odborná príloha časopisu
ORTOPÉDIA2014
Artróza
kolenného
kĺbu
Profylaxia venózneho
tromboembolizmu vo
svetle aktuálnych
vedeckých štúdií
Zlomenina distálneho
predlaktia
Osteomyelitídy v detskom
a adolescentnom veku
MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DÔKAZOCH
Signikantné zníženie bolesti*
Signikantné zníženie spotreby konkomitantnej liečby*
Dlhodobá účinnosť a bezpečnosť*
Zlepšenie dosiahnuté už po 2. injekcii*
poskytuje na mieru šitú liečbu
osteoartrózou postihnutého kolenného kĺbu:
NÍZKA MOLEKULOVÁ HMOTNOSŤ
S VYSOKOU KONCENTRÁCIOU
VYSOKÁ MOLEKULOVÁ HMOTNOSŤ
S NÍZKOU KONCENTRÁCIOU,
čím je umožnené udržať dynamické
potreby kolenného kĺbu.
Skrátená príbalová informácia: Popis prípravku: RenehaVis™ je sterilná predplnená dvojkomorová sklenená jednorazová injekčná striekačka pripravená na použitie,
ktorá obsahuje:1. komora: hyaluronát sodný s nízkou molekulovou hmotnosťou (Low
Molecular Weight, LMW) 0,7 ml sterilný 2,2% hyaluronát sodný, molekulová hmotnosť 1 x 106 Da. 2. komora: hyaluronát sodný s vysokou molekulovou hmotnosťou (High
Molecular Weight, HMW) 0,7 ml sterilný 1,0% hyaluronát sodný, molekulová hmotnosť
2 x 106 Da. Dávkovanie a spôsob podania: Injekciu prípravku RenehaVis™ by mal aplikovať
len dborný zdravotnícky personál preškolený v tejto technike. Dávkovacia schéma je jedna injekcia do postihnutého synoviálneho kĺbového priestoru jeden raz týždenne. V závislosti na závažnosti
degeneratívnej zmeny kolenného kĺbu sa aplikujú jedna až tri injekcie vždy v týždenných intervaloch. Indikácie: Pre zmiernenie bolesti a stuhnutosti kolenného kĺbu u pacientov s degeneratívnymi
zmenami synoviálneho kĺbu. U pacientov s 1. až 3. stupňom osteoartrózy mediálneho priestoru bol
preukázaný účinok po dobu až 12 mesiacov. Účinnosť prípravku RenehaVis™ je zaistená jeho biokompatibilitou a fyzikálnochemickými vlastnosťami. LMW a HMW hyaluronan sodný obsiahnutý v prípravku
RenehaVis™ je biopolymér zložený z opakujúcich sa disacharidových jednotiek N-acetylglukozamínu a kyseliny glukorónovej a i keď
sa biosyntetizuje baktériou Streptococcus equi, bolo preukázané, že sa jedná o rovnakú látku ako hyaluronan sodný, ktorý sa nachádza
v ľudskom tele. Kontraindikácie: RenehaVis™ neaplikujte, pokiaľ je miesto injekcie in kované, alebo pokiaľ je preukázané ochorenie
kože. RenehaVis™ neaplikujte pacientom so známou precitlivenosťou na hyaluronát sodný. Revízia textu: 11/2012.
Zdravotnícka pomôcka. Pred aplikáciou si pozorne prečítajte úplné znenie príbalovej informácie.
* Petrella RJ et al.: Long term efcacy and safety of
a combined low and high molecular weight hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis of the knee,
Rheumatology Reports 2011; volume 3:e4.
Dovozca pre SR:
Noviere s.r.o. - org.zl., Priemyselná 2, Žilina 010 01,
www.noviere.sk, tel.: +421 415 115 111
SK_NVR_131203
editorál
Vážení čitatelia.
Dostáva sa k vám už piate suplementum časopisu Bedeker zdravia venované problematike ortopédie. Okrem
abstraktov prednášok z XXXIV. Červeňanského dní, národného kongresu Slovenskej ortopedickej a traumatologickej spoločnosti, sme do časopisu zaradili aj odborné príspevky približujúce hlavné témy kongresu.
Úvodné dve práce sa týkajú poranení distálneho predlaktia, zápästia a ruky. Napriek tomu, že ruka má
výnimočné postavenie medzi končatinami, liečba ochorení a úrazov v tejto lokalite nepatrí do diapazónu
každého ortopedického oddelenia a ani ortopedickej kliniky. Aj keď prekonáva chirurgia ruky v poslednom
období veľký rozvoj, názory na liečbu nie sú stále jednotné, najmä v otázke instabilít v oblasti karpu.
Práca primára Šveca je venovaná histórii artroplastiky kolenného kĺbu, ktorá patrí v súčasnej ortopedickej operačnej praxi medzi najúspešnejšie operácie. Na Slovensku sa moderná éra artroplastík začala v sedemdesiatych rokoch minulého storočia a v súčasnosti patria primárne implantácie endoprotéz kolenného kĺbu medzi bežné operácie na väčšine ortopedických pracovísk. Vďaka údajom zo Slovenského
artroskopického registra (SAR), ktorého fungovanie je podporované tak zo strany výboru SOTS, ako aj
hlavným odborníkom pre ortopédiu MZ SR, bude možné v blízkej budúcnosti vyhodnotiť kvalitu implantácií
v závislosti od typu endoprotézy, jej ukotvenia do kosti, ako aj pracoviska, kde sa operácia realizovala.
Nasledujúci článok kolektívu autorov pod vedením doc. Reháka je venovaný úrazom hrudnej
a driekovej chrbtice. Predstavuje nové klasifikácie týchto poranení, ktorých výskyt má narastajúci charakter. Adekvátne ošetrenie takýchto zlomenín vyžaduje erudovaný operačný tím, adekvátne vybavenie pracoviska špeciálnym inštrumentáriom a taktiež zvýšené finančné náklady na ošetrenie pacienta.
Osteomyelitídam v detskom veku a možnostiam ich terapeutického ovplyvnenia sa venuje príspevok autorov z Detskej ortopedickej kliniky LF UK a DFNsP. Včasným záchytom ochorenia, rýchlym stanovením
diagnózy a nasadením adekvátne odpovedajúcej a dostatočne dlho trvajúcej antibiotickej liečby je možné
redukovať riziko možných komplikácií. Aj keď žijeme v ére antibiotík, vďaka ktorým sa prognóza osteomyelitíd výrazne zlepšila, obávaným problémom dnešnej doby zostávajú neustále pribúdajúce kmene
baktérií so stúpajúcou rezistenciou, ktoré môžu byť pre vývoj danej prognózy výraznou prekážkou.
MUDr. Liščák v príspevku Pectus excavatum – história a súčasnosť otvára nový priestor pre realizáciu
ortopéda s orientáciou na detský a adolescentný vek. Aj keď v prípade pectus excavatum ide o častú
poruchu vývoja hrudnej steny, ortopéd sa podieľa prevažne na konzervatívnej liečbe tohto ochorenia.
V duchu zásad interdisciplinárnej spolupráce s hrudným chirurgom a kvalitnej pooperačnej intenzivistickej starostlivosti boli na Detskej ortopedickej klinike LF UK a DFNsP vykonané prvé operácie tejto
deformity.
Cieľom ďalšieho príspevku autorov MUDr. Smolka a primára Kľoca je priblížiť čitateľom možnosti
artroskopickej diagnostiky a liečby afekcií členkového kĺbu. Autori sa venujú biomechanike a artroskopickej anatómii členkového kĺbu, definujú indikácie a opisujú možné komplikácie artroskopie v tejto lokalite.
V článku Osteoartróza kolenného kĺbu sa spolu s MUDr. Šteňom venujeme degeneratívnemu ochoreniu
kĺbu, ktorý je spomedzi všetkých kĺbov v tele postihnutý artrózou najčastejšie.
Článok z pera profesora Payera sa týka nových trendov v liečbe osteoporózy. Závery z jesenného kongresu SOTS, ktorý bol organizovaný v spolupráci so Spoločnosťou pre osteoporózu a metabolické ochorenia
kostí, poukazujú na potrebu prevencie vzniku fraktúr a zlepšenie kvality života pacientov s osteoporózou.
Záverečný príspevok primára Marescha Profylaxia venózneho tromboembolizmu sa venuje stále aktuálnej
otázke adekvátnej profylaxie vo svetle najnovších vedeckých štúdií.
Verím, že tak ako v minulých rokoch, aj teraz uvedené príspevky a abstrakty XXXIV. Červeňanského dní
prispejú k pozitívnemu zviditeľneniu odboru ortopédia v očiach odbornej aj laickej verejnosti, ale aj
k upevneniu pocitu stavovskej hrdosti a interdisciplinárnej spolupatričnosti lekárov zainteresovaných
špecializácií.
prof. MUDr. Milan Kokavec, PhD.
Prezident SOTS
1
program
obsah
Národný kongres Slovenskej
ortopedickej a traumatologickej
spoločnosti
30. – 31. 1. 2014
3
XXXIV. Červeňanského dni
Lekárska sekcia /Medical section
Thursday 30. 1. 2014
Sála A / Room A
8.15 − 11.00
Chirurgia ruky, zápästia a distálneho predlaktia
/ Surgery of the hand wrist and distal forearm
11.00 − 11.30
Slavnostné otvorenie / Opening ceremony
11.30 − 13.00
Endoprotetika kolena / Knee arthroplasty
13.00 – 13.45
Sympózium SANOFI:
Synvisc One v liečbe gonartrózy
Zlomeniny distálneho predlaktia
doc. MUDr. Silvia Vajcziková, PhD.
MUDr. Miroslav Kilian
MUDr. Iľja Chandoga, PhD.
MUDr. Pavel Šimkovic, PhD.
6
Artroskopia v manažmente
karpálnych nestabilít
MUDr. Tomáš Heger
8 História artroplastiky kolenného kĺbu
MUDr. Andrey Švec, PhD.
12 Úrazy hrudnej a driekovej chrbtice
doc. MUDr. Ľuboš Rehák, CSc., mim. prof.
17
Osteomyelitídy v detskom
a adolescentnom veku
MUDr. Viktor Dubravay, prof. MUDr. Milan Kokavec, PhD.
14.00 − 15.30
Varia / Free papers 1
22
15.30 – 16.00 Sympózium Servier
MUDr. Boris Liščák,
16.00 – 17.00 Honorary Lectures
26 Artroskopia talokrurálneho kĺbu
17.00 – 17. 45
Varia/ free papers 2
Chrbtica varia / Spine varia
MUDr. Igor Smolko, PhD.
MUDr. Ján Kľoc, PhD.
11.00 – 12.30
Varia / Free papers 3
12.30 Záver kongresu / Closing of the Congress
Piatok / Friday 31.1.2014
Sesterská sekcia / Nurse section
Sála B / Room B
8.00 – 13.00
Pectus excavatum – história a súčasnosť
30 Osteoartróza kolenného kĺbu
MUDr. Boris Šteňo, PhD.
prof. MUDr. Milan Kokavec, PhD.
33 Prevencia a liečba osteoporózy
prof. MUDr. Juraj Payer, CSc., MUDr. Peter Jackuliak
37 Profylaxia venózneho tromboembolizmu
vo svetle aktuálnych vedeckých štúdií
MUDr. Peter Maresch, CSc.
Odborní partneri:
44 Abstrakty XXXIV. Červeňanského dní
56 Digitalizácia nahrádza konvenčnú výrobu
sadrových odliatkov
58 O inovatívnych postupoch v liečbe bolestí
pohybového aparátu
60 Vplyv nedenaturovaného kolagénu
na osteoartrózu
2
Zlomenina distálneho predlaktia
doc. MUDr. Silvia Vajcziková, PhD., MUDr. Miroslav Kilian,
MUDr. Iľja Chandoga, PhD., MUDr. Pavel Šimkovic, PhD.
II. ortopedicko-traumatologická klinika LF UK, UN Bratislava
doc. MUDr. Silvia Vajcziková
Súhrn
Zlomenina distálneho predlaktia predstavuje 10 až 25 % všetkých zlomenín a je najčastejšou zlomeninou s dominanciou v populácii žien s postmenopauzálnou osteoporózou. Dodnes často pretrváva názor, že aj nedostatočnou repozíciou možno dosiahnuť pomerne slušnú funkciu zápästia.
Opakovane sa potvrdilo, že v takomto prípade sú neuspokojivé výsledky až v 47,6 % prípadov. Na výsledok liečby má vplyv presná diagnostika založená
na rtg. a prípadne CT vyšetrení, ktoré je vhodné hlavne pri závažných intraartikulárnych zlomeninách. Pri hodnotení sa využíva najmä AO klasifikácia. V dnešnej dobe sú známe pomerne presné indikačné kritériá určujúce spôsob liečby. Pri správnej diagnostike a liečbe je v mnohých prípadoch
konzervatívna liečba plne uspokojivá. Naopak v indikovaných prípadoch je chybou váhanie s operačnou liečbou. V dnešnej dobe máme najmä v podobe
uhlovo stabilných dláh k dispozícii sofistikované implantáty, poskytujúce dobrú fixáciu úlomkov a umožňujúce skorú rehabilitáciu.
Kľúčové slová: Zlomenina distálneho rádia, distálne predlaktie, nervus medianus, Sudeckov syndróm
Summary Osteomyelitis in children and adolescents
Distal forearm fractures represents 10 – 25 % of all fractures with dominance in women with postmenopausal osteoporosis. Often still persists
that even non optimal reduction can lead to decent wrist function. It is repeatedly confirmed that in this case, the disappointing results spread up
to 47.6 %. The final outcome affects accurate diagnosis based on X-ray and CT examinations optionally, which may be particularly important for
severe intraarticular fractures. Classification is based on AO classification. Nowadays we know fairly accurate criteria determining the manner of
treatment. With proper diagnosis and treatment, in many cases, conservative therapy is fully satisfactory. Conversely, the mistake is reluctance in
case of indicated surgical treatment. Nowadays with opportunity of angular stable plates we dispose sophisticated implants, providing good fixation
of the fragments and allowing early rehabilitation.
Key words: fracture of distal radius, distal forearm, nervus medianus, Sudeck´s Syndrome
doc. Silvia Vajcziková, M. D., PhD., Miroslav Kilian, M. D., Iľja Chandoga, M. D., PhD., Pavel Šimkovic, M. D., PhD.
2th University Department of Orthopaedics and Traumatology of the Faculty of Medicine of Comenius University and University Hospital Bratislava
ÚVOD
Zlomenina distálneho predlaktia je so zastúpením 10 až 25
% najčastejšou zlomeninou človeka. Výskyt úrazov má dva
vrcholy – v mladšom veku prevláda mužské pohlavie
s vysokoenergetickými pracovnými a športovými úrazmi,
vo vyššom veku zase ženské pohlavie s postmenopauzálnou
osteoporózou, kde už pomerne malé násilie spôsobuje rozsiahle kominutívne zlomeniny distálneho predlaktia.
Dodnes často pretrváva názor, že aj nedostatočnou repozíciou
možno dosiahnuť pomerne slušnú funkciu zápästia. Opakovane sa potvrdilo, že v takomto prípade sú neuspokojivé
výsledky až v 47,6 % prípadov.
Pri liečbe týchto zlomenín je dôležitá správna diagnostika
a indikácia liečebného postupu, ktorá vedie k dobrým anatomickým a funkčným výsledkom.
Mechanizmus zlomenín je všeobecne známy. Závažnosť
poškodenia je daná postavením predlaktia a silou, ktorá pôsobí
na predlaktie v momente úrazu, rovnako závisí od dĺžky pôsobenia sily, od pevnosti podporného ligamentózneho aparátu
a od kvality kostného tkaniva.
Diagnostika úrazu
Spočíva v klinickom vyšetrení s následným rtg. vyšetrením
v dvoch štandardných, na seba kolmých projekciách, ktoré
treba prísne dodržať.
Röntgenový stôl by mal byť vo výške ramena pacienta, lakeť
by mal byť v 90-stupňovej flexii a os tretej metakarpálnej kosti
v AP projekcii by mala byť v pokračovaní osi rádia. Centrálny
lúč by mal byť centrovaný na os lunatum.
V bočnej projekcii by malo byť centrovanie rovnaké – tretia metakarpálna kosť v predĺžení s osou rádia – čo je výpovedné pre
správne postavenie os scaphoideum.
Pri snímke hodnotíme rádiokarpálny a rádioulnárny uhol,
skafolunárnu disociáciu, prípadné poškodenie skeletu karpu.
V prípade nejasnosti sa odporúča porovnávacia snímka
s druhou stranou.
Pri intraartikulárnom poškodení sa odporúčajú ďalšie dve
šikmé projekcie, prípadne CT a MR vyšetrenie. Tzv. stres snímky sa pre akútnu bolesť nerobia.
Klasifikácia úrazu by mala byť jednoduchá, rýchlo použiteľná,
mala by zohľadniť rozsah poškodenia, mala by poskytnúť prognostickú informáciu a poukázať na liečebný postup.
V súčasnosti tomu zodpovedá všeobecne používaná AO klasifikácia. Ostatné klasifikácie, Frykmanová, Melone, Colles, Barton a iné postupne ustupujú do úzadia.
Z možných pridružených a často prehliadnutých úrazov sú
najčastejšie zlomeniny skafoidu, perilunárne luxácie, skafolunárna disociácia, poškodenia nervus medianus, poškodenie
mäkkých tkanív. Súčasťou úrazu býva aj abrupcia processus styloideus ulnae, ktorá často končí pseudoartrózou bez
výrazných klinických prejavov.
3
Pri rozhodovaní o spôsobe liečby je nutné si uvedomiť cieľ
liečby – odstrániť osovú deformáciu, odstrániť plus ulnu,
zrekonštruovať kĺbovú plochu vzhľadom ku karpu, upraviť
hybnosť v rádiokarpálnom a rádioulnárnom kĺbe, snažiť sa
o stabilnú fixáciu zlomeniny po primárnej repozícii. Následne
zabezpečiť kvalitnú rehabilitáciu, aby sa v čo najkratšom čase
dosiahla plná hybnosť zápästia. Konzervatívna liečba je indikovaná pri nedislokovaných zlomeninách, resp. zlomeninách
s minimálnou dislokáciou typu A1, AO klasifikácie (tab. č. 1).
závesu, ruka by mala byť voľne pohyblivá vedľa tela.
Dotočenie sadry sa robí na druhý až piaty deň po repozícii.
Rtg. kontroly sa odporúčajú robiť na tretí, siedmy, potom na 14.
a 28. deň. Fixácia by mala ostať naložená päť až šesť týždňov
s následnou rehabilitáciou.
V prípade redislokácie fragmentov by sa mala po 14. až
18. dňoch zlomenina nechať dohojiť a následne indikovať
korekčnú osteotómiu.
Indikácie k operačnej liečbe sú:
- dorzálny posun distálnych fragmentov o viac ako 20 stupňov,
- palmárny posun distálnych fragmentov pri šikmom priebehu
lomnej línie,
- abrupcia palmárnej, dorzálnej artikulárnej plochy,
- plus ulna nad 3 mm,
- intraartikulárne zlomeniny s dislokáciou,
- dislokácia processus ulnae do kĺbovej štrbiny
- zlomeniny s ruptúrou rádioulnárneho ligamenta s abrupciou
processus styloideus ulnae,
- zlomeniny s ruptúrou rádioulnárneho ligamenta s dislokáciou ulny – dorzálne mnohoúlomkové zlomeniny.
Primárna operačná liečba by sa mala indikovať v čo najkratšom
čase po úraze, maximálne do dvoch týždňov.
Možnosti operačnej liečby spočívajú v rôznej fixácii fragmentov. Najjednoduchšou fixáciou je fixácia pomocou Kirschnerových drôtov. Jej indikáciou sú instabilné extraartikulárne
zlomeniny starších pacientov, intraartikulárne reponovateľné
zlomeniny extenčného typu bez kominutívnej zóny a detské
zlomeniny.
Lokalizácia drôtov by mala byť vždy bikortikálna a mala
by stabilizovať zlomeninu. Výhodou metódy je jednoduchá
operačná technika, jej nevýhodou je nutná následná sadrová
fixácia.
Operačná technika skrutkou je indikovaná v prípade dislokovaných jednoúlomkových zlomenín processus styloideus radii,
typu B1. Pooperačne sa nakladá sadrová fixácia na 14 dní.
Operačná technika dlahou – v súčasnosti sa najčastejšie
používajú uhlovostabilné dlahy – predstavuje stabilnú
osteosyntézu s možnosťou skorej rehabilitácie. Preferuje
sa palmárny prístup k zlomenine, B3, v prípade rozsiahlej
kominutívnej zóny alebo pri výraznej dislokácii B2 sa indikuje dorzálny operačný prístup. Pri dlahovej osteosyntéze
je nutné vyšetrenie nervus medianus a mäkkých štruktúr,
ktorých rozsiahle pomliaždenie môže vyvolať vznik Sudeckovho syndrómu, resp. syndrom canalis carpi. Po repozícii fragmentov s kominutívnou zónou dochádza často ku kostným
defektom, ktoré sa v prípade mladých pacientov odporúčajú
vyplniť spongiózou zo spina iliaca superior anterior; v prípade
starších pacientov možno použiť kostnú náhradu.
Vzhľadom k pooperačnej stabilite fragmentov fixovaných dlahou nie je nutná sadrová fixácia, avšak na základe skúseností
sa odporúča fixácia termoplastovou dlahou na tri týždne, čím
sa predíde možnému prehliadnutiu pridružených úrazov ako
skafolunárna disociácia, nedislokované zlomeniny skafoidea
a iné.
Mladým pacientom sa odporúča extrakcia dlahy po šiestich až
12 mesiacoch, v prípade starších pacientov extrakcia dlahy nie
je nutná.
Vonkajší fixátor je indikovaný pri otvorených zlomeninách
a mnohoúlomkových zlomeninách typu C 2,3. Výhodou externého fixátora je ligamentotaxia, čím je zabezpečená distrakcia fragmentov, avšak bez stabilizácie fragmentov. Často sa
zabúda na nutnosť stabilizácie fragmentov miniosteosyntézou
K – drôtmi, aby sa predišlo redislokácii zlomeniny. Nevýhodou
je riziko lokálnej infekcie v okolí pinov. Pre nebezpečenstvo
vzniku Sudeckovho syndrómu pre nefyziologickú distrakciu
zápästia je nutné ponechať fixátor maximálne tri až štyri
týždne a potom ho vymeniť za sadrovú fixáciu.
Ideálna repozícia, najmä intraartikulánych zlomenín, je
možná len operačnou intervenciou, aj keď je na zvážení
každého lekára, ktorý sa touto problematikou zaoberá, aký
najvhodnejší typ operácie indikuje. K štandardným postupom
patrí odporúčanie podľa tabuľky č. 2.
Pri nedostatočnej repozícii a retencii fragmentov treba počítať
s obmedzením funkcie zápästia s následnou rádiokarpálnou
artrózou.
Konzervatívna liečba
Predpokladom dobrej repozície a fixácie fragmentov je správna
a dostatočná analgézia (lokálna, zvodová, axilárny blok, resp.
krátkodobá celková).
Ťahom za palec, druhý a tretí prst s protiťahom za lakeť, možno
reponovať zlomeninu do ideálneho postavenia s naložením
dorzálnej alebo palmárnej dlahy predlaktia podľa typu zlomeniny. Ruka a predlaktie majú byť v neutrálnom postavení
s miernou ulnárnou dukciou.
Palmárna hyperkorekcia je v súčasnej dobe kontraindikáciou
pre možné komplikácie – útlak nervus medianus, vývoj Sudeckovho syndrómu.
Sadrová dlaha by mala siahať ulnárne na palmárnu hranu
dlane, radiálne na palmárnu hranu prvej metakarpálnej kosti, pričom MP kĺby by mali ostať voľné. Bez sadry ostáva pri
dorzálnej dlahe aj dlaň ruky.
Po uschnutí sadry, ktorá je fixovaná mulovým obväzom, sa
má mulový obväz rozstrihnúť, majú sa uvoľniť okraje sadrovej
dlahy a sadra má byť zľahka dotočená elastickým obväzom.
Zabezpečí sa tak dostatočný priestor pre následný edém ruky
a predlaktia.
Dôležitým momentom je poučenie pacienta o rehabilitácii
prstov a elevácii celej HK, čím sa postupne redukuje poúrazový
edém ruky a predlaktia. V súčasnosti sa neodporúča nosenie
4
Operačná liečba
algoritmus II.
Liečba posttraumatických komplikácií
Zlomenina distálneho predlaktia je spojená s pomerne vysokým počtom komplikácií, ktoré bývajú následkom samotného ťažkého poškodenia predlaktia, alebo sú následkom nesprávnej liečby, nesprávnej operačnej techniky a napokon aj
nedostatočnej spolupráce medzi lekárom a pacientom.
Klinické problémy spôsobuje najmä instabilita rádioulnárneho
kĺbu s dorzálnou dislokáciou ulny, skrátenie rádia s následnou
plus ulnou, poškodenie intraoseálnej membrány, dorzálny posun radiálneho fragmentu.
Následkom býva postupne sa vyvíjajúca bolestivá rádiokarpálna artróza.
Netabilné zlomeniny
A1, A3
A3
B2, B3, C1, C2, C3
K – drôty
skrutky
dlaha – EF+K drôty
rtg. po troch, siedmych, 14. a 28. dňoch
Možnosti liečby
sadra na štyri týždne
Plus ulna – resekcia hlavičky ulny, skrátenie ulny, Kapandjiho
osteotómia
skrátenie rádia, dorzálne padnutý fragment rádia – korekčná
osteotómia rádia,
dehiscencia rádioulnárneho skĺbnenia – Kapandjiho
osteotómia
rádioulnárna artróza – proximálna karpektómia, artrodéza.
extrakcia po šiestich
až desiatich mesiacoch
Diskusia
Literatúra
Zlomenina distálneho predlaktia predstavuje aj v súčasnej dobe
pre chirurgické pracoviská terapeutický problém. Dôležitá je
správna diagnostika zlomeniny, jej skorá repozícia a fixácia.
Repozícia by mala byť čo najšetrnejšia, aby sa predišlo následným komplikáciám v zmysle útlaku nervus medianus a Sudeckovho syndrómu.
Skutočnosťou však ostáva, že zlomenina distálneho rádia je
nedocenenou diagnózou traumatológie. Každý mladý lekár
začína svoju kariéru reponovaním zlomenín distálneho rádia
a ich liečbou, a kým sa naučí zvládať tzv. ľahký úraz, prejde
na liečbu iných diagnóz. Možno je aj táto skutočnosť jednou
z príčin vysokého počtu komplikácií.
Predpokladom dobrých výsledkov liečby je jednoduchá klasifikácia zlomenín, vytvorenie jednoznačných algoritmov liečby
a lekársky tím, špecializujúci sa na tento „banálny“, ale pre
pacienta o to vážnejší úraz. Následky nesprávnej liečby bývajú
často problémom pacienta, jeho okolie a celú spoločnosť.
1. Dennison, D.: Open reduction and internal locked fixation
of unstable distal ulna fractures with concomitant distal
radius fracture. J Hand Surg. 2007; 32A(6):801-805.
2. Orbay, J. L., Fernandez, D. L.: Volar fixation for dorsally
displaced fractures of the distal radius: a preliminary report.
J Hand Surg. 2002;27(2):205-215.
3. Orbay, J. L.: The treatment of unstable distal radius fractures
with volar fixation. J Hand Surg. 2000;5(2):103-112.
4. Willis, A. A., Kutsumi, K., Zobitz, M. E., Cooney, W. P.: 3rd
Internal fixation of dorsally displaced fractures of the distal
part of the radius. A biomechanical analysis of volar plate fracture stability. J Bone Joint Surg (AM). 2006;88(11):2411-2417.
5. Fernandez, D., Jupiter, J. B.: Fractures of the distal radius.
Springer, 2002
algoritmus I.
Kontakt:
doc. MUDr. Silvia Vajcziková. PhD.
Antolská 11
851 07 Bratislava
tel. 0905/923306
e-mail: [email protected]
Stabilné zlomeniny
A1, A2, A3
Zatvorená repozícia
Sadra päť až šesť týždňov
rtg. po troch, siedmych, 14. a 28. dňoch
5
Artroskopia v manažmente
karpálnych nestabilít
MUDr. Tomáš Heger,
Klinika úrazovej chirurgie LF UK a SZU, Univerzitná nemocnica Bratislava
Súhrn
Artroskopia zápästia sa s úspechom používa pri výkonoch ako sú debridement a rekonštrukcia lézií TFCC (triangulárny fibrokartilaginózny komplex
– väzivovo-chrupavkovitá štruktúra na ulnárnej strane karpu vo svojej centrálnej časti analogickej štruktúry ako napríklad meniskus v kolennom
kĺbe), rekonštrukcia parciálnych a totálnych ruptúr interoseálnych väzov, debridement chondrálnych lézií, extrakcia voľných kĺbových teliesok,
synovektómia, resekcia karpálnych ganglií, asistencia pri repozícii intraartikulárnych zlomenín distálneho rádia a karpálnych kostí, najmä skafoidea (Stuart, 2006).
Kľúčové slová: Artoskopia zápästia, karpálne nestability, interoseálny priestor, debridement
Summary Arthroscopy in the management of carpal instabilities
Arthroscopy of the wrist is successfully used in performances such as debridement and reconstruction of TFCC lesions (triangular fibrocartilage
complex – ligamentous-cartilaginous structure on the ulnar side of the carp in its central part of part analogous structure such as meniscus in the
knee joint), reconstruction of partial and total interosseous ligament ruptures, debridement chondral lesions, extraction of articular loose bodies,
synovectomy, resection of the carpal ganglia, assistance in the repositioning of intra-articular distal radius and carpal bones fractures, particularly
of scaphoid (Stuart, 2006).
Key words: wrist arthroscopy, carpal instabilities, interosseous space, debridement
Tomáš Heger, M. D., Department of Accident Surgery of Medical Faculty, Comenius University, University Hospital Bratislava
Úvod
Artroskopia sa stáva osvedčenou metódou pri presnej diagnostike
a liečbe početných intraartikulárnych patológií. Artroskop vhodný
na použitie pri malých kĺboch bol vyvinutý až v druhej polovici
70. rokov minulého storočia. Vtedy Chen (1979) publikoval štúdiu
venovanú artroskopii zápästia, v ktorej bola prepracovaná metóda
s použitím distrakcie. Väčší rozvoj artroskopie zápästia bol zaznamenaný až v 80. rokoch, kedy postupne pokročila artroskopia
z diagnostickej na terapeutickú s rozpracovaním operačných postupov.
Etiológia a diagnostika karpálnych
nestabilít
Niektoré patologické stavy v oblasti zápästia možno diagnostikovať
pomerne jednoducho už z anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia.
Takými sú napríklad instabilita a subluxácia distálneho rádioulnárneho kĺbu, šľachy extensor carpi ulnaris alebo evidentná manifestácia zápalových zmien rádiokarpálneho kĺbu. Iné dokážeme
diagnostikovať pomocnými vyšetreniami. Napríklad pseudoartrózu skafoidea alebo hamulus ossis hamati pomocou rtg. alebo
CT vyšetrenia, avaskulárnu nekrózu lunata alebo skafoideu pomocou MR vyšetrenia. Nakoniec máme viacero príčin chronických bolestí zápästia, ktoré nemožno presne diagnostikovať klinickým vyšetrením ani pomocnými zobrazovacími vyšetreniami.
Ak suponujeme intraartikulárnu patológiu, pristupujeme po
predchádzajúcich vyšetreniach k diagnostickej artroskopii zápästia. Častejšie však indikujeme artroskopiu pre diagnostikovanú
nestabilitu karpu alebo léziu TFCC za účelom overenia a bližšej
špecifikácie typu a stupňa lézie. Niektoré typy lézií vieme priamo
pri artroskopii definitívne ošetriť, iné ošetrujeme v druhom sedení z artrotómie.
Stabilita zápästia závisí od normálnej geometrie karpálnych kostí, adekvátneho napätia ligament v záťaži a správnej kontrakcie
špecifických stabilizačných svalov. Pre správnu kontrolu týchto
faktorov je nevyhnutná adekvátna propriorecepcia (Simmen,
1996).
K nestabilite zápästia môže viesť široké spektrum poranení
a ochorení. Nestabilita sa prejavuje často napríklad pri vrodených
deformitách (Madelungova deformita, hypoplázia skafoidu, kar6
pálna synostóza), pri zápalových ochoreniach karpu, typicky
pri reumatoidnej artritíde, pri avaskulárnej nekróze alebo iných
procesoch modifikujúcich tvar karpálnych kostí (Adkison, Chapman, 1982).
Diagnostika karpálnych nestabilít je náročná. Pri klinickom
vyšetrení sú najviac nápomocné špecifické stres testy, zo zobrazovacích vyšetrení potom dynamické rtg. vyšetrenie, artrografia
a magnetická rezonancia, prípadne MR artrografia. Veľa autorov
porovnávalo vo svojich štúdiách špecificitu a senzitivitu diagnostickej artroskopie k artrografii a artrotómii (Sahin a spol., 2004;
Schmid a spol., 2005; Lenk a spol., 2004). V záveroch sa zhodujú
na tom, že artroskopia najpresnejšie identifikuje a definuje ligamentózne poranenia karpu a lézie TFCC v porovnaní s ostatnými
diagnostickými modalitami, ako je dynamické rtg. vyšetrenie,
artrografia, CT a MR.
Dokázaná je vyššia senzitivita a špecificita MR artrografie v porovnaní s natívnym MR vyšetrením (Lenk a spol., 2004; Sahin
a spol., 2004). Scheck a spol. vo svojej klinickej štúdii porovnávali
senzitivitu a špecificitu MR, MR artrografie a artroskopie pri diagnostike ligamentóznych a TFCC lézií karpu. Senzitivita MR bola 81
%, špecificita 75 %, pri MR artrografii senzitivita 97 % a špecificita
96 %. Napriek zlepšeniu diagnostiky uvedených lézií karpu pomocou MR artrografie zostáva v ich analýze senzitivita a špecificita
artroskopie zápästia najvyššia – 100 % (Scheck a spol., 1999).
Artroskopia zápästia je efektívny nástroj v diagnostike a liečbe
akútnych aj chronických lézií interoseálnych ligament. V prípade,
že artroskopiu indikujeme pre suponovanú instabilitu, nevyhnutné je vyšetrenie oboch priestorov, rádiokarpálneho aj mediokarpálneho. Artroskopickou exploráciou zisťujeme aj diskrétne
zmeny v kinetike karpálnych kostí, stupeň a presnú lokalizáciu
ligamentóznych lézií (Gelberman a spol., 2001).
Klasifikácie karpálnych nestabilít
Existuje viacero typov klasifikácií karpálnych nestabilít, avšak
žiadna z nich sa nedá akceptovať ako univerzálna (Westkaemper
a spol. 1998). Klasifikovať môžeme podľa etiológie (traumatické,
sprievodné pri iných ochoreniach karpu), podľa chronicity (akútne
do jedného týždňa, subakútne od jedného do šiestich týždňov
a chronické viac ako šesť týždňov po úraze) s dopadom na tendenciu hojenia poškodených väzov po rekonštrukcii. Ďalším faktorom
v klasifikácii je lokalizácia a model poškodenia, z čoho vychádza
najmodernejšia Mayo klasifikácia. Delí nestability do štyroch základných skupín využívajúc Lichtmanovu teóriu kruhu (Lichtman
a spol., 1981). Prvá skupina sa označuje ako CID – disociatívne
nestability s porušením kruhu tvoreného jednotlivými karpálnymi kosťami pospájanými interoseálnymi väzmi. Poškodenie môže
byť na úrovni kostí – zlomenina, pakĺb alebo ligament – napríklad
SL a LT nestabilita. Pri druhej skupine označovanej ako CIND- nedisociatívne nestability nedochádza k porušeniu kruhu, ale iba
k jeho deformitám na podklade poškodenia kapsulárnych väzov.
Tretia skupina je kombináciou predchádzajúcich dvoch skupín
a označuje sa ako CIC – komplexné nestability karpu. Typickým
príkladom je perilunátová luxácia karpu. Štvrtá skupina adaptívnych nestabilít vzniká adaptáciou zápästia na zle zhojené zlomeniny distálneho rádia alebo karpálnych kostí.
Pri artroskopickom zhodnotení lézií samotných interoseálnych ligament sa osvedčila klasifikácia podľa Geisslera, ktorá
bola pôvodne doporučená pre akútne lézie skafolunátového a lunotriquetrálneho väzu (obrázok č. 1 a 2) (Geissler a spol., 2000).
Práve skafolunátová nestabilita je najčastejšou a lunotriquetrálna druhou najčastejšou z karpálnych nestabilít (Amadio, 1991).
Geissler rozdeľuje lézie podľa závažnosti do štyroch stupňov.
I. stupeň sa prejavuje ako vyklenutie v skafolunátovom alebo lunotriquetrálnom intervale, pričom nie je narušená kongruencia proximálneho radu karpálnych kostí ani štruktúra kĺbovej chrupavky.
Pri II. stupni je interoseálny väz rovnako vyklenutý ako pri prvom stupni, avšak z mediokarpálneho kĺbu vidíme inkongruenciu proximálneho radu a funkčným vyšetrením zisťujeme posun
medzi karpálnymi kosťami väčší ako 1 mm. III. stupeň predstavuje
separáciu karpálnych kostí, medzi ktoré možno voľne vsunúť artroskopický háčik s hrúbkou 1 mm z mediokarpálneho aj rádiokarpálneho kĺbu. Dorzálna časť interoseálneho väzu býva obyčajne
pevná. Pri IV. stupni je prítomná disociácia karpálnych kostí, ktorá
sa na predoperačnom rtg. prejavuje rozšírením medzikostného
priestoru väčším ako 3 mm. Karpálne kosti sú kompletne oddelené a artroskopom možno voľne prechádzať z rádiokarpálneho
do mediokarpálneho kĺbu cez postihnutý interval.
Obrázok č. 1.
LT nestabilita – pohľad
z mediokarpálneho kĺbu
Liečba
Akútne lézie interoseálnych väzov ošetrujeme buď repozíciou karpálnych kostí pod artroskopickou kontrolou a transfixáciou Kirschnerovými drôtmi, alebo otvorenou repozíciou, rekonštrukciou
poškodených ligament a transfixáciou Kirchnerovými drôtmi
(Badia, Prakash 2009). Chronické lézie Geissler II. môžeme ošetriť
artroskopicky (Brandon a spol., 2006). Robíme debridement
nekvalitného tkaniva – zvyškov interoseálnych väzov, repozíciu
karpálnych kostí a transfixáciu Kirchnerovými drôtmi. Takýmto
spôsobom nemôžeme postupovať pri pokročilejších chronických
léziách Geissler III. a IV (Gelberman a spol., 2001). Pri ošetrení
týchto lézií sa odporúča viacero typov otvorených operačných
výkonov, ktoré majú za hlavný cieľ zabrániť patologickému pohybu karpálnych kostí. Pri subakútnych léziách možno vykonať
rekonštrukciu poškodených väzov, ak ich zvyšky pri revízii nachádzame, v tomto prípade musíme výkon doplniť o dorzálnu kapsulodézu. Ďalšími možnosťami sú náhrada poškodených väzov
šľachovým interpozitom, limitované dézy, dynamické stabilizácie
pomocou šľachových transpozícií a pri prejavoch karpálneho
kolapsu prichádzajú do úvahy proximálna karpektómia alebo déza
karpu (Nagle, Benson, 1992).
Obrázok č. 2. SL nestabilita – pohľad z rádiokarpálneho kĺbu
Záver
Karpálne nestability sú často ťažšie diagnostikovateľnou príčinou
bolestí zápästia. Môžu byť statické alebo dynamické. Statické
vieme odhaliť jednoducho pomocou rtg. vyšetrenia, kedy vidíme
rozšírenie a asymetriu interoseálneho priestoru a zmenu postavenia karpálnych kostí, typicky pri najčastejšej skafolunátovej disociácii. Dynamické nestability bežným rtg. vyšetrením nezistíme,
pomocné môže byť dynamické rtg. vyšetrenie (Lichtman, 1981).
Zlatým štandardom v diagnostike karpálnych nestabilít je však
artroskopia zápästia. Použiteľná je aj terapeuticky pri ľahších
stupňoch nestabilít (Sahin a spol., 2004; Schmid a spol., 2005;
Lenk a spol., 2004).
Napriek pokrokom v moderných neinvazívnych vyšetrovacích
technikách nestability zápästia zostávajú naďalej komplexným
a pomerne zložitým problémom. Ich manažment diagnostiky
a liečby je výzvou aj pre v danej problematike skúseného lekára.
Artroskopia sa v poslednej dobe v rukách skúseného chirurga už
stala štandardne integrálnou súčasťou manažmentu pacientov
s chronickými bolesťami zápästia a karpálnymi nestabilitami.
Literatúra
1. Adkison, J. W., Chapman, M. W.: Treatment of acute lunate and perilunate
dislocations. Clin Orthop 1982; 164:199-207.
2. Amadio, P. C.: Carpal kinematics and instability: A clinical and anatomic
primer. Clin Anat 1991; 4:1-12.
3. Badia, A., Prakash, K.: The Floating Lunate: Arthroscopic Treatment of
Simultaneous Complete Tears of the Scapholunate and Lunotriquetral Ligaments. American Association for Hand Surgery 2008, 4:250–255.
4. Brandon E. Earp, Peter M. Waters and Richard J. Wyzykowski: Arthroscopic
Treatment of Partial Scapholunate Ligament Tears in Children with Chronic
Wrist Pain. J. Bone Joint Surg. Am. 88:2448-2455, 2006.
5. Geissler, W. B., Freeland, A. E., Weiss, A. P. et al.: Techniques in wrist arthroscopy. Instr Course Lect. 2000;49:225-37.
6. Gelberman, R. H., Cooney, W. P. 3rd, Szabo, R. M.: Carpal instability. Instr
Cours Lect 2001;50:123–134.
7. Chen, Y. C. Arthroscopy of the wrist and finger joints. Orthop Clin North
America 1979; 10: 723-733.
8. Lenk, S., Ludescher, B., Martirosan, P., Schick, F., Claussen, C. D., Schlemmer, H. P.: 3.0 T high-resolution MR imaging of carpal ligaments and TFCC.
Rofo 2004; 176(5):664-667.
9. Lichtman, D. M., Schneider, J. R., Swafford, A. R., Mack, G. R.: Ulnar
midcarpal instability-clinical and laboratory analysis. J Hand Surg (Am)
1981;6(5):515–523.
10. Nagle, D. J., Benson, L. S. Wrist Arthroscopy: Indications and results. The
Journal of Arthroscopic and related surgery 1992; 8 (2) : 198-203.
11. Sahin, G., Dogan, B. E., Demirtas, M.: Virtual MR arthroscopy of the wrist
joint: a new intraarticular perspective. Skeletal Radiol 2004; 33(1):9-14.
12. Scheck, R. J., Romagnolo, A., Hierner, R., et al. The carpal ligaments in MR
arthrography of the wrist: Correlation with standard MRI and wrist arthroscopy. J Magn Reson Imaging. 1999;9:468-74.
13. Schmid, M. R., Schertler, T., Pfirrmann, C. W. et al.: Interosseous ligament
tears of the wrist: comparison of multi-detector row CT arthrography and MR
imaging. Radiology 2005; 237(3):1008-1013.
14. Simmen, B. R.: Patterns of carpal collapse in rheumatoid arthritis: Surgical implications. In: Büchler U, ed. Wrist Instability, London: Martin Dunitz;
1996:193-204.
15. Stuart J. Elkowitz and Martin A. Posner: Wrist arthroscopy. Bulletin of the
NYU Hospital for Joint Diseases, Volume 64, Numbers 3 & 4, 2006.
16. Westkaemper, J. G., Mitsionis, G., Giannakopoulos, P. N., Sotereanos, D. G.:
Wrist arthroscopy for the treatment of ligament and triangular fibrocartilage
complex injuries. Arthroscopy 1998; 14 (5):479-483.
Kontakt: MUDr. Tomáš Heger, Klinika úrazovej chirurgie
Univerzitná nemocnica Bratislava, Nemocnica ak. L. Dérera
Limbová 5, 833 05 Bratislava, e-mail:[email protected]
7
História artroplastiky
kolenného kĺbu
MUDr. Andrey Švec, PhD.
I. ortopedicko-traumatologická klinika LF UK a SZU, Univerzitná nemocnica Bratislava
Súhrn
Artroplastika kolenného kĺbu či inými slovami implantácia totálnej endoprotézy kolena (TEK) patrí medzi najúspešnejšie operácie v ortopedickej
operačnej praxi. Ako celá moderná ortopédia, aj endoprotetika kolenného kĺbu, prešla pomerne komplikovaným historickým vývojom. Z praktického
pohľadu možno artroplastiku kolenného kĺbu rozdeliť na primárnu a sekundárnu. Kým primárne výkony sú dnes na Slovensku bežnou operáciou na
väčšine ortopedických pracovísk, a dokonca aj na niektorých traumatologických pracoviskách, sekundárne (revízne) implantácie sú predovšetkým
doménou špecializovaných ortopedických pracovísk zameraných na endoprotetiku kolenného kĺbu.
Kľúčové slová: Totálna endoprotéza, operačná liečba, váhonosné kĺby, implantáty
Summary History of knee joint arthroplasty
Knee joint arthroplasty or implantation of total knee endoprosthesis belongs to the most successful surgeries in orthopaedic surgical practice.
As all modern orthopaedics also knee and hip joint replacement has undergone quite a complicated history. From a practical point of view knee joint
arthroplasty can be divided into primary and secondary. While primary surgeries are now common in Slovakia for most orthopaedic departments
and even in some accident surgery departments, secondary (revision) implantations are predominantly a domain of specialised orthopaedic departments focused on knee joint endoprothesis.
Key words: Total endoprosthesis, surgical treatment, weight-bearing joints, implants
Andrey Švec, M. D., PhD., 1th University Department of Orthopaedics and Traumatology of the Faculty of Medicine of Comenius University and
University Hospital Bratislava
História artroplastiky
Operačná liečba artrotických ochorení váhonosných kĺbov
bola v stredobode záujmu lekárov od dávnych čias. V predanestetickej ére a pred érou antisepsy a asepsy končila väčšina
výkonov amputáciou. Jedným z prvých, ktorí začali s iným
typom operačnej liečby, bol liverpoolsky lekár Henry Park.
Začiatkom 19. storočia propagoval a aj realizoval operačnú
resekciu kĺbových plôch (vlastne resekčnú artroplastiku)
s postupným vznikom pakĺbu. Metóda nenašla široké uplatnenie najmä z dôvodu časovej náročnosti výkonu (oproti amputáciám) a aj faktu, že výkon sa robil bez anestézy. Ďalšou
érou vo vývoji umelých náhrad bola interpozičná plastika.
Je potešiteľné, že medzi velikánov modernej ortopédie, ktorí
sa touto problematikou zaoberali, ako boli Auguste Stanislas
Verneuil a neskôr Leopold Olliere, patrí aj Vítězslav Chlumský,
zakladateľ ortopedickej kliniky Lekárskej fakulty Univerzity
Komenského v Bratislave. Svoje práce publikoval v roku 1896
v časopise Zentralblatt für orthopädische Chirurgie (neskôr
Centralblatt für orthopädische Chirurgie und Mechanik
v rokoch 1887 až 1890). Profesor Chlumský ako interpozičné
materiály využíval sval, celuloid, striebro, gumu, horčík,
zinok, sklo, či dekalcifikovanú kosť. Pred tým, ako začal materiály používať pri operáciách pacientov, využíval najprv pokusy
na laboratórnych zvieratách, čo v tých časoch nebolo bežné.
Pravdepodobne prvú kompletnú artroplastiku bedrového kĺbu
navrhol Themistocles Glück a prezentoval ju na 19. kongrese
Nemeckej chirurgickej spoločnosti 12. 4. 1890 v Berlíne. O rok
neskôr predstavil aj návrh totálnej endoprotézy kolena.
V prvej polovici dvadsiateho storočia postupne predstavili
svoje verzie implantátov bratia Judetovci, Börje Walldius
a Leslie Gordon Percival Shiers. Vo všetkých prípadoch išlo
konštrukčne o jednoosé (hinge) kĺby vyrobené z rôznych ma
8
Glückov návrh TEK vyrobenej zo slonoviny,
fixovanej do kosti zmesou kolofónie, pemzy a sadry.
(Glück T.: Arch. Klin. Chir. 41:186, 1891)
teriálov. Neskôr to bola skupina GUEPAR (Le groupe pour
l’utilisation et l´etudedes prostheses articulaires), ktorá
v roku 1969 inaugurovala systém náhrady kolena GUEPAR pre
ťažko deštruované kolenné kĺby, najmä pri reumatoidnej artritíde. V tom istom roku sa do použitia dostal systém náhrady
Stanmore. V oboch prípadoch išlo o hinge (jednoosé) protézy
s artikulačným povrchom kov na kov. Spoločným nedostatkom
týchto implantátov bol možný pohyb len v sagitálnej rovine
(flexia a extenzia). Nebola možná akákoľvek možnosť axiálnej
rotácie, varo-valgóznej angulácie, čo viedlo k extenzívnemu
namáhaniu na rozhraní kosť – cement – protéza a ku skorému
mechanickému zlyhávaniu v zmysle aseptického uvoľňovania
protézy, alebo mechanického zlyhania namáhaných častí implantátu.
V päťdesiatych rokoch minulého storočia sa do klinického použitia dostali aj parciálne náhrady kolenného kĺbu.
Spočiatku to boli len náhrady resekovanej časti tíbie McKeever,
neskôr vitáliová tibiálna platnička McIntosh. V tejto súvislosti
treba určite spomenúť aj kĺbovú náhradu proximálnej tíbie
HUPORAL vyvinutú profesorom Hurajom a spolupracovníkmi.
Úspešne sa používala v klinickej praxi viac ako 15 rokov s dobrými krátkodobými a strednodobými výsledkami.
Keramická platnička
HUPORAL implantovaná
do pravého kolena reumatikovi,
osem rokov po operácii.
(Snímka z roku 1999).
V šesťdesiatych rokoch sa vývoj implantátov kolena rozdelil
na dva hlavné prúdy. Prvý prúd reprezentovali prívrženci
tzv. anatomického prístupu, kde základom bolo zachovanie
oboch skrížených väzov a náhrada len povrchových, prípadne
len niektorých častí artikulačných povrchov kolena. Takto
boli navrhnuté náhrady Kodama-Yamamoto (1970), Polycentric knee (Gunstone, 1970), UCI (Smith and Waugh, 1971),
Anatomic knee (Townley, 1971), Leeds knee (Seedhom, 1972).
Hlavnou nevýhodou týchto implantátov bolo, že plne zachovávali všetky stabilizátory, a tým často nedochádzalo k plnej
úprave osových deformít. Problematická bola aj výroba týchto implantátov pre asymetriu a komplikované konštrukčné
detaily. Pri zachovaní oboch skrížených väzov bola samozrejme aj implantácia pomerne komplikovaná.
Druhý prúd sa zameral funkcionalisticky, pričom základom bola plná korekcia deformity, obnovenie mechanickej
osy končatiny, resekcia skrížených väzov a vybalansovanie
mäkkých častí kolena. Prvý takýto implantát predstavili Freeman a Swanson v roku 1971.
Keď sa John N. Insall stal v roku 1969 šéfom Knee Clinic v Hospital for Special Surgery v New Yorku (HSS), nebol prakticky
dostupný overený implantát kolena, ktorý by spĺňal kvalitatívne kritériá a nedochádzalo k jeho skorému uvoľňovaniu.
Preto spolu s Chitrnjanom Ranawatom, Allanom N. Inglisom a bioinžinierom Petrom Walkerom začali vyvíjať implantát, ktorý dnes poznáme pod názvom „Total Condylar
Knee“. Prvým implantátom tejto rady bol Duocondylar (1971),
pri ktorom sa ešte zachovávali skrížené väzy, tíbia bola
nahradená dvoma samostatnými implantátmi, pre každý
kondyl tíbie zvlášť. Samozrejme dochádzalo k problémom
v dôsledku zachovania skrížených väzov a tým nedostatočnej
korekcii deformity a pre konštrukčné riešenie aj k femoropatelárnym problémom. V roku 1974 Ranawat inauguroval
implantát Duopatellar, pri ktorom sa zachovával len zadný
skrížený väz. Tibiálna časť implantátu bola tvorená jedným
polyetylénovým komponentom. Tento implantát sa neskôr
stal východiskom ku vzniku celej rodiny implantátov P. F.
C. Sigma vyvíjaných pôvodne firmou Cintor Division of Codman, neskôr Depuy, Johnson & Johnson. Z tohto konceptu
vznikol celý rad moderných implantátov. Kým jedni mali
pomerne málo kongruentné kĺbové plochy, a tým pádom aj
väčší „kontaktný stres“ ako napríklad implantáty Kinemax
alebo PCA, iné majú kĺbové plochy viac kongruentné, najmä
v sagitálnej rovine. Patria tam implantáty Genesis II (Smith &
Nephew), Duracon (Howmedica), Nexgen CR (Zimmer), P. F. C.
CR (Depuy, Johnson & Johnson) a množstvo ďalších.
Vývoj pokračuje ďalej
John Insall v roku 1974 inauguroval vlastný koncept „Total Condylar Knee“, kde sa odstraňovali oba skrížené väzy,
implantát mal symetrický rádius, femorálny komponent
mal patelárny žliabok a nahradzovala sa aj kĺbová plocha
jabĺčka polyetylénovým implantátom. Pri tomto type dochádzalo k problémom najmä s predozadnou stabilitou a hybnosť
málokedy presiahla 90 stupňov flexie. Tieto problémy sa
odstránili pri inovovanom type známom pod označením
Insall-Burstein I (1978) a neskôr Insall-Burstein II (1980), kde sa
na stabilizáciu prednej translácie femuru použil polyetylénový
kýl umiestnený interkondylárne, tak ako ho poznáme dnes
z PS implantátov. Implantát IBPS II vyvíjaný v spolupráci
s firmou Zimmer mal už precízne inštrumantárium na presné resekcie a zaznamenal výborné klinické výsledky znamenajúce zavedenie artroplastiky kolena v priebehu osemdesiatych rokov do bežnej operačnej praxe. Tento koncept
neskôr predstavovali implantáty IBPS II, modular knee (Zimmer), Optetrak Posterior-Stabilized knee (Exactech). Neskôr
takmer každý výrobca vyvinul aj implantát so zadnou stabilizáciou.
V ďalšom období sa výskum zameral na riešenie ďalších problémov, najmä na zníženie polyetylénového oteru a s ním
súvisiacej osteolýzy. Pravdepodobne prvými, ktorí popísali
princíp mobilného kolena, boli O´Connor a Goodfellow,
ktorých výskum viedol neskôr ku vzniku mobilného implantátu Oxford knee (1976). Kompletný koncept mobilného kolena
s minimalizáciou kontaktného stresu realizovali Buechel
a Pappas v mobilnom kolene, ktoré nazvali „The New Jersey
Integrated Knee system“. Neskôr ho komerčne vyrábala firma
Depuy, Johnson & Johnson pod názvom LCS (Low Contact
Stres Knee). Prvým mobilným kolenom s rotačným plateau
v dnešnom ponímaní bol bezpochyby koncept kolena Rotaglide (Corin, GB), ktorý inaugurovali v roku 1986 Polyzoides
a Tsakonas. Veľmi podobný implantát predstavila firma Zimmer začiatkom deväťdesiatych rokov pod názvom MBK (Medially Biased Kinematics Knee). Autormi boli J. Insall, P. Aglietti
a P. Walker. Implantát umožňoval rotačný pohyb polyetylénu,
podobne ako implantát Rotaglide, ale taktiež sklz v AP smere
až do 4,5 mm. Neskôr sa do komerčného užívania dostalo
množstvo implantátov s podobným technickým riešením.
Ďalší priekopníci
Koncom deväťdesiatych rokov viedol vývoj ku vzniku implantátov so zadnou stabilizáciou a mobilnou tibiálnou platformou. Priekopníkom v tomto smere bola firma Biomet
s implantátom Two Radii Area Contact (TRAC), zavedenom
do praxe v roku 1997. V novom tisícročí sa dostali do praxe
najpoužívanejšie typy tejto kategórie implantátov P. F. C. Sigma RPF (DePuy, Johnson & Johnson) a Nexgen LPS mobile
Flex (Zimmer).
9
Podobne ako v prípade bedrového kĺbu, len približne
s desaťročným oneskorením, vyvstala otázka špeciálnych
revíznych implantátov potrebných na riešenie pacientov
s uvoľnenými štandardnými implantátmi v kombinácii
s lýzou kosti v okolí implantátu, prípadne pacientov s takou
deštrukciou kosti v oblasti kolena, ktorá vylučovala použitie
primárneho implantátu. Hlavným problémom týchto pacientov bola rozsiahla osteolýza a zlyhanie statických stabilizátorov. Súbežne s vývojom „Total Condylar Knee“ sa naďalej
vyvíjali aj tzv. závesné implantáty (obsahujúce kondylárnu
časť a intramedulárny stržeň, ktorý je fixovaný väčšinou cementom). Tieto implantáty sa čoraz menej uplatňovali pri
primárnych implantáciách, ale upravené s pridaním augmentácie sa začali používať pri zložitých primoimplantáciách,
v revíznych situáciách a v onkoortopédii. Kým prvá generácia
závesných implantátov bola zaťažená vysokou mierou zlyhania, druhá generácia, ktorá odstránila zásadný problém s jednoosým pohybom, zaznamenala výsledky podstatne lepšie.
Medzi tieto implantáty patrili Noiles (1970), Spherocentric
(1973) a Kinematic (1979). V roku 1979 sa do použitia dostáva
prvá závesná protéza firmy Waldemar Link – Endomodell,
ktorá svojou konštrukciou a riešením viacosového pohybu
stanovila kritériá pre tretiu generáciu závesných implantátov. Spolu s medicínskou podporou Endoklinik Hamburg sa
takmer na 25 rokov stala, minimálne v Európe, dominantnou
v segmente závesných implantátov. V deväťdesiatych rokoch
minulého storočia a začiatkom nového tisícročia sa do popredia dostávajú nové, moderné, modulárne implantáty Finn
RHK (Biomet), NexGen RHK (Zimmer), S-ROM (neskôr S-ROM
– Noiles, Depuy, Johnson & Johnson) a Megasytem C (Waldemar LINK). Tieto implantáty sú už plne modulárne umožňujú
„rotačný hinge“ pohyb, obsahujú možnosť augmentácie osteolýzou deštruovaných častí skeletu, majú cementované
alebo bezcementové ukotvenie. Ich modifikácie umožňujú aj
ošetrenie onkoortopedických pacientov, kedy možno resekovanú časť skeletu modulárne nahradiť implantátom. Patria
tam systémy LPS – Limb Preserving System (Depuy, Johnson
& Johnson), Megasystem C (Waldemark LINK) a Segmental
(Zimmer).
Zavedenie nových materiálov
Keďže o dizajne primárnych implantátov sa na základe dlhodobých výsledkov rozhodlo už v osemdesiatych
Vľavo predoperačné snímky
kolien v predo-zadnej projekcii
po iatrogénne navodenej
gonitíde obojstranne
(po podávaní autológnej
centrifugovanej plazmy
na ambulancii
úrazového chirurga).
Vpravo stav rok po implantácii
závesných TEK Endomodell
LINK (vpravo modulárny typ,
vľavo monoblok)
10
AP a bočná projekcia rtg. pacientky tri roky po implantácii
TEK Nexgen LPS mobile s výborným klinickým výsledkom.
a deväťdesiatych rokoch minulého storočia, kedy kondylárne
náhrady naplno ovládli trh s endoprotézami kolena, vo vývoji
sa hľadali ďalšie priority. Medzi ne patrilo zlepšenie kvality
polyetylénu so zameraním na zníženie oteru. Ďalej to bolo
eliminovanie nesprávneho zavedenia jednotlivých komponentov TEK použitím počítačom asistovanej navigácie,
zavedenie nových materiálov (keramiky a tantalu), zavedenie
tzv. pohlavie špecifických implantátov, ktoré zohľadňujú anatomické rozdiely medzi ženským a mužským kolenom, ale aj
individuálne zhotovené resekčné šablóny či iné novinky.
Artroplastika na Slovensku
Na Slovensku sa moderná éra artroplastík kolena začala v sedemdesiatych rokoch minulého storočia. Prvými implantátmi
boli vitáliové McIntoshove platničky, ktoré v osemdesiatych
rokoch vystriedali keramické tibiálne platničky HUPORAL
(HUraj-PORcelán-ALumínium). V polovici sedemdesiatych
rokov minulého storočia sa na I. ortopedickej klinike v Bratislave realizovalo niekoľko implantácií kondylárnych náhrad
Geomedics (Averill, 1971, Coventry 1972). Prvá implantácia
tumoróznej TEP kolena sa uskutočnila v Bratislave v roku
1984, operatérom bol profesor Huraj. Po uvedení implantátu
kolena Walter-Motorlet sa od roku 1987 postupne zaviedla
implantácia TEP kolena na klinické ortopedické pracoviská
a v priebehu deväťdesiatych rokov aj na ortopedické oddelenia. V priebehu deväťdesiatych rokov sa na slovenský trh
okrem českých výrobcov implantátov Walter-Motorlet a Beznoska dostávajú aj zahraniční dodávatelia Depuy, Johnson &
Johnson spočiatku s implantátom AMK (Anatomic Modular
Knee) a Sulzer výrobca implantátu GSB. V rovnakom období
sa začínajú používať hemiaroplastiky firmy LINK. V druhej
polovici deväťdesiatych rokov sa v rámci štátneho nákupu do
operačnej praxe dostávajú na ten čas špičkové implantáty Rotaglide (Corin), neskôr aj prvá generácia implantátov LIMA.
V novom tisícročí prichádza na trh firma Zimmer, v tom
čase najväčší výrobca implantátov na svete. V priebehu prvej
dekády nového tisícročia sa implantácia TEP kolena postupne rozširuje na väčšinu ortopedických pracovísk, pričom
počet implantácií TEK neustále rastie.
Počet primárnych a revíznych implantácií TEK na ortopedických pracoviskách v Slovenskej republike v posledných dvanástich rokoch.
(Zdroj: Správa hlavného odborníka pre odbor ortopédia, Jesenná schôdza SOTS, Košice, 2013)
Kým v roku 2001 bolo na Slovensku implantovaných 156 implantátov, v roku 2012 to už bolo 3 318 implantátov, vrátane
revíznych. Pri takomto náraste by sa dala očakávať vysoká
miera revidovanosti v dôsledku peroperačných chýb a s tým
spojených zlyhaní implantátu. Na počudovanie tento trend
sa zatiaľ nepotvrdil a revízne implantácie tvoria každoročne
menej ako 5 % všetkých implantácií TEK (čo je v porovnaní so
západnou Európou a USA veľmi nízke číslo). Z môjho pohľadu
má tento jav dve hlavné príčiny. Prvou je, že endoprotetika kolena sa na Slovensku začala rozvíjať najmä po roku 2005, kedy
sa už používali overené a spoľahlivé implantáty. Ako druhú
hlavnú príčinu vidím často neopodstatnené odďaľovanie
revíznej operácie, aj keď je nevyhnutná. Týka sa to ako aseptických, tak najmä septických komplikácií spojených s implantáciou TEK.
Veľkou výhodou je aj to, že vďaka aktivite výboru SOTS a osobnej zainteresovanosti MUDr. Libora Nečasa, PhD., vedúceho lekára SAR, máme od roku 2003 fungujúci artroplastický
register. Keďže veľká väčšina implantácií TEK sa robila až
po roku 2003 budeme v budúcnosti vedieť veľmi spoľahlivo
vyhodnotiť kvalitu implantácií podľa viacerých kritérií (typ
implantátu, typ cementu, typ zariadenia atď). V súčasnosti
máme v Slovenskej republike registrovaných 79 primárnych
a revíznych typov implantátov od 12 výrobcov, takže aj
výber implantátu je pomerne zložitý. Myslím si, že jedným
z najdôležitejších faktorov pre výber implantátu by mali byť
práve údaje z artroplastických registrov.
Aj podklady z registra budú slúžiť pre plánovanie zdravotnej
starostlivosti v budúcnosti. Dnes vieme a očakávame, že do
roku 2050 sa počet ľudí nad 65 rokov veku zdvojnásobí. Aby
sme očakávaný dopyt po artroplastických výkonoch zvládli,
treba už dnes počítať s rozšírením kapacity súčasných ortopedických pracovísk, a určite treba do budúcnosti počítať aj
so vznikom nových ortopedických či ortopedicko-traumatologických pracovísk.
Literatúra
1. Bindelglass, D. F., Dorr, L. D.: Current concepts review:
symmetry versus asymmetry in the design of total knee
femoral components – an unresolved controversy. J
Arthroplasty, Vol.13, No.8, 1998, s. 939-944.
2. Buechel, F. F., Pappas, M. J.: The New Jersey Low-ContactStress Knee Replacement
System: biomechanical rationale and review of the first 123
cemented cases. Arch.
Orthop Trauma Surg, Vol. 105, No.4, 1986, s. 197-204.
3. Insall, J., Scott W. N.: Surgery of the Knee (third edition),
Churchill-Livingstone, New
York. 2001.
4. Kopáč, C., Maresch, P., Kokavec, M., Keppert, M.: Možné
komplikácie hemiartroplastiky kolena – huporal. Rheumatologia.7, 1993, s. 177-188
5. Mont, M. A., Booth, R. E. Jr., Laskin, R. S., Stiehl, J. B., Ritter, M. A., Stuchin, S. A., Rajadhyaksha, A. D.: The spectrum
of prosthesis design for primary total knee arthroplasty.
Instr Course Lect., Vol. 52, 2003, s. 397-407.
6. Ranawat, C.S.: History of total knee replacement, J South
Orthop Assoc. Winter;11(4), 2002, s. 218-226.
7. Robinson, R. P.: The early innovators of today’s resurfacing
condylar knees. J
Arthroplasty, Vol.20, No.1, 2005, pp. 2-26.
8. Scott, R. D.: Duopatellar total knee replacement:
The Brigham experience. Orth Clinic
North Am, Vol.13, No.1, 1982, s. 89-102.
9. Scuderi, G. R., Insall, J. N., Scott, N. W.: Patellofemoral
pain after total knee
arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg, Vol.2, No.5, 1994, S.
239-246.
10. Vince, K. G., Insall, J. N., Kelly, M. A.: The total condylar
prosthesis. 10- to 12-year
results of a cemented knee replacement. J Bone Joint Surg
Br, Vol.71, No.5, 1989, s. 793-797.
Walldius, B.: Arthroplasty of the knee joint using an acrylic
prosthesis. Acta Orthop Scand 1953;23, s. 121-131.
MUDr. Andrey Švec, PhD.
I. ortopedicko-traumatologická klinika LF UK a SZU,
Univerzitná nemocnica Bratislava
Ružinovská 6, 826 06 Bratislava
e-mail: [email protected]
11
Úrazy hrudnej a driekovej
chrbtice
doc. MUDr. Ľuboš Rehák, CSc., mim. prof.
I. ortopedicko-traumatologická klinika LF UK a UN Bratislava
Súhrn
Problematika úrazov hrudnej a driekovej chrbtice predstavuje závažný medicínsky problém s možnými následkami poruchy nervových funkcií, mobility pacienta a jeho ďalšieho začlenenia v spoločnosti v pracovnom procese. V práci postupne dokumentujeme výskyt týchto úrazov, rizikové skupiny
a mechanizmus úrazov. Popisujeme kritériá stability chrbtice v týchto úsekoch a rozlíšenie poranení na stabilné a nestabilné. Dokumentujeme klinické
vyšetrenie pacientov po úraze, zhodnotenie ich neurologických funkcií podľa súčasne používaných hodnotiacich škál a kritérií. V práci analyzujeme
a uvádzame aj najnovšiu klasifikáciu poranení hrudnej a driekovej chrbtice, ako aj najčastejšie spôsoby konzervatívnej a operačnej liečby.
Kľúčové slová: úrazy, hrudná, drieková chrbtica, diagnostika, liečba
Summary Injuries of the thoracic and lumbar spine
Issue of injuries of thoracic and lumbar spine represents a serious medical problem with possible consequences of failure of nerve function, patient
mobility and their further integration in the society in the working process. At our work we gradually document occurrence of these
injuries, risk groups and mechanism of the injuries. We describe the criteria of the spine stability in these sections and distinct injuries to stable and unstable. Further we document clinical treatment of patients after injury, evaluation of their neurological functions
according to currently used evaluation scales and criteria. We analyse and state also the most recent classification of thoracic and lumbar spine
injuries as well as the most common methods of conservative and surgical treatment.
KEY WORDS: injuries, thoracic, lumbar, spine, diagnosis, treatment
doc. Ľuboš Rehák, M. D., CSc., extraordinary professor
1th University Department of Orthopaedics and Traumatology of the Faculty of medicine of Comenius University and University Hospital Bratislava
Úvod
Úrazy chrbtice predstavujú závažné poranenia pohybového
aparátu, ktoré sa najčastejšie vyskytujú v oblasti hrudnej
a driekovej oblasti, častejšie u mužov 15 až 35-ročných (3:1).
Najčastejšou príčinou týchto úrazov sú dopravné úrazy, pády
z výšky, úrazy pri športe a pracovné úrazy. Najviac exponovanou oblasťou pri pôsobení násilia je oblasť hrudno-driekového spojenia chrbtice od Th11- L2, kde je výskyt úrazov asi 52
až 60 % zo všetkých úrazov chrbtice a 32 % sa vyskytuje v driekovej oblasti L2 – L5, pričom v oblasti hrudnej chrbtice Th1 –
Th10 je výskyt asi 16 %. Súčasne s poranením chrbtice dochádza
k poraneniu okolitých mäkkých štruktúr, väzov, kĺbov a často
aj k poraneniu nervových štruktúr (v tejto oblasti je to až v 15 %
prípadov), kde ide o poranenie miechy, kaudy, alebo nervových
koreňov. Anatomicky hrudný kôš, rebrá a sternum obmedzujú
pohyb v hrudnej chrbtici a spolu so svalmi tvoria ochranné
obaly pred poranením miechy, preto sú nutné výrazné úrazové
sily a energia, ktoré musia tieto pri poraneniach prerušiť,
aby došlo k poraneniu miechy. K tomuto poraneniu prispieva
aj zúženie spinálneho kanála ako aj pomer diametra miechy
a spinálneho kanála v oblasti T2 – T10. Preto pri vysokoenergetickej traume „high-energy injury“ dochádza častejšie v tomto
úseku ku kompletným neurologickým deficitom s poškodením
alebo prerušením celej hrúbky miechy, oproti inkompletným
deficitom, kedy dochádza k čiastočnému poškodeniu miechy.
Pomer medzi kompletným a inkompletným neurologickým deficitom pri poranení miechy je približne 6:1. V oblasti
hrudnej chrbtice prispieva fyziologická kyfóza k flekčným poraneniam s axiálnym preťažením. V oblasti torako-lumbálnej
(Th – L) junkcie dochádza k prechodu medzi relatívne rigidným Th úsekom a mobilným L úsekom, telá dolných hrudných
stavcov sú menšie ako lumbálne, preto je tento úsek oblasťou
menšej rezistencie voči úrazovej sile a častejšie tu vznikajú
trieštivé „burst“ zlomeniny. (1)
Mechanizmus úrazu pri torakolumbálnych zlomeninách
túry, v oblasti driekovej dochádza k k axiálnemu preťaženiu
a prelomeniu krycích platničiek stavcov a vzniku kompresie
stavca a zníženiu výšky tela stavca až so vznikom trieštivej
„burst“ fraktúry.
Flexia spôsobuje kompresiu vpredu a distenziu vzadu. Pri
rýchlom zaťažení môže dôjsť k zadným avulzným fraktúram
bez poškodenia ligamentózneho aparátu. Vpredu vznikajú
klinovité deformácie tiel stavcov a súčasne, ak sú vzadu intakt-
Pri úrazoch v oblasti hrudnej a driekovej chrbtice ide hlavne
o vysokoenergetické poranenia, pri dopravných úrazoch, pádoch z výšky a skokoch sa uplatňuje:
Axiálna kompresia, pri ktorej vzhľadom na kyfózu v oblasti
Th chrbtice vznikajú najčastejšie klinovité kompresívne frak12
né ligamentá, vznikajú stabilné fraktúry, pri znížení prednej
časti tela stavca nad 30 až 50 % musíme rátať s možným poranením aj zadných ligament, kde pri ich roztrhnutí vznikajú
instabilné zlomeniny.
Laterálna kompresia spôsobuje asymetrickú deformáciu stavca na strane pôsobiacej úrazovej sily a súčasne na opačnej
strane môže spôsobiť poškodenie ligament, čím vznikajú
nestabilné fraktúry a asymetrická bolestivá nestabilná traumatická skolióza.
Flekčno-rotačný mechanizmus úrazových síl pri nízkoenergetických poraneniach vedie len ku klinovitým stabilným
zlomeninám. Avšak pri veľkých flekčných a rotačných silách
vedie k poškodeniu ligament a kĺbových facet a môže viesť
k poškodeniu stability predného aj zadného stĺpca, a tým
k nestabilným luxačným, rotačným a strižným poraneniam
typu C.
Flekčno-distrakčný mechanizmus v oblasti hrudno-driekovej
chrbtice spôsobuje poranenie bezpečnostných pásov „seat
belt injury“. Pri tomto mechanizme je os flexie výrazne vpredu
v oblasti brušnej steny a je sprevádzaná výraznou distrakciou
zadných elementov a ligament. Následkom sú buď oseálne
poranenia tiel stavcov, alebo instabilné poranenia vpredu
s oseálnou zložkou vzadu s roztrhnutím ligament a poškodením
zadných elementov, alebo len poškodenie mäkkých tkanív
vzadu. Kombinované lézie oseálne a ligamentózne sú často
nestabilné aj po zhojení kostných častí.
Extenčný mechanizmus, pri ktorom dochádza k natiahnutiu
až roztrhnutiu predných longitudinálnych ligament a anulus
fibrosus, pričom kompresia sa prenáša na zadné elementy.
Dochádza k disrupcii predných ligamentóznych častí predného stĺpca, alebo avulzným fraktúram tiel stavcov a vzadu ku
kompresívnym fraktúram zadných elementov. (2)
Stabilita chrbtice je definovaná ako anatomická a funkčná
odolnosť chrbtice voči stresu a normálnej záťaži bez neurologického poškodenia. Denis rozdeľuje chrbticu s ohľadom
na stabilitu na tri stĺpce: predný, ktorý je tvorený predným
longitudinálnym ligamentom, diskom tela stavca, stredný,
ktorý začína od stredu tela stavca a zahŕňa kostné aj diskoligamentózne štruktúry vrátane zadného longitudinálneho
ligamenta a zadný, ktorý je tvorený pediklami – zadnými kostenými aj artikulačno-ligamentóznymi štruktúrami. Poranenia, ktoré postihujú predovšetkým predný stĺpec s miernou
alebo výraznejšou kompresiou tela stavca vpredu bez porane-
nia stredného a zadného stĺpca podľa Denisa pokladáme za
stabilné. Naopak poranenia, ktoré zasahujú predný a zadný
stĺpec, predný a stredný stĺpec, zadný a stredný stĺpec, alebo
všetky tri stĺpce pokladáme za instabilné. (3,7)
Vyšetrenie a zhodnotenie pacienta
pri poraneniach hrudnej a driekovej
chrbtice
Poranenia hrudnej a driekovej chrbtice sú často súčasťou polytraumy pacientov, alebo sú prítomné ako izolované poranenia. Pacienti po zabezpečení neodkladnej prednemocničnej
starostlivosti sa prijímajú cez oddelenia pohotovostného
akútneho príjmu, pričom pacientom udržiavame a sledujeme
vitálne funkcie, voľné dýchacie cesty, spontánne dýchanie,
cirkuláciu, sledujeme stav vedomia a neurologický nález. Pri
polytraume po kompletizácii iniciálnej resuscitácie, odsledovaní a vyriešení život ohrozujúcich poranení hlavy, hrudníka a brucha pristupujeme k hodnoteniu rozsahu a následkov
poranenia chrbtice v oblasti hrudnej a driekovej. V prípade
polytraumatizovaných pacientov s poranením hrudno-driekovej chrbtice je veľmi dôležité vylúčenie pridruženej spinálnej traumy v oblasti krčnej chrbtice, ktorá sa môže vyskytovať
v piatich až 20 % prípadov. Inšpekciou si všímame hematómy,
exkoriácie v oblasti tváre, kontúzie v oblasti kapilícia, opuchy
v oblasti krku, čo môže signalizovať poranenie C chrbtice.
V oblasti brucha si všímame hematómy, opuch, sufúzie, čo
môže nasvedčovať flekčno-distrakčnému poraneniu cez automobilové pásy (seat belt fracture). Veľmi dôležité je vyšetrenie
palpačnej citlivosti, bolestivosti, opuchu, hematómov v okolí
a oblasti hrudno-driekovej chrbtice, čo nám pomôže v diagnostike lokalizácie tejto traumy. Lokalizáciu bolesti zisťujeme
v pokoji, pri pohybe, pri palpácii. Súčasne vyšetrujeme aktívnu
hybnosť horných aj dolných končatín a vyšetrujeme motoriku
a citlivosť v oblasti horných končatín vzťahovanú k jednotlivým segmentom miechy, chrbtice a nervových koreňov.
Súčasne pri zistení úrovne výpadu motoriky vyšetrujeme ostrú a taktilnú citlivosť a reflexy v priľahlých segmentoch, čím
postupne doplníme rozsah a zhodnotíme poranenie chrbtice
a miechy. Kompletné neurologické vyšetrenie zahŕňa
vyšetrenie povrchovej taktilnej aj hlbokej citlivosti, motoriky,
reflexov až po vyšetrenie análneho a bulbokavernózneho
reflexu. (4,5,6)
Neurologický status pacientov hodnotíme podľa týchto kritérií:
Typ poškodenia
A
B
C
D
E
Rozsah postihnutia motorických a senzitívnych funkcií
Kompletná motorická aj senzitívna obrna, bez aktívneho pohybu
zachovaná citlivosť, kompletná obrna motoriky
Neúplná obrna motoriky, pokles svalovej sily, citlivosť zachovaná
Citlivosť zachovaná, oslabenie motoriky
(podskupina D1 – D3 podľa motoriky čriev a močového mechúra)
Úplné zachovanie citlivosti aj motoriky, bez deficitu.
Okrem uvedenej klasifikácie sa v klinickej praxi menej využíva:
ASIA (American Spine Injury Association) škála hodnotenia
neurologického deficitu, nakoľko je časovo príliš náročná
Tab. 1.
Frankelova
klasifikácia
neurologického
poškodenia (8):
a vyžaduje vyšetrenie citlivosti v 28 dermatómoch spolu
s vyšetrením všetkých reflexov. Využíva sa však ASIA Impairment Scale.
13
Tab. 2. ASIA Impairment Scale – ASIA škála zhoršenia neurologickej funkcie
stupeň poškodenia
A
B
C
D
E
Rozsah postihnutia motorických a senzitívnych funkcií
Kompletný, bez zachovania motorických a senzitívnych funkcií v oblasti S4, S5
Nekompletný – so zachovaním senzorickej, ale nie motorickej funkcie pod miestom poškodenia až po S4 – S5
Nekompletný – so zachovaním motorickej funkcie pod miestom poškodenia,
ale nie senzitívnej. Rozsah oslabenie motoriky je svalová sila < 3
Nekompletný – motorická funkcia pod miestom poškodenia je svalová sila >3
Normálny – motorické aj senzitívne funkcie sú v norme
Zobrazovacie vyšetrenia
Štandardne pri vyšetrení pacientov s izolovanými poraneniami Th – L chrbtice robíme rtg. vyšetrenie AP a bočnú projekciu v ľahu, v stoji len bez neurologického deficitu, ak pacient
prišiel pešo do ambulancie. Pri neostrom obraze a nejasnom
náleze môžeme doplniť tomografické vyšetrenie a štandardne
dopĺňame CT vyšetrenie. Pri vysoko-energetických poraneniach – pádoch z výšky, dopravných úrazoch, poraneniach
pri páde ťažkého bremena na pacienta, robíme ako prvé
vyšetrenie celotelové CT od kalvy po koniec panvy na vylúčenie
poranení hlavy a mozgu, dutinových poranení, krvácavých
stavov aj združených poranení v oblasti vzdialených segmentov chrbtice.
CT vyšetrením odhalíme zmeny tvaru tela stavcov, retropulzné fragmenty v oblasti spinálneho kanála, poškodenie zadnej steny spinálneho kanála a v porovnaní s rtg. vyšetrením
lepšie posúdime okolité mäkké štruktúry, ako sú hernie diskov,
epidurálne mäkké tkanivá, hematóm. Pomocou sagitálnych
a transverzálnych scanov môžeme presnejšie posudzovať
oblasť poranených segmentov chrbtice a priestorové posúdenie
usporiadania fragmentov nám umožní 3D CT rekonštrukcia.
MRI vyšetrenie nám poskytne v T1 a T2 vážení lepšie detailné rozlíšenie poranení mäkkých štruktúr ligament, diskov,
miechy, koreňov, kĺbov, ako aj patologických štruktúr v spinálnom kanále a je indikované ako doplňujúce vyšetrenie, kde
je nutná dekompresia v spinálnom kanále, pri podozrení na
poranenie zadných segmentov a longitudinálnych ligament
a ako povinné vyšetrenie pri poraneniach C chrbtice (kde môže
byť pri diskoligamentóznych poraneniach hlavnou voľbou
po rtg. vyšetrení a v poslednej dobe aj pri torakolumbálnych
„burst“ fraktúrach, nakoľko môže ovplyvniť taktiku a rozsah
operačnej liečby týchto fraktúr. V prípade diferencionálnych
nejasností pri podozrení na patologické fraktúry pri tumoroch, alebo zápaloch je MRI s kontrastom zásadným vyšetrením
v diagnostike.
Klasifikácia poranení hrudnej
a driekovej chrbtice
Vzhľadom na významné faktory, ako sú úrazový mechanizmus, rozsah postihnutia chrbtice, poškodenie jej stability,
poranenie miechy a miechových štruktúr, rozsah neurologického deficitu, kvalitu kosti a podobne, sa postupne na základe
biomechanických, klinických a empirických poznatkov kreovali klasifikácie poranení hrudnej a driekovej chrbtice. Majú za
úlohu klasifikovať rozsah a závažnosť poranenia, poškodenie
stability, ale majú byť nápomocné aj pri rozhodovaní
o konzervatívnej alebo operačnej liečbe, ale aj o taktike a type
operačnej liečby. V súčasnosti najpoužívanejšia klasifikácia
zlomenín Th – L chrbtice je:
Tab. 3. Magerlova AO klasifikácia torakolumbálnych zlomenín (9)
Typ fraktúry
Hlavné poškodenie
Podskupina poškodenia
A
Kompresia tela stavca
1. Impakčné zlomeniny A1
2. Štiepne zlomeniny A2
3. Trieštivé zlomeniny („burst“) A3
B
Poškodenie predných a zadných
elementov s distrakciou
1. Zadné roztrhnutie ligamentózne B1
2. Zadná disrupcia oseálna B2
3. Predná diskogénna disrupcia B3
C
Poranenie predných aj zadných
elementov s rotáciou
1. typ A s rotáciou C1
2. typ B s rotáciou C2
3. strižno-rotačné poranenie C3
V posledných dvoch rokoch táto klasifikácia prešla čiastočne
doplnením a AO skupina pod vedením profesora Vaccara vytvorila klasifikáciu na podklade posttraumatických
14
morfologických zmien, neurologického postihnutia a klinicky
významných parametrov.
Tab. 4. AO Spine Thoracolumbar Spine Injury Classification System (Vaccaro et al. 2013)
Typ poškodenia
Hlavné poškodenie
A
Kompresné poranenia
- Poranenia proc. transversov a spinosov A0
- Klinovitá kompresia A1
- Split alebo pincer typ zlomeniny A2
- Poranenie jednej krycej platne, zadnej steny tela stavca
a spinálneho kanála A3
- Poranenie oboch krycích platní, zadnej steny tela stavca
s vertikaánou fraktúrou laminy A4
B
Poranenia predného,
alebo zadného
stabilizačného stĺpca
a zväzku
- Monosegmentálne oseálne poškodenie predného
aj zadného zväzku B1, Chance fracture
- Disrupcia zadného zväzku s alebo bez oseálnej lézie B2
- Disrupcia predného longitudinálneho ligamenta
s pokračovaním cez disk alebo časť tela B3
C
Luxácia a translácia
- Posun a translácia za fyziologické hranice C
Uvedená klasifikácia je doplnená ešte dodatkom o stupňoch
postihnutia neurologických funkcií N0 – N4 a hodnotenie NX
je rezervované pre nehodnotiteľných pacientov v bezvedomí,
kde bolo poranenie hlavy. Ďalej hodnotí táto klasifikácia pre
pacienta špecifickým faktorom ďalšie nálezy. M1 je pri podozrení na ligamentózne poranenie, M2 pri preukázaných komorbiditách.
Liečba torakolumbálnych zlomenín
Konzervatívna liečba je rezervovaná pre kompresívne poranenia bez poškodenia zadných elementov, instability. Teda pre
stabilné poranenia, pri ktorých kyfotická deformita následkom kompresívnej zlomeniny je < 20 º, kompresia prednej
hrany tela stavca je pod 30 %, pričom niektorí autori udávajú
pod 25 % , ďalší až 40 % výšky tela stavca. V oblasti spinálneho
kanála je tolerované zúženie následkom fraktúry pod 40 % , ak
ide o stabilné poranenie, je indikovaná konzervatívna liečba.
Spočíva buď vo funkčnej liečbe počas dvoj- či trojdňového
pobytu na lôžku, potom nasleduje vertikalizácia v ortéze
(Jewettova ortéza), individuálna TLSO alebo v hyperextenčnom
sadrovom korzete (pričom pri malých stabilných fraktúrach
v oblasti hrudnej chrbtice nad Th10 vystačíme len s trojbodovou ortézou, ktorá obmedzuje hlavne flexiu alebo bez ortézy
s obmedzením pohybu do flexie a rotácií s postupným cvičením
svalového korzetu trupu.
Operačná liečba je indikovaná v prípade nestabilných zlomenín v oblasti hrudnej a driekovej chrbtice, kam patria
predovšetkým trieštivé „burst“ zlomeniny, typu A2, A3, B, C
podľa Magerlovej AO klasifikácie. Po posúdení pacienta je indikovaná operačná liečba nestabilných zlomenín kde Th – L
kyfóza je nad 20 º, zúženie spinálneho kanála nad 40 %, vzájomný posun stavcov je podľa Whitea a Panjabiho nad 4,5 mm,
v prípade zlomenín, ktoré sprevádza kompresia nervových
štruktúr, novovzniknutý alebo progredujúci neurologický
deficit, teda neurologická instabilita. Cieľom operačnej liečby
je repozícia, stabilizácia, dekompresia nervových štruktúr
a fúzia hlavne pri luxačných a translačných zlomeninách,
Subtyp poškodenia
ako aj zlomeninách s poranením stabilizačných ligament
a diskov. Pri liečbe trieštivých fraktúr je indikovaná aj náhrada
tela stavca s podstavením predného piliera. Monosegmentálnu stabilizáciu použijeme pri ošetrení Chance fraktúry, kde
lomná štrbina ide len cez kostné štruktúry. Väčšinu pacientov
ošetrujeme bisegmentálnou stabilizáciou stavec nad a pod
zlomeným stavcom s repozíciou zlomeného stavca, spongioplastikou (v poslednej dobe sa využíva aj kyfoplastika na
repozíciu a výplň tiel stavca kalciumfostátovým cementom
v prípade neosteoporotických pacientov) a fúziou v oblasti nad
alebo pod zlomeným stavcom, kde sú poranené krycie platne
tiel stavcov s platničkami. Pri závažných „burst“ fraktúrach,
kde je kolaps tela stavca nad 50 % s fragmentami v spinálnom
kanále a zúžením spinálneho kanála, je indikovaná etapovite
súčasne so zadnou stabilizáciou predná náhrada stĺpca s podstavením predného piliera najčastejšie expandibilnou klietkou
vyplnenou kostnými štepmi alebo substituentmi.
Záver
Úrazy hrudnej a driekovej chrbtice sú závažným poranením
a predstavujú stále vzhľadom na asi 16 až 20-percentné poranenie nervových štruktúr výrazný diagnostický aj liečebný
problém. Napriek tomu, že došlo k posunu v diagnostike týchto fraktúr, vývoju nových fixátorov a k pokrokom v operačnej
liečbe stále platí, že správna erudovaná prednemocničná
starostlivosť, transport, diagnostika, indikácia správnej liečby
a následná rehabilitácia sú zásadné faktory, ktoré ovplyvňujú
výsledok liečby pacienta.
Kontakt
doc. MUDr. Ľuboš Rehák, CSc., mim. prof.
prednosta I. ortopedicko-traumatologickej
kliniky LF UK a UN Bratislava
Ružinovská 6, 826 06 Bratislava
e mail: [email protected]
15
Literatúra
1. Bono, Ch. M., Garfin, S. R.: Spine. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2004, pp 45 - 62
2. Garfin, S. R. , Vaccaro, A. R.: OKU Spine. Rosemont: AAOS,
1997, pp 208-215
3. Egol, K. A., Koval, K. J., Zuckerman, J. D.: Handbook of Fractures. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins Wolters Kluwer, 2010, pp 80-96, 123-142.
4. Aebi, M., Arlet, V., Webb, J. K.: AO Spine Manual Principles
and Techniques (Vol.1). New York: AOSpine, Thieme, 2007, pp
357-390
5. Kim, D. H., Henn, J. S., Vaccaro, A. R., Dickman, C. A.: Surgical Anatomy Techniques to the Spine. Philadelphia, Saunders,
Elsevier, 2006, pp 352-376
16
6. Lohnert, J.: Zlomeniny chrbtice. Bratislava, Oto Nemeth,
2000, s 64-93,159- 178.
7. Dennis, F.: The three-column spine and its significance in
the classification of acute thoracolumbar spine injuries. Spine,
Philadelphia, 1983, pp. 817- 831
8. Frankel, H. L., Hancock, D. O., Hysalpa et al.: The value of
postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with para and tetraplegia. Paraplegia, 7, 1969
pp. 179- 192
9. Magerl, F., Aebi, M., Gertzbein, S. D. et al.: Comprehensive
classification of thoracic and lumbar injuries. Thieme, Eur.
Spine J., 3: pp 184- 201
10. Vaccaro , A. R. et al.: AO Spine Thoracolumbar Spine Injury
Classification. Spine, 38, Lippincot, Williams & Wilkins
Osteomyelitídy v detskom
a adolescentnom veku
MUDr. Viktor Dubravay, prof. MUDr. Milan Kokavec, PhD.
MUDr. Viktor Dubravay
Detská ortopedická klinika LF UK a DFNsP, Bratislava
Súhrn
Osteomyelitída, zápalové ochorenie postihujúce kostnú dreň, patrí aj v dnešnej dobe medzi závažné ochorenia v detskom veku. Názov ochorenia
pochádza z gréckych slov osteon (kosť), myelo (dreň) a prípony -itis označujúcej zápal. Ide o zápalový proces prebiehajúci v kosti prevažne bakteriálneho pôvodu, kde najčastejším patogénom je Staphyloccocus aureus. Najčastejšia cesta prieniku patogénu do kosti v prípade detí je hematogénna
cesta. Druhotne, veľmi zriedka, môže ísť o prenos infekcie otvorenou cestou (otvorené zlomeniny, rany), alebo šírením z iného infekčného ložiska
z okolia kosti či priľahlých infikovaných tkanív. Z hľadiska klinického priebehu delíme osteomyelitídy na akútne (hematogénne), subakútne a chronické. Čo sa týka diagnostiky, hlavný prínos pre osteomyelitídu v každom štádiu majú laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia. Prognóza osteomyelitídy
je v súčasnej dobe dobrá, avšak stále je nutné vyvarovať sa vzniku možných komplikácií, ktoré často vedú k poškodeniu kostí a spôsobujú trvalé
následky, ktoré následne znamenajú pohybový diskomfort pre detského pacienta. Z komplikácií sú časté septická artritída, patologická fraktúra či
iné deformity kostí. Včasným záchytom ochorenia, rýchlym stanovením diagnózy a nasadením adekvátne odpovedajúcej a dostatočne dlho trvajúcej
antibiotickej liečby je možné redukovať riziko možných komplikácií. Aj keď žijeme v ére antibiotík, vďaka ktorým sa prognóza osteomyelitíd výrazne
zlepšila, obávaným problémom dnešnej doby zostávajú neustále pribúdajúce kmene baktérií so stúpajúcou rezistenciou, ktoré môžu byť pre vývoj danej
prognózy výraznou prekážkou.
Kľúčové slová: Akútna, subakútna a chronická osteomyelitída, infekcia
Summary Osteