty: 1. Stále by se
posunovala hranice určující, kdo smí o eutanazii požádat a kdo ne; 2. Nátlak na pacienta ze
strany rodiny ve vztahu k chybějícím financím, případnému dědictví a v neposlední řadě
vyčerpání pečovatelů; 3. Korupce (podplácení) a 4. V případě legalizace by se nemělo stát,
aby byla eutanazie zneužitelná. Respondenti – studenti definovali kromě prvních dvou
shodných navíc oblast nátlak na pacienta ze strany zdravotníků – korupce (podplácení) a
nákladná péče.
Názor a postoj sester a studentů na problematiku a legalizaci eutanazie se příliš nelišil
(tab. 2 a 3). Všichni, mimo jednoho respondenta ze skupiny sester, měli totožný názor i postoj
k problematice eutanazie. Jeden respondent se přikláněl spíše k názoru, že s eutanazií
souhlasí, ale zároveň si uvědomuje, že existuje spousta rizik, které nám eutanazie může
přinést, a proto nedokáže zaujmout vyhraněný postoj k problematice legalizace eutanazie. Ti
respondenti, kteří souhlasili s eutanazií, se rovněž stavěli pozitivně k její legalizaci. Pouze u
dvou respondentů ze skupiny studentů se názor lišil od postoje. Respondent G se vyjádřil, že
s eutanazií spíše nesouhlasí, ale jelikož není přesvědčen o svém názoru, nemá vyhraněný
postoj k legalizaci eutanazie. Respondent H je toho názoru, že se samotnou eutanazii souhlasí,
ale je si rovněž vědom možných rizik, které by mohly nastat v případě její legalizace, a proto
argumenty stojící proti legalizaci ho utvrzují v jeho postoji, který stojí proti legalizaci
eutanazie.
Tab. 2 Názor respondentů na problematiku eutanazie
Respondent
Ano
Ne
Spíše
Spíše
souhlasím nesouhlasím souhlasím nesouhlasím
Nemám
vyhraněný
názor
sestry
4
3
1
‒
‒
studenti
5
2
‒
1
‒
Tab. 3 Postoj respondentů k legalizaci eutanazie
Nemám vyhraněný
Respondent Ano souhlasím
Ne nesouhlasím
sestry
4
3
1
studenti
4
3
1
postoj
Další společné fenomény jsme zařadili do výsledků se záměrem poukázat na postoj
sester a studentů ošetřovatelství k problematice eutanazie v případě její legalizace. Ve
výzkumu se respondenti zmiňovali o komisi, která by měla rozhodovat o tom, zda se
pacientově žádosti vyhoví, nebo se jeho žádost zamítne. Nejčastěji byla komise složena
z počtu 3‒7 osob různé profese. V tab. 4 vidíme již nejčastěji navrhované osoby u obou
skupin respondentů.
Tab. 4 Skladba členů komise z pohledu respondentů
Respondenti
sestry
studenti
Nestranný lékař
8
8
Ošetřující lékař
8
8
Sestra
3
4
Posudek ošetřující sestry
5
7
Psycholog
6
7
Psychiatr
2
2
Právník
3
4
Pacient
2
3
Posudek rodiny
3
3
Sociální pracovník
1
2
Duchovní
2
2
Všichni usoudili, že komise posuzující a schvalující jednotlivé žádosti o eutanazii by
měla být složena z ošetřujícího lékaře daného pacienta a neměl by chybět lékař, který je
nestranný, aby se tak zajistila objektivita posudku. Dále by součástí komise měl být
psycholog, popřípadě psychiatr, který by vyloučil nemoc psychického rázu a možné ovlivnění
pacientova úsudku. Bylo zajímavé zjistit, kdo z respondentů zahrnul do tohoto procesu
rozhodování sestru. Převážná část z nich v dané problematice vidí sestru spíše jako
konzultantku, která by se k jednotlivému případu měla vyjádřit. Jen tři sestry a čtyři studenti
jsou pevně přesvědčeni, že sestra by měla mít své místo v příslušné komisi, jelikož je
nedílnou součástí ošetřovatelského týmu. Ostatní respondenti nevidí důvod, aby sestra byla
součástí komise posuzující tyto žádosti, jelikož k tomu nemá patřičné kompetence. V popředí
každé žádosti by samozřejmě měl stát sám pacient, který by popsal důvody, které ho vedou
k ukončení života. Někteří vidí jako velice důležité, aby do celého procesu byla zahrnuta i
rodina pacienta.
Současně nás zajímal názor na to, kdo by měl být kompetentní život pacienta ukončit.
Většina respondentů (celkem 11) si myslí, že samotná aplikace smrtícího léku by měla zůstat
v rukou lékaře, protože sestra nemá příslušné kompetence, aby tak učinila. Pouze tři
respondenti z obou skupin jsou toho názoru, že tento úkon může být v rukou lékaře i sestry.
Pět respondentů si myslí, že by tento úkon neměl být v kompetenci ani sester a ani lékařů:
„Rozhodně bych tuto činnost nepřipisoval zdravotníkům. Myslím si, že by to měl dělat prostě
pověřený člověk a člověk, který na to má žaludek. Sestra a lékař jsou tady proto, aby léčili a
pomáhali, nikoli usmrcovali. Usmrcování a léčení se navzájem vylučuje.“ „Eutanazii by
neměl vykonávat zdravotník, vylučuje se to s Hippokratovou přísahou.“
DISKUZE
Masivní nárůst studií ukazuje, že eutanazie podáním léku s jasným úmyslem ukončit
pacientův život na jeho jasnou žádost je velice diskutovaná a probíraná oblast. Cílem
výzkumu bylo zjistit názor sester a studentů ošetřovatelství na problematiku eutanazie a zjistit
postoj sester a studentů k problematice eutanazie. Ve výpovědích respondentů se objevil ve
spojitosti s eutanazií pojem „dobrá smrt“. Jak uvádí Munzarová (12), slovo eutanazie pochází
z řeckých slov, přičemž eu – znamená dobrý a thanatos – smrt, což ve spojení znamená onu
dobrou smrt. Rozdíl mezi respondenty byl ve významu tohoto slovního spojení. Respondent
z řady sester vnímá eutanazii opravdu jako dobrou smrt, která by člověku měla být dopřána,
avšak respondent z řady studentů ho použil v uvozovkách. Tento student se nedomnívá, že by
eutanazie měla být onou dobrou smrtí. Je opravdu dobrou smrtí být zabit ve chvílích
opuštěnosti, strachu úzkosti či bolesti? Protože právě to jsou chvíle, kdy lidé o eutanazii
žádají (9).
Z výzkumu nám také vyplynulo, jak eutanazii respondenti vnímají. Mluvíme zde
především o odstoupení od léčby. Pro jednoho respondenta z každé skupiny dotazovaných
znamená odstoupení od léčby úplně to samé jako eutanazie. Když se podíváme na výsledky
referenda Věcí veřejných, zjistíme, že 60,74 % hlasující veřejnosti nevidí z morálního
hlediska rozdíl mezi vypnutím přístroje, který udržuje člověka uměle při životě, a podáním
dávky léku za účelem smrti (16).
V souvislosti s eutanazií se nejčetněji mluví o možnosti zneužití této praktiky. I
v našem výzkumu se tato obava objevila. Z pohledu respondentů je eutanazie zneužitelná jak
ze strany zdravotníků, tak ze strany rodiny. Velkou roli zde hrají peníze ať už ve formě vidiny
dědictví nebo nemožnosti financování nákladné péče. V obou skupinách se objevila možnost
zneužití ve formě podplácení zdravotníků ze strany rodiny. MUDr. Rakušan, tehdejší
místopředseda Senátu (3), tvrdí: „Myslím, že z výčtu našich špatných lidských vlastností
rozhodně nevymizely korupce, nenávist, chamtivost, touha po penězích. A právě tyto vlastnosti
by se dle mého názoru mohly stát možným motivem pro zneužití eutanazie.“
Sestry i studenti popsali možnost, kdy by mohlo dojít k posunování hranice určující,
kdo smí o eutanazii požádat a kdo ne. Obávají se toho, že když bychom eutanazii povolili u
některých nemocných, tak by se následně uvažovalo o tom, proč bychom ji neumožnili
dalším, např. chronicky nemocným lidem, kteří však bezprostředně nejsou ve fázi umírání.
V literatuře se tato obava popisuje jako kluzký svah neboli slippery slope. Munzarová (12)
uvádí, že pakliže dovolíme sami sobě dělat něco, co bychom nechtěli nebo nemohli, ihned se
vyskytne otázka, zda bychom si nemohli dovolit udělat i něco dalšího. Prof. Klener (3) uvedl:
„nemohlo by uzákoněním eutanazie vést ve svých důsledcích k ukončování života
neužitečných, tj. přestárlých či handicapovaných osob, malformovaných dětí a k sociálním
indikacím apod.“ Když povolíme eutanazii u některých případů, budeme pak zvažovat, jestli
bychom ji nemohli umožnit i lidem, kteří netrpí vážnou chorobou. Tak by se mohla rozšiřovat
ona
pomyslná
hranice,
až
by
došlo
k zabíjení
senilních,
duševně
nemocných
či handicapovaných jedinců například z důvodů ekonomických nebo by byli tito lidé
sprovozováni ze světa jen proto, že nejsou pro společnost prospěšní (15). Podle Earecksonové
(4) může být vyvíjen mírný nátlak ze strany společnosti na umírající, smrtelně nemocné, která
jim stále připomíná, že léčebné metody jsou příliš drahé.
Musíme také poukázat na zajímavost, která z našeho výzkumu vyplynula. Tou je, že
víra respondentů neměla žádný vliv na jejich názor a rovněž neovlivnila ani jejich postoj
k problematice eutanazie. Z celkového počtu věřících respondentů (10) tři z nich akceptují
odchod ze života prostřednictvím eutanazie a stejně tak v případě rozhodování o legalizaci
eutanazie by tuto možnost podpořili. Dalším zajímavým faktorem, který z výzkumu vyplývá,
je akceptace a podpora eutanazie mnoha respondentů, i přestože si myslí, že eutanazie může
být lehce zneužitelná. Pro srovnání opět použijeme referendum Věcí veřejných, kde 85,48 %
zúčastněné veřejnosti si myslí, že je správné svobodně rozhodovat o ukončení svého života
a tento čin požadovat po svém lékaři (16).
Ve spojitosti s legalizací eutanazie se krom jiných otázek dostala v našem výzkumu do
pozornosti otázka složení komise. Všichni respondenti uvedli, že by měla existovat komise,
která by ověřovala žádosti o eutanazii, podrobně a individuálně by je zkoumala a následně
schvalovala. Opět všichni respondenti obou skupin uvedli, že v tomto procesu rozhodování by
měl být na prvním místě lékař a rovněž by neměl chybět nestranný lékař, který by jednotlivý
případ posoudil objektivně. Sestry i studenti vidí roli sestry spíše ve smyslu externí osoby,
která by na výzvu komise poskytla posudek k jednotlivému případu. Naše výsledky lze
porovnat rovněž s kvalitativním šetřením, které proběhlo v roce 2002 ve Velké Británii.
Studie byla zaměřená na roli sestry při rozhodování na konci života. Studie ukazuje, že pro
většinu sester je velice důležité, aby jejich názor byl brán vážně a tudíž, aby se spolupodílely
na rozhodování o konci pacientova života. Tvrdí, že sestry tráví nejvíce svého času u lůžka
pacienta a i s jeho rodinou, jsou si více vědomi toho, kdy pacient již nechce žít a kdy už
nereaguje na léčbu (10).
Poslední oblastí bylo případné ukončení života pacienta aplikací lékem. Ze skupiny
sester pouze jeden z respondentů zmínil, že aplikace smrtícího léku by mohla být
v kompetenci stejně tak lékařů jako sester a ze skupiny studentů byli dva respondenti téhož
názoru. Dle jednoho z nich není směrodatné, kdo smrtící lék podá, rozhodující však je, kdo
o tom rozhodne a kdo lék naordinuje. Dva respondenti z každé skupiny tvrdí, že se tato
kompetence vylučuje s Hippokratovou přísahou a tudíž ji nepřipisují ani sestře, ani lékaři. Pro
srovnání můžeme uvést výzkum z roku 2007, který proběhl v Belgii (7), se zaměřením na
postoj sester k eutanazii a na jejich roli při eutanazii. Výsledky tohoto výzkumu ukazují, že 61
% sester nesouhlasí se sdělením, že by mohlo být podání smrtícího léku v případě eutanazie
otázkou sester, 53 % respondentů souhlasí s tvrzením, že kompetence sester v této věci je
omezena na péči o pacienta a rodinu.
Propagátoři eutanazie se opírají o dva základní argumenty. Těmi jsou autonomie
člověka a pomoc druhému. Zastánci eutanazie si pod pojmem autonomie člověka vykládají
ono právo nakládat se svým životem podle jeho představ. Pokud člověk nesouhlasí s koncem,
který ho čeká, má možnost se svého života vzdát – existuje právo volby život nepřijmout a
tento život si zkrátit dle svého přání (5, 15). Rovněž vnímají, že autonomní člověk je
svobodně žijící osoba, která není ničím omezována. Z tohoto hlediska by autonomie člověka,
v podobě práva na smrt, narušovala autonomii toho člověka, který by zabití musel vykonat.
Právo jednoho člověka totiž vybízí druhého člověka, aby buď začal, nebo přestal provádět
nějakou činnost. Legalizace eutanazie by nehájila zájmy pacienta, ale lékaře, které by
ochránila před trestným činem (14, 12). Druhým argumentem je pomoc trpícímu člověku,
který žádá jiného člověka, aby mu pomohl ukončit jeho trápení. Odmítnutí pomoci by tedy
bylo neetické. Zde se apeluje na soucit s druhým člověkem a právo pomoci člověku odejít
z tak strastiplného života (5, 11, 9, 14, 12, 1, 13).
ZÁVĚR
Příspěvek si kladl za cíl zjistit postoj sester a studentů ošetřovatelství k problematice
eutanazie a zaměřit se rovněž na názory na problematiku eutanazie, které tento postoj
ovlivňují. Současně jsme tímto chtěli poukázat na citlivost tématu a nebezpečnost, kterou
v sobě eutanazie skrývá. Z výsledků šetření nebyl zaznamenán významný rozdíl ani
v názorech, ani v postojích sester a studentů ošetřovatelství. Rovněž nelze říci, jestli většina
respondentů eutanazii podporuje nebo, naopak, ji zamítá. Je však důležité zdůraznit, že názor
respondentů na eutanazii se výrazně nelišil od postoje respondentů k její legalizaci. Ti
z respondentů, kteří s eutanazií souhlasí, by byli ochotni podpořit i její legalizaci v ČR. Postoj
sester a studentů ošetřovatelství k eutanazii vyjadřuje rovněž role sester v procesu
rozhodování. Respondenti vidí sestru jako důležitý článek v procesu rozhodování o eutanazii,
avšak spíše v roli posuzujícího než v roli člověka, který by měl mít své místo v komisi,
rozhodující o schvalování žádostí o eutanazii. Rovněž v případě legalizace eutanazie v ČR by
nebyli respondenti obou skupin ochotni aplikovat smrtící lék druhé osobě s úmyslem zabít.
Výzkum nám rovněž ukazuje, že víra ani vzdělání neovlivňují postoj sester k problematice
eutanazie. Závěrem je třeba říci, že eutanazie není záležitostí jednotlivce, ale má dopad na
celou společnost. Volba člověka žádajícího o eutanazii je v mnoha případech odrazem
nekvalitní péče a tato skutečnost není uspokojivým argumentem pro její legalizaci. Nechceme
se příspěvkem přiklánět ani k podporovatelům, ale ani odpůrcům eutanazie. Chtěli jsme jen
poukázat na malém vzorku respondentů kvalitativním výzkumem, jak je tato problematika
složitá, a na 16 lidech ukázat výčet rozdílných názorů a přístupů. Nakolik tedy dojde ke
konsensu u desetimiliónové populace?
LITERATURA
1. BYOCK, I. 2005. Dobré umírání. 1. vyd. Praha: Vyšehrad, 2005. 328 s. ISBN 80-7021797-9
2. ČLK. Doporučení představenstva ČLK č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby
intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit
svou
vůli
[online].
lkcr
c
2010,
[cit.
2011-2-20].
Dostupné
z WWW: <http://merkur4.issa.cz/nw/www.lkcr old.cz/document3.php?param=dokumenty_fil
e,DOKUMENTY_FILE_ID,,TYPE,NAME,DATE_AKT&id=89095>
3.
Důstojná
smrt.
[online].
c.2008,
poslední
revise
2008
[cit.
2011-3-4]
dostupný z WWW: <http://www.milanhamersky.cz/download/konference080311prepis.rt
f>
4. EARECKSON TADA, J. 1997. Eutanázia dilema života a smrti. 1. vyd. Bratislava: Lúč,
vydavateľské družstvo, 1997. 186 s. ISBN 80-7114-213-1
5. HAŠKOVCOVÁ, H. 1975. Rub života a líc smrti. 1. vyd. Praha: Orbis, 1975. 176 s. ISBN
11-107-75
6. HAŠKOVCOVÁ, H. 2007. Thanatologie. 2., aktualiz. vyd. Praha: Galén, 2007. 199 s.
ISBN 978-80-7262-471-3
7. INGHELBRECHT, E., et al. 2009. Attitudes of nurses towards euthanasia and towards
their role in euthanasia: A nationwide study in Flanders, Belgium. International Journal of
Nursing Studies, 2009, vol. 46. 1 209-1 218 p.
8. JANKOVSKÝ, J. 2003. Etika pro pomáhající profese. 1. vyd. Praha: Triton, 2003. 188 s.
ISBN 80-7254-329-6
9. KUTNOHORSKÁ, J. 2007. Etika v ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s.,
2007. 164 s. ISBN 978-80-247-2069-2
10. McMILLEN, E. 2008. End of life decisions: Nurses perceptions, feelings and experiences
[online].
ICCN
c2008.
vol.
24,
251‒259
p.
Dostupné
z WWW:
<http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6WGN4RFD68D 1&_user=10&_coverDate=08%2F31%2F2008&_alid=1717287921&_rdoc=5
&_fmt=high&_orig=search&_origin=search&_zone=rslt_list_item&_cdi=6827&_sort=r
&_st=13&_docanchor=&view=c&_ct=5&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion
=0&_userid=10&md5=8405e20ddc234376af9331de84b6e1a5&searchtype=a
11. MUNZAROVÁ, M. 2005. Zdravotnická etika od A do Z. 1. vyd. Praha: Grada Publishing,
2005. 153 s. ISBN 80-247-1024-2
12. MUNZAROVÁ, M., et al. Proč Ne eutanazii aneb Být, či nebýt? 1. vyd. Kostelní Vydří:
Karmelitánské nakladatelství, 2008. 86 s. ISBN 978-80-7195-258-9
13. SMITHOVÁ, L. 1994. Smrt konečná stanice. 1. vyd. Praha: Portál, 1994. 31 s. ISBN 8085282-85-0
14. ŠPINKOVÁ, M., ŠPINKA, Š. 2006. Euthanasie víme o čem mluvíme? 1. vyd. Praha:
Hospicové občanské sdružení Cesta domů, 2006. 39 s.
15. TULLOCH, G. 2005. Euthanasia – choice and death. 1st ed. Edinburgh: MPG Books,
2005. 158 s. ISBN 0-7486-2247-0
16.
Věci
veřejné.
Výsledky
referend
[online].
Dostupné
z
WWW:
http://www.veciverejne.cz/vysledky-referend.html
17. VIRT, G. 2000. Žít až do konce – Etika umírání, smrti a eutanazie. 1. vyd. Praha:
Vyšehrad, 2000. 96 s. ISBN 80-7021-330-2
KONTAKTNÍ ÚDAJE PRVNÍ AUTORKY
PhDr. Ilona Plevová, PhD.
Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence,
Syllabova 19, 703 00 Ostrava – Zábřeh
[email protected]
PRIPRAVENOSŤ NA STAROSTLIVOSŤ O TERMINÁLNE CHORÝCH
PACIENTOV Z POHĽADU SESTIER
PREPAREDNESS FOR CARE OF TERMINALLY ILL PATIENTS
FROM A NURSE’S PERSPECTIVE
PhDr. Mariana Mišinová, PhD.,1 prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc.,2
RNDr. Vladimír Meluš, PhD.1
1
2
Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne, Fakulta zdravotníctva
Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Univerzitná nemocnica v Bratislave,
Lekárska fakulta, Klinika geriatrie
ABSTRAKT
Príspevok sa zameriava na problematiku starostlivosti o terminálne chorého človeka,
chápanú z pohľadu sestier ako problém pripravenosti na túto špecifickú oblasť. Vo výskume
autori použili dotazník vlastnej konštrukcie. Výskumný súbor tvorilo 385 respondentov,
rozdelených do troch podsúborov na základe charakteristiky pracoviska respondentov.
Výsledky výskumu upozorňujú na štatisticky signifikantné rozdiely medzi podsúbormi
v úrovni vedomostí o danej problematike, získaných mimo oficiálneho štúdia a aj v záujme o
doplnenie ďalších vedomostí. Problematiku skúmali aj z hľadiska dosiahnutého vzdelania. Na
tento cieľ výskumný súbor rozdelili na dva podsúbory – sestry s najvyššie dosiahnutým
stredoškolským vzdelaním v porovnaní so sestrami s vysokoškolským vzdelaním. Výsledky
testovania sestier ukázali skutočnosť, že vysokoškolsky vzdelané sestry hodnotili úroveň
poskytnutých vedomostí vyššie v porovnaní so sestrami, ktoré majú stredoškolské vzdelanie.
Na základe faktu, že 38 % sestier zo všetkých respondentov označilo prvú skúsenosť so
starostlivosťou o zomierajúceho pacienta počas praktickej prípravy na výkon povolania, je
nevyhnutné pred absolvovaním praxe študentov na túto skutočnosť pripraviť.
Kľúčové slová: manažment potrieb terminálne chorého, paliatívna starostlivosť,
vzdelávanie v paliatívnej starostlivosti, výskum
ABSTRACT
The paper focuses on the care of terminally ill people from a nurse’s point of view as
far as preparedness for this specific area is concerned. We used a questionnaire of our own
construction in the research. The research sample consisted of 385 respondents, divided into 3
subgroups according to the characteristics of workplace of the respondents. The research
results show statistically significant differences between the subgroups at the level of
knowledge in the given area which was acquired not by the official study in order to improve
skills. We studied the issue from the point of view of education achieved, too. For this
purpose, the research sample was divided into two subgroups – nurses with secondary
education, as the highest level of education achieved, in comparison to nurses with university
education. The results of nurse testing show that nurses with university education rated the
level of knowledge provided higher in comparison to nurses with secondary education.
Knowing that 38 % of all the nurses who took part in the research had experienced the care of
dying patients first during their practical training when preparing for their future job, as
shown by the research, it is necessary to prepare students for this fact before their practical
training.
Keywords: management of needs of the terminally ill, palliative care, education
in palliative care, research
ÚVOD
Sestra ako dôležitý článok multidisciplinárneho tímu v starostlivosti o terminálne
chorých pacientov by mala byť na svoju úlohu v tíme náležite pripravená, resp. mala by sa
vzdelávať a zdokonaľovať v špecifických oblastiach starostlivosti. Príspevok sa zameriava na
prezentáciu čiastkových položiek výskumného problému: „Ako vnímajú a uplatňujú sestry
svoju úlohu pri aplikácii filozofie hospicovej starostlivosti v poskytovaní ošetrovateľskej
starostlivosti terminálne chorým pacientom?“
V príspevku sa analyzujú odpovede na otázky:
– Ako hodnotia sestry svoje schopnosti pri starostlivosti o zomierajúceho pacienta
v konkrétnych oblastiach?
– Ako sú sestry pripravované na starostlivosť o pacienta v terminálnom štádiu?
Cieľom výskumu bolo zistiť, ako sestry hodnotia úroveň svojich schopností pri
starostlivosti o zomierajúceho pacienta v konkrétnych oblastiach, ako sestry vnímajú získanú
úroveň vedomostí v oblasti starostlivosti o zomierajúceho pacienta v jednotlivých druhoch
vzdelávania.
K cieľom sa určili nasledujúce hypotézy:
Hypotéza 1: Sestry, ktoré sa častejšie stretávajú s problematikou starostlivosti
o zomierajúceho pacienta, hodnotia úroveň svojich schopností postarať sa o jednotlivé
kategórie potrieb vyššie ako sestry, ktoré sa s problematikou stretávajú zriedkavejšie alebo
vôbec.
Hypotéza 2: Sestry, ktoré absolvovali vysokoškolské vzdelávanie, budú hodnotiť
úroveň svojich vedomostí o problematike paliatívnej a hospicovej starostlivosti vyššie ako
sestry so stredoškolským vzdelaním.
METODIKA
Výskumný súbor tvorilo 385 respondentov z radov sestier. Rozdalo sa 450 dotazníkov,
návratnosť dotazníkov bola 88,22 %, vyradených pre neúplné alebo nesprávne vyplnenie bolo
12 dotazníkov. Do súboru boli zaradené sestry z pracovísk: Fakultná nemocnica Trenčín,
Nemocnica s poliklinikou Nové Mesto nad Váhom, n. o., Nemocnica s poliklinikou Považská
Bystrica, Nemocnica s poliklinikou Prievidza so sídlom v Bojniciach, študenti externého
štúdia FZ TnUAD, Hospic Milosrdných sestier v Trenčíne, Hospic sv. Františka z Assisi
v Palárikove, Hospic – dom pokoja a zmieru u Bernadetky v Nitre.
Na spracovanie H 1 autori základný súbor rozdelili na podsúbory 1, 2 a 3.
Podsúbor 1 tvorili sestry, ktoré sa nestretávajú, resp. zriedka stretávajú s terminálne
chorým pacientom (počet respondentov 171), podsúbor 2 sestry, ktoré sa častejšie stretávajú
s terminálne chorým pacientom v podmienkach posteľových nemocničných zariadení (počet
respondentov 180), a podsúbor 3 tvorili sestry, ktoré sa veľmi často stretávajú s pacientom
v terminálnom štádiu v špecifickom prostredí hospicových a paliatívnych zariadení (počet
respondentov 34).
Na spracovanie H 2 sa základný súbor rozdelil na podsúbory A a B.
Do podsúboru A boli zaradené sestry s najvyšším dosiahnutým vzdelaním –
absolventky SZŠ (počet respondentov 173). Išlo o sestry, ktorých najvyššie dosiahnuté
vzdelanie bolo štvorročné štúdium skončené maturitou a vyššie odborné štúdium realizované
na strednej zdravotníckej škole. V podsúbore B boli zaradené sestry absolventky 1. a 2. stupňa
vysokoškolského štúdia (počet respondentov 212).
Získané údaje sa štatisticky spracovali pomocou softvéru MS Office Professional Plus
2010, Microsoft Excel verzia MSO: 14.0.7106.5001 (Microsoft Corporation) a štatistického
softvéru InStat verzia 3.02 (GraphPad Software, Inc.).
Na testovanie rozdielov v distribúcii medzi dvoma nezávislými porovnávanými
súbormi sa použil Mannov–Whitneyov test ako alternatíva dvojvýberového t-testu. V prípade
porovnávania troch nezávislých súborov sa použila Kruskalova–Wallisova analýza. Hladina
významnosti výsledkov testu sa stanovila na p < 0,05.
VERIFIKÁCIA HYPOTÉZ A DISKUSIA
Hypotéza 1 predpokladala, že sestry, ktoré sa častejšie stretávajú s problematikou
starostlivosti o zomierajúceho pacienta, hodnotia úroveň svojich schopností postarať sa
o jednotlivé kategórie potrieb vyššie ako sestry, ktoré sa s problematikou stretávajú
zriedkavejšie alebo vôbec. Práve úsilie zmierniť symptómy a problémy, ktoré sprevádzajú
smrteľné ochorenia, bolo silným podnetom na paliatívnu starostlivosť (1). Zvládanie
symptómov sa pokladá za základnú súčasť kvalifikácie, ktorá sa pri poskytovaní paliatívnej
starostlivosti vyžaduje (4).
Porovnali sa subjektívne hodnotenia troch kategórií sestier (podsúbory 1, 2 a 3)
v názoroch na schopnosť zvládnuť problémy pacienta. Medzi tromi kategóriami sestier je
štatisticky signifikantný rozdiel (p < 0,001) v hodnotení úrovne ich schopností postarať sa
o poskytnutie špecifickej starostlivosti terminálne chorým pacientom v manažmente bolesti,
dýchania, vylučovania, trávenia, spánku, psychických problémov, sociálnych a spirituálnych
potrieb. Dunnov test, ktorý následne hodnotil rozdiely medzi jednotlivými dvojicami
podsúborov sestier, zväčša ukázal signifikantné rozdiely tretej kategórie v porovnaní s prvými
dvoma, pričom aj rozdiely medzi prvými dvoma podsúbormi sestier boli signifikantné
v prípade manažmentu dýchania (p < 0,01), trávenia (p < 0,05), sociálnych a spirituálnych
potrieb (p < 0,05). Výsledky porovnania troch podsúborov zobrazuje graf 1 (Príloha).
Najvyššie hodnotená schopnosť bola v oblasti manažmentu bolesti, a to podsúborom 3 –
sestrami paliatívnych a hospicových pracovísk (skóre 4,9 z max 5). Túto skutočnosť autori
oceňujú, pretože bolesť je jedným z najvýznamnejších problémov terminálnej starostlivosti.
Výskumy v oblasti liečby upozorňujú na potrebu dôkladnej terapie, pretože neliečená bolesť
spôsobuje zbytočné utrpenie (6). Z primárnych potrieb najnižšie hodnotia schopnosť postarať
sa o problémy so spánkom. Ako uvádza Slamková a Poledníková (6), pre túto komunitu je to
jeden z najdôležitejších faktorov kvality života. Spánková deprivácia vyvoláva chronickú
únavu, ospalosť, zvýšenú dráždivosť, depresiu, má negatívny vplyv na imunitný systém. Za
najnižšie subjektívne hodnotenú schopnosť postarať sa o potreby pacienta označili oblasť
spirituálnych potrieb. Bola to aj najnižšie hodnotená oblasť respondentmi podsúboru 3, hoci
priemerne uviedli, že 50 % pacientov v terminálnom štádiu duchovnú pomoc potrebuje.
Na základe výsledkov testovania odpovedí troch podsúborov sestier týkajúcich sa
komunikácie s pacientom o problematike zomierania (graf 2 v prílohe), potreby duchovnej
pomoci zomierajúcim (graf 3 v prílohe) možno skonštatovať, že sestry, ktoré sa veľmi často
stretávajú so smrťou pacienta, majú štatisticky signifikantne vyššie priemerné hodnoty
odpovedí ako ostatné dva podsúbory sestier. Z výsledkov vidieť, že prvé dve kategórie sestier,
ktoré sa so smrťou nestretávajú vôbec alebo iba občas, sa nelíšia v prístupe komunikácie
s pacientom. Pre účinnú komunikáciu so zomierajúcim pacientom je dôležité, aby sestra
mohla, chcela a vedela správne komunikovať. Rozhovor je jednou z najdôležitejších vecí,
ktoré možno chorému ponúknuť. Treba si uvedomiť, že nemožno nekomunikovať, pri
každom kontakte nastáva výmena informácií (6). Pacienti v paliatívnej starostlivosti vyžadujú
informácie, ktoré by im pomohli porozumieť diagnóze, zvládať chorobu, riešiť špecifické
potreby. Väčšina pacientov chce poznať diagnózu, prognózu, liečbu a vedľajšie účinky a iba
menšia časť radšej nič vedieť nechce (2). Preto autori pokladajú za nesprávne, ak respondenti
uvádzali, že sa komunikácii vyhýbajú, ale i to, že pri komunikácii sa usilujú odviesť
pozornosť od otázok spojených s terminálnym stavom.
Na základe výsledkov výskumu sa hypotéza, ktorá predpokladala rozdiel medzi
subjektívnym hodnotením podsúborov, potvrdila, podsúbor 3 mal signifikantne vyššie skóre
hodnotenia schopností postarať sa o jednotlivé potreby pacientov v terminálnom štádiu.
Hypotéza 2 predpokladala, že sestry, ktoré absolvovali vysokoškolské vzdelanie, budú
hodnotiť úroveň svojich vedomostí o problematike paliatívnej a hospicovej starostlivosti
vyššie ako sestry so stredoškolským vzdelaním. Na overenie hypotézy 2 sa porovnával
podsúbor A – absolventky s najvyššie dosiahnutým stredoškolským vzdelaním s podsúborom
B – absolventky vysokoškolského štúdia.
Pri vedomostne zameranej otázke vysokoškolsky vzdelané sestry odpovedali v duchu,
ktorý ukazuje na ich skutočne vyššie vedomosti (Otázka: „Poznáte fázy prijatia
nevyliečiteľnej choroby?“ p < 0,001; Mannov–Whitneyov test). Výsledky zobrazuje graf 4.
Rovnako aj skóre hodnotenia úrovne poskytnutých informácií o problematike počas
inštitucionálneho štúdia (graf 5) bolo u sestier s VŠ vzdelaním vyššie. Pri porovnaní skóre
hodnotenia získaných informácií počas štúdia dosiahli sestry s vysokoškolským vzdelaním
skóre – 2, 68 (max. 3) v porovnaní so sestrami so stredoškolským vzdelaním – 1,91 (graf 4).
Rozdiel bol štatisticky významný (p < 0,001; Mannov–Whitneyov test).
V otázke, ktorá hodnotila úroveň vedomostí o problematike paliatívnej/hospicovej
starostlivosti v jednotlivých stupňoch štúdia, respondenti priraďovali body jednotlivým typom
štúdia od 1 – žiadne vedomosti do 5 – komplexné vedomosti.
Najnižší rozsah podľa vyjadrenia respondentov prináša štvorročné maturitné štúdium
(hodnotilo 362 respondentov; priemer odpovedí bol na úrovni hodnoty 2,27), po ktorom
nasleduje svojím prínosom špecializačné štúdium (hodnotilo 203 respondentov; priemerné
skóre bolo 2,59) a vyššie odborné vzdelanie (133 respondentov; priemer odpovedí 2,92).
Väčší prínos malo vysokoškolské štúdium, kde prvý stupeň mal priemernú hodnotu 3,96 (221
respondentov) a magisterský – druhý stupeň VŠ štúdia mal najvyššie hodnoty, ktoré
predstavovali priemer 4,09 (66 respondentov). Na základe uvedených zistení sa potvrdila
hypotéza H 2, respondenti pri vysokoškolskom štúdiu hodnotili úroveň poskytnutých
vedomostí signifikantne vyššie ako pri stredoškolskom štúdiu.
Ako uvádza Nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z. z. (3), paliatívna ošetrovateľská
starostlivosť je certifikovaná pracovná činnosť v oblasti ošetrovateľstva so zameraním na
starostlivosť o jednotlivcov so život limitujúcim ochorením a ich rodiny a na ich podporu.
V obsahu a rozsahu teoretických a praktických poznatkov sa nachádzajú vysoko špecifické
témy, ktoré by pomohli skvalitniť vedomosti a zručnosti sestier v starostlivosti o terminálne
chorého pacienta. Certifikačná príprava trvá šesť mesiacov, ale, ako uvádza Schmidtová, et al.
(5), zatiaľ ešte nie je akreditovaná v ani jednej vzdelávacej inštitúcii. Autori predpokladajú, že
práve o tento typ štúdia by sestry hospicových a paliatívnych pracovísk mali veľký záujem.
Sestry práve z podsúboru 3 prejavili výrazný záujem o ďalšie vzdelávanie v danej oblasti.
Na základe výsledkov výskumného šetrenia sa stanovili pre ošetrovateľské
vzdelávanie sestier v oblasti paliatívnej starostlivosti nasledujúce odporúčania:
– V rámci predmetu ošetrovateľské techniky sa téme starostlivosti o zomierajúceho
pacienta venovať nielen zo stránky techniky starostlivosti o pacienta vo fáze prae finem, in
finem a post finem, ale aj z pohľadu holistického prístupu k pacientovi a jeho blízkym
v zmysle hospicovej filozofie.
– V rámci predmetov psychológia v ošetrovateľstve, komunikácia v ošetrovateľstve
venovať sa problematike psychologického prístupu a komunikácie s pacientom a jeho
blízkymi.
– Upozorniť študentov, aby v prípade starostlivosti o zomierajúceho pacienta počas
ošetrovateľskej praxe vyhľadali pomoc sestry mentorky či vyučujúcej, diskutovali s nimi
o správnom postupe pri starostlivosti, svojich pocitoch a problémoch pri realizácii
starostlivosti.
–
Odporučiť študentom vhodné škály na posúdenie pacienta, overovať ich v praxi.
– Využívať možnosti spolupráce s hospicovými zariadeniami a paliatívnymi
pracoviskami, realizovať ošetrovateľskú prax na týchto pracoviskách pod dohľadom mentora.
–
V predmetoch zameraných na paliatívnu a hospicovú starostlivosť predstaviť
filozofiu hospicovej starostlivosti, venovať sa ošetrovateľstvu zameranému na riešenie
symptómov, psychologickým otázkam a etickým problémom, pravidlám komunikácie
s pacientom a jeho rodinou.
ZÁVER
Opustenie myšlienky kuratívnej starostlivosti a zameranie sa na riešenie pacientových
potrieb je u zomierajúcich nevyhnutnosťou, telesné, psychické, sociálne a spirituálne potreby
v zmysle holistického ponímania tvoria celok, ktorý sa navzájom ovplyvňuje, a ani jedna
z jeho častí sa nesmie zanedbávať ani pri starostlivosti o terminálne chorého pacienta.
Dodržiavanie zásad, deklarujúcich ochranu pred neznesiteľnou bolesťou, zachovanie
dôstojnosti a integrity osobnosti pacienta, ale aj zachovanie rodinných a priateľských väzieb
je nesmierne dôležitou súčasťou starostlivosti o terminálne chorého, nech už je pacient
ošetrovaný v domácom prostredí, alebo ústavnom zariadení. S ohľadom na to, že 38 % sestier
zo všetkých respondentov označilo prvú skúsenosť so starostlivosťou o zomierajúceho
pacienta počas praktickej prípravy na výkon povolania, je nevyhnutné pripraviť sestry na
starostlivosť o terminálne chorého pacienta pred nástupom na ošetrovateľskú prax.
PRÍLOHY
4.79
4.90
4.85
4.68
5
4.5
4
4.04
3.90
3.70
3.89
4.53
4.21
4.20
4.01
3.66
3.84
3.64
3.66
3.42 3.52
4.29
3.28 3.62
4.21
3.70
3.29
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Bolesť
Dýchanie
Vylučovanie
Trávenie
Podsúbor 1
Spánok
Podsúbor 2
Psychické
potreby
Sociálne
potreby
Spirituálne
potreby
Podsúbor 3
Graf 1 Porovnanie podsúborov v manažmente potrieb terminálne chorého pacienta
Hodnotenie úrovne schopností manažmentu jednotlivých potrieb: 1 – veľmi nízka, 2 – nízka,
3 – priemerná, 4 – dobrá, 5 – veľmi dobrá
2.71
2.8
2.7
2.6
2.34
2.5
2.4
Podsúbor 1
2.29
Podsúbor 2
2.3
Podsúbor 3
2.2
2.1
2
Graf 2 Porovnanie podsúborov v oblasti komunikácie
Hodnotené možnosti: 1 – nepríjemná, vyhýbam sa jej, 2 – usilujem sa obrátiť pozornosť na
niečo pozitívne, 3 – prirodzená, nerobí mi problém
2.94
3
2.15
2.5
2
1.49
Podsúbor 1
Podsúbor 2
1.5
Podsúbor 3
1
0.5
0
Graf 3 Porovnanie podsúborov v názore na potrebu duchovnej pomoci
Bodové hodnotenie: 1 – nikto, 2 – 25 % pacientov, 3 – 50 % pacientov, 4 – 75 % pacientov, 5
– všetci
2
1.94
1.61
1.5
Podsúbor A
1
Podsúbor B
0.5
0
Graf 4 Porovnanie podsúborov vo vedomostnej otázke
Priradené hodnoty možnostiam: 1 – nie (nepoznám fázy prijatia nevyliečiteľnej choroby), 2 –
čiastočne, 3 – áno
2.68
3
1.91
2.5
2
Podsúbor A
1.5
Podsúbor B
1
0.5
0
Graf 5 Porovnanie podsúborov v názore na úroveň získaných informácií počas štúdia
Priradené hodnoty možnostiam: 1 – nestretol/-la som sa počas štúdia s informáciami, 2 –
stretol/-la som sa s čiastočnými informáciami, 3 – stretol/-la som sa s komplexnými
informáciami
LITERATÚRA
1.
CORNEROVÁ,
SEYMOUROVÁ, J.,
J.
2007.
Práce
s těžkými
symptomy.
In
PAYNEOVÁ,
S.,
INGLETONOVÁ, CH. Principy a praxe paliativní péče. Brno:
Společnost pro odbornou literaturu, 2007, s. 256–275. ISBN 978-80-87029-25-1
2. JARRETTOVÁ, N., MASLINOVÁ-PROTHEROVÁ, S. 2007. Komunikace, pacient a tým
paliativní péče. In PAYNEOVÁ, S., SEYMOUROVÁ, J., INGLETONOVÁ, CH. Principy a
praxe paliativní péče. Brno: Společnost pro odbornou literaturu, 2007, s. 153–174. ISBN 97880-87029-25-1
3. Nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 296/2010 Z. z. o odbornej spôsobilosti na výkon
zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, ústave
špecializačných odborov a ústave certifikačných pracovných činností
4. ROBBINS, M. 1998. Evaluating Palliative Care. Oxford, 1998. Oxford medical
publications
5. SCHMIDTOVÁ, Z., BEDNÁRIKOVÁ, E., SPÁČILOVÁ, E. 2012. Vzdelávanie sestier
v paliatívnej starostlivosti na Slovensku. In Paliatívna medicína a liečba bolesti.. Bratislava:
Solen, 2012, roč. 5, č. 1, s. 30–31. ISSN 1337-6896
6. SLAMKOVÁ, A., POLEDNÍKOVÁ, Ľ. 2013. Klinické a ošetrovateľské aspekty
paliatívnej starostlivosti. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2013. 146 s. ISBN 978-80-8063379-0
KONTAKTNÉ ÚDAJE PRVEJ AUTORKY
PhDr. Mariana Mišinová
Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne, Fakulta zdravotnictva, Študentská 2,
911 50 Trenčín
[email protected]
POSUDZOVANIE PREJAVOV KOŽNÝCH OCHORENÍ
(Úvod do problematiky kožných ochorení)
Dipl. sestra Ľudmila Záborská, doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD.
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzitná
nemocnica Martin, Dermatovenerologická klinika
ABSTRAKT
Autorky uvádzajú po prehľade anatómie a fyziológie kože stručné rozdelenie kožných
ochorení podľa patogenézy a vyvolávajúcich príčin. Rozlišovanie veku primeraných zmien
a patologických nálezov, ich správne posúdenie sú dôležité najmä pre včasné rozpoznanie
predovšetkým prejavov infekčných a nádorových ochorení kože, ako aj ošetrovateľských
priorít.
V časti venovanej ošetrovateľskej starostlivosti sa venujú spôsobom hodnotenia
jednotlivých prejavov objektívnych príznakov (primárne a sekundárne eflorescencie, plošné
zmeny, výsledné stavy). V obrazovej dokumentácii autorky prezentujú príklady viacerých
typických dermatóz. V závere akcentujú nevyhnutnosť odborných vedomostí, adekvátnej
miery profesijnej adaptácie vrátane dodržiavania etických princípov ošetrovania.
Kľúčové slová: anatómia a fyziológia kože, etiopatogenéza kožných ochorení,
posudzovanie objektívnych príznakov chorobných prejavov na koži, ošetrovateľský
proces
ÚVOD
Prvým
orgánom,
s ktorým
prichádza
ošetrujúci
personál
ktoréhokoľvek
pacienta/klienta do kontaktu, je spravidla koža. V prípade, že nie sú na nej chorobné zmeny,
dbá o udržanie jej funkcií primeranou hygienickou starostlivosťou a používaním vhodných
zvláčňujúcich prostriedkov. Patologické – chorobné prejavy vyžadujú od ošetrujúcich
predovšetkým správne posúdenie: rozpoznanie typu, prípadnej nákazlivosti či naliehavosti
odborného zásahu.
ZLOŽENIE A FUNKCIE KOŽE
Koža človeka je samostatný orgán, ktorý tvorí
hranicu medzi organizmom a
vonkajším prostredím. S vnútornými orgánmi je koža spojená prostredníctvom nervových
vláken, krvných a lymfatických ciev. Koža je plošne aj hmotnostne najväčší orgán ľudského
tela (plocha kožného povrchu dospelého človeka je cca 1,5–2,0 m², celková hmotnosť kože je
18–20 kg) a má významnú úlohu vo všetkých základných životných funkciách
(metabolické, imunologické, termoregulačné, vylučovacie, sexuálne a iné funkcie).
Anatomicky sa koža (integumentum communae) skladá z troch základných vrstiev
(pokožka, zamša, podkožné tkanivo) a tzv. adnexov, čo sú pripojené orgány kože (mazové
a potné žľazy, vlasy, nechty).
Obr. 1 Schéma prierezu kožou
Pokožka (epidermis) je tvorená bunkami, ktoré sa množia v jej najspodnejšej časti v bazálnej
vrstve. Posúvajúc sa smerom k povrchu, sa pritom postupne splošťujú a rohovatejú (z toho je
odvodený ich názov – keratinocyty). Povrch kože kryje napokon niekoľko vrstiev (5–12) sploštených,
zrohovatených buniek (rohová vrstva, stratum corneum), ktoré sa prakticky nepozorovane odlučujú.
Proces „putovania“ buniek epidermy z bazálnej vrstvy trvá za normálnych okolností priemerne 28 dní.
Epiderma neobsahuje žiadne cievy, je zásobovaná tkanivovým mokom z kapilár v horných vrstvách
zamše. V bazálnej vrstve sa nachádzajú tiež bunky produkujúce hnedé farbivo kože (melanocyty)
a voľné nervové zakončenia. Všetky vrstvy epidermy sú prestúpené sieťou Langerhansových buniek,
ich počet sa stále mení, napr. pri zápaloch sa zvyšuje. Zamša, kórium (corium, dermis, cutis) je
zložená najmä z väziva, v ktorom sú rozptýlené bunkové elementy, cievy, nervy a svaly. Podkožné
tkanivo (tela subcutanea) obsahuje väzivo, krvné a lymfatické cievy, nervové zakončenia a tukové
tkanivo. Od množstva tukových lalôčikov závisí hrúbka podkožného tkaniva. Kožné adnexy – mazové
žľazy a vlasové folikuly sú uložené na rozhraní podkožného tkaniva a zamše, malé aj veľké potné
žľazy sa nachádzajú v podkožnom tkanive. Potné žľazy sú dvojakého druhu. Malými potnými žľazami,
ktorých je najviac v koži dlaní, stupají a v axilách, sa vylučujú z tela produkty látkovej výmeny a
zúčastňujú sa na regulácii telesnej teploty. Denne sa vytvorí 800–1 000 ml potu, za mimoriadnych
okolností to môže byť až 10 litrov. Apokrinné pachové žľazy, nachádzajúce sa iba na niektorých
miestach (napríklad v axilách, na mons pubis, skróte a v anogenitálnej oblasti), sa stávajú funkčnými
okolo 8. roku života a po 30. roku pomaly regredujú. Reagujú najväčšmi na psychické podnety.
Mazové žľazy sa vyskytujú v koži celého tela okrem dlaní, stupají a chrbta nôh. Najväčší počet ich je
na koži tváre a vlasatej časti hlavy. Nechty sú tvorené plochými mierne klenutými približne 0,5 mm
hrubými rohovými platničkami. Vyrastajú z nechtového matrixu, odkiaľ sa pomaly (0,5 až 1,2 mm
týždenne) posunujú po nechtovom lôžku ku koncu prsta. Necht obklopuje nechtový val, ktorý pri
koreni nechta prechádza na mesiačikovitú belavú lunulu ako kutikula (eponýchium). Voľné okraje
nechtov prečnievajú a chránia citlivé brušká prstov, uľahčujú zachytávanie drobných predmetov.
Vlasy pokrývajú kožu celého tela okrem dlaní a stupají, červene pier, predkožky, žaluďa,
vnútornej strany labia major a okolia nechtov. V bazálnej časti vlasového folikula je „živý“ matrix,
ktorý produkuje postupne rohovatejúce bunky vytvárajúce už „neživú“ vlasovú stonku. Každý vlasový
folikul má svoje cievne zásobenie a do vlasového folikula vyúsťuje mazová žľaza. Na obal vlasového
folikula sa upína miniatúrny sval m. arrector pili, ktorý kontrakciou napriamuje vlasy a chlpy, čím
sa podporuje vypudzovanie mazu. Farba stonky závisí od množstva melanínu v jej kôre. S vekom sa
množstvo pigmentu zmenšuje a medzi dreňou a kôrou vlasu vznikajú vzduchové bublinky, čo je
podstatou šedivenia vlasov. Vlasy rastú (na rozdiel od nechtov, ktoré sa stále posúvanú dopredu)
cyklicky v troch fázach, pričom každý vlasový folikul má svoj vlastný, od susedného folikula
nezávislý cyklus. V kapilíciu trvá rastová (anagénová) fáza dva až šesť rokov, prechodná (katagénová)
fáza asi 14 dní a pokojová (telogénová) fáza pred vypadnutím vlasu dva až štyri mesiace. Výmena
vlasov u človeka je sústavná, málo zreteľná na rozdiel od zvierat, u ktorých prebiehajú vlasové cykly
jednotlivých folikulov synchrónne a výmena srsti je nápadná. Denne narastie vlas o 0,3–0,5 mm, pri
fyziologických podmienkach vypadne denne 60–100 vlasov. Podľa lokalizácie a celkového vzhľadu sa
rozlišuje niekoľko foriem vlasov – lanugo (páper, jemné chĺpky), vellus vlas (jemné vlasy do puberty)
a terminálne vlasy kapilícia, fúzy (barbae), rozličné druhy chlpov: v podpazuší (hirci), v ohanbí
(pubes); špecifickú úlohu majú ochranné riasy mihalníc (ciliae), chlpy obočia (supercilium), chĺpky
nosových predsiení (vibrissae) a zvukovodu (tragi).
Obr. 2 Schéma prierezu distálneho článku prsta s nechtom
Obr. 3 Cyklus výmeny vlasu
Štruktúra a funkcie kože predstavujú dokonalý systém, ktorý umožňuje ľudskému organizmu
prežívať v pozemských atmosférických podmienkach pri meniacej sa nasýtenosti vodných pár vo
vzduchu,
veľkých
výkyvoch
teplôt,
trvalom
pôsobení
chemických
látok
z vonkajšieho
prostredia, rozličnej intenzite UV-žiarenia a v prítomnosti rôznych vírusov, mikroorganizmov,
parazitov a pod. Z mnohých fyziologických funkcií kože uvádzame najdôležitejšie:
– ochrana pred vniknutím mikroorganizmov – zabezpečuje ju kompaktnosť, neporušenosť
rohovej vrstvy. Rohovina (keratín), základná substancia rohovej vrstvy, je navyše odolná proti
niektorým slabým kyselinám a zásadám;
– bariérová funkcia – schopnosť povrchových vrstiev pokožky regulovať odparovanie vody
z kože do vonkajšieho prostredia a naopak umožniť prienik vody a chemických látok povrchom kože
do tela;
– bunkový typ imunity, špecifický druh obrany proti mikróbovým či iným infekciám, dôležitá
zložka obranyschopnosti organizmu nevyhnutná na zachovanie života človeka. Na stave bunkovej
imunity sa významne zúčastňujú tzv. Langerhansove bunky. Priamo od nich závisí aj vznik
precitlivenosti na chemické látky z vonkajšieho prostredia (kontaktná precitlivenosť, kontaktná
alergia);
– ochranný kožný film pozostávajúci z mazu a potu, vylúčených mazovými a potnými
žľazami, je ochranou pred maceračným účinkom vody z vonkajšieho prostredia. Má slabo kyslé pH,
čo podmieňuje jeho mierne antibakteriálne a antimykotické účinky, ale aj schopnosť neutralizovať
pre kožu nevhodné zásadité pH, vznikajúce po umývaní mydlom;
– ochrana proti UV-žiareniu (vrátane slnečného svetla) je zabezpečená viacerými „filtrami“
v koži, najúčinnejšie z nich sú pigmentové bunky (melanofágy) na rozhraní epidermy a kória, ktoré
vychytávajú hnedý pigment melanín tvorený v melanocytoch bazálnej vrstvy pokožky;
– termoregulačná ochranná funkcia – pri veľkých teplotných výkyvoch, ktoré by mohli ľudský
organizmus poškodiť – zapojením potných žliaz na povel termoregulačného centra v mozgu, teda
potením, ale aj reguláciou prietoku krvi v bohatom cievnom riečisku v koži. Zúžením krvných ciev
kože, a tým znížením prietoku krvi, naopak, chráni koža organizmus pred stratou telesného tepla;
– ochrana pred vysychaním, ako aj pred prienikom chemických látok – zabezpečuje ju malá
priepustnosť kože pre tekutiny a plyny. Liečivá aplikované na kožu zvonka prenikajú do nej podľa
svojej rozpustnosti – buď mazovými žľazami (látky rozpustné v tukoch), alebo potnými žľazami (látky
rozpustné vo vode);
– vylučovacia (sekrečná) funkcia kože spočíva v tvorbe jej produktov; je to predovšetkým
keratín, melanín, pot a maz, ktorými sa organizmus zbavuje viacerých odpadových látok;
– metabolická funkcia kože sa zakladá na vytváraní viacerých ochranných látok (enzýmy,
vitamín D) významných pre celý organizmus;
– zásobáreň výživných a iných dôležitých látok pre celý organizmus, predovšetkým tukov,
cukrov, chloridu sodného, vitamínov a vody;
– sídlo zmyslových orgánov – pomocou špeciálnych receptorov a funkcií vníma zdravá koža
dotyk, tlak, teplo, chlad a bolesť; osobitým pocitom je svrbenie, ktoré typicky sprevádza mnohé kožné
ochorenia a býva vyvolávané rozličnými vnútornými či vonkajšími faktormi. Koža sa významne
zúčastňuje aj na sexuálnych funkciách človeka nielen svojou schopnosťou zmyslového vnímania, ale
aj celkovým vzhľadom pokožky, rozložením ochlpenia, tukového tkaniva, ako i zložením produktov
potných a mazových žliaz.
KOŽNÉ OCHORENIA PODĽA PÔVODU
1. Čisto kožné ochorenia, keď je postihnutá len koža či adnexy bez zmien na iných
orgánoch, napríklad nákaza svrabom (obr. 4) , onychomykózy (obr. 5).
Obr. 4
Obr. 5
2. Kožné ochorenia, keď sa prejavy vyskytujú na koži a súčasne na ďalších
orgánových systémoch; napríklad psoriáza, ktorá okrem kože, nechtov postihuje aj kĺby
a šľachy (obr. 6).
Obr. 6
3. Kožné choroby ako sekundárne prejavy vnútorných ochorení; napríklad „diabetická
noha“ (obr. 7).
Obr. 7
KOŽNÉ OCHORENIA PODĽA PRÍČINY
Zápal kože podmieňuje zmena priepustnosti krvných ciev vyvolaná uvoľnením
zápalových mediátorov (histamín, bradykinín, sérotonín, lymfokíny a i.) z niektorých krvných
buniek (žírne bunky – mastocyty, lymfocyty), čím vzniká presiaknutie tkaniva v okolí ciev.
Klinicky sa rozšírenie ciev prejavuje erytémom, presiaknutie tkaniva – edém vznikom
vezikúl, búl, papúl. Subjektívne zápal sprevádza pálenie, bolesť, niekedy zvýšená teplota.
Uvoľnenie zápalových mediátorov spúšťajú napr. toxické činitele (chemické látky, toxíny
mikróbov, nadmerný účinok slnečného žiarenia) alebo reakcie alergén – protilátka, teda
alergické reakcie včasného alebo oneskoreného typu (obr. 8) či špecifická tzv. atopická
reakcia (obr. 9).
Ako odpoveď na niektoré infekcie organizmu (napr. syfilis, tuberkulóza, lepra) reaguje
kožné tkanivo tvorbou tzv. Špecifických infiltrátov (granulómov). Autoagresivita sa prejavuje
tvorbou tzv. autoprotilátok (protilátky proti niektorým zložkám vlastného organizmu), ktoré
boli biochemicky či štrukturálne zmenené nejakým vonkajším či vnútorným faktorom
(vírusové alebo bakteriálne infekcie, nádorový proces, UV-lúče atď.). Degeneratívne procesy
vyvoláva najmä dlhodobé pôsobenie nepriaznivých vonkajších vplyvov: časté alebo nadmerné
odmasťovanie a strata ochranného kyslého filmu kože rúk účinkom čistiacich prostriedkov či
cementu, vápna (tzv. dermatitída z opotrebovania u upratovačiek či murárov), dlhoročné
pôsobenie slnečného svetla (nápadné rozpolíčkovanie kože šije – cutis rhomboidalis nuchae a
elastóza na tvári námorníkov). Proliferácia znamená zvýšenú tvorbu určitých typov buniek
alebo ich veľkosti (napr. pri chronických zápalových procesoch vo forme lichenifikácie,
rozličné hyperkeratózy, napr. callus – mozoľ, clavus – kurie oko) bez znakov nezrelosti
buniek, ktoré charakterizujú benígne a malígne nádorové bujnenie (napr. benígny väzivový
fibróm, spino- či bazocelulárny karcinóm). Funkčné zmeny – nadmerná či nedostatočná
činnosť najmä potných či mazových žliaz, ale aj niektoré „funkčné stavy“ – niekedy
spôsobujú problémy, s ktorými prichádza postihnutý za dermatológom (zvýšený mazotok –
seborrhoea, znížená tvorba mazu – sebostáza, trvalé chýbanie melanínového pigmentu –
albinizmus, vitiligo, jeho prechodné chýbanie – leukoderma napr. po vymiznutí psoriatických
ložísk, či nahromadenie v gravidite, pri užívaní hormonálnych kontraceptív – chloazma
a pod.).
Obr. 8 Ekzém (z precitlivenosti na chróm)
Obr. 9 Atopická dermatitída
Tab. 1 Chorobné prejavy na koži podľa etiopatogenézy
Chorobné prejavy
Klinické príklady
1. zápalové
ekzémy, pyodermie, urtikárie, vaskulitídy
2. autoimunitné
vaskulitídy, sklerodermie, pemfigus vulgaris, psoriáza
3. degeneratívne
dermatitída „z opotrebovania“, elastosis actinica, cutis
rhomboidalis nuchae
4. poruchy funkcie
seborrhoea, sebostáza, chloazma, pehy, leukoderma, callus, clavus
5. proliferatívne až nádorové
lichenifikácia, benígne a malígne nádory kože
6. pohlavné nákazy
kvapavka, syfilis, mäkký vred a iné
OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ
Pacientom Dermatovenerologickej kliniky JLF UK a UNM v Martine sa poskytuje
komplexná ošetrovateľská starostlivosť metódou ošetrovateľského procesu, ktorý zahŕňa päť
krokov: 1. posudzovanie, 2. diagnostika, 3. plánovanie, 4. realizácia, 5. vyhodnotenie.
V príspevku sa autorky zamerali na prvý krok ošetrovateľského procesu, a to
posudzovanie. Stanovenie kožnej diagnózy bezvýhradne patrí do kompetencie lekárov,
pretože však je známe, že zjavné prejavy kožných chorôb môžu imitovať rozličné kožné
ochorenia, dôležitú úlohu pri jej správnom určení má opis dynamiky kožných zmien – ako
vznikajú, vyvíjajú sa, menia a ustupujú. V tom, okrem anamnestických údajov získaných od
pacienta, musia byť nápomocné sestry. V službe zaznamenávajú zmeny a priebeh
zdravotného stavu, a preto musia vedieť tieto zmeny opísať.
Získavanie anamnestických údajov je na základnú orientáciu veľmi dôležité. Ich
prínos je úmerný skúsenostiam a vedomostiam toho, kto tieto údaje od pacienta získava.
U dospelých, najmä starších osôb sa osvedčuje doplňovanie anamnestických údajov v ďalších
dňoch hospitalizácie alebo pri ďalších vyšetreniach či ošetreniach. U detských pacientov sa
anamnéza získava najlepšie s rodičmi, resp. tými, ktorí sa o dieťa trvalo starajú. Informácie od
sprevádzajúcich príbuzných, susedov, súrodencov nemajú vždy dostatočnú výpovednú
hodnotu. Starostlivá anamnéza vyžaduje trpezlivosť a čas najmä pri získavaní vzájomnej
dôvery medzi zdravotníckym pracovníkom a pacientom, osobitne dôležitej pri manažovaní
chronických kožných ochorení a vo venerológii.
Zmeny na koži
Inšpekciou kože sa hodnotia objektívne príznaky, ako je napríklad exantém na koži
a na sliznici enantém, mokvanie, zápach. Rozhovorom sa zisťujú subjektívne príznaky, ako je
svrbenie, pálenie, mravenčenie, bolesť. Treba si všímať aj celkový vzhľad kože.
Pri posudzovaní prejavov sa rozlišuje, či sú zmeny plošné, ložiskové, alebo difúzne.
Tieto zmeny sa môžu týkať:
– farby (zmeny v prekrvení, zápaly, pigmentácie),
– konzistencie (tvrdšia alebo mäkšia na ohmat),
– obsahu (vezikuly, pustuly),
– teploty,
– zmeny povrchu (hladký, drsný, šupinatý),
– vzťahu k okoliu (vyčnieva, vpadnutý, v úrovni kože).
Funkčné zmeny charakterizujú poruchy kože, ktoré sa týkajú porúch v tvorbe
pigmentu v zmysle zvýšenia alebo, naopak, zníženia, v činnosti kožných žliaz, raste vlasov
a nechtov.
Základné prejavy kožných chorôb sa nazývajú eflorescencie (morfy). Primárne
eflorescencie sú také kožné prejavy, ktoré vznikajú bezprostredne v súvislosti s patologickými
zmenami. Patrí sem makula (škvrna), papula (pupenec), nodulus (uzlík), vezikula
(pľuzgierik), bula (pľuzgier), pustula (hnisový pľuzgierik), cysta, tumor, urtika (žihľavkový
pupenec).
Sekundárne eflorescencie sa vyvíjajú z primárnych až počas choroby. Je to squama
(šupina), crusta (chrasta), keratóza (rohovinové masy), ragáda, fisúra (praskliny), erózia
(povrchová rana), exkoriácia (odrenina), eschara (príškvar), ulcus (vulnus, t. j. vred, rana).
Po odznení chorobného stavu môže naň na koži zostať „pamiatka“, ktorá sa nazýva
výsledný stav – atrophia (stenčenie so stratou jej adnexov), cicatrix (jazva), lichenifikácia
(zhrubnutie kože s výraznou tvorbou políčok a prehĺbených rýh), sklerotizácia (rozmnoženie
kolagénového väziva), pachydermia (zhrubnutie so zvyčajne suchým, bradavičnatým
povrchom).
Okrem typu prejavov je nevyhnutné brať do úvahy a zaznamenať ich množstvo (jedno,
viacpočetné), veľkosť (vhodnejšie je uvádzať veľkosť v mm či cm ako termínmi proso,
šošovica, minca), formu, lokalizáciu, ohraničenie a usporiadanie morf.
ZÁVER
Sestra na dermatovenerologickej klinike/oddelení môže priamym a opakovaným
stykom s pacientom najmä pri ošetrovaní, na základe kvalitných vedomostí a získaných
skúseností, významne prispieť k spresneniu a urýchleniu určenia presnej diagnózy.
Krátke konštatovanie na záver: Hovorí sa, že koža si všetko pamätá... ...ako sa o ňu
človek stará či skôr nestará, ako často upratoval pomocou chemických čistiacich prostriedkov
bez rukavíc, ako často sa spálil na slnku alebo, naopak, v zime pokožku dostatočne nechránil
pred chladom. To všetko sa na koži neodzrkadlí ihneď, ale ťažkosti prichádzajú postupne.
Prejavy kožných ochorení sú niekedy veľmi neestetické a vzbudzujú odpor nielen u laikov,
ale neraz aj u sestier. Pri ošetrovaní chorých v dermatológii je nevyhnutné dodržiavať etické
princípy ošetrovania, pretože pacienti sú veľmi citliví na neadekvátne aj neverbálne prejavy.
Preto práca na kožnom oddelení si vyžaduje nielen potrebné odborné vedomosti, ale aj
adekvátnu mieru profesijnej adaptácie.
LITERATÚRA
1. BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, H. H. 2001. Dermatológia a venerológia.
Martin: Vydavateľstvo Osveta. 2001. 1 475 s.
2. FETISOVOVÁ, Ž. a kol. 2012. Klinická propedeutika ošetrovateľstva a pôrodnej
asistencie. Martin: Vydavateľsto Osveta, 2012. 228 s.
3. MÁRIA GAJDOŠOVÁ a kol. 2000. Ošetrovateľstvo vo vybraných odboroch. Martin:
Vydavateľstvo Osveta, 2000. 95 s.
KONTAKTNÉ ÚDAJE PRVEJ AUTORKY
Dipl. sestra Ľudmila Záborská
Univerzitná nemocnica Martin, Dermatovenerologická klinika, Kollárova 2, 036 59 Martin
OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O TERMINÁLNEHO
PACIENTA S BULÓZNYM OCHORENÍM
Mgr. Zuzana Kalabová
Univerzitná nemocnica Martin, Dermatovenerologická klinika
ABSTRAKT
Zomierajúci, ako špecifická skupina pacientov, kladú zvýšené nároky na starostlivosť
a sestry musia využiť celú paletu ošetrovateľských úkonov a v mnohých prípadoch i svojho
umenia, aby pacientovi poskytli viac ako základnú ošetrovateľskú starostlivosť.
Ak ide však o pacienta s bulóznym ochorením, starostlivosť je ešte oveľa zložitejšia
s ohľadom na fakt, že okrem celkového diskomfortu, bolesti a sociálnej izolácie musí
ošetrovateľský personál poskytnúť pacientovi pocit, že nie je v čase umierania sám.
Kľúčové slová: bulózne dermatózy, ošetrovateľská starostlivosť, terminálny pacient,
zomieranie
Bulózne dermatózy sú pľuzgiernaté ochorenia neznámej etiológie. Pre odlišný
patomechaniznus sa tieto ochorenia rozdeľujú do piatich skupín:
1. Skupina pemphigus
2. Skupina pemphigoides
3. Skupina dermatitis herpetiformis
4. Skupina bulóznych dermatóz v detskom veku
5. Skupina hereditárnych bulóznych dermatóz
Ochorenia sa od seba líšia klinickým obrazom, histopatologicky, imunohistochemicky
a prognózou.
Existujú rozličné formy pemfigu, na Dermatologickej klinike UNM v Martine sa však
najčastejšie vyskytuje pemphigus vulgaris.
Pemphigus vulgaris postihuje kožu a sliznicu celého tela vrátane genitálií. Prejavuje
sa vznikom intraepidermálnych vezikúl až búl podmienených akantolýzou. Okolie vezikúl
nebýva zapálené. Obsah vezikúl sa postupne mení, vezikuly praskajú, pričom vznikajú erózie
a krusty. Prejavy nesvrbia, ale pália a sú veľmi bolestivé. Erózie majú sladkastý fetor. Aj
napriek veľkým plochám sa hoja bez jaziev.
Ochorenie sprevádzajú rozličné komplikácie – sekundárna infekcia, sepsa, podvýživa,
dehydratácia, a ak by sa komplikácie nezvládli, ochorenie sa, žiaľ, aj v súčasnosti občas končí
smrťou.
Pri ošetrovateľskej starostlivosti u terminálneho pacienta je dôležitý individuálny
prístup, zameraný na uspokojenie pacientových potrieb a požiadaviek.
Vznikom bulózneho ochorenia sa pacientovi nečakane mení kvalita života, nastáva
úplná závislosť od pomoci iných a zdravotnícky personál neraz supluje pacientovi rodinu,
poskytuje mu duchovnú podporu a napokon sa usiluje aspoň čiastočne prinavrátiť schopnosť
sebaopatery.
Komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť o pacientov s týmto ochorením spravidla
vykonávajú sestry. Každý pacient nevyhnutne vyžaduje aj individuálny psychologický
prístup. Je nevyhnutné, aby personál ovládal zásady verbálnej aj neverbálnej komunikácie.
Vzájomný kontakt pacienta s ošetrujúcim personálom má veľký vplyv na úspešný priebeh
terapeutického procesu.
Ošetrovateľské intervencie sestry sa začínajú edukáciou pacienta, jeho rodiny
a poradenstvom, ktoré sa zameriava najmä na prípravu dvojfázového kúpeľa a neskôr na samo
ošetrovanie kožných lézií.
Súbežne s rannou toaletou prebieha príprava sterilnej postele pre pacienta. Po toalete
sestra pacienta osuší len jemným prikladaním sterilného bavlneného uteráka a po ošetrení
oblečie do sterilného bavlneného oblečenia.
Ošetrovateľská starostlivosť sa realizuje prísne sterilne. Lieky aplikované na kožu
majú lokálny a systémový účinok. Účinok lokálnych liečiv je analgetický, hydratačný,
epitelizačný, granulačný, antibakteriálny, antiinflamačný. Za správnu aplikáciu liečiv
u pacientov v terminálnom štádiu je zodpovedná sestra.
Dôležitý krokom, na ktorý sa často pri rannej toalete zabúda, je starostlivosť o ústnu
dutinu. Pacientom v terminálnom štádiu, ak to ešte nález na sliznici úst dovoľuje, sa
odporúčajú na čistenie chrupu len mäkké zubné kefky, v pokročilom štádiu a v čase, keď je
sliznica veľmi poškodená, sa využívajú len vatové štetôčky obalené do sterilnej gázy. Zubná
pasta sa nahrádza sódou bikarbónou.
Dôležitá je starostlivosť o sliznice aj po stravovaní, a tak sa robia výplachy ústnej
dutiny šalviovým čajom alebo roztokom z prípravku Florsalmin. Sliznice sa natierajú
štetôčkami prípravkom Borax glycerin. Ak je pacient schopný prijímať stravu per os,
používajú sa prípravky na tlmenie bolesti, ktorými sa potiera sliznica pred jedením.
Dôležitá je aj ošetrovateľská starostlivosť o ostatné sliznice. Netreba zabúdať na fakt,
že aj minimálne trenie plôch kože o seba spôsobuje tvorbu nových pľuzgierov, ktoré pacienta
výrazne iritujú. Treba používať gázové záložky a sekundárne krytie prichytávať pomocou
prubanu, aby neboli miesta sekundárneho krytia stiahnuté.
Bulózne ochorenie je zdĺhavé, počas jeho priebehu sa striedajú obdobia relapsu
s obdobím remisie. U pacientov v terminálnom štádiu je dôležitá prevencia dekubitov, vždy
treba mať na pamäti, že čo i len minimálny tlak alebo trenie spôsobujú pacientovi tvorbu
nových pľuzgierov a erózií. S pomocou rehabilitačných pracovníkov sa robia podporné
opatrenia na zabránenie vzniku TECH, prevenciu sekundárnej infekcie. Pacienta treba čo
najväčšmi mobilizovať do prístupnej schopnosti.
Ak je terminálny pacient schopný prijímať stravu per os, zabezpečuje sa vyvážená
strava s dostatočným obsahom vlákniny. Ako doplnok diéty sa pacientom ponúka sipping
Nutridrink. Podľa potreby sa po dohovore rozhodne o vhodnej diéte – tekutej, kašovitej, čím
sa zabráni dráždeniu a bolesti sliznice v ústnej dutine.
V prípade, že pacient už nie je schopný prijímať stravu per os, zabezpečuje sa
parenterálna výživa vo forme výživových vakov. Dôležitá je dostatočná hydratácia pacienta.
V nijakom prípade by pacient nemal piť agresívne ovocné šťavy, uprednostňujú sa čaje,
neperlivé minerálne vody, šťava z cvikly, mrkvy a pod. Ak to stav pacienta vyžaduje, pristúpi
sa k hydratácii aj formou infúznych prípravkov.
Personál pracuje v sterilnom oblečení a riadi sa bariérovou ošetrovateľskou
starostlivosťou. Dôležitá je aj izolácia pacienta, čím sa zabráni vzniku sekundárnej infekcie
a šíreniu nozokomiálnej nákazy.
Kvalita života pacientov je výrazne ovplyvňovaná najmä v akútnom štádiu ochorenia,
čo súvisí s deficitom opatery pacienta. Od zdravotníckeho personálu závisí, ako sa zhostí
svojej úlohy a pomôže pacientovi pri liečbe tohto vážneho ochorenia a v prípade terminálneho
pacienta urobí všetko pre to, aby sa jeho ťažkosti pomocou ošetrovateľských postupov
zmiernili natoľko, aby mu uľahčili „prechod na druhú stranu“.
Bulózne ochorenia sú aj v súčasnosti jedným z vážnych zdravotno-sociálnych
problémov. Kladú značné nároky na pacienta, jeho psychiku a psychiku pacientových
príbuzných a napokon aj na psychiku ošetrovateľského tímu, ktorý poskytuje pacientovi
dlhodobú ošetrovateľskú starostlivosť a je s ním v tom najťažšom období, v období
zomierania.
KONTAKTNÉ ÚDAJE PRVEJ AUTORKY
Mgr. Zuzana Kalabová
Univerzitná nemocnica Martin, Dermatovenerologická klinika, Kollárova 2, 036 59 Martin
HYGIENA RÚK A JEJ ASPEKTY V HOSPICOVÝCH ZARIADENIACH
PhDr. Mgr. Simona Kelčíková, PhD.
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav pôrodnej
asistencie
ABSTRAKT
Hygiena rúk je najdôležitejšie opatrenie, ktoré sa odporúča ako prevencia prenosu
mikroorganizmov
počas
poskytovania
zdravotnej
starostlivosti
taktiež
u pacientov
v hospicových zariadeniach. Ide o základné preventívne opatrenie v prevencii infekcií, ako aj
postup zamedzujúci šíreniu patogénnych mikroorganizmov. V klinickej praxi, ale aj v rámci
hospicových zariadení sa postupuje v hygiene rúk podľa odporúčaní a smerníc, ktoré určujú
zásady osobnej hygieny, starostlivosti o ruky a ich bezpečnú prípravu na zdravotnícke výkony
v rámci ošetrovateľskej a liečebnej starostlivosti o pacientov. Presne sa v nich definujú
jednotlivé postupy pri umývaní a dezinfekcii rúk. Viaceré krajiny prijali smernice týkajúce sa
hygieny rúk v zdravotníckych zariadeniach, ich akceptácia je však pod 50 % u sestier,
u lekárov je to ešte menej (11, 12, 17).
Cieľom príspevku je upozorniť v rámci hospicových zariadení na význam hygieny rúk
v širších súvislostiach a na jej ďalšie aspekty (úprava nechtov, nosenie šperkov, hodiniek,
používanie rukavíc, starostlivosť o integritu kože). Dodržiavanie hygieny rúk je
neoddeliteľnou súčasťou širšej stratégie prevencie HCAI (Health Care-Associated Infections),
infekcií spojených so zdravotnou starostlivosťou a predstavuje jeden z krokov na
zabezpečenie bezpečnosti pacienta.
Kľúčové slová: hygiena rúk
ÚVOD
Paliatívna a hospicová starostlivosť sú dôkazom vyspelej spoločnosti. V hospicoch sa
aplikujú najmodernejšie diagnostické, liečebné postupy a prebieha v nich sústavný klinický
výskum. Paliatívna starostlivosť je zameraná na zlepšenie kvality zostávajúceho života
človeka, aby netrpel bolesťou a inými obťažujúcimi symptómami.
Na Slovensku sa zaznamenáva vzrast počtu ľudí (minimálne 12 000 pacientov ročne),
ktorí potrebujú paliatívnu starostlivosť. Onkologickí pacienti predstavujú asi 80 % všetkých
nevyliečiteľne chorých a zomierajúcich pacientov a 20 % sú pacienti s pokročilými
srdcovými, respiračnými a obličkovými ochoreniami, Alzheimerovou, Parkinsonovou
chorobou, AIDS, sklerózou multiplex a i., ktorým má slúžiť paliatívna starostlivosť (10).
V rámci tejto starostlivosti sa okrem iného upozorňuje aj na riziko vzniku infekcie
súvisiacej so spomínanou realizáciou zaťažujúcich diagnostických a liečebných procedúr. Ide
najmä o ošetrovateľské postupy realizované pacientom (všetkých vekových skupín, s veľkým
rozsahom diagnostických kategórií ‒ onkologických, chronických, život ohrozujúcich
ochorení a úrazových stavov), ktoré sú spojené so starostlivosťou o parenterálnu výživu; o
stómiu; o zavedenú endotracheálnu alebo tracheostomickú kanylu; o žalúdočnú alebo
enterálnu sondu, ako aj ošetrovateľské intervencie ‒ zavedenie sondy; katetrizácia močového
mechúra u ženy; asistencia pri katetrizácii močového mechúra u muža; ošetrenie malígnych
rán, preväz rany; vykonávanie kondičných a dýchacích cvičení; polohovanie pacienta a
prevencia preležanín; zabezpečenie hygienickej starostlivosti; starostlivosť o chorú ústnu
dutinu; starostlivosť o pacienta so zavedeným intravenóznym katétrom a portom; a iné
vybrané ošetrovateľské postupy vyplývajúce z kompetencií pre sestru aplikované v paliatívnej
ošetrovateľskej starostlivosti. Hygiena rúk je pri ich realizácii základným preventívnym
opatrením v prevencii vzniku infekcie.
JADRO
Imobilní pacienti s progredujúcim a nevyliečiteľným ochorením sú vysoko rizikoví
na vznik dekubitov a infekcie. Aj pacienti s problémami vyprázdňovania močového mechúra
najčastejšie majú problémy, ako je retencia, inkontinencia a infekcia.
Hygiena rúk (HR) zameraná proti vzniku a šíreniu infekcie sa realizuje podľa
najnovších odporúčaní pre postupy tejto procedúry (17). Správna HR je závislá od vybavenia
pracoviska (ambulancie, vyšetrovne, izby pre pacientov) prostriedkami na hygienu rúk
(dávkovače – na tekuté mydlo, na dezinfekčné prostriedky, na prostriedok na ošetrenie
pokožky rúk) a utierkami na jedno použitie (7).
Pre potreby hospicových zariadení sa rozlišujú nasledujúce postupy HR: mechanické
umývanie rúk (MUR), ktoré je súčasťou osobnej hygieny, hygienické umývanie rúk (HUR) a
hygienická dezinfekcia rúk (HDR).
Mechanické umývanie rúk (mechanical handwash)
Podľa WHO Guidelines (17) sa mechanické alebo bežné umývanie rúk mydlom
a vodou odporúča s cieľom mechanického odstránenia nečistôt, organického materiálu,
odumretej kože alebo mikrobiálnej kontaminácie pri kontakte s pacientom. Vykonáva sa vždy
vtedy, keď sú ruky viditeľne znečistené, ako súčasť osobnej hygieny (napr. pred jedením, po
použití WC), po odložení rukavíc. Ruky sa navlhčia vodou, nanesie sa tekutý prípravok na
umývanie z dávkovača, dobre sa rozotrie na ruky, napení s malým množstvom vody
a umývajú sa počas 40‒60 sekúnd. Potom sa dobre opláchnu vodou a dosucha utrú
jednorazovou utierkou. Pred MUR treba odložiť prstene na rukách. Na dôsledné umytie rúk
mydlom a detergentom musí technika zabezpečovať trenie všetkých povrchov rúk, pretože
časti palcov, zadné časti prstov, chrbát ruky sú často vynechávané oblasti. Mydlá, ktoré sa
používajú, obsahujú iba tenzidy, nespôsobujú usmrtenie mikroorganizmov, iba ich uvoľňujú
z pokožky, následne sú z nej strhávané prúdom oplachovej tečúcej vody. Mydlá neznižujú
počty baktérií a vírusov na pokožke v požadovanej miere. Znižujú síce množstvo prítomných
mikroorganizmov na koži, ale spravidla nie sú schopné prerušiť cesty prenosu infekcie. Ich
primárnou úlohou je odstraňovanie viditeľných nečistôt z pokožky rúk (14). Starostlivé
osušenie rúk je neoddeliteľnou súčasťou bežného umývania rúk. Mokrými rukami sa môžu
ľahšie získavať a šíriť mikroorganizmy, ako aj ich prenos.
Hygienické umývanie rúk (hygienic handwash)
WHO Guidelines (17) definuje hygienické umývanie rúk ako umývanie rúk
antiseptickým mydlom a vodou zamerané na zníženie tranzientnej mikroflóry, bez vplyvu na
rezidentnú mikroflóru kože. Účinnosť závisí od dostatočnej koncentrácie antiseptika v mydle
a od dodržania techniky hygieny rúk. Tento spôsob umývania rúk nie je vhodný na rutinné
používanie v zdravotníckych zariadeniach. Je síce účinnejší ako MUR, ale neúčinnejší ako
hygienická dezinfekcia rúk. Odporúča sa vykonávať v ústavoch sociálnej starostlivosti
a v domácej starostlivosti, a to v rámci osobnej hygieny, pri príprave a výdaji pokrmov.
Postup je zhodný s MUR. Odporúča sa vyhýbať sa používaniu horúcej vody, lebo po
opakovanej expozícii môže horúca voda zvýšiť riziko vzniku dermatitídy. Po opláchnutí
vodou treba ruky osušiť uterákom dôkladnou metódou, keď nenastane rekontaminácia. Treba
sa ubezpečiť, že uteráky nie sú použité viackrát alebo viacerými osobami. Celý postup takisto
trvá 40‒60 sekúnd.
Hygienická dezinfekcia rúk (hygienic handrub)
Ide o vtieranie alkoholového dezinfekčného prostriedku neobsahujúceho vodu do
pokožky rúk, ktorého cieľom je odstrániť tranzientnú mikroflóru a prerušiť cestu prenosu
mikroorganizmov.
Alkoholové dezinfekčné prostriedky majú široké spektrum účinku, rýchly nástup
a pretrvávajúce pôsobenie nie je nevyhnutné. Hygienická dezinfekcia rúk (HDR) sa vykonáva
ako súčasť bariérovej ošetrovateľskej techniky, hygienického filtra, pred invazívnym
vyšetrovaním a ošetrovaním pacienta a po ňom; pred preväzom pacienta a po ňom; u pacienta
medzi jednotlivými úkonmi na rozdielnych telesných systémoch; po styku s biologickým
materiálom pacienta; po manipulácii s použitou bielizňou a kontaminovanými predmetmi,
s odpadom, pri náhodnej kontaminácii rúk biologickým materiálom, ako aj v prípade
pretrhnutia rukavíc počas výkonu. HDR sa odporúča uprednostňovať v rámci bežného
ošetrovateľského kontaktu medzi jednotlivými pacientmi pred mechanickým umývaním rúk,
ak nie sú ruky zdravotníckych pracovníkov viditeľne znečistené. Hygienická dezinfekcia rúk
predstavuje menšiu záťaž pre pokožku a má vyššiu redukciu počtu mikroorganizmov
z pokožky rúk ako mechanické umývanie rúk (17).
Pri vykonávaní HDR sa vtiera alkoholový dezinfekčný prípravok do suchých rúk, aby
boli všetky miesta na rukách dôkladne a kompletne navlhčené počas 30 sekúnd (17).
Následne sa ruky trú dosucha dlaňou o dlaň s prepletenými prstami. Pokračuje sa rovnakým
postupom ako pri hygienickom umývaní rúk, len bez použitia mydla a vody. Je nevyhnutné
počkať, kým sa prípravok vstrebe a ruky zostanú suché. Ruky sa neoplachujú vodou ani
neutierajú. Celý postup trvá 20‒30 sekúnd. Tento spôsob sa pokladá za zlatý štandard
v technike vykonávania hygieny rúk u zdravotníckych pracovníkov (19). Alkoholové
dezinfekčné prípravky pôsobia veľmi rýchlo (počas 20‒30 sekúnd), neodplavujú lipidy
z pokožky rúk a navyše obsahujú zvláčňovadlá, ktoré zároveň pokožku ošetrujú. Tento postup
je efektívny, šetrí čas a nevysušuje ruky sestier. Zvýšenú pozornosť pri HDR treba venovať
končekom prstov a palcom, pretože tieto miesta sú najväčšmi potenciálne kontaminované a
zahustené osídlením mikroorganizmov. Vo WHO Guidelines (17) Ehrenkranz, et al. počas
experimentu zistili, že gramnegatívne baktérie boli prenášané z kolonizovanej kože pacienta
na katéter prostredníctvom rúk zdravotných sestier. Prenos mikroorganizmov rukami bol len
v 17 % u sestier, ktoré si dezinfikovali ruky alkoholovým dezinfekčným prípravkom,
v porovnaní s 92 % u sestier, ktoré si umývali ruky obyčajným mydlom a vodou. Experiment
naznačuje, že napriek silnému znečisteniu rúk sestier možno zabrániť prenosu patogénov
účinnejšie ‒ dezinfekciou rúk alkoholovým dezinfekčným prípravkom ako umývaním rúk
obyčajným mydlom a vodou.
Ďalšie aspekty súvisiace s hygienou rúk v hospicových zariadeniach
Popri vyššie uvedených postupoch hygieny rúk sa upozorňuje na taktiež dôležité
ďalšie aspekty súvisiace s HR – používanie rukavíc, úprava rúk (starostlivosť o nechty,
nalakované, gélové nechty, šperky, prstene, hodinky) a starostlivosť o integritu kože.
Používanie rukavíc
Rukavice sú osobnou ochrannou a pracovnou pomôckou. OSHA (Occupational Safety
and Health Administration) odporúča používanie rukavíc pri všetkých ošetrovacích,
liečebných a diagnostických výkonoch, pri ktorých je personál vystavený kontaktu
s krvou, telesnými tekutinami a potenciálne infekčným materiálom, odporúča výmenu alebo
zloženie rukavíc počas starostlivosti o pacienta v prípade rizika prenosu infekcie z miesta
kontaminácie na sliznicové membrány, porušenú pokožku alebo zdravotný materiál, ako aj
výmenu rukavíc pred ošetrením ďalšieho pacienta (4, 17).
Podľa frekvencie použitia sú dostupné jednorazové (sterilné alebo nesterilné) a
opakovane použiteľné (gumové pracovné) rukavice. Výber rukavíc závisí od druhu
predpokladanej činnosti. Napríklad pri výkonoch s rizikom neplánovaného parenterálneho
vstupu alebo s plánovaným parenterálnym vstupom do organizmu sa používajú iba
jednorazové sterilné rukavice a pri manipulácii s nimi sa dodržiavajú aseptické postupy. Pri
vyšetrovaní fyziologických nesterilných dutín – na výkony bez rizika porušenia celistvosti
slizníc ‒ sa používajú jednorazové nesterilné rukavice. Dbá sa pritom na to, aby pri vyberaní
zo spoločného obalu a navliekaní nenastala ich kontaminácia. Pri manipulácii s biologickým
materiálom pacienta, upratovaní, pri práci s chemickými látkami a inými škodlivinami sa
používajú gumové pracovné rukavice. Po skončení práce je potrebná ich dekontaminácia.
Poškodené rukavice sa nesmú opakovane používať (14, 5, 6).
Treba upozorniť na to, že používanie rukavíc nenahrádza potrebu umývania a
dezinfekcie rúk. Benefit účinku nosenia rukavíc v prevencii kontaminácie rúk dokázali
klinické štúdie, ktoré opisuje smernica (17). Pittet, et al. (12) zistili, že tí zdravotnícki
pracovníci, ktorí nosili rukavice počas kontaktu s pacientom, mali kontaminované ruky iba 3
CFUs (colony forming unit – jednotky tvoriace kolónie) za 1 minútu starostlivosti o pacienta
v porovnaní s tými, ktorí v tej istej situácii nemali rukavice (zaznamenalo sa 16 CFUs za
minútu).
Nechty, lakované a umelé nechty, prstene a iné šperky
Vo vyhláške MZ SR č. 553/2007 Z. z. § 5 sa definuje, že „nechty zamestnanca
zariadenia musia byť primerane ostrihané a nenalakované, na rukách nesmú byť prstene, iné
šperky a umelé nechty“. Viaceré štúdie potvrdzujú, že v subungválnom priestore sa nachádza
vysoká koncentrácia baktérií, najčastejšie plazmokoaguláza ‒ negatívne stafylokoky,
gramnegatívne baktérie vrátane Pseudomonas spp., korynebaktérie a kvasinky. Veľké
množstvo mikroorganizmov na rukách sa nachádza najmä v okolí nechtov, za nechtmi,
v miestach medzi vlastnými a umelými nechtmi, ktoré nemožno odstrániť, ale, naopak, teplé,
vlhké prostredie pod rukavicami im prospieva (14, 15). Pod prsteňmi sa zistili u 40 % sestier
gramnegatívne baktérie, ako sú Enterobacter cloacae, Klebsiella spp., Acinetobacter spp.,
ktoré v tomto priestore môžu prežívať niekoľko mesiacov. Pod prsteňmi a šperkami sa
rovnako okrem mikroorganizmov kumulujú kúsky mydiel a dezinfekčných prostriedkov,
ktoré môžu spôsobiť dráždenie pokožky (14, 8, 17). Napokon dlhé nechty a šperky môžu
roztrhnúť stenu rukavíc (16, 14, 13). Signifikantne sa nedokázalo, že čerstvý lak na nechtoch
zvyšuje počet baktérií, popraskaný lak však môže zapríčiniť vzrast baktérií na nechtoch.
Zlomený alebo odpadnutý umelý necht podporuje zvýšenie počtu mikroorganizmov, aj keď sa
realizuje 30 s aplikácia jodoformami. Iba vtedy, keď sú nechty krátke a lak sa aplikuje na
prirodzené nechty, sa nezaznamenal nepriaznivý vplyv na mikrobiálnu záťaž.
Integrita kože – používanie lotio (lotions)
Na optimálnu starostlivosť o integritu kože rúk sa odporúča použitie lotio (ochranná
a regeneračná emulzia na ruky), čím sa podporuje redukcia disperzie baktérií. Nenarúša sa
prirodzená bariérová funkcia kože. Medzi nepriaznivé faktory, ktoré pôsobia na kožu
v súvislosti s HR a spôsobujú jej vysušovanie, povrchovú oxidáciu, patrí stále sa meniaca
teplota prostredia, následok UV-žiarenia, kontaminácia mikroorganizmami, dráždivé
pôsobenie chemických látok, povrchová mechanická (trenie) traumatizácia a pod. (3, 14, 8).
V súvislosti s uvedeným sa odporúča aktívne ošetrovať kožu rúk zvláčňujúcimi ochrannými
krémami (1, 2, 19). Tieto prípravky zmierňujú vysušovanie, ktoré vzniká pre časté umývanie
rúk, ako aj nosenie rukavíc, podporujú rehydratáciu a obnovu poškodených alebo
vyplavených lipidov, ktoré v normálnej koži plnia funkciu bariéry. McCormick, et al. (9)
zistili, že pravidelná aplikácia lotio s obsahom olejov (minimálne dva razy denne) v rámci
ošetrenia rúk viditeľne zvláčnila pokožku a následne sa zaznamenal 50 % vzrast frekvencie
hygieny rúk u zdravotníckych pracovníkov.
ZÁVER
Hygiena rúk je zásadné opatrenie odporúčané na prevenciu a kontrolu prenosu
mikroorganizmov počas poskytovania zdravotnej starostlivosti aj v hospicových zariadeniach
a na zabezpečenie minimalizácie rizika získania infekcie u paliatívnych pacientov. Ide o
základný postup odporúčaný pre všetkých zdravotníckych pracovníkov vrátane pracovníkov
z oblasti zdravotníctva, rodinných príslušníkov s cieľom ochrany ich samých. Pochopenie
a využitie správnej metódy a správneho okamihu, kedy treba vykonávať hygienu rúk, sú
výsledkom optimálneho dodržiavania tejto procedúry a poskytujú maximálnu bezpečnosť
zdravotníckemu personálu a pacientom s nevyliečiteľnou onkologickou alebo chronickou
pokročilou a aktívne progredujúcou chorobou, s časovo obmedzeným prežívaním, s cieľom
zabezpečiť optimálnu kvalitu života až do smrti.
Preto je potrebné, aby sa v paliatívnej ošetrovateľskej starostlivosti posudzovali
problémy v každej z týchto oblastí a následne plánovali, realizovali a vyhodnocovali vhodné
intervencie na zlepšenie kvality života u pacientov s pokročilým nevyliečiteľným ochorením.
Rešpektovanie dôstojného umierania v starostlivosti o umierajúceho znamená aj eliminovanie
zničujúcej bolesti a ostatných obťažujúcich symptómov, ktoré môžu vzniknúť ako následky
infekcie.
LITERATÚRA
1. AORN Latex Guideline. 2001 Standars, Recommended Practices and Guidelines. [cit.
2010-3-02]. Dostupné na: <http:// www.aorn.org/about/positions/pdf/7 c-latex-1999rev2.pdf>
2. BOYCE, J. M., KELLIHER, S., VALLANDE, N. 2000. Skin irritation and dryness
associated with two hand-hygiene regimens: soap-and-water hand washing versus hand
antisepsis with an alcoholic hand gel. In Infect Control Hosp Epidemiol., 2000, no. 21, p.
442‒8
3. BOYCE, J. M. 2001. Antiseptic technology: Access, Affordability, and Acceptance. In
Energ Inf Dis., 2001, vol. 7, no. 2, p. 231‒233
4. BEARMAN, G. M., et al. 2007. A controlled trial of universal gloving versus contact
precautions for preventing the transmission of multidrug-resistant organizms. In American
Journal of Infection Control, 2007, vol. 35, p. 650‒655
5. BOBULSKÝ, G. S., et al. 2008. Clostridium difficile skin contamination in patiens with C.
difficile-associated disease. In Clinical Infections Diseases, 2008, no. 46, p. 447‒450
6. HAYDEN, M. K., et al. 2008. Risk of hand or glove contamination after contact with
patients colonized with vancomycin-resistant enterococus or the colonized patients
environment. In Infection Control and Hospital Epidemiology, 2008, no. 29, p. 149‒154
7. HORA, J. 2004. Hygienická dezinfekce rukou ‒ standard zajišťuje bezpečí. In Sestra, 2004,
roč. 14, č. 2, s. 18‒19
8. FETISOVOVÁ, Ž., KELČÍKOVÁ, S. 2012. Kontexty hygieny rúk u profesionálnych
dermatóz zdravotníkov. In Pracovné lekárstvo a toxikológia: nové poznatky a skúsenosti.
Martin: Jesseniova lekárska fakulta UK, 2012. s. 215‒220. ISBN 978-80-89544-14-1
9. McCORMICK, R. D., BUCHMAN, T. L., MAKI, D. G. 2000. Double-blind, randomized
trial of scheduled use of a novel barrier cream and an oil- containing lotion for protecting the
hands of health care workers. In Am J Infect control., 2000, vol. 28, p. 302‒310
10. NEMCOVÁ, J. 2013. Vybrané kapitoly z paliatívnej ošetrovateľskej starostlivosti.
Univerzita Komenského Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta v Martine. 77 s. ISBN 97880-89544-52-3
11. PITTET, D. 2001. Compliance with hand desinfection and its impact on hospital-acquired
infections. In J Hosp Infect., 2001, vol. 48, Suppl p.40‒6
12. PITTET, D., et al. 2004b. Hand Hygiene among Physicians: Performance, Beliefs, and
Perceptions. In Annals of Internal Medicine, 2004, vol. 141, no. 1, p. 1‒8
13. PRATT, J. R., PELLOWE, C. M., WILSON, J. A., LOVEDAY, H. P., HARPER, P. J.,
JONES, S. R. L. J., MCDOUGALL, C., WILCOX, M. H. 2007. National Evidence-Based
Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England. In
Journal of Hospital Infection, 2007, 65, č. 2, s. 1–64
14. ŠTEFKOVIČOVÁ, M. a kol. 2007. Dezinfekcia a sterilizácia teória a prax – II. Žilina:
Vydavateľstvo VRANA, s. r. o., 2007. 164 s. ISBN 978-80-968248-3-0
15. Vyhláška MZ SR č. 553/2007 Z. z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti o požiadavkách na
prevádzku zdravotníckych zariadení z hľadiska ochrany zdravia
16. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (Advanced Draft), Part of the WHO
Consultation on Hand Hygiene in Health Care Global Patient Safety Challenge, 2005–2006:
„Clean Care is Safer Care“, WHO World Alliance for Patient Safety – Practice Guidelines,
[online].
October
2005.
170
s.
[cit.
17.03.2009]
Dostupné
na
internete:
<http://www.apic.org/AM/Template.cfm?Section=Search&section=Other&template=/CM/Co
ntentDisplay.cfm&ContentFileID=5682>
17. WHO GUIDELINES. 2009. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First
Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. WHO Libray Cataloguing-inPublication Data, 2009. 259 s. ISBN 978 92 4 159790 6
18. WIDMER, A. F. 2000. Replace hand washing with use of a waterless alcohol hand rub? In
Clin Infect Dis., 2000, 31(1), p. 136‒143
19. WIDMER, A. F., et al. 2007. Introducing alcohol-based hand rub for hand hygiene: the
critical need for traing. In Infection Control and Hospital Epidemiology, 2007, no. 28, p.
50‒54
KONTAKTNÉ ÚDAJE AUTORKY
PhDr. Mgr. Simona Kelčíková, PhD
Jesseniova lekárska fakulta UK, Ústav pôrodnej asistencie, Malá Hora 5, 036 52 Martin
[email protected]
PROBLÉMOVÉ CHRONICKÉ RANY
Blanka Fafráková
Univerzitná nemocnica Martin, Dermatovenerologická klinika
ABSTRAKT
Autorka sa po úvodnom definovaní jednotlivých typov rán venuje charakterizovaniu
príčin vzniku chronických rán, všeobecným zásadám hojenia rán a najmä postupom
ošetrovania vredov predkolenia využívaním prípravkov vlhkej terapie.
Kľúčové slová: chronické rany, vredy predkolenia, klasická liečba, vlhká terapia
ÚVOD
Ošetrovanie rán je významnou súčasťou zdravotníckej starostlivosti, na ktorej
participuje široké spektrum zdravotníckych odborov a profesií. V súčasnosti sa uznáva v tejto
oblasti nevyhnutnosť interdisciplinárnych tímov zahrnujúcich praktických lekárov, odborných
lekárov chirurgov, dermatovenerológov, cievnych a plastických chirurgov, sestry vo
všeobecných ambulanciách, sestry v ADOS-och, sestry špecialistky, ako aj mnohých ďalších,
napríklad diabetológov.
DEFINÍCIA RÁN
Ranou sa nazýva každé porušenie kožného povrchu spojené so stratou štruktúr kože,
prípadne aj podkožných tkanív. Podľa spôsobu vzniku sa rozlišujú akútne a chronické rany.
Akútne rany vznikajú náhle v zdravom tkanive a ich príčina je spravidla exogénna.
Ide o mechanické (operačné, rezné, bodné, sečné), termické (z pôsobenia chladu či tepla),
aktinické (zo žiarenia) a chemické rany (z pôsobenia kyselín, lúhov).
Chronické rany vznikajú na koži spravidla na miestach zmenených nejakým
predchádzajúcim ochorením. Spoločným typickým znakom chronických rán je ich hojenie per
secundam, t. j. s príznakmi hnisania, druhým znakom je ich trvanie dlhšie ako šesť týždňov.
Chronická rana môže vzniknúť kedykoľvek z akútnej rany a často je posledným štádiom
pokročilej deštrukcie tkaniva.
PRÍČINY CHRONICKÝCH RÁN
Chronické rany vznikajú na podklade ochorenia ciev (artérie, vény, lymfatické cievy),
hematologických ochorení, infekcií, traumy, nádorov, metabolických porúch (diabetes), môže
ísť o neurogénne podmienené ulcerácie, ako aj o kožné ochorenia prejavujúce sa ulkusmi. Aj
keď klinický vzhľad chronických rán je heterogénny, patofyziologické mechanizmy, ktoré
spôsobujú chronické rany, sú si veľmi podobné. Poškodenie ciev rôzneho pôvodu vyústi
nakoniec do poruchy výživy kože a podkožia, pribúda hypoxia a ischémia, v súvislosti s čím
vznikne ulcerácia.
Medzi najvážnejšie a najčastejšie chronické rany patrí ulcus cruris (pacientmi často
nesprávne nazývaný „bércový“ vred) ako následok žilových či tepnových porúch dolných
končatín a dekubity (tlakové rany) vznikajúce u dlho ležiacich, oslabených jednotlivcov
niekedy aj napriek správnej ošetrovateľskej starostlivosti.
HOJENIE RÁN
Nezávisle od druhu rany a rozsahu straty tkaniva prebieha hojenie vo fázach, ktoré sa
časovo prekrývajú a ktoré od seba nemožno oddeliť. Rozdelenie do jednotlivých fáz sa riadi
základnými morfologickými zmenami počas reparačných procesov. Spravidla sa delia na tri
fázy:
Fáza čistenia (zápalová alebo exsudatívna fáza) slúži na vyčistenie rany, zastavenie
krvácania, odstránenie nekróz a hnisu prevažne pomocou fagocytózy.
V proliferačnej (granulačnej) faze nastáva novotvorba krvných ciev a tvorba
granulačného tkaniva, ktoré postupne vyplní defekt. Pri ošetrovaní je dôležitá ochrana defektu
pred infekciou, vysychaním a podpora novovytvoreného tkaniva.
V diferenciačnej (epitelizačnej) fáze vyzrievajú kolagénové vlákna, nastáva prestavba
na jazvovité tkanivo, ako aj kontrakcia a epitelizácia rany. V tejto fáze treba podporovať
hojenie a udržanie vlhkého prostredia.
LIEČBA CHRONICKÝCH RÁN
Liečba rán, najmä chronických, musí mať komplexný charakter, preto sem patria
okrem systémovej, miestnej, fyzikálnej liečby aj diétne odporúčania a sústavné správne
inštruovanie pacienta.
Systémová liečba závisí od príčiny vzniku vredu a celkového stavu pacienta
(imunitný systém, bolesť, psychický stav).
Miestna liečba vyžaduje použitie vhodných materiálov; okrem klasickej liečby sú
v súčasnosti k dispozícii mnohé prípravky modernej – vlhkej terapie.
Fyzikálna liečba zahŕňa najmä kompresívnu terapiu elastickým obväzom (bandáž),
pančuchou, ako aj polohovanie či rehabilitačné cvičenia.
mohla, ak Ti to pôjde OO
KLASICKÁ LIEČBA
Výhody
Nízka cena liečby
Možnosť experimentovania
Nevýhody
Potreba častých preväzov
Bolestivosť
Poškodenie rany pri častých preväzoch
Precitlivenosť na zložky
VLHKÁ TERAPIA
Výhody
Jednoduchosť
Čas
Krytie neadheruje.
Nevýhody
Cena
Kontrola poisťovňou
Oklúzia, macerácia okolia
Prečo práve prípravky vlhkej terapie?
Vlhké a teplé prostredie v rane je optimálne na hojenie.
Odvádzanie či uzatváranie exsudátu z rany vo vlastnej štruktúre
Autolytické čistenie rany
Ochrana rany pred infekciou
SEKUNDÁRNE KRYTIE
Chráni pred pretečením krytia.
Chráni pred zápachom z rany.
Chráni okolie rany pred pôsobením sekrétu (maceráciou).
Mechanicky chráni ranu.
Tepelne izoluje ranu.
Potreba sekundárneho krytia
Pri klasickej liečbe vždy (na masť, tyl)
Pri vlhkej terapii: pri alginátoch, amorfných géloch a superabsorpčných vlhkých
vankúšoch
POSTUP OŠETROVANIA
Ošetrenie sa začína odstranením pôvodého krytia, bandáže.
Pokračuje odstránením sekundárneho krytia.
Po odstránení krytia sa okolie rany očistí čistým olejom. Rana sa prepláchne
superoxidantom, ktorý sa nechá pôsobiť asi 10 min.
Po očiste sa okolie rany ošetrí tenkou vrstvou zinkovej pasty (ak je to potrebné).
Nasleduje priloženie krytia ordinovaného lekárom.
Ak sa v ďalšej terapii zvolí penové krytie, okolie sa nevykrýva. Toto krytie vďaka
svojim technologickým vlastnostiam vykrytie okolia rany nevyžaduje.
Na ošetrenú ranu sa priloží sekundárne krytie.
Sekundárne krytie sa fixuje ovínadlom.
Na záver sa priloží krátkoťažná bandáž, ak je indikovaná.
Efektívna terapia bez dostatočnej kompresie nie je možná. Preto treba dodržiavať
niekoľko dôležitých pokynov:
– Kompresívny tlak sa musí smerom k srdcu zmenšovať, aby sa krv nehromadila, ale
mohla nerušene odtekať.
– Obväz sa vždy začína pri prstoch stupaje nohy a potom sa obkrúca hore, smerom
k srdcu.
– Pri nakladaní je nevyhnutné dbať na to, aby celá oblasť nasadenia bola obväzom
ovinutá rovnomerne, pretože na vynechaných miestach sa môže hromadiť tkaninový mok.
– Najsilnejší tlak je v oblasti členka a najmenší tlak nad členkom.
– Kompresia sa znižuje smerom ku kolenu.
– Elastická bandáž sa nakladá ráno, skôr ako človek vstane z postele.
– Končatiny sa nezaväzujú, ak ide o ochorenie tepnového systému či dekompenzovanú
srdcovú nedostatočnosť.
– Správne naložená bandáž sa končí v podkolennej jamke, ak lekár neordinuje inak.
– Od prstov nohy do podkolenia je nevyhnutné spotrebovať dve krátkoťažné ovínadlá,
aby bandáž plnila svoju správnu funkciu.
Cievna ambulancia Dermatovenerologickej kliniky Univerzitnej nemocnice Martin
zabezpečuje liečbu a prevenciu cievnych ochorení so zameraním na žilové a tepnové
ochorenia dolných končatín. Objektom sesterskej starostlivosti je najčastejšie ulcus cruris,
chronický defekt kože, spravidla lokalizovaný v oblasti členka a predkolenia, ktorý sa
vyznačuje rozpadom tkaniva a jeho odumieraním. Príčiny ulcus cruris sú prevažne žilové,
tepnové, niekedy zmiešané a pomerne často je priebeh komplikovaný diabetom.
KAZUISTIKA
63-ročná pacientka
Polymorbídna s DM 2. typu
Obezita
Masívny lymfedém
Chronický defekt PDK v trvaní cca päť rokov
Po opakovaných eryzipeloch
Pendeponizovaná
Defekt PDK s veľkosťou 25 x 18 cm
Výrazne povlečený hnisom
Secernujúci
Zapáchajúci
Bolestivý
Okolie mierne podráždené
Indikovaná náplasť s biokeramickým prípravkom
O sedem dní
Defekt výrazne zlepšený
Už iba miestami povlečený
Náznaky granulácie a epitelizácie
O 14 dní
Liečba s veľmi dobrým efektom
Spodina defektu vyčistená, granulovaná
Bez okolitého zápalu
V záujme dobrého efektu liečby si treba získať dôveru a spoluprácu pacienta.
ZÁVER
Proces hojenia je veľmi zložitý proces, ktorý pri chronických ranách ovplyvňuje
množstvo negatívnych faktorov. Nehojaca sa rana nie je iba lokálny proces, treba akceptovať,
že ide o zložitú morfologickú, metabolickú aj energetickú zmenu.
Diferencovaný prístup, ošetrovanie podľa fázy, v ktorej sa rana nachádza, s využitím
moderných prostriedkov vlhkej terapie umožňujú dosiahnutie cieľa každej terapie chronickej
rany, čím sa dosiahne urýchlenie hojenia, a tým zlepšenie kvality života pacienta.
LITERATÚRA
1. BRAUN FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, H. H. 2001. Dermatológia a venerológia.
Martin: Vydavateľstvo Osveta 2001. 1 475 s.
2. KOPÁL, T. 2009. Klasická a vlhká terapia vredu predkolenia. In Dermatol. prax, 2009,
3(2): 67–73
3. POSPÍŠILOVÁ, A. 2001. Wound healing – wound care. In Slovenský lekár, 2001, 7–8, s.
322–324
4. ŠVESTKOVÁ, S. 2003. Hojenie chronických rán. In Revue medicíny v praxi, 2003, 1, s.
21–22
KONTAKTNÉ ÚDAJE AUTORKY
Blanka Fafráková
Univerzitná
036 59
nemocnica
Martinliečby
tento dobrý efe
Martin,
je
potrebné
Dermatovenerologická
získať
si
dôveru
klinika,
a
Kollárova
spoluprácu
2,
pacienta
SKÚSENOSTI ŽIEN PO PERINATÁLNEJ STRATE SO ZDRAVOTNOU
STAROSTLIVOSŤOU
Mgr. Lucia Mazúchová, PhD., Lenka Žalúdková
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav pôrodnej
asistencie
ABSTRAKT
Cieľom práce bolo zistiť, aká bola skúsenosť žien po perinatálnej strate so zdravotnou
starostlivosťou a s prístupom sestier/pôrodných asistentiek.
Na výskume sa zúčastnilo 108 respondentiek (priemerný vek 31,96 ± 6,34 r.)
so skúsenosťou spontánneho potratu (62,3 %), s anamnézou pôrodu mŕtveho dieťaťa (30,2
%) a so skúsenosťou úmrtia dieťaťa vo včasnom popôrodnom období (5,7 %). Metódou zberu
údajov bol dotazník. V rámci interpretácie výsledkov sa použila deskriptívna štatistika.
Autorky zistili, že v zdravotnej starostlivosti u žien po perinatálnej strate pretrváva
biomedicínsky prístup, kde sa väčší dôraz kladie na somatické ako na psychické potreby. 48,1
% respondentiek zažilo zo strany sestier/pôrodných asistentiek empatiu, záujem a ochotu
pomôcť, 34,9 % žien vyhýbanie sa, neistotu a netaktnosť a 17 % žien nezáujem a neochotu.
Problematika neúspešnej gravidity je veľmi aktuálna a vyžaduje si vysoko špecifickú,
individualizovanú a interdisciplinárnu starostlivosť, keď pri sprevádzaní žien po perinatálnej
strate môže svojím citlivým prístupom mať dôležitú úlohu aj pôrodná asistentka.
Kľúčové slová: perinatálna strata, zdravotná starostlivosť, sestra/pôrodná asistentka
ÚVOD
Perinatálna strata je strata dieťaťa (či už ide o plod, alebo o novorodenca), ktoré
zomrie počas perinatálnej periódy. Je jednou z najdôležitejších strát v živote človeka. Tento
druh straty môže narušiť fyzický aj psychický dobrobyt rodičov, ale i rodinné vzťahy, môže
byť dokonca až ničivou skúsenosťou. Prirodzenou reakciou na stratu blízkej osoby, ktorou
môže byť aj nenarodený plod, je smútok a žiaľ. Rodičovský žiaľ je hlboký, krutý, dlhotrvajúci
a komplikovaný symptóm meniaci sa v čase (6, 3, 7). Aktívny, funkčný alebo nekomplikovaný
smútok je prirodzená, bolestivá, ale nevyhnutná adaptívna reakcia, ktorá obsahuje
emocionálne, fyzické, spirituálne, sociálne a intelektuálne reakcie jednotlivca, rodiny
a komunity na stratu (5). Schopnosť prijať stratu a vyrovnať sa s ňou je vysoko individuálna
reakcia človeka. Perinatálna strata môže v ktoromkoľvek štádiu prejsť do dysfunkčného
smútku, ktorý predstavuje dlhotrvajúce, neúspešné spracovanie straty, ktoré sa prejavuje na
emocionálnej, kognitívnej a behaviorálnej úrovni (4). Podľa viacerých autorov neúspešná
gravidita predstavuje psychotraumaticky pôsobiacu skúsenosť (6, 10, 2, 11, 1, 9, 8).
Cieľom práce bolo zistiť, aká bola skúsenosť žien po perinatálnej strate so zdravotnou
starostlivosťou, s prístupom sestier/pôrodných asistentiek.
METÓDY
Na výskume sa zúčastnilo 108 respondentiek (priemerný vek 31,96 ± 6,34 r.)
s perinatálnou stratou. V súbore žien s neúspešnou graviditou bolo zastúpených najviac žien
so skúsenosťou spontánneho potratu (62,3 %), pričom týždeň gravidity, v ktorom nastala
strata, bol v priemere 10,63 (± 3,67). Druhú najpočetnejšiu skupinu tvorili ženy s anamnézou
pôrodu mŕtveho dieťaťa (30,2 %). V tejto skupine ženy rodili mŕtve dieťa v priemere v 29,18.
(± 7,04) týždni tehotnosti. Šiestim ženám (5,7 %) zomrelo dieťa vo včasnom popôrodnom
období. Tieto deti zomreli v priemere po 27,5 (± 24,31) dňoch od pôrodu. Metódou zberu
údajov bol dotazník. V rámci interpretácie výsledkov sa použila deskriptívna štatistika
(percentá,
‒ aritmetický priemer, variabilita odpovedí ‒ štandardná odchýlka).
VÝSLEDKY
V tab. 1 sa interpretujú odpovede respondentiek, čo sa týka ich skúsenosti
s poskytnutou zdravotnou starostlivosťou v čase bezprostredne po strate dieťaťa.
Tab. 1 Skúsenosť žien so zdravotnou starostlivosťou
Položka
Aritmetický Smerodajná
N
1. Bola som spokojná s informáciami, ktoré
mi boli poskytnuté
2. Boli mi podávané lieky proti bolesti
Rozsah priemer
odchýlka s
106 1‒3
1,89
0,72
106 1‒3
1,81
0,82
106 1‒3
2,11
0,80
3. Personál mi poskytol dostatočné emočnú
podporu (vyjadrenie spoluúčasti,
rešpektovanie smútku, žiaľu)
4. Bol mi umožnený priamy kontakt
106 1‒3
2,78
0,54
106 1‒3
2,78
0,52
106 1‒3
2,04
0,79
vykonať smútočné obrady (pochovať svoje 106 1‒3
2,71
0,66
106 1‒3
1,92
0,73
106 1‒3
2,59
0,70
kontakt s rodinou (neobmedzené návštevné 106 1‒3
1,87
0,83
106 1‒3
2,33
0,71
106 1‒3
2,26
0,78
106 1‒3
2,71
0,60
s dieťaťom (vidieť ho, dotýkať sa ho)
5.
Personál
mi
poskytol
konkrétne
spomienkové predmety (UZV obraz plodu,
fotografiu, odtlačok stupaje, pramienok
vlasov...)
6. Mala som dostatočne zabezpečené
súkromie
7. Bola som upozornená na možnosť
dieťa)
8. Komunikácia zo strany zdravotníkov
bola citlivá
9. Bola som oboznámená s možnými
podpornými zdrojmi (psychológ,
svojpomocné skupiny, internetové linky)
10.
Mala
som
zabezpečený
neustály
hodiny)
11.
Personál
sa
zaujímal
aj
o môj
psychický stav
12. Dostávala som lieky na upokojenie
13. Personál sa zaujímal aj o to, ako
situáciu zvládajú ostatní členovia rodiny
Respondentky
v 13
subpoložkách
vyjadrovali
svoju
konkrétnu
skúsenosť
s poskytnutou zdravotnou starostlivosťou. V záujme štatistického spracovania sa jednotlivým
odpovediam pridelilo určité skóre (1 – vystihuje úplne, 2 – vystihuje čiastočne, 3 – absolútne
nevystihuje). To znamená, že čím nižšie skóre dosiahla využívaná aktivita zdravotníkov, tým
vyššia bola frekvencia jej využívania (skóre
< 1,5 znamená „vystihuje úplne“). Priemerná
hodnota odpovedí bola 2,29 (medzi charakteristikami „vystihuje čiastočne“ a „absolútne
nevystihuje“ je bližšie k „vystihuje čiastočne“).
V tab. 2 sa interpretujú odpovede týkajúce sa emocionálnej podpory, postojov zo
strany sestier/pôrodných asistentiek v čase po strate dieťaťa.
Tab. 2 Prístup sestier/pôrodných asistentiek k ženám po perinatálnej strate
Početnosť absolútna
Početnosť v percentách %
51
48,1
Vyhýbanie sa, neistota
37
34,9
Netaktnosť, nezáujem, neochota
18
17,0
Spolu
106
100,0
Záujem, empatia, ochota pomôcť,
podpora
48,1 % respondentiek zažilo zo strany sestier/pôrodných asistentiek empatiu, záujem
a ochotu pomôcť, 34,9 % respondentiek vyhýbanie sa, neistotu a netaktnosť a 17 %
respondentiek nezáujem a neochotu.
DISKUSIA
Modernizácia a rozvoj zasahujú do všetkých oblastí života v našej spoločnosti,
nevynímajúc zdravotníctvo. Perinatálna strata však ostáva stále aktuálnym problémom aj
v súčasnosti. Jedným z ukazovateľov „kvality“ pôrodníckych zariadení je aj ich perinatálna
úmrtnosť. Analýza týchto čísel a štatistických údajov však nemá nijakú výpovednú hodnotu
o tom, čo žena po skúsenosti s neúspešnou tehotnosťou prežíva, ani o tom, či intervencie,
ktoré sú jej poskytnuté, vysoko rešpektujú jej individuálne potreby. Žena po perinatálnej
strate potrebuje špeciálnu starostlivosť a pozornosť. Dôležitú úlohu v procese adaptácie a
v podpore zdravého smútenia môžu mať zdravotníci (lekári, sestry/pôrodné asistentky), ktorí
so ženami prichádzajú do kontaktu.
V štúdii autorky zisťovali, aká bola skúsenosť žien po perinatálnej strate s poskytnutou
zdravotnou starostlivosťou. Podľa vyjadrených skúseností žien zo sledovaného súboru sa
zdravotná starostlivosť bezprostredne po strate dieťaťa zameriavala predovšetkým na tíšenie
fyzickej bolesti ( = 1,81, s = 0,82), čo predstavuje tradičný prístup k starostlivosti, v ktorom
sa väčší dôraz kladie na somatické ako na psychické potreby. Z tab. 1 je zrejmé, že ani jedna
zo sledovaných praktík zdravotnej starostlivosti nedosiahla priemerné skóre nižšie ako 1,5
(vystihuje úplne). Ako čiastočne vystihujúce (priemerné skóre odpovedí 1,5–2,4) zhodnotili
respondentky nasledujúce skutočnosti: mala som zabezpečený stály kontakt s rodinou ( =
1,87, s = 0,83), bola som spokojná s informáciami, ktoré mi boli poskytnuté ( = 1,89, s =
0,73), komunikácia zo strany zdravotníkov bola citlivá (
= 1,92, s = 0,73), mala som
dostatočne zabezpečené súkromie ( = 2,04, s = 0,79), personál mi poskytoval dostatočnú
emočnú podporu ( = 2,11, s = 0,80), dostávala som lieky na upokojenie alebo na spanie ( =
2,26, s = 0,78), personál sa zaujímal o môj psychický stav ( = 2,33, s = 0,71). Absolútne
nevystihovali (priemerné skóre vyššie ako 2,4) skúsenosť žien s anamnézou neúspešnej
tehotnosti tieto skutočnosti: bola som oboznámená s možnými podpornými zdrojmi
(psychológ, svojpomocné skupiny, internetové linky...;
= 2,59, s = 0,70), personál sa
zaujímal o to, ako situáciu zvládajú ostatní členovia rodiny ( = 2,71, s = 0,60), bola som
upozornená na možnosť vykonať smútočné obrady (pochovať svoje dieťa;
= 2,71, s = 0,66),
personál mi poskytol konkrétne spomienkové predmety (UZV obraz plodu, fotografiu,
odtlačok stupaje, pramienok vlasov...;
= 2,78, s = 0,52), bol mi umožnený priamy kontakt
s dieťaťom (vidieť ho, dotýkať sa ho;
= 2,78, s = 0,54). Priemerná hodnota odpovedí bola
2,29 (medzi charakteristikami „vystihuje čiastočne“ a „absolútne nevystihuje“ je bližšie
k „vystihuje čiastočne“). Všetky intervencie, ktoré podľa hodnotenia žien im neboli
poskytnuté, sa pokladajú podľa súčasných trendov v ošetrovateľstve a v súlade s princípmi
ošetrovania založeného na dôkazoch za nevyhnutné pre odštartovanie fyziologického procesu
smútenia. Absencia uvedených intervencií potvrdzuje aj osobnú skúsenosť autoriek s prácou
zdravotníkov.
Autorky zisťovali, aké konkrétne reakcie zo strany pôrodných asistentiek a sestier
zažili respondentky po perinatálnej strate. 48,1 % respondentiek zažilo zo strany sestier
a pôrodných asistentiek empatiu, záujem a ochotu pomôcť, až 34,9 % cítilo vyhýbanie sa,
neistotu a netaktnosť, nezáujem a neochotu si zažilo 17 % žien z analyzovaného súboru.
Najväčší priestor na vyjadrenie sa dostali respondentky v otvorených otázkach
dotazníka, kde mali možnosť uviesť svoje vlastné konkrétne návrhy na možnosti zlepšenia
situácie s poskytovaním ošetrovateľskej starostlivosti o ženy s rovnakou skúsenosťou, akou si
prešli oni samy. Najčastejšie sa v odpovediach respondentiek spomína možnosť mať
súkromie, samostatnú izbu, pretože veľa z nich (18 žien, t. j. 16,98 %) malo skúsenosť
s absenciou intimity. Po strate dieťaťa ich umiestnili na izbu s matkami po pôrode.
Medzi opakovane spomínané návrhy patrila ponuka psychologickej pomoci, no i návštevy
kňaza (uviedlo až 27 respondentiek, čo je 25,47 %). Respondentky opakovane uvádzali, že
absentovala empatia, záujem, ochota a aktivita sestier/pôrodných asistentiek, podanie
vyčerpávajúcich informácií o okolnostiach, príčinách potratu/úmrtia dieťaťa, ako aj chýbali
informácie o prevencii opakovania straty, o možných rizikách, následkoch perinatálnej straty
a ďalších postupoch po prepustení z nemocnice. Veľa ráz je spomenutá absencia ponúknutia
rozlúčiť sa so svojím dieťaťom, vidieť ho, dotknúť sa ho, dať mu meno. Za zaujímavý
autorky pokladajú fakt, že viaceré respondentky navrhovali, aby boli budúce sestry/pôrodné
asistentky na takéto situácie pripravované už pri vzdelávaní, aby absolvovali psychologickú
prípravu na pomoc ženám s perinatálnou stratou. Ako opodstatnený sa autorkám javí návrh na
osvetu zdravotníckych pracovníkov organizovaním školiacich aktivít pre profesionálov
(v spolupráci s univerzitami, náboženskými organizáciami, odborníkmi pre prax). Prítomnosť
odbornej psychologickej podpory by mala byť pri interakcii s týmito ženami samozrejmosťou.
Prirodzene treba zohľadňovať individuálne požiadavky a akceptovať aj odmietnutie. Ak má
v živote ženy dôležitú úlohu viera v Boha, treba jej odporučiť duchovnú intervenciu, ktorú by
mohol poskytnúť kňaz alebo dobrovoľník poskytujúci duchovnú službu. Pri sprevádzaní žien
po perinatálnej strate môže prostredníctvom svojho citlivého prístupu mať dôležitú úlohu
dobre pripravená sestra/pôrodná asistentka, ktorá by nemala obmedziť svoje intervencie iba
na uspokojenie telesných potrieb žien, ale poskytnúť im aj psychologický rozmer
starostlivosti. Sestra/pôrodná asistentka môže už na pôrodnej sále hovoriť so ženou o jej
pocitoch, môže ženu a jej rodinu pripraviť na moment dôstojnej rozlúčky s mŕtvym dieťaťom,
ktorý je veľmi dôležitý, môže jej poskytnúť informácie o možnosti pokrstenia či pochovania
dieťaťa, môže pripraviť a odovzdať „spomienkový balíček“ rodine, čo neskôr veľmi pomáha
v procese adaptácie. Môže jej sprostredkovať psychologickú alebo duchovnú intervenciu,
odporučiť jej podporné skupiny, organizácie, ktoré by jej mohli pomôcť v ďalšom procese
uzdravovania.
ZÁVER
Je nevyhnutné prekonať určité zaužívané spôsoby starostlivosti, prehodnotiť súčasný
pretrvávajúci biomedicínsky prístup k starostlivosti o ženy s neúspešnou tehotnosťou,
do ošetrovania žien a rodín s neúspešnou tehotnosťou zaviesť zásady „support care“
(podporná starostlivosť) či „bereavement support“ (podpora fyziologického smútenia).
Nevyhnutná je odborná príprava a kontinuálne vzdelávanie zdravotníckych profesionálov
pracujúcich so smútiacimi rodičmi a v perinatálnej paliatívnej starostlivosti, nevynímajúc
sestry/pôrodné asistentky.
LITERATÚRA
1. ADEYEMI, A., et al. 2008. Depressive Symptoms in a Sample Women Following
Perinatal Loss. In Journal of the National Medical Association, 2008, vol. 100, no. 12,
s. 1 463‒1 468. ISSN 0027-9684
2. BOWLES, S. V., et al. 2000. Acute and Post-traumatic Stress Disorder After Spontaneous
Abortion. In American family physician, 2000, vol. 61, no. 6, p. 1 689‒1 695. ISSN 0002838X
3. DiMARCO, M., et al. 2002. Effect of educational bereavement program on health care
professionals´ perceptions of perinatal loss. In The Journal of Continuing education in
Nursing, 2002, vol. 33, no. 4, p. 180‒187. ISSN 00220124
4. GURKOVÁ, E., et al. 2009. Vybrané ošetrovateľské diagnózy v praxi. Martin:
Vydavateľstvo Osveta, 2009. 243 s. ISBN 978-80-8063-308-0
5. JANOSIKOVÁ, E. H., DAVIESOVÁ, J. L. 1999. Psychiatrická ošetrovateľská
starostlivosť. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 1999. 551 s. ISBN 80-8063-017-8
6. LANG, A., et al. 2001. Weathering the storm of perinatal bereavement via hardinewss. In
Death Studies., 2001, vol. 25, no. 1, p. 497‒511. ISSN 0748-1187
7. LEHOTSKÁ, M. 2010. Možnosti ošetrovateľstva pri adaptácii na neúspešné tehotenstvo:
Dizertačná práca. Bratislava: Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce Sv. Alžbety
v Bratislave, 2010. 161 s.
8. MANSELL, A. 2006. Early pregnancy loss. In Emergency Nurse, 2006, vol. 14, no. 8, p.
26‒28. ISSN 1354-5752
9. POLTAWSKÁ, W. 1991. Psychické následky potratů. In Úcta k životu ‒ život nenarodený
I. Eds. D. Pohunková. Praha: Zvon, 1991, s. 39-73. ISBN 80-7113-010-9
10. ROBINSON, M., et al. 1999. The relationship of attachment theory and perinatal loss. In
Death Studies, 1999, vol. 23, no. 3, p. 257‒271. ISSN 0748-1187
11. THOMPSON, S. J., 2001. Framing history: The meaning parents ascribe to bereavement
photograps received following perinatal loss: Dizertačná práca. Pittsburgh: Duquesne
University, 2001. 161 p.
KONTAKTNÉ ÚDAJE PRVEJ AUTORKY
Mgr. Lucia Mazúchová, PhD.
Jesseniova lekárska fakulta UK, Ústav pôrodnej asistencie, Malá Hora 5, 036 52 Martin
Tel.: 00421 432633430
[email protected]
COMPLIANCE – NONCOMPLIANCE
MUDr. Alena Mažgútová, PhD.,1, 4 MUDr. Natália Čamborová,²
MUDr. Mária Demeterová,1 prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.3, 4
1
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzitná
nemocnica Martin, Psychiatrická klinika
2
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzitná
nemocnica Martin, I. interná klinika
3
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzitná
nemocnica Martin, Ústav patologickej anatómie
4
HOSPICE, o. z., Martin a HOSPICE-EDU, o. z., Martin
ABSTRAKT
Autorky na kauzistickom prípade upozorňujú na niektoré možnosti prístupu
jednotlivcov k terminálnemu pacientovi s rakovinou prsníka v zdravotníckej a sociálnej
paliatívnej starostlivosti, ktoré sú do tej miery hodné zreteľa, do akej sa prejavujú niektoré
nedostatky v zdravotníctve a sociálnej práci v postmodernej sociéte. Tiež sa zaoberajú
pojmom compliance a noncompliance, ktorý nemožno zjednodušiť len na prijatie či
odmietnutie liečby.
Kľúčové slová: postmoderná sociéta, rakovina prsníka, compliance, noncompliance
ÚVOD
Chlieb náš každodenný...
...ponúka premnohú symboliku. Ako deti nás matka učila, že zrnko musí niekto
zasiať, potom sa oň a o rastlinu starať, klások zožať, vymrviť, zrná pomlieť na múku,
s ďalšími prísadami zamiesiť chlieb, upiecť ho, ten dať, prípadne predať, a až potom vďačne
žiadať „daj nám dnes“. Päť až osem profesií.
Detsky banálne? Na podobných príkladoch našich matiek sme sa učili, že nič nie je
samozrejmé, na čomkoľvek každodennom sa zúčastňuje veľa pre nás anonymných ľudí a len
vnímanie a uvedomovanie si celej súvzťažnosti ľudského úsilia umožňuje rozvíjať v človeku
rovnovážne vedomie vlastnej individuality, ako aj sociálnej príslušnosti.
Odkazy predkov zdôrazňujú prirodzené ľudské hodnoty, prirodzenosť vzťahujúceho sa
(sociálneho) a kreatívneho (individuálneho) ľudského bytia. Teda nie len postmoderný
individualizmus, čo na nepoznanie skarikoval pojem individuality človeka, nie falošne
ponúkané sociálne otroctvo totalitných režimov, ktoré znásilnili mieru
sociálnej
spolupatričnosti prehliadaním individuality. V obidvoch krajnostiach sa človek a ľudskosť
akosi strácajú.
Postmoderna však len pokračuje v tom, čo filozoficky ponúkala moderna – veď
filozofi v 18. storočí (dokonca už v 17., s rozvojom industrializmu) ponúkli poňatie prospechu
pre človeka len ako materiálneho a finančného zisku. Odvtedy sa prestali klásť otázky „čo je
dobré pre dušu?“.
Dva hlavné psychologické predpoklady moderny: 1. radikálny hedonizmus, v ktorom
už len existencia žiadosti tvorí etickú normu a zažívanie optima telesných slastí je cieľom
života a šťastie je sumou všetkých prežitých rozkoší a 2. praktikovanie individuálneho
egoizmu, sebectva, chamtivosti, neuspokojiteľné potešenie vlastniť a nie deliť sa –
v postmoderne dovedené do krajnosti – spôsobili takú mieru rozpadu hodnôt, ktorú možno
prirovnať obdobiu pred rozpadom Rímskej ríše. „Honba za šťastím“ nevytvára najvyššie
dobro. „Sme spoločnosť notoricky nešťastných ľudí: osamelých, úzkostných, deprimovaných,
deštruktívnych, závislých – ľudí, ktorí sú radi, keď sa im podarí zabiť čas, ktorý sa tak tvrdo
snažia ušetriť“ sumarizuje Erich Fromm v knihe Mít nebo být? už r. 1976 (1). Postmoderna
povýšila „zlaté teľa“ na zmysel života, to jediné hodné úsilia človeka, a všetko, čím sa myslí
ozaj všetko, na tovar.
Stačí to však? Ozaj si myslíme, že takéto filozofické zameranie spoločnosti, čo
podmieňuje politiku štátu, môže dlhodobejšie fungovať? Lenže v tejto historickej filozofickosociálnej situácii sa nachádza súčasné zdravotníctvo, sociálne zamerané odbory (služby)
a ostatné pomáhajúce povolania, ako aj každý člen určitej sociéty.
V postmodernej sociéte však existujú aj ľudia chudobní, jednoduchí, nemajetní, chorí,
umierajúci, zabudnutí... Postmoderna už naliehavo začína potrebovať komplexnejšie
filozofické nahliadanie života. Také, ktoré sa opäť pokúša dať odpovede na otázky ľudského
bytia, života, utrpenia a najmä na to, ako prijímať život v jeho hĺbke, teda aj s prijatím
možnosti utrpenia v ľudskom živote ako jeho prirodzenej súčasti, a ako na túto otázku
odpovedať.
V protiklade k existujúcemu zameraniu postmodernej spoločnosti vznikajú stále
početnejšie neziskové organizácie, občianske združenia, rozličné iniciatívy, ktoré často
suplujú nedostatky v štruktúre, organizácii, legislatíve či programoch štátu v zdravotníckej
a sociálnej politike. Okrem nich však možno vidieť dôkazy spontánnej ochoty ľudí konať pro
bono nad rámec svojich povinností, ľudí, ktorí nespájajú svoje konanie len so ziskom,
neodvrátia hlavu, keď vidia utrpenie, ale rozoznávajú naliehavú potrebu pomoci inému
človeku a sú schopní funkčne spájať zdravotnícku a sociálnu pomoc vtedy, keď je akútne
potrebná. Každá ochota jednotlivca konať dobro je dôležitá pre celú spoločnosť. Veď
voľakedy sa verilo, že stačí 36 spravodlivých, aby ľudstvo prežilo samo seba.
KEDY JE UTRPENIE NEVYHNUTNÉ A KEDY NIE – MOŽNO TO OVPLYVNIŤ?
(utrpenie, skríning nádorových ochorení, compliance – noncompliance)
Utrpenie
Pod pojmom utrpenie sa zvyčajne chápe určitá podoba bolesti determinovaná najmä
vonkajšími či objektívnymi okolnosťami. Niekedy však utrpenie súvisí s našimi psychickými
danosťami.
Možno rozoznať určité druhy utrpenia: fyzické (najmä bolesť, choroba), psychické
(zapríčinené chorobou, intrapsychickými konfliktmi), sociálne (osamelosť, existenčná
insuficiencia pre nedostatok finančných prostriedkov na primeraný dôstojný život,
bezdomovectvo, nemožnosť sebarealizácie pre nezamestnanosť...), spirituálne (neprítomnosť
zmyslu života, bezcieľny či plytký/pustý život, existenciálna prázdnota).
Mnohé dôvody týchto utrpení sú následkom zlyhania sociálnej a hospodárskej politiky
štátu ľahkovážne prijímajúcej bezohľadné filozofické nasmerovanie postmoderny, kde pri
požiadavke úspechu a požívačnosti niet miesta pre pozornosť, porozumenie, účasť či útechu,
solidaritu a subsidiaritu. Niektoré dôvody však vyplývajú z človeka samého, ktorý nie je
schopný orientovať sa v komplikovanej štruktúre súčasnej sociéty a zákonitostiach
fungovania zdravotníctva pod kuratelou finančných imperatívov zdravotných poisťovní.
(Zdravotníctvo v plnom význame medicínskeho „ars“ sa začína podobať minulému
politickému disentu v úniku, pred perzekvovaním poisťovňami, do plnej ľudskosti.)
Skríning nádorových ochorení
Vážne ochorenia, najmä nádorové, vystavia pacienta viacerým druhom utrpenia. Na
Slovensku sa napr. Každoročne diagnostikuje okolo 2 500 nových prípadov rakoviny prsníka
u žien a zaznamená sa okolo 790 úmrtí na toto ochorenie. Rada EÚ odporúča členským
štátom implementáciu skríningu rakoviny prsníka a s výnimkou Slovenska v súčasnosti už
všetky krajiny Európy tento skríning realizujú. Doposiaľ sa nepodarilo organizovaný skríning
implementovať a len málo žien ho skutočne absolvuje (4, 5).
Compliance – noncompliance
Existujú však aj vnútorné, psychické dôvody človeka, niekedy neuvedomené, ktoré sa
v súčinnosti s jeho ochorením a sociálnou situáciou môžu zúčastňovať na vzniku zbytočného
utrpenia.
Ak vznikne ochorenie, dôležitá je nielen primeraná liečba, ale aj vzťah pacienta
k svojmu ochoreniu. Uvedomuje si ho? Prijíma ho? Rozumie mu? Rozumie liečbe? Rozumie
tomu, že ochorenie (ako hociktorá iná životná udalosť) pozmení dovtedajší život? Je schopný
pochopiť potrebu týchto zmien a je ochotný svoj život pozmeniť o prítomnosť choroby? Je
ochotný a schopný prijať potrebnú liečbu?
A ak nie, prečo?
Pri tejto otázke je dôležité pátrať po príčinách pacientovho zlyhávania v liečbe, lekár
musí skúšať ozrejmiť sebe aj pacientovi dôvody, prečo liečba nie je taká účinná, ako by sa
dalo očakávať. Prichádzajú otázky compliance a noncompliance s liečbou.
Stačí však povedať: u pacienta je noncompliance. Je to „zlý“ pacient, škodí sám sebe?
Pod compliance sa u pacienta spravidla rozumie jeho ochota k spolupráci pri liečbe
ochorenia, ochota podrobiť sa potrebným vyšetreniam a zodpovedne užívať odporúčanú
liečbu, zmeny v liečbe robiť len na odporúčanie lekára, pravidelne chodiť na dohodnuté
kontroly.
Presný preklad z angličtiny znamená: dodržanie, poddajnosť, posunutie, elastickosť,
zhoda, súhlas, povolenie, vyhovenie, podrobenie sa, poslušnosť, splnenie, dodržiavanie,
harmónia, plnenie, povoľnosť, úslužnosť, ústupčivosť.
Definícia compliance a noncompliance: Pacientova compliance s liekovou terapiou je
definovaná
ako
rozsah
dodržiavania
predpísaného
liekového
režimu.
Následkom
noncompliance, t. j. nedodržania správnej dávkovacej schémy, môže byť ohrozenie
terapeutického výsledku. Podľa rozličných štúdií bola noncompliance zaznamenaná v rozpätí
10–99 %. Medzi najčastejšie chyby zo strany pacienta patrí vynechanie lieku, jeho užitie
v nesprávnej indikácii, zmena dávky, času a častosti užívania, užitie nepredpísaného lieku
a predčasné ukončenie liekovej terapie (2, 3). Vždy sa však treba pýtať „prečo?“.
KAZUISTIKA
V kazuistike autorky chceli upozorniť na niektoré dôvody noncompliance v liečbe so
zdravotnými následkami nespolupráce, zapríčinenej tak určitými nedostatkami v sledovaní
onkologickej pacientky po liečbe rakoviny prsníka, ako aj neuvedomenými psychickými
danosťami
a sociálnou
situáciou
nadštandardnú/pozoruhodnú
pacientky.
angažovanosť
Tiež
chceli
upriamiť
v zdravotníckej
pozornosť
a sociálnej
na
paliatívnej
starostlivosti zúčastnených špecialistov (internista, algeziológ, psychiater, ústavná sociálna
sestra).
M. H., žena, narodená 1960, hospitalizovaná na internej klinike 26. 7. až 5. 8. 2014
(predtým 11.–22. 7. 2014) pre rozvrat vnútorného prostredia pre opakované vracanie
Základná diagnóza: Karcinóm prsníka, ca mammae sin T4N1Mx, pT2pN0pMx
Ďalšie diagnózy: St. po core-cut biopsii 7. 11. 2007, St. po QT mammae l. sin. 5. 12.
2007, St. po EA sin. 24. 4. 2008, St. po adjuvantnej CHT 6x FAC, ERT na oblasť ľavého
prsníka, HT – TMX (hormonálna terapia – tamoxifén) od 10/2008, posledný záznam 3/2011
Prepúšťacie diagnózy:
1. Hyponatrémia, hypochlorémia po opakovanom vracaní s etiologickým podielom
sekundárnej tubulopatie pri základnom ochorení a noncompliance pacientky s pauzovaním
odporúčanej terapie, aktuálne nevylúčený rozvoj SIADH pri základnom ochorení
s infiltráciou pravého hemitoraxu, po substitúcii upravenie
2. Chronické progredujúce torako-lumbalgie l. dx. pri základnom ochorení
3. Protrahovaný dyspeptický syndróm s nechutenstvom a hmotnostným úbytkom (26
kg/rok) pri základnom ochorení
4. Artériová hypertenzia III. stupňa WHO
5. ICHS NYHA II obehovo kompenzovaná
6. Exogénna obezita (160 cm, 70 kg)
7. DM 2. typu na PAD, na začiatku hosp. hypoglykemický stav
8. Contusio infraorbitalis l. dx. po úraze (pád) 6. 7. 2014, rtg lebky bez zmien
9. Reaktívne depresívne stavy u simplexnej osobnosti
Rtg závery: Fluidotorax asi 15 mm pozdĺž celej hrudnej steny vpravo so škvrnitým
postihnutím stredného a horného pľúcneho poľa – kombinácia s mts
CT vyšetrenie: rozsiahle mts postihnutie steny pravého hemitoraxu s postkontrastne
sa nehomogénne sýtiacimi mts celkovo na ploche 17,5 x 12,5 x 23 cm s deštrukciou rebier
s maximom na dolných rebrách (IX–XII)
Mts sa propagujú cez bránicu do pravého subfrenického priestoru, na kapsulu
z dorzolaterálnej strany naliehajú mts hrudnej steny v dĺžke 13 cm.
Mts prerastajú aj do do tiel stavcov Th 4 – 6 a Th 10 – 11 vpravo laterálne, mts
dosahujú k neuroforaminom v týchto úsekoch. Vo výške Th 4 sa nedá vylúčiť invázia do
spinálneho kanála na ploche 6 x 4 mm.
Pľúca: retrakcia pravého hemitoraxu, pravé pľúcne krídlo je malé, s viacerými mts
s lymphangoitis carcinomatosa, v hornom laloku sú tri menej denzné cípaté útvary
s vyznačeným bronchogramom s veľkosťou 15,18 x 38 mm v dif. Dg. – mts?, zápalové
zmeny? Vpravo bazálne je v. s. malígny fluidotorax na ploche 13 x 7 cm, fluidotorax vľavo
má hrúbku 3,5 cm. Početné mts v mediastinálnych lymfatických uzlinách s veľkosťou 15 mm.
Čiastočne nekrotická mts je na rozhraní axily a prsníka s veľkosťou 3 x 2,5 cm.
Záver CT vyšetrenia: Pokročilé ochorenie malígneho charakteru s rozsiahlym
postihnutím pravého hemitoraxu s mts v skelete, pľúcach, pleure a lymfatických uzlinách.
K pacientke ošetrujúca lekárka zavolala psychiatrické konzílium na zhodnotenie jej
psychického stavu a pre sociálne dôvody.
Z výpovede pacientky: Vedela, že je v nemocnici niekoľko dní, ako dôvod
hospitalizácie uvádzala, že sa jej zase zopakoval nádor prsníka na druhej strane (príčinám
minerálovému rozvratu nerozumela). Náladu má striedavú, aj smutnejšiu, ale aj bežnú. V noci
niekedy nespí pre bolesti. V nemocnici sa o ňu starajú, užíva lieky proti bolesti. Býva sama,
rodičia nežijú, súrodencov nemá. K sociálnej situácii ďalej uviedla, že po základnej škole
pracovala v rozličných zamestnaniach, dlho v nemocnici ako pomocnica, upratovala na
viacerých pracoviskách, „všade, kde ma potrebovali a kde mi povedali“, napr. v dielňach,
v pavilóne 8 a pod. Odkedy jej zistili nádor prsníka, r. 2007, je na čiastočnom invalidnom
dôchodku. Doma neužívala lieky preto, lebo keď doužívala tie, čo jej dali v nemocnici,
nevládala ísť k lekárovi dať si predpísať ďalšie, tiež veľmi nejedávala, lebo si nevládala ísť
kúpiť potraviny. Na to, aby si dávala dovážať obedy, nemala peniaze. Občas sa zastavila
sociálna sestra, ale nepravidelne. Potrebovala by pomoc pri nákupoch, zabezpečiť lieky, pri
návštevách lekárov, niečo pomôcť doma, už aj spadla od slabosti.
Zo psychiatrického vyšetrenia: Pacientka mala lucídne vedomie (pri predchádzajúcej
hospitalizácii mala opakovane stavy somatogénnej zmätenosti), vcelku bola správne
orientovaná sebou, miestom, časom aj situáciou v medziach svojej chápavosti, odpovedala na
otázky k téme správne, často po latencii, reč s balbuties, podľa pozorovania na oddelení
emotívna labilita, sklesnutá, ale odkloniteľná nálada, myslenie bolo obsahovo chudobnejšie,
simplexné, schopnosť chápavosti, úsudkov a kritickosti bola podstatne znížená pri
inferiórnom intelekte, mala zhoršenú vybaviteľnosť pamäti, insomniu často podmienenú
algiami, hyporexiu s progredujúcim hmotnostným úbytkom, celkovo bola pacientka
psychomotoricky spomalená, exhaustovaná.
Záver: Reaktívne emočné stavy u simplexnej (subnormnej) osobnosti (F43.2, F 60.8)
Odporučenie: zvýšenie dávky anxiolytika (Lexaurin 3 x 1,5 mg) a pridanie hypnotika
(Hypnogen ½‒1 tbl na spanie). Pacientka už užívala Tiapridal v dávke 100 mg pro dié od
algeziológa.
Pretože pacientka pri svojom psychickom stave (najmä pri zníženej schopnosti chápať,
že treba dôsledne dodržiavať odporúčanú liečbu a liečebné postupy, ako aj pre hypobúliu pri
subdepresivite a progredujúcej exhauscii pri základnom ochorení) vyžadovala v ďalšom
živote pomoc inej osoby a celodennú opatrovateľskú starostlivosť (nákupy, zabezpečenie
liekov, sprievod či sprostredkovanie sanitky pri návštevách lekára, podanie stravy a pod.),
bolo potrebné zabezpečiť opatrovateľskú starostlivosť v spolupráci s ústavnou sociálnou
sestrou.
DISKUSIA
V prípade pacientky sa stretlo viacero medicínskych odborov. Internista sa pri akútnej
hospitalizácii pacientky nezaoberal len naliehavosťou minerálového rozvratu a substitúciou
minerálov – s dobrým efektom. Koordinoval aj ďalšie vyšetrenia – laboratórne, zobrazovacie
(CT, rtg), anesteziologické a psychiatrické konzíliá. Spoločným liečebným úsilím viacerých
odborníkov bolo možné realizovať aj paliatívnu liečbu – algeziologickú a psychiatrickú.
Upravenie predchádzajúcej analgézie pomohlo redukovať úporné bolesti pri početných
metastázach prevažne v kostiach, psychiatrické lieky zmiernili anxietu a insomniu.
Pre rýchlu recidívu minerálového rozvratu (po štyroch dňoch od predchádzajúcej
hospitalizácie)
bol
predpoklad
noncompliance
pacientky.
Prečo
však
pacientka
nespolupracovala? Zistilo sa viacero dôvodov:
1. Nedostatočné chápanie všetkých súvislostí liečby, nevyhnutnosť pravidelného
užívania liekov, ako aj pravidelných kontrol. V praxi – pacientka doužívala lieky dané
v nemocnici a viac si nedala predpísať.
2. Pri podrobnejšej anamnéze však bolo možné zistiť, že pacientka sa zároveň cítila
slabá, mala znížené vôľové vlastnosti, bola vyslabnutá, sama nevládala ísť k lekárovi, alebo si
ísť vybrať recept, nakúpiť potraviny, navariť si. Preto neužívala lieky, nejedla, resp. len
nedostatočne.
3. Tiež sa zistilo, že pacientka poberá siedmy rok čiastočný invalidný dôchodok,
z ktorého si nemôže dovoliť zaplatiť dovoz stravy domov, nevie si to vybaviť, ani si nemôže
dovoliť zaplatiť ošetrovateľskú službu. Navyše sa nedostatočne orientovala v možnostiach
sociálnej pomoci – práve pre inferiórny intelekt.
Na prvý pohľad – bežný prípad terminálneho pacienta a zdravotníckej a sociálnej
účasti na jeho ochorení. Čo však upútalo našu pozornosť a čo možno hodnotiť ako
nadštandard, to je suma akútnych medicínskych, ako aj paliatívnych a sociálnych intervencií,
ktoré sa vykonali počas krátkej, 10-dňovej akútnej hospitalizácie na internej klinike. Bolo
predsa možné len nahradiť chýbajúce minerály a zvládnuť hypoglykemický stav v úvode
hospitalizácie a pacientku prepustiť domov, „do domáceho ošetrenia“ – ale do ktorého?
Preto bola už počas akútnej hospitalizácie požiadaná o sociálnu pomoc ústavná
sociálna sestra. V súčasnosti sa pacientke po vypísaní žiadosti na internej klinike urýchlene
vybavuje úplná invalidizácia na zabezpečenie potrebných finančných prostriedkov – pre
vážnosť a rýchlu progresiu ochorenia – a umiestnenie v ÚSS v Turčianskych Tepliciach, kam
pacientka pôjde po prepustení z nemocnice – pre nevyhnutnosť opatrovateľskej starostlivosti.
Sociálna sestra ihneď podala na sociálny odbor VÚC v Žiline žiadosť o urýchlené
umiestnenie v ÚSS.
Nevieme zodpovedať otázku, ako sa stalo, že pacientka „unikla“ pravidelným
onkologickým kontrolám po roku 2011. Pravdepodobne to súviselo s pacientkinými
psychickými charakteristikami, ktoré jej neumožňovali v úplnej miere pochopiť dôležitosť
dispenzárnej starostlivosti. Možno však predpokladať, že nedôsledná dispenzarizácia sa
mohla zúčastniť na nepriaznivom vývoji vážneho zdravotného stavu pacientky až do štádia
terminálnosti.
Vo väčšine krajín východnej Európy, vrátane Slovenska, sa zaznamenáva len pomalý
pokles mortality na rakovinu prsníka. Zistila sa však korelácia s nízkym a neorganizovaným
skríningom, nízkym počtom mamografií (aj pre ich nevyužívanie), s pomalým začiatkom
protinádorovej liečby, ako aj so zníženými výdajmi na zdravotnú starostlivosť (pod normu
európskeho priemeru).
Úspešný, organizovaný, teda dobrý skríning sa v ostatných krajinách EÚ vykonáva
tzv. osobne, prostredníctvom písomného pozvania cieľovej populácie na vyšetrenie a
k cieľovej skupine okrem vekových kritérií patrí nepochybne aj predchádzajúce ochorenie na
rakovinu prsníka, pretože včasné zachytenie možnej recidívy dobre kurabilných štádií
ochorenia podstatne prispieva nielen k zníženiu mortality, ale v niektorých prípadoch aj
k odstráneniu prednádorového štádia ochorenia.
Skríning sa má realizovať na populačnej (národnej) úrovni prostredníctvom osobného,
písomného pozvania cieľovej populácie na vyšetrenie. Organizovaný mamografický skríning
rizikovej populácie prináša včasný záchyt dobre kurabilných klinických štádií, čím výrazne
prispieva k zníženiu mortality na toto ochorenie alebo v niektorých prípadoch dokonca
k odstráneniu prednádorového štádia ochorenia (4). Samozrejme, ak je implementovaný, čo
na Slovensku ako v jedinej krajine EÚ, nie je. Aj pre tieto nedostatky v legislatíve môže veľa
žien uniknúť skríningu a zdravotnícka starostlivosť môže poskytnúť už len paliatívnu úľavu
vážnych komplikácií nádorového ochorenia.
ZÁVER
Na kauzistickom príklade autorky chceli upozorniť na viacero aspektov/premenných,
ktoré sa zúčastňujú nielen na akútnom stave pacienta, ale aj podmieňujú dynamiku zmien,
ktorými sa tento stav vyvíja, a možnosti, ako ho zvládnuť. Ide o celkový hodnotovo/morálnopolitický environment štátu, ktorý determinuje v zdravotníctve tak legislatívne nedostatky
(neimplementovanie skríningu odporúčaného Radou EÚ), nedostatočnú organizáciu skríningu
bez osobného pozvania, ako aj väčšie medzery sociálneho skríningu, ktorými môže
jednoduchší človek „prepadnúť“ do zabudnutia.
Možno však povedať, že ešte stále existuje komplexná medicína schopná vidieť celého
človeka, nie iba aktuálnu poruchu či chorobu, čo nielen odporúčajú, ale aj dôsledne kontrolujú
zdravotné poisťovne. Predpokladáme, že pacientka umiera, možno konštatovať terminálne
štádium ochorenia. Umierala by však s oveľa väčšími bolesťami, vyhladovaná, hygienicky
neopatrená, osamotená, s možnosťou úrazu pri opakovaných pádoch. V súčasnosti však bola
pacientka zo zdravotného hľadiska ako kardiálno-pulmonálne kompenzovaná, tlakovo
a minerálovo stabilizovaná preložená na onkologickú kliniku na začatie vysoko paliatívnej
chemoterapie a zo sociálneho hľadiska sa jej v krátkom čase podarilo zabezpečiť primeranú
sociálnu opateru v ÚSS.
LITERATÚRA
1. FROMM, E. 1976. Mít nebo být? Praha: Naše vojsko, 1976, 1992. 176 s. ISBN 80-2060181-3
2. GRUNDMANN, M. 2001. Problémy s podávaním léků ve stáří III. – compliance. Interní
medicína pro praxi, 2001/3, s. 136–137, www.prakticka-medicina.cz
3. GRUNDMANN, M. 1999. Compliance. In Klin. farmakol. farmac., 1999, 13, s. 3–5
4. ONDRUŠOVÁ, M. 2013. Vybrané epidemiologické ukazovatele vývoja karcinómu prsníka
na Slovensku vo vzťahu k (ne)aplikovanému skríningu. In Via practica, 2013/10, s. 3–4,
www.solen.sk
5. SAFAEI DIBA, CH., PLEŠKO, I., HLAVA, P. 2012. Incidencia zhubných nádorov
v Slovenskej republike 2007. Bratislava: NOR SR, NCZI, 2012
KONTAKTNÉ ÚDAJE PRVEJ AUTORKY
MUDr. Alena Mažgútová, PhD.
Univerzitná nemocnica Martin, Psychiatrická klinika, Kollárova 2, 036 59 Martin
OPODSTATNENOSŤ PRÁCE SOCIÁLNEHO PRACOVNÍKA
PRI HOSPICOVEJ STAROSTLIVOSTI
Bc. Anna Stanková,1 prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.2, 3
1
Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave, Katedra sociálnej
práce
2
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzitná
nemocnica Martin, Ústav patologickej anatómie
3
HOSPICE, o. z., Martin a HOSPICE-EDU, o. z., Martin
ABSTRAKT
Práca je zameraná na starostlivosť o sociálne potreby pacienta, rodiny, v širšom
okruhu aj starostlivosť o dobrovoľníkov a na špecifické postavenie sociálneho pracovníka
v multidisciplinárnom hospicovom tíme. Hlavným cieľom bolo upozorniť na dôležitosť
sociálnej starostlivosti v hospici, nevyhnutnosť práce sociálneho pracovníka v rámci
multidisciplinárneho tímu, jeho špecifickú službu. V práci autorky priblížili aj hospicovú
starostlivosť, legislatívne normy súvisiace s hospicovou starostlivosťou. Prieskum tejto práce
chcel upriamiť pozornosť na opodstatnenosť sociálnej starostlivosti, práce s pacientom,
rodinou, dobrovoľníkmi, hospicovým tímom. V závere práce sú uvedené odporúčania
a návrhy pre prax, ktoré sú vypracované z faktov získaných prieskumom.
Kľúčové slová: multidisciplinárny tím, sociálny rozmer hospicovej starostlivosti,
starostlivosť o pacienta, starostlivosť o rodinu.
ÚVOD
Sociálna práca ako odborná disciplína zabezpečuje starostlivosť o človeka na
profesionálnom základe a usiluje sa zvýšiť kvalitu života pacienta či klienta. V zmysle tohto
poslania sa týka aj tých, ktorí sa nachádzajú vo finálnom úseku svojho života, ako aj tých,
ktorí ich sprevádzajú v tejto záverečnej fáze. Komplexná starostlivosť o pacienta, rodinu patrí
k základným princípom a úlohám hospicovej starostlivosti. V celostnom prístupe je
rozhodujúce zabezpečenie kvality života pacienta, je uznávaná hodnota jeho života, ale
prijíma sa aj prirodzenosť smrti.
Zakladateľka novodobého hospicového hnutia Dame Cicely Saunders zdôrazňovala:
„Človek je hodnota sama osebe až do konca, je cenná bytosť preto, že je človek.“ Hospic, to
sú postoje a schopnosti, ktoré umožňujú stretnúť sa s umierajúcimi pacientmi skutočne ako
s ľuďmi. Rešpektuje hodnotu a individualitu človeka, ponúka zvládať nielen fyzické potreby,
ale aj psychické, sociálne, duchovné (10). Táto služba vyžaduje fungovanie tímu, ktorý je
pacientovi aj rodine k dispozícii, aby mohli prejsť touto náročnou fázou života, aby pomohla
vnútornému rastu všetkých. V tomto kontexte na to upozorňuje V. E. Frankl (9), ktorý hovorí,
že o zmysluplnosti života rozhodujú jeho vrcholné body a jediný okamih môže dať spätne
zmysel celému životu.
V prieskume sa autorky zamerali na posúdenie poskytovania sociálnej starostlivosti
v hospicoch v jej jednotlivých rozmeroch. Súčasťou prieskumu bolo aj porovnanie, či činnosť
sociálneho pracovníka v hospicovom tíme pomáha pri skvalitňovaní poskytovania tejto
starostlivosti. Tieto údaje porovnávali s hospicovými zariadeniami, ktoré sociálnych
pracovníkov z rôznych dôvodov zastúpených v tíme nemajú. Túto tému autorky vnímajú ako
aktuálnu, pretože upozorňuje na dôležitosť poskytovania sociálnej starostlivosti v hospicoch,
ako to uviedli aj v teoretickej časti a v diskusii. Podklady na výskum čerpali z výsledkov už
realizovaných prieskumov a výskumov z diplomových a dizertačných prác týkajúcich sa tejto
témy. Zamerali sa na výskumy, ktorých respondentmi boli sociálni pracovníci alebo
zamestnanci hospicov, pretože chceli priblížiť túto problematiku z pohľadu zainteresovaných
členov hospicových tímov. Uvádzajú aj niektoré údaje z realizovaných výskumov.
CIEĽ PRIESKUMNEJ ČASTI
Cieľom prieskumnej časti bolo zistiť a analyzovať stav poskytovania sociálnej
starostlivosti v hospicových zariadeniach.
Hlavný cieľ autorky sledovali prostredníctvom čiastkových cieľov, v ktorých zisťovali
a analyzovali:
– stav poskytovania sociálnej starostlivosti pacientovi,
–
stav poskytovania sociálnej starostlivosti rodine.
PRIESKUMNÉ PROBLÉMY A OTÁZKY
Na základe určeného hlavného cieľa autorky stanovili dve základné prieskumné
otázky:
–
Ako zabezpečujú hospicové zariadenia sociálnu starostlivosť o pacienta?
–
Ako zabezpečujú hospicové zariadenia sociálnu starostlivosť o rodinu?
PRIESKUMNÁ VZORKA
Na prieskume sa zúčastnili zamestnanci hospicových zariadení z celého Slovenska.
Prieskumnú vzorku tvorili všetci zamestnanci hospicov. Zamestnancov hospicov autorky
vybrali
ako
prieskumnú
vzorku
preto,
lebo
poskytnú
relevantnejšie
informácie
o poskytovaných sociálnych službách. Oslovili 13 hospicových zariadení, z toho osem
odpovedalo kladne na možnosť prieskumu (Trenčín, Slovenské Nové Mesto, Nitra, Ľubica,
Banská Bystrica, Bratislava – mobilný hospic Slnečnica, Bratislava – Plamienok, Bardejovská
Nová Ves). Súbor respondentov tvorilo 91 % žien a 9 % mužov.
METODOLÓGIA A METÓDY VÝSKUMU
Na prieskum sa použila kvantitatívna technika, metóda dotazníka. Dotazník okrem
základných demografických údajov – pohlavie, pracovná pozícia – obsahoval 22 otázok.
Dvadsaťjeden otázok bolo uzavretých, z toho jedna otázka bola dichotomická, 15 otázok bolo
tvorených podľa Likertovej škály. Jedna otázka bola otvorená. Dotazník sa skladal zo štyroch
častí. Prvú časť tvorili otázky 1 až 5 a boli zamerané na starostlivosť o pacienta. Druhú časť
tvorili otázky 6 až 10 a boli zamerané na starostlivosť o rodinu. Dotazník bol anonymný.
ORGANIZÁCIA A METÓDY SPRACOVANIA PRIESKUMU
Prieskum sa realizoval formou dotazníkov kombinovaným spôsobom: priamym
spôsobom – distribúciou a zberom dotazníkov osobne a nepriamym spôsobom – distribúcia
a zber sa realizovali prostredníctvom poštovných zásielok.
Pred zaslaním dotazníkov autorky kontaktovali osobne, telefonicky alebo e-mailom
riaditeľov, prípadne sociálnych pracovníkov zariadení. Rozoslali 110 dotazníkov ôsmim
hospicovým zariadeniam, ktoré súhlasili s prieskumom.
Návratnosť dotazníkov bola 69,00 %. Dotazníky sa štatisticky spracovali
percentuálnou metódou a pomocou percentuálneho priemeru. Pri spracovaní empirických
údajov sa použili matematicko-štatistické metódy programu Microsoft Office Excel 2010. Po
základnom štatistickom spracúvaní údajov nasledovala interpretácia výsledkov prieskumu.
Opis zistení prieskumu sa spracoval graficky, výsledky sa spracovali do grafov.
Tab. 1 Charakteristika súboru z hľadiska pohlavia
Pohlavie
Počet respondentov
Percentuálny podiel
Ženy
69
91,00 %
Muži
7
9,00 %
Spolu
76
100,00 %
Podľa odpovedí respondentov sa zistilo, že väčšinu respondentov tvorili ženy.
Tab. 2 Charakteristika súboru z hľadiska pracovnej pozície
Pracovná pozícia
Počet respondentov
Percentuálny podiel
Manažérsky pracovník
5
7,00 %
Lekár
3
4,00 %
Zdravotné sestry
35
45,00 %
Zdravotnícki asistenti
18
24,00 %
Psychológ
0
0, 00 %
Sociálny pracovník
4
5,00 %
Duchovný
0
0,00 %
Dobrovoľníci
8
11,00 %
Iní
1
1,00 %
Neuvedené
2
3,00 %
Spolu
76
100,00 %
Najväčšie zastúpenie mali zdravotné sestry a zdravotnícki asistenti.
VÝSLEDKY A DISKUSIA
Otázka 1: Je úsilie o kvalitu života pacienta s terminálnym ochorením hlavným cieľom
starostlivosti v hospici?
V prvej otázke týkajúcej sa úsilia o kvalitu života terminálne chorého pacienta
respondenti odpovedali, že je zabezpečovaná takmer vždy. Uviedlo to 83 % respondentov.
Podľa respondentov sú najväčšmi uspokojované fyzické potreby, sociálne potreby boli
na štvrtom mieste. Zistilo sa, že v zariadeniach, kde je sociálny pracovník, je uspokojovanie
sociálnych potrieb lepšie ako v zariadeniach, kde sociálny pracovník nie je, a v hodnotení
uspokojovania potrieb boli na druhom mieste za uspokojovaním fyzických potrieb.
13;
17%
vždy
63;
83%
často
Graf 1 Hodnotenie snahy o kvalitu života pacienta
Otázka 2: Zohľadňuje hospicová starostlivosť potreby pacienta: fyzické, psychické, sociálne,
duchovné – veriaci, duchovné – u nereligióznych pacientov (zmysel života, nádej)?
fyzické potreby
4.21
4.82
4.47
duchovné potreby veriaci
4.71
4.60
psychické potreby
sociálne potreby
duchovné potreby nereligiózni pacienti
Graf 2 Starostlivosť o potreby pacienta
Otázku autorky spracovali priemerným bodovým hodnotením. Bodová hodnota 5
znamenala vždy, hodnota 4 často, hodnota 3 niekedy, hodnota 2 zriedka, hodnota 1 nikdy.
Podľa tohto hodnotenia sú najväčšmi uspokojované fyzické potreby pacienta (bodový priemer
4,82). Sociálne potreby (bodový priemer 4,47) sú v uspokojovaní až na štvrtom mieste po
duchovných potrebách veriacich a psychických potrebách. Uspokojovanie sociálnych potrieb
v zariadeniach, kde je prítomný sociálny pracovník, sa umiestnilo na druhej pozícii za
uspokojením fyzických potrieb.
Otázka 3: Poskytuje sa pacientovi sprevádzanie a opora?
2;
3%
0;
0%
7;
9%
vždy
22;
29%
často
45;
59%
niekedy
zriedka
nikdy
Graf 3 Poskytovanie opory a sprevádzania pacientovi
K otázke sprevádzania a poskytovania opory 88 % respondentov uviedlo, že
pacientom sú k dispozícii a poskytuje sa im sprevádzanie a opora. Pri zisťovaní rozdielov
medzi zariadeniami sa zistilo, že v celkovom hodnotení je poskytovaná opora rovnako
v zariadeniach, kde je sociálny pracovník, ako aj v zariadeniach, kde sociálny pracovník nie
je.
Otázka 4: Kto najčastejšie poskytuje oporný systém pacientovi – pomoc, oporu,
sprevádzanie? (Lekár, zdravotnícky personál, psychológ, sociálny pracovník, duchovný,
dobrovoľníci, iní – uveďte.) Označte od 1 do 5, pričom 1 znamená najmenej (často), 5 –
znamená najviac (často).
Bodový priemer hodnotenia ukázal, že najčastejšie poskytuje oporu pacientovi
zdravotnícky personál (4,67). Sociálny pracovník (bodový priemer 1,75) sa umiestnil
na piatom mieste za lekármi, duchovnými, dobrovoľníkmi. Nižší bodový priemer mal
psychológ a iní. Pod položkou „iní – uveďte“ uviedlo 28 (bodový priemer 1,23) respondentov
priateľov a rodinu. V zariadeniach, kde je prítomný sociálny pracovník, sa sociálny pracovník
s bodovým hodnotením (3,09) posunul na tretie miesto po zdravotníckom personáli (4,65)
a lekároch (3,58). Kotradyová (18) potvrdzuje, že poskytnutie pevnej opory má byť základnou
ponukou sociálneho pracovníka pre pacienta. Vo výskume Veselovskej (34) možno vidieť, že
sociálny pracovník v nižšej miere participuje na sprevádzaní klienta. Len 35 % respondentov
participuje na sprevádzaní klienta, 50 % respondentov to robí podľa okolností.
zdravotný personál
1.75
1,23 0,82
lekár
4,67
duchovný
2,68
dobrovoľník
3,44
3,03
sociálny pracovník
psychológ
iní - uveďte
Graf 4 Poskytovanie podporného systému pacientovi
Otázka 5: Ktoré psychosociálne záťaže vystupujú u terminálne chorého najväčšmi do
popredia (pocit vlastnej slabosti a neschopnosti, vyrovnanie sa s ochorením, sociálna izolácia,
strata, psychická záťaž, existenciálna kríza zmyslu, nedokončená práca, rodinné problémy,
iné)?
pocit vlastnej slabosti a
neschopnosti
vyrovnanie sa s ochorením
0.25
2.92
2.31
rodinné problémy
4.05
3.61
3.27
3.32
3.40
3.34
strata
psychická záťaž
sociálna izolácia
existenciálna kríza zmyslu
nedokončená práca
Graf 5 Psychosociálne záťaže terminálne chorého pacienta
Otázku autorky hodnotili priemerným bodovaním, pričom stupeň 1 znamenal
najmenej (častá), 5 znamenal najviac (častá) vyskytujúca sa psychosociálna záťaž.
Zhodnotenie tejto otázky upozornilo na fakt, že respondenti najväčšmi vnímajú ako
zaťažujúce problémy pocity vlastnej slabosti a neschopnosti (bodový priemer 4,05),
nasledovalo vyrovnanie sa s ochorením, rodinné problémy, strata, psychická záťaž, na šiestom
mieste bola sociálna izolácia s bodovým priemerom 3,27. Zo všetkých respondentov päť
využilo možnosť označiť aj odpoveď „iné – uveďte“. Medzi týmito odpoveďami bola
nedostatočná informovanosť pacienta, výčitky svedomia, úmrtie spolubývajúceho, nespavosť.
V otázke psychosociálnych záťaží vidieť, že najčastejšie respondenti vnímajú u pacientov
pocit vlastnej slabosti, neschopnosti vyrovnať sa s ochorením, rodinné problémy. Toto
zistenie uvádza aj Dostálová, Šiklová (8).
Otázka 6: Spolupracujú členovia hospicového tímu s rodinou?
1;
1%
11;
15%
0;
0%
vždy
25;
33%
často
39;
51%
niekedy
zriedka
nikdy
Graf 6 Spolupráca členov hospicového tímu s rodinou
Podľa vyjadrenia respondentov väčšina vníma, že spolupráca s rodinou je dobrá.
Presne 39 (51 %) respondentov vníma, že hospicový tím spolupracuje s rodinou vždy, 25 (33
%) respondentov vyjadrilo, že spolupracuje často. Jedenásť (15 %) uviedlo, že spolupracuje
niekedy, 1 (1 %) respondent uviedol, že spolupracuje zriedka. Spoluprácu s rodinou označili
respondenti ako dobrú. Označilo to 84 % respondentov. Berešíková (5) vo svojom výskume
špecifikovanom na spoluprácu sociálneho pracovníka a rodiny potvrdzuje tieto výsledky.
Členovia rodiny sa vyjadrili, že sociálny pracovník pomáha pacientovi a rodine, jeho prístup
bol hodnotený pozitívne. Vyjadrili sa, že rieši vyskytujúce sa problémy „tu a teraz“, v danej
chvíli. Informovanosť rodiny je podľa respondentov uspokojujúca. Uviedlo to 77 %
respondentov. V prieskume autorky zistili rozdiely v informovanosti rodiny medzi
zariadeniami, ktoré sa líšia prítomnosťou sociálneho pracovníka. V zariadeniach, ktoré majú
sociálneho pracovníka, sa poskytovanie informácií zabezpečuje vo vyššej miere.
Otázka 7: Poskytujú sa príbuzným pacienta informácie o sociálnej starostlivosti (sociálnom
zabezpečení, sociálnych službách, kompenzácii)?
3; 1;
4% 1%
13;
17%
1;
1%
31;
41%
vždy
často
niekedy
27;
36%
zriedka
nikdy
nevyjadrili sa
Graf 7 Poskytovanie informácií príbuzným o sociálnej starostlivosti
Z uvedených vyjadrení respondentov možno usúdiť, že viac ako polovica si myslí, že
informácie týkajúce sa sociálnej starostlivosti sa rodine poskytujú. Presne 31 (41 %)
respondentov uviedlo, že sa poskytujú vždy, 27 (36 %) uviedlo, že sa poskytujú často.
Zisťoval
sa
rozdiel
medzi
zariadeniami
v poskytovaní
informovanosti
o sociálnej
starostlivosti. Priemerným bodovým hodnotením (vždy – 5, často – 4, niekedy – 3, zriedka –
2, nikdy – 1) sa zistilo, že v zariadeniach, kde je sociálny pracovník, je bodový priemer
odpovedí 4,39 a v zariadeniach, kde nie je sociálny pracovník, je bodový priemer odpovedí
3,63. Informovanie príbuzných v zariadeniach, kde je sociálny pracovník, je podľa hodnotení
respondentov lepšie.
Otázka 8: Poskytuje sa starostlivosť o pozostalých po smrti pacienta (telefonická, listová, emailová, výročné stretnutia)?
7;
9%
10;
13%
8;
11%
29;
38%
vždy
často
niekedy
22;
29%
zriedka
nikdy
Graf 8 Poskytovanie starostlivosti pozostalým po úmrtí pacienta
K časovo dlhšej podpore rodiny po úmrtí príbuzného sa viac ako polovica
respondentov vyjadrila, že sa poskytuje. Presne 29 (38 %) respondentov uviedlo, že sa
poskytuje vždy, 22 (29 %) respondentov uviedlo, že sa poskytuje často. V porovnaní
zariadení sa zistilo: priemerné bodové hodnotenie odpovedí ukázalo, že v zariadeniach, kde je
sociálny pracovník, je poskytovaná dlhodobejšia podpora (4,39) ako v zariadeniach, kde
sociálny pracovník nie je (bodové hodnotenie 2,87). Svatošová (32) uvádza zo skúseností
z Hospicu sv. Anežky Českej, že až tretina pozostalých potrebuje dlhodobejšiu starostlivosť.
Starostlivosť o pozostalých je ako súčasť hospicovej starostlivosti uvedená aj v Koncepcii
(16). Poskytovanie starostlivosti pozostalým je nezanedbateľná a dôležitá súčasť celkovej
starostlivosti (33) a najmä v prvom roku, ako to uvádza Kubíčková (20), predstavujúcom
krízové a najťažšie obdobie, v ktorom rodina prechádza aj adapatačnými fázami (Winkler in
19). V prieskume sa viac ako polovica respondentov (67 %) vyjadrila, že je poskytovaná
adekvátne. Na základe prieskumu možno však konštatovať poskytovanie starostlivosti
pozostalým vo vyššej miere v zariadeniach, kde je sociálny pracovník.
Otázka 9: Kto z personálu najčastejšie poskytuje podporný systém rodine počas choroby
pacienta? Označte od 1 do 5, pričom 1 – znamená najmenej (často), 5 – znamená najviac
(často).
0.03
1.71
1.05
4.36
zdravotný personál
lekár
1.90
duchovný
sociálny pracovník
2.48
3.69
dobrovoľníci
psychológ
iní - uveďte
Graf 9 Poskytovanie podporného systému rodine personálom hospicu počas choroby
pacienta
Pri hodnotení odpovedí respondentov autorky zaznamenali, že počas choroby
najčastejšie poskytuje podporný systém rodine zdravotnícky personál (4,36) a lekári (3,69).
Sociálny pracovník sa umiestnil na štvrtom mieste s bodovým hodnotením 1,90. Do možnosti
„iní – uveďte“ uviedli traja respondenti rodinu. Nízke hodnotenie poskytovania podpory
psychológom vyplýva aj z toho, že iba štyri zariadenia uviedli psychológa ako člena
hospicového tímu. V zariadeniach, kde je sociálny pracovník, sa v bodovom hodnotení
odpovedí umiestnil na treťom mieste (3,37) po zdravotníckom personáli (4,25) a lekároch
(4,06).
Otázka 10: Kto najčastejšie z personálu poskytuje časovo dlhší podporný systém rodine po
úmrtí pacienta (telefonicky, listom, e-mailom, výročné stretnutia)? Označte od 1 do 5, pričom
1 – znamená najmenej (často), 5 – znamená najviac (často).
0.03
0.78
1.06
3.10
zdravotný personál
lekár
1.80
duchovný
sociálny pracovník
1.85
1.96
psychológ
dobrovoľníci
iní - uveďte
Graf 10 Poskytovanie podporného systému pozostalým personálom hospicu po úmrtí
pacienta
Podľa odpovedí respondentov najčastejšie dlhodobý podporný systém poskytuje
zdravotnícky personál (3,10). Ostatní zamestnanci dosiahli nižšie bodové hranice. Sociálni
pracovníci boli na štvrtom mieste po lekároch a duchovných. Dvaja respondenti v položke
„iní – uveďte“ uviedli riaditeľa zariadenia. V zariadeniach, ktoré majú sociálneho pracovníka,
mal sociálny pracovník priemerné bodovanie odpovede 3,18 a nasledoval za zdravotníckym
personálom (3,86). Možno teda konštatovať, že v zariadeniach, kde je súčasťou hospicového
tímu aj sociálny pracovník, je napĺňanie potrieb rodiny počas choroby príbuzného aj po jeho
úmrtí adekvátnejšie.
Otázka 11: Vnímate potrebu sociálneho pracovníka v hospicovej starostlivosti?
Na otázku o potrebe sociálneho pracovníka autorky dostali odpoveď, že 84 %
respondentov ho vníma ako potrebného v tíme, 12 % percent to nevie posúdiť, 4 %
odpovedali, že necítia potrebu sociálneho pracovníka. Väčšina respondentov, ktorí
odpovedali, že nevedia posúdiť alebo nevnímajú potrebu sociálneho pracovníka, bola zo
zariadení, ktoré nemajú sociálneho pracovníka. Z prieskumu možno vidieť, že respondenti
pracujúci v zariadeniach, ktoré majú sociálneho pracovníka, si plne uvedomujú jeho
dôležitosť v tíme.
3;
4%
9;
12%
áno
nie
64;
84%
neviem posúdiť
Graf 11 Sociálny pracovník v hospicovom tíme
Pašinský (26) potvrdzuje túto skutočnosť výsledkami, v ktorých sa uvádza, že všetci
respondenti (100 %) odpovedali kladne na otázku potrebnosti sociálneho pracovníka
v zariadení. Konkrétnu situáciu v hospicoch na Slovensku prezentovala Andrejiová, Magur
(3), ktorí vo svojom prieskume zistili, že väčšina (82 %) oslovených zariadení nemá vo
svojom tíme sociálneho pracovníka, hoci jeho prácu pokladajú za potrebnú. Jeho činnosť
vykonáva buď prevádzkovateľ, alebo sestra. Sociálneho pracovníka by v tíme privítalo 85 %
opýtaných zariadení, dve zariadenia uviedli ako dôvod neprítomnosti nedostatok financií.
V štúdii Reeseho, Raymera (Hospices Pay) sa upozorňuje na to, že sociálna podpora pacienta
a rodiny pomáha hospicovému tímu fungovať efektívnejšie, neprítomnosť sociálneho
pracovníka znižuje kvalitu hospicovej starostlivosti, pretože sociálni pracovníci vykonávajú
množstvo dôležitých služieb v hospici. Neprítomnosť sociálneho pracovníka zvyšuje aj
finančné náklady starostlivosti a napokon sa odráža na kvalite života pacienta a rodiny.
Otázka 12: Ktoré činnosti vnímate ako podstatné z hľadiska sociálnej práce a intervencie
v hospici? Označenie 1 – znamená najmenej (podstatné), 5 – znamená najviac (podstatné).
pomoc, podpora, sprevádzanie
pacienta
pomoc, podpora, sprevádzanie
rodiny
angažovanie v tíme
3.22
3.18 4.25
3.25
4.17
4.02
3.35
3.90
3.40
3.44
3.82
3.86
pomoc, podpora a sprevádzanie
pozostalých
poskytovanie informácií
praktická pomoc pri
hospitalizácii
koordinácia dobrovoľníkov
vzdelávanie, osvetové aktivity
Graf 12 Činnosti podstatné z hľadiska sociálnej práce
K otázke, ktoré činnosti vnímajú ako podstatné z hľadiska sociálnej práce, respondenti
najčastejšie uviedli tieto oblasti: pomoc, podpora a sprevádzanie pacienta (priemerné
hodnotenie 4,25), pomoc rodine (4,17), práca v tíme (4,02), podpora pozostalých (3,90),
poskytovanie informácií, praktická pomoc pri hospitalizácii, práca s dobrovoľníkmi,
vzdelávanie, osveta, zabezpečovanie supervízií, spolupráca s inými organizáciami, práca
s legislatívou, administratívna práca. Respondenti vo výskumoch Pašinského (26), Gavorovej
(11) a Jáhnovej (13) súhlasne uvádzajú ako najdôležitejšiu činnosť priamu prácu s pacientom
a s rodinou. Ako menej podstatné uvádzajú administratívne činnosti, styk s verejnosťou.
Beresford, Adshead, Croft (4, s. 69) vo výskume medzi klientmi hospicovej starostlivosti
zistili, že individuálna podpora pacienta je najžiadanejšou intervenciou zo strany sociálneho
pracovníka, ako to uviedlo 65 % respondentov, 38 % uviedlo podporu rodine. Možno
konštatovať zhodu vo výskumoch aj v odbornej literatúre, kde sa sprevádzanie a opora
pacientovi a rodine uvádzajú ako základný princíp hospicovej starostlivosti a patria medzi
základné činnosti sociálneho pracovníka (31, 29, 28, 24, 4).
Otázka 13: Ktoré vlastnosti pracovníka v hospici vnímate ako podstatné? Označte od 1 –
znamená najmenej (podstatné) do 5 – znamená najviac (podstatné).
ľudský vzťah
empatia
0.21
4.15
3.97
trpezlivosť
4.78
rešpektovanie dôstojnosti
4.76
4.23
4.75
4.25
4.73
4.36
4.56
4.60
citlivosť, vnímavosť
dôvera
vyrovnaný postoj
komunikačné zručnosti
odborné zručnosti
hodnotový systém
sebapoznanie
iné - uveďte
Graf 13 Vlastnosti pracovníka v hospici
Respondenti vnímajú ako najpotrebnejšie vlastnosti: ľudský vzťah, empatiu,
trpezlivosť, rešpektovanie dôstojnosti, citlivosť, vnímavosť, dôveru. Pod bodovou hranicou
4,5 sa umiestnili: vyrovnaný postoj, komunikačné a odborné zručnosti, hodnotový systém,
sebapoznanie. K možnosti „iné“ sa vyjadrili traja respondenti a uviedli tieto vlastnosti:
schopnosť počúvať, humor, duchovné hodnoty. Pašinský (26) uvádza nasledujúce zistenia od
respondentov v otázke vlastností pracovníka hospicu: empatia, odbornosť, duševná
vyrovnanosť. Zhoda vyjadrení respondentov je aj s mnohými literárnymi údajmi (29, 31, 6,
32, 21, 23, 8), ako aj ďalší autori uvádzajú, že neraz stačí jednoduchá prítomnosť a účasť
s chorým.
Otázka 14: Uveďte vaše návrhy, podnety na zabezpečenie práce v hospici. Uveďte návrhy na
zabezpečovanie sociálnej starostlivosti v hospici. Čo by sa mohlo zmeniť v tejto
problematike?
Väčšina respondentov (82 %) neuviedla žiadny návrh či podnet na zmenu
na zabezpečovanie sociálnej práce v hospici. Štrnásť (18 %) respondentov uviedlo návrhy,
ktoré autorky zosumarizovali. Od respondentov získali tieto podnety:
– väčšmi vnímať sociálneho pracovníka ako dôležitého člena tímu, dávať mu viac
priestoru pri jeho činnosti, poskytnúť mu viac času na prácu s pacientom, rodinou,
– oceňovanie úsilia celého personálu pri suplovaní činností sociálneho pracovníka
v zariadeniach, v ktorých nie je z rozličných dôvodov prítomný,
– zlepšenie legislatívy a ponímania hospicov, mať zástupcov v parlamente, zlepšenie
financovania a podpory hospicov zo strany štátu,
– dostatočne informovať príbuzných o hospicovej starostlivosti – o kritériách,
hodnotách, princípoch, sprevádzaní, komunikovať s príbuznými o práci personálu – aby
nevyžadovali činnosť, ktorá nemôže byť poskytnutá, aby bolo zabezpečené rešpektovanie
práv a autonómie pacienta,
– mať viac aktívnych a stálych dobrovoľníkov,
– práca na zmeny (bez ďalšieho definovania),
– hodnotenie veľmi dobrej spolupráce personálu a rodín.
ODPORÚČANIA PRE PRAX
V prieskume sa autorky zaoberali jednotlivými sociálnymi aspektmi hospicovej
starostlivosti zameranými najmä na pacienta, rodinu a multidisciplinárny tím.
Ako uviedli v úvode praktickej časti, pri stanovení cieľa prieskumu a zostavovaní
prieskumných otázok vychádzali z realizovaných výskumov.
Na základe zistení z prieskumu navrhujú nasledujúce odporúčania pre prax:
– na zabezpečenie a poskytovanie kvalitnejšej sociálnej starostlivosti pacientovi
a rodine by bolo potrebné, aby každé zariadenie malo sociálneho pracovníka, ako to určuje aj
Koncepcia (16),
– dať väčší priestor sociálnemu pracovníkovi v jeho priamej práci s pacientom a
s rodinou na uspokojovanie ich potrieb, niektoré administratívne úkony prerozdeliť iným
administratívnym zamestnancom,
– venovať dostatočnú pozornosť zodpovednému výberu personálu, zabezpečiť mu
edukačné programy o hospicovej starostlivosti,
– podporovať tímovú spoluprácu, zabezpečiť pravidelné stretnutia celého hospicového
tímu,
–
podporiť a zabezpečiť možnosť supervíznych stretnutí,
– podporovať aktivity zo strany zamestnancov na prevenciu syndrómu vyhorenia
a organizovať vhodné činnosti,
– dať sociálnemu pracovníkovi možnosť zúčastňovať sa na vzdelávacích akciách,
– aktívne vyhľadávať dobrovoľníkov, poskytovať im dostatočnú prípravu, podporovať
ich, oceňovať, dávať im spätnú väzbu o práci,
– upraviť financovanie a podporu zo strany štátu, najmä zmenou platnej legislatívy
v sociálnej oblasti,
– informovať verejnosť o filozofii hospicovej starostlivosti (mediálna podpora,
konferencie, semináre, prednášky, kurzy).
V príspevku autorky chceli upozorniť na význam a potrebu sociálnej starostlivosti
v hospicových zariadeniach. Zdokumentovali to aj v praktickej časti.
ZÁVER
V hospici, kde je pacient vnímaný ako biopsychosociospirituálna bytosť, je dôležitý
odborný prístup všetkých pracovníkov a odborníkov, ktorí sú zainteresovaní do práce
s pacientom, rodinou, do zabezpečovania ich potrieb. V tom je podstatná aj činnosť
sociálneho pracovníka ako člena tímu. Sociálny pracovník využíva svoje kapacity v prospech
klienta s cieľom zmobilizovať zdroje pomoci, ako člen tímu má primárnu funkciu
v poskytovaní psychosociálnej opory, práca sociálneho pracovníka podporuje celkovú
filozofiu hospicovej starostlivosti.
Jednou z výnimočných vlastností hospicovej služby je to, že v nadväznosti
na poskytovanie pomoci a opory počas choroby pacienta pokračuje v tejto starostlivosti aj po
smrti pacienta. V jednej časti práce autorky zisťovali a analyzovali poskytovanie sociálnej
starostlivosti s ohľadom na potreby pacienta a rodiny ako súčasti sociálnej starostlivosti
a práce multidisciplinárneho tímu. Získané údaje umožňujú spoznať súčasný stav v hospicoch
so zreteľom na sledované skutočnosti. Zistenia na jednej strane upozornili na sociálne potreby
pacientov, ich rodín, na druhej strane identifikovali rezervy pri poskytovaní sociálnej opory.
Pacienti a rodina, ktorá nemá dostatok sociálnej opory alebo sociálna podpora je neadekvátna,
nekvalitná, majú zníženú kvalitu života. Zameranie iba na uspokojenie fyzických potrieb
pacienta ohrozuje celú filozofiu hospicovej starostlivosti, keď neberie do úvahy vplyv
emocionálnej, sociálnej a spirituálnej stability na celkovú pohodu pacienta. Sociálne
programy, ktoré by mali byť súčasťou hospicovej starostlivosti, môžu pomôcť tomu, aby im
hospicová starostlivosť plne zodpovedala. Prieskum odhaľuje široké spektrum problémov,
s ktorými sa sociálny pracovník stretáva a pomáha v ich riešení. Vo väčšine organizácií je
napĺňanie týchto cieľov obmedzené. Jedným z dôvodov je aj neprítomnosť sociálneho
pracovníka v hospicoch z finančných dôvodov. Výskumy upozorňujú na to, že neprítomnosť
sociálneho pracovníka znižuje kvalitu hospicovej starostlivosti. Aj keď Koncepcia (16)
uvádza sociálneho pracovníka ako člena hospicovej starostlivosti, prítomnosť sociálneho
pracovníka v tíme nie je v SR samozrejmosťou, hoci si jeho rozhodujúce poslanie v hospicoch
uvedomujú. Preto sú potrebné zmeny, ktoré si táto situácia vyžaduje.
Tejto problematike by sa mali venovať vedúci pracovníci zariadení, ale aj širšia
odborná a laická verejnosť. Dôležitou úlohou je informovanosť verejnosti o filozofii
hospicovej starostlivosti, dostatok odborníkov a príprava zamestnancov na túto starostlivosť.
LITERATÚRA
1. ADAMICOVÁ, K. a kol. 2008. Povolania v hospicovej starostlivosti: vedecké a odborné
príspevky z II. medzinárodnej konferencie pracovníkov v hospicovej starostlivosti. Martin:
Hospice, o. z., 2008. 131 s. ISBN 978-80-970088-1-9
2. ADAMICOVÁ, K. a kol. 2012. Hospice v záverečných prácach. Zborník vedeckých
a odborných príspevkov. Martin: HOSPICE-EDU, o. z., 2012. 132 s. ISBN 978-80-971211-98
3. ANDREJIOVÁ, L., MAGUR, M. 2011. Sociálny pracovník v hospici „áno a či nie”?
In Zdravotníctvo a sociálna práca, 2011, roč. 6, č. 12, s. 10–13. ISSN 1336-9326
4. BERESFORD, P., ADSHEAD, L., CROFT, S. 2007. Palliative Care, Social Work and
Service Users. London: Jesica Kingsley Publishers, 2007. 267 s. ISBN 978 1 84310 465 0
5. BEREŠÍKOVÁ, P. 2011. Prístupy v sociálnej práci v hospici: diplomová práca. Bratislava:
Univerzita Komenského v Bratislave, 2011. 67 s. Školiteľ Peter BRNULA
6. DOBRÍKOVÁ-PORUBČANOVÁ, P. a kol. 2005. Nevyliečiteľne chorí v súčasnosti.
Trnava: Spolok sv. Vojtecha, 2005. 280 s. ISBN 80-7162-581-7
7. DOBRÍKOVÁ, P. 2012. Benefity multidisciplinárnej spolupráce v starostlivosti o
nevyliečiteľne chorých – potreba tímových stretnutí. In Paliatívna medicína a liečba bolesti.
2012, c. S2, s. 15–17. ISSN 1337-9917
8. DOSTÁLOVÁ, O., ŠIKLOVÁ, J. 2004. Sociálni práce v paliativní medicíne. In
VORLÍČEK, J., et al. Paliativní medicína. Praha: Grada Publishing, 2004, s. 485–504. ISBN
80-247-0279-7
9. FRANKL, V.-E. 1998. Napriek všetkému povedať životu áno. Bratislava: Slovenský
spisovateľ, 1998. 183 s. ISBN 8022009180
10. FRIEDRICHOVÁ, H. 2010. Cicely Saunders: Brűcke in eine andere Welt. In Sociálna
práca, 2010, roč. X., č. 2, s. 149–150. ISSN 1213-6204
11. GAVOROVÁ, I. 2011. Postavenie a úloha sociálneho pracovníka v hospici: diplomová
práca. Bratislava: VŠZaSP sv. Alžbety, 2011. 79 s. Školiteľka Mária ORGONÁŠOVÁ
12. HUNEŠ, R. 2008. Hospic – sociální fenomén moderní společnosti: rigorózní práce.
Bratislava: VŠZaSP sv. Alžbety, 2008. 97 s.
13. JÁHNOVÁ, A. 2011. Porovnanie uplatnenia sociálneho pracovníka na onkológii
a v hospici: diplomová práca. Bratislava: Univerzita Komenského v Bratislave, 2011. 125 s.
Školiteľ Ján GABURA
14. JUHÁSOVÁ, M. a kol. 2004. Príručka dobrovoľníka Dobrovoľníckej skupiny Vŕba.
Bratislava: Dobrovoľnícka skupina Vŕba, 2004
15. KEBZA, V. 2005. Psychosociální determinanty zdraví. Praha: Adacemia, 2005. 263 s.
ISBN 80-200-1307-5
16. Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej
starostlivosti. [online]. Bratislava. 2006-06-19. [citované 2010-11-15]. Dostupné na internete:
<http://www.hospice.sk/hospice1/index2.php?id=324>
17. KOSTLÁNOVÁ, K. 2009. Postoj hospicových zdravotníků k dobrovolnictví: diplomová
práca.
Brno:
Masarykova
univerzita
v Brně,
2009.
132
s.
Školiteľka
Kateřina
KUBALČÍKOVÁ
18. KOTRADYOVÁ, K. 2010. Sprevádzanie umierajúcich sociálnym pracovníkom. In Nové
aspekty v sociálnej práci II. Ružomberok: Verbum, 2010, s. 455–460. ISBN 978-80-8084544-5
19. KOVÁČ, A. 2008. Pastoračná starostlivosť o chorého a zomierajúceho. Krivá: M-Servis,
2008. 339 s. ISBN 978-80-969978-2-4
20. KUBÍČKOVÁ, N. 2001. Zármutek a pomoc pozůstalým. Praha: ISV, 2001. 268 s. ISBN
80-85866-82-X
21. KŘIVOHLAVÝ, J., et al. 1995. Poslední úsek cesty. Praha: Návrat domů, 1995. 93 s.
ISBN 80-85495-43-0
22. KŘIVOHLAVÝ, J. 2012. Horieť, ale nevyhorieť. Bratislava: Karmelitánske
nakladateľstvo, 2012. 214 s. ISBN 978-80-8135-003-0
23. KÜBLEROVÁ-ROSSOVÁ, E. 1992. Hovory s umírajícími. Bratislava: Signum Unitatis,
1992. 135 s. ISBN 80-85439-04-2
24. LEVICKÁ, J. a kol. 2010. Sociálna práca s pozostalými. In Sociálna práca, 2010, roč. X,
č. 2, s. 96–101 ISSN 1213-6204
25. PARKES, M. C., RELF, M., COULDRICK, A. 2007. Poradenstvi pro smrtelne nemocné
a pozůstalé. Brno: Společnost pro odbornou literaturu, 2007. 183 s. ISBN 978-80-87029-23-7
26. PAŠINSKÝ, M. 2009. Angažovanie sociálnych pracovníkov v hospici: diplomová práca.
Bratislava: VŠZaSP sv. Alžbety, 2011. 79 s. Školiteľka Judita STEMPELOVÁ
27. PORUBČANOVÁ, P. 2004. Sociálna práca s nevyliečiteľne chorými a zomierajúcimi.
In LEVICKÁ, J. a kol. Úvod do sociálnej práce. Bratislava: Sovak Academic Press, 2004, s.
69–89. ISBN 80-89104-35-5
28. REITH, M., PAYNE, M. 2009. Social work in end-of-life and palliative care. Chicago:
Lyceum Books, 2009. 239 s. ISBN 9781933478586
29. RUŽIČKA, V. 2010. Postavenie a úlohy sociálneho pracovníka v hospicovom tíme.
In Paliatívna medicína a liečba bolesti, 2010, roč. III, č. 2, s. 59–60. ISSN 1337-9917
30. SCOTT, R., HOWLETT, S. 2009. Volunteers in hospice and palliative care. 2. vydanie.
Oxford University Press, 2009. 229 s. ISBN 978-0-19-954582-7
31. STUDENT, J.-CH., MÜHML, A., STUDENT, U. 2006. Sociální práce v hospici
a paliativní péče. Praha: H & H Vyšehradská, 2006. 161 s. ISBN 80-7319-059-1
32. SVATOŠOVÁ, M. 2001. Hospic. Umenie sprevádzať. Bratislava: Lúč, 2001. 160 s. ISBN
80-7114-335-9
33. SVATOŠOVÁ, M. 2003. Hospice a umení doprovázet. 5. vydanie. Praha: Ecce homo,
2003. 150 s. ISBN 80-902049-4-5
34. VESELOVSKÁ, A. 2011. Úloha sociálneho pracovníka v hospici: diplomová práca.
Bratislava: VŠZaSP sv. Alžbety, 2011. 69 s. Školiteľka Lýdia SMOLEŇOVÁ
35. VORLÍČEK, J., ADAM, Z., POSPÍŠILOVÁ, Y., et al. 2004. Paliativní medicína. 2.
vydanie. Praha: Grada Publishing, 2004. 540 s. ISBN 80-247-0279-7
KONTAKTNÉ ÚDAJE PRVEJ AUTORKY
Mgr. Anna Stanková
[email protected]
OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTOV
S PROGREDUJÚCIM MALÍGNYM OCHORENÍM
V ÚSTNEJ A TVÁROVO-ČEĽUSTNEJ OBLASTI
PhDr. Mária Zibolenová, Mgr. Viera Buchová, PhDr. Libuša Kovalská,
doc. MUDr. Dagmar Statelová, CSc., mim. prof.
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzitná
nemocnica Martin, Klinika stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie
ABSTRAKT
Ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s progredujúcim malígnym ochorením
v ústnej a tvárovo-čeľustnej oblasti je veľmi náročná s ohľadom na viditeľnosť ochorenia
a možné postihnutie funkcie hornej časti tráviaceho a/alebo dýchacieho systému. Ku
každodennej komplexnej starostlivosti o pacienta patrí nielen uspokojovanie jeho potrieb, ale
najmä riešenie najčastejšie sa vyskytujúcich problémov, ako je výživa, hygienická
starostlivosť o ústnu dutinu, bolesť, komunikácia a dýchanie.
Kľúčové slová: pacient, výživa, komunikácia, dýchanie, bolesť, starostlivosť
ÚVOD
Počet nádorových ochorení sa trvalo zvyšuje. Ich výskyt sa posúva do mladších
vekových skupín a vysoký stupeň mortality zaraďuje nádorové ochorenia medzi prvoradé
medicínske a ošetrovateľské problémy.
Malígne ochorenie v ústnej a tvárovo-čeľustnej oblasti spôsobuje u pacienta nielen
somatické a psychické, ale aj funkčné a estetické zmeny. Medzi integritou ľudského
organizmu a psychickým stavom je úzka súvislosť. Každá zmena, ktorá sa udeje, sa dostane
do pozornosti človeka a porušuje doterajšiu somatickú a psychickú homeostázu. Organizmus
sa pokúša o novú adaptáciu, ktorá je preň stresom a záťažou. Ohrozuje systém hodnôt, ktoré
si pacient vytvoril, môže spôsobiť prehodnotenie ich hierarchie, ako aj zmenu postojov
k základným životným a vôbec ľudským hodnotám (3).
S ohľadom na „viditeľnosť“ ochorenia v ústnej a tvárovo-čeľustnej oblasti postihnutí
trpia určitým handikepom vo vzťahu k okoliu. Mení sa ich vzhľad a vyrovnať sa s novou
situáciou a jej následkami nie je ľahké. Kvalita života závisí od štádia ochorenia. Neraz
nastáva strata pracovného a spoločenského uplatnenia. Postihnutý zvažuje závislosť od
príbuzných alebo cudzích osôb. Zamýšľa sa nad zmenami vzťahov v rodine a jej zárobkovými
možnosťami.
V tomto príspevku nie je ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s progredujúcim
malígnym ochorením v ústnej a tvárovo-čeľustnej oblasti zameraná na uspokojovanie potrieb
pacienta komplexne, upozorňuje najmä na najčastejšie sa vyskytujúce problémy, ktoré musí
pacient a jeho rodina pri tomto ochorení prekonávať.
VÝŽIVA
S ohľadom na umiestnenie nádoru v ústnej a tvárovo-čeľustnej oblasti sa na výživu
kladú zvýšené nároky. Problémy môžu nastať pri mechanickom spracúvaní potravy, môže
vzniknúť porucha prehĺtania až úplné vyradenie hornej časti tráviaceho systému v závislosti
od rastu nádoru.
Pacienti v prvých štádiách ochorenia dostávajú kašovitú alebo tekutú stravu, ktorá
musí
obsahovať
všetky potrebné zložky:
bielkoviny, tuky, sacharidy, minerálne
látky, vitamíny, stopové prvky, enzýmy, organické kyseliny, vlákniny a vodu.
Bielkoviny sú dôležité stavebné látky a ich príjem v rámci potrebného celodenného
množstva energie by mal byť v rozpätí 10–15 energetických percent. Príjem tukov by mal byť
nižší ako 30 energetických percent. Sú to vysoko energetické látky, a preto sú potrebné
v prípadoch, keď je dôležitý vysoký energetický príjem. Sacharidy by sa mali konzumovať
len do hodnoty 10 energetických percent denne. Nesmú chýbať vlákniny (2). Strava sa podáva
častejšie, lebo riedka potrava prechádza tráviacim systémom rýchlejšie.
V pooperačnom období a pri progresii ochorenia s prerastaním nádoru do ústnej dutiny
sa zhoršuje aj možnosť prijímať potravu per os a prechádza sa na stravovanie pomocou sond.
Nazogastrická sonda (NGS) sa zavádza cez nosový prieduch do žalúdka, ak sa
nepredpokladá dlhodobá výživa sondou. Minimalizuje infikovanie operačnej rany, čím
podporuje hojenie per primam v ústnej dutine alebo pri progresii nádorového ochorenia
preklenuje obdobie pred zavedením inej sondy. NGS nie je dlhodobým riešením, pretože
môže spôsobiť dekubity v orofaryngu a vo faryngu. Zabraňuje aj vylúčeniu stravy z ústnej
dutiny. Z ošetrovateľského hľadiska je nevyhnutné overiť správnosť zavedenia NGS, pretože
sa môže omylom zaviesť do dýchacích ciest. Kontrola sa robí auskultačne pomocou
fonendoskopu, keď pri zavedení sondy do dýchacích ciest počuť prebublávanie. Táto metóda
sa pokladá za najnespoľahlivejšiu. Ďalšou metódou je aspirácia obsahu žalúdka a vyšetrenie
pH ̶ žalúdočný obsah je kyslý. Najspoľahlivejšou metódou je röntgenologická kontrola (1).
Dôležité je udržať NGS priechodnú a vždy po jedení ju prepláchnuť čajom. Do NGS sa
v minulosti podávala tekutá strava, teraz sa preferuje tekutá klinická výživa, napr. Nutrison,
Nutrini, Supportan, Diason, Diasip, Isosour, Nutridrink.
Perkutánna endoskopická gastrostómia (PEG) sa zavádza do žalúdka cez brušnú stenu
vtedy, keď treba výživu podávať dlhšie ̶ dva až šesť týždňov. Výkon je miniinvazívny a je
v kompetencii gastroenterológa. V prípade odstránenia sondy sa miesto vpichu zahojí do 10–
12 hodín. Ošetrovateľská starostlivosť je zameraná na kontrolu funkčnosti sondy. Po jej
zavedení sa 24 hodín nepodáva do sondy nič, kontroluje sa miesto zavedenia, príznaky zápalu
a krvácania. Miesto vývodu sondy musí byť suché, bez presakovania. Prvý týždeň sa
preväzuje denne, od 10. dňa raz týždenne. Sonda sa preplachuje pred kŕmením a po kŕmení a
podávaní liekov. Ak sa sonda nepoužíva, preplachuje sa každých šesť hodín. Ak zdravotný
stav pacienta dovoľuje, aby sa naučil podávať si stravu sám, je úlohou sestry edukovať
pacienta a jeho rodinu.
Gastrostómia je chirurgické vyústenie žalúdka navonok, s vyústením na kožu. Je
vhodná na dlhodobé podávanie výživy pri progredujúcich, inkurabilných nádoroch.
Starostlivosť je podobná ako pri PEG.
Obturačná náhrada je nevyhnutnou pomôckou pri stravovaní pacientov s malígnym
ochorením čeľuste v prípade, keď po operačnom výkone alebo pri inkurabilnej progresii
nádorového ochorenia vznikne komunikácia medzi ústnou, prinosovou alebo nosovou
dutinou. Vzniká otvor, cez ktorý prechádza potrava z úst do nosa, a treba ho uzavrieť.
Riešením je zhotovenie obturačnej náhrady. Ide o protetickú prácu, ktorú zhotoví zubný
technik na základe dvojfázového odtlačku, ktorým sa presne vykreslia pomery v ústnej dutine.
Po zhotovení sa protetická náhrada vloží do úst a uzavrie sa ňou komunikácia. Uzavretie
umožňuje pacientovi nielen prijímať potravu a piť, ale aj zrozumiteľnejšie hovoriť.
HYGIENICKÁ STAROSTLIVOSŤ O ÚSTNU DUTINU
Hygienická starostlivosť o ústnu dutinu úzko súvisí s výživou a stravovacími návykmi.
Zvýšenou starostlivosťou sa predchádza zhoršenému hojeniu operačných rán a vzniku
zápalových zmien slizníc, parodontu a susediacich mäkkých a kostných tkanív. V ústnej
dutine sa vytvára živná pôda pre baktérie. Pred operačným výkonom sa ústna dutina
vyplachuje antiseptickým prípravkom na sliznice (Skinsept). Po každom jedení sa ústna
dutina vyplachuje ústnymi vodami, prípravkami na báze chlórhexidínu (Corsodyl),
antiseptickým prípravkom (Skinsept) a repíkom. Prípravky na báze chlórhexidínu sa nesmú
používať dlhšie ako štyri týždne, Skinsept dlhšie ako šesť týždňov. V prípade, že to stav
pacienta dovoľuje, používa sa mäkká zubná kefka, ktorá zabraňuje mechanickému
poškodeniu a usadzovaniu povlakov na zuboch. Berie sa do úvahy zdravotný stav, stupeň
manuálnej zručnosti, postoj a vedomosti, ako aj rýchlejšia únava pacienta (4). Optimálne je
využívať profesionálnu dentálnu hygienu na čo možno najdlhšie udržanie orálneho zdravia.
BOLESŤ
Bolesť je sprievodným javom ochorenia. Funguje ako ochranný mechanizmus a
u každého je odlišná. Po operačnom výkone sa bolesť tlmí počas 24 hodín a podáva sa
analgézia aj vtedy, keď si ju pacient nevyžaduje. Pri liečbe pooperačnej bolesti sa najčastejšie
používajú opioidy (Novalgin, Tramal). Podávajú sa intravenózne, nástup účinku je rýchlejší,
alebo intramuskulárne, keď je nástup účinku neskorší, ale dlhodobejší. Prevencia bolesti
analgéziou pozitívne ovplyvňuje pocity pacientov. Sestra sleduje nástup a trvanie bolesti,
lokalizáciu, intenzitu, kvalitu, zmierňujúce faktory, zhoršujúce faktory. Pred podaním
analgézie sleduje a zaznamenáva VAS-skóre, nástup účinku a dĺžku trvania útlmu bolesti.
VAS-skóre je verbálnym a numerickým hodnotením prostredníctvom stupnice v rozpätí 0–10.
Preferuje sa preto, lebo najmenej zaťažuje pacienta. V prípade, že sa bolesť stáva
nezvládnuteľnou, je dôležitá spolupráca s ambulanciou chronickej bolesti.
DÝCHANIE
Pacienti po operácii s malígnym ochorením v ústnej a tvárovo-čeľustnej oblasti
v niektorých prípadoch potrebujú na zachovanie dýchania tracheotómiu alebo tracheostómiu.
Sú to chirurgické výkony, pri ktorých sa vytvorí dočasný alebo trvalý otvor na priedušnici. Do
vytvoreného otvoru sa vloží tracheostomická kanyla. Kanyly môžu byť plastové, kovové
alebo silikónové. Kanyly sa delia na kanyly s manžetou (balónikové) a bez manžety
(bezbalónikové). Balónik sa po zavedení do dýchacích ciest nafúkne vzduchom.
Tracheostomické
kanyly
môžu
byť
dvojplášťové
(vonkajšia,
vnútorná
kanyla,
vodič), jednoplášťové a fonačné.
Ošetrovateľská starostlivosť je zameraná na priechodnosť kanyly a jej zvlhčovanie.
Okolie tracheostomickej kanyly musí byť suché, bez zakrvácania. Denne sa robí dezinfekcia
a výmena sterilného štvorca. Vdychovaný vzduch treba zvlhčovať, aby sa zabránilo
vysychaniu slizníc, ktoré môže spôsobiť infekciu a tvorbu hustých hlienov. V prípade, že sú
hlieny husté, zrieďujú sa nakvapkaním fyziologického roztoku do kanyly. Ak nastane
upchatie kanyly, robí sa laváž ‒ preplachovanie a následné odsávanie. Tento výkon je
v kompetencii pľúcneho lekára.
KOMUNIKAČNÁ SCHOPNOSŤ
Ďalším problémom pri progredujúcom malignóme je verbálna komunikčná schopnosť
pacienta. Jej poruchy vznikajú v závislosti od veľkosti a lokalizácie nádoru. Pri nádoroch
čeľuste môže vzniknúť oroantrálny alebo oronazálny defekt, pri ktorom je reč huhňavá
a ťažko zrozumiteľná. Podobne ako pre jedenie aj pre tvorbu reči je dôležité zhotovenie
obturačnej náhrady, ktorou sa defekt uzatvorí a reč sa stáva zrozumiteľnejšou. KüblerováRossová pokladá komunikáciu s chorými, ktorí vedia opísať a slovami vyjadriť svoje pocity,
želania, za pomerne jednoduchú. Používa metódu „dialóg v monológu“, teda predvídanie
pacientových otázok, ktoré by rád položil. Vyžaduje si to od sestry dobré komunikačné
zručnosti, ale aj vedomosti o chorobe (7). Sestra by mala komunikovať jednoducho, mala by
používať krátke vety, zvážiť načasovanie a včasnosť informácie, používať príklady, sledovať
reakcie pacienta a prispôsobiť sa im. Nesmie podávať nadmerné množstvo informácií. Musí
sa vyvarovať opakovania, ale aj nedostatku informácií. Sestra musí zvážiť špecifické
požiadavky zo strany pacienta, a to, že nevie komunikovať (cudzinec), nechce komunikovať
(strach, úzkosť), nemôže komunikovať (operácia, nádorové ochorenie v ústnej a tvárovočeľustnej oblasti; 5).
Ďalším predpokladom efektívnej komunikácie je schopnosť empatie. Pomocou nej sa
zážitok vedome spracuje, pomenuje a interpretuje. Významnú úlohu má aj skúsenosť sestry,
ktorá vie identifikovať hlavné znaky neverbálnej komunikácie.
Fyziologicky sa hlas tvorí pri výdychu prúdením vzduchu z pľúc cez hlasivky.
V prípade zavedenia klasickej tracheostomickej kanyly je prúd vzduchu odklonený od
hlasiviek. Ak má mať pacient tracheostómiu dlhodobo, používajú sa tzv. fonačné
tracheostomické kanyly. Fonačná kanyla má v mieste ohybu otvor, cez ktorý prúdi vzduch do
oblasti hlasiviek, a tým sa umožní tvorba hlasu pri uzavretí vonkajšieho otvoru kanyly. Často
sa však, ak nie je iná možnosť a pacientov stav to dovolí, používa papier a pero. Komunikácia
je neraz najväčšmi podceňovanou aktivitou v poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
ZÁVER
Progredujúce malígne ochorenie prináša so sebou aj zmenu interakčných vzťahov.
Mnohí chorí sa obávajú reakcie okolia a rodinných príslušníkov. Pri ošetrovateľskej
starostlivosti o pacienta s malígnym ochorením preberá ošetrovateľský tím na seba aj
starostlivosť o jeho rodinu. Pri progresii ochorenia má rodina v procese starostlivosti
významnú úlohu. Členovia rodiny sa stávajú opatrovateľmi pacienta bez možnosti voľby.
Nie každý má však to šťastie, že mu ochorenie pomáha zvládať rodina. V takom
prípade je dôležité správne usmerniť pacienta a informovať ho o možnostiach zameraných na
pokračujúcu ošetrovateľskú starostlivosť. Také zariadenia sú pre mnohých pacientov jediným
útočiskom a pomocníkom v prekonávaní ťažkostí každodenného života. Jedným z možných
riešení je aj zariadenie pre dlhodobo chorých a ich rodiny.
Pre ľudí v terminálnom štádiu ochorenia je hospic neraz jediným svetielkom nádeje a
miestom, kde sa kladie dôraz na rešpektovanie ľudskej dôstojnosti, na to, aby človek nebol
v ťažkej chvíli sám a netrpel neznesiteľnou bolesťou.
LITERATÚRA
1. BENNET, C. L. 2006. Pomoc nemocnému s výživou. In Klíčové dovednosti sester. 1. vyd.
Praha: Grada, 2006, s. 169‒183. ISBN 80-247-1714-X
2. BEŇO, I. 2003. Náuka o výžive. 2. vyd. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2003. 142 s. ISBN
80-8063-2-3
3. DOSTÁLOVÁ, O. 1986. Psychoterapeutické prístupy k onkologickým nemocným. 1. vyd.
Praha: Avicenum, 1986. 208 s.
4. KOVAĽOVÁ, E., ČIERNY, M. 1994. Orálna hygiena. 1. vyd. Prešov: Vydavateľstvo
Anna Nagyová, 1994. 246 s. ISBN 80-967041-3-3
5. KRISTOVÁ, J. 2004. Komunikácia v ošetrovateľstve. 1. vyd. Martin: Vydavateľstvo
Osveta, 2004. 211 s. ISBN 80-8063-160-3
6. KŘIVOHLAVÝ, J. 2004. Positivní psychologie. 1. vyd. Praha: Portál, 2004. 159 s. ISBN
80-7178-835-X
7. KÜBLEROVÁ-ROSSOVÁ, E. 1995. Odpovědi na otázky o smrti a umírání. Vydanie 1.
Praha: EM Reflex, 1995. 288 s.
KONTAKTNÉ ÚDAJE KOREŠPONDUJÚCEJ AUTORKY
Doc. MUDr. Dagmar Statelová, CSc., mim. prof.
Univerzitná nemocnica Martin, Klinika stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie, Kollárova 2,
036 59 Martin
[email protected]
ÚLOHA DOBROVOĽNÍKA PRI STAROSTLIVOSTI
O TERMINÁLNEHO PACIENTA
Ing. Peter Krajniak
ABSTRAKT
Môže byť dobrovoľník užitočný počas starostlivosti o terminálneho pacienta? Ak áno,
aká je jeho úloha? Systém dobrovoľníckej služby v nemocničnej starostlivosti o pacienta
v Univerzitnej nemocnici Martin.
Kľúčové slová: pacient, nemocnica, dobrovoľník
ÚVOD
V dnešnom modernom, rýchlom čase sa čoraz väčšmi zdôrazňuje úloha dobrovoľníka,
a to na rozličných úrovniach pomoci a spolupráce. Aj v Univerzitnej nemocnici Martin
(UNM) pôsobia dobrovoľníci už viac ako 10 rokov. Navštevujú pacientov, sprevádzajú ich
a svojou prítomnosťou im dodávajú optimizmus a poskytujú nevyhnutnú pomoc počas
hospitalizácie.
KTO JE DOBROVOĽNÍK V NEMOCNICI?
Podľa autorovho vnímania je dobrovoľník osoba, ktorá vie minimálne hodinu
týždenne zo svojho osobného času obetovať a venovať ju pacientom v hospitalizácii. Je to
vlastne forma nemateriálneho daru, keď dobrovoľník namiesto finančného príspevku daruje
druhej osobe to najvzácnejšie, čo dnes máme – časť zo svojho voľného času. Dobrovoľník je
ako Šimon z Cyrény, ktorý pomáha niesť kríž pacientovi na jeho krížovej ceste počas
hospitalizácie: Tu prinútili istého Šimona z Cyrény, Alexandrovho a Rúfovho otca, ktorý sa
tade vracal z poľa, aby mu niesol kríž (Mt 15, 21). Samozrejme, dobrovoľník nie je prinútený
k tejto službe, ale, ako vyplýva aj z jeho označenia, robí to dobrovoľne.
V UNM sú dobrovoľníci združení pod Duchovnou službou Univerzitnej nemocnice
Martin (DS UNM), pod duchovným vedením nemocničného kaplána PhLic. Juraja
Jendrejovského. Každý dobrovoľník je počas služby oblečený v bielom plášti s logom
DS UNM a vizitkou, na ktorej je vyznačené meno, priezvisko a informácia, že ide
o dobrovoľníka.
Nie všetci dobrovoľníci môžu obetovať rovnaký čas službe pacientom. Preto sú
dobrovoľníci rozdelení na interných a externých a podľa toho sa im prideľuje aj ich služba.
Logo Duchovnej služby
INTERNÝ DOBROVOĽNÍK
Interný dobrovoľník prichádza do služby minimálne tri razy do týždňa. Má
„pridelenú“ kliniku, o ktorú sa stará. Počas služby navštevuje pacientov, vedie s nimi dialóg,
informuje ich o DS v UNM a zabezpečuje to, čo pacient nevyhnutne potrebuje na život:
rozhovor, sprevádzanie, drobný nákup, holenie, pomoc s jedením, modlitba. Všetko po
dohovore s personálom a pacientom tak, aby sa nenarúšal liečebný režim a aby služba bola
želaním pacienta. Prihovára sa všetkým pacientom a je im plne k dispozícii. Komunikuje
nielen s nimi, ale aj s personálom a často aj s rodinou.
EXTERNÝ DOBROVOĽNÍK
Externý dobrovoľník prichádza do služby raz týždenne, podľa jeho možností. Prihlási
sa vopred, aby mohol poslúžiť konkrétnemu pacientovi s konkrétnou službou. Po príchode
dostane informáciu o pacientovi, jeho presné umiestnenie na konkrétnej klinike, čo potrebuje,
a podľa týchto požiadaviek zabezpečí nevyhnutné. Často je informácia doplnená aj krátkou
charakteristikou, napr. že ide o opusteného pacienta, potrebuje rozprávať alebo, naopak, chce
počúvať a pod. Táto služba zahŕňa aj podanie stravy, nákup nevyhnutných potravín alebo
hygienických potrieb, holenie nevládnych, prechádzku, návštevu sv. omše a pod.
TERMINÁLNI PACIENTI
Pretože v UNM nie je špeciálne oddelenie pre dlhodobo chorých ani paliatívnych
pacientov, možno ich stretnúť na jednotlivých oddeleniach. Samozrejme, dobrovoľník
nepozná diagnózy pacientov. Personál ho v nijakom prípade neinformuje o týchto
skutočnostiach. O všetkých ťažkostiach sa teda dobrovoľník dozvedá výlučne od pacienta, ak
mu túto informáciu odovzdá. Pacienti sa dobrovoľníkom zverujú so všetkými diagnózami
a ich prognózami tak, ako im to vysvetlili ošetrujúci lekári. Neraz tieto informácie získajú aj
od rodinných príslušníkov. Mnohí dobrovoľníkov chápu ako „poslednú inštanciu“.
Dobrovoľnící počujú veľa ľudských príbehov a dozvedia sa aj také informácie, o ktorých
nevie ani rodina, v rámci etiky musia o všetkých skutočnostiach zachovávať mlčanlivosť. Sú
doslova ako bútľavé vŕby a pacienti im dôverujú.
Úlohou dobrovoľníka je byť veľmi pozorný a vnímavý: všíma si pacientovu
neverbálnu komunikáciu, vedie s ním dialóg a spravidla ho informuje o všetkom, čo je
schopný ako dobrovoľník pre neho urobiť. Pacienti pripútaní na posteľ ho často žiadajú
o služby týkajúce sa ich bývania, domácej starostlivosti, vybavovania toho, čo doteraz
nestihli. Tieto služby však dobrovoľník zabezpečiť nemôže. Povzbudzuje pacientov k väčšej
dôvere k rodinným príslušníkom, prípadne k pokynom sociálnych pracovníkov. Často je
práve tým, kto môže po dôvernom rozhovore nasmerovať pacientovo zmýšľanie
k racionálnym riešeniam vzniknutej situácie.
Veľa ľudí sa dobrovoľníkov pýta na konkrétny model, o čom majú hovoriť
s terminálnym pacientom. Taký model však neexistuje. Veľa záleží na vybudovaní si
vzájomnej dôvery s dobrovoľníkom, prípadne návštevami vo všeobecnosti. Rodinní
príslušníci často robia počas návštev chybu: príde ich veľké množstvo a pre svoju prehnanú
starostlivosť o blízkeho mu skôr spôsobujú stres a pacient sa necíti komfortne. Neraz sa s tým
zdôveria sami pacienti, že sú radi, ak návšteva konečne odíde. Niekedy sú pacienti vystavení
aj neúprimnosti, slovám neracionálnej útechy, dvojtvárnosti a pod. Ich pocity sa dajú
porovnať so slovami žalmistu: A keď ma niekto navštívi, hovorí neúprimne, v srdci hromadí
zlobu a potom odíde von a ohovára ma. Moji nepriatelia si šuškajú proti mne a zmýšľajú zle o
mne: „Už ho prikvačila zlá choroba; a keď raz zaľahol, viac sa nepozbiera a nevstane.” (Ž
41, 7‒9)
Prvým krokom k úspešnému sprevádzaniu terminálnych pacientov je vybudovanie si
dôvery. Zväčša sa to dá pomerne rýchlo, už počas prvej návštevy. Pacient vo svojej
nemohúcnosti a citlivosti vníma, že dobrovoľníkovi môže dôverovať. V takom prípade je
ochotný otvoriť sa a vyplaviť všetky trápenia. Od dobrovoľníka si to vyžaduje obrovskú
dávku empatie. Človek má dve uši a jedny ústa, a preto dobrovoľníci viac aktívne počúvajú,
prikyvujú, všímajú si pacienta, na čo je citlivý, čo sa nehodí alebo čo je dobré zdôrazniť.
Používajú pozitívne formulácie slov, pacienta chvália za všetko dobré, čo si od neho
vypočujú, prípadne zvýraznia jeho dobré vlastnosti. Usilujú sa s ním hovoriť o tom, čo
pacient ešte môže urobiť pre seba, svojich blízkych a pod. a akým spôsobom to má realizovať.
Rozhovor je dialógom, nie nanúteným riešením. Formou otázok zisťujú, čo pacient akceptuje
a čo je pre neho prijateľné. Dobrovoľník nikdy pacienta nesúdi! Usiluje sa mu prejaviť
a odovzdať lásku. V tomto duchu sa zvyčajne aj na záver spolu pomodlia. V tejto veľkej
vnímavosti sa zvažuje aj poskytnutie informácie o duchovnej službe a o možnosti prijať
sviatosti. V mnohých prípadoch pacient po rozhovoroch sám požiada o možnosť stretnutia
s kňazom, čo dobrovoľník veľmi ochotne sprostredkuje.
Dôležitá je aj „práca s tichom“. Autor si spomína na pacienta, keď pri jeho prvej
návšteve skoro nič nepovedali, iba sa držali za ruku a prežívali spoločne svoju prítomnosť.
Dobrovoľník pacientovi neskáče do reči, nekritizuje, nehodnotí, nevyčíta, nevnucuje svoje
riešenia. Je to krásna služba, najmä keď vidí to uvoľnenie stresu pacienta a keď sa často už
počas návštevy začne usmievať, aj keď dovtedy bol zamračený, prípadne uplakaný.
Špecifickou skupinou terminálnych pacientov sú lekári. Majú obrovské vedomosti a
skúsenosti v oblasti medicíny, vedia presne, čo ich čaká, a rýchlo podľahnú skepse. Bývajú
depresívni a niekedy je ťažké sa k nim dostať. Ak sa to podarí a sú ochotní akceptovať aj
názor laika, často po rozhovoroch a modlitbách nachádzajú nový zmysel života i počas
prežívania choroby.
Dobrovoľník pomáha terminálnym pacientom pozerať sa do budúcnosti nie ako na
„odrátavanie“ času, ktorý im zostáva do prechodu do večnosti, ale ako na príležitosť vykonať
to, čo doteraz nestihli: usporiadanie vzťahov, odpustenie, zmierenie sa, prežitie aktívneho,
radostného času s rodinou, blízkymi a známymi.
MODLITBA
Od známych dobrovoľníci často dostávajú otázku, či nie sú po službe unavení,
prípadne či neprežívajú smútok, ktorý pocítili pri stretnutí s pacientom. Odpovedajú, že ich
pocity sú často radostné. Tešia sa z každej návštevy, i keď nie sú vlastnými silami schopní
pacientovi pomôcť.
Autor príspevku je veriaci človek a verí v silu modlitby. Modliť sa predsa možno za
každého a kedykoľvek, preto to robí rád a často. Nevie si predstaviť túto službu bez
praktizovania aktívneho duchovného života. Dobrovoľníci v UNM sú súčasťou DS,
v nemocnici je k dispozícii kaplnka, uskutočňujú sa pravidelné duchovné obnovy a vždy
v piatok je vyložená Sviatosť Oltárna na poklonu. Pri adorácii sa odovzdávajú Božej
Prozreteľnosti tí, ktorým dobrovoľníci vlastnými silami nevedeli pomôcť. Často sa modlia aj
za oddelenia, v ktorých slúžia.
Dobrovoľníci sa s rodinami stretávajú aj počas neformálnych aktivít ‒ či už v prírode,
alebo v nemocničnom dobrovoľníckom stacionári, ktorý vedenie UNM poskytlo na
využívanie.
ZÁVER
Dobrovoľníci sú šťastní, že môžu prinášať ľuďom radosť tam, kde sa skôr očakáva
smútok a bolesť. Svoju službu vnímajú ako odpoveď na Evanjelium a jeho praktizovanie
v živote.
Nech tak svieti vaše svetlo pred ľuďmi, aby videli vaše dobré skutky a oslavovali vášho
Otca, ktorý je na nebesiach. (Mt 5, 16)
LITERATÚRA
Sväté
písmo
Starého
a
Nového
ISBN 80-7162-236-2
KONTAKTNÉ ÚDAJE AUTORA
Ing. Peter Krajniak
D. Makovického 20, 036 01 Martin
Zákona.
Taliansko:
Mediagraf,
1998.
Download

hospicová starostlivosť v postmodernej spoločnosti