HOSPICE V ZÁVEREČNÝCH PRÁCACH" />
Hospice
17.12.2012 17:25
Stránka 1
HOSPICE
V ZÁVEREČNÝCH
PRÁCACH
~
Zborník vedeckých a odborných príspevkov
Katarína Adamicová, Želmíra Fetisovová, Alena Mažgútová
a kolektív
HOSPICE-EDU, o. z., Martin
Jesseniova lekárska fakulta UK Martin
Hospice
17.12.2012 17:25
Stránka 2
HOSPICE V ZÁVEREČNÝCH PRÁCACH
~
Zborník vedeckých a odborných príspevkov
Vydali
HOSPICE-EDU, o. z., Martin, Kollárova 90, 036 01 Martin
www.hospice-martin.SZM.sk
Jesseniova lekárska fakulta UK v Martine
Zostavili
Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.
Doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD.
MUDr. Alena Mažgútová, PhD.
Recenzovali
Doc. MUDr. Ivan Dóci, PhD.
Doc. MUDr. Igor Ondrejka, PhD.
Redaktorka Mgr. Libuša Chrásteková
Vytlačila Tlačiareň Alfa print, s. r. o., Martin
Copyright © Katarína Adamicová, Želmíra Fetisovová, Alena Mažgútová et al., 2012
ISBN 978-80-971211-9-8
Hospice
17.12.2012 17:25
Stránka 3
OBSAH
5
EDITORIÁL
Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.
8
HOSPICOVÉ TÉMY V ZÁVEREČNÝCH PRÁCACH OBHÁJENÝCH
NA JESSENIOVEJ LEKÁRSKEJ FAKULTE UK V MARTINE
Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD., doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD.,
MUDr. Alena Mažgútová, PhD.
18
UVEDENIE DO ZMYSLU PÍSANIA HOSPICOVÝCH PRÁC
Mgr. PhLic. Juraj Jendrejovský
23
ZVYŠOVANIE EFEKTÍVNEJ KOOPERÁCIE V HOSPICOVOM TÍME
Doc. PhDr. Mgr. Patricia Dobríková, PhD. et PhD.,
Mgr. et Mgr. Katarína Levická, PhD.
29
ŠPECIFIKÁ ZOMIERANIA V ZARIADENIACH PRE SENIOROV
Mgr. et Mgr. Katarína Levická, PhD., Mgr. Veronika Hanzalíková,
doc. PhDr. Mgr. Patricia Dobríková, PhD. et PhD.
37
SOCIÁLNA PODPORA V HOSPICOVEJ A PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI
PhDr. Ján Danko, PhD., doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD.
42
NAJČASTEJŠIE OŠETROVATEĽSKÉ DIAGNÓZY V TERMINÁLNEJ STAROSTLIVOSTI
PhDr. Mariana Mišinová
49
JE PALIATÍVNA STAROSTLIVOSŤ VYČERPÁVAJÚCA?
MUDr. Alena Mažgútová, PhD., MUDr. Mária Demeterová,
doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD., prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.
58
STAROSTLIVOSŤ O
UMIERAJÚCEHO PACIENTA A JEJ VPLYV NA SESTRU
PhDr. Milina Bubeníková, PhD.
64
SPÔSOB HODNOTENIA TÍMOVEJ PRÁCE V HOSPICOVEJ STAROSTLIVOSTI
Mgr. Dana Dolanová, prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.
Hospice
17.12.2012 17:25
Stránka 4
71
ÚLOHA SOCIÁLNEHO PRACOVNÍKA V
Bc. Anna Stanková
HOSPICI
78
MANAŽMENT BOLESTI U PACIENTOV V DOMÁCOM PROSTREDÍ
PhDr. Mária Kožuchová
87
MEDIKAČNÍ POCHYBENÍ V PROCESU PÉČE O PACIENTA
PhDr. Ilona Plevová, prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.
99
BEZPEČÍ PACIENTA V PROCESU PÉČE
PhDr. Ilona Plevová, prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.
113
ØRNSTJERNE BJØ
ØRNSONA
CENTRUM PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI BJØ
PhDr. Jana Nemcová, PhD., Mgr. Martina Lepiešová, PhD.
118
SÚČASNÉ MOŽNOSTI OPATERY TERMINÁLNYCH PACIENTOV
V NEZISKOVEJ ORGANIZÁCII
Ivan Tomka
124
KREATIVNÍ KOMUNIKACE V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI
Petra Mikulová-Hanáková
129
EPILÓG
Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.
Hospice
17.12.2012 17:25
Stránka 5
EDITORIÁL
Vážení čitatelia!
Od roku 2006 sme sa v roku 2012 už štvrtý raz stretli na pozvanie
Hospice, o. z. v Martine, aby sme na konferencii riešili niektoré pálčivé
problémy zdravotníctva a vlastne celej spoločnosti v oblasti hospicovej starostlivosti. Na našich konferenciách odznelo veľa príspevkov, ktoré sa zaoberali pestrým spektrom situácií vznikajúcich pri napĺňaní hospicovej starostlivosti o terminálnych pacientov, ich rodiny či blízkych a pod. Zo všetkých štyroch bienále vznikli zborníky prezentovaných prác, ktoré sa vždy
tešili a, veríme, že aj budú tešiť – čitateľskej priazni.
Téma prvého bienále a zborníka „Mozaika hospicovej starostlivosti“ dala priestor aktuálnym otázkam týkajúcim sa rozličných činností súvisiacich
so starostlivosťou o terminálneho pacienta. V druhom zborníku hlavná téma
„Povolania v hospicovej starostlivosti“ umožnila prezentáciu skúseností
pracovníkov hospicov, paliatívnych oddelení zdravotníckych zariadení
a iných zainteresovaných, aby vypovedali o úlohách rozličných odborníkov
v systéme manažmentu starostlivosti o zomierajúcich. V treťom zborníku sa
riešili problémy sprevádzania s názvom „Pacient, rodina a blízki v hospicovej starostlivosti“. Pozornosť sa v nich zamerala aj na pomoc ľuďom sprevádzajúcim pacienta, ktorí znášajú bolesť a smútok nad nezvratným, ťažkým
stavom príbuzného či blízkeho.
Súčasný, štvrtý zborník je venovaný téme „Hospice v záverečných prácach“, ktorá vznikla na základe skúseností členov Hospice, o. z. v Martine,
zväčša pedagógov na Jesseniovej lekárskej fakulte UK v Martine a školiteľov záverečných prác (doktorských, bakalárskych, magisterských či doktorandských) študentov medicíny, ošetrovateľstva a nelekárskych študijných
programov na domácej fakulte, ale aj na iných fakultách na Slovensku
i v Česku. Na poslednom bienále dostali priestor tí, ktorí záverečné práce už
obhájili, alebo na nich pracujú. Tieto príspevky sú obsahom zborníka, ktorý práve držíte v rukách.
Smutnou správou pre usporiadateľov konferencie, zostavovateľov zborníka, pre celú obec pracovníkov v hospicových a paliatívnych zariadeniach,
ako aj pre pedagógov a širokú obec sestier, dobrovoľníkov a ďalších odborníkov je definitívna absencia nestorky vysokoškolského vzdelávania sestier
a dlhoročnej podpredsedníčky Hospice, o. z. v Martine, taktiež dobrovoľníčky pri mnohých zmysluplných činnostiach v oblasti zdravotníctva, sociálnych vecí, charity a pedagogiky – doc. PhDr. Alžbety Hanzlíkovej,
PhD., ktorá predčasne zomrela 16. apríla 2012.
Doc. Hanzlíková sa aktívne zapájala do organizovania všetkých predchádzajúcich martinských hospicových konferencií. Vďaka bohatým skúsenos-
5
Hospice
17.12.2012 17:25
Stránka 6
tiam, vedomostiam, ochote a pracovitosti bola ich štartérom, motorom i katalyzátorom, ako aj energickým ohnivkom vedeckých aj pracovných výborov. Veľký diel práce vykonala pri recenzovaní predchádzajúcich troch zborníkov. Sama prispievala svojimi nenahraditeľnými poznatkami do programov konferencií pozvanými prednáškami a podnetnými príspevkami do
zborníkov. V prednáškach a príspevkoch nezištne úročila dlhé roky života
venované najmä zdravotníctvu a školstvu, ale aj verejným aktivitám a dobrovoľníckej práci. Aj v čase nepoznaných terminálnych štádií choroby naša
„Eržébet“, ako ju volali všetci priatelia, horlivo pracovala. Takmer do konca prednášala na piatich fakultách na Slovensku aj v českých krajoch. Horlivo viedla záverečné práce, bola ich vyhľadávanou múdrou, spravodlivou,
nezaujatou oponentkou, redigovala, editovala a vždy a každému poslúžila
dobrou radou.
Za svoju prácu zaslúžene získavala aj početné ocenenia. V pedagogickej
a vedeckej oblasti to boli členstvá vo viacerých vedeckých radách na slovenských univerzitách a v redakčných radách odborných časopisov. Bola
čestnou členkou medzinárodných ošetrovateľských organizácií, v roku 2008
jej bola udelená Cena dobrovoľníka mesta Martin, získala titul Sestra roka
za celoživotné dielo a minulý rok 2011 titul Výnimočná žena v rámci ŽSK.
V roku 2012, bohužiaľ, už in memoriam, získala aj najvyšší slovenský sesterský titul Biele srdce za celoživotné dielo.
Aj keď je to veľmi osobné, i na tomto mieste treba skonštatovať, že svoju niekoľko rokov poznanú chorobu Eržébet zvládala doslova hrdinsky,
v duchu viery, medzi svojimi v rodine, ale aj priateľmi a známymi, ktorí
zväčša o vážnom zdravotnom stave pacientky ani netušili. Mali sme možnosť byť svedkami, ako niekoľko hodín pred svojím skonom ešte ubezpečovala do mobilu kolegu, že prácu, ktorú sľúbila urobiť, dokončí, keď sa z nemocnice vráti domov. Už sa nevrátila.
Zborník, ktorý teraz držíte v rukách, sme všetci zúčastnení pripravili
v duchu spomienky na našu milú priateľku, spolupracovníčku, učiteľku, radkyňu a pri celej jej skromnosti aj veľkú osobnosť doc. PhDr. Alžbetu
Hanzlíkovú, PhD., ďakujúc za jej „slnečnú“ povahu, láskavosť, veľkodušnosť, humor i prácu, ktorú v jej spoločnosti bolo vždy radosťou vykonávať.
Requiescat in pace.
Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.
Hospice
21.12.2012 10:26
Stránka 7
Doc. PhDr. Alžbeta Hanzlíková, PhD.,
pri preberaní Ceny dobrovoľníka mesta Martin za rok 2008
Hospice
17.12.2012 17:25
Stránka 8
HOSPICOVÉ TÉMY V ZÁVEREČNÝCH PRÁCACH
OBHÁJENÝCH NA JESSENIOVEJ LEKÁRSKEJ FAKULTE UK
V MARTINE
Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.,1, 2 doc. MUDr. Želmíra
Fetisovová, PhD.,1, 3 MUDr. Alena Mažgútová, PhD.1, 4
1
HOSPICE-EDU, o. z., Martin
2
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta
v Martine, Ústav patologickej anatómie
3
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta
v Martine, Ústav nelekárskych študijných programov
4
Univerzitná nemocnica v Martine, Psychiatrická klinika
ABSTRAKT
Dialógy a „multilógy“ o hospicovej starostlivosti na Slovensku sa začali
krátko po novembri 1989. V akom stave sa nachádza táto špecifická forma
zdravotníckej a multidisciplinárnej starostlivosti v súčasnosti, teda v roku
2012, je veľmi dobre známe všetkým, ktorých sa to týka. Štátna politika zrkadliaca sa v legislatíve a realizovaná zdravotnými poisťovňami nie je dostatočná. Preto sa náročná hospicová starostlivosť zväčša musí zabezpečovať
neštátnymi subjektmi vrátane charitatívnych organizácií. Na stránke
http://www.zzz.sk/?page=hospice je uvedených 27 inštitúcií, ktoré sa na
Slovensku venujú činnostiam úzko spojeným s hospicovou starostlivosťou.
Všetky tieto organizácie, či už skutočne pracujúce výlučne ako hospicové,
alebo sa venujúce aj ďalším činnostiam, potrebujú do svojich tímov erudovaných pracovníkov.
Časť profesionálov v hospicových zariadeniach sú už vysokoškolsky
vzdelaní odborníci, ktorých vychovali vysoké školy či univerzity.
Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského v Martine má veľký podiel na vzdelaní týchto odborníkov. Preto je dôležité, ktoré témy zdravotníckej problematiky upútajú záujem študentov rozličných zdravotníckych
profesií.
V príspevku sa autorky venujú prehľadu záverečných prác s hospicovou
tematikou, ktoré boli obhájené na JLF UK v Martine.
Kľúčové slová: hospice, záverečné práce, Jesseniova lekárska fakulta
v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave
ÚVOD
Ústav ošetrovateľstva (ÚO) na JLF UK v Martine bol založený v roku
1991 ako prvá inštitúcia vysokoškolského vzdelávania sestier na Slovensku.
Jeho devízou je fakt, že patrí do zväzku Univerzity Komenského, najstaršej,
8
Hospice
17.12.2012 17:25
Stránka 9
najväčšej a najlepšej univerzity v Slovenskej republike. JLF UK v Martine
ako prvá otvorila v akademickom roku 1991/1992 štúdium všeobecného lekárstva v anglickom jazyku pre zahraničných študentov – samoplatiteľov, čo
doplnilo program výučby aj na ÚO. Pre široké rozpätie vedeckých a pedagogických záujmov týkajúcich sa tohto typu štúdia vznikol v roku 2005
odčlenením od ÚO ústav nelekárskych študijných programov (ÚNŠP).
Obidva ústavy sú zamerané na pregraduálne štúdium v 1. aj 2. stupni a na
postgraduálne štúdium v 3. stupni vysokoškolského vzdelávania. V roku
2005 sa v študijnom programe ošetrovateľstvo rozšírila spôsobilosť JLF UK
v Martine na konanie rigoróznej skúšky a obhajoby rigoróznej práce s udelením akademického titulu PhD. V roku 2008 dostal ústav osvedčenie
o akreditácii študijného programu sústavného vzdelávania v kategórii sestra
– mentor klinickej praxe v odbore ošetrovateľstvo. Tieto činnosti zabezpečuje 17 pedagógov z ústavu ošetrovateľstva a osem pedagógov z ústavu
nelekárskych študijných programov (6).
Meradlom úspešnosti vedecko-pedagogických pracovísk je aj počet vyštudovaných absolventov v 1., 2. aj 3. stupni vysokoškolského štúdia.
Táto práca je zameraná na záverečné práce, ktoré sú podľa platnej legislatívy podmienkou na záverečné skúšky v bakalárskom a magisterskom
štúdiu či obhajobu doktorandských prác, a dôraz sa kladie na výber tých
prác, ktoré sa venujú hospicovým témam.
MATERIÁL A METODIKA
Pomocou Akademického informačného systému (AIS-2) a v spolupráci
s Akademickou knižnicou a audiovizuálnym strediskom JLF UK v Martine
autorky vyhľadali v databáze dostupné záverečné práce v kategórii bakalárske, magisterské, doktorandské, rigorózne a habilitačné práce; dovedna ich
bolo 2 915 (7). Z tohto počtu bolo v anglickom jazyku odovzdaných a obhájených 68 a v českom jazyku 30 prác. Záznamy o kandidátskych a habilitačných prácach sa viedli od roku 1992. Ošetrovateľské témy boli zaznamenané od roku 1995. Zo všetkých záznamov sa individuálnou analýzou
vyčlenilo 91 prác, v ktorých sa autori venovali hospicovým témam.
VÝSLEDKY
9
Hospice
17.12.2012 17:25
Stránka 10
Graf 1 Záverečné práce podľa kategórií
Z vybraných 91 záverečných prác boli najpočetnejšie zastúpené magisterské práce (73), čo bolo 82,22 % z vybraného celku. Nasledovali bakalárske práce (14), teda 15,38 %. Z doktorandských prác s hospicovou tematikou boli obhájené tri práce (3,29 %) a iba jedna rigorózna práca (1,09 %).
Podľa roku obhájenia možno konštatovať pestré tematické zastúpenie
všetkých záverečných prác.
10
Hospice
17.12.2012 17:29
Stránka 11
Graf 2 Počet záverečných prác s hospicovou tematikou v rokoch 1996–2012
Na základe rozdelenia záverečných prác s hospicovou tematikou v rokoch 1996–2012 možno konštatovať iba skromné začiatky v prvých desiatich sledovaných rokoch. Ich počty boli od jednej do troch. Akcelerácia
záujmu o hospicovú tému sa začala rokom 2007, keď vznikol najvyšší počet týchto prác, a to 31. Neskôr sa zaznamenali undulujúce počty – 5 až 14
prác. V poslednom sledovanom roku 2012 autori obhájili 12 prác s uvedenou tematikou.
Následne sa autorky zamerali aj na zadelenie prác do jednotlivých obsahových kategórií. Vytvorili štyri skupiny. Prvou, hlavnou témou boli pacienti, 2. hlavnou témou bol vzťah pacient a rodina, resp. blízki, 3. hlavnou
témou bol personál pracujúci v hospicových zariadeniach alebo pri terminálnom pacientovi a do poslednej, 4. skupiny boli zaradené práce so všeobecnejšími témami. Zistenia sa usporiadali do grafickej podoby.
V grafe 3 je uvedený počet tých prác, ktoré boli zamerané na pacientov
hospicových zariadení a na ich jednotlivé potreby, najmä somatického charakteru (9), či psychické (1), spirituálne (4), sociálne (1) potreby, a prác zameraných na kvalitu života (2), resp. dôstojnosť pacienta (2).
11
Hospice
17.12.2012 17:29
Stránka 12
Graf 3 Práce obsahovo zamerané na pacienta
V grafe 4 sú tie práce, ktoré sa venovali vzťahom hospicového pacienta
a jeho rodiny či blízkych, a to tak smerom k pacientovi (3), ako aj smerom
k problémom rodiny a blízkych (4).
Graf 4 Práce obsahovo zamerané na pacienta a jeho rodinu, resp. blízkych
Graf 5 znázorňuje práce so zameraním sa na personál pracujúci v hospicovej starostlivosti a na jeho problémy pri tejto činnosti. Ide o problémy
12
Hospice
17.12.2012 17:29
Stránka 13
z aspektu ošetrovateľských (39) a lekárskych povolaní (0), sociálnej (1)
a charitatívnej práce (0), z pohľadu dobrovoľníkov (1) a interdisciplinárnej
spolupráce (2).
Graf 5 Práce obsahovo zamerané na personál
V grafe 6 sú znázornené iné témy týkajúce sa hospicovej starostlivosti
všeobecne (6), nazerajúce na hospicovú starostlivosť očami mladých ľudí či
študentov (5), na problematiku manažmentu (5), systémové otázky (2), ako
aj na eticko-právne aspekty (2) či iné (2).
Graf 6 Práce obsahovo zamerané na iné témy týkajúce sa hospicovej starostlivosti
13
Hospice
17.12.2012 17:29
Stránka 14
DISKUSIA
JLF UK v Martine bola vôbec prvou lekárskou fakultou na Slovensku,
ktorá v akademickom roku 1990/1991 začala poskytovať päťročné magisterské štúdium v študijnom odbore ošetrovateľstvo. Potreba zmien v ošetrovateľskej praxi vyžadovala rýchlejšie tempo zvyšovania kvalifikácie v odbore a dosiahnutie kompatibilnej úrovne vzdelávania v rámci legislatívy
krajín Európskej únie. Implementáciou európskeho systému štúdia (stupeň
kvalifikácie, proces akreditácie) sa mohlo dynamicky reagovať na spoločenské zmeny a zabezpečiť pre prax dostatok univerzitne vzdelaných absolventov štúdia ošetrovateľstva.
Mníchovská deklarácia z roku 2000 zdôraznila potrebu permanentného
skvalitňovania vzdelávania sestier, úpravy študijných programov a garancie
väčších kompetencií sestier v zmysle ich samostatnosti a zodpovednosti za
ošetrovateľskú starostlivosť. Implementačné zmeny sa postupne potvrdzovali základnými legislatívnymi dokumentmi, napr. Zákonom č. 311/2002 Z. z.
o povolaní sestry, Zákonom č. 576/2004 Z. z. o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, Vyhláškou MZ SR 364/2005 Z. z. o rozsahu ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou či Koncepciou odboru ošetrovateľstva. V roku 2003
bola JLF UK v Martine vybraná do medzinárodného projektu európskej komisie Tuning Educational Structure in Europe v študijnom odbore ošetrovateľstvo ako jedna z 13 fakúlt Európy (6).
Postupnú obdivuhodnú formáciu pracoviska, resp. pracovísk, a rozsahu
záujmov spolu s graduáciou pedagogického tímu možno vyvodzovať aj
z počtu prác podľa rokov existencie ÚO a ÚNŠP. Kým od roku 1996 do roku 2005 sa pozornosť hospicovej tematike venovala iba jednotlivo, s výnimkou roku 2000, keď vznikli tri práce, od roku 2005 záverečné práce
s touto tematikou pribúdali neskutočne rýchlo. Napr. v roku 2007 bolo obhájených až 31 takýchto prác. Odpovedať na otázku, „prečo sa tak náhle
zvýšil záujem o tieto témy záverečných prác“, môžu predovšetkým učitelia.
Témou týkajúcou sa terminálneho pacienta, hospicovej a paliatívnej starostlivosti sa zaoberali mnohí z nich. Jednou z nich bola doc. MUDr. Želmíra
Fetisovová, PhD., zakladajúca členka Nadácie Hospice sv. Martina
v Martine v roku 1995, v roku 2000 vedúca Ústavu ošetrovateľstva JLF UK
a od roku 2005 vedúca ÚNŠP. Ako školiteľka viedla viaceré práce s uvedenou tematikou a tento záujem podporovala či podnecovala aj u ďalších pedagógov, ktorí takisto neskôr pracovali (a pracujú) aj v Hospice, o. z.
v Martine ako dobrovoľníci.
Magisterské štúdium je v ÚO a ÚNŠP najdlhšie akreditované na
Slovensku, preto je, pochopiteľne, najviac prác s hospicovou tematikou publikovaných práve v tejto kategórii (77). Bakalárske štúdium je na JLF UK
v Martine od roku 2000, externé bakalárske štúdium podľa Sústavy študijných odborov MŠ SR č. 2090/2002 od roku 2006 aj s externým magister-
14
Hospice
17.12.2012 17:29
Stránka 15
ským štúdiom a doktorandským štúdiom v odbore ošetrovateľstvo. Pre úplnosť: v roku 2005 získal ÚO možnosť konať aj rigorózne skúšky (PhD.). Vo
všetkých týchto kategóriách vznikli záverečné práce aj s hospicovou tematikou, ako možno vidieť v tabuľke 1 a grafe 1.
Zaujímavé je porovnávať a skúmať obsahy záverečných prác s hospicovou tematikou. V záujme prehľadnosti sa simplifikovane zaradili témy do
štyroch skupín.
V prvej skupine sú zaradené práce, ktoré sa hlavnou témou týkali pacienta, jeho psychologických, somatických, spirituálnych a sociálnych potrieb, ako aj pacientovej kvality života a jeho dôstojnosti. Išlo o 19 prác.
V druhej skupine sa riešil vzťah rodiny a príbuzných či blízkych, a to tak
s dôrazom na pacienta – 3, ako aj s dôrazom na problémy vznikajúce u rodiny a blízkych terminálneho pacienta – 4.
Do tretej skupiny je zaradená problematika personálu pracujúceho v zariadeniach hospicového typu. Je pochopiteľné, že s ohľadom na profiláciu
absolventov bolo v tejto skupine najviac prác venovaných ošetrovateľskej
téme – 39. Pozoruhodná je úplná absencia tém týkajúcich lekárskej a charitatívnej problematiky – iba jedna práca bola zameraná na dobrovoľníctvo.
Všetky ostatné témy sa zaradili do štvrtej skupiny pod názvom Iné.
V týchto prácach absolventi riešili všeobecné otázky týkajúce sa vzniku
a histórie hospicov (šesť prác), päť prác sa venovalo hospicovej starostlivosti „zvonku“, a to najmä očami mladých ľudí a študentov ošetrovateľstva.
V ostatných prácach sa riešili otázky manažmentu hospicovej starostlivosti
(päť prác), po dve práce rozoberali problematiku systémových krokov
a zmien v hospicovej praxi, ako aj etických a právnych dokumentov aplikovateľných na hospicovú starostlivosť. Dve práce sa nedali zaradiť podľa uvedených kritérií. Išlo o témy „skúsenosť so smrťou“.
Témy hospicu a starostlivosti o terminálneho pacienta na alma mater
v Martine mohli byť iniciované aj konferenciami nazývanými Bienále hospicovej starostlivosti, ktorých IV. ročník sa uskutočnil v roku 2012. Tradícia
konferencií bola založená v roku 2006 a usporiadateľmi boli vždy dobrovoľníci z organizácie Hospice, o. z. v Martine, medzi ktorých patria autorky
aj početné zastúpenie pedagógov ÚO a ÚNŠP JLF UK v Martine (1, 2, 3).
Nie je vylúčené, že aj zistený „boom“ záverečných prác – v roku 2007
31 (!) – bol motivovaný práve týmto momentom.
15
Hospice
17.12.2012 17:29
Stránka 16
ZÁVER
Z 2 915 záverečných prác obhájených na JLF UK v Martine je 91 (3,12
%) venovaných problematike hospicovej starostlivosti (7). Či je toto číslo
vysoké, alebo nízke, nemožno hodnotiť jednoznačne.
S ohľadom na to, že väčšina študentov JLF UK v Martine nepozná skutočnú hospicovú prax s jej problémami súvisiacimi so stavom legislatívnych nedokonalostí, nezáujmom spoločnosti, uprednostňovaním majetkovo-ekonomických cieľov či záujmov a hodnôt jednotlivcov i spoločenského environmentu, autorky sa domnievajú, že uvedené číslo nie je nízke
(4, 5, 8).
Pre potreby hospicovej starostlivosti a jej nevyhnutne interdisciplinárny
vzťah bude potrebných veľa erudovaných, vysokoškolsky vzdelaných a teóriou i praxou zdokonalených a špecializovaných odborníkov aj v tejto nesmierne dôležitej terminálnej zdravotníckej oblasti pomáhania človeku (9).
Občasný návrat k štúdiu obhájených záverečných prác týkajúcich sa najrozličnejších oblastí starostlivosti o akéhokoľvek pacienta môže ukázať pozitíva, ale aj negatíva či absenciu tém, dôležitých pre kvalitné fungovanie
vyspelej spoločnosti.
LITERATÚRA
1. ADAMICOVÁ, K., FETISOVOVÁ, Ž. a kol. 2007. Mozaika hospicovej starostlivosti. Zborník vedeckých a odborných príspevkov z medzinárodnej konferencie pracovníkov v hospicovej starostlivosti v Martine,
Hospice, o. z. v Martine, Martin 2007. 136 s.
2. ADAMICOVÁ, K., FETISOVOVÁ, Ž. a kol. 2008. Povolania v hospicovej starostlivosti. Zborník vedeckých a odborných príspevkov z II. medzinárodnej konferencie pracovníkov v hospicovej starostlivosti v Martine,
Hospice, o. z. v Martine, Martin 2008. 132 s.
3. ADAMICOVÁ, K., FETISOVOVÁ, Ž., MAŽGÚTOVÁ, A. 2010.
Sprevádzanie. Pacient, rodina a blízki v hospicovej starostlivosti. Zborník
z III. medzinárodnej konferencie pracovníkov v hospicovej starostlivosti
v Martine. Hospice, o. z. v Martine, Martin 2010. 111 s.
4. Hospice.sk, Slovenská webová stránka, 2012: http://www.hospice.sk/
hospice1/index1.php
5. Hospicová stránka občianskeho združenia v Martine, 2012: http://hospicemartinoz.szm.com/
6. Univerzita Komenského v Bratislave Jesseniova lekárska fakulta
v Martine. Webové stránky, 2012, http://www.jfmed.uniba.sk/
7. Záverečné práce. AIS-2 Univerzita Komenského v Bratislave, 2012
https://moja.uniba.sk/zaverecne-prace/
8. Zoznam zdravotníckych zariadení. Zoznam hospicov. ZZZ. Sk 2012
http://www.zzz.sk/?page=hospice
16
Hospice
17.12.2012 17:29
Stránka 17
9. ŽIAKOVÁ, K. a kol. 2009. Ošetrovateľstvo: teória a vedecký výskum.
Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2009. 322 s.
Kontaktné údaje prvej autorky:
Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.
Ústav patologickej anatómie JLF UK a UNM
Kollárova 2
036 59 Martin
Telefón: 0903 513 122
[email protected]
Hospice
17.12.2012 17:29
Stránka 18
UVEDENIE DO ZMYSLU PÍSANIA HOSPICOVÝCH PRÁC
Mgr. PhLic. Juraj Jendrejovský,
duchovný správca Univerzitnej nemocnice v Martine
V duchu, v mene a pre † MUDr. Alicu Valkyovú,
svedka príkladnej hospicovej služby
ABSTRAKT
Z filozofických koreňov vzniku hospicového hnutia možno čítať antropologický rozmer človeka, ktorý ho ako bytie transcenduje. Všetci tí, ktorí sa
doteraz zaoberajú hospicovou tematikou, uvedomujú si fundament vlastnej
ohraničenosti svojou smrteľnosťou a vychádzajú z neho. Stavanie služby paliatívnemu pacientovi na biblickom zjavení otvára perspektívu nastúpenia
novej kvality ľudského života, ktorý sa rodí v tajomstve zmŕtvychvstalého.
To je výzva a pre mnohých provokácia poctivo hľadať odpovede na otázky
a pýtať sa, čo je v téme „hospic“ podstatné, aby sme to nestratili. Inak by
sme ohrozili samotný zmysel služby. Ako udržať túto nosnú ideu v dnešnej
situácii v nás? Teoretické koncepty možno tvoriť, ale ako pomôcť životu
v praxi v hospicových domoch? Ako vytrvať a nevyhorieť? Rezonancia
poctivého opakovania zmyslu hospicu nám môže pomôcť načrtnúť východiská pre prax.
Kľúčové slová: záverečné práce, hospicové témy
Záverečné práce s hospicovou témou sa na Slovensku píšu najviac od roku 1990. Okrem fakúlt zdravotníctva sa téma hospicu objavuje i u absolventov: sociálnej práce, filozofických vied, teológie, psychológie, sociológie, ekológie, ba dokonca ekonómie. Tvorí u mnohých študentov iba okrajovú časť, ktorej sa dotýkajú v súvislosti s niečím špecifickým.
U menšiny začínajúcich profesionálov je to nosná téma, v ktorej hľadajú
odpovede, robia výskum alebo kompilujú vydané materiály z celého sveta.
Po niekoľkomesačnom odstupe je zaujímavé vnímať odpovede tých, ktorí sa venovali hospicovým témam v záverečných prácach. Otázky by mohli
byť: Ktorá skutočnosť ma ovplyvnila pri rozhodovaní sa písať prácu o hospicovej starostlivosti?
Aké poznanie a emócie sú spojené s písaním mojej práce? K čomu som
dospel? Jestvuje v mojej námahe niečo, čo som objavil vo svojom živote?
V čom to spočíva?
Je možné, že by ma na téme hospic priťahovalo i niečo tajomné (smrť),
18
Hospice
17.12.2012 17:29
Stránka 19
nevysvetliteľné (riešenie utrpenia), nevypovedateľné (tušenie nového začiatku)???
Práce, ktoré sú ovplyvnené istým druhom perfekcionalizmu,1 v ktorom
by mal hospic pracovať, sa nám v dnešných podmienkach trhového mechanizmu javia ako utopistické. Napriek tomu táto premisa „ideálneho domu,
ako pôrodnice do neba“ stále v nás rezonuje, ak máme chuť byť svedkami
zázraku. Ten spočíva v pozorovaní, ako človek bezpodmienečne prijatý, perfektne ošetrený, sociálne nasýtený, emočne vystabilizovaný a duchovne vyrovnaný dostáva chuť žiť a v tomto stave sa rodí pre blaženú večnosť.
Akokoľvek sa vzďaľujeme v realite od tohto ideálu, nenechajme ho zomrieť. Tým by sme myšlienku hospicovej služby zredukovali na: čo najlacnejšie, efektívne, pragmatické, rýchle, bezbolestné, inými slovami eutanastické riešenia.
Evanjelium nesie v sebe posolstvo o láske a starostlivosti voči trpiacemu
alebo zomierajúcemu. Z tejto kresťanskej filozofie je cirkev podnecovaná
k starostlivosti o zomierajúcich a je iniciovaná k budovaniu prvých hospicov vo svete.
Ide o snahu zabezpečiť dôstojný prechod človeka, na Boží obraz stvoreného, z časnosti do večnosti. Jestvovanie posmrtného života sa vo všetkých
náboženstvách, nielen v kresťanstve, pokladá za samozrejmosť. No kresťanstvo je sociálne silným náboženstvom v tom, že dáva zmysel utrpeniu, zomieraniu i samotnej smrti človeka. Poskytnúť zomierajúcemu blaho sa pokladá za skutok milosrdenstva, pomocou ktorého si má pacient prežiť, že je
Bohom milovaný i vo svojom zomieraní. Toto je možno pre našu dobu tá
nadčasová výzva, ktorá nás musí stále konfrontovať s našimi možnosťami
ohľadom zabezpečenia kvalitnej komplementárnej starostlivosti pre zomierajúceho. Bolo by preto potrebné viac rozpracovať témy, ktoré vyžaduje život, napr. odlišnosť prístupu k hospicovému pacientovi; služba rodine pacienta zahŕňajúca sprevádzanie pri zomieraní; služba zamestnancom pri
zvládaní emócií, ako prevencia vyhorenia.
Hoci sa nám na Slovensku, takmer v dvoch desiatkach domov, ktoré si
prisvojujú názov hospicové, nedarí za minimálnu mzdu udržať sestry, zabezpečiť kvalitnú paliatívnu medicínu, algeziológiu a dostupnosť vyšetrenia
odborníkmi, nevzdávajme to! Hoci sú niektoré domy pred dilemou, či zatvoriť, alebo ísť do mínusu, a tým riskovať blížiacu sa exekúciu, pracujme,
kým môžeme! Napriek tomu, že väčšina domov vznikala z iniciatívy cirkvi, ktorá javila ochotu prijímať každého, kto to bude potrebovať, sme sved-
1
Máme tu na mysli: hospic, starostlivosť, zabezpečenie, ideálne podmienky pre fyzickopsychický, sociálny, spirituálny komfort, v ktorom môže človek dostať chuť žiť.
19
Hospice
17.12.2012 17:29
Stránka 20
kami toho, že tieto zariadenia si zväčša môžu dovoliť len solventné deti pre
svojich rodičov. No napriek tomu pátrajme po možných sponzoroch chudobných! A keď sa cítime vyhorení, pre nedostatok odstupu, odpočinku, nemožnosť zdieľať emócie v psychoterapeutických sedeniach s odborníkom,
pomáhajme si, hoci aj laicky! A ak sa nám stáva, že nemáme jednotu medzi
kolegami v spôsobe pravdivej komunikácie, učme sa to! A vtedy, keď nemáme jasno, kde je hranica neústupnej liečby, začínajúcej sa dystanázie,
hroziacej eutanázie, prosme o svetlo. Sú v paliatívnej starostlivosti momenty, keď sme pozvaní robiť viac srdcom ako hlavou. Je to viac medicína ako
umenie než veda. Stávame sa v hospicovom tíme pôrodníkmi zomierajúceho človeka, ktorý nie je na náš obraz. Preto si chceme uchovať vo svojej práci niečo posvätné. Pozvaní sme byť jednoducho spolutvorcami budúcnosti
človeka, a pritom nepodľahnúť pokušeniu, že sme bohmi.
Ako máme vo svojich, neraz vysoko odborných, vedeckých prácach písať, aby sme nestratili kontakt s realitou, videli cieľ a sami boli obohatení
zmysluplnou tvorbou? Myšlienka hospicovej starostlivosti o zomierajúceho
človeka je výsostne potvrdzujúca túžbu po bezpodmienečnom prijatí, ktorá
je v každom z nás. Táto túžba je podopretá i biblickým zjavením. Ono potvrdzuje správnosť nášho rozhodnutia postarať sa o človeka v jeho prechode
do večnosti. Toto postaranie sa v sebe nesie moment nášho vedomého rozhodnutia. Bude nás to stáť, že nedostaneme veľké spoločenské uznanie, stratíme lukratívnejšie miesto, bude veľa odriekania, menej peňazí, viacej času,
námahy bez odmeny, riskovanie zániku niektorých vzťahov a ešte mnohé
iné, nie priveľmi radostné, čo život prinesie. Toto je skutočnosť! Kto by robil hospicovú službu s ambíciou podnikať, prosperovať, robiť kariéru, mať
isté zabezpečenie, dosiahnuť úspech, bol by možno schopný pomenovať
svoju prevádzku aj hospicová, no zakrátko by išlo o nevydarený žart.
Ako teda možno v tejto náročnosti pracovať, ísť dopredu, ba nakoniec
i tvoriť, písať a mať radosť z práce, ktorá prináša život tam, kde sa začína
smrť?
Spomenuté biblické zjavenie je nám pomocou. Sú v ňom miesta, z ktorých čerpáme silu k svojej službe, keď im veríme.
Vtedy, keď strácaš status profesionála a berieš službu, ktorá ti nebude
preplatená, je pre tvoje postavenie možno ponižujúca, počuješ: Keď som
teda ja, Pán a Učiteľ, umyl nohy vám, aj vy si máte jeden druhému
nohy umývať. Dal som vám príklad, aby ste aj vy robili, ako som ja urobil
vám.2
Keď na konci dňa unavený rozmýšľaš, kde je hranica v darovaní sa ter-
2
Jn 13, 14–15
20
Hospice
17.12.2012 17:32
Stránka 21
minálne chorému, počuješ: Nik nemá väčšiu lásku ako ten, kto položí život
za svojich priateľov.3
Ak riskuješ, že do služby dávaš srdce, môže ti niekedy začať byť ľúto.
Začneš osobnejšie pristupovať k trpiacemu. Ošetruješ, robíš dopravcu, doprosuješ sa potrebných vyšetrení, nakoniec si ešte vyzvaný aj zaplatiť. Veď
je to na tvoju objednávku. Napokon ešte nevieš, či nebudeš dlžný a nebudeš
nútený splácať službu kolegovi. Poisťovňa nie vždy na to má a trpiacemu
niekedy nezostáva čas čakať na schválenia. Všetko je to povedané v podobenstve o tom, kto je vlastne blížny: Prišiel k nemu istý cestujúci Samaritán,
a keď ho uvidel, bolo mu ho ľúto. Pristúpil k nemu, nalial mu na rany oleja
a vína a obviazal mu ich; vyložil ho na svoje dobytča, zaviezol ho do hostinca a staral sa oň. Na druhý deň vyňal dva denáre, dal ich hostinskému
a povedal: „Staraj sa oň a ak vynaložíš viac, ja ti to zaplatím, keď sa budem vracať.“4
Niekedy budeš zdesený pri príjme pacienta a budeš mať chuť spýtať sa:
Toto je človek? Pilát im povedal: „Hľa, človek!“5
Máš chuť niekedy niekomu vynadať a hodiť telefón pri arogantných požiadavkách zriaďovateľov, ako treba šetriť a do čoho už nie je potrebné investovať, a máš slovo: Buďte milosrdní, ako je milosrdný váš Otec!6
Zostávaš obklopený v službe iba tými, ktorí teba potrebujú, akoby si bol
bez odkázanosti na pomoc ty sám, a si vyzvaný porozumieť tomu: Keď chystáš hostinu, pozvi chudobných, mrzákov, chromých a slepých. A budeš blahoslavený, lebo oni sa ti nemajú čím odplatiť.7
Napokon často ti nezostane nič, čo by si už mohol trpiacemu ponúknuť.
Vyčerpal si už všetky možnosti? Kto by dal piť jednému z týchto maličkých
čo len za pohár studenej vody ako učeníkovi, veru hovorím vám: Nepríde
o svoju odmenu.8
Hoci si s napĺňaním zmyslu svojho života v očiach mnohých čudák,
môžeš sa pristihnúť hovoriť: Zvelebujem Ťa, Otče, Pán neba i zeme, že si
tieto veci skryl pred múdrymi a rozumnými a zjavil si ich maličkým.9
Skadiaľ chceš načerpávať silu vydržať a zostať hoden toho, čo si pochopil
ako svoje povolanie? Kto neberie svoj kríž a nenasleduje ma, nie je ma
hoden.10
3
Jn 15, 13
Lk 10, 33?35
5
Jn 19, 5
6
Lk 6, 36
7
LK 14, 1?14
8
Mt 10, 42
9
Mt 11, 25
10
Mt 10, 38
4
21
Hospice
17.12.2012 17:32
Stránka 22
Byť niekedy aj preťažený v námahe vyžaduje od teba čas, aby si sa zastavil a odpočinul si. Poďte ku mne všetci, ktorí sa namáhate a ste preťažení, a ja vás posilním.11
To máme aspoň niekoľko kontaktných momentov, kde sa nám stretáva zažívaná náročná prax s biblickým posolstvom. Je to cesta pre tých, ktorí sú
každodenne ochotní približovať sa k tomuto prameňu, z ktorého neustále
čerpajú silu slúžiť.
Zmyslom písania všetkých hospicových prác by malo byť premostenie
teórie s praxou. Dostať sa do kontaktu s konkrétnymi ľuďmi, ktorí slúžia
konkrétnym hospicovým pacientom. Znamená to dýchať ten istý vzduch ako
oni a otvoriť sa často pred skutočnosťou smrti. To znamená potrebu byť zraniteľný a vo svojej vlastnej krehkosti chcieť objaviť prítomnosť človeka. Gui
Gilbert sa priznáva: „Sme často nešikovní, keď jednáme s trpiacimi. Počúvať a podať im ruku je veľmi dôležité.“ Mať fyzický kontakt so smrteľnosťou blížneho znamená prežívať budúcnosť. To, čo veľakrát pozorujeme
prístrojmi, vyšetreniami, zmyslami, nie je až tak definitívne, ako sme v pokušení osobného komfortu náchylní veriť. Oveľa podstatnejšia je nádej, ktorá rodí život. To sa deje účasťou na živote toho, kto aj s našou pomocou prichádza k podstate svojho života. Byť teda čo najautentickejší pre druhého sa
javí ako zmysel hospicovej služby. Inak ju prežije stážista, študent, dobrovoľník, zamestnanec v úlohe: lekára, sestry, asistenta, ošetrovateľa, psychológa, kňaza, ekonóma, pomocnice. Napriek tomu zdravé vzťahy v takomto
tíme, ak ich cieľavedome podporujeme a rozvíjame, môžu byť najživotnejšími väzbami, ktoré môžu každého budovať a prinášať mu nepochopiteľnú
radosť. A to sa javí opravdivým zmyslom života. To, že sa tak stáva v hospicovej službe, v kontakte so smrťou, je tiež správa evanjelia, t. j. dobrá
správa.
Kontaktné údaje autora:
Mgr. PhLic. Juraj Jendrejovský,
duchovný správca UNM
Univerzitná nemocnica
Kollárova 2
036 59 Martin
11
Mt 11, 28
Hospice
17.12.2012 17:32
Stránka 23
ZVYŠOVANIE EFEKTÍVNEJ KOOPERÁCIE V HOSPICOVOM
TÍME
Doc. PhDr. Mgr. Patricia Dobríková, PhD. et PhD.,
Mgr. et Mgr. Katarína Levická, PhD.
Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce,
Katedra sociálnej práce
ABSTRAKT
V hospicovom a paliatívnom tíme sa hranice medzi profesiami stierajú,
čo je spôsobené snahou jednotlivých profesií o biopsychosociálno-spirituálny prístup k pacientovi a nevyhnutnosťou osobnostnej vyspelosti odborníkov smerujúcej k pokore pred životom.
Jeden z najdôležitejších predpokladov úspešného poskytovania paliatívnej starostlivosti o zomierajúceho i jeho blízkych spočíva v efektívnej spolupráci členov hospicového, resp. paliatívneho tímu profesionálov. Autorky
v príspevku upozorňujú na niektoré možnosti, ktoré kooperáciu zlepšujú.
Konkrétne vymedzujú dôležitosť pravidelných tímových stretnutí, supervízie a voľnočasových aktivít.
Kľúčové slová: kooperácia, hospicový tím, supervízia
ABSTRACT
The palliative team is blurring the boundaries between professions, caused by the efforts of individual professions to bio-psycho-social-spiritual
approach to patient and necessity of a personal maturity of specialists towards the humility from life.
One of the most important assumptions for the successful providing of
palliative care for the dying and their loved ones is the effective cooperation
of the members of hospice resp. palliative team of professionals. This paper
highlights some of the opportunities that enhance cooperation. Concretely
we specify the importance of regular team meetings, supervision and leisure
activities.
Key words: cooperation, hospice team, supervision
ÚVOD
Z hľadiska holistického prístupu k zomierajúcemu pacientovi i potreby
starostlivosti o jeho blízkych je namieste hovoriť o dôležitosti kooperácie
členov hospicového tímu. Je veľmi veľa atribútov, ktoré sa zúčastňujú na
tom, či daný tím, resp. určití jednotlivci v tíme budú, alebo nebudú efektívne kooperovať s ostatnými. Netýka sa to len pracovných aspektov, ale aj zloženia tímu, jeho veľkosti, motivácie (aj finančnej), prípadne osobnostných
predpokladov jednotlivcov. Autorky sa zamerali na tri dôležité možnosti,
23
Hospice
17.12.2012 17:32
Stránka 24
ktoré by sa mali v hospici realizovať, lebo prispievajú k zlepšeniu komunikácie medzi členmi tímu, k objektívnejšiemu posúdeniu vlastnej situácie
a napokon aj k neformálnemu budovaniu vzťahov. Ide o realizáciu tímových
stretnutí, supervíziu a možnosti voľnočasových aktivít.
TÍMOVÉ STRETNUTIA
Na tímových stretnutiach by sa mal zúčastniť zástupca každej profesie,
ktorá sa spoluzúčastňuje na paliatívnej starostlivosti o pacienta. Dôvodom
je to, že treba obsiahnuť všetky dimenzie pacienta jednotlivo (multidisciplinárne) a súčasne porozumieť aj ostatným oblastiam kolegov, ktoré majú
spojitosť s vlastným profesijným zameraním, a tak pôsobiť na zabezpečenie
spoločného benefitu pre človeka. Keďže prieniky potrieb sú veľmi rozsiahle
(napríklad pri potrebe tíšenia bolesti), z multidisciplinárneho prístupu na tímových stretnutiach sa stáva interdisciplinárna spolupráca, keď sa viaceré
profesie zamerajú na zvládnutie spoločného cieľa so svojimi vlastnými špecifickými intervenciami, a v niektorých prípadoch až transdisciplinárna spolupráca, pri ktorej nastáva vzájomné prelínanie hraníc jednotlivých profesií
zdieľaním vedomostí a zručností v rámci jednotlivých disciplín. Dôraz sa
kladie na vzájomné vzdelávanie, pričom výsledkom je výborná spolupráca
založená na vzájomnom posudzovaní možných rozhodnutí týkajúcich sa pacienta odborníkmi, ktorí majú vlastnú základnú špecializáciu a získané špecifické vedomosti a zručnosti z paliatívnej starostlivosti aj z iných profesií.
A tak keď lekár konzultuje s tímom, či je vhodné nasadiť určitú terapiu, pri
transdisciplinárnej spolupráci sa môže rovnocenne a erudovane každý člen
tímu vyjadriť z pozície vzdelaného odborníka na paliatívnu starostlivosť
všeobecne a súčasne zo svojej vlastnej špecifickej profesijnej orientácie.
V zahraničí prebiehajú rozličné tréningy jednotlivých členov hospicového
tímu, ktoré sú založené transdisciplinárne (1). Uvedené pojmy definuje aj
Šramatá a Hromková (3), ktoré uvádzajú, že termínom multiprofesionálny
sa označuje proces spolupráce, v ktorom každý člen pracuje s klientom samostatne a o informácie sa delí s členmi tímu. Interdisciplinárny predstavuje hlbšiu formu spolupráce, keď je proces hodnotenia potrieb a vytvárania
stratégie plánu pomoci tvorený spoločne za účasti všetkých odborníkov,
pričom každý z členov tímu prispieva svojimi odbornými vedomosťami.
Transprofesionálne tímy využívajú integrovaný spôsob práce. I keď sú úlohy členov špecializované, členovia sú pripravení nielen dopĺňať sa, ale v prípade potreby aj navzájom sa zastúpiť. Dôležité však je, aby jednotlivé tímové roly boli navzájom komplementárne a nikdy neboli vnímané ako konkurenčné.
Ideálne a dá sa povedať, že aj reálne, sú stretnutia raz až dvakrát do týždňa, pričom základnou myšlienkou je referovanie o každom pacientovi
z hľadiska všetkých aspektov jeho osobnosti aj rodinných súvislostí, keď
24
Hospice
17.12.2012 17:32
Stránka 25
každý odborník hovorí o svojej oblasti, plus čo si všimol z iných oblastí,
pričom sa rozvíja diskusia k jednotlivým pacientom a intervenciám, ktoré
boli urobené, i k tým, ktoré sú naplánované. Potrebné je aj zapísanie informácií do vopred pripraveného formulára, ktorý by mal byť súčasťou pacientovej dokumentácie v zariadení, aby mali možnosť starostlivosť sledovať
a participovať na nej aj ostatní členovia tímu, ktorí sa nezúčastnili na stretnutí (týka sa to najmä sestier).
Benefity tímových stretnutí sú rozsiahle a zasahujú do viacerých oblastí,
ktoré patria do pôsobnosti paliatívnej starostlivosti, pričom z pohľadu kooperácie je najdôležitejšie zlepšenie komunikácie o pacientovi medzi odborníkmi aj komunikácie navzájom – ústna i písomná forma komunikácie
a prevencia nedorozumení medzi členmi tímu (najčastejšie sestra vs. lekár
ohľadom indikovanej liečby), pretože práve na stretnutiach je možnosť objasnenia. Toto všetko napokon smeruje k zlepšeniu starostlivosti o klienta
i jeho blízkych (1). Ďalším benefitom je aj to, že prispievajú k prevencii syndrómu vyhorenia, pretože syndróm vyhorenia má zelenú tam, kde nie je
presne určené, čo sa od koho očakáva, a tam, kde sú nedostatky horizontálnej a vertikálnej komunikácie, neinformovanosť, resp. zlá informovanosť
vedenia alebo podriadených, chýbanie skupinových rozhovorov o tom, čo
všetkých trápi a pod. (2).
SUPERVÍZIA
V súčasnosti je povinnosť supervízie podľa príslušných zákonov nariadená pracovníkom detských domovov, krízových centier a pracovníkom v zariadeniach sociálnych služieb. Supervízia sa odporúča aj v iných pracovných pozíciách, najmä v takých, ktoré sú veľmi náročné na priamu prácu
s klientom. Základné delenie supervízie, ktorú možno využiť v hospicových
tímoch, je individuálna a tímová supervízia.
Individuálna supervízia je rozhovor medzi supervízorom a supervidovaným (môže sa týkať prípadu, hraníc, pracovnej pozície, rozvoja nových
zručností, konfliktu vo vzťahoch, začlenenia v nových úlohách, nových rolách, práci v tíme a pod.). Supervízor podporuje supervidovaného zorientovať sa v jeho situácii, vytvára mu bezpečný priestor na sebareflexiu, na hľadanie cesty, ktorá by najlepšie vyhovovala daným okolnostiam. Tímová supervízia je orientovaná na podporu tímu, definovanie jeho potrieb, záujmov,
otázok, kompetencií, rolí a pod. Môže byť viac analytická, ak to potrebuje
tím, alebo podporná. Môže sa sústreďovať na strategické veci, rovnako na
operatívne veci (www.supervizia.sk).
V súvislosti s hospicovou starostlivosťou je dôležité spomenúť aj to, že oveľa vhodnejšie je zavolať si externého supervízora než interného, ktorý sa
väčšmi pokladá za osobu, ktorá môže skutočne objektívne pomôcť.
Autorky mali možnosť pôsobiť pred niekoľkými rokmi v pozícii superví-
25
Hospice
17.12.2012 17:32
Stránka 26
zora pre niektoré české hospice, kde sa im veľmi osvedčila tímová supervízia, a minulý rok realizovali pre dva slovenské hospice individuálnu supervíziu, na ktorej sa zúčastnilo 33 odborníkov z hospicu (30 žien a traja muži),
pričom boli zastúpené nasledujúce profesie: lekári, sestry, opatrovatelia, sociálni pracovníci, psychológovia. Na záver sa skonštatovali určité prieskumné zistenia, vypovedajúce o faktoroch, ktoré najväčšmi vplývajú na
profesionálov pracujúcich v hospici.
Prieskumné zistenia
Ako prvé autorky zaujímalo, či pracovníci poznajú pojem supervízia a či
vedia, čo od nej môžu očakávať.
Zistili, že slovo supervízia nemalo u všetkých pracovníkov pozitívnu konotáciu – šiesti z nich pociťovali zo supervízie strach a úzkosť, najmä v súvislosti s tým, ako sa použijú výsledky zo stretnutia so supervízorom; po informácii, že všetko zostáva pred inými v tajnosti, sa viditeľne upokojili.
Ďalší štyria mali k supervízii negatívny postoj najmä preto, lebo ju pokladali za kontrolu od svojich nadriadených a báli sa o svoju prácu, ak sa odhalia nejaké ich omyly. Po vysvetlení svoj postoj zmenili. Konštatovalo sa,
že iba ôsmi pracovníci približne vedeli, o čo v supervízii ide, ostatní mali
buď veľmi skreslené predstavy, alebo im bol obsah slova supervízia neznámy.
Druhým nosným zistením boli informácie najčastejšie sa týkajúce problémov a otázok supervidovaných členov hospicového tímu. Zistilo sa, že za
najčastejšie problémy supervidovaní pokladajú tieto faktory:
1. Neprijateľná vertikálna interpersonálna komunikácia medzi členmi tímu (nepodávanie informácií, ohováranie).
2. Nedostatočná komunikácia o liečebných postupoch na horizontálnej
rovine (lekári nekomunikujú so sestrami, vrchné sestry majú nereálne očakávania od personálu a pod.).
3. Vyčerpanie zamestnancov z dôvodu preťažovania (nedostatok personálu) a nemožnosti finančne si dovoliť dovolenku.
4. Problémy v interakcii s príbuznými pacientov.
5. Náročnosť práce so zomierajúcimi – otázky týkajúce sa správneho reagovania v komunikácii so zomierajúcim + fyzická náročnosť.
Možno si všimnúť, že oblasť týkajúca sa vzťahov a komunikácie s kolegami a nadriadenými trápila supervidovaných častejšie než nároky, ktoré so
sebou prináša starostlivosť o zomierajúceho a jeho blízkych.
S ohľadom na súčasnú realitu hospicov na Slovensku a ich časové a finančné možnosti je supervízia pre zamestnancov ojedinelá. Ostáva veriť,
že sa to časom zmení, keďže supervízia v tejto oblasti je prospešná a je
vhodné ju realizovať aspoň raz za pol roka – tak skupinovú, ako aj individuálnu.
26
Hospice
17.12.2012 17:32
Stránka 27
REALIZÁCIA SPOLOČNÝCH VOĽNOČASOVÝCH AKTIVÍT
Budovanie tímu sa dá uskutočňovať aj v rámci voľnočasových aktivít jednotlivých členov. Hospicoví odborníci často nemajú ani chuť, ani energiu
stretávať sa so svojimi kolegami ešte aj mimo práce. Voľné chvíle radšej venujú oddychu, alebo čas trávia s rodinou. Napriek tomu sa vo viacerých zahraničných hospicoch zaznamenal významný pozitívny efekt voľnočasových aktivít pri budovaní vzťahov, a tým aj zlepšovaní komunikácie a kooperácie. Treba však dodať, že personál v hospicoch nebol taký vyťažený, ba
v niektorých hospicoch až preťažený, ako je to momentálne na Slovensku.
Z organizovaných spoločných tímových voľnočasových aktivít sa najväčšmi
osvedčili:
– športové podujatia (napr. raz do týždňa hospic prenajíma pre zamestnancov telocvičňu na volejbal, bowling, ľadovú plochu a pod.),
– návšteva kultúrnych podujatí,
– hospicový ples,
– výlety, turistika,
– víkendové „teambuildingy“.
Aspekt voľného času je potrebný aj na udržiavanie kladnej energetickej
bilancie, pretože opak môže vyústiť až do veľmi nepríjemného stavu, pre
ktorý sa aj v našej spoločnosti ustálil výraz syndróm vyhorenia, resp. burnout, ktorého varovné signály sa prejavujú vo fyzickej, v psychickej i sociálnej rovine, pričom v posledných štádiách zdravotník môže prežívať veľkú dezilúziu a sklamanie zo svojho povolania. Je frustrovaný, cynický, jeho
emocionálne rezervy sa zmenšujú a on má pocit, že zlyhal. Napokon sa
usiluje robiť len nevyhnutnú prácu, vyhýba sa zdĺhavej komunikácii
s klientmi aj s kolegami (!!!). Záverečná etapa je charakteristická vyhýbaním sa profesionálnym úlohám a stiahnutím sa do izolácie. Tomu sa dá zabrániť aj pozitívnymi zážitkami, ktoré vyššie uvedené aktivity a podujatia
sprevádzajú.
ZÁVER
Na záver treba poznamenať, že kvalitná starostlivosť o členov tímu má
okrem primárneho efektu, ktorým je zlepšenie komunikácie, kooperácie
a eliminovanie rizika vzniku burnout, aj sekundárny efekt súvisiaci s výrazným zlepšením starostlivosti o zomierajúceho i jeho príbuzných.
LITERATÚRA
1. DOBRÍKOVÁ, P. 2012. Benefity multidisciplinárnej spolupráce v starostlivosti o nevyliečiteľne chorých – potreba tímových stretnutí. Paliatívna
medicína a liečba bolesti. 5(S2), 2012, s. 15–17. ISSN 1337-9917.
2. DOBRÍKOVÁ, P., FABIANOVÁ, L. 2010. Syndróm vyhorenia u ľudí
pracujúcich na úradoch práce, sociálnych vecí a rodiny. In: Výskum v so-
27
Hospice
17.12.2012 17:32
Stránka 28
ciálnej práci. Trnava: Trnavská univerzita v Trnave, 2010, s. 21–31. ISBN
978-80-8082-341-2.
3. ŠRAMATÁ, M., HROMKOVÁ, M. 2012. Teoretické východiská sociálnej práce v hospicovej a paliatívnej starostlivosti. Paliatívna medicína
a liečba bolesti. 5(S2), 2012, s. 56–58. ISSN 1337-9917.
4. www.supervizia.sk
Kontaktné údaje prvej autorky:
Doc. PhDr. Mgr. Patricia Dobríková, PhD. et PhD.
Trnavská univerzita v Trnave
Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce
Katedra sociálnej práce
Univerzitné námestie 1
918 43 Trnava
Hospice
17.12.2012 17:32
Stránka 29
ŠPECIFIKÁ ZOMIERANIA V ZARIADENIACH PRE SENIOROV
Mgr. et Mgr. Katarína Levická, PhD., Mgr. Veronika Hanzalíková,
doc. PhDr. Mgr. Patricia Dobríková, PhD. et PhD.
Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce,
Katedra sociálnej práce
ABSTRAKT
Autorky na základe svojich dlhoročných skúseností v príspevku upozorňujú na špecifiká zomierania seniorov v sociálno-zdravotných zariadeniach.
Zameriavajú sa na modely zomierania, špecifiká zomierania v zariadeniach
pre seniorov, súčasné práva seniorov v týchto zariadeniach, aspekty komplexnej starostlivosti aj následnej starostlivosti.
Kľúčové slová: starostlivosť o seniorov, práva terminálnych pacientov,
komplexná starostlivosť, následná starostlivosť
ÚVOD
Každý zomierajúci človek má svoje práva, ktoré majú zabezpečiť dôstojné prežívanie posledných chvíľ jeho života. Zariadenia pre seniorov, s ohľadom na služby, ktoré poskytujú, majú svoje špecifikácie, pre ktoré niekedy
nemusia byť tieto práva naplnené v plnej miere. Cieľom príspevku je upozorniť na to, v ktorých situáciách by sa mala zomierajúcemu seniorovi venovať zvýšená pozornosť tak, aby jeho práva boli zachované a jeho potreby
naplnené v maximálnej možnej miere.
MODELY ZOMIERANIA
V súčasnosti možno vidieť nasledujúce tzv. modely zomierania, v závislosti najmä od prostredia, v ktorom umierajú dlhodobo a nevyliečiteľne chorí jednotlivci:
– domáci model,
– inšitucionalizovaný model,
– hospicový a paliatívny model (1).
V minulosti prevládajúci domáci model, v ktorom sa do poslednej chvíle o zomierajúceho starala jeho rodina a príbuzní, sa dnes stáva takmer ojedinelým. V súčasnosti prevláda najmä inštitucionalizovaný model. V ňom
je starostlivosť o zomierajúceho prenechaná na rozličné zdravotnícke zariadenia, najmä na nemocnice. V porovnaní s domácim modelom má najmä tú
výhodu, že v rámci neho sa zomierajúcim poskytuje profesionálna zdravotnícka starostlivosť, ktorá môže uľahčiť posledné chvíľky človeka, zvyčajne
však len z medicínskej a ošetrovateľskej stránky. Jeho veľkou nevýhodou je
to, že človek zomiera v cudzom prostredí, spojenie s rodinou a najbližšími
je oslabené. Spolu s rozvojom paliatívnej medicíny a hospicovej starostli-
29
Hospice
17.12.2012 17:32
Stránka 30
vosti možno dnes hovoriť aj o hospicovom a paliatívnom modeli zomierania. Tento model poskytuje zomierajúcemu vysoko odbornú starostlivosť
zameranú najmä na tíšenie bolesti, ktoré sa často spája s nevyliečiteľným
ochorením, ako je napr. rakovina. Súčasťou hospicového tímu je i personál
odborne pripravený na poskytovanie sociálnej opory a psychologickej starostlivosti o zomierajúceho, ako aj na sprevádzanie jeho rodiny. V takom
prostredí sa teda, v porovnaní s bežným inštitucionalizovaným modelom,
dbá aj na iné než len fyziologické potreby zomierajúceho. Ak by sa mali
modely kompletizovať, treba spomenúť, že podľa niektorých autorov možno
hovoriť aj o modeli eutanázie. So zreteľom na profesionálne zameranie autoriek, ako i na ich odbornú prax, rovnako aj ich osobné hodnoty však nemožno nedodať, že s týmto modelom sa nestotožňujú, pretože podľa ich názoru nepredstavuje dôstojné podmienky ani pre jedného človeka. Zároveň
tento model nemožno pokladať za aktuálny ani s ohľadom na súčasne platnú legislatívu Slovenskej republiky.
ŠPECIFIKÁ ZOMIERANIA V ZARIADENIACH PRE SENIOROV
Zomieranie v zariadeniach pre seniorov má svoje špecifiká. Predovšetkým väčšina klientov zomiera tzv. prirodzenou smrťou s ohľadom na ich
vek a polymorbiditu, ktorá je pre tento vek príznačná. Väčšina klientov teda zomiera náhle alebo ich zomieranie naberá rýchly spád počas niekoľkých
dní. V zariadeniach pre seniorov je spravidla len malé množstvo klientov
s dlhodobým ochorením, ktorí zostávajú v zariadení pre seniorov až do konca života.
Predovšetkým, podľa zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách, zariadenia pre seniorov nie sú zdravotníckym zariadením. To znamená, že
v tomto type zariadení jeho personál, podľa § 22 tohto zákona, poskytuje
zdravotnú starostlivosť v rozsahu ošetrovateľskej starostlivosti.1 Pre zomierajúceho klienta to napokon znamená, že služby, ktoré mu na sklonku života môže zariadenie pre seniorov poskytovať, nie sú na rovnakej úrovni, na
ktorej sú služby v mnohých zdravotníckych zariadeniach, napr. nemocniciach. Tieto obmedzenia sa týkajú najmä vybavenia prístrojmi, možnosťami
odbornej starostlivosti v oblasti tíšenia bolesti a pod. Aj keď je zariadenie
pre seniorov inštitúciou, v ktorej sa poskytujú sociálne služby, zomieranie
v tomto type zariadení by sa skôr mohlo pokladať za zomieranie v domácom
prostredí. Mnohí klienti v zariadeniach pre seniorov žijú niekoľko rokov,
čím sa pre nich pôvodne cudzie prostredie stáva domácim prostredím. V poslednej fáze života je preto pre mnohých z nich nemysliteľné toto prostredie
1
Podľa zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych
pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých
zákonov v znení neskorších predpisov
30
Hospice
17.12.2012 17:34
Stránka 31
opustiť a odísť napr. do nemocnice. S ohľadom na spomínané obmedzenie
v oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti to môže byť pre klientov nevýhodou. V procese zomierania, najmä pre starých ľudí, je však často dôležitejšou otázkou uspokojenie sociálnych a psychologických potrieb, čo
v tomto prípade znamená zostať v známom prostredí, s personálom, ktorému môže klient dôverovať, s priateľmi, ktorých si tu našiel.
Podľa autoriek treba zomieranie v zariadeniach pre seniorov vnímať ako
špecifický model, ktorý existuje na rozhraní domáceho a inštitucionálneho
modelu. Toto tvrdenie podopierajú viacerými argumentmi.
1. Z vyššie spomenutého vyplýva, že interpersonálne väzby medzi zomierajúcim a zamestnancami, ako aj medzi zomierajúcim a ostatnými
klientmi sú intenzívnejšie ako v inom type inštitúcií (napr. v nemocnici),
kde sa z rozličných dôvodov (napr. pre krátkosť pobytu v inštitúcii a pod.)
nevytvárajú také intenzívne vzťahy. Na druhej strane však nie sú také intenzívne ako vzťahy v rodine a nemajú preto potenciál vyplniť emocionálnu potrebu stráviť tento úsek života s blízkymi (ak ich majú). Zariadenia pre seniorov nie sú pripravené na to, aby rodina zomierajúceho strávila v zariadení napr. tri súvislé dni a pod., ako je to v hospicovom modeli. Skutočnosť,
že senior strávil v konkrétnom zariadení napr. ostatných päť rokov, môže vyústiť do mylnej úvahy, že jeho potreba mať v procese zomierania pri sebe
dcéru, syna, vnuka a pod. nie je taká intenzívna ako u zomierajúceho, ktorý
prežil celý svoj život v kruhu rodiny.
2. Medzi ďalšie faktory, ktoré vedú človeka k tomu, aby zomieranie v zariadeniach pre seniorov chápal ako samostatný model, patrí skutočnosť, že
proces zomierania sa realizuje v priamom kontakte, takpovediac, „na
očiach“ iných klientov, ktorí sú v podobnom zdravotnom stave či veku ako
zomierajúci a sú tak konfrontovaní s vlastnom smrteľnosťou oveľa intenzívnejšie ako v domácom či inom inštitucionálnom prostredí. Zomieranie ich
kolegu, kamaráta a pod. môže spustiť negatívne procesy nielen u jedného
klienta, ale niekedy súbežne u väčšieho počtu klientov.
3. Jedným z ďalších špecifík môže byť osobitosť ostatných klientov zariadení pre seniorov. Zariadenia pre seniorov sú domovom pre klientov
s mnohými rozdielnymi diagnózami. Niekedy nemožno zabrániť tomu, aby
v takom zariadení nebol umiestnený aj klient so psychiatrickou diagnózou.
Nielen tento typ klientov, ale napr. aj klienti s Alzheimerovou chorobou či
akýkoľvek iný klient, ktorého vnímanie reality je z rozmanitých príčin narušené, či klient s neprispôsobivým správaním môžu negatívne pôsobiť na
zomierajúceho seniora. Tento problém je závažný najmä vtedy, keď sú takíto „problémoví“ klienti spolubývajúcimi zomierajúceho. Klienti, ktorí nie
sú schopní adekvátne vnímať proces zomierania svojho spolubývajúceho,
prispôsobiť svoje správanie tejto situácii a pod., môžu predstavovať sťaženie
podmienok, v ktorých klient zomiera. Žiaľ, s touto skutočnosťou nemožno
31
Hospice
17.12.2012 17:34
Stránka 32
v zariadeniach pre seniorov urobiť takmer nič. Pre kapacitné a priestorové
obmedzenia nemožno zomierajúcich klientov izolovať od ostatných klientov. Napriek tomu mnohé ďalšie aspekty starostlivosti o zomierajúcich možno ovplyvniť, a preto sa treba usilovať urobiť maximum pre to, aby sa zomierajúcemu klientovi v zariadeniach pre seniorov vytvorili čo najdôstojnejšie podmienky počas jeho posledného úseku životnej cesty.
PRÁVA ZOMIERAJÚCICH
Každý zomierajúci má svoje práva. Aj keď nasledujúci prehľad práv bol
vypracovaný najmä pre ľudí zomierajúcich v súvislosti s nevyliečiteľnou
chorobou, tieto práva sú aktuálne pre všetkých zomierajúcich, teda aj pre
klientov v zariadeniach pre seniorov.
Práva zomierajúcich:
Mám právo na to, aby sa so mnou zaobchádzalo ako so živým človekom
až do mojej smrti.
Mám právo udržať si nádej, než už sa zameriava na čokoľvek.
Mám právo vyjadriť svoje city, týkajúce sa blížiacej sa smrti, a to svojím
vlastným spôsobom.
Mám právo zúčastniť sa na rozhodnutiach, ktoré sa týkajú mňa samého.
Mám právo očakávať nepretržitý medicínsky i ošetrovateľský záujem
o mňa samého, aj keď sa budú musieť liečebné ciele nahradiť cieľmi sledujúcimi udržanie mojej pohody.
Mám právo na to, aby som nezomieral osamotený.
Mám právo na úľavu od bolesti.
Mám právo na čestné odpovede na moje otázky.
Mám právo na to, aby ma nikto neklamal.
Mám právo na to, aby mi vo chvíli, keď si uvedomím hroziacu smrť, pomohla moja rodina a aby pomoc bola poskytnutá aj mojim príbuzným.
Mám právo umrieť pokojne a dôstojne.
Mám právo ponechať si svoju individualitu a nebyť súdený za svoje rozhodnutia, ktoré môžu byť v protiklade so stanoviskami iných.
Mám právo na rozhovory a rozširovanie svojich náboženských alebo duchovných názorov bez ohľadu na to, čo znamenajú pre iných.
Mám právo očakávať, že neporušiteľnosť ľudského tela sa bude rešpektovať aj po mojej smrti.
Mám právo na to, aby sa o mňa starali citliví, starostliví a skúsení ľudia,
ktorí sa budú snažiť porozumieť mojim potrebám a ktorým prinesie ich konanie pri konfrontácii so smrťou určité uspokojenie (2).
KOMPLEXNÁ STAROSTLIVOSŤ O ZOMIERAJÚCEHO
V ZARIADENÍ PRE SENIOROV
Ako vyplýva aj zo samých práv zomierajúceho, starostlivosť by mu mal
32
Hospice
17.12.2012 17:34
Stránka 33
v jeho záverečnej fáze života poskytovať multidisciplinárny tím. Jednotliví
členovia tímu sa zameriavajú na uspokojovanie fyziologických, psychologických, sociálnych, ale aj duchovných a spirituálnych potrieb. V rámci fyziologických potrieb sa zvyčajne kladie dôraz predovšetkým na zabezpečovanie tíšenia bolesti a spánku či pokoja zomierajúcemu. Zvýšená pozornosť by sa však mala venovať zabezpečovaniu dostatočnej a primeranej potravy. Rovnako dôležité je uvedomiť si, že zomierajúci klienti môžu mať pre
zdravotné problémy, nedostatok fyzických síl a rozličné iné komplikácie
problémy aj s vylučovaním, ktoré môžu predstavovať ďalší zdroj nepohodlia. V tejto fáze života treba dbať aj na zvýšenú hygienu zomierajúceho
klienta. Všetky telesné procesy spojené so zomieraním kladú vyššie nároky
aj na zabezpečovanie hygieny. Na tú treba dbať nielen zo zdravotného alebo
estetického, ale aj z ľudského dôvodu. Dostatočná hygiena môže byť často
zdrojom zachovania poslednej dôstojnosti klienta, pričom, naopak, jej zanedbanie môže mať veľmi negatívny účinok aj na psychické prežívanie
klienta.
V oblasti psychologických potrieb je nevyhnutné sústrediť sa najmä na
to, aby zomierajúci mal pocit bezpečia, ktorý je dôležitý predovšetkým preto, že zomierajúci klienti sa často musia vysporiadať s pocitom bezmocnosti spojeným s ich prežívaním konca života, stratou posledných síl. Pre priveľké zaťaženie personálu veľkým počtom nevládnych klientov v zariadeniach pre seniorov, ktoré môže vyústiť až do burnout syndrómu, je pri práci
so zomierajúcim riziko, že personál môže k zomierajúcemu pristupovať skôr
ako k telu než k človeku. Dehumanizácia však môže byť spôsobená aj celkom neúmyselne, keď sa personál usiluje urobiť všetko, čo je v jeho silách,
na zabezpečenie fyziologických potrieb, čo môže klient vnímať ako nedostatok záujmu o zvyšok jeho osobnosti. Zomierajúcemu preto treba dostatočne prejavovať, že jeho ľudská dôstojnosť sa rešpektuje, že je vnímaný ako
človek. Uvedomovanie si konečnosti vlastného života neraz vyvoláva pocity beznádeje. Napriek tomu, že klientmi zariadení pre seniorov sú ľudia
vo vysokom veku, ktorí si často pre svoje chronické zdravotné problémy,
ako aj zmeny sociálnej situácie želajú „zomrieť“, „skončiť toto trápenie“,
zomieranie ich prekvapí rovnako ako mladého, zdravého človeka. Na smrť
ešte nie sú pripravení a radi by svoj život predĺžili ešte aspoň o pár rokov.
Preto je dôležité zomierajúcim klientom zabezpečovať najmä psychickú pohodu, vďaka ktorej môže byť táto beznádej spracovaná. Treba sa usilovať
o zmiernenie nielen fyzického, ale aj duševného utrpenia, keďže takíto
klienti prežívajú úzkosť a strach zo smrti. Ako najdôležitejšia psychologická potreba sa často označuje potreba lásky. Podľa názoru autoriek je v prostredí zariadení pre seniorov naplnenie práve tejto potreby najzávažnejšie.
Mnohí seniori stratili svojich manželov a manželky, v súvislosti s umiestnením do zariadenia nastáva aj ich zvýšená sociálna izolácia sprevádzaná
33
Hospice
21.12.2012 10:27
Stránka 34
oslabením ostatných rodinných, ale aj priateľských väzieb. Nezriedka sú aj
takí klienti, ktorí počas mnohých rokov svojho života v zariadení nemajú
žiadne návštevy príbuzných. Tak sa človek, zvyknutý počas svojho predchádzajúceho života aspoň na určité prejavy lásky, stáva „nemilovaným“
človekom. Akokoľvek veľká je fyzická bolesť, skutočnosť a pocit, že zomiera bez toho, aby bol milovaný do poslednej chvíle, je oveľa náročnejšia.
Prejavy lásky, ktoré môže personál zomierajúcemu klientovi poskytnúť,
spočívajú aj v takých malých gestách, ako je úsmev, milý tón, podržanie za
ruku a pod.
Oblasť sociálnych potrieb, ktoré by sa mali u zomierajúceho klienta naplniť, opätovne vychádza zo špecifikácie života v zariadení pre seniorov.
V súvislosti s už spomínanými narušenými rodinnými väzbami by úlohou
personálu malo byť úsilie o obnovenie kontaktu a komunikácie medzi zomierajúcim a jeho rodinou. Mal by sa usilovať o posilnenie, udržanie, resp.
obnovu rodinných vzťahov. Samozrejme, do tejto súkromnej oblasti života
možno zasahovať len vtedy, ak s tým klient súhlasí. Niekedy je však žiaduca ponuka zo strany personálu o kontaktovanie rodiny. Napr. vnuknúť klientovi myšlienku na zmierenie sa s rodinným príslušníkom môže klient chápať aj ako vieru personálu v to, že takýto narušený vzťah má šancu na urovnanie, pobádanie môže pôsobiť povzbudzujúco a motivujúco.
V rámci duchovných a spirituálnych potrieb sa treba zameriavať na
mobilizáciu vnútorných zdrojov klienta, ktoré sú potrebné na akceptáciu
vlastnej konečnosti, vyrovnanie sa s pocitmi beznádeje, strachu zo smrti.
Nemalo by sa zabúdať na to, aby sa zomierajúcemu klientovi zabezpečilo
duchovné sprevádzanie kňazom a prijatie príslušných sviatostí. Preto by
personál mal poznať náboženské zvyčaje klientov, či klient bol veriaci, ako
často navštevoval bohoslužby, ako často sa zvykol spovedať a pod. Najmä
v súvislosti so svätou spoveďou by sa nemalo subjektívne posudzovať, či
napr. posledná spoveď z minulého mesiaca alebo týždňa je pre klienta postačujúca, ale treba zistiť, či si klient neželá byť vyspovedaný opakovane.
Posledné chvíľky života prežívané vo veľkom fyzickom utrpení môžu byť
sprevádzané myšlienkami, ktoré hlboko veriaci klienti pokladajú za porušovanie Božích prikázaní. Pre takých klientov preto môže byť veľmi žiaduce
a potrebné naposledy sa z týchto hriechov vyspovedať, aby mohli zomrieť
v pokoji. Nemožnosť vykonať svätú spoveď, „odísť nevysporiadaný“, môže
byť pre veriacich klientov zdrojom veľkého napätia, strachu či iných negatívnych pocitov. Oblasť duchovných a spirituálnych potrieb však nepredstavuje len zabezpečenie spovede, posledného pomazania a pod., ale aj rozhovory s klientom na tému blížiacej sa smrti. Tu vždy treba rešpektovať klientovu prípadnú neschopnosť zaoberať sa touto tému.
34
Hospice
17.12.2012 17:34
Stránka 35
NÁSLEDNÁ STAROSTLIVOSŤ
Starostlivosť o zomierajúceho by sa mala premietnuť aj do tzv. následnej
starostlivosti. Pre mnohých ľudí je významné napr. aj to, v akom oblečení
budú pochovaní, ktoré doplnky si môžu na sebe ponechať. Náš predpoklad,
že klient si želá byť pochovaný v čiernom alebo tmavom oblečení, môže byť
mylný. Klientka si napr. môže želať, aby jej bola oblečená blúzka, ktorú jej
manžel kúpil na poslednej spoločnej dovolenke. Iný klient môže mať želanie, aby mu bol do truhly vložený ruženec, ktorý dostal od vnúčat. Vo viacerých zariadeniach sociálnych služieb je zvykom prijímať klienta aj s nachystaným tzv. balíčkom do truhly, teda s oblečením, v ktorom má byť pochovaný. Počas pobytu v zariadení môže však klient pribrať alebo schudnúť
tak, že mu toto oblečenie už nebude dobré. Preto treba skontrolovať, či
klient má vhodné oblečenie, v ktorom môže byť pochovaný.
Tak ako mnohí ľudia mali v mladosti predstavu o tom, ako má vyzerať ich
svadba, starí ľudia majú predstavu o tom, ako by mal vyzerať ich pohreb.
Pohrebné rituály sa stávajú dôležitou otázkou najmä v prípade klienta
s iným než katolíckym vierovyznaním. Nielen však u nich, ale u všetkých
klientov by personál mal zistiť, či nemajú špecifické požiadavky na priebeh
pohrebu. Klienti môžu mať napr. želanie, aby pri ich poslednej rozlúčke odznela konkrétna pieseň. Takéto veci v domácom modeli zomierania zabezpečuje pozostalá rodina. V prostredí zariadenia pre seniorov však zvyčajne
nie je čas na to, aby ich rodina riešila. Preto to môže byť práve člen personálu, ktorého požiadajú o takúto službu. Tam, kde to dovoľuje čas a pracovné povinnosti, by boli najvyšším prejavom záujmu o zomierajúceho práve otázky smerované do tejto oblasti.
K nasledujúcej starostlivosti možno zaradiť aj starostlivosť o telo zomretého. Rodinní príslušníci by mali mať príležitosť so zosnulým sa rozlúčiť, s čím sa spája otázka, kde ponechať telo tak, aby im rozlúčka bola
sprístupnená. Ak by sa telo ponechalo v posteli, v izbe, v ktorej zosnulý žil,
môže to negatívne pôsobiť na jeho spolubývajúcich, pre ktorých to znamená, že musia niekoľko hodín zostávať v prítomnosti mŕtvoly. Osobitne problematické je to v situácii, keď sú spolubývajúci imobilní, a preto sa z danej
izby nemôžu vzdialiť. Riešením je uloženie tela do tzv. smútočnej miestnosti, ktorá môže slúžiť na takéto ciele. Takáto miestnosť by potom mala byť
svojím zariadením a dekoráciami prispôsobená práve na rozlúčku so zosnulým.
Napokon v záujme personálu by mala byť aj komunikácia s pozostalými. Nielen v zmysle empatického oznámenia úmrtia, ale aj ďalších rozhovorov týkajúcich sa zabezpečovania pohrebu, vybavovania pozostalosti
a pod. V zariadeniach sociálnych služieb sa nezriedka môže stať, že po
úmrtí seniora rodina žiada o vyplatenie zvyšného dôchodku, prípadne zvyšných peňazí, ktoré má senior uložené v zariadení. Rovnako však ako
35
Hospice
17.12.2012 18:18
Stránka 36
ostatné veci aj financie sa okamihom smrti stávajú predmetom dedičského
konania. Rodine teda treba vysvetliť, že žiadne financie sa im v tej chvíli nemôžu vyplatiť. V súvislosti s narušenými rodinnými väzbami môže, tak ako
aj v domácom prostredí, nastať situácia, keď sa pozostalí začnú dohadovať
o vybavovaní pohrebu, riešení dedičstva a s tým súvisiacich náležitostiach,
takpovediac, nad telom zosnulého. V súvislosti s dôstojnou smrťou treba rodinu viesť k tomu, aby sa takéto rozhovory odohrávali mimo priestorov zariadenia pre seniorov, predovšetkým mimo situácie rozlúčky so zosnulým.
ZÁVER
Starostlivosť o zomierajúcich klientov v zariadeniach pre seniorov si vyžaduje komplexný prístup celého personálu. K zabezpečovaniu čo najhumánnejších podmienok môže teda prispieť každý zamestnanec, či už je to
ošetrovateľka, opatrovateľka, sociálny pracovník, psychológ, alebo svojím
milým úsmevom aj pomocný personál. Tento príspevok nebol spracovaný
ako kritika poskytovaných služieb v zariadeniach pre seniorov. Autorky ním
chceli upozorniť na riziká starostlivosti o zomierajúcich klientov v zariadeniach pre seniorov, ktoré vyplývajú z celkovej špecifickosti starostlivosti
a podmienok v takom type zariadení. Ich cieľom bolo najmä motivovať personál, starajúci sa o zomierajúceho klienta, k zamysleniu sa nad tým, ako starostlivosť poskytovať na čo najvyššej profesionálnej, ale aj ľudskej úrovni.
LITERATÚRA
1. GULÁŠOVÁ, I., ŠVECOVÁ, J., BREZA, J., RIEDL, I. 2010. Manažment ošetrovateľskej starostlivosti o umierajúceho pacienta. In: Judičková,
M., Chalupková, M., Miženková, Ľ., Ištoňová, M. 2010. Kvalitná ošetrovateľská starostlivosť základný predpoklad kvality života pacientov. Dostupné
online na: http://www.pulib.sk/elpub2/FZ/Mizenkova1/pdf_doc/12.pdf
2. WICZMÁNDYOVÁ, D., MURGOVÁ, A. 2011. Terminálna starostlivosť v pomáhajúcich profesiách. In: Laca, S., Dancák, P., Laca, P. 2011.
Zborník z medzinárodnej vedeckej konferencie Spolupráca pomáhajúcich profesií v paliatívnej a hospicovej starostlivosti. Dostupné online na:
http://hospice.sk/hospice1/data/bardejov-konferencie2011.pdf
3. Zákon č. 448/2004 o sociálnych službách
Kontaktné údaje prvej autorky:
Mgr. et Mgr. Katarína Levická, PhD.
Trnavská univerzita v Trnave
Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce
Katedra sociálnej práce
Univerzitné námestie 1, 918 43 Trnava, [email protected]
Hospice
17.12.2012 17:34
Stránka 37
SOCIÁLNA PODPORA V HOSPICOVEJ A PALIATÍVNEJ
STAROSTLIVOSTI
1
PhDr. Ján Danko, PhD.,1 doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD.2
Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave,
Katedra sociálnej práce
2
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta
v Martine, Ústav nelekárskych študijných programov
ABSTRAKT
Príspevok upozorňuje na význam sociálnej podpory a analyzuje úroveň
poskytovania sociálnej podpory v troch hospicových a paliatívnych zariadeniach na Slovensku. Výskum bol zameraný predovšetkým na sociálnu dimenziu a s ňou spojenú profesionálnu sociálnu starostlivosť a sociálnu podporu, spokojnosť so sociálnou podporou a vplyvom podpory na psychosociálny stav pacientov.
Štúdia sa realizovala štandardizovanými dotazníkmi používanými
v štruktúrovanom rozhovore. Zisťoval sa stav a vzájomný vplyv poskytnutej
sociálnej podpory a spokojnosti u 103 pacientov v troch zdravotníckych zariadeniach, a to aj s ohľadom na výskyt depresie. Výsledky analýzy predstavujú jeden z mála prehľadov týkajúcich sa poskytovanej sociálnej podpory na Slovensku a zároveň upozorňujú na potrebu väčšieho dôrazu na sociálne intervencie v hospicovej a paliatívnej starostlivosti u pacientov s terminálnym ochorením v kontexte s ošetrovateľstvom.
Kľúčové slová: prirodzené sociálne prostredie, sociálna podpora, stupeň
depresie
ÚVOD
Jedným z ústredných cieľov hospicovej starostlivosti je zachovanie prirodzeného sociálneho prostredia v čo najväčšej možnej miere všade tam, kde
sa pacient nachádza. Práve sociálna podpora zdravého prirodzeného sociálneho prostredia je mimoriadne účinná pri záťažových psychických situáciách, ktoré so sebou prináša ochorenie s infaustnou prognózou (1). Tam,
kde to nie je úplne možné, je cieľom náhrada tejto starostlivosti tzv. pohostinnou starostlivosťou, kde sa predpokladá mimoriadna a zvýšená
starostlivosť, aby pacient predčasne nekapituloval v takom záťažovom
stave a nenastávala sociálna smrť (6). Vyviazanie zo sociálnych vzťahov so
sebou prináša depresiu a žiadosti o eutanáziu (5), čomu chce hospicová filozofia predchádzať komplexom praktických opatrení, ktoré definuje a ponúka.
Cieľom tejto práce bolo preto zistiť vzájomné korelácie sociálnej podpo-
37
Hospice
17.12.2012 17:34
Stránka 38
ry a spokojnosti v súvislosti s depresiou v troch centrách poskytujúcich hospicovú a paliatívnu starostlivosť na Slovensku.
METODIKA
Na zistenie úrovne poskytnutej sociálnej podpory a spokojnosti s ňou sa
použil štruktúrovaný rozhovor na vyplnenie štandardizovaných dotazníkov
SSQT a SSQS, ktoré tvorilo 23 položiek. Tie boli rozdelené podľa komponentov do dvoch hlavných dimenzií. Dimenzia 1 (DIM 1) sleduje emočnú
rovinu a zachytáva dennú emočnú podporu, problémovo orientovanú emočnú podporu a sociálne partnerstvo a sociálnu spoluúčasť. Druhá dimenzia
(DIM 2) hodnotí inštrumentálnu podporu sledovaním dennej inštrumentálnej podpory a problémovej inštrumentálnej podpory. Spojenie obidvoch dimenzií sa označovalo ako „SUM“. Poskytnutá podpora sa označovala písmenom „A“, spokojnosť s poskytnutou podporou „B“. Označenie „AB“ tak
opisuje celkovú poskytnutú podporu a spokojnosť s ňou.
Stupeň depresie sa zisťoval podľa Geriatrickej škály depresie GDS a odpovede kategorizovali do troch skupín: normálny stav, depresívna nálada –
ľahká depresia a ťažká depresia. Získané informácie sa štatisticky spracovali programom SPSS pre Windows v.10.0 a Epi info v. 6.0.
MATERIÁL
Sledovaný súbor predstavovalo 103 klientov (26 mužov, 77 žien) vo veku od 60 rokov, ktorí boli prijatí do licencovaného zariadenia na poskytovanie hospicovej a paliatívnej starostlivosti: do Hospicu v Bardejovskej
Novej Vsi (34 jednotlivcov), na paliatívne oddelenie Onkologického ústavu
v Bratislave (40 jednotlivcov) a do domácej hospicovej starostlivosti v Hospici sv. Kataríny Labouré v Bratislave (29 jednotlivcov).
VÝSLEDKY
Výsledky poskytujú komplexnejší pohľad na vzájomné spolupôsobenie
poskytnutej sociálnej podpory a spokojnosti s ňou na stupeň depresie. V celkovom hodnotení sa potvrdila významnosť vplyvu sociálnej podpory a spokojnosti na stupeň depresie vo všetkých dimenziách a aj pri SUM_AB (tab.
1). Záporná korelácia svedčí o klesajúcom stupni depresie pri rastúcom
množstve poskytnutej podpory a spokojnosti s ňou. Najsilnejšia korelácia sa
zaznamenala v celom súbore medzi stupňom depresie a celkovou podporou
a spokojnosťou (SUM_AB), najslabšia korelácia bola medzi stupňom depresie a inštrumentálnou podporou.
Rozdelením súboru podľa pohlavia sa zistila u mužov štatisticky významná korelácia iba medzi inštrumentálnou dimenziou (DIM 2_AB) a depresiou. U žien bola štatisticky významná korelácia medzi celkovou podporou
a spokojnosťou (SUM_AB) s depresiou a v prvej, emočnej dimenzii.
38
Hospice
17.12.2012 17:34
Stránka 39
Rozdelením súboru podľa typu zariadenia sa zistili štatisticky významné
korelácie medzi depresiou a SUM_AB a depresiou a DIM 1_AB vo všetkých zariadeniach (tab. 2). Najsilnejšia korelácia (r = -0,633) sa zistila medzi SUM_AB a depresiou v hospici. Vzťahy medzi inštrumentálnou podporou a depresiou neboli štatisticky významné ani v jednom sledovanom zariadení.
DISKUSIA
Výsledky na základe spoločných korelácií sociálnej podpory a spokojnosti s depresiou ukazujú, že depresia sa pri zvyšovaní sociálnej podpory
39
Hospice
17.12.2012 17:34
Stránka 40
a spokojnosti znižuje až stráca, o čom píše aj Krol et al. (9) a Spitzer et al.
(11). Kořínková et al. (7) uvádzajú, že v klinickom obraze depresie sa vyskytujú rodové rozdiely a u žien je depresia výraznejšia pri zníženej emočnej podpore. U mužov vyvoláva zvýšenú úzkosť nízky počet priateľov (8).
Tieto zistenia potvrdzuje aj táto štúdia, v ktorej u žien bol štatisticky
významný vplyv emočnej dimenzie na stupeň depresie a u mužov vplyv inštrumentálnej dimenzie. Nárazníkový vplyv sociálnej podpory proti stresu
a depresii spomínajú aj iné štúdie, v ktorých sa však nepodarilo dostatočne
demonštrovať celkový vplyv sociálnej podpory v súvislosti s depresívnymi
pocitmi, pretože výskyt a hladiny depresie boli nízke (2; 10). Zo spomínaných štúdií vyplýva dôležitosť poskytovania sociálnej podpory a spokojnosti aj pre klientov v terminálnom štádiu ochorenia. Sociálna podpora je však
doménou nielen ošetrovateľstva, ale mali by na nej participovať viaceré, aj
nemedicínske odbory (4).
ZÁVER
Ako ukazujú výsledky tejto štúdie, nástroje sociálnej podpory majú
v hospicovej a paliatívnej starostlivosti svoj opodstatnený význam. Nemali
by byť simplifikované a sociálna podpora by sa mala poskytovať adekvátnym spôsobom, aby mala účinok. Vhodné by bolo, ak by bol na tento cieľ
vyčlenený odborne vyškolený profesionálny zamestnanec.
LITERATÚRA
1. DANKO, J. 2007. Význam sociálnej podpory v hospicovej a paliatívnej starostlivosti. Dizertačná práca, Martin, 2007. 162 s.
2. DOEGLAS, D., SUURMEIJER, T., KROL, B., SANDERMAN, R.,
VAN RIJSWIJK, M., VAN LEEUWEN, M. 1994. Social support, social
disability, and psychological well-being in rheumatoid arthritis. In: Arthritis
Care Res, 7, 1994, s. 10–15.
3. FETISOVOVÁ, Ž., ADAMICOVÁ, K., ČAPČÍKOVÁ, Z. 2004.
Medicínske a ošetrovateľské aspekty starostlivosti o chronicky chorého pacienta. In: Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve. Eds. K. Žiaková,
E. Holmanová, J. Čáp. Martin, 2004, s. 300. ISBN 80-88866-32-4.
4. FETISOVOVÁ, Ž., JANKECHOVÁ, A. 2005. Ošetrovateľské aspekty
v paliatívnej starostlivosti. In: Nevyliečiteľne chorí v súčasnosti, význam paliatívnej starostlivosti. P. Dobríková et al. Trnava: SSV, 1. vyd., 2005. 280
s. ISBN 80-7162-581-7.
5. GREY, E. 2004. Teaching of ethics to helping professions. New challenges for medicine and health care in Europe. 10-th Congres of European
federation of catholic physicians assotiation. 2004.
40
Hospice
17.12.2012 17:38
Stránka 41
6. HAŠKOVCOVÁ, H. 1989. Fenomén stáří. Praha: Panorama. Podľa:
Sociálna starostlivosť o zomierajúcich a ich rodiny. J. Melišová. Diplomová
práca, Trnava, 2000. 80 s.
7. KOŘÍNKOVÁ, V., KAČINCOVÁ, S., NOVOTNÝ, V., POSPÍŠIL, R.,
VOJTEKOVÁ, Ľ. 2001. Rodové rozdiely v klinickom obraze depresie hospitalizovaných pacientov. In: Psychiatrie pro praxi, 2001, 5, s. 224–226.
8. KRAIMAAT S. 1995. In: KOVÁŘOVÁ, M. 2003. Sociálna podpora
a kvalita života chorých s reumatoidnou artritídou. Rožňava: Roven, 2003.
124 s.
9. KROL, B., SANDERMAN, R., SUURMEIJER, T.P.B.M. 1993. Social
support, rheumatoid arthritis and quality of life: concepts, measurement,
and research. In: Patient Education and Counselling, 20, 1993, s. 101–120.
10. RANJITH, G., FARMER, A., McGUFFIN, P., CLEARE, A. J. 2005.
Personality as a determinant of social functioning in depression. In: Journal
of affective disorders, 2005, 94, s. 73–76.
11. SPITZER, A., BAR–TAL, Y., GOLANDER H. 1995. Social support:
how does it really work? In: J Adv Nurs, 22, 1995 Nov, č. 5, s. 850–854.
Kontaktné údaje prvého autora:
PhDr. Ján Danko, PhD.
Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety
Katedra sociálnej práce
Nám. 1. mája č. 1
811 06 Bratislava
[email protected]
Hospice
21.12.2012 10:34
Stránka 42
NAJČASTEJŠIE OŠETROVATEĽSKÉ DIAGNÓZY
V TERMINÁLNEJ STAROSTLIVOSTI
PhDr. Mariana Mišinová
Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne,
Fakulta zdravotníctva
ABSTRAKT
Podstatou poskytovania komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti nevyliečiteľne chorým a zomierajúcim je holistický pohľad na prijímateľa tejto
starostlivosti. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o biologické, psychické, sociálne a spirituálne potreby pacienta si od sestry nevyžaduje iba dobré odborné vedomosti a zručnosti pri jej vykonávaní, ale taktiež schopnosť
využívať poznatky zo psychológie, z etiky, komunikácie a iných humanitne
zameraných odborov. Paliatívna starostlivosť nerieši odstránenie príčiny
problému, ale je zameraná na tzv. symptómový manažment, čo znamená
snahu o čo najefektívnejšie zvládnutie následkov nevyliečiteľného ochorenia. Príspevok definuje úlohu sestry pri starostlivosti o terminálne chorého
pacienta v oblasti posúdenia a definovania biologických, psychických, sociálnych a spirituálnych potrieb podľa klasifikácie NANDA taxonómie
ošetrovateľských diagnóz.
Kľúčové slová: potreby terminálne chorého, paliatívna starostlivosť, posudzovanie, diagnostika, NANDA taxonómia
ABSTRACT
The essence of providing comprehensive nursing care for the terminally
ill and dying is a holistic view of the care recipient. Comprehensive nursing
care of the biological, psychological, social and spiritual needs of the patient by the nurse does not only require good technical knowledge and skills
in its implementation, but also the ability to use knowledge of psychology,
ethics, communication, and other humanistic disciplines. Palliative care
does not solve the problem of removing the cause but is focused on what we
refer to most effectively manage the consequences of incurable diseases.
The contribution defines the role of nurses in the care of terminally ill patients in the assessment and definition of biological, psychological, social
and spiritual needs according to the NANDA Taxonomy of nursing diagnoses.
Key words: needs of the terminally ill, palliative care, assessment, diagnosis, NANDA Taxonomy
Hospicová starostlivosť je forma paliatívnej starostlivosti, ktorú tvorí
súhrn lekárskych, ošetrovateľských a rehabilitačno-ošetrovateľských činnos-
42
Hospice
17.12.2012 17:38
Stránka 43
tí, poskytovaných preterminálne a terminálne chorým, u ktorých boli vyčerpané možnosti kauzálnej liečby, ale pokračuje symptomatická liečba
s cieľom minimalizovať bolesť a zmierniť všetky ťažkosti, vyplývajúce zo základnej diagnózy a jej komplikácií, a zohľadňuje biopsychosociospirituálne
potreby chorého.
Cieľom hospicovej starostlivosti je zabezpečiť pacientovi komfort, spokojnosť a pohodlie tak, ako je to možné. Je to filozofia holistickej starostlivosti, jej cieľom je predĺženie zmysluplného života zomierajúceho človeka.
Hospic je filozofia, koncepcia, hnutie a nemusí byť viazaný na konkrétne
miesto. Ide o starostlivosť, ktorá má špecifické zameranie a môže sa vykonávať kdekoľvek, kde sa nachádza osoba, ktorá túto starostlivosť potrebuje
(3).
Ak sestra posudzuje problém pacienta, zameriava sa nielen na prítomnosť
symptómu, jeho intenzitu, frekvenciu, dĺžku trvania, ale aj na distres, ktorý
pacientovi spôsobuje. Distres výrazne zhoršuje kvalitu života človeka
a schopnosť vykonávať bežné denné aktivity (7).
Biologické (somatické) potreby umierajúceho sú ovplyvnené spomaľujúcimi sa telesnými procesmi a narušenou homeostázou.
Z biologickej stránky sa sestra musí postarať najmä o nasledujúcich päť
najčastejších symptómov s prihliadnutím na špecifiká terminálneho stavu:
bolesť, nechutenstvo, zápcha, slabosť, dýchavičnosť (8).
Medzi ďalšie často sa vyskytujúce príznaky patria: únava, kachexia,
kašeľ, nauzea a vracanie, poruchy prehĺtania, zmena chuti, čkanie, sucho
v ústach, edémy, potenie, pruritus, parestézie, úzkosť, depresie, delírium
(5; 4).
Osobitú pozornosť treba venovať bolesti, pretože je jedným z najcharakteristickejších symptómov terminálne chorých. Je to zvyčajne chronická
a trvalá bolesť a jej intenzita sa počas dňa mení. Prvým krokom ošetrovateľskej starostlivosti je posúdenie bolesti (lokalizácia, druh, intenzita, kvalita, časový faktor, hodnotenie behaviorálnych prejavov bolesti). Na manažment posúdenia bolesti možno použiť odporúčanú schému, napr. „ABCDE
postup“, kde názov obsahuje prvé písmená anglických slov: A (ask) – pýtať
sa, B (believe) – veriť pacientovi, C (choose) – vyberať možnosti zvládania
bolesti, D (deliver) – podávať lieky včas, E (empover, enable) – podporovať
pacienta. Určenie kvantitatívnej stránky bolestivého vnemu je zložitá úloha,
na objektivizáciu tohto subjektívneho pocitu sa často využívajú rozličné typy škál, ako je vizuálna analógová škála bolesti, numerická škála od 0 do
10, prípadne od 0 do 100, verbálna škála, hodnotiaca bolesť podľa ponúknutých slovných vyjadrení, obrázková škála tváričiek (WONCA).
Existujú aj hodnotiace nástroje, posudzujúce bolesť vo viacerých rozme-
43
Hospice
17.12.2012 17:38
Stránka 44
roch naraz. Možno použiť dotazník Brief Pain Inventory, prípadne pri chronickej nenádorovej bolesti McGillov dotazník bolesti.
Po posúdení pacientovho stavu sestra u veľkej časti pacientov v hospicovej starostlivosti určuje ošetrovateľskú diagnózu akútna bolesť (00132), častejšie však chronická bolesť (00133).
Podávaním výživy a tekutín sa spravidla usiluje zabezpečiť fyzickú pohodu pacienta. Prijímaná potrava v tomto období musí byť upravená, čo sa
týka zloženia, množstva a technológie prípravy. Malnutrícia sa vyskytuje
u 51 % pacientov v pokročilom štádiu, u 80 % v terminálnej fáze ochorenia
(7). Subjektívne pacienti uvádzajú pocit nechutenstva (anorexie) a objektívne sa pozoruje chorobné vychudnutie pacienta (kachexia).
Pri posudzovaní nutričného stavu pacienta sa treba zamerať na stav výživy (kachexia), znaky dehydratácie (suchá koža a sliznice, u mladších ľudí
znížený turgor kože), t. j. problémy spojené s príjmom potravy aj tekutín.
Posúdením výživovej anamnézy sa zisťujú stravovacie návyky pacienta (typický 24-hodinový program stravovania), preferencia jedál, obmedzenia
v stravovaní, príjem tekutín (množstvo druh), príjem vitamínov, minerálov,
medikamentózna liečba (užívanie liekov v závislosti od jedla, ovplyvnenie
chuti do jedenia, nežiaduce účinky liekov vplývajúce na príjem a spracovanie potravy), ale aj sebestačnosť pacienta v terminálnom štádiu pri príprave
jedál, schopnosť nakrájať si jedlo, vložiť si potravu do úst, zaujať vhodnú polohu, požiadavky na úpravu konzistencie jedla. Z objektívnych údajov sestra zisťuje BMI, výšku, hmotnosť, môže zmerať kožnú riasu či obvod svalu
ramena. Fyzikálnym posúdením hodnotí turgor kože, stav nechtov, vlasov,
jazyka a slizníc. Podľa ordinácie lekára odoberá biologický materiál na posúdenie metabolizmu pacienta (hodnoty sérového albumínu, železa, nebielkovinového dusíka, pečeňových testov, krvného obrazu, ionogramu...). Deficit sebestačnosti pri príjme potravy možno sledovať posúdením schopnosti pacienta samostatne prijímať potravu podľa Gordonovej, na posúdenie rizika podvýživy sa využívajú posudzovacie formuláre vypracované firmami
vyrábajúcimi výživové doplnky (napr. Nutricia, Abbot). Zaznamenáva sa
príjem tekutín a hodnotí pomer príjmu a výdaja tekutín.
V súvislosti s príjmom potravy a tekutín sestra rieši najčastejšie diagnózy: nevyvážená výživa, menej, ako je potreba organizmu (00002), porucha
prehĺtania (00103), znížený objem tekutín v organizme (00027), resp. riziko zníženého objemu tekutín v organizme (00028).
S výživou súvisia mnohé ťažkosti s vyprázdňovaním u terminálne chorých. Medzi časté problémy pri vyprázdňovaní stolice patrí zápcha a hnačka. Vylučovanie moču úzko súvisí s príjmom tekutín terminálne chorého
človeka. Cieľom je dosiahnuť adekvátny výdaj moču počas 24 hodín, zodpovedajúci príjmu tekutín (1). Anamnézou sa zisťuje pri posudzovaní vylučovania moču zvyčajný spôsob močenia, frekvencia, vzhľad moču, problé-
44
Hospice
17.12.2012 17:38
Stránka 45
my s močením, sebestačnosť pri močení, pri posudzovaní vylučovania stolice zaužívané defekačné návyky, frekvencia, vznik potreby defekácie, konzistencia, množstvo, farba, zápach stolice. Pri posudzovaní schopnosti pacienta samostatne sa vyprázdniť možno využiť posúdenie sebestačnosti
Barthelovým testom.
Najčastejšie riešené problémy pri potrebe vylučovania moču u terminálne chorého pacienta sú: inkontinencia moču funkčná (00020), prípadne reflexná (00018) či stresová (00017); zhoršené vylučovanie moču (00016), retencia moču (00023), inkontinencia stolice (00014), zápcha (00011), resp.
riziko zápchy (00015), hnačka (00013).
Terminálny stav pacienta často sprevádzajú problémy s dýchaním, najmä pocit dýchavice, ktorý subjektívne pacient veľmi zle znáša. Vyskytuje sa
taktiež kašeľ, ktorý pacienta vysiľuje a bráni vykonávaniu bežných denných
aktivít a dostatočnému oddychu a spánku. Už v definícii dýchavice sa uvádza, že je to subjektívny pocit, pri posúdení sa sestra usiluje o doplnenie objektívnych charakteristík kvantity či kvality tohto pocitu. Na jej posudzovanie sa málokedy používajú hodnotiace škály, pacient sa skôr usiluje opisne
vysvetliť tento pocit. Kašeľ je charakterizovaný ako nárazový výdych,
obranný mechanizmus. Anamnézou sa zisťuje výskyt predchádzajúcich
ochorení ovplyvňujúcich dýchanie (alergia, astma, bronchitída, tbc, kardiovaskulárne ochorenia, anémia), faktory životného štýlu (fajčenie, alkohol,
stravovacie návyky, hmotnosť, pohybová aktivita), užívané lieky ovplyvňujúce dýchanie. Terajší stav dýchania pacient opisuje z pohľadu zmien v dýchaní, prítomnosti kašľa, bolestí na hrudníku, aj s prípadným výskytom pocitu krátkeho dychu, palpitácií, závratu, vykašliavania spúta.
Sestra u terminálne chorého pacienta pri potrebe dýchania zameriava
svoje činnosti na riešenie diagnóz: neefektívny vzorec dýchania (00032),
zhoršená spontánna ventilácia (00033), prípadne diagnózy zhoršený komfort (00214) súvisiacej s dyskomfortom pri sťažení dýchania či namáhavom
kašli.
Pri obnove psychických a fyzických síl terminálne chorých má dôležitú
úlohu dostatok oddychu a spánku. Spánok je ovplyvňovaný množstvom
faktorov, ako sú napr. biologicko-fyziologické faktory (choroba, bolesť,
zmena spôsobu života), psychicko-duchovné faktory (úzkosť, strach, strata
zmyslu života), sociokultúrne faktory (medziľudské vzťahy), faktory prostredia. Na posúdenie kvality spánku treba získať anamnézu spánku rozhovorom s pacientom alebo príbuznými. Zisťuje sa typ spánku, dĺžka spánku
a bdenia, kvalita, spánok počas dňa, zvyky, rituály pred spaním, prostredie,
v ktorom pacient bežne spal či oddychoval. Rovnako treba zistiť, či pacient
v predchádzajúcom období užíval lieky na spanie. Sestra sa usiluje o charakteristiku súčasných zmien a ťažkostí.
Narušenie spánku a oddychu u pacienta v terminálnom štádiu môže mať
45
Hospice
17.12.2012 17:38
Stránka 46
rozličné podoby definované v ošetrovateľských diagnózach ako nespavosť
(00095), narušený vzorec spánku (00198), nedostatok spánku (00096), únava (00093).
Pohybová aktivita (mobilita) vplýva na sebaúctu človeka a sebaúcta závisí od pocitu samostatnosti, užitočnosti, potrebnosti a existencie.
Neschopnosť fyzického pohybu v terminálnej fáze ochorenia sprevádza celý rad telesných, somatických a psychosociálnych zmien. Posudzuje sa aktuálny zdravotný stav pacienta, prekonané ochorenia, ktoré by mohli
ovplyvniť schopnosť pohybu (degeneratívne, vrodené, metabolické), pohybové obmedzenia a ich dosah na vykonávanie denných činností (hygiena,
vyprázdňovanie, príjem potravy...). Pátra sa po faktoroch ovplyvňujúcich
pohybovú schopnosť, ako je bolesť, lieky ovplyvňujúce vnímanie či prítomnosť kostných metastáz. Na posúdenie schopnosti pohybu na vykonávanie
denných aktivít sa využíva Barthelov test, prípadne posúdenie IADL u pacientov v lepšom stave v domácej starostlivosti. Na posúdenie rizika vzniku
dekubitov možno použiť niektorú zo známych posudzovacích škál (Norton,
Braden, Knoll, Watwrlow, Shannon).
Najčastejšie stanovené diagnózy v tejto oblasti sú: zhoršená telesná pohyblivosť (00085), zhoršená schopnosť premiestňovať sa (00090), zhoršená
chôdza (00088), intolerancia aktivity (00092), následne pri zhoršenej telesnej pohyblivosti deficity v aktivitách denného života – deficit starostlivosti
o seba pri kúpaní (00108), obliekaní (00109), stravovaní (00102), vyprázdňovaní (001110). Poškodenia následkom mobility možno definovať ako narušenú integritu kože (00046), tkaniva (00044).
Okrem mnohých somatických obmedzení sprevádzajú zomierajúceho
človeka významné zmeny v oblasti emócií. Ide predovšetkým o úzkosť
a strach zo smrti (9).
V taxonómii sesterských diagnóz v tejto oblasti sú prislúchajúce ošetrovateľské diagnózy: úzkosť zo smrti (00147), beznádej (00124), bezmocnosť
(00125).
Sociálna rovina zahŕňa spoluprácu ošetrujúceho personálu s umierajúcim
a s jeho rodinou a priateľmi. Ak si to príbuzní želajú, treba im umožniť
účasť na terminálnej starostlivosti a prípadne ich usmerniť, čo môžu konkrétne urobiť pre svojho blízkeho. Zabezpečenie kontaktu umierajúceho
s rodinou a ľuďmi, ktorých má rád, je veľmi dôležité, lebo sa s nimi môže
rozlúčiť, a tak ľahšie vyrovnať so svojím odchodom. V tejto oblasti možno
stanoviť diagnózy: zhoršená sociálna interakcia (00052), záťaž v role opatrovateľa (00061), prípadne riziko záťaže v role opatrovateľa (00062), dysfunkčné procesy v rodine (00063), narušené procesy v rodine (00060), neschopnosť zvládať záťaž v rodine (00074), po smrti pacienta sa môžu vyskytnúť problémy komplikovaného trúchlenia (00135) alebo rizika komplikovaného trúchlenia (00172).
46
Hospice
17.12.2012 17:38
Stránka 47
Vypĺňanie duchovných potrieb závisí od doterajšieho spôsobu ich uspokojovania, ale často je ovplyvnené uvedomením si vlastného konca. Ten,
kto je zodpovedný za starostlivosť o umierajúceho človeka, musí rešpektovať jeho duchovnú vieru a preferencie a vytvoriť také podmienky, aby vyhovovali duchovným potrebám pacienta, jeho rodiny a opatrovateľom.
V starostlivosti o umierajúceho má duchovná podpora mimoriadny význam.
Jej cieľom je duchovná pomoc v utrpení a usmernenie človeka v etickom
a duchovnom zmysle tak, aby našiel zmierenie s Bohom, ľuďmi a so samým
sebou. Pastorálna starostlivosť je určená klientom, ktorí si ju želajú, nikdy
sa nesmie nikomu vnucovať. Obsahuje terapeutickú dimenziu, ktorá chýba
klasickej psychoterapii, a tou je viera v Božiu lásku a odpustenie hriechov
(2). V terminálnom štádiu veriaci pacient či rodina pacienta v našich podmienkach často požadujú prislúženie svatostí. Sviatosti sú pre veriaceho
človeka dôležitým prostriedkom, ktorým sa upevňuje a oživuje spoločenstvo s Bohom. Ich prislúženie môže pomôcť pri riešení diagnóz: zhoršená
religiozita (00169), príp. riziko zhoršenej religiozity (00170), duchovné
strádanie (00066), riziko duchovného strádania (00067).
Definovanie ošetrovateľských problémov pomocou NANDA taxonómie
(6) môže slúžiť ako ďalší krok k plánovaniu a realizácii ošetrovateľského
procesu v starostlivosti o terminálne chorého pacienta.
LITERATÚRA
1. DOBRÍKOVÁ-PORUBČANOVÁ, P., et al. 2005. Nevyliečiteľne chorí
v súčasnosti. Význam paliatívnej starostlivosti. Trnava: Spolok svätého
Vojtecha, 2005. 280 s. ISBN 80-7162-581-7.
2. GLASA, J., ŠOLTÉS, L., et al. 1998. Ošetrovateľská etika 1. Martin:
Vydavateľstvo Osveta,1998. 212 s. ISBN 80-217-0594-9.
3. HANZLÍKOVÁ, A. 2010. Poskytovanie hospicovej starostlivosti v domácom prostredí. In: Sprevádzanie. Pacient, rodina a blízki v hospicovej
starostlivosti: Vedecké a odborné príspevky z III. medzinárodnej konferencie pracovníkov v hospicovej starostlivosti v Martine v septembri 2010.
Martin: Hospice, občianske združenie, 2010. s. 96–102. ISBN 978-80970593-9-2.
4. KIRKOVA, J., et al. 2010. Symptom severity and distress in advanced
cancer. In: Palliative medicine. 2010, Vol. 24, No. 3, p. 330–339.
5. MIYASHITA, M., et al. 2010. Inter-rater reliability of proxy simple
symptom assesssment scale between physician and nurse: a hospital-based
palliative care team setting. In: European Journal of Cancer care. 2010.
Vol. 19, No. 4, p. 124–130.
6. NANDA International. 2010. Ošetřovatelské diagnózy. Definice&klasifikace. Praha: Grada Publishing, a. s., 2010. 480 s. ISBN 978-80-2473423-1.
47
Hospice
17.12.2012 17:38
Stránka 48
7. O’CONNOR, M., ARANDA, S. 2005. Paliativní péče pro sestry všech
oborů. Praha: Grada, 2005. 324 s. ISBN 80-247-1295-4.
8. POTTER, J., et al. 2003. Symptoms in 400 patients referred to palliative care services: prevalence and patterns. In: Palliative medicine. 2003
Vol. 17, No. 6, p. 310–314.
9. SLAMKOVÁ, A., JAGELKOVÁ, Ľ. 2010. Úlohy sestry pri eliminácii
negatívnych emócií u pacientov v paliatívnej starostlivosti. In: Sprevádzanie. Pacient, rodina a blízki v hospicovej starostlivosti: Vedecké a odborné príspevky z III. medzinárodnej konferencie pracovníkov v hospicovej
starostlivosti v Martine v septembri 2010. Martin: Hospice, občianske združenie, 2010. s. 48–55. ISBN 978-80-970593-9-2.
Kontaktné údaje autorky:
PhDr. Mariana Mišinová
Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne
Fakulta zdravotníctva
Študentská 2
911 50 Trenčín
[email protected]
Hospice
17.12.2012 17:38
Stránka 49
JE PALIATÍVNA STAROSTLIVOSŤ VYČERPÁVAJÚCA?
MUDr. Alena Mažgútová, PhD.,1, 4 MUDr. Mária Demeterová,1, 4
doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD.,2, 4
prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.,3, 4
1
Univerzitná nemocnica v Martine, Psychiatrická klinika
2
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta
v Martine, Ústav nelekárskych študijných programov
3
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta
v Martine, Ústav patologickej anatómie
4
HOSPICE-EDU, o. z., Martin
ABSTRAKT
Neuropsychickej záťaži v súvislosti s prácou sa venuje pozornosť len asi
posledných 25 rokov. Za zdraviu škodlivé sa pokladajú aj faktory súvisiace
s prácou, ktoré negatívne ovplyvňujú psychické funkcie, a tým aj pracovný
výkon. Cieľom práce bolo zistiť u paliatívnych pracovníkov psychickú pracovnú záťaž, celkový distres, životnú zmysluplnosť a riziko syndrómu vyhorenia a porovnať ich s urgentnou a tzv. bežnou zdravotníckou starostlivosťou.
Kľúčové slová: psychická pracovná záťaž, distres, syndróm vyhorenia,
zmysel života
ÚVOD
Na rozdiely v pracovnej záťaži zdravotníckych pracovníkov možno nahliadať rozlične – od významu pracovného zaradenia cez vek až po špecializáciu a podobne. V práci autorky zvolili hľadisko predpokladaného zamerania (kuratívneho či paliatívneho) pracovnej činnosti, ktorá má z hľadiska
zdravia, života, nádeje rozličnú perspektívu.
Pri paliatívne zameranej starostlivosti, pri terminálnych stavoch, sa ráta s umieraním, no aj s možnosťou úľavy od mnohých zaťažujúcich príznakov. Nádej a perspektíva pre pacienta sú skôr malé. Zmysluplnosť práce
zdravotníka súvisí so zvládnutím konfliktu či súbežnosti kuratívnych a paliatívnych ambícií, teda či sú v konflikte, alebo sú ponímané ako rovnocenná možnosť zdravotníckej pomoci. Môže byť teda malá, alebo primeraná
realite stavu pacienta. Emočná záťaž zdravotníka býva veľká, pričom trvanie
je ako pri chronickom strese, čo spôsobuje vyčerpanie.
Pri urgentnej starostlivosti spravidla ide o náhle a vážne poškodenie
zdravia, prípadne ohrozenie života, no zameranie starostlivosti odvracia
smrť a smeruje k prinavráteniu možného stupňa zdravia. Nádej pre pacienta, ako aj zmysluplnosť zamerania zdravotníkovej práce sú veľké. O perspektíve pacienta sa často urgentní zdravotníci nedozvedia (po zvládnutí
49
Hospice
17.12.2012 17:38
Stránka 50
ohrozenia života je pacient zvyčajne preložený na iné oddelenie). Emočná
záťaž býva ako pri akútnom strese.
Pri bežnej medicínskej starostlivosti síce existuje možnosť ohrozenia
života či úmrtia (v súvislosti s vážnosťou niektorých ochorení, príp. komplikácií), no starostlivosť je zameraná najmä na uzdravenie alebo aspoň
zlepšenie zdravotného stavu pacienta, resp. na jeho udržanie. Nádej a perspektíva pre pacienta, ako aj zmysluplnosť zdravotníkovej práce sú všeobecné. Emočná záťaž je síce menšia ako pri paliatívnej starostlivosti, no ako
pri chronickom strese, teda skôr vyčerpávajúcejšia.
Hlavným výskumným zámerom bolo zistenie psychickej pracovnej
záťaže v troch skupinách zdravotníckych pracovníkov, a to zameriavajúcich
sa na zdravotnú starostlivosť: 1. s významnejším podielom paliatívnej starostlivosti (pal), 2. s urgentnou a život zachraňujúcou starostlivosťou (aro)
a 3. s prevahou všeobecnej kuratívnej starostlivosti (int). Cieľom práce bolo
zistiť u týchto pracovníkov:
– stupeň psychickej pracovnej záťaže v zmysle celkového zaťaženia aj
v jeho troch faktoroch,
– mieru celkového distresu,
– dimenzie zmyslu života, mieru naplnenia zmysluplnosti života, stav
spirituálnej vyprahnutosti,
– riziko syndrómu vyhorenia.
METODIKA
Vo výskume sa použila dotazníková metóda, ktorá sa skladá zo štandardizovaných dotazníkov. Dotazník bol distribuovaný vo februári až v apríli
2010 na jednotlivé pracoviská Univerzitnej nemocnice Martin.
Meisterov dotazník na hodnotenie neuropsychickej záťaže je štandardná metóda na zistenie celkovej miery neuropsychickej záťaže a v jej
troch faktoroch: časová tieseň, monotónia a nešpecifický faktor.
Sebaposudzovacia škála Symptom Checklist-90 meria psychický stav
respondenta v zmysle miery závažnosti psychopatológie v deviatich dimenziách: somatizácia (Som), obsesie – kompulzie (OK), interpersonálna senzitivita (IS), depresia (De), úzkosť (Anx), hostilita (Hos), fóbia (Fob), paranoidné ideácie (Par), psychoticizmus (Psy) a 10. dimenziu tvoria iné, nezaradené položky (NP), ako poruchy spánku, prijímania potravy, myšlienky
o smrti, pocit viny. Hodnotí sa aj súhrnný ukazovateľ, GSI (General Severity
Index), ktorý vyjadruje celkovú mieru distresu.
Škála životnej zmysluplnosti podľa Halamu (1) mapuje tri dimenzie životnej zmysluplnosti, kognitívnu dimenziu, ktorá sa týka životného nasmerovania, pochopenia života či životného poslania, motivačnú dimenziu, týkajúcu sa cieľov, plánov, ako aj sily a vytrvalosti angažovania sa v nich,
a napokon afektívnu dimenziu, ktorá sa týka životnej spokojnosti, naplne-
50
Hospice
17.12.2012 17:40
Stránka 51
nosti, optimizmu či v negatívnej rovine znechutenia, pocitov jednotvárnosti a pod.
Burnout Measure podľa Pinesovej a Aronsona je zameraný na riziko
a syndróm vyhorenia respondenta, prípadne na najťažší stupeň – akútnu krízu.
Zistené hodnoty jednotlivých dotazníkov sa dávali do vzťahu s jednotlivými typmi oddelení – paliatívne (pal), interné (int) a urgentné (aro).
Pri štatistickom spracovaní výsledkov sa použili základné deskriptívne
štatistické metódy, priemerné hodnoty a smerodajné odchýlky, mediány, minimálne a maximálne hodnoty. Takisto sa určovalo percentuálne zastúpenie
výsledkov jednotlivých dotazníkov a pri troch dotazníkoch aj dimenzné
a faktorové skóre, ako to vyplýva z ich konštrukcie.
Na testovanie vplyvu kategorických premenných na charakteristiky dotazníkov, celkové hodnoty aj podškály (faktory, dimenzie) sa použil ANOVA test.
Za hladinu významnosti pri štatistických testoch sa pokladala hodnota
p = 0,05, p < 0,05 sa pokladala za štatisticky významnú.
CHARAKTERISTIKA SÚBORU
Súbor tvorilo 199 respondentov s priemerným vekom 40,2 roka (± 9,8 r.),
z toho 177 žien s priemerným vekom 40,7 roka (± 9,9 r.) a 22 mužov s priemerným vekom 36,0 roka (± 8,6 r.).
Súbor respondentov autorky rozdelili podľa zamerania zdravotníckej starostlivosti na tri podsúbory. Paliatívne zamerané oddelenia (pal) tvorilo 71
respondentov z onkologického a rádioterapeutického, hematologického,
pľúcneho oddelenia a z hemodialýzy. Urgentné oddelenia (aro) tvorilo 67
respondentov z kliniky anesteziológie a intenzívnej medicíny a zo záchrannej zdravotnej služby a bežné kuratívne oddelenia (int) tvorilo 61 respondentov z I. a II. internej kliniky zamerané na všeobecnú internistickú starostlivosť.
Sledovaný súbor celkovo tvorilo 199 respondentov s priemerným vekom
40,2 roka (± 9,8 r.), z toho 177 žien s priemerným vekom 40,7 roka (± 9,9
r.) a 22 mužov s priemerným vekom 36,0 roka (± 8,6 r.).
Najstarší boli pracovníci oddelení s paliatívne zameranou starostlivosťou
(42,3 ± 9,4 r.), najmladší boli pracovníci s urgentne zameranou starostlivosťou s priemerným vekom 36,9 ± 9,3 r. (tab. 1).
51
Hospice
17.12.2012 17:40
Stránka 52
VÝSLEDKY
V tabuľke 2 sú prehľadne uvedené štatisticky významné rozdiely medzi
jednotlivými oddeleniami, a to v neuropsychickej záťaži podľa Meistera (p <
0,003), v celkovej závažnosti psychopatologických príznakov podľa SCL90 (p < 0,002) a pri syndróme vyhorenia podľa Pinesovej a Aronsona (p <
0,000). Tiež sa zistili štatisticky významné rozdiely aj v dvoch faktoroch
záťaže podľa Meistera, a to v monotónii (p < 0,000) a nešpecifickom faktore (p < 0,030), ako aj vo všetkých dimenziách SCL-90. Štatisticky sa síce
nepotvrdili rozdiely v životnej zmysluplnosti, no paliatívni pracovníci mali
najnižší celkový zmysel života, ako aj najnižšie hodnoty v kognitívnej a afektívnej dimenzii.
Tab. 2 Štatisticky významné rozdiely medzi jednotlivými podskupinami oddelení v dotazníkoch
a ich dimenziách
52
Hospice
17.12.2012 17:40
Stránka 53
Neuropsychická záťaž (podľa Meistera) je najvyššia v podsúbore pal
(25,282 ± 7,552), v porovnaní s normami presahuje kritickú hodnotu.
Hraničná je aj v podsúbore int (25,000 ± 7,526). Najnižšia hodnota sa
zistila v podsúbore aro (21,522 ± 5,682), no smerodajná odchýlka a maximálne hodnoty upozorňujú na výskyt preťaženia aj na týchto oddeleniach
(graf 1).
Podľa celkovej závažnosti psychopatologických príznakov (SCL-90) sa
zistili štatisticky významné rozdiely medzi jednotlivými oddeleniami,
pričom najpočetnejšie boli na oddeleniach pal (0,668 ± 0,412), nižšie na oddeleniach int (0,522 ± 0,374) a na oddeleniach aro (0,435 ± 0,328) najmenej početné (graf 2).
Štatisticky významné rozdiely sa zistili prakticky vo všetkých dimenziách SCL-90, pričom hodnoty znamenajúce patológiu boli pre oddelenia
pal v dimenziách somatizácia (0,673 ± 0,468), obsesie-kompulzie (1,008
± 0,527), interpersonálna senzitivita (0,803 ± 0,641), depresia (0,742 ±
0,575), anxieta (0,588 ± 0,483), hostilita (0,646 ± 0,532) a paranoidné
ideácie (0,821 ± 0,646) a pre oddelenia int v dimenzii somatizácia (0,680
± 0,550). Pre oddelenia aro sa štatisticky významná psychopatológia nezistila.
53
Hospice
17.12.2012 17:41
Stránka 54
Vysoké riziko syndrómu vyhorenia (graf 3) sa zistilo na oddeleniach
s paliatívnou starostlivosťou (3,359 ± 0,699), len o niečo menšie na oddeleniach s bežnou internistickou starostlivosťou (3,208 ± 0,735). Na oddeleniach s urgentnou starostlivosťou sa zistilo uspokojivé mentálne zdravie
(2,834 ± 0,794).
54
Hospice
17.12.2012 17:41
Stránka 55
DISKUSIA
Profesionálna psychická záťaž u zdravotníkov nie je problémom len
v našej krajine. Židková so spolupracovníkmi (5) zistila u väčšiny sestier
a nižších zdravotníckych pracovníkov telesné ťažkosti spojené so psychickou záťažou a u 5 % syndróm vyhorenia.
Novotný so spolupracovníkmi (3) uvádza, že až 37,4 % pracovníkov
v slovenskom zdravotníctve pokladá svoju prácu za nevyhovujúcu pre nadmernú psychickú záťaž a až 78 % pracovníkov predpokladá, že táto záťaž
má negatívny vplyv na ich telesné a duševné zdravie.
Za dôležité autorky pokladajú zistenie, že najvyššia neuropsychická
záťaž (podľa Meistera) sa zistila na oddeleniach s paliatívnou starostlivosťou. Ide síce o orientačné, takmer skríningové zisťovanie, no ďalšie, už špecializované testy zamerané napr. na výskyt psychopatologických príznakov
(SCL-90) či syndróm vyhorenia (Burnout Measure) potvrdzujú významnosť tohto zistenia. Zvládanie pracovnej záťaže u pracovníkov vyčerpávaných poskytovaním paliatívnej starostlivosti neuľahčuje ani zníženie životnej zmysluplnosti.
Predpokladalo sa, že zmysel práce (Škála životnej zmysluplnosti) sa hľadá ťažšie pracovníkom s väčším podielom paliatívnej starostlivosti, ktorá je
zároveň sústavne konfrontovaná s aktuálnym stupňom zmyslu života a nádeje pacientov. Tento predpoklad sa síce štatisticky nepotvrdil, no paliatívni pracovníci mali najnižší celkový zmysel života, ako aj najnižšie hodnoty
v kognitívnej a afektívnej dimenzii (rozdiely však neboli štatisticky významné). O význame profesionality a osobnostného či osobného vzťahu
k vlastnému poslaniu svedčí práve neznížený motivačný faktor pracovného
a životného zmyslu.
Z hľadiska výskytu psychopatologických príznakov sa na oddeleniach
paliatívnej starostlivosti zistili hodnoty znamenajúce patológiu v siedmich
dimenziách z deviatich (ak sa neberú do úvahy nezaradené položky, Np), teda okrem fóbií (Fob) a psychoticizmu (Psy). Možno konštatovať, že zdravotníci pracujúci na týchto oddeleniach už sú preťažení somatizáciou
(Som), obsedantno-kompulzívnymi príznakmi (OK), interpersonálnou senzitivitou (IS), depresivitou (De), anxiozitou (Anx), hostilitou (Hos) či paranoidnými ideáciami (Par). Pritom však musia poskytovať veľmi špecifickú
a náročnú zdravotnícku starostlivosť bez zvyčajných úľav, ktoré sa zohľadňujú napr. pri niektorom druhu fyzikálnej záťaže (žiarenie a pod.).
Riziko syndrómu vyhorenia sa ukázalo u paliatívnych pracovníkov ako
veľmi významne vysoké (3,359), bolo však prítomné aj v bežných internistických disciplínach (3,208), len v urgentnej starostlivosti sa zistila mentálna stabilita (2,834). V každej podskupine sú však jednotlivci, ktorí pre extrémny stupeň syndrómu vyhorenia vyžadujú urgentnú pomoc, na čo upozorňujú smerodajné odchýlky, ale najmä maximálne hodnoty v grafe 3.
55
Hospice
17.12.2012 17:41
Stránka 56
Rozdiely medzi jednotlivými typmi oddelení boli vysoko štatisticky významné (p < 0,000).
Selko (4) uvádza, že sama práca zdravotníka je aj v optimálnych podmienkach sýtená stresom. Na porovnanie s vytrvalou prácou paliatívneho
pracovníka je pozoruhodné prirovnanie k práci chirurga: pri meraní vplyvu
stresu na zdravie tohto vcelku atraktívneho a akčného povolania lekárovchirurgov Selko zistil, že mladí, vitálni, zdanlivo bezstarostní a úspešní chirurgovia sú zo psychologického hľadiska už na hranici vyhorenia. Paliatívni
pracovníci sú už za ňou.
ZÁVER
Zdravotníci poskytujúci paliatívnu starostlivosť trpia nadmernou neuropsychickou záťažou, pričom môžu mať aj mnohé psychopatologické príznaky bez jednoznačne pomenovateľnej duševnej choroby. Zistilo sa u nich
vysoké riziko syndrómu vyhorenia. Napriek týmto zisteniam sú vekovo
„najstarší“ zo sledovaných súborov, čo svedčí najmä o oddanosti ich
práci, ale aj o zvýšenom riziku vyhorenia. Vo viacerých prácach sa totiž potvrdil vzťah medzi dĺžkou expozície pracovnej záťaži a syndrómom vyhorenia (2).
Tento stav svojho nadmernou záťažou atakovaného psychického zdravia,
aj pri ich zdatnosti a odolnosti, musia zvládať okrem každodenných profesijných povinností. Pri zníženom zmysle života (okrem motivačnej funkcie),
čo zvyčajne znamená aj znížený zmysel pracovného zaujatia, je riziko syndrómu vyhorenia priveľké. Pre pracovníkov v paliatívnej starostlivosti by
bolo prospešné, ak by sa na ich pracovné zaťaženie začalo nahliadať spôsobom podobným fyzikálnemu preťaženiu.
Ak si najširšia sociéta uvedomí význam a zmysel paliatívnych povolaní,
vrátane špecifických psychických záťaží pracovníkov, možno sa dočkať satisfakcie zdravotníkov za ich profesionálne a profesijné nasadenie v podobe
aspoň niektorých pracovných úľav. Mohlo by ísť o skrátený pracovný úväzok, rekondičné, rehabilitačné a kúpeľné pobyty, zvýšené odmeňovanie za
prácu, medializovanú úctu a mnohé ďalšie prejavy podporujúce úctyhodnosť paliatívnych povolaní.
LITERATÚRA
1. HALAMA, P. 2002. Vývin a konštrukcia škály životnej zmysluplnosti.
Československá psychologie, 46, 2002, 3, s. 265–276.
5. ŽIDKOVÁ, Z. a kol. 2001. Psychická zátěž zaměstnanců v „pomáhajících profesích“ ve zdravotnictví. České pracovní lékařství, 2001, č.
1, s. 4–8. ISSN 1212-6721.
3. NOVOTNÝ, V. a kol. 2002. Psychiatrická morbidita zdravotníckych
pracovníkov. In: Psychiatria, 2002, roč. 9, č. 1, s. 3–6.
56
Hospice
17.12.2012 17:41
Stránka 57
4. SELKO, D. 2009. In: Zdravotnícke noviny, č. 34/2009, s. 1–7. ISSN
1335-4477.
2. MAŽGÚTOVÁ, A. 2011. Verejnozdravotnícky význam psychických porúch pri profesionálnej záťaži, 2011. Dizertačná práca. 155 s.
Kontaktné údaje prvej autorky:
MUDr. Alena Mažgútová, PhD.
Univerzitná nemocnica
Psychiatrická klinika
Kollárova 2
036 59 Martin
Telefón: 043/4203 369
[email protected]
Hospice
17.12.2012 17:41
Stránka 58
STAROSTLIVOSŤ O UMIERAJÚCEHO PACIENTA A JEJ VPLYV
NA SESTRU
PhDr. Milina Bubeníková, PhD.
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta
v Martine, Ústav nelekárskych študijných programov
ABSTRAKT
Ošetrovateľská starostlivosť o umierajúceho pacienta je pre sestry fyzicky, ale najmä psychicky náročná. Konfrontuje ich nielen so smrteľnosťou
najbližších osôb, ale aj s ich vlastnou. Záťaž, stres sú rizikovými faktormi
profesionálnej deformácie, syndrómu vyhorenia. Smrť a umieranie sú
v súčasnosti vytláčané na okraj napriek tomu, že hromadné oznamovacie
prostriedky sú plné informácií o rôznych tragických udalostiach. Autorka
v príspevku venuje pozornosť tomu, ako toto všetko vplýva na sestry a akým
spôsobom sa s touto problematikou vyrovnávajú/nevyrovnávajú.
Kľúčové slová: sestra, umierajúci človek, starostlivosť o umierajúceho,
komunikácia, identifikácia, emócie
ÚVOD
Starostlivosť o umierajúceho ovplyvňuje každého človeka, ktorý je s ním
v kontakte. Oveľa väčší účinok má na toho, kto sa stará nie len o jedného
pacienta/klienta. Podobne aj O’Connor a Aranda (2) uvádzajú, že zomierajúci človek býva najnáročnejší, pretože si vyžaduje veľa trpezlivosti.
Najvýznamnejším faktorom je vytvorenie prostredia pre trpiaceho človeka
a takisto aj sieť vzťahov, pocit bezpečia a dôvery. Vytvorenie takého prostredia a dôvery si vyžaduje veľkú námahu a vedomé úsilie.
Práve to je úlohou predovšetkým sestry. Sestra sa z tohto dôvodu dostáva do „priameho“ kontaktu so smrťou. Na sestru nepôsobí len starostlivosť
o zomierajúceho pacienta, ale aj komunikácia s ním, s jeho príbuznými, ako
aj iné faktory, ktoré majú vzťah k smrti a umieraniu.
Komunikácia so zomierajúcim aj s rodinou patrí medzi záťažové situácie v práci sestry pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti umierajúcim
pacientom. Sestra, ak ju čaká rozhovor s umierajúcim, neraz nevie, o čom
má komunikovať, ako viesť rozhovor, bojí sa, že jej pacient položí otázku,
na ktorú nebude vedieť, alebo nebude môcť, odpovedať, a to vyvoláva u nej
neistotu a pocity zlyhania. Niekedy sú v takej situácii skúsenosti dôležitejšie
ako samy frázy z kníh. Ide o celý komplex verbálnych a neverbálnych prejavov, ktoré sestra musí pri komunikácii zvládnuť (5).
Starostlivosť poskytovaná v rozličných štádiách zomierania a smrti je
často príčinou uvažovania aj o vlastnej smrti, smrteľnosti nielen vlastnej, ale
58
Hospice
17.12.2012 17:41
Stránka 59
aj blízkych, identifikovania sa s pacientom, a môže ovplyvniť starostlivosť
o zomierajúceho.
Identifikácia sa sestry s pacientom, ktorý jej pripomína niekoho blízkeho, môže pre ňu predstavovať veľkú psychickú záťaž. Problémom môže byť
poskytovanie starostlivosti pacientovi s rovnakou diagnózou, fyzickou či
vekovou podobnosťou, spôsobom správania, vlastnosťami a pod., aké mal jej
blízky príbuzný. Niekedy sa môžu „otvoriť rany“, ktoré sa zdali byť už „zahojené“, čiže aj po dlhom čase od straty/smrti blízkeho človeka (5).
Ďalším faktorom, ktorý vplýva na prácu sestry pri starostlivosti o umierajúceho, je strach z umierania najbližších, ktorý sa často spája s uvedomením si bezmocnosti, neistoty a obavy z toho, že bude svedkom utrpenia,
keď nebude vedieť účinne pomôcť.
Iným činiteľom, ktorý môže ovplyvňovať starostlivosť o umierajúceho, je
uvedomenie si vlastnej smrteľnosti a smrteľnosti najbližších. Ak človek
nie je s týmto faktom vyrovnaný, umierajúci pacient mu túto skutočnosť jasne pripomína.
Druhým zdrojom môže byť pocit zlyhania v spojení s bezmocnosťou.
Niektorí vnímajú túto situáciu bez toho, aby si jej boli plne vedomí, ako
výsledok a dôkaz vlastnej nedostatočnosti, ktorá v nich vyvoláva pocit viny
(5).
Strach z umierania a smrti môže byť vedomý a neuvedomovaný, niekedy
iracionálny. O vedomom strachu možno priamo hovoriť, jeho súvislosť so
smrťou je človeku zrejmá. V praxi sa dokázalo, že zdravotník s vedomým
strachom zo smrti sa lepšie postará o zomierajúceho. Pokojnejšie znáša to,
čo si pravdivo uvedomuje a čo sa tak dostáva pod rozumovú kontrolu.
Neuvedomovaný strach sa prejavuje väčšou úzkosťou, keď sa jednotlivec
vyrovnáva so smrťou pomocou psychických obranných mechanizmov (5).
Vymětal (5) ako najčastejšie spôsoby, akými sa zdravotnícki pracovníci
vyrovnávajú s umieraním pacienta, uvádza: minimalizovanie a vyhýbanie
sa kontaktu s umierajúcim a jeho najbližšími, objektivizovanie umierania a zaobchádzanie s umierajúcim ako s vecou, alebo únik do nadmernej činnosti – hyperaktivity. Všetky tieto tri uvedené spôsoby „pomôžu“ zdravotníkom „vyrovnať“ sa s umieraním pacienta, existuje však veľké riziko, že u umierajúceho pacienta nastane skôr sociálna ako biologická
smrť (5).
Z tohto, čo sa uviedlo, je zrejmé, že je to predovšetkým o emóciách, ktoré sestra prežíva pri práci s trpiacim/umierajúcim pacientom. Často je tendencia potláčať ich, pretože sú to predovšetkým negatívne emócie, ako je
strach, neistota, úzkosť, ale aj vina, hanba, žiaľ.
METODIKA A MATERIÁL
To, čo sa prezentuje v odbornej literatúre, sa potvrdilo aj v záverečných
59
Hospice
17.12.2012 17:41
Stránka 60
prácach, ktoré sa robili v Ústave nelekárskych študijných programov JLF
UK v Martine.
Niektoré výsledky z dvoch záverečných prác: Diplomová práca Bc. A.
Šulíkovej: Ako vplýva na ošetrujúci personál (sestry a lekárov) poskytovanie zdravotnej starostlivosti terminálne chorému (4), kde sa použila Frommelt’s Attitudes Toward Care of the Dying Scale. Škála je zameraná na postoje sestier k starostlivosti o umierajúceho pacienta, komunikáciu s umierajúcim a jeho rodinou, ošetrovateľskú starostlivosť, nadväzovanie vzťahov
so zomierajúcim a s jeho rodinou. Respondentmi boli sestry, ktoré pracovali na chirurgickom a internom oddelení a klinike anesteziológie a intenzívnej medicíny. Súbor respondentov tvorilo 76 sestier, vek od 30 do 60 rokov
(priemerný vek 32,09 roka), dĺžka praxe od 2 do 30 rokov. Diplomová práca Bc. Z. Klyncyparovej: Psychosociální zátěž zdravotníků při ošetřování
umírajících (1), kde sa na zber údajov použil dotazník vlastnej konštrukcie.
Otázky boli zamerané na ošetrovanie a konfrontáciu so smrťou počas prípravy na povolanie, ošetrovanie umierajúcich, vplyv konfrontácie so smrťou
na hodnoty a postoje sestry. Výskumný súbor tvorilo 142 sestier, vek 25–51
rokov.
VÝSLEDKY
Niektoré výsledky z diplomovej práce A. Sulíkovej, súbor 76 respondentiek:
Hovoriť o blížiacej smrti s umierajúcim človekom by bolo pre mňa
nepríjemné. S týmto tvrdením vyslovilo súhlas 72 respondentiek.
Dúfam, že pacient, o ktorého sa starám, neumrie v mojej službe.
S týmto tvrdením súhlasilo 61 respondentiek.
Cítila by som sa nepríjemne, ak by som vstúpila do miestnosti umierajúceho človeka a našla by som ho plakať. Súhlas vyjadrilo 48 respondentiek.
Počet odpracovaných rokov v zdravotníctve spôsobil, že som menej
citlivejšia k umierajúcemu. Súhlasilo 74 respondentiek.
Niektoré výsledky z diplomovej práce Z. Klyncyparovej, súbor 142 respondentiek:
60
Hospice
17.12.2012 17:44
Stránka 61
Výsledky uvedené v tabuľke 1 svedčia o tom, že pre sestru je veľkou
záťažou odpovedať na otázky, na ktoré nepozná odpoveď, a očakávania, ktoré nemôže splniť. Negatívne na ňu pôsobí nielen komunikácia s pacientom,
ale aj s príbuznými.
Medzi najčastejšie emócie uvádzané sestrami pri starostlivosti o umierajúceho patrila bezmocnosť, úzkosť a napätie, ktoré vplývajú výrazne negatívne na prežívanie sestry a ovplyvňujú aj jej správanie.
61
Hospice
17.12.2012 17:44
Stránka 62
Väčšina respondentiek uvádza službu, počas ktorej zomiera pacient, za
náročnú, prípadne stresujúcu. Ako bežnú službu ju vníma len 9,2 % respondentiek.
Služba, ktorú sestra vníma ako ťažkú, vplýva predovšetkým negatívne
na emocionálnu stránku osobnosti, alebo spôsobuje pocit celkovej vyčerpanosti.
DISKUSIA
Prezentované výsledky potvrdzujú informácie uvádzané v odbornej literatúre. Sestra vníma ošetrovanie umierajúceho pacienta ako záťaž.
Najväčšie problémy spôsobuje komunikácia s umierajúcim. Komunikovať
s umierajúcim sa nedá naučiť z kníh, ale len vlastnou skúsenosťou.
Zdravotnícki pracovníci sa často obávajú otázok pacientov, na ktoré nevedia
odpovedať, niekedy sa obávajú akýchkoľvek otázok vôbec. Strach z komunikácie je ovplyvnený aj ich prijatím vlastnej smrteľnosti, postojom k smrti
a smrteľnosti svojich blízkych. Tak ako uvádza Vymětal (5), človek má tendenciu popierať strach zo smrti a ako najčastejší spôsob využíva minimalizovanie kontaktu s umierajúcim. Tento faktor môže negatívne vplývať na
komunikáciu s pacientom aj s jeho príbuznými. Emócie, najmä negatívne,
ovplyvňujú správanie, konanie človeka a „spúšťajú“ obranné mechanizmy,
ktorými sa usiluje tieto negatívne emócie „udržať“ ďaleko od seba. Aj z prezentovaných výsledkov možno usúdiť, že sestry prežívajú pocit bezmocnosti, úzkosti a napätia pri starostlivosti o umierajúceho pacienta. Prežívanie
negatívnych emócií môže byť jednou z príčin vnímania služby s umierajúcim pacientom tak emocionálne, ako aj celkovo ako vyčerpávajúcej.
Negatívne emócie sú príčinou, že sestra vníma situáciu, ako by jej uberala
energiu, silu, odvahu rozhodovať; sestry uvádzali najmä vedomie bezmocnosti.
62
Hospice
17.12.2012 17:44
Stránka 63
ZÁVER
Aby človek cítil sám seba, cítil sa živý, je odkázaný na to, aby si pripúšťal
emócie, aby ich prežíval vedome. Musí pritom akceptovať, že rovnako ako
nevie podržať pozitívne city, môže dúfať, že sa dostane z negatívnych pocitov: hnev sa rozplynie, úzkosť odznie, smútok a bolesť sa zmiernia.
V kontraste so vzrastaním a odznievaním vedome prežívaných emócií
vytesnené emócie pretrvávajú; udržiavajú sa svieže a po rokoch a desaťročiach môžu prepuknúť s prekvapujúcou prudkosťou a živosťou.
Pri svojich emóciách sa jednotlivec dostáva do pohybu a pokúša sa zmeniť situáciu, ktorá vyvolala emóciu, najmä ak je to negatívna emócia. V tomto zmysle sú emócie hybnými silami. Prežívanie a prejavovanie emócií súčasne pre jednotlivca znamená odbremenenie, oslobodenie sa od niečoho,
čo sa chce prejaviť a vyjadriť. Keď sa emócie neprejavujú alebo keď ich človek u seba nevníma, vzniká riziko, že budú spôsobovať intrapsychické napätie, a tým pretrvávajúcu fyziologickú, vegetatívnu alebo hormonálnu aktiváciu, ktorá nie je zlučiteľná s telesným zdravím (3).
Preto sa treba naučiť prejavovať emócie, rozumieť im, nepotláčať ich,
resp. netváriť sa, že neexistujú. Preto je dôležité naučiť sa práci s emóciami,
hovoriť o nich, čo je pre mnohých ľudí ťažké. Prežívajú ich, ale aj skrývajú,
hrajú, ale ak majú o nich hovoriť, je veľký problém.
LITERATÚRA
1. KLYNCYPAROVÁ, Z. 2009. Psychosociální zátěž zdravotníků při
ošetřování umírajících. Diplomová práca. Martin: JLF UK, 2009. 71 s.
2. O’CONNOR, M., ARANDA, S. 2005. Paliativní péče pro sestry všech
oborů. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2005. 45 s. ISBN 80-2471295-4.
3. RUDOLF, G. 1993. Emotion. In: G. Rudolf: Psychotherapeutische
Medizin. Stuttgart: Enke, 1993.
4. SULÍKOVÁ, A. 2011. Vplyv ošetrovateľskej starostlivosti o umierajúceho pacienta na sestru. Diplomová práca. Martin: JLF UK, 2011. 88 s.
5. VYMĚTAL, J. 2003. Lékařská psychologie. Praha: Portál, s. r. o.,
2003, s. 267–285. ISBN 80-7178-740-X.
Kontaktné údaje autorky:
PhDr. Milina Bubeníková, PhD.
Jesseniova lekárska fakulta
Ústav nelekárskych študijných programov
Malá Hora 5
036 01 Martin
[email protected]
Hospice
17.12.2012 17:44
Stránka 64
SPÔSOB HODNOTENIA TÍMOVEJ PRÁCE
V HOSPICOVEJ STAROSTLIVOSTI
Mgr. Dana Dolanová,1 prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.2
1
Masarykova univerzita v Brně, Lékařská fakulta v Brně,
Pracoviště nelékařských oborů – Katedra ošetřovatelství
2
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta
v Martine, Ústav patologickej anatómie
ABSTRAKT
Cieľ: Cieľom teoretickej štúdie bolo stručne charakterizovať tím a tímovú prácu v hospicovej starostlivosti a navrhnúť spôsob jej hodnotenia – prezentovať vybraný merací nástroj použiteľný na hodnotenie tímovej práce
v hospicovej starostlivosti.
Východiská: Ťažiskom práce boli validizačné štúdie niekoľkých autorov
(Hoegl, Gemuenden, 2001; Alexander et al., 2005; Sexton et al., 2006;
Ryan, Cott, 2008; Kalisch, Lee, Salas, 2010), ktorí sa zaoberali tvorbou meracích a hodnotiacich nástrojov na skúmanie efektivity, funkčnosti a tímovej kultúry ošetrovateľských a/alebo multidisciplinárnych tímov v zdravotníctve.
Metodika: Analyticko-syntetickým prístupom sa analyzovali v zahraničí
publikované a validizované meracie nástroje na hodnotenie tímovej práce
v zdravotníctve. Základ analýzy tvorili literárne a elektronické zdroje, ktoré boli získané pomocou rešerše a recenzovaných fulltextových online databáz (EBSCO, SCOPUS, Web of Knowledge a pod.).
Záver: V súvislosti so zvyšujúcimi sa nárokmi na všetky druhy tímov
pôsobiacich v oblasti zdravotníctva je žiaduce rozširovať vedomostnú základňu o špecifickej problematike fungovania multidisciplinárneho tímu
v hospicovej starostlivosti a o možnostiach hodnotenia jeho efektívnosti či
funkčnosti.
Kľúčové slová: tím, tímová práca, hodnotenie tímovej práce, hospic, hospicová starostlivosť
ÚVOD
Nevyhnutnosť personálne obsadzovať v hospici všetkých členov multidisciplinárneho tímu je nepopierateľná a nezastupiteľná. Kvalitne zostavený
a efektívne fungujúci multidisciplinárny tím je jedným z dôležitých atribútov kvalitnej starostlivosti a komplexného uspokojovania potrieb hospicového pacienta. Práve z tohto dôvodu bolo cieľom predkladanej teoretickej
štúdie charakterizovať tím a tímovú spoluprácu v hospicovej starostlivosti
a tiež navrhnúť spôsob hodnotenia tímovej práce v hospici.
64
Hospice
17.12.2012 17:44
Stránka 65
METODIKA
Analyticko-syntetickým prístupom sa analyzovali rozličné meracie
nástroje na hodnotenie funkčnej úrovne tímov a tímovej práce v zdravotníctve. Základ analýzy tvorili literárne (knižné aj elektronické) zdroje, ktoré boli získané pomocou rešerše a recenzovaných fulltextových online databáz (EBSCO, SCOPUS, Web of Knowledge a pod.), pomocou kľúčových
slov v slovenskom, českom a anglickom jazyku: tím, tímová práca, zdravotníctvo, ošetrovateľstvo, hodnotenie tímovej práce, hospic, hospicová starostlivosť; tým, týmová práce, zdravotnictví, ošetřovatelství, hospic, hospicová péče, hodnocení týmové práce; hospice, hospice care, team, teamwork,
healthcare, measuring teamwork, teamwork survey a teamwork questionnaire. Ťažiskom práce boli validizačné štúdie niekoľkých autorov (5; 1; 12; 11;
6), ktorí sa zaoberali tvorbou meracích a hodnotiacich nástrojov na skúmanie efektivity, funkčnosti a tímovej kultúry ošetrovateľských a/alebo multidisciplinárnych tímov v zdravotníctve.
TÍM V HOSPICOVEJ STAROSTLIVOSTI
V prosociálne zameraných odboroch, a teda aj v odbore hospicovej starostlivosti, je tím a tímová spolupráca nevyhnutnosťou. Pretože širokú škálu potrieb pacientov vyžadujúcich hospicovú starostlivosť nie je schopná obsiahnuť jedna osoba, hovorí sa o multidisciplinárnych tímoch. Všetci, ktorí
tímovú prácu praktizujú, obhajujú jej užitočnosť, pretože existuje veľa potenciálnych profesionálnych, politických i osobných výhod získaných pri tímovej práci. Vďaka tímovej práci majú klienti zabezpečený prístup k viacerým terapeutom, terapeutickým prístupom, čím sa môže zabezpečiť vysoká
kvalita služieb a zdravotnej starostlivosti (15, s. 17).
Samou skladbou multidisciplinárneho tímu v hospicovej starostlivosti
a požiadavkami na jednotlivých jeho členov sa v súčasnosti zaoberajú mnohí autori (3; 13; 9; 2; 15; 7). Na základe definícií uvedených autorov možno konštatovať, že kľúčových členov multidisciplinárnych hospicových tímov tvoria odborníci, z ktorých každý je špecialistom vo svojom odbore
a v ňom zabezpečuje starostlivosť o pacienta v rámci svojich kompetencií.
Ide o odborníkov zastupujúcich odbory, ako je medicína, ošetrovateľstvo,
fyziatria (fyzioterapia), rehabilitácia, dietológia, psychológia, sociológia,
teológia, pedagogika, právo a množstvo iných. Medzi najzdôrazňovanejšie
osobnostné predpoklady na výkon práce v hospicovej paliatívnej starostlivosti patria: profesionálny a zároveň ľudský prístup k pacientom a ich blízkym osobám; schopnosť tímovej spolupráce a vytváranie efektívnych komunikačných štruktúr; schopnosť napomáhať integráciu blízkych osôb pacienta do poskytovanej starostlivosti; schopnosť preberať zodpovednosť
a zaobchádzať s deľbou práce v rámci kompetencií; psychická stabilita,
schopnosť vyrovnávať sa s umieraním, smrťou a zármutkom, schopnosť cit-
65
Hospice
17.12.2012 17:44
Stránka 66
livo sprevádzať pozostalých; tolerancia k vekovým, kultúrnym, náboženským a osobnostným diferenciáciám; aktívna účasť na pravidelných supervíziách, školeniach a vzdelávaní a mnohé iné.
Personálne zabezpečenie hospicu by malo vychádzať z legislatívy danej
krajiny. V našich zemepisných podmienkach sú v súčasnosti tieto návrhy
obsiahnuté v Koncepcii zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej starostlivosti v Slovenskej republike a v Štandardoch hospicovej paliatívnej starostlivosti v Českej republike. Tieto návrhy obsahujú minimálne a optimálne personálne obsadenie hospicu s kapacitou 30 postelí (pozri tab. 1 a 2).
TÍMOVÁ PRÁCA V HOSPICOVEJ STAROSTLIVOSTI
V neprestajne sa meniacej pracovnej kultúre sa pracovníci z mnohých
profesií usilujú čeliť výzvam tímovej práce a prekonávať ich. Typ tímu, kto-
66
Hospice
17.12.2012 17:44
Stránka 67
rý sa formuje, sa spolieha na to, že bude schopný vnímať potreby a očakávané výsledky klientov. Významnou súčasťou tímovej práce je rastúca potreba profesionálov spoločne pracovať na rôznych úrovniach tímu, a tak
podporovať a zvyšovať jeho úspech (15, s. 12).
Definíciami tímovej práce v zdravotníctve sa zaoberala napríklad aj
Cohenová a Baileyová (4) a Hoegl a Gemuenden (5), ktorí tímovú prácu
v zdravotníctve chápu ako „kvalitu súvisiacu s plnením úloh a sociálnymi
interakciami medzi jednotlivými členmi tímu“, kde tímová práca vyjadruje
interakciu medzi jednotlivcami v protiklade s kvalitou ich spoločných aktivít (napr. vhodnosť ich spoločne vytvoreného liečebného plánu), je výsledkom tak interakcií súvisiacich s plnením úloh, ako aj sociálnych interakcií,
a nakoniec špecifikujú, že interakcie sa dejú medzi jednotlivými členmi
tímu.
Podľa Bristol Royal Infirmary Inquiry (14) multiprofesionálna tímová
práca vyžaduje multiprofesionálne riadenie a multiprofesionálne vedenie.
Tímová práca je kolektívnym úsilím všetkých, ktorí sa starajú o pacienta.
Starostlivosť o pacienta nepatrí len jednej profesii, zodpovední sú všetci,
ktorí sa o neho starajú. APHPP (2, s. 16) interdisciplinárnou spoluprácou
rozumie špecializovanú paliatívnu starostlivosť poskytovanú tímom pracovníkov rôznych profesií a dobrovoľných spolupracovníkov. Cieľom ich práce
je naplňovanie fyzických, psychických, sociálnych a duchovných potrieb
pacientov a ich blízkych osôb.
HODNOTENIE TÍMOVEJ PRÁCE V HOSPICOVEJ
STAROSTLIVOSTI
Hodnotením efektivity práce tímu, tímového výkonu alebo tímovej práce
vo všeobecnosti sa vo svojich prácach zaoberali viacerí autori (5; 1; 12).
Meranie tímovej spolupráce je dôležité tak pre posúdenie tímových zručností jednotlivcov i tímov a pre hodnotenie efektivity intervencií, ako aj pre
vzdelávacie programy, navrhovanie nového vybavenia alebo nových procesov tímovej komunikácie (8, s. 103).
Dotazník dimenzií tímovej práce – Dimension’s of Teamwork survey –
DTEAM (10; 11) bol vytvorený na uskutočňovanie pravidelných prieskumov tímovej kultúry, ktoré by mali byť súčasťou interných procesov (súčasť
tímového informačného systému) multidisciplinárnych tímov v zdravotníctve. Uvedený dotazník sa javí ako vhodný nástroj na meranie úrovne tímovej kultúry v multidisciplinárnych hospicových tímoch. Parametre tímovej
kultúry sa v ňom merajú 56 otázkami rozdelenými do nasledujúcich siedmich úrovní tímovej kultúry:
a) problémy medzi klientmi a interdisciplinárnym tímom (Customer and
inter-team issues),
b) zručnosti a silné stránky tímu (Team-member strengths and skills),
67
Hospice
17.12.2012 17:44
Stránka 68
c) komunikácia a riešenie konfliktov (Communication and conflict management skills),
d) roly a závislosti (Team roles and interdependence),
e) jasnosť tímových cieľov (Clarity of team goals),
f) rozhodovanie a vedenie (Decisions-making and leadership),
g) organizačná podpora (Organizational support).
Odpovede na jednotlivé položky využívajú šesťbodovú Likertovu škálu:
1 = silno súhlasím, 2 = stredne súhlasím, 3 = mierne súhlasím, 4 = mierne
nesúhlasím, 5 = stredne súhlasím, 6 = silno nesúhlasím. Pri vyhodnocovaní
sa body podľa priloženého kľúča prideľujú do tabuľky, ktorá zároveň rozčleňuje otázky do siedmich dimenzií. Získané skóre tak možno hodnotiť
celkovo a tiež v každej dimenzii osobitne. V negatívne formulovaných položkách treba skóre otočiť (položky označené hviezdičkou). Po zodpovedaní všetkých otázok možno dosiahnuť minimálne 56 a maximálne 336 bodov,
pričom platí, že čím vyššie skóre, tým vyššia úroveň tímovej kultúry a naopak. Validita a reliabilita dotazníka boli overené na základe bežných testovacích postupov (pozri tab. 3).
ZÁVER
Domnievame sa, že v súvislosti so zvyšujúcimi sa nárokmi na všetky druhy tímov pôsobiacich v oblasti zdravotníctva je žiaduce rozširovať vedomostnú základňu o špecifickej problematike fungovania multidisciplinárneho tímu v hospicovej starostlivosti a o možnostiach hodnotenia jeho efektívnosti či funkčnosti. Lídrom hospicových tímov preto odporúčame, aby sa
danej problematike venovali s náležitou dôležitosťou a hodnotenia tímovej
práce svojich multidisciplinárnych tímov realizovali pravidelne. V ďalšej
etape nášho výskumu sa pripravuje národná validizácia vybraného meracieho nástroja – DTEAM na hodnotenie tímovej práce v hospicovej starostlivosti.
68
Hospice
17.12.2012 17:44
Stránka 69
LITERATÚRA
1. ALEXANDER, J. A., et al. 2005. Cross-functional team processes and
patient functional improvement. Health Services Research. 2005, 40 (5):
1 335–55.
2. Asociace poskytovatelů hospicové paliativní péče. 2007. Standardy
hospicové paliativní péče. 1. vyd., APHPP, 2007. 32 s.
3. Cesta domů. 2004. O organizaci paliativní péče – Doporučení Rec
(2003) 24 Výboru ministrů Rady Evropy členským státům. Preklad: Agentura Sarah, vyd. 1. Praha: První dobrá 2004. 46 s.
4. COHEN, S. G., BAILEY, D. E. 1997. What Makes Teams Work:
Group Effectiveness Research from the Shop Floor to the Executive Suite.
Journal of Management 23(3): 239–290.
5. HOEGL, M., GEMUENDEN, H. G. 2001. Teamwork Quality and the
Success of Innovative Projects: A Theoretical Concept and Empirical
Evidence. Organization Science. 12 (4): 435–449.
6. KALISCH, B., LEE, H., SALAS, E. 2010. The Development and
Testing of the Nursing Teamwork Survey. Nursing Research. 59 (1):
42–50.
7. MARKOVÁ, M. 2010. Sestra a pacient v paliativní péči. 1. vyd. Praha:
Grada, 2010. 128 s.
8. NEMETH, Ch. 2008. Improving Healthcare Team Communication:
Building on Lessons from Aviation and Aerospace. 4nd edition. Abingdon:
Ashgate Publishing Limited; 2008. 280 p.
9. PAYNE, S., SEYMOUR, J., INGLETON, Ch. 2008. Palliative care
nursing: principles and evidence for practice. 2nd ed. Maidenhead: Open
University Press, 2008. 717 p.
10. RYAN, P. D. 2008. Dimensions of teamwork survey. [on line] Regional Geriatric Program of Toronto [cit. 12-04-18] Dostupné na internete:
http://rgp.toronto.on.ca/PDFfiles/Dteamsurvey.pdf
11. RYAN, P. D., COTT, A. Ch. 2008. Team Profile Summary The
Acapulco Team Swan Valley Mexico [on line] Geriatrics interprofessional
interorganizational collaboration [cit. 12-04-18] Dostupné na internete:
http://rgps.on.ca/giic/GiiC/pdfs/Team%20Profile%20Summary%20Exampl
e.doc
12. SEXTON, J. B., et al. 2006. The Safety Attitudes Questionnaire: psychometric properties, benchmarking data, and emerging research. BMC
Health Services Research. 6: 44. Dostupné na internete: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/6/44
13. ŠPINKOVÁ, M., ŠPINKA, Š. 2004. Standardy domácí paliativní
péče. Podklady pro práci týmů domácí paliativní péče. Vyd. 1. Praha: Cesta
domů. 2004. 35 s.
14. The Bristol Royal Infirmary Inquiry. 2001. A Culture of Teamwork.
69
Hospice
17.12.2012 17:44
Stránka 70
[online]. [cit. 2012-10-5]. Dostupné na internete: http://www.bristol-inquiry.org.uk/final_report/report/sec2chap22_10.htm
15. TWYFORD, K., WATSON, T. Integrated Team Working: Music
Therapy As Part of Transdisciplinary and Collaborative Approaches. 1 edition. [place unknown]: Jessica Kingsley Publishers; 2008. 240 p.
16. Zákon č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení zákona č.
602/2003 Z. z., zákona č. 576/2004 Z. z. a zákona č. 90/2005 Z. z.
17. Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti,
zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve
a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
18. Zákon č. 101/2001 Sb., o ochraně osobních údajů.
19. Zákon č. 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících
zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních).
20. Zákon č. 96/2004 Sb., způsobilost k výkonu povolání zdravotnického
pracovníka a jiného odborného pracovníka a související předpisy.
Kontaktné údaje prvej autorky:
Mgr. Dana Dolanová
Štefáčkova 1/23
628 00 Brno
Česká republika
[email protected]
Hospice
17.12.2012 17:47
Stránka 71
ÚLOHA SOCIÁLNEHO PRACOVNÍKA V HOSPICI
Bc. Anna Stanková
Liečebňa sv. Františka, a. s., Bratislava
ABSTRAKT
Sociálny pracovník je súčasťou hospicového hnutia, ktoré je uceleným
systémom pomoci umierajúcim a ich rodinám a usiluje sa o svoju vlastnú
identitu v aktuálnom systéme medicíny. Jeho úlohou je zapájať do starostlivosti o chorého i jeho rodinu, a tým sa zároveň snaží zlepšiť kvalitu života
umierajúcich.
Autorka v príspevku zdôrazňuje úlohu saturovania sociálnych potrieb
v holistickom ponímaní starostlivosti o terminálneho, hospicového pacienta. Poznatky, ktoré rozdelila do niekoľkých častí: sociálna práca v hospici,
sociálny pracovník a pacient, sociálny pracovník a rodina, sociálny pracovník a hospicový tím, sociálny pracovník a dobrovoľníci, sú súčasťou jej záverečnej magisterskej práce.
Kľúčové slová: hospicová starostlivosť, sociálny pracovník
ÚVOD
Sociálna práca v hospicovej starostlivosti sa usiluje napĺňať princípy hospicového prístupu na všeobecnej aj špecificky profesijnej úrovni. Zaoberá
sa sociálnym fungovaním klienta v rámci bezprostrednej rodiny aj širšieho
spoločenstva, pomáha prekonávať klientovi náročnú, záťažovú situáciu, má
významnú úlohu pri komunikácii s okolím. Základ tvorí informačná a poradenská služba, kontakt s pacientom a rodinou, starostlivosť o nich, práca
s dobrovoľníkmi a spolupráca s ostatnými členmi tímu.
Na odbornú sociálnu prácu v hospici sú kladené špecifické požiadavky,
je celostná, zohľadňuje celú osobu v jej životnej situácii, čo jej napomáhajú
špecifické metódy, profesionálna kompetencia. Sociálny pracovník je predstaviteľom pomáhajúcich profesií, členom multidisciplinárneho hospicového tímu a náplňou jeho činnosti je práca s pacientom, rodinou a dobrovoľníkmi.
Sociálny pracovník je súčasťou hospicového hnutia, ktoré je uceleným
systémom pomoci umierajúcim a ich rodinám a usiluje sa o svoju vlastnú
identitu v aktuálnom systéme medicíny. Jeho úlohou je zapájať do starostlivosti o chorého i jeho rodinu, a tým sa zároveň usiluje zlepšiť kvalitu života umierajúcich.
Medzi hlavné úlohy hospicovej starostlivosti patrí:
– zlepšiť kvalitu pacientovho života až do smrti,
– tlmiť bolesť a iné závažné symptómy ochorenia,
– neurýchľovať ani neodďaľovať smrť,
71
Hospice
17.12.2012 17:47
Stránka 72
– zabezpečiť pacientovi adekvátnu zdravotnú starostlivosť,
– integrovať psychologické a spirituálne aspekty starostlivosti o pacienta,
– poskytovať podporný systém, ktorý spočíva v poskytovaní pomoci príbuzným i pacientovi žiť aktívnym životom až do konca, pomáha zvládať
problémy počas choroby a obdobia straty a smútenia.
Hospicová starostlivosť zohľadňuje taktiež behaviorálne, psychické a sociálne faktory. Sociálna podpora je dôležitým faktorom na zvládnutie situácie ochorenia. Zdrojom tejto podpory môže byť rodina, ale i mimorodinné
kontakty. Sociálne kontakty umožňujú výmenu informácií, redukujú pocity
samoty a izolácie. Pacientova sociálna sieť mu poskytuje ďalšie podporné
akcie. Tých, ktorí majú kontakty s druhými, možno ľahšie zapojiť do širších
aktivít, čo je osobitne významné pre tých, ktorí nemajú dosť podpory od rodiny či blízkych priateľov.
Otázkami zmyslu utrpenia a života sa zaoberá ľudstvo od začiatku existencie. Chcieť odstrániť zo života utrpenie by bolo utópiou. Smrť zákonite
patrí k životu. Úlohou človeka je pomáhať a slúžiť tvárou v tvár smrti, ktorá je predovšetkým zo spirituálneho pohľadu dôležitým zlomom. Pomôcť
pochopiť zmysel utrpenia môže byť niekedy najväčšou pomocou poskytnutou pacientovi a jeho rodine. To si vyžaduje ľudský a zároveň profesionálny
prístup a dobrú tímovú spoluprácu všetkých zúčastnených.
Pápež Benedikt XVI. v Encyklike Spe salvi – O kresťanskej nádeji –
uvažuje: „Vyhýbanie sa utrpeniu ani útek pred bolesťou neprináša človeku
uzdravenie. To prináša len schopnosť prijať súženie, dozrievať v ňom a nachádzať jeho zmysel prostredníctvom zjednotenia sa s Kristom, ktorý trpel
s nekonečnou láskou.“
Z hľadiska sociálnej práce sa môžu v hospicovej starostlivosti vyskytnúť
rozličné problémy pacientov v terminálnej fáze života:
– skúsenosť osamotenosti a izolácie,
– psychická záťaž v hraničnej situácii,
– existenciálna kríza zmyslu,
– skúsenosť straty,
– rozbitie domnelých istôt,
– spoločenské tabu.
SOCIÁLNA PRÁCA V HOSPICI
Sociálna práca v hospici má celostný charakter, zohľadňuje človeka
v konkrétnej životnej situácii. V tejto práci je zahrnutá individuálna pomoc,
sociálna skupinová práca, komunitná práca, schopnosť komunikácie pri
vedení rozhovorov, krízová intervencia a napokon schopnosť sprevádzať
umierajúceho v jednotlivých fázach umierania.
Hlavnou úlohou sociálneho pracovníka je v psychosociálnom kontexte
zlepšiť predovšetkým kvalitu života terminálne chorých a ich rodín. Samou
72
Hospice
17.12.2012 17:47
Stránka 73
podstatou práce sociálneho pracovníka v hospicovej starostlivosti je sociálna pomoc a prevencia. Táto náplň prispieva aj k jeho osobnému vývinu a dozrievaniu jeho morálnych vlastností prostredníctvom kontaktu s umierajúcim pacientom. Základným predpokladom na prácu s umierajúcimi je čo
najlepšie sebapoznanie. Hodnotový systém každého človeka do veľkej miery určuje aj jeho postoj k otázke smrti. Je nevyhnutné zrieknuť sa akéhokoľvek hodnotenia, byť schopný prijať toho druhého, akceptovať jeho vlastnosti, hodnoty, prijať spôsob jeho správania. Nemenej dôležité je mať odvahu odkloniť sa od zaužívaných schém, posúdiť situáciu, zaujať stanovisko,
schopnosť poskytnúť zomierajúcim pocit, že ich osobnosť a želania sú
rešpektované a budú zohľadnené ich psychologické, sociálne a spirituálne
potreby. Ten, kto sa stará o zomierajúcich, má byť schopný zaujať taký postoj k životu, ktorý ho chápe v jeho dôstojnosti a hodnote.
Sociálny pracovník a pacient
Sociálny pracovník sa často v práci s terminálne chorým pacientom stretáva s neistotou a nejednoznačnosťou. Týka sa to najmä zmien medzi jednotlivými fázami prežívania choroby. Môže byť frustrujúce, keď chorý alebo jeho rodina zo dňa na deň alebo z hodiny na hodinu menia svoje želania,
náladu, dohodnutý plán pomoci.
Každý pacient pred smrťou bilancuje, každý v tejto fáze života potrebuje
lásku a úctu druhých, cíti potrebu sprevádzania. Základom sprevádzania je
spoločné hľadanie zmyslu a prijatie celého života. Sprevádzať znamená pomáhať druhému žiť v období umierania. Znamená to ísť kus cesty spolu
s ním. Služba sprevádzania nikdy nie je jednostranná. Ide tu o obojstrannú
interakciu. Základná ponuka sociálneho pracovníka spočíva v prijatí a poskytnutí pevnej opory.
Sprevádzajúci je človek, ktorý svojím vlastným životom a svedectvom
predstavuje to, v čo umierajúci verí – „že Boh je s ním na každom kroku“.
Bytostnou potrebou človeka je mať niekoho, kto je ochotný počúvať viac,
ako hovoriť, poskytnúť oporu a upokojenie.
Sociálny pracovník a rodina
Rodina hospicového pacienta sa v súvislosti s infaustným ochorením
blízkeho človeka ocitá v role klienta hospicu a stáva sa zároveň nezastupiteľným členom hospicového tímu. Rodina plní funkciu sprevádzajúceho, sama však potrebuje intervenciu sociálneho pracovníka. Sociálny pracovník
musí zmapovať situáciu v rodine, pričom rešpektuje všetky kultúrne, náboženské, etnické a iné obyčaje rodiny. Sociálny pracovník vystupuje aj ako
poradca v sociálno-právnych veciach týkajúcich sa zabezpečenia rodiny,
stará sa o kontakt medzi pacientom a blízkymi, je prostredníkom medzi hospicom, rodinou a úradmi.
73
Hospice
17.12.2012 17:47
Stránka 74
Rodinní príslušníci sú počas zomierania blízkeho človeka konfrontovaní
so stratou a vlastnou smrteľnosťou. Pretože sa mnohí obávajú, že budú musieť prežiť smrť blízkeho človeka doma, volia možnosť zveriť zomierajúceho
nejakej inštitúcii. Strach a obavy sú však podľa skúsenosti tiesnivejšie ako
realita, ktorej sa týkajú. Už toto vedomie môže pomôcť a povzbudiť k prijatiu skutočnosti. Najlepšie sa dá čeliť strachu z neistoty jasnými informáciami. Vyslobodenie z fyzickej bolesti zmierňuje utrpenie blízkych, ale je aj
predpokladom na uvedomenie si a prekonanie ďalších rozmerov bolesti –
psychickej, sociálnej, spirituálnej.
Po smrti pacienta sa sociálny pracovník rozhoduje, či treba s jeho rodinou ďalej pracovať, alebo nie, pričom treba zvážiť varovné znaky a rizikové
faktory.
Sociálny pracovník a hospicový tím
Paliatívna a hospicová starostlivosť si vyžadujú celostný prístup k všetkým aspektom pacientovho utrpenia, na čo je nevyhnutná spoluprácu lekárov, sestier a ďalších pracovníkov. Ide o tzv. multidisciplinárny prístup, ktorý zabezpečuje multidisciplinárny hospicový tím. Multidisciplinárny hospicový tím sa skladá z lekárov, sestier, zdravotníckych asistentov, klinického
psychológa, špeciálneho pedagóga/liečebného pedagóga (u detí), sociálneho pracovníka, duchovného či dobrovoľníkov.
Sociálny pracovník v rámci multidisciplinárneho tímu vytvára plán starostlivosti pre terminálne chorého pacienta, sprevádza zomierajúceho a jeho
rodinu, pripravuje na smrť, pomáha pozostalým.
Sociálny pracovník a dobrovoľníci
Dobrovoľníkom sa otvára široké pole pôsobnosti všade tam, kde sa u človeka v zdravotníckej starostlivosti berie do úvahy duševný, sociálny a duchovný aspekt. Pri napĺňaní týchto potrieb nestačí iba lekárska starostlivosť
a okrem príbuzných môžu byť nápomocní aj dobrovoľníci. Sama hospicová
starostlivosť vznikala na báze dobrovoľníctva, teda dobrovoľníci podstatnou
časťou napomohli odtabuizovanie problematiky zomierania, smrti a smútku.
Dobrovoľníctvo si vyžaduje koordináciu činností. Sociálny pracovník úzko spolupracuje s koordinátorom dobrovoľníkov, prípadne sám vykonáva
jeho úlohu. Koordinátor koordinuje výber dobrovoľníkov, ich výcvik, zaradenie dobrovoľníkov do chodu organizácie, vedie supervízie. Je známa skutočnosť, že dobrovoľníctvo obohacuje nielen tých, ktorým pomáha, ale aj samých dobrovoľníkov. Pocit zmysluplnosti a užitočnosti je nenahraditeľný
a často je motiváciou pre ďalšiu činnosť.
Hospicová starostlivosť stojí na základnom presvedčení úcty k človeku
ako jedinečnej bytosti, ktorej treba poskytnúť a zabezpečiť kvalitnú starostlivosť a podporu, zohľadňujúc jeho potreby aj v terminálnej fáze života. To
74
Hospice
17.12.2012 17:47
Stránka 75
si vyžaduje plné osobné nasadenie všetkých pracovníkov hospicu. Terminálne chorý pacient sa konfrontuje s vlastnou existenciou, so smrťou, čo
môže podnietiť zásadné zmeny, môže znamenať radikálne premeny postojov, v čom mu môže byť nápomocná práve blízkosť druhého človeka.
Sprevádzajúci sa môže stať nositeľom nádeje, ktorá presahuje rozmery pozemskej reality.
Úsilie pomáhajúce konkrétnemu včleneniu sociálneho pracovníka do
hospicovej starostlivosti sa vníma ako veľký prínos pre klienta, ktorý stojí
v centre hospicovej starostlivosti, pre jeho rodinu a celý hospicový tím, ktorý sa usiluje zabezpečiť plnohodnotné prežitie života zomierajúceho človeka.
LITERATÚRA
1. ADAMICOVÁ, K., FETISOVOVÁ, Ž. 2007. Legislatíva hospicovej
starostlivosti na Slovensku. In: ADAMICOVÁ, K., FETISOVOVÁ, Ž., et al.
Mozaika hospicovej starostlivosti. Martin: Hospice, o. z., 2007, s. 8–12. ISBN 978-80-969736-2-0.
2. ADAMICOVÁ, K., FETISOVOVÁ, Ž., et al. 2008. Povolania v hospicovej starostlivosti. Martin: Hospice, o. z., 2008. 131 s. ISBN 978-80970088-1-9.
3. BENEDIKT XVI. 2008. Spe salvi. O kresťanskej nádeji. Trnava:
Spolok sv. Vojtecha, 2008. 66 s. ISBN 978-80-7162-700-5.
4. BENEDIKT XVI. 2007. Posolstvo k 15. svetovému dňu chorých. [online]. [citované 2010-12-28]. Dostupné na internete: <http://www.kbs.sk/
?cid=1168873057>.
5. CENTKOVÁ, M., BALOGOVÁ, B. 2007. Filozofia sociálnej starostlivosti o terminálne chorých. Prešov: Akcent print, 2007. 167 s. ISBN 97880-89295-01-2.
6. DOBRÍKOVÁ-PORUBČANOVÁ, P., et al. 2005. Nevyliečiteľne chorí
v súčasnosti. Trnava: Spolok sv. Vojtecha, 2005. 280 s. ISBN 80-7162581-7.
7. HAŠKOVCOVÁ, H. 2007. Thanatologie. Praha: Galén, 2007. 244 s.
ISBN 978-80-7262-471-3.
8. HATOKOVÁ, M., et al. 2009. Sprevádzanie chorých a zomierajúcich.
Dobrovoľníctvo v nemocniciach a paliatívnych zariadeniach. Bratislava:
Don Bosco, 2009. 215 s. ISBN 978-80-8074-095-5.
9. JÁN PAVOL II. 1998. Salvifici doloris. Trnava: Spolok sv. Vojtecha,
1998. 77 s. ISBN 80-7162-243-5.
10. Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej starostlivosti. [online]. Bratislava. 2006-06-19. [citované
2010-11-15]. Dostupné na internete: <http://www.hospice.sk/hospice1/index2.php?id=324>.
75
Hospice
17.12.2012 17:47
Stránka 76
11. KOTRADYOVÁ, K. 2010. Sprevádzanie umierajúcich sociálnym
pracovníkom. In: Nové aspekty v sociálnej práci II. Zborník príspevkov.
Ružomberok: Verbum, 2010. ISBN 978-80-8084-544-5, s. 455–460.
12. KOVÁČ, A. 2008. Pastoračná starostlivosť o chorého a zomierajúceho. Krivá: M-Servis, 2008. 339 s. ISBN 978-80-969978-2-4.
13. KÜBLEROVÁ-ROSSOVÁ, E. 1992. Hovory s umírajícími.
Bratislava: Signum Unitatis, 1992. 135 s. ISBN 80-85439-04-2.
14. KÜBLEROVÁ–ROSSOVÁ, E. 1995. Odpovědi na otázky o smrti
a umíraní. Praha: Tvorba pre Em Reflex, 1995. 197 s.
15. LEVICKÁ, J., et al. 2010. Sociálna práca s pozostalými. In: Sociálna
práca. ISSN: 1213-6204, 2010, roč. X, č. 2, s. 96–101.
16. MOJTOVÁ, M. 2010. Sociálna práca v zdravotníctve. 2. vydanie.
Bratislava: Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, 2010.
137 s. ISBN 978-80-89271-45-0.
17. OLÁH, M., SCHAVEL, M. 2007. Úvod do štúdia a dejín sociálnej
práce. Bratislava: Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety,
n. o., 2007. 174 s. ISBN 978-80-89271-24-5.
18. PÍRKOVÁ, K. 2002. Sociálny pracovník vo vzťahu k chorému v terminálnom štádiu. In: Revue profesionálnej sestry. 2002, roč. IX, č. 4, s.
8–10. ISSN 1335-1753.
19. RADBRUCH, L., et al. 2010. Standardy a normy hospicové a paliativní péče v Evropě. Praha: Cesta domů, 2010. 63 s.
20. RUŽIČKA, V. 2010. Postavenie a úlohy sociálneho pracovníka v hospicovom tíme. In: Paliatívna medicína a liečba bolesti. 2010, roč. III, č. 2,
s. 59–60. ISSN 1337-9917.
21. STUDENT, J. CH., MÜHML, A., STUDENT, U. 2006. Sociální práce v hospici a paliativní péče. Praha: H & H Vyšehradská, 2006. 161 s.
ISBN 80-7319-059-1.
22. SVATOŠOVÁ, M. 1998. Hospic slovem a obrazem. Praha: Ecce
Homo, 1998. 148 s. ISBN 80-902049-1-0.
23. SVATOŠOVÁ, M. 2003. Hospice a umění doprovázet. 5. vydanie.
Praha: Ecce homo, 2003. 150 s. ISBN 80-902049-4-5.
24. SVATOŠOVÁ, M. 2005. Sociální práce s lidmi umírajícími v hospici. In: MATOUŠEK, O., KOLÁČKOVÁ, J., KODYMOVÁ, P., et al. Sociální
práce v praxi. Praha: Portál, 2005, s. 195–210. ISBN 80-7367-002-x.
25. SZABOÓVÁ, Ž. 2004. Hospicová starostlivosť v komunitnom ošetrovateľstve. In: HANZLÍKOVÁ, A., et al. Komunitné ošetrovateľstvo.
Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2004, s. 262–280. ISBN 80-8063-155-7.
26. TOMKA, M., KASANOVÁ, A. 2010. Modely starostlivosti o zomierajúcich. In: Sociálna práca. 2010, roč. X, č. 2, s. 81–90. ISSN 1213-6204.
27. VAŇO, I. 2007. Sociálne aspekty starostlivosti o terminálne chorých
jednotlivcov. In: ADAMICOVÁ, K., FETISOVOVÁ, Ž., et al. 2007.
76
Hospice
17.12.2012 17:47
Stránka 77
Mozaika hospicovej starostlivosti. Martin: Hospice, o .z., 2007, s. 62–68.
ISBN 978-80-969736-2-0.
28. VORLÍČEK, J., ADAM, Z., POSPÍŠILOVÁ, Y., et al. 2004.
Paliativní medicína. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. 540 s. ISBN
80-247-0279-7.
Kontaktné údaje autorky:
Bc. Anna Stanková
Liečebňa sv. Františka, a. s.
Krásna 22
821 05 Bratislava
[email protected]
www.hospic.sk
Hospice
17.12.2012 17:47
Stránka 78
MANAŽMENT BOLESTI U PACIENTOV
V DOMÁCOM PROSTREDÍ
PhDr. Mária Kožuchová
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta
v Martine, Ústav nelekárskych študijných programov
ABSTRAKT
Bolesť je najkomplexnejšia ľudská skúsenosť. Patrí medzi časté príznaky,
s ktorými sa sestry stretávajú pri ošetrovaní pacientov v podmienkach domáceho prostredia. Príspevok je zameraný na problematiku bolesti u pacientov, ktorým sa starostlivosť poskytuje v prirodzenom sociálnom prostredí a prevažne v období staroby. Túto formu starostlivosti poskytujú sestry pracujúce v agentúre domácej ošetrovateľskej starostlivosti, ktoré sa
zúčastňujú na celkovom manažmente bolesti zahŕňajúcom komplexné posúdenie bolesti a stanovenie individuálneho plánu ošetrovateľskej starostlivosti. Ošetrovateľské intervencie sú zamerané na zníženie, prípadne odstránenie bolesti.
Kľúčové slová: bolesť, pacient, posudzovanie, domáca ošetrovateľská
starostlivosť
ÚVOD
„Všetci môžeme byť ospravedlnení za to, že nemôžeme pacienta vyliečiť,
ale nie za to, že sme sa nepokúsili zmierniť utrpenie a bolesť.“ (H. W.
Striebel)
Domáca ošetrovateľská starostlivosť je zameraná na poskytovanie multidisciplinárnej starostlivosti pacientom všetkých vekových kategórií v mieste ich bydliska (2, s. 3). Aj keď sa domáca ošetrovateľská starostlivosť poskytuje pacientom všetkých vekových skupín, najväčší podiel starostlivosti
sa zaznamenáva u seniorov. Najčastejšími príjemcami domácej starostlivosti sú pacienti vo veku 65 rokov a viac (11, s. 14), pričom so zvyšovaním veku populácie sa ťažisko starostlivosti o chorých presúva z akútnych ochorení na chronické. Krajčík, Križanová (5, s. 173) uvádzajú, že hlavným problémom v starobe je liečba chronickej bolesti, ktorá sa u starších ľudí vyskytuje dvojnásobne častejšie.
Bolesť je častým symptómom u pacientov v domácej ošetrovateľskej starostlivosti, ktorý výrazne zasahuje do biologickej, psychosociálnej a duchovnej sféry pacienta. Starostlivosť o pacienta s bolesťou tvorí neodmysliteľnú súčasť poskytovania starostlivosti v domácom prostredí.
Bolesť je pre pacienta okrem iného meradlom lekárskej starostlivosti
o neho (13, s. 52), ale aj ošetrovateľskej starostlivosti, keď Clarke et al. (1)
78
Hospice
17.12.2012 17:47
Stránka 79
zdôrazňujú v posudzovaní bolesti nezastupiteľnú úlohu sestier, ktoré sa
zúčastňujú na manažmente bolesti.
Bolesť v starobe sa stáva veľmi aktuálnym problémom s ohľadom na starnutie populácie. Ukazuje sa, že niektoré typy bolesti sú v starobe potlačené
(viscerálny, pooperačný, tepelný alebo mechanický prah bolesti), iné typy
bolesti (chronická, onkologická, neuropatická) sú v starobe častejšie, prípadne silnejšie. So zreteľom na skutočnosť, že prevalencia bolesti je u staršej
populácie vysoká (17, s. 129), od 65 rokov 25 %, u 71–80-ročných ľudí
29 %, od 80 rokov 40 % (6, s. 276), bude sa liečbe bolesti u starších venovať čím ďalej tým väčšia pozornosť (17, s. 129). Vzťah starnutia a bolesti je
komplexný. Počas starnutia sa zvyšuje výskyt javov, ktoré sú sprevádzané
chronickou alebo akútnou bolesťou (5, s. 172).
BOLESŤ U PACIENTOV V DOMÁCOM PROSTREDÍ
Bolesť sa definuje ako „nepríjemný pocit alebo emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva, alebo opisovaný v termínoch takéhoto poškodenia“ (4, s. 4). Bolesť vnáša do života pacientov v prirodzenom sociálnom prostredí utrpenie, obmedzuje pacienta vo
vykonávaní každodenných činností.
Bolesť má rýchly začiatok – fázickú zložku a rozlične dlho trvajúcu tonickú zložku. To je jeden z faktorov, podľa ktorých sa rozlišuje akútna
a chronická bolesť. Akútna bolesť je prejavom akútneho ochorenia či poranenia. Má známu príčinu, charakteristický lineárny priebeh a po odstránení
príčiny prestáva. Chronická bolesť sa môže začať ako akútna, má fázickú
a tonickú zložku. Bez ohľadu na to, či je príčina známa, alebo ide o bolesť
bez zrejmej organickej podstaty, chronická bolesť prestáva byť symptómom
ochorenia a stáva sa samostatnou chorobou (6, s. 17–18). Základné rozdiely medzi akútnou a chronickou bolesťou sú uvedené v tabuľke 1 (Tryby et
al., 1993, cit. podľa 14, s. 203).
79
Hospice
17.12.2012 17:47
Stránka 80
Význam, ktorý ľudia prikladajú bolesti, ovplyvňuje zážitok bolesti, jej intenzitu a dĺžku, ako aj spoluprácu či odmietanie liečby (19, s. 171). Bolesť
je pociťovaná a prežívaná individuálne. Každý človek je na bolesť inak citlivý. Pociťovanie bolesti ovplyvňujú tieto faktory: vrodený typ nervovej
sústavy, predchádzajúce skúsenosti s bolesťou, momentálny psychický stav,
pohlavie a vek pacienta, príslušnosť k určitej etnickej skupine, nedostatok
spánku, nepohodlie, neosobný prístup zdravotníckeho personálu, ktoré
zhoršujú vnímanie bolesti. Veľký vplyv na vnímanie bolesti má tiež denný
čas. Počas dňa, najčastejšie dopoludnia, je bolesť pre pacienta znesiteľnejšia, pretože dopoludnia vykonáva činnosti, ktoré odvádzajú jeho pozornosť od bolesti. V odpoludňajších a nočných hodinách je chorý na bolesť
oveľa vnímavejší (12, s. 8).
POSUDZOVANIE BOLESTI
Bolesť je častým problémom, ktorý sestry v podmienkach domáceho prostredia posudzujú. Prítomnosť bolesti u pacientov v domácej ošetrovateľskej
starostlivosti kladie dôraz na dôkladné a presné posúdenie (16, s. 149).
V posudzovaní bolesti, ktoré je súčasťou poskytovania starostlivosti o pacienta v domácom prostredí, majú dôležitú úlohu sestry pracujúce v agentúre domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Objektívne posúdenie bolesti je
základom pre efektívny manažment bolesti, ktorý je dôležitým aspektom
ošetrovateľskej starostlivosti poskytovanej pacientovi v domácom prostredí.
Súčasťou je realizácia všeobecných a špecifických stratégií zvládania bolesti a edukácia pacienta o bolesti.
Sestra pôsobiaca v domácej ošetrovateľskej starostlivosti by mala pri posudzovaní problémov pacienta okrem základných metód, t. j. rozhovoru
a pozorovania pacienta, využívať aj meracie škály, ktoré by mali byť súčasťou dokumentácie agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti.
Posudzovanie pacienta trpiaceho bolesťou vytvára komplexný obraz o pacientovej bolesti. Pri posudzovaní bolesti u pacientov v domácom prostredí
sa sestra zameriava na získanie anamnézy bolesti. Pri zisťovaní anamnézy
bolesti umožňuje pacientovi vlastnými slovami vyjadriť, ako pociťuje bolesť.
Vyjadrenie pacienta o prítomnosti bolesti je najspoľahlivejší ukazovateľ
bolesti (4). Skúsenosť pacienta s bolesťou je jedinečná a len on ju môže
adekvátne interpretovať. Cielený zber tých najvýznamnejších údajov poskytuje sestrám poznanie chorého s bolesťou. Údaje, ktoré sestra získava pri posúdení bolesti, zahŕňajú: lokalizáciu, intenzitu, kvalitu, typ bolesti, spúšťajúce faktory, zmierňujúce faktory, pridružené symptómy, vplyv bolesti na každodenné aktivity, predchádzajúce skúsenosti s bolesťou, názory na bolesť
a afektívne reakcie pacienta.
Lokalizácia bolesti. Pacient zvyčajne presne lokalizuje povrchovú bo-
80
Hospice
17.12.2012 17:49
Stránka 81
lesť. Bolesť vznikajúcu vo vnútorných orgánoch však vníma menej špecificky. Ak sestra chce zistiť, kde to pacienta bolí, je najjednoduchšie spýtať sa
ho na to priamo, napríklad požiadať ho, aby ukázal oblasť na tele, kde ho
to bolí, prípadne miesto, kde ho to bolí najväčšmi. Používajú sa tzv. topologické dotazníky bolesti. Ešte o stupeň sústavnejšie sú tzv. mapy bolesti
(7, s. 86).
Intenzita bolesti. Intenzita bolesti je hlavným faktorom, ktorý rozhoduje o celkovom vplyve bolesti na pacienta, pričom často počas dňa, ale aj
v dlhšom časovom období v závislosti od mnohých faktorov významne kolíše. Zistenie – „ako vás to bolí“ – patrí medzi najdôležitejšie úlohy z hľadiska terapie bolesti. Väčšina odporúčaní pre liečbu bolesti vychádza z rozdelenia bolesti do troch stupňov: mierna bolesť (pacient uvádza „najhoršiu
bolesť“ v rozmedzí 1–4 na číselnej škále do 10) pomerne málo interferuje
s pacientovými funkciami a na jej zmiernenie spravidla stačí podať neopioidové analgetiká, stredne silná bolesť („najhoršia bolesť“ v rozmedzí 5–6
na číselnej škále do 10) zvyčajne významne ovplyvňuje niektoré oblasti pacientovho života. Treba aktívne začať farmakologickú liečbu a najneskôr
o 24–72 hodín zhodnotiť efekt tejto liečby, silná bolesť („najhoršia bolesť“
v rozmedzí 7–10) vyžaduje rýchle začatie liečby dostatočne účinnými analgetikami (zväčša silné opioidy). Efekt tejto liečby treba zhodnotiť najneskôr
po 24 hodinách a podľa potreby sa musia dávky liekov upraviť (18, s. 135).
Na meranie intenzity bolesti sa používajú:
– jednoduché (unidimenzionálne) nástroje, medzi ktoré patria: Tvárová
škála bolesti – používa sa u pacientov, ktorí majú problémy s komunikačnou schopnosťou alebo nevedia vyjadriť, akú bolesť cítia. Pacient si vyberá
tvár, ktorá najlepšie vystihuje závažnosť jeho bolesti. Verbálna škála bolesti – pri jej použití pacient hodnotí intenzitu pomocou ponúknutých kategórií (napr. žiadna, mierna, stredne silná, silná, neznesiteľná). Vizuálna analógová škála (VAS, Visual Analogouse Scale) – pacient vyznačí intenzitu svojej bolesti na úsečke dlhej 10 cm znázorňujúcej kontinuum intenzity bolesti od „žiadnej“ bolesti až po „najhoršiu“ bolesť (18, s. 132–133). Numerická
škála – pri meraní intenzity bolesti sa osvedčilo používanie číselnej škály
„0–10“ (kde „0“ znamená žiadnu bolesť a „10“ najhoršiu bolesť, akú si pacient vie predstaviť; 9, s. 91–92).
– Viacrozmerné (mutlidimenzionálne) nástroje, medzi ktoré patria dotazníky. Dotazník bolesti McGillovej univerzity pripravil R. Melzack. Pacient
dostane 102 slov, „deskriptorov“ bolesti, ktoré vyjadrujú senzorickú, afektívnu kvalitu a hodnotiace výrazy pre celkový zážitok bolesti. Jednotlivé deskriptory sú v podtriedach zoradené tak, že vyjadrujú stupňujúcu sa bolesť
(6, s. 79). Brief Pain Inventory (BPI) – dotazník sa zameriava na pacientovu
bolesť počas posledných 24 hodín. Dotazník vyjadruje interferenciu intenzity bolesti s funkciami z oblasti psychosociálnej a fyzickej aktivity (6, s. 79).
81
Hospice
17.12.2012 17:49
Stránka 82
Kvalita bolesti. Pacienti na opis kvality bolesti používajú rozličné dvojzmyselné prídavné mená, tzv. vlastné slová, ktorým je ťažko porozumieť,
resp. nie presne opisujúce kvalitu bolesti, ktorú sestra zisťuje. Sestra by mala presne zaznamenať slová pacientov, ktoré použili pri opisovaní bolesti.
Medzi najčastejšie termíny na opísanie bolesti patrí: bodavá, „búšivá“, difúzna, dráždivá, zdrvujúca, hlodavá, kŕčovitá, ostrá, pálivá, popáleninová,
prechodná (záchvatovitá), prenikavá, prerušovaná, putujúca, rezavá, silná,
stála, štiepavá, tupá, úporná, uzlová, vyčerpávajúca, vyžarujúca, zvierajúca.
Typ bolesti. Typ bolesti zahŕňa určenie času začatia, trvanie, pretrvávanie bolesti a intervaly bez bolesti.
Spúšťajúce faktory. Bolesť môže vzniknúť pri pôsobení určitých faktorov, napr. fyzická námaha, konzumácia jedla, chlad, teplo, emocionálne napätie či strach (3, s. 36–38).
Zmierňujúce faktory. Na zmiernenie bolesti sa u pacientov v domácom
prostredí používa aplikácia analgetík, možno však použiť aj aplikáciu tepla
alebo chladu. Faktorom, ktorý prispieva k zmierneniu bolesti, je pokojné
prostredie, ktoré sa dá v podmienkach domáceho prostredia zabezpečiť.
Pridružené symptómy. Do klinického hodnotenia bolesti patrí aj posúdenie sprievodných telesných príznakov.
Vplyv bolesti na každodenné aktivity. Bolesť u pacientov v domácej
ošetrovateľskej starostlivosti výrazne ovplyvňuje jednotlivé dimenzie človeka, ako je nálada, vzťah k iným ľuďom, radosť zo života, čo sa prejavuje
zmenami v správaní a prežívaní pacienta s bolesťou. Bolesť taktiež ovplyvňuje a znižuje úroveň sebaopatery u pacienta, čo sa týka schopnosti chodiť
či bežne pracovať v domácnosti (15, s. 3).
Predchádzajúce skúsenosti s bolesťou. Ľudia, ktorí už osobne zažili bolesť alebo mali vo svojej blízkosti trpiaceho človeka, sa boja bolesti väčšmi
ako tí, ktorí s ňou nemajú nijaké skúsenosti. Takisto úspešnosť či neúspešnosť postupov na zmierňovanie bolesti ovplyvňuje očakávanie úľavy.
Názory na bolesť. Niektorí ľudia znášajú bolesť lepšie ako iní, čo závisí
od viacerých okolností, ako aj od pacientovho názoru na význam či zmysel
bolesti. Pacient, ktorý spája bolesť s pozitívnym významom, jej môže obdivuhodne odolávať. Na bolesť sa pozerá zvyčajne len ako na dočasné ťažkosti, a nie ako na hrozbu alebo porušenie bežných činností (3, s. 38).
Afektívne reakcie. Afektívne reakcie pacienta závisia predovšetkým od
intenzity a trvania bolesti, ale aj od mnohých ďalších faktorov. Sestra zároveň sleduje pacientove pocity, napr. jeho úzkosť, strach, vyčerpanosť, depresiu a spôsob, akým sa pacient s týmto stavom vyrovnáva.
OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTA
S BOLESŤOU V DOMÁCOM PROSTREDÍ
Poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí je celo-
82
Hospice
17.12.2012 17:49
Stránka 83
svetovým trendom, pričom systém poskytovania starostlivosti je moderný
a zároveň tradičný. Domáca ošetrovateľská starostlivosť má v systéme poskytovania zdravotnej starostlivosti na Slovensku svoje významné postavenie a mala by sa chápať v čo najširších súvislostiach. Tebeľáková (16, s. 151)
uvádza, že sestra pôsobiaca v domácej starostlivosti je zodpovedná za
úroveň a kvalitu poskytovanej starostlivosti v podmienkach domáceho prostredia.
Rozsah odbornej ošetrovateľskej starostlivosti o pacientov trpiacich bolesťou v domácom prostredí je široký a rôznorodý, má preventívny a edukačný charakter. Zahŕňa činnosti od posúdenia bolesti až po celkový manažment bolesti, ktoré vykonávajú sestry samostatne alebo v spolupráci s lekárom (15, s. 1). K pacientom trpiacim bolesťami je nevyhnutné pristupovať
individuálne.
Sestra ošetrujúca pacientov s bolesťou by mala zohľadňovať existenciálne
problémy, myšlienky, úvahy, pocity a prežívanie súvisiace so životom obmedzeným bolesťou a jeho perspektívami. Bez účasti a pomoci pri prekonávaní bezmocnosti, osamelosti a celkovej emocionálnej tiesne by zostala
ošetrovateľská starostlivosť len v inštrumentálnej rovine (19, s. 173).
Dokumentovanie bolesti umožňuje pacientovi pozorovať, rozpoznávať
zmeny charakteru bolesti a hodnotiť účinnosť intervencií zameraných proti
bolesti (8). Starostlivosť o pacienta trpiaceho bolesťou v prirodzenom sociálnom prostredí je významnou súčasťou komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti spočívajúcej vo vykonávaní terapeutických a ošetrovateľských intervencií. Ošetrovateľské intervencie sú zamerané na zníženie, prípadne odstránenie bolesti, majú vplyv na podporu zdravia a prispievajú ku kvalite života. Ošetrovateľské intervencie u pacienta s bolesťou v domácom prostredí
zahŕňajú:
– monitorovať a zaznamenávať lokalizáciu, intenzitu, kvalitu, trvanie, typ
bolesti,
– monitorovať a zaznamenávať intenzitu bolesti s využitím Vizuálnej
analógovej škály (VAS), numerických škál, verbálnych škál bolesti,
– zistiť príčinu vzniku bolesti,
– venovať pozornosť všetkým prejavom bolesti pacienta a požiadať ho,
aby bolesť verbalizoval,
– sledovať verbálne a neverbálne prejavy súvisiace s bolesťou,
– nebagatelizovať slovné ťažkosti pacienta, vypočuť ho,
– nenechávať pacienta s bolesťou samého, ak si to sám vyslovene nežiada,
– podľa ordinácie lekára podávať analgetiká, dokumentovať ich aplikáciu,
hlásiť nežiaduce účinky,
– sledovať účinok podania analgetík, výskyt nežiaducich účinok konzultovať s ošetrujúcim lekárom,
83
Hospice
17.12.2012 17:50
Stránka 84
– odvádzať pozornosť pacienta od vnímania bolesti, relaxácia, liečba
hudbou,
– využívať vhodné aktivity na zmiernenie bolesti (napr. úľavová poloha),
– naučiť pacienta viesť si denník bolesti,
– usilovať sa o navodenie pozitívnych postojov pacienta a zapájať podporné osoby do ošetrovateľskej starostlivosti.
Významnou súčasťou ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí
je selfmonitoring pacienta pri liečbe bolesti. Tu má významnú úlohu edukácia o spôsobe sledovania a zapisovania bolesti do denníka bolesti, v ktorom pacient zaznamenáva intenzitu bolesti, čas nástupu a trvania bolesti,
užívanie analgetík, ústup bolesti po liečbe, úľavové faktory, schopnosť vykonávať denné aktivity. Denník bolesti sa stáva pomôckou na vyhodnotenie
bolesti a stanovenie plánu ošetrovateľských intervencií.
Liečba bolesti a ošetrovanie ľudí trpiacich bolesťou si vyžadujú multidisciplinárny prístup. Jeho cieľom je znovu obnoviť aktivitu podľa funkčnej kapacity, veku, sociálneho postavenia a potrieb chorého (19, s. 164). Významnú úlohu má aktívna spolupráca s rodinou pacienta, ktorá je psychickou oporou a ktorú treba začleniť do procesu poskytovania ošetrovateľskej
starostlivosti.
Kontakt sestier s pacientmi trpiacimi bolesťami si vyžaduje špecifický
prístup. Jeho odlišnosť spočíva nielen vo vysokej profesionalite v oblasti bolesti z odborného hľadiska, ale aj v optimálnom prístupe zo psychologického a z etického hľadiska (10, s. 172).
ZÁVER
Prítomnosť bolesti u pacientov v domácom prostredí výrazne ovplyvňuje
kvalitu ich života. Je častým problémom predovšetkým u pacientov v období staroby. Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s bolesťou v prirodzenom
sociálnom prostredí kladie dôraz na komplexný prístup, ako aj na sústavné
vzdelávanie sestier, sledovanie trendov v liečbe bolesti. Sústavné vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov, ktorí prichádzajú do kontaktu s pacientmi
trpiacimi bolesťou, je základným predpokladom presného a objektívneho
hodnotenia bolesti. Posudzovanie a hodnotenie bolesti sestrou poskytuje
lekárom významné informácie o tom, či ordinovaná liečba prináša žiaduci
efekt.
LITERATÚRA
1. CLARKE, E. B., et al. 1996. Pain management knowledge, attitudes
and clinical practice: the impact of nurses' characteristics and education.
In: Journal of Pain and Symptom Management, 1996, vol. 11, p. 18–31.
ISSN 0885-3924.
2. DIECKMANN, J. L. 2010. Home Health Care: An Historical Perspec-
84
Hospice
17.12.2012 17:50
Stránka 85
tive and Overview. In: HARRIS, M. D., et al. Handbook of Home Care
Administration. 5th Edition. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers, 2010,
p. 3–20. ISBN 978-0-7637-5582-9.
3. GULÁŠOVÁ, I. 2008. Bolesť ako ošetrovateľský problém. Martin:
Vydavateľstvo Osveta, 2008. 96 s. ISBN 978-80-8063-288-5.
4. ICSI (Institute for clinical systems improvement). Health Care
Guideline: Assessment and Management of Acute Pain. 6th ed. [online.].
2008. 58 s. [cit. 2012-09-02] Dostupné z www: http://www.icsi.org/pain_acute/pain__acute__assessment_and_management_of__3.html
5. KRAJČÍK, Š., KRIŽANOVÁ, K. 2010. Bolesť v starobe. In: HEGYI,
L., KRAJČÍK, Š. Geriatria. 1. vyd. Bratislava: Herba, 2010, s. 172–175.
ISBN 978-80-89171-73-6.
6. KULICHOVÁ, M. a kol. 2005. Algeziológia. Žilina: Žilinská univerzita, 2005. 300 s. ISBN 80-8070-445-7.
7. KŘIVOHLAVÝ, J. 2002. Psychologie nemoci. 1. vyd. Praha: Grada,
2002. 200 s. ISBN 80-247-0179-0.
8. McGONIGLE, B. L., a kol. 2006. Vše o léčbě bolesti – příručka pro
sestry. Praha: Grada, 2006. 356 s. ISBN 80-247-1720-4.
9. O’CONNOR, M., ARANDA, S. 2005. Paliativní péče pro sestry všech
oborů. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. 324 s. ISBN 80-247-1295-4.
10. OPAVSKÝ, J. 2006. Vyšetřovaní osob s algickými syndromy a hodnocení bolesti. In: ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. Bolest. Praha:
Tigis, 2006, s. 172–179. ISBN 80-903750-0-6.
11. PARKS, J. A. 2003. No place Like Home Feminist Ethics and Home
Health Care. Bloomington: Indiana University Press, 2003. 162 s. ISBN
0-253-34192-2.
12. STAŇKOVÁ, M. 2001. České ošetřovatelství 6. 1. vyd. Brno: Institut
pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. 55 s. ISBN
80-7013-323-6.
13. STRIEBEL, H. W. 1993. Terapia chronických bolestí. Martin:
Vydavateľstvo Osveta, 1993. 132 s. ISBN 978-80-217-0588-3.
14. ŠEVČÍK, P., ČUMLIVSKI, R. 2006. Akutní bolest. In: ROKYTA, R.,
KRŠIAK, M., KOZÁK, J. a kol. Bolest. Praha: Tigis, 2006, s. 202–225.
ISBN 80-903750-0-6.
15. TEBEĽÁKOVÁ, M. 2010. Bolesť u pacientov v domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In: Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. 2010, roč. 8, č.
5, s. 1–4. ISSN 1336-183X.
16. TEBEĽÁKOVÁ, M. 2011. Posudzovanie intenzity bolesti u pacientov v domácej ošetrovateľskej starostlivosti. In: Bolest, 2011, roč. 14, č. 3,
s. 148–152. ISSN 1212-0634.
17. VÍTKOVÁ, J., VACULÍN, Š. 2011. Změny vnímání bolesti ve stáří.
In: Bolest. 2011, roč. 14, č. 3, s. 129–132. ISSN 1212-0634.
85
Hospice
17.12.2012 17:50
Stránka 86
18. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. a kol.
2006. Klinická onkológie pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 328 s.
ISBN 80-247-1716-6.
19. ŽIAKOVÁ, K. Bolesť. In: NEMČEKOVÁ, M. a kol. Martin: Osveta,
2004, s. 163–176. ISBN 80-8063-162-X..
Kontaktné údaje autorky:
PhDr. Mária Kožuchová
Jesseniova lekárska fakulta UK
Ústav nelekárskych študijných programov
Malá Hora 5
036 01 Martin
[email protected]
Hospice
17.12.2012 17:50
Stránka 87
MEDIKAČNÍ POCHYBENÍ V PROCESU PÉČE O PACIENTA
PhDr. Ilona Plevová,1 prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.2
1
Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta,
Ústav ošetřovatelství a porodní asistence
2
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta
v Martine, Ústav patologickej anatómie
ABSTRAKT
Předcházení nežádoucím událostem ve zdravotnickém zařízení spočívá
ve vypracování systému kvalitně poskytované péče, podchycení (analýze)
možných příčin a odhalení krizových oblastí vedoucích k nežádoucím
událostem a na základě analýzy stanovit preventivní opatření v dané problematice a měřících ukazatelů, indikátorů kvality. Medikační pochybení se
řadí mezi indikátory nejrizikovější a proto je nutná důkladná analýza systému a procesu medikace. Příspěvek přináší přehled klasifikací chyb v medikaci a možné analýzy, které lze využít nejen v rámci řešení nežádoucích
událostí, ale také jako preventivní opatření v této problematice. V příspěvku uvádíme vybrané metody, mezi nimiž je např. Failure Mode and Effects
Analysis (FMEA) neboli Analýza způsobů a důsledků poruch, která je
v České republice vydaná jako norma ČSN EN 60812. Další metodou je
Root Cause Analysis (RCA) neboli Kořenová analýza, která hledá skutečné
příčiny pochybení nebo problémů. Provádí se v případě, kdy došlo k nežádoucí události (retrospektivně) nebo „takřka k pochybení“. Doplňujícími
metodami jsou Matice rizika s definovanými kritérii pravděpodobnost
výskytu a vážnosti následků. Pro získání informací a dat od vybraných pracovníků se využívá technika brainstromingu, Diagram příčin a následků tzv.
Ishikawův diagram (správná analýza problému, kdy oddělením příčiny od
důsledků lze vidět problém v jeho celistvosti) a Vývojový diagram (symbolický algoritmický jazyk, který se používá pro grafické zobrazení algoritmu
zpracování informací a logické struktury řešeného problému) zpracováván
dle normy ČSN ISO 5807:1985.
Klíčová slova: medikační pochybení, metody a nástroje analýz
ÚVOD
WHO uveřejnila na svých stránkách informace, kde uvádí tvrzení občanů Evropské unie (dále jen EU), z kterých vyplynulo, že: 23 % občanům se
stalo medikační pochybení ze stran lékařů, 18 % tvrdí, že došlo k závažnému pochybení lékaře v nemocnici a 11 % byl předepsán špatný lék. Z výsledků o zdravotnických chybách vyplývá, že lze předejít až 50–70 %
chybám a škodám, které z těchto chyb vyplývají, a to prostřednictvím komplexních systémových přístupů k bezpečnosti pacientů. Preventivními stra-
87
Hospice
17.12.2012 17:50
Stránka 88
tegiemi lze tedy předejít až 750 000 nežádoucím účinkům v rámci medikačního pochybení ročně, což má za následek snížení hospitalizací o 3,2 milionu dní, o 260 000 méně incidentů vedoucích k trvalé invaliditě a v nespolední řadě o 95 000 úmrtí ročně méně (WHO, cit. 2012-05-27). S tím korespondují také data AHRQ (AHRQ's Medical Error Reporting
Demonstration Evaluation Program), kde se uvádí informace ohledně počtu úmrtí díky chybám ve zdravotní péči, a to v počtu od 44 000 do 98 000
úmrtí za rok (AHRQ, cit. 2012-05-30). Graham et al. (9, s. 5) uvádějí, že se
dá během hospitalizace předejít 380 000 až 450 000 medikačním pochybením za rok. Totéž uvádějí i Cima a Clarke (5, s. ix), kde doplňují, že nejčastěji v oblasti v předepisování léků a administraci. Podle jiné zprávy, vydané Institute of Medicine, dochází v USA odhadem k 45 000 úmrtí ročně
v důsledku lékařských chyb. Jedním z hlavních chyb je medikační pochybení, a to v oblasti předepisování léků, výdeji a administrativě, což celkem
tvořilo 28 % všech chyb, včetně vážné a někdy fatální komplikace. Téměř
7 000 úmrtí ročně v USA lze připsat právě chybám v medikačním pochybení (3, s. 272). Taktéž Škrla a Škrlová (16, s. 46–47) uvádějí, že nejzávažnějším pochybením jsou medikační omyly, které tvoří více jak 19 %
všech pochybeních sester. V oblasti medikačních chyb jsou nejčastějšími:
nesprávná dávka 35 %; přehlédnutí alergií 7 %; nesprávný lék 6 %; chybějící informace 22 %; ostatní 30 %. MUDr. David Marx, Ph.D., předseda
České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví, v Medical Tribune (in: 14)
upozorňuje na skutečnost, že „v České republice zatím nejsou k dispozici
studie, které by výskyt medikačních pochybení spolehlivě popisovaly. V zahraničních materiálech se jedná o jednu z nejčastějších neshod – dochází
k nim až u 18 % hospitalizovaných pacientů, pokud počítáme veškerá medikační pochybení bez ohledu na míru rizika a započítáváme i pochybení nedokonaná. Systémy pasivního hlášení chyb nejsou z hlediska validity sběru
dat zcela spolehlivé – takto nahlášené medikační chyby jsou velmi vzácné,
podle nášho názoru nikoli proto, že by k nim u nás tak vzácně docházelo, ale
spíše proto, že panují obavy pracovníků z postihu, což platí zejména u pochybení nedokonaných.“ V roce 2007 uvádí Ministerstvo zdravotnictví
České republiky (dále jen MZ ČR) počet 10 %, který je prezentován v globálně publikovaných studiích, a předpokládá, že v ČR bude toto procento
ještě vyšší (16, s. 31).
MEDIKAČNÍ POCHYBENÍ
Cima a Clarke (5, s. ix) definují medikační pochybení jako „chyby, které
nastanou v průběhu předepisování, přepisování, přípravě, podávání nebo
sledování léku“. WHO (s. 1–2, cit. 2012-02-18) definici doplňuje o další
oblasti a definuje medikační pochybení jako „událost, která díky nevhodnému podání medikace může způsobit nebo může vést k poškození pacienta“.
88
Hospice
17.12.2012 17:50
Stránka 89
Tato událost může být spojena s odbornou praxí, zdravotnickým materiálem, postupy a systémy, včetně předepisování, objednávání, komunikace,
označování, balení a názvosloví produktů, přípravy, výdeje, distribuce, administrativy, vzdělávání, monitorování a aplikace. Medikační pochybení definuje Americká národní koordinační rada pro hlášení a prevenci medikačních pochybení jako: „jakoukoli příhodu, které lze zabránit a která může
způsobit nebo mít za následek nevhodné použití léčivého přípravku nebo
zdravotní újmu pacienta v době, kdy je léčivý přípravek pod kontrolou zdravotníka, pacienta nebo spotřebitele“ (21). V rámci projektu Nil Nocere –
Ochrana pacientů před poškozením byla v závěrečné zprávě (12, s. 6) definice medikačního pochybení rozšířena také na zdravotnického pracovníka
a zní: „Medikační pochybení je nežádoucí událost, při které došlo nebo
mohlo dojít k ohrožení nebo poškození zdraví pacienta/zdravotnického pracovníka při poskytování zdravotní péče.“
KLASIFIKACE ZÁVAŽNOSTI MEDIKAČNÍHO POCHYBENÍ
ASHP (2, s. 311) klasifikuje chyby při medikaci na klinicky významné
(zahrnuje potenciálně smrtelné nebo závažné, potenciálně vážné a potenciálně významné chyby nebo menší chyby. Hartwig, Denger a Schneider
(in: 2, s. 311–312) definovali sedm úrovní závažností:
1. úroveň – chyba, která nevyplývá z medikačního pochybení,
2. úroveň – chyba, která nevedla k poškození pacienta,
3. úroveň – chyba, která vedla k potřebě zvýšeného monitorování pacienta, ale beze změn vitálních funkcí a újmy pacienta,
4. úroveň – chyba, která vedla k potřebě zvýšeného monitorování pacienta se změnou vitálních funkcí pacienta, ale bez konečného poškození
nebo jakékoli chyby, která vedly k nutnosti zvýšení laboratorního monitorování,
5. úroveň – chyba, která vyústila v nutnost léčby s jinými léky, nebo
prodloužením hospitalizace,
6. úroveň – chyba, která vedla k trvalému poškození pacienta,
7. úroveň – chyba, která vyústila v úmrtí pacienta.
Machaczek a Whitfield (12, s. 8–11) dělí riziko a jeho důsledky:
1. Vysoké riziko: došlo k porušení zásad bezpečného podání medikace
pacientovi, pacient musel být vyšetřen a následně monitorován, nevhodné
skladování léčivých přípravků. Použití exspirovaných léčiv – úspora?,
úmysl?, zaměstnanec pod časovým stresem?.
2. Závažné důsledky vysokého rizika: poškození pacienta či dokonce
jeho úmrtí.
3. Vysoké riziko, ale méně závažné důsledky: léčivý přípravek měl být
podán (ale k podání nedošlo), pacient na chybu upozornil nebo na chybu
přišel pracovník, který měl léčivo podat.
89
Hospice
17.12.2012 17:50
Stránka 90
4. Vysoké riziko bez následků: nesprávné skladování léčiva – možnost
samoaplikace pacientem nebo zneužití nekompetentním zaměstnancem.
Věstník č. 8/2012 o metodice sledování nežádoucích událostí ve zdravotnictví rozděluje závažnost fyzického poškození pacienta následovně
(tab. 1):
METODY K POSUZOVÁNÍ VÝZNAMU MEDIKAČNÍHO
POCHYBENÍ
Failure Mode and Effects Analysis
K posuzování významu vady/pochybení u pacienta je využívána modifikovaná škála hodnocení dle FMEA (Failure Mode and Effects Analysis),
která byla aplikovaná na zdravotnictví a využívá se bodovací systém HFMEA™ (Healthcare Failure Mode and Effect Analysis) a matice SAC
(Safety Assessment Code) Veterans Health Administration National Center
for Patient Safety (USA), bodovací systém k posuzování rizika medikačního
pochybení, jak potenciální závažnosti, tak pravděpodobnosti výskytu událostí, na základě specifické váhy a definic (viz tab. 2), kde pro výpočet skóre rizika = skóre pravděpodobnosti x skóre závažnosti (10).
90
Hospice
17.12.2012 17:53
Stránka 91
Škrla a Škrlová (2008, s. 103) použili k vyhodnocení rizik modifikovanou matici rizika (tab. 3), kde vyhodnocují obdobně dve dimenze:
– pravděpodobnost výskytu – zanedbatelná, malá, střední, velká, takřka
jistá a
– vážnost následků – zanedbatelná, malá, střední, velká a katastrofická.
Při hodnocení následků doporučují použít kritéria, která jsou pro dané
riziko relevantní (dopad na pacienta, na ekonomiku či organizační klima oddělení, stupeň poškození pověsti zdravotnického zařízení, možnost soudního sporu aj.). V rámci hodnotící matice si zařízení může zvolit vlastní rozsah škály.
91
Hospice
17.12.2012 17:53
Stránka 92
Metoda FMEA využívá jiný způsob hodnocení, který je znázorněn v tabulce 4 (včetně stanovení výskytu a odhalitelnosti vady v tab. 5 a 6). Metoda
FMEA neboli Analýza způsobů a důsledků poruch je v ČR vydaná jako norma ČSN EN 60812, která je českou verzí evropské normy EN 60812: 2006
a byla schválena Evropským výborem pro standardizaci v elektrotechnice
CENELEC. V této mezinárodní normě je popsána analýza způsobů a důsledků poruch a analýza způsobů, důsledků a kritičnosti poruch FMECA
a je v ní uveden návod, jak se mohou tyto analýzy používat, aby se dosáhlo
různých cílů. FMEA je systematický postup analýzy systému za účelem
zjištění potenciálních způsobů poruch, jejich příčin a důsledků na výkonnost systému. Analýza je použitelná na rozmanitých stupních rozčlenění
systému. Jedná se o iterativní proces, který se aktualizuje, jak se návrh vyvíjí. Zevrubná analýza FMEA je výsledkem práce týmu složeného z jednot-
92
Hospice
17.12.2012 17:54
Stránka 93
livců způsobilých rozpoznat a posoudit velikost a následky různých druhů
potenciálních nedostatků, které by mohly vést k poruchám (6, s. 8–9).
FMEA je pokročilá technika kvality, která má za úkol nalézt všechna možná potenciální selhání (neshody) produktu a procesu a poté nalézt všechny
možné příčiny těchto selhání. K tomu se doplní bodové hodnocení týkající
se důsledků pro zákazníka, bodové hodnocení možného výskytu a bodové
hodnocení šance na odhalení stávajícím systémem kontroly. Výsledný vypočtený ukazatel (míra rizika) zaměřuje priority na preventivní nápravná
opatření. Tato nápravná opatření jsou zaměřena na eliminaci příčin selhání
produktu nebo procesu. Důležitými podmínkami pro aplikaci metody
FMEA jsou: týmová práce (Brainstorming, viz níže), znalost jednoduchých
metod kvality a podpora managementu (15, cit. 2012-05-25). FMEA představuje metodu identifikování a prevence problémů či pochybení. Lze ji
zpracovat retrospektivně (např. na základě hlášení NU) nebo prospektivně
jako preventivní analýzu (16, s. 137). Odhady tvrdí, že pomocí metody
FMEA je možné odstranit 70–90 % možných chyb, a tedy potenciálních rizik (www.businessinfo.cz, cit. 2012-05-31).
Tab. 4 Stanovení významu vady/pochybení u pacienta (případně zaměstnance;
Skórovací systém poškození pacienta – podle National Coordinating Council for
Medication Error reporting and Prevention, Keroack, 2004, dostupný na www.lf3.cuni.cz, cit. 2012-06-10)
93
Hospice
17.12.2012 17:54
Stránka 94
Root Cause Analysis
RCA neboli kořenová analýza je metodika hledání skutečných příčin pochybení nebo problémů. Provádí se v případě, kdy došlo k nežádoucí
události (retrospektivně) nebo „takřka k pochybení“. JCAHO vyžaduje, aby
RCA metodika byla použita k vyšetřování závažných pochybení ve všech
akreditovaných zdravotnických zařízeních (16, s. 134). Na toto reaguje
i MZ ČR a ve Věstníku č. 8/2012 Metodika sledování nežádoucích událostí
ve zdravotnictví uvádí (s. 23): „Poskytovatel zdravotních služeb stanoví
standardizovaný způsob provádění analýzy kořenové příčiny nežádoucí
94
Hospice
17.12.2012 17:54
Stránka 95
události“. V průběhu analýzy jsou zkoumána jednotlivá aktivní pochybení
či jejich seskupení. Každý z identifikovaných „problémů při poskytování
zdravotní péče“ (dále jen PPP) je zaznamenán a zpracováván samostatně
(05 náleží problému s medikací či intravenózními roztoky). Pro každý
identifikovaný PPP jsou zaznamenány klíčové klinické události a další faktory stavu pacienta. Ke každému PPP jsou pak identifikovány jeho jednotlivé přispívající faktory. Tyto přispívající faktory jsou rozděleny na obecné
a specifické (které se vyskytly pouze v daném čase a místě). Naproti tomu
obecné faktory jsou takové, které by se mohly opakovat a přispívat k jinému incidentu (19, s. 23). RCA analýza využívá pět základních kroků (16,
2008, s. 135): 1. Sběr dat; 2. Vyhodnocení; 3. Zvolení nápravného opatření; 4. Implementace nápravných opatření do praxe; 5. Kontrolní opatření
a zpětná vazba. Vyhodnocení je stěžejním krokem. Opakovaným kladením
otázky „proč“ by se měl tým dopracovat až ke skutečnému kořenu celého
problému. V praxi je dobré klást si otázku „proč“ tak dlouho, dokud získáváme užitečné informace.
DOPLŇUJÍCÍ METODY A NÁSTROJE ANALÝZ
Brainstorming
Pro získání informací a dat od vybraných pracovníků se využívá technika brainstormingu, kterou vytvořil Alex Osborne v roce 1939 a který ji definoval jako: … „konferenční techniku, ve které se skupina pokusí najít řešení pro konkrétní problém nahromaděním všech spontánních nápadů svých
členů“ (www.brainstorming.co.uk). Její název se překládá jako „bouře
mozků“, nebo také, jak původně chtěl objevitel, jako „útok mozků na problém“. Podstata této techniky je založena na třech základních myšlenkách:
1. Čím více nápadů a nových myšlenek, tím snadněji se najde vhodné řešení. 2. Skupina je produktivnější než stejný počet jednotlivců, neboť ve stejném čase dokáže vytvořit více a zejména originálnějších nápadů. 3. Myšlení
potřebuje oddělit tvůrčí fázi od fáze kritické, resp. myšlení intuitivní od logického (4, s. 673; 17, s. 117). Bělohlávek a kol. (4, s. 674) doporučují, aby
skupina účastníka neměla vyšší počet než 10 a méně než 7 osob, na druhou
stranu FMEA analýza doporučuje 5–6 osob. Skupina účastníků by měla být
složena z různých oborů (dle specifikace oblasti analýzy). Jednotlivá setkání se řídí zásadami brainstormingu, jako je: zákaz kritiky; uvolnění fantazie;
vzájemná inspirace; co největší množství nápadů a rovnost účastníků (4, s.
674–675).
Diagram příčin a následků
Diagram příčin a následků – tzv. Ishikawův diagram – se používá ke
správnému analyzování problému. Technika umožňuje oddělit příčiny od
důsledků a vidět problém v jeho celistvosti. Často je pojmenován také jako
95
Hospice
17.12.2012 17:54
Stránka 96
„rybí kost“, jenž ji svým vzhledem připomíná. Jako první je pečlivě definován důsledek problému a je zapsán na pravou stranu grafu. Na levou stranu
jsou poté jako hlavní žebra zakresleny hlavní oblasti příčin (opět s využitím
brainstormingu), nejčastěji jsou uváděny tzv. 5M: Material, Methods,
Measurement, Machines, Men. Ishikawa však doporučuje použít libovolné
třídění podle našich potřeb (4, s. 678–679).
Vývojový diagram
Vývojový diagram je symbolický algoritmický jazyk, který se používá
pro názorné (grafické) zobrazení algoritmu zpracování informací a logické
struktury řešeného problému a je vhodným doplňujícím nástrojem v analýze. Tento jazyk je tvořen přesnými definovanými značkami s jejich jednoznačným významem a pravidly, jak tyto značky ve vzájemné souvislosti používat. Vývojový diagram se zpracovává podle normy ČSN ISO 5807:
1985, která specifikuje symboly používané v dokumentaci zpracování informací a poskytuje návod pro jejich použití (www.technickenormy.cz, cit.
2012-05-31).
ZÁVĚR
Kvalitně poskytovaná zdravotnická péče, ať už lékařská či ošetřovatelská,
má významný vliv na snižování nežádoucích událostí. Předcházení nežádoucím událostem spočívá ve vypracování systému kvalitně poskytované
péče v dané organizaci, podchycení (analýze) možných příčin a odhalení
krizových oblastí vedoucích k nežádoucím událostem a na základě analýzy
stanovení preventivních opatření v dané problematice a měřících ukazatelů,
indikátorů kvality. Medikační pochybení je dle Vlčka (20) indikátor nejrizikovější. Proto je nutná důkladná analýza systému a procesu medikace.
LITERATURA
1. AHRQ. AHRQ's Patient Safety Initiative. Chapter 1. AHRQ's Medical
Error Reporting Demonstration Evaluation Projects: Key Issues in
Identifying Threats to Patient Safety [online]. Agency for Healthcare
Research and Quality [cit. 2012-05-30]. Dostupný na WWW:
<http://www.ahrq.gov/qual/pscongrpt/psini1.htm>.
2. ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals
[online]. In: Am J Hosp Pharm. ISSN 0002-9289, 1993; vol. 50, p.
305–314.
3. BALKRISHNAN, R., FURBERG, C. D. 2001. Developing an optimal
approach to global drug safety [online]. In: Journal of Internal Medicine
ISSN 1365-2796, 2001, vol. 250, p. 271–279.
4. BĚLOHLÁVEK, F. a kol. 2001. Management. 1. vyd. Olomouc:
Rubico, 2001. 642 s. ISBN 80-85839-45-8.
96
Hospice
17.12.2012 17:54
Stránka 97
5. CIMA, L., CLARKE, S. 2012. The Nurse’s Role in Medication Safety.
2nd ed. Illinois: JCR, 2012. 165 p. ISBN 978-1-59940-618-3.
6. ČNI. ČSN EN 60812: Techniky analýzy bezporuchovosti systémů –
Postup analýzy způsobů a důsledků poruch (FMEA). Praha: Český normalizační institut, 2007. 44 s.
7. Definition Brainstorming [online]. ©1997-2008 Infinite Innovations
Ltd. [cit. 2011-29-12]. Dostupný na WWW: <http://www.brainstorming.co.uk/tutorials/definitions.html>.
8. FMEA jako nástroj managementu rizik [online]. © 1997-2011
CzechTrade. Vloženo 23.01.2012, [cit. 2012-05-31]. Dostupný na WWW:
http://www.businessinfo.cz/cz/clanek/management-msp/fmea-jako-nastrojmanagementu-rizik/1001663/63109/>.
9. GRAHAM, S., et al. 2012. Medication safety: Reducing Error
Through Improvement Programs. In: CIMA, L., CLARKE, S. The
Nurse’s Role in Medication Safety. 2nd ed. Illinois: JCR and JCI, 2012. 165
s. ISBN 978-1-59940-618-3.
10. ISMP. Scoring Guidelines [online]. © ISMO 2005. [cit. 2012-06-10].
Dostupný na WWW: <http://www.ismp.org/tools/FMEAofPCA.pdf>.
11. KAPIAS, P. 2012. Prevence a analýza rizik ve zdravotní péči. 1. vyd.
Ostrava, 2012. Certifikovaný kurz.
12. MACHACZEK, K. K., WHITFIELD, M. 2010. Vytvoření správné
praxe pro bezpečí pacientů v České republice. Část 3: Identifikace a prevence nežádoucích událostí – medikační pochybení [online]. 2010, 30 s.
Dostupný na WWW. <http://projecthope.cz/nilnocere/doku.php>.
13. Metodika sledování MU [online]. [cit. 2012-06-10]. Dostupný na
WWW: <http://www.lf3.cuni.cz/miranda2/export/sites/www.lf3.cuni.cz/
cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/veda-a-vyzkum/2007-studie-sledovaniMU/Metodika_sledovani_MU.pdf>.
14. ONDŘICHOVÁ, L. 2009. Nejlepší prevencí chyb je odpočatý a motivovaný personál [online]. In: Medical Tribune, 10/2009. Copyright ©
2000-2012 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. Vloženo 6.4.2009, [cit. 201205-26]. Dostupný na WWW: <http://www.tribune.cz/clanek/13650>.
15. P. G. M. FMEA – Failure Mode and Effect Analysis [online].
Copyright © P.Q.M. 2012 [cit. 2012-05-25]. Dostupný na WWW:
<http://www.pqm.cz/NVCSS/fmea.html>.
16. ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M. 2008. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2008. 200 s. ISBN 80-2472616-8.
17. ŠULEŘ, O. 2003. Manažerské techniky. 1. vyd. Olomouc: Rubico,
2003. 225 s. ISBN 80-85839-89-X.
18. Technické normy. Zpracování informací. Dokumentační symboly
a konvence pro vývojové diagramy toku dat, programu a systému, síťové dia-
97
Hospice
17.12.2012 17:54
Stránka 98
gramy a diagramy zdrojů systému [online]. Copyright © 2000-2008
Technické normy.cz [cit. 2012-05-31]. Dostupný na WWW:
<http://www.technickenormy.cz/csn-iso-5807-zpracovani-informaci-dokumentacni-symboly-a-konvence-pro-vyvojove-diagramy-toku-dat-programu-a-systemu-sitove-diagramy-a-diagramy-zdrojusystemu/?gclid=CILOgr_3qrACFcwNtAodoFNvTw>.
19. Věstník MZ ČR č. 8/2012 Metodika sledování nežádoucích událostí ve
zdravotnictví. Vydáno: 9. října 2012. S. 20–38.
20. VLČEK, F. Indikátory kvality. Nástroj řízení kvality ve zdravotnickém zařízení [online]. Česká společnost pro kvalitu ve zdravotnictví.
Poslední aktualizace 06.03.2006, [cit. 2011-06-21]. Dostupný z:
http:<//www.cskz.cz/studijniden.htm>.
21. WHITFIELD, M. D. 2010. Medikační pochybení. Zkušenosti z Velké
Británie [online]. 8.11.2010. Dostupný na WWW:<http://www.projecthope.cz/nilnocere/data/media/prezentace/den1-sekce2-malcolm-cz_compatibility_mode_.pdf>.
22. WHO. Facts and figures [online]. © 2012 WHO [cit. 2012-05-27].
Dostupný na WWW: <http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/Health-systems/patient-safety/facts-and-figures>.
23. WHO. Topic Priority Setting for research on patient safety.
Operational Definitions [online]. © WHO 2012 [cit. 2012-02-18].
Dostupný na WWW: <http://www.who.int/patientsafety/research/activities/topic_priority_setting_definitons.pdf>.
Kontaktní údaje první autorky:
PhDr. Ilona Plevová
Ostravská univerzita v Ostravě
Lékařská fakulta
Ústav ošetřovatelství a porodní asistence
Syllabova 19
703 00 Ostrava – Zábřeh
[email protected]
Hospice
17.12.2012 17:54
Stránka 99
BEZPEČÍ PACIENTA V PROCESU PÉČE
PhDr. Ilona Plevová,1 prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.2
1
Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta,
Ústav ošetřovatelství a porodní asistence
2
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta
v Martine, Ústav patologickej anatómie
ABSTRAKT
Zdravotnictví je vysoce riziková oblast, protože nežádoucí účinky vyplývající z léčby mohou vést k úmrtí, vážným zdravotním problémům, komplikacím a poškození pacienta. Bezpečnost pacientů je vážný celosvětový
problém veřejného zdraví a nabývá globálního významu, protože, jak uvádějí dostupné zdroje, dochází čím dál tím více k nárůstu pochybení.
Příspěvek přináší přehled vybraných oblastí, které jsou v bezpečí pacientů
v řízení péče významné, ale nejsou ovšem zcela vyčerpávající. Odvolává se
na cíle a odborná doporučení World Health Organization či Joint Commission International a zahrnuje oblasti, jako jsou např. identifikace pacientů, řádný postup při hygieně rukou, prevence záměny orgánu, strany výkonu či pacienta, prevence záměny léků s podobnými názvy a obaly apod.
Příspěvek přináší také příklad vybraných oblastí zajištění bezpečnosti pacientů v České republice, mezi které patří např. Resortní bezpečnostní cíle
a Akční plán kvality a bezpečnosti zdravotní péče, sledování nežádoucích
událostí.
Klíčová slova: bezpečnost pacienta, metodika sledování nežádoucích
událostí
ÚVOD
Zdravotnictví je vysoce riziková oblast, protože nežádoucí účinky vyplývající z léčby mohou vést k úmrtí, vážným zdravotním problémům, komplikacím a poškození pacienta. Ačkoli mnoho nemocnic a zdravotnických zařízení má zavedeny postupy pro zajištění bezpečnosti pacientů, oblast zdravotnictví stále zaostává za ostatním průmyslem a službami, které zavedly
systematické bezpečnostní postupy (7, s. 1). Snížení lékařských chyb se stalo mezinárodním zájmem. Populační studie z mnoha států na celém světě
neustále prokazují nepřijatelně vysokou míru iatrogenního poškození a zbytečných úmrtí. V reakci na toto celosvětové úsilí začala Světová aliance pro
bezpečnost pacientů (World Alliance for Patient Safety), prostřednictvím
Světové zdravotnické organizace (dále jen WHO), podněcovat a podporovat
snahy ve všech členských státech, aby byla zdravotní péče bezpečnější
(WHO, 2005, s. 7). Zahraniční studie, které probíhají od konce osmdesátých let minulého století, ukazují, že u přibližně 10 % hospitalizací dochází
99
Hospice
17.12.2012 17:54
Stránka 100
k poškození pacientů. Studie Institute of Medicine v USA odhaduje, že ročně ve Spojených státech umírá 44 000 až 98 000 hospitalizovaných pouze
v důsledku pochybení zdravotníků, což je více úmrtí než v důsledku dopravních nehod, AIDS či karcinomu prsu. Podobné výsledky přinesly studie provedené v rámci EU – britské ministerstvo zdravotnictví odhaduje, že
ročně dochází v zemi k cca 850 000 nežádoucích událostí vedoucích k poškození pacientů a k podobným výsledkům došly i studie provedené ve
Španělsku, Francii a Dánsku (MZ ČR, cit. 2012-03-24). V rámci EU je
zhruba 8–12 % pacientů přijatých do nemocnic způsobena újma během poskytování zdravotní péče (což je asi 4,1 milionu pacientů za rok). Mezi nejčastější nežádoucí události patří: chyby při podávání léků (nesprávná dávka
nebo lék); chirurgická pochybení (chirurgických výkonů nebo po nich);
diagnostické chyby; nezohlednění výsledků testů; infekce spojené se zdravotní péčí (MZ ČR, 2011, cit. 2012-02-19; www.ec.europa.eu, cit. 2012-0604). Autoři Baker et al. (1, s. 1 678) v kanadské studii Nežádoucí účinky:
Incidence nežádoucích účinků u pacientů v nemocnici v Kanadě zjistili, že
je celkový výskyt nežádoucích účinků 7,5 % a že z téměř 2,5 milionu ročních hospitalizací v Kanadě je 185 000 případů spojeno s nežádoucími účinky a téměř 70 000 z nich šlo potenciálně předejít. Jiná studie autorů Leape
et al. (5) ve vzorku 30 195 náhodně vybraných nemocničních záznamů
identifikovala 1 133 pacientů (3,7 %) s poškozením způsobeným léčbou.
Nejčastějším nežádoucím účinkem byly komplikace způsobeny aplikací léků (19 %), infekcí ran (14 %) a technickými komplikacemi (13 %). Téměř
polovina nežádoucích účinků (48 %) byla spojena s provozem. A tak bychom mohli ve výčtu dalších údajů o pochybeních způsobených v nemocnicích pokračovat. Avšak k nepříznivým událostem dochází ve všech typech
prostředí, v nichž je zdravotní péče poskytována, včetně základní, komunitní, sociální a soukromé péče, akutní i chronické péče (www.ec.europa.eu,
cit. 2012-04-02). Bezpečnost pacientů je vážný celosvětový problém veřejného zdraví a nabývá globálního významu (WHO, cit. 2012-02-16; cit.
2012-02-17), protože, jak uvádějí dostupné zdroje, dochází čím dál tím více k nárůstu pochybení. Např. Levinson a Gallagher (6) uvádějí ve zprávě
z roku 2007 (s. 265), že v posledním desetiletí se časté chyby objevují právě v poskytování zdravotní péče. Toto také dokládá graf 1, který řadí zdravotní péči mezi nejrizikovější oblasti s vysokým počtem úmrtí.
100
Hospice
17.12.2012 17:58
Stránka 101
Graf 1 Jak bezpečná je zdravotní péče? (10)
Nejjednodušší definicí WHO bezpečnosti pacientů je „prevence chyb
a nežádoucích účinků u pacientů, které jsou spojené se zdravotní péčí“
(WHO, cit. 2012-05-12), jedná se tedy o předcházení poškození pacienta
během procesu zdravotní péče (WHO, cit. 2012-02-16). Úřední věstník EU
(21, s. 3) definuje bezpečnost pacientů jako „ochranu pacienta před zbytečnou újmou nebo potenciální újmou v souvislosti se zdravotní péčí“.
Evropská komise definuje bezpečnost pacientů podobně, a to jako „absence poškození nebo možnosti poškození pacienta v souvislosti se zdravotní
péčí“ (www.ec.europa.eu., cit. 2012-04-02).
BEZPEČNOST PACIENTŮ – KVALITA PÉČE
Bezpečnost pacientů je základním principem péče o zdraví. Každý bod
v procesu poskytování péče dle WHO obsahuje určitou míru vlastního nebezpečí. Nežádoucí účinky/události mohou být, jak již bylo zmíněno výše,
důsledkem problémů v praxi, postupů, výrobků, činností nebo systémů.
Zlepšení bezpečnosti pacientů vyžaduje komplexní úsilí celého systému,
zahrnující širokou škálu akcí vedoucí ke zlepšování výkonnosti bezpečnosti, životního/pracovního prostředí a řízení rizik, včetně kontroly infekce
a bezpečného užívání léků, bezpečného vybavení, bezpečné klinické praxe
a bezpečného prostředí péče (WHO, cit. 2012-02-15). WHO definuje 10
skutečností o bezpečí pacientů (WHO, cit. 2012-02-17):
1. V posledních letech si země stále více uvědomují důležitost zlepšení
v oblasti bezpečnosti pacientů. V roce 2002 se členské státy WHO na zasedání dohodly na usnesení o bezpečnosti pacientů.
2. Odhady ukazují, že ve vyspělých zemích je v nemocniční péči poško-
101
Hospice
17.12.2012 17:58
Stránka 102
zen jeden z deseti pacientů. Škoda může být způsobena celou řadou chyb
nebo nežádoucích účinků/událostí.
3. V rozvojových zemích je pravděpodobnost poškozených pacientů
v nemocnicích vyšší (až 20 x) než ve vyspělých průmyslových zemích, a to
v souvislosti s infekcí.
4. V daném čase 1,4 milionu lidí na světě trpí infekcí získanou v nemocnici. Hygiena rukou je nejdůležitějším opatřením vedoucím ke snížení infekce a rozvoje antimikrobiální rezistence v souvislosti s pobytem v nemocniční péči.
5. Alespoň 50 % zdravotnických zařízení v rozvojových zemích je nevyužíváno, nebo jen částečně, a to pro nedostatek dovedností nebo komodit.
V důsledku toho nelze některé diagnostické postupy a ošetření provést. To
vede k nevyhovujícímu nebo nebezpečnému vyšetření nebo léčbě, které
mohou představovat hrozbu pro bezpečnost pacientů a mohou mít za následek vážné poškození nebo smrt.
6. V některých zemích je vysoká pravděpodobnost (až 70%), že dochází
k opakovanému použití jehel a stříkaček bez sterilizace. To vystavuje nebezpečí infekce miliony lidí. Každý rok způsobují tyto injekce 1,3 milionu
úmrtí, především kvůli přenosu krevních patogenů, jako je virus hepatitidy
B a hepatitidy C a HIV.
7. Více než 100 milionů lidí ročně z různých zdravotních důvodů vyžaduje operační léčbu. Problémy spojené s chirurgickou bezpečností ve vyspělých zemích lze podle WHO v polovině případů nežádoucích událostí,
které vedou k úmrtí nebo invaliditě, předejít.
8. Zlepšení bezpečnosti pacientů má přesvědčivý ekonomický přínos.
V některých zemích se náklady na další hospitalizace (či její prodloužení),
na zdravotní výdaje, vedení soudních sporů a ušlých příjmů, zdravotní
postižení pohybují mezi 6–29 mld. US $ ročně.
9. Odvětví s předpokládaným (vnímaným) vyšším rizikem, jako je letectví a jaderné elektrárny, mají daleko lepší bezpečnostní výsledné záznamy
než zdravotní péče. V letovém průmyslu připadá nebezpečná situace na
1 : 1 000 000 případů, kdežto ve zdravotnictví je poměr 1 : 300.
10. Zkušenosti pacientů, kteří byli poškozeni, a jejich zdraví jsou centrem
oblasti hnutí za bezpečí pacientů. WHO s těmito pacienty spolupracuje na
opatřeních, která mají zajistit bezpečnou zdravotní péči na celém světě.
Bezpečnost pacientů je v programu evropského regionu WHO na předním místě. Bezpečnost pacientů jak na regionální, tak na národní úrovni,
probíhá v úzké koordinaci s ústředím WHO (WHO, cit. 2012-05-23). Od roku 2004 se WHO velmi intenzivně zabývá problematikou bezpečí poskytované zdravotní péče. V témže roce vznikla již výše zmíněná Světová aliance pro bezpečí pacientů, jejímž hlavním úkolem je rozšiřovat informace
o možnostech prevence poškození pacientů působením zdravotní péče.
102
Hospice
17.12.2012 17:58
Stránka 103
Součástí těchto aktivit je pravidelné zveřejňování tzv. Řešení bezpečí péče
o pacienty (Patient Safety Solutions). Jedná se o odborná doporučení v oblasti péče o pacienty zpracovávaná skupinami mezinárodních expertů a publikovaná Centrem WHO pro bezpečí pacientů při Joint Commission v USA.
„Řešení“ se nezabývají obecnými faktory, které mohou přispívat ke vzniku
rizik pro pacienty (např. nedostatečné financování jednotlivých systémů),
zaměřují se na doporučení konkrétních řešení těch procesů zdravotnických
zařízení, které mohou být rizikové pro pacienty či pro ostatní osoby. Cílem
„řešení“ je minimalizovat riziko ve zdravotnických zařízeních – v některých
případech mohou tudíž jít nad rámec příslušné národní legislativy. Prvá verze „Řešení“ byla zveřejněna v květnu 2007 a zahrnuje (MZ ČR, cit. 201104-30):
– Identifikace pacientů
– Řádný postup při hygieně rukou
– Prevence záměny orgánu, strany výkonu či pacienta
– Prevence záměny léků s podobnými názvy a obaly
– Postup při předávání pacientů mezi směnami
– Bezpečné skladování koncentrovaných elektrolytů
– Prevence medikačních chyb při překladech pacientů
– Řádné použití jednorázových pomůcek
– Prevence nesprávných napojení katétrů
WHO vyhlásila v rámci Světové aliance akční program Pacienti pro
bezpečí pacientů. Program vedou organizace pacientů a vytvářejí tak mezinárodní síť, jehož cílem je prosazování bezpečí pacientů, jejich ochrana
a otevřený dialog se zdravotníky o příčinách a možnosti prevence poškození pacientů při poskytování zdravotní péče. S akčním programem úzce spolupracují zdravotnická zařízení ze všech částí světa, kterým se podařilo zavést procesy zvyšující bezpečí pacientů. Hlavním tématem pro akční program je partnerství – na vytváření preventivních strategií spolupracují zdravotníci, zástupci státní správy a samospráv i akademičtí pracovníci (MZ
ČR, cit. 2012-06-04).
JCI vydala dokument Mezinárodní standardy kvality zdravotní péče
a bezpečnosti pacientů, který prezentuje základní metodiku pro ta zdravotnická zařízení, která se zaváděním systémů kvality a bezpečí pacientů začínají nebo z jiných důvodů formální proces externí kontroly kvality zatím
neplánují (8). Tento dokument obsahuje informace, kde předkládá pět
rizikových oblastí, které jsou všeobecně uznávány jako hlavní oblasti,
ke kterým jsou směřovány strategie snižování rizik a kritéria, která definují
deset strategických postupů ke snižování rizik v dané oblasti (tab. 1; JCI,
2008, s. 4).
103
Hospice
17.12.2012 17:58
Stránka 104
Tab. 1 Mezinárodní základy kvality a bezpečí ve zdravotnictví. Přehled rizikových oblastí (JCI,
2008, s. 5)
104
Hospice
17.12.2012 17:58
Stránka 105
National Patient Safety Agency doporučuje zdravotnickým organizacím
sedm kroků k bezpečí pacientů (19):
1. Buduj bezpečnou kulturu.
2. Veď a podporuj své zaměstnance.
3. Integruj své aktivity pro řízení rizik.
4. Podporuj informace.
5. Zapoj se a komunikuj s pacienty a veřejností.
6. Uč se a vyhledávej lekce o bezpečnosti.
7. Implementuj řešení k prevenci poškození.
PŘÍKLAD VYBRANÝCH ZAJIŠTĚNÍ BEZPEČNOSTI
PACIENTŮ V ČESKÉ REPUBLICE
Nedostatečná bezpečnost pacientů představuje jednak závažný problém
pro veřejné zdraví a jednak vysokou hospodářskou zátěž pro již omezené
zdroje ve zdravotnictví. Řadě nežádoucích příhod u hospitalizovaných
i u ambulantních pacientů se dá zabránit, neboť většina z nich je zjevně způsobena systémovými faktory (21, s. 1). Strategie cesty ke zvyšování bezpečí
pacientů je v současnosti jednou z priorit z Ministerstva zdravotnictví České
republiky (dále jen MZ ČR), přestože v minulosti byla zřetelně opomíjena.
Jedná se o proces dlouhodobý, který nutně vyžaduje aktivní zapojení odborné i laické veřejnosti. Předpokladem úspěchu je změna řízení, myšlení
a chování jednotlivých skupin a jejich aktivní snaha o dosažení stanovených
cílů. Ideálem je zavedení kultury bezpečí do zdravotnických zařízení – stavu, kdy všichni pracovníci zdravotnických zařízení, tak pacienti, budou vnímat bezpečí jako prioritu (MZ ČR, cit. 2012-03-24). Bezpečí pacientů není
jen věcí jedinců, ale celého fungování systému, do kterého spadá i kultura
bezpečí, kterou definuje WHO (s. 4, cit. 2012-02-18) jako integrovaný vzor
individuálního a organizačního chování, které je založeno na sdílených přesvědčeních a hodnotách, které se snaží minimalizovat újmu pacientovi,
která může vyplynout z procesu péče.
Úloha státu spočívá především v nastavení legislativních parametrů, pravidel dozoru, metodického vedení, zajištění dostupnosti informací a edukace pacientů, zdravotnických i nezdravotnických pracovníků. Prostředí musí
být přátelské k těm, kteří se do procesu zvyšování bezpečí ve zdravotnictví
aktivně zapojí. Sledování a přiznání výskytu nežádoucích událostí nesmí
být trestáno, ale naopak chápáno pozitivně jako aktivní přístup konkrétního
subjektu k otázce bezpečí. Nulový výskyt nežádoucích událostí svědčí naopak o popírání reality a neochotě zjednat nápravu (MZ ČR, cit. 2012-03-24).
Resortní bezpečnostní cíle a Akční plán kvality a bezpečnosti
zdravotní péče
MZ ČR postupně zavádí systémová opatření, která vedou k zajištění
105
Hospice
17.12.2012 17:58
Stránka 106
vyšší bezpečnosti pacientů i kvality poskytované zdravotní péče. Jedním
z opatření je i vyhlášení Resortních bezpečnostních cílů pro rok 2010 (jedná se oblast s nejvyšší prioritou z hlediska bezpečnosti pacientů identifikované vždy pro kalendářní rok), které jsou součástí Akčního plánu kvality
a bezpečnosti zdravotní péče na období 2010–2012, který vedení ministerstva schválilo v březnu 2010. Resortní bezpečnostní cíle vychází
z Doporučení Rady Evropské unie (dále jen EU) o bezpečnosti pacientů
včetně infekcí spojených se zdravotní péčí a jednotlivých doporučení WHO
Světové aliance pro bezpečnost pacientů, které je nutné modifikovat dle národních podmínek. Resortní bezpečnostní cíle se vyhlašují formou doporučených postupů vedoucích ke snížení rizik poškození pacientů i jiných
osob v procesu poskytování zdravotní péče. Jsou závazné pro přímo řízené
organizace ministerstva a zároveň slouží jako doporučení pro ostatní zdravotnická zařízení bez ohledu na jejich typ (MZ ČR, 2010, cit. 2011-04-27).
V roce v 2010 MZ ČR vyhlásilo následující Resortní bezpečností cíle (dále
RBC) v oblasti kvality a bezpečnosti zdravotních služeb (MZ ČR, 2011, cit.
2012-02-18):
– RBC 1 – Bezpečná identifikace pacientů
– RBC 2 – Bezpečnost při používání rizikových léčiv
– RBC 3 – Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických
výkonech
– RBC 4 – Prevence pádů pacientů
– RBC 5 – Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování
zdravotní péče
Resortní bezpečnostní cíle na období červen 2011 – duben 2012 byly rozšířeny o nové dva cíle:
– RBC 6 – Bezpečná komunikace
– RBC 7 – Bezpečné předávání pacientů
Pracovní skupina pro bezpečí pacientů a kvalitu zdravotní péče
Na základě příkazu ministra zdravotnictví MUDr. Hegera č. 30/2010 zahájila v listopadu 2010 činnost Pracovní skupina pro bezpečnost pacientů
a kvalitu zdravotní péče (PSBPKZP). Pracovní skupina je iniciačním a koordinačním orgánem pro bezpečnost pacientů a kvalitu zdravotní péče v ČR.
PSBKZP se stala také platformou pro výměnu informací o aktuální činnosti v oblasti bezpečnosti pacientů a kvality zdravotní péče v ČR na základě
stávajících a vznikajících problémů, priorit a inovačních řešení. Členy
PSBPKZP jsou zástupci MZ ČR ze sekce zdravotní péče, sekce ochrany
a podpory veřejného zdraví, sekce zdravotního pojištění. Dále zástupci odborných společností, profesních organizací, zdravotní pojišťovny, rezortů
MPSV, MŠMT a zástupci odborné a laické veřejnosti (MZ ČR, cit. 201104-28).
106
Hospice
17.12.2012 17:58
Stránka 107
Metodika sledování nežádoucích událostí
V roce 2005 Lucemburská deklarace k bezpečí pacientů doporučuje
zvážit zavedení dobrovolného hlášení nežádoucích událostí (dále jen NU)
a nedokonaného pochybení (Lucemburg declaration on patient safety, 2005,
s. 1). Do roku 2009 v ČR neexistovala jednoznačná, všeobecně přijímaná
definice „nežádoucí události“ v souvislosti s poskytovanou zdravotní péčí.
Přitom se jedná o základní předpoklad pro jejich účinné sledování, vyhodnocování příčin, jejich vzniku a zavedení účinných opatření do budoucna
(MZ ČR, cit. 2012-03-24). Nežádoucí událost je přesnějším překladem mezinárodního termínu „adverse event“ a rovněž, vzhledem ke své přibližně
10% incidenci u hospitalizovaných pacientů, lépe vypovídá o epidemiologii
tohoto jevu (4, s. 1) než pojem mimořádná událost, který byl ekvivalentním
pojmem užívaným dříve. Vyhláška MZ ČR č. 102/2012 Sb. o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče (s. 1 738) definuje NU jako „událost
nebo okolnost, která mohla vyústit nebo vyústila v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. Za nežádoucí událost je také považováno neočekávané zhoršení klinického stavu pacienta, pokud má za následek trvalé tělesné poškození nebo úmrtí pacienta, nejde-li o obvyklou
komplikaci zdravotního stavu“.
V návaznosti na tuto deklaraci pak v červnu 2009 vydala Rada EU
Doporučení o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí (2009/C 151/01; 2, s. 16). V letech 2008–2009 byl
v ČR realizován projekt výskytu nežádoucích událostí pod názvem
Evidence a řízení nežádoucích událostí (NU) při poskytování zdravotních
služeb. Řešitelé projektu z 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze
v 1. etapě vytvořili nástroj pro sběr dat v podobě webové aplikace, který
umožňuje zdravotnickým zařízením evidovat nežádoucí události. Tento
nástroj umí centrálně vytvářet anonymizované statistiky nad evidovanými
NU. Řešitelé vytvořili jednotnou klasifikaci NU na základě doporučení
WHO. V 2. etapě projektu těžiště práce spočívalo v analýze shromážděných
dat a vytvoření doporučení pro správnou praxi. Do projektu se zapojilo 16
zdravotnických zařízení, cca 6 400 lůžek. Tento projekt byl pilotní studií,
která ověřila technickou a organizační koncepci systému centralizovaného
sběru anonymizovaných hlášení NU. V rámci projektu se podařilo vytvořit
systém, který má potenciál se stát základem pro dlouhodobý projekt národního systému pro hlášení nežádoucích událostí a sdílení poznatků (MZ ČR,
cit. 2012-03-24). Byl vytvořen metodický návod Metodika sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče (MZ ČR, cit.
2012-05-12). Metodika bezprostředně navazuje na Doporučení rady EU ze
dne 9. června 2009 o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí (Věstník MZ ČR č. 10/2010).
Vyhláškou MZ ČR č. 102/2012 o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové
107
Hospice
17.12.2012 17:58
Stránka 108
zdravotní péče (s. 1 738) je zdravotnické zařízení povinno zavést interní systém hlášení. Vyhláška stanovuje minimální hodnotící standardy a ukazatele
kvality a bezpečí a způsob jejich tvorby a sledování, z nichž se nežádoucím
událostem věnuje 1.2 Standard: sledování a vyhodnocování nežádoucích
událostí. Standard je splněn, jestliže: a) je zavedena evidence nežádoucích
událostí, a to minimálně neočekávaného zhoršení klinického stavu pacienta, majícího za následek trvalé tělesné poškození nebo úmrtí pacienta, výskytu nemocničních nákaz, pádů, proleženin, událostí spojených s podáváním nebo přípravou léčiv a událostí spojených s léčebným či diagnostickým
výkonem; b) je prováděno vyhodnocování jednotlivých nežádoucích událostí včetně zjišťování jejich příčin; c) jsou vyhodnocovány časové trendy
počtů nežádoucích událostí; d) jsou přijímána preventivní opatření k předcházení nežádoucím událostem.
Zdravotnické zařízení dále musí zajistit, aby tento systém zajišťoval
ochranu toho, kdo NU hlásí před postihem za to, že hlášení provedl; toho je
možno dosáhnout zavedením anonymizace hlášení. Dále je nutno písemně
definovat proces, jakým jsou tato hlášení zpracovávána, vyhodnocována
a dále šetřena včetně definice odpovědností a pravomocí osob, které tuto
činnost vykonávají. Nemocnice by dále měla být schopna demonstrovat, jakým způsobem pozitivně motivuje pracovníky, aby zajistila co největší míru hlášených nežádoucích událostí z provozu a též na příkladech vysvětlit,
jakým způsobem využívá této cenné zpětné vazby k zajištění co nejvyšší
míry bezpečí poskytovaných služeb. Zavedený systém hlášení se nemusí
omezovat jen na sledování „klasických“ nežádoucích událostí (jako je např.
záměna pacienta, výkonu, strany, či orgánu, na kterém má být výkon proveden; chybné podání léku; pády pacientů; napadení pacienta či personálu;
záměna diety – podání jiného jídla, než má pacient ordinováno lékařem;
únik informací ze zdravotnické dokumentace apod.), může rovněž sledovat
výskyt selhání provozních či organizačních dle priorit dané nemocnice (20).
Hlášení NU se také neomezuje pouze na sestry či klinické pracovníky, ale
na pracovníky dodavatelských institucí zajišťujících pro zařízení některé
služby (2, s. 12). Podle WHO (2005, s. 3) má hlášení zásadní význam pro
zjištění problémů v bezpečnosti pacientů a lze jej zavést jako vlastní indikátor kvality (9, s. 22).
Rádce pacienta
MZ ČR v roce 2009 vydala brožuru Rádce pacienta,1 která navazuje na
elektronickou Knihu bezpečí a je určena všem, kteří se chtějí lépe orientovat v systému poskytování zdravotních služeb, a také pacientům, kteří ne1
V roce 2010 vychází 2., přepracované vydání (bude přiloženo ke kompletní dizertační práci, v této práci ukázka brožury v Příloze 9).
108
Hospice
17.12.2012 17:58
Stránka 109
pracují s internetem, starším občanům, chronicky nemocným či rodinám
s dětmi (MZ ČR, cit. 2011-04-27).
Zavedení identifikace pacientů
MZ ČR zavedla preventivní opatření, která vedou k zvyšování bezpečnosti pacientů při poskytování zdravotní péče. Jedním z nich jsou metodická doporučení při zavádění identifikačních systémů v lůžkových zdravotnických zařízeních nebo v zařízeních poskytujících sociální služby, která
jsou obsažena ve Věstníku MZ ČR č. 2/2010.
ZÁVĚR
Ve výčtu opatření vedoucích k většímu zabezpečení pacientů při poskytování péče ve zdravotnických, ale i sociálních zařízeních bychom mohli
pokračovat. Můžeme k nim zařadit také celoživotní vzdělávání zdravotnických pracovníků, která jsou daná legislativně; edukace pacientů jako aktivního subjektu v péči o své zdraví; multidisciplinární péče v rámci interpersonální komunikace apod.
A jak uvádí MZ ČR (cit. 2012-03-24): „Z uvedeného je jasně patrné, že
do procesu snižování rizik se musí zapojit všichni. Stát stanoví základní parametry, které kontroluje, zdravotnická zařízení na ně musí aktivně reagovat
a zavést je do praxe, trvale vyhodnocovat jejich účinnost a reagovat na aktuální potřebu. Sledování rizik i NU musí probíhat podle jednotné metodiky,
jinak nelze data srovnávat a hodnotit úspěšnost přijatých opatření. Měla by
být dosažena kompatibilita s analogickými systémy států EU, aby bylo možno výstupy porovnávat. V neposlední řadě je nutné si uvědomit, že proces
snižování výskytu rizik je trvalý proces. Opatření k jejich snižování je nezbytné průběžně aktualizovat podle toho, jaké začnou působit nové vnější
vlivy.“
LITERATURA
1. BAKER, G. R., et al. 2004. The Canadian Adverse Events Study: the
incidence of adverse events among hospital patients in Canada [online]. In:
JAMC. ISSN 1819-2718, 2004, vol. 170, no. 11, p. 1 678–1 686.
2. HŘIB, Z., VYCHYTIL, P. 2009. Evidence a řízení nežádoucích
událostí při poskytování zdravotních služeb. 2. etapa analýza shromážděných dat a vytvoření doporučení pro správnou praxi [online]. Praha:
Kabinet veřejného zdravotnictví, 3. lékařská fakulta UK, 2009. 149 s.
Dostupný na WWW: <http://www.mzcr.cz/dokumenty/evidence-a-rizeninezadoucich-udalosti-pri-poskytovani-zdravotni-pece-druha-etapa-analyzashromazdenych-dat-a-vytvoreni-doporuceni-pro-spravnou-praxi_4262_1840_15.html>.
3. HŘIB, Z., VYCHYTIL, P. 2010. Stručný teoretický úvod do proble-
109
Hospice
17.12.2012 17:58
Stránka 110
matiky nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče. Etiologie, epidemiologie a aktuální mezinárodní situace [online]. Praha: Kabinet veřejného zdravotnictví, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze, 2010. 20
s. Dostupný na WWW: <http://www.lf3.cuni.cz/miranda2/export/sites/
w w w. l f 3 . c u n i . c z / c s / p r a c o v i s t e / v e r e j n e - z d r a v o t n i c t v i / N U /
metodika/Teoreticky_uvod_NU.pdf>.
4. KVZ. 2009. Centrální databáze nežádoucích událostí, srovnání zdravotnických zařízení, 4. čtvrtletí 2009 [online]. Praha: Kabinet veřejného
zdravotnictví, 3. lékařská fakulta UK, 2009. 33 s. Dostupný na WWW:
<http://www.lf3.cuni.cz/miranda2/export/sites/www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/veda-a-vyzkum/2008-2009-narodni-systempro-hlaseni-MU/Benchmarking_2009_Q4.pdf>.
5. LEAPE, L. L., et al. 1991. The nature of adverse events in hospitalized
patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. [online]. In:
N Engl J Med. ISSN 1533-4406. 1991, vol. 324, no. 6, p. 377–384.
6. LEVINSON, W., GALLAGHER, T. H. 2007. Disclosing medical errors to patients: a status report in 2007 [online]. In: CMAJ. ISSN 14882329. 2007, vol. 177, no. 3, p. 265–267.
7. Lucemburg declaration on patient safety [online]. Luxembourg, 5
April 2005. Dostupný na WWW: <http://ec.europa.eu/health/ph_overview/Documents/ev_20050405_rd01_en.pdf>.
8. MAHUTOVÁ, M., SVOBODOVÁ, D. 2010. Kvalita péče ve zdravotnických zařízeních [online]. In: KRAMPEROVÁ, H. a kol. Novinky
v ošetřovatelské péči. Praha: Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, 2010. 130 s. Dostupný na WWW: <http://www.ftn.cz/vzdelavani/files/Skripta_kurzNovinky.pdf>. S. 17-24.
9. MARX, D. 2008. Akreditace zdravotnických zařízení [online]. © 2010
MZČR, Publikováno 02.04.2008, Poslední úprava 26.10.2010, [cit. 201104-27]. Dostupný na WWW: <http://www.mzcr.cz/KvalitaOdbornik/obsah/akreditace-zdravotnickych-zarizeni_1851_15.html>.
10. MARX, D. 2007. Bezpečí zdravotní péče – aktuální pohled na nástroje managementu rizik [online]. © 2008 ČAS. Konference prezidia ČAS:
Bezpečné pracovní prostředí = kvalitní péče o pacienta, 17.11.2007,
Karlovy Vary. [cit. 2012-06-04]. Dostupný na WWW: <http://www.cnna.cz/
zpravy-z-akci/>.
11. MZ ČR. 2011. Akční plán kvality a bezpečnosti zdravotní péče na období 2010–2012 [online]. © 2010 MZČR, Publikováno 21.06.2011
Poslední úprava 13.07.2011 [cit. 2012-02-19]. Dostupný na WWW:
<http://www.mzcr.cz/KvalitaOdbornik/obsah/resortni-bezpecnostni-cilepro-rok-2010_1882_15.html>.
12. MZ ČR. 2008. Cesta ke kvalitnímu a bezpečnějšímu zdravotnictví
[online]. © 2010 MZČR, Publikováno 02.04.2008, Poslední úprava
110
Hospice
17.12.2012 18:02
Stránka 111
26.10.2010, [cit. 2012-03-24]. Dostupný na WWW: <http://www.mzcr.cz/
KvalitaOdbornik/obsah/cesta-ke-kvalitnimu-a-bezpecnejsimu-zdravotnictvi_1847_15.html>.
13. MZ ČR. 2010. Evidence a řízení nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče, druhá etapa – Analýza shromážděných dat a vytvoření
doporučení pro správnou praxi [online]. © 2010 MZČR, Publikováno
20.09.2010, Poslední úprava 28.03.2011 [cit. 2012-05-12]. Dostupný na
WWW: <http://www.mzcr.cz/KvalitaOdbornik/dokumenty/evidence-a-rizeni-nezadoucich-udalosti-pri-poskytovani-zdravotni-pece-druha-etapa-analyza-shromazdenych-dat-a-vytvoreni-doporuceni-pro-spravnou-praxi_4262_1840_15.html>.
14. MZ ČR. Pracovní skupina pro bezpečnost pacientů a kvalitu zdravotní péče [online]. © 2010 MZ ČR, Publikováno: 07.12.2010, Poslední
úprava: 13.12.2010 [cit. 2011-04-28]. Dostupný na WWW:
<http://www.mzcr.cz/KvalitaOdbornik/obsah/pracovni-skupina-pro-bezpecnost-pacientu-a-kvalitu-zdravotni-pece_2123_15.html>.
15. MZ ČR. 2008. Podání léků [online]. © 2010 MZČR, Publikováno
03.06.2008, Poslední úprava 03.06.2008 [cit. 2012-02-18]. Dostupný na
WWW: <http://www.mzcr.cz/KnihaBezpeci/obsah/podani-leku_2404_
18.html>.
16. MZ ČR. 2010. Publikace Rádce pacienta [online]. © 2010 MZČR,
Publikováno 28.04.2010, Poslední úprava 26.10.2010 [cit. 2011-04-27].
Dostupný na WWW: <http://www.mzcr.cz/KvalitaOdbornik/obsah/publikace-radce-pacienta_1886_15.html>.
17. MZ ČR. 2007. Řešení oblastí bezpečí pacientů [online]. © 2010
MZČR, Publikováno 13.12.2007, Poslední úprava 14.10.2010, [cit. 201104-30]. Dostupný na WWW: <http://www.mzcr.cz/KnihaBezpeci/dokumenty/reseni-oblasti-bezpeci-pacientu_4975_2375_20.html>.
18. MZ ČR. 2008. Světová zdravotnická organizace [online]. © 2010
MZČR, Publikováno 03.06.2008, Poslední úprava 14.10.2010 [cit. 201206-04]. Dostupný na WWW: <http://http://mzcr.cz/knihabezpeci/dokumenty/svetova-zdravotnicka-organizace_5009_18.html>.
19. NPSA. 2004. Seven steps to patient safety. An overview guide for NHS
staff [online]. London: The National Patient Safety Agency, 2004. 28 s. ©
National Patient Safety Agency. [cit. 2012-05-27]. Dostupný na WWW:
<http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/collections/root-cause-analysis/>.
Policy [online]. Last update: 02/04/2012 [cit. 2012-06-04]. Dostupný na
WWW: <http://ec.europa.eu/health/patient_safety/policy/index_en.htm>.
20. SAK. 2009. Národní akreditační standardy pro nemocnice. 2. vyd. –
dotisk. Praha: Tigis spol. s r. o., 2009. 131 s. ISBN 978-80-903750-6-2.
21. Úřední věstník Evropské unie. 2009. Doporučení rady č.
2009/C 151/01, o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí
111
Hospice
17.12.2012 18:02
Stránka 112
spojených se zdravotní péčí [online]. V Lucemburku dne 8. června 2009. 6
s. Dostupný na WWW: <http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/council_2009_cs.pdf>.
22. Věstník MZ ČR č. 2/2010. Metodická doporučení. A. Zavedení identifikace pacientů hospitalizovaných ve zdravotnických zařízeních nebo v zařízeních poskytujících sociální služby. B. Značení novorozenců. Částka 1. S. 28–35.
23. Věstník MZ ČR č. 10/2010. Metodika sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče. Vydáno 5. 11. 2010. 132 s.
24. Vyhláška MZ ČR č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče. Sbírka zákonů ČR, částka 39. Ze dne 22. března 2012.
S. 1737-1745.
25. WHO. 10 facts on patient safety [online]. © WHO 2012 [cit. 201202-17]. Dostupný na WWW:<http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/en/index.html>.
26. WHO. Activities [online]. © 2012 WHO [cit. 2012-05-23]. Dostupný
na WWW: <http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/Healthsystems/patient-safety/activities>.
27. WHO. Health topics. Patient safety [online]. © WHO 2012 [cit.
2012-02-15]. Dostupný na WWW: <http://www.who.int/topics/patient_safety/en/>.
28. WHO. Patient safety [online]. © WHO 2012 [2012-05-12]. Dostupný
na WWW: <http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/Healthsystems/patient-safety>.
29. WHO. Patient safety. What is patient safety? [online]. © WHO 2012
[cit. 2012-02-16]. Dostupný na WWW: <http://www.who.int/patientsafety/en/index.html>.
30. WHO. Topic Priority Setting for research on patient safety. Operational Definitions [online]. © WHO 2012 [cit. 2012-02-18]. Dostupný na
WWW: <http://www.who.int/patientsafety/research/activities/topic_priority_setting_definitons.pdf>.
31. WHO. WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and
Learning Systems [online]. © World Health Organization 2005. 80 p.
Dostupný na WWW: <http://www.who.int/patientsafety/events/05/
Reporting_Guidelines.pdf>.
Kontaktní údaje první autorky:
PhDr. Ilona Plevová
Ostravská univerzita v Ostravě
Lékařská fakulta
Ústav ošetřovatelství a porodní asistence
Syllabova 19, 703 00 Ostrava – Zábřeh
[email protected]
Hospice
17.12.2012 18:02
Stránka 113
CENTRUM PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI
ØRNSTJERNE BJØ
ØRNSONA
BJØ
PhDr. Jana Nemcová, PhD., Mgr. Martina Lepiešová, PhD.
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta
v Martine, Ústav ošetrovateľstva
ABSTRAKT
Paliatívna starostlivosť má v systémoch zdravotnej starostlivosti významné postavenie. Podnetom na založenie centra paliatívnej starostlivosti bola
spolupráca s nórskym lekárom Kjellom Erikom Strømskagom, MD, PhD,
ktorý pôsobil ako hosťujúci profesor paliatívnej medicíny na Jesseniovej lekárskej fakulte UK v Martine. Spoločné úsilie podporovať výskum, vzdelávanie a klinickú paliatívnu starostlivosť v slovensko-nórskom kontexte spolu s podporou dekana fakulty prof. MUDr. Jána Danka, CSc., vyústilo do
zriadenia Centra paliatívnej starostlivosti Bjørnstjerne Bjørnsona. O význame tejto udalosti svedčí aj prítomnosť nórskej veľvyslankyne na
Slovensku Trine Skymoen a významného nórskeho spisovateľa Edwarda
Hoema na slávnostnom otvorení centra 9. mája 2012. Ústav ošetrovateľstva
JLF UK bude zastrešovať výskumno-vzdelávaciu divíziu centra a garantovať
bázu na vzdelávanie a výskum s cieľom podpory klinickej ošetrovateľskej
praxe.
Kľúčové slová: paliatívna starostlivosť, Centrum paliatívnej starostlivosti Bjørnstjerne Bjørnsona
Paliatívna starostlivosť má v systémoch zdravotnej starostlivosti v celosvetovom meradle významné postavenie, akcentujúce potrebu poskytovania
kvalitnej starostlivosti všetkým pacientom s aktívnym, progredujúcim, život
limitujúcim ochorením, kde kauzálna liečba nie je možná a obťažujúce symptómy spôsobujú utrpenie. Paliatívnu starostlivosť definuje Svetová zdravotnícka organizácia ako „prístup zlepšujúci kvalitu života pacientov a ich
rodín, ktorí čelia problémom spojeným so život ohrozujúcim ochorením,
prostredníctvom predchádzania a zmierňovania utrpenia pomocou včasného
zistenia, vyhodnotenia a riešenia bolesti a ďalších telesných, psychosociálnych a duchovných problémov“ (3). Paliatívnu starostlivosť charakterizujú
nasledujúce znaky:
– uznáva a potvrdzuje život, nemá za cieľ smrť urýchľovať ani ju odďaľovať,
– umieranie pokladá za prirodzený proces, jedinečne prežívaný každým
jednotlivcom a jeho rodinou,
– predstavuje aktívnu starostlivosť poskytujúcu úľavu od bolesti a iných
113
Hospice
17.12.2012 18:02
Stránka 114
obťažujúcich symptómov, pričom integruje psychosociálne a duchovné aspekty starostlivosti o pacienta,
– poskytuje podporný systém zameraný na pomoc pacientovi žiť čo možno najaktívnejšie až do smrti,
– predstavuje podporný systém pomoci rodine pri vyrovnávaní sa
s ochorením pacienta a s vlastným zármutkom zo straty blízkej osoby,
– usiluje sa o zvyšovanie kvality života a môže tak mať pozitívny vplyv
aj na sám priebeh ochorenia,
– je aplikovateľná od začiatku ochorenia v kombinácii s inými terapeutickými postupmi, ktoré majú predĺžiť život, ako je napr. chemoterapia, rádioterapia, a zahrnuje aj vyšetrenia a skúmania zamerané na lepšie pochopenie a manažment obťažujúcich symptómov či komplikácií spôsobujúcich
distres (3).
Zabezpečiť poskytovanie kvalitnej paliatívnej starostlivosti si vyžaduje
súčinnosť vzdelávania, výskumu a praxe v kontexte interdisciplinárneho prístupu.
V súvislosti s výrazným počtom pacientov vyžadujúcich paliatívnu starostlivosť, absenciou špecifického klinického pracoviska poskytujúceho takéto služby na regionálnej úrovni, s čím súvisí nedostatočná implementácia
evidence based practice v tejto problematike, v Ústave ošetrovateľstva JLF
UK v Martine pokladali za dôležité zaoberať sa možnosťou zriadenia centra
paliatívnej starostlivosti. Podnetom na založenie centra bola spolupráca
s nórskym lekárom profesorom Kjellom Erikom Strømskagom, MD, PhD,
ktorý od akademického roku 2009/2010 pôsobil ako hosťujúci profesor paliatívnej medicíny na Jesseniovej lekárskej fakulte UK v Martine. Činnosť
centra by integrovala doterajšie skúsenosti ústavu ošetrovateľstva týkajúce
sa vzdelávania a výskumu v tejto oblasti (vzdelávanie sestier v magisterskom študijnom programe ošetrovateľstvo so špecifickým zameraním na paliatívnu starostlivosť od akademického roku 2005/2006, realizácia výskumných štúdií v tejto problematike odbornými asistentmi Ústavu ošetrovateľstva JLF UK a študentmi daného štúdia) s nórskym modelom paliatívnej
starostlivosti. Uvedený model je v Nórsku organizovaný prostredníctvom
štyroch regionálnych paliatívnych centier pozostávajúcich z dvoch základných divízií – klinickej a výskumno-vzdelávacej (centrá excelencie), s úzkym prepojením medzi univerzitnými nemocnicami a lekárskymi fakultami,
na ktorých pôsobia aj ústavy ošetrovateľstva (2).
Od novembra 2009 viedla iniciatíva profesora Kjella Erika Strømskaga
k organizovaniu pravidelných stretnutí a diskusií viacerých zainteresovaných (za všetkých spomenieme tých, ktorí sa zúčastnili na všetkých stretnutiach – MUDr. Marta Kulichová, CSc., MUDr. Stanislav Fabuš, PhDr.
Jana Nemcová, PhD., Mgr. Martina Lepiešová, PhD.) s cieľom hľadať regionálne možnosti, ako podporovať výskum, vzdelávanie a klinickú palia-
114
Hospice
17.12.2012 18:02
Stránka 115
tívnu starostlivosť v slovensko-nórskom kontexte. Spoločné snahy všetkých
zainteresovaných spolu s podporou dekana fakulty prof. MUDr. Jána Danka, CSc., vyústili v apríli 2012 do oficiálneho ustanovenia Centra paliatívnej starostlivosti Bjørnstjerne Bjørnsona. Myšlienky Bjørstjerne Bjørnsona
(1832–1910), nórskeho spisovateľa a dejateľa bojujúceho za práva slabších,
jeho silný vzťah k slovenskému národu prejavujúci sa nezlomným angažovaním sa za uznanie práv Slovákov na sebaurčenie a vlastný jazyk a jeho
skúsenosti a postoje v konfrontácii so smrťou a umieraním v poslednom roku jeho života predurčujú túto významnú, medzinárodne uznávanú osobnosť
za symbol rozvíjajúcej sa spolupráce v oblasti paliatívnej starostlivosti medzi Slovenskom a Nórskom (1). Na základe uvedeného nesie centrum paliatívnej starostlivosti zriadené na Jesseniovej lekárskej fakulte Univerzity
Komenského v Martine jeho meno.
Slávnostné otvorenie centra sa uskutočnilo 9. mája 2012 v záhrade pôvodného Ústavu Milana Rastislava Štefánika v Martine, v ktorom v súčasnosti sídli aj Ústav ošetrovateľstva JLF UK. O význame tejto udalosti svedčí aj prítomnosť nórskej veľvyslankyne na Slovensku Trine Skymoen a významného nórskeho spisovateľa Edwarda Hoema, autora kníh o živote a diele Bjørstjerne Bjørnsona.
Ústav ošetrovateľstva JLF UK bude zastrešovať výskumno-vzdelávaciu
divíziu centra a garantovať bázu na vzdelávanie a výskum s cieľom podpory klinickej ošetrovateľskej praxe.
Náplňou činnosti centra v oblasti výskumu s cieľom jeho integrácie do
medzinárodnej spolupráce vo výskume a vývoji v oblasti paliatívnej starostlivosti bude:
– výskum v oblasti paliatívnej starostlivosti (v podmienkach domácej/komunitnej a inštitucionálnej paliatívnej starostlivosti),
– výskum v oblasti vzdelávania v tejto oblasti,
– zviditeľňovanie výsledkov výskumu,
– aplikácia na úrovni klinickej praxe/profesionálnej prípravy sestier.
Výskumné štúdie sa môžu týkať nasledujúcich tém:
– analýza kvality života pacienta s nevyliečiteľným, život ohrozujúcim
ochorením,
– kvalita života rodín pri starostlivosti o zomierajúcich v domácom prostredí,
– posúdenie a analýza záťaže sestier a príbuzných (opatrovateľov) pri starostlivosti o zomierajúceho príbuzného,
– manažment ošetrovateľskej starostlivosti,
– manažment symptómov u pacientov v paliatívnej starostlivosti (vrátane
ošetrovateľskej dokumentácie),
– testovanie hodnotiacich techník a nástrojov.
115
Hospice
17.12.2012 18:02
Stránka 116
V oblasti vzdelávania bude náplňou činnosti centra organizovať vzdelávacie programy pre sestry (magisterský stupeň vysokoškolského štúdia so
zameraním na ošetrovateľstvo v paliatívnej starostlivosti, certifikované pracovné činnosti pre sestry) a edukačné programy pre opatrovateľov a dobrovoľníkov v starostlivosti o zomierajúceho. Vzdelávacie programy budú zamerané na nasledujúce cieľové skupiny a témy:
– pre pacientov s nevyliečiteľným, život ohrozujúcim ochorením/príbuzných (manažment symptómov; fyzická, psychosociálna a spirituálna starostlivosť o pacienta; otázky týkajúce sa starostlivosti na konci života; princípy poskytovania bežnej dennej starostlivosti; komunikácia členov rodiny
so zomierajúcim),
– pre sestry a iných zdravotníckych profesionálov (rola opatrovateľa; komunikácia s rodinou pacienta; potreby a problémy rodín v domácom prostredí; psychosociálne zmeny v živote rodiny; etické otázky; dostupnosť pomoci a stratégie zvládania záťaže),
– pre dobrovoľníkov (zásady komunikácie so zomierajúcimi a ich príbuznými; etické otázky a aspekty starostlivosti na konci života).
V rámci centra sa iniciovali prvé kroky k rozvoju medzinárodnej spolupráce s nasledujúcimi partnermi:
– Molde University College, the Faculty of Health Sciences, Norway
(Assist. Prof. Aud Jorunn Orøy MN, RN; Prof. Kjell Erik Strømskag MD,
PhD),
– the Faculty of Medicine, Norwegian University of Science and
Technology, Trondheim (NTNU), Norway; the European Palliative Care
Research Centre (PRC) in Trondheim, Norway (Prof. Stein Kaasa MD,
PhD),
– Centre for Palliative Care, c/o St Vincent's Hospital & Collaborative
Centre of The University of Melbourne, Australia (Prof. Peter Hudson RN,
PhD).
Zriadením Centra paliatívnej starostlivosti Bjørnstjerne Bjørnsona bude
môcť Ústav ošetrovateľstva JLF UK v Martine oficiálne ustanoviť vízie
vzdelávania a výskumu v tejto oblasti.
LITERATÚRA
1. Strømskag, K. E. 2011. Bjørnstjerne Bjørnson: „Good deeds shall save the world.“ A guidance for good Palliative Care and Treatment. In:
Paliatívna medicína a liečba bolesti. 2011, roč. 4, č. 2, s. 43.
2. Strømskag, K. E. 2010. Palliative medicine in Norway – a model for
Slovakia? In: Paliatívna medicína a liečba bolesti. 2010, roč. 3, č. 2, s.
76–77.
3. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Definition of Palliative
116
Hospice
17.12.2012 18:02
Stránka 117
Care [online]. 2002. [cit. 2012-07-09]. Dostupné na internete:
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
Kontaktné údaje prvej autorky:
PhDr. Jana Nemcová, PhD.
Jesseniova lekárska fakulta UK
Ústav ošetrovateľstva
Malá Hora 5
036 01 Martin
[email protected]
Hospice
17.12.2012 18:02
Stránka 118
SÚČASNÉ MOŽNOSTI OPATERY TERMINÁLNYCH
PACIENTOV V NEZISKOVEJ ORGANIZÁCII
Ivan Tomka
Samaritán, n. o., Martin
ABSTRAKT
Autor vo forme „powerpointovej“ prezentácie upozorňuje na nedostatočné financovanie neziskových organizácií vykonávajúcich opatrovateľskú
starostlivosť klientov, medzi ktorých sa zaraďujú aj terminálni pacienti.
Z pozície riaditeľa neziskovej organizácie SAMARITÁN v Martine konštatuje vzrast počtu klientov a nedostatky legislatívy, ktoré sú príčinou stále problematickejšieho financovania týchto služieb na Slovensku.
Kľúčové slová: nezisková organizácia Samaritán, opatrovateľská starostlivosť
Organizácia Samaritán, n. o. v Martine bola založená v roku 1999 – ako
prvé z podobných zariadení v Martine a okolí. Činnosť organizácie bola zameraná na individuálne potrebnú až celodennú opatrovateľskú starostlivosť
(OS) klientov. Cieľom starostlivosti bol a je spokojný klient, ktorému sa prostredníctvom zmluvných pracovníkov napĺňajú holistické potreby. Prednosťou organizácie Samaritán bol dôraz na neprestajné vzdelávanie pracovníkov prostredníctvom kurzov a školení zabezpečovaných kvalifikovanými,
certifikovanými organizáciami vrátane európskych sociálnych projektov.
Zakladateľom organizácie a súčasným riaditeľom je Ivan Tomka.
Dnes má Samaritán, n. o., 29 zamestnancov na pracovnú zmluvu a sedem pracovníkov pracujúcich na dohody. V mesiaci august 2012 poskytla
organizácia OS v rozsahu 2 757 hodín.
Na obr. 1 je znázornená krivka, ktorá vyjadruje počet hodín v uvedenom
období s ich výrazne vzrastajúcim počtom v posledných mesiacoch.
V súčasnosti ide o vyše 2 600 h mesačne.
118
Hospice
17.12.2012 18:02
Stránka 119
Zo 100 % nákladov organizácia financuje spotrebný materiál, cestovné
pracovníkom, telefón, nájom sídla organizácie, poštovné, chod PC, hrubé
mzdy, odvody z miezd, príspevky na stravovanie pracovníkov, dane a poplatky, bankové poplatky a poistenie. 86 % nákladov sa použije na mzdy
a odvody, ako je znázornené na obr. 2.
119
Hospice
17.12.2012 18:02
Stránka 120
V máji 2012, s ohľadom na problémy vyplývajúce z prijatia novely zákona o sociálnych službách (zákon č. 50/2012 Z. z.), ktorá nadobudla účinnosť 1. 3. 2012, sa upravil nový spôsob financovania verejných poskytovateľov zriadených alebo založených obcou a neverejných poskytovateľov vybraných druhov sociálnych služieb – zariadenie pre seniorov, zariadenie
opatrovateľskej služby, denný stacionár, nocľaháreň. Legislatívne podmienky na poskytovanie finančného príspevku na financovanie sociálnej služby
v zariadení zriadenom alebo založenom obcou boli upravené v § 71 ods. 6
a § 78b novely zákona o sociálnych službách. Legislatívne podmienky na
poskytovanie finančného príspevku na zabezpečenie poskytovania sociálnej služby neverejnému poskytovateľovi vybraných druhov sociálnych
služieb obcou boli upravené v § 78a a § 78b novely zákona o sociálnych
službách. Plnenie zákona po búrlivých rozpravách a argumentáciách a po
komplikovaných prácach na príprave novelizácií všeobecných záväzných
nariadení sa v júni 2012 odložilo s tým, že do roka vláda SR a poslanecký
zbor pripravia novú legislatívu vymedzujúcu túto dôležitú oblasť ľudského
života. Ako demonštruje obr. 3, v mesiaci máji 2012 mzdy a odvody „zobrali“ z nákladov až 91 % prostriedkov.
120
Hospice
17.12.2012 18:07
Stránka 121
Obr. 4 Dotácia mesta Martin, úhrada klienta a podiel z hospodárskej
činnosti Samaritán, n. o.
Ako vyplýva z obr. 4, náklad na OS v mesiacoch 1–6 v roku 2012 bol
92 846 za 14 505 poskytnutých hodín OS. Teda hodinový náklad bol
6,4 , bez správy, s pripočítaním + 25 % správnej réžie náklad predstavoval 8
na hodinu OS. Dotácia mesta Martin v tomto období činila
5 /h a úhrada klienta bola 1 /h. Poplatok z hospodárskej činnosti
Samaritán, n. o., bol 2 na hodinu. Pri poskytnutí 14 505 hodín OS aj
v druhom polroku 2012 bude teda príspevok zo strany organizácie
Samaritán pri nezmenených dotáciách 29 010
za kalendárny rok, čo sa
javí ako zničujúca tendencia pre organizáciu.
Obr. 5 Zo zmluvnej hospodárskej činnosti dotuje Samaritán, n. o., aj
opatrovateľskú činnosť
121
Hospice
17.12.2012 18:07
Stránka 122
Riaditeľ organizácie Samaritán, n. o., musí hľadať spôsoby, ako v meste
Martin prefinancovať náklady spojené s OS, čo sa zatiaľ darí prostredníctvom zmluvnej prepravovej organizácie v spolupráci s kórejskou Fy
Donghee. Ani táto možnosť, ako sa zdá, nebude však v budúcnosti reálna.
Obr. 6 Základná dilema dnešnej OS
Je takýto spôsob financovania neštátnych inštitúcií venujúcich sa OS
trvalo udržateľný? Podľa názoru autora a jeho skúseností len ťažko. Pri poskytovaní sociálno-prepravnej služby, napríklad, čo je ďalšia činnosť pre
občanov, ale aj pre fungovanie organizácie, úhrady od prepravovaných
starých a chorých klientov pokrývajú približne jednu tretinu nákladov. Na
túto sociálnu službu nie je dotácia od samosprávy a je len otázkou času,
kedy sa auto a schodolez opotrebujú, a ďalšia prevádzka nebude možná.
V prípade opatrovateľskej služby dotácia od samosprávy zďaleka nepokrýva ekonomicky oprávnené náklady a tento rozdiel sa z pochopiteľných
príčin „dopĺňa“ z ďalšej nevyhnutnej podnikateľskej činnosti, pretože ani tí
na Slovensku, ktorí by prípadne mohli byť sponzormi, nie sú najbohatší
alebo najštedrejší. Preto je veľmi náročné pôsobiť a udržať sa v konkurenčnom podnikateľskom prostredí. Zákonom o sociálnych službách sa umožňuje to, že ak niekto chce pomáhať, môže mať podnikateľskú činnosť a prostriedky z nej po zdanení môže použiť na sociálne služby. Takáto organizácia OS je však veľmi náročná. Navyše stále menej ľudí dnes chce takto pracovať a existovať. V civilizovaných západných krajinách je spoločnosť
ľuďom vďačná za ochotu sociálne sa starať a pomáhať. Sú radi, že sa nájdu
ľudia a organizácie ochotné vykonávať sociálnu opateru. Spoločnosť im pri-
122
Hospice
17.12.2012 18:07
Stránka 123
pravuje okrem iných výhod aj rozličné daňové a odvodové úľavy. U nás platí, že za vykonanie nezištného dobra biednej a odkázanej časti spoluobčanov sú dokonalo pripravené primerané postihy. Organizácia Samaritán,
n. o., si však nechce zúfať. Pôjde ďalej len s vierou a nádejou v optimistickejšiu budúcnosť nie pre seba, ale najmä pre svojich čím ďalej početnejších
klientov a ich opatrovateľov.
Kontaktné údaje autora:
Ivan Tomka
Samaritán, n. o.
Komenského 19
036 01 Martin
[email protected]
http://www.samaritan.sk/
Hospice
17.12.2012 18:07
Stránka 124
KREATIVNÍ KOMUNIKACE V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI
Petra Mikulová-Hanáková
Slovenská lekárska spoločnosť v Bratislave
Česká lékařská společnost J. E. Purkyně v Prahe
Vysoká škola múzických umení v Bratislave
Umelecká spoločnosť ZA OPONOU – BEHIND THE SCENES v Bratislave
ÚVOD
„Charakter člověka můžeme snadno posoudit podle toho, jak se chová
k tomu, kdo pro něho nemůže nic udělat.“ J. W. Goethe
Problematika sociální a interpersonální komunikace se stala předmětem
již mnoha výzkumů a šetření. Hledání správných komunikačních kanalů nás
přivádí ke snaze o porozumění a sdílení prožitků. Jako deti se učíme socializaci, poznáváme se, vnímáme, komunikujeme. Již na začátku studia dramatických umění a herectví autorka zjistila, že samotné techniky hereckého
umění a dramatu sociální, interpersonální komunikaci nejen usnadňují, ale
také povyšují z „problému“ na předmět zájmu. Zde je také možno hledat
počátek konceptu kreativní komunikace. Potřeba interpersonální komunikace je důležitým kouskem v mozaice jak ošetřovatelské péče, tak i lidské
existence jako celku. Tento koncept proto již ve svém názvu cíleně vytváří,
ustaluje slovní spojení kreativní komunikace a dává mu charakter stimulačně-motivačního systému, aktivizace sebepojetí a rozvoje komunikačních
kompetencí.
METODIKA
„Udělat cizí svým, své přirozeným a přirozené lehkým – to je skutečné
umění lidského žití.“ Konstantin S. Stanislavskij
Filosofie konceptu vychází z tzv. Person Centered Approach teorie (na
člověka zaměrěný přístup) amerického psychologa Carla Randsoma
Rogerse (1902–1987) a metody seberealizace ruského pedagoga, reformátora, herce Konstantina Sergejeviče Stanislavského (1863–1938). Bazální
ideou konceptu kreativní komunikace je Rogersovo tvrzení, že člověku je
vrozená tzv. aktualizační tendence, tedy tendence k neustálému rozvoji pozitivním směrem. Kreativní komunikace ve své struktuře rovnež prihlíží
k dalším Rogersova výrokům, zejména pak k tomu, že jedinci disponují ve
svém nitru potencemi sebeporozumění; dále jen jedinci citlivě a aktivně nasloucháváno. Koncept kreativní komunikace, na základě uvedeného, za
pomoci empatického porozumění a opravdivosti, v praxi nabízí návod k vytvoření takového interpersonálního vztahu, který zároveň směřuje i k zachování individuality a jedinečnosti jedinců. Takový vztah lze právem nazvat – terapeutickým.
124
Hospice
17.12.2012 18:07
Stránka 125
MATERIÁL
„Koncept kreativní komunikace napomáhá jedinci získat, znovu nalézt
či upevnit místo ve společnosti. Přičemž se podněcuje, formuje, rozvíjí
a zachovává jeho svébytnost a tvůrčí vlohy.“ Petra Mikulová-Hanáková
Implementací, již zmíněné, Stanislavského metody seberealizace koncept
nabývá další praktický rozměr. Původ a nejčastější efektivné využití této
metody nalézáme v hereckém umění, též v umělecké edukaci. Metoda je
obecně vnímána jako prostředek k osvojení si autorova myšlení hercem,
v tvůrčím procesu interpretace určité specifické divadelní postavy, kterou
autor vytvořil (tzv. zžití a vžití se do role). Jednoduše řečeno, Stanislavského metoda seberealizace usnadňuje nutný proces, ve kterém se herec pokouší vcítit do myšlení autora, aby co nejlépe pak na jevišti mohl interpretovat tu určitou postavu. Je přitom nutno vzít na zřetel, že každý autor je jiný, má své specifické myšlení a svou subjektivní představu o interpretaci,
každá postava je jiná, každý herec je jiný... A stejně tak je rozdíl i v prostředí, kde se nachází postava a kde se nachází herec samotný, behěm procesu přípravy na tuto postavu. Stanislavského metoda je založena na rozvoji schopností jedince vnímat nové podněty, obeznamovat a humanizovat si
okolní prostředí (konceptem chápáno jako tzv. proces auto-humanizace),
chápat aktuální (mnohdy změněnou) situaci a jejím analyzováním nalézat
nové možnosti seberealizace a sebepojetí. Kreativní komunikace zde staví do popředí zejména pozorovací schopnost jedince a tu pak cíleně rozvíjí
do tvůrčího vnímání (tzv. creopercepce).
VÝSLEDKY
Výsledkem tohoto procesu je samotná (již mnohokrát zmíněná) komunikace, která se teprve v závěru celého souboru popsaných procesů – stává
kreativní.
Cíle kreativní komunikace
→ povýšit vnímání jedince na tvůrčí činnost
→ cílenou stimulací tuto tvůrčí činnost rozvíjet
→ považovat komunikaci za výstup této činnosti
→ pracovat na vybudování autopsychologie
→ rozvíjet schopnost sebereflexe
DISKUZE
Jak ale tento stimulačne-motivační systém, kterého symbolem je spojení
kreativity a komunikace, lze prakticky implementovat do procesu zkvalitnění poskytované ošetřovatelské péče? Na tomto místě se nabízí resumé
pojmologie a metodologie, přehledné informační ustanovení všeho, s čím se
v tomto textu pracovalo. Kreativní komunikace tento krok označuje za
125
Hospice
17.12.2012 18:07
Stránka 126
analytické zkoumání ošetřovatelského procesu. Základnu k tomuto zkoumání tvoří stanovení cílů.
Cíle kreativní komunikace v ošetřovatelské péči
→ podněcovat a rehabilitovat kreativitu
→ zmírnit úzkost
→ podpořit situační kontrolu
→ dosahovat dílčích motivačních cílů
→ zvýšit ůroveň kvality života
ZÁVĚR
1. Carl R. Rogers – Person Centered Approach teorie (na člověka zaměrěný přístup)
Terapeutický vztah
→ přirozená aktualizační tendence jedince
→ vnitřní potence k sebeporozumění
→ citlivé a aktivní naslouchání
→ podpora individuality a jedinečnosti
2. Konstantin Sergejevič Stanislavskij
Autohumanizace je proces zlidšťování prostředí vlastním přičiněním, tedy pacient (klient) dostává podněty, možnosti a dostatek prostoru k seberealizaci, a zároveň pěstuje svou pozorovací schopnost. Je stimulován, zhod-
126
Hospice
17.12.2012 18:07
Stránka 127
nocuje, prožívá, reaguje, komunikuje. Je mu vytvořen prostor k tomu, aby
se seberealizoval.
Creopercepce je proces tvůrčího vnímání a je cílem konceptu kreativní
komunikace. Je navazujícím stupněm na autohumanizaci, umožňuje pacientovi (klientovi), jeho rodině i dalším členům interdisciplinárního týmu
stanovovat si, navzdory fatální diagnóze, malé (konceptem zvané přechodové) cíle, které umožňují pacienta utvrzovat v jeho osobnostním rozvoji (cítí se užitečný a žádaný), napomáhají též v rozvoji komunikačních pramenů
pacienta a holisticky pomáhají usnadnit ošetřovatelský proces (nejen) v paliativní hospicové péči.
LITERATURA
1. MIKULOVÁ-HANÁKOVÁ, P. Kreatívna komunikácia v umení.
Autorská práca.
2. ROGERS, CARL R. Způsob bytí. Praha: Portál, s. r. o.
3. STANISLAVSKIJ, S. K. Můj život v umění. Skripta
4. STANISLAVSKIJ, S. K. Práce herce na roli. Skripta
5. STANISLAVSKIJ, S. K. Moje výchova k herectví. Učebnice herectví
6. VYMĚTAL, J. Rogersovská psychoterapie. Praha: Český spisovatel, a. s.
7. VYMĚTAL, J. Speciální psychoterapie. Praha: Grada
127
Hospice
17.12.2012 18:07
Stránka 128
Kontaktní údaje autorky:
Petra Mikulová-Hanáková
Telefon: 00421 903 045
[email protected]
[email protected]
Hospice
17.12.2012 18:07
Stránka 129
EPILÓG
INFORMÁCIA O IV. BIENÁLE HOSPICOVEJ STAROSTLIVOSTI
Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.,1, 2 doc. MUDr. Želmíra
Fetisovová, PhD.,1, 3 MUDr. Alena Mažgútová, PhD.1, 4
1
HOSPICE-EDU, o. z., Martin
2
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta
v Martine, Ústav patologickej anatómie
3
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta
v Martine, Ústav nelekárskych študijných programov
4
Univerzitná nemocnica v Martine, Psychiatrická klinika
Na začiatku septembra 2012 sa stretli záujemcovia o problematiku vývoja hospicového úsilia na Slovensku. Konferencia sa konala na pôde Ústavu
nelekárskych študijných programov JLF UK v Martine.
HOSPICE-EDU, o. z., Martin, Ústav nelekárskych študijných programov
JLF UK v Martine, s prispením Občianskeho združenia pre rozvoj zdravotníckeho vzdelávania v Martine, Regionálnej komory SaPA v Martine
a Mesta Martin usporiadali už IV. bienále hospicovej starostlivosti, v tomto
prípade s hlavnou témou: Hospice v záverečných prácach.
Od roku 2004, keď sa konalo prvé bienále hospicovej starostlivosti, pretrvávala potreba prediskutovať novo sa otvárajúce témy a riešiť ich v prítomnosti známych, skúsených, ale i nových a ďalších pracovníkov tejto
komplexnej zdravotno-spoločenskej oblasti. Kým hlavnou tému prvého bienále bola všeobecná „mozaika“ hospicovej starostlivosti na Slovensku, témou druhého stretnutia boli povolania v hospicovej starostlivosti, v treťom
bienále sa riešili predovšetkým otázky v okruhoch terminálny pacient, rodina a blízki.
Štvrté bienále otvorila predsedníčka Hospice, o. z. v Martine prof.
MUDr. Katarína Adamicová, PhD. Na jej úvodné slová nadviazala doc.
MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD. V rámci otváracieho aktu pripomenula
pamiatku náhle zosnulej podpredsedníčky Hospice, o. z. v Martine – doc.
PhDr. Alžbety Hanzlíkovej, PhD., ktorá aktívne, s oduševnením a obdivuhodným entuziazmom spoluorganizovala všetky predchádzajúce konferencie a navyše ich aj obohatila zmysluplnými, praxou overenými a hlbokými
teoretickými, vedomosťami podloženými príspevkami. Poučné neboli iba
jej prednášky, ale aj zaujímavé, spresňujúce a pritom vždy láskavé diskusné
vystúpenia. Jej neoceniteľný vklad do hospicového hnutia, ako aj do pedagogiky a zdravotníctva si účastníci uctili pietnou minútou ticha.
Program pokračoval sekciou úvodných prednášok. Katarína Adamicová
a spoluautori vyhodnotili prácu školiteľov a autorov záverečných prác na
129
Hospice
17.12.2012 18:07
Stránka 130
JLF UK v Martine. Pomocou Akademického informačného systému (AIS2) a v spolupráci s Akademickou knižnicou a audiovizuálnym strediskom
JLF UK v Martine vyhľadali v databáze dostupné záverečné práce v kategórii bakalárske, magisterské, doktorandské, rigorózne a habilitačné, ktorých bolo od roku 1992 spolu 2 915. Z týchto prác sa hospicovým témam
venovalo 91 (3,12 %). Najvyšší počet z nich (73) boli magisterské práce
(80,22 %). Najviac záverečných prác (31) bolo obhájených v roku 2007. Aj
v poslednom sledovanom roku 2012 bol ich počet pomerne vysoký, išlo
o 12 prác. Témy hospicovej starostlivosti sa v záverečných prácach riešili
z mnohých uhlov pohľadu. Dominoval pacient a jeho potreby, rodina a blízki, problematika interdisciplinárneho a multidisciplinárneho personálu a tímová spolupráca, ako aj pohľady „zvonku“, napr. pohľad študentov ošetrovateľstva a medicíny na problematiku terminálneho pacienta.
Juraj Jendrejovský, nemocničný kaplán v UN Martin, priblížil auditóriu
zmysel písania hospicových prác. Zdôraznil, že stavanie služby paliatívnemu pacientovi na biblickom zjavení otvára perspektívu nastúpenia novej
kvality ľudského života, ktorý sa rodí v tajomstve zmŕtvychvstalého. To
môže byť výzvou a pre mnohých aj podnetom na poctivé hľadanie odpovede na otázky či pýtanie sa, čo je v téme „hospic“ podstatné, aby sme to nestratili, aby sme teda neohrozili sám zmysel služby. V príspevku pripomenul myšlienky a pamiatku MUDr. Alice Válkyovej, spoluzakladateľky prvého slovenského hospicu Matky Terezy v Bardejove, ktorá zomrela v apríli 2012.
Patrícia Dobríková sa zamerala na zvyšovanie efektívnej kooperácie
v hospicovom tíme. Podľa jej skúseností najlepšie výsledky v starostlivosti
o pacienta dosahuje dobre zohraný špecializovaný multidisciplinárny tím.
V záujme zabezpečenia účinného a vhodného postupu pracuje multidisciplinárny tím kolektívne, a to v súlade s cieľmi, ktoré sa stanovia individuálne pre každého terminálneho pacienta. Sestra tu má spravidla kľúčovú
úlohu a nezastupiteľné miesto v ošetrovateľskej starostlivosti.
Po prestávke s občerstvením a srdečných kuloárových rozhovoroch ďalšiu sekciu otvorila MUDr. Alena Mažgútová, PhD. V nej na začiatku odzneli ďalšie dva príspevky autoriek z Trnavskej univerzity. Veronika Hanzalíková referovala o psychosociálnej starostlivosti o pozostalých v zdravotníckych zariadeniach, ktorá na Slovensku stále nedosahuje úroveň iných
civilizovaných krajín. Podobne v prednáške Kataríny Levickej a spoluautoriek sa konštatovalo, že sociálna podpora v hospicovej a paliatívnej starostlivosti sa síce postupne rozvíja aj u nás, pribúdajú erudovaní odborníci, ktorí sú profilovaní v takejto podpore, reálna prevádzka hospicových a paliatívnych zariadení u nás im však neumožňuje optimálne rozvíjať ich úsilie.
Ján Danko predniesol príspevok s upozornením na význam sociálnej podpory a s analyzovaním úrovne poskytovania sociálnej podpory v troch hos-
130
Hospice
17.12.2012 18:07
Stránka 131
picových a paliatívnych zariadeniach na Slovensku. Výskum bol zameraný
predovšetkým na sociálnu dimenziu a s ňou spojenú profesionálnu sociálnu
starostlivosť a sociálnu podporu, spokojnosť so sociálnou podporou a vplyvom podpory na psychosociálny stav pacientov. Autor zisťoval stav a vzájomný vplyv poskytnutej sociálnej podpory a spokojnosti u 103 pacientov
v troch zdravotníckych zariadeniach, a to aj s ohľadom na výskyt depresie.
Výsledky analýzy predstavujú jeden z mála prehľadov týkajúcich sa poskytovanej sociálnej podpory na Slovensku a zároveň ukázali potrebu väčšieho
dôrazu na sociálne intervencie v hospicovej a paliatívnej starostlivosti u pacientov s terminálnym ochorením v kontexte s ošetrovateľstvom.
V prezentácii Mariany Mišinovej dominovali najčastejšie ošetrovateľské
diagnózy v terminálnej starostlivosti. Príspevok zdôraznil úlohu sestry pri
starostlivosti o terminálne chorého pacienta v oblasti posúdenia a definovania biologických, psychických, sociálnych a spirituálnych potrieb.
V poslednej prednáške sekcie Jana Nemcová a Martina Lepiešová oboznámili prítomných s novým, štartujúcim projektom Centra paliatívnej starostlivosti Bjørnstjerne Bjørnsona v Martine. Podnetom na založenie centra
paliatívnej starostlivosti bola spolupráca s nórskym lekárom Kjellom Erikom Strømskagom, MD, PhD, ktorý pôsobil ako hosťujúci profesor paliatívnej medicíny na Jesseniovej lekárskej fakulte UK v Martine. O význame
tejto udalosti svedčí aj prítomnosť nórskej veľvyslankyne na Slovensku
Trine Skymoen a významného nórskeho spisovateľa Edwarda Hoema na
slávnostnom otvorení centra 9. mája 2012. Výskumno-vzdelávaciu divíziu
centra zastrešuje a bázu na vzdelávanie a výskum garantuje Ústav ošetrovateľstva JLF UK s cieľom podpory klinickej ošetrovateľskej praxe.
Po obednej prestávke nasledovali prednášky poslednej sekcie. Predsedníctva sa ujala PhDr. Jana Nemcová, PhD. Aktuálnou témou poslucháčov
zaujala Alena Mažgútová, ktorá v prednáške odpovedala na otázku: „Je paliatívna starostlivosť vyčerpávajúca?“ Vychádzala z faktu, že neuropsychickej záťaži v súvislosti s prácou sa venuje pozornosť len asi posledných 25
rokov. Za zdraviu škodlivé sa pokladajú aj faktory súvisiace s prácou, ktoré
negatívne ovplyvňujú zdravotné funkcie, a tým aj pracovný výkon. V práci
autorka pomocou testov a štatistických metód dokázala u pracovníkov v paliatívnej starostlivosti vyššiu psychickú pracovnú záťaž, vyšší celkový
distres, zníženú životnú zmysluplnosť a zvýšené riziko vyhorenia v porovnaní s urgentnou a tzv. bežnou zdravotníckou starostlivosťou.
Z výskumu obrátil pozornosť auditória na praktický život Ivan Tomka
priblížením práce neziskovej organizácie Samaritán, starajúcej sa aj o terminálnych pacientov. Vysvetlil reálne problémy financovania našich neziskových organizácií v sociálnej a zdravotnej pôsobnosti, upozornil na nedostatok finančných zdrojov v tejto oblasti a načrtol možnosti, ktoré by mohli pomôcť ich zvýšeniu.
131
Hospice
17.12.2012 18:07
Stránka 132
Starostlivosť o umierajúceho pacienta a jej vplyv na sestru dokumentovala Milina Bubeníková. Ošetrovateľská starostlivosť o umierajúceho pacienta
je pre sestry fyzicky, ale najmä psychicky náročná. Konfrontuje ich nielen
so smrteľnosťou najbližších osôb, ale aj s ich vlastnou. Záťaž, stres sú rizikovými faktormi profesionálnej deformácie, syndrómu vyhorenia. Smrť
a umieranie sú v súčasnosti vytláčané na okraj napriek tomu, že masovokomunikačné prostriedky sú preplnené informáciami o rôznych tragických
udalostiach. Autorka ukázala, ako toto všetko vplýva na zdravotníkov
a akým spôsobom sa s touto problematikou vyrovnávajú, resp. nevyrovnávajú.
Na záver sa Petra Mikulová-Hanáková venovala významu kreatívnej komunikácie v hospicovej praxi. Cieľom kreatívnej komunikácie je podpora,
formovanie, rozvoj a zachovanie psychosociálnych schopností a interpersonálnych zručností človeka. Špecifický súbor komunikačných prvkov a dostupných stimulov sa využíva na zmiernenie úzkosti a zvyšovanie úrovne
kvality života terminálnych pacientov.
Štvrté bienále hospicovej starostlivosti prítomní zakončili bohatou diskusiou, v ktorej prednesené príspevky evokovali mnohé ďalšie, pre prax užitočné myšlienky. Tie (ako aj ďalšie príspevky súvisiace s témou) budú uverejnené in extenso v recenzovanom zborníku z podujatia, ktorý organizátori
vydajú knižne – tak ako predtým z každého bienále. Jeho elektronická verzia bude dostupná aj na webovej stránke www.hospice.sk.
Kontaktné údaje prvej autorky:
Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.
Ústav patologickej anatómie JLF UK a UNM
Kollárova 2
036 59 Martin
Telefón: 0903 513 122
[email protected]
Download

"_blank"> HOSPICE V ZÁVEREČNÝCH PRÁCACH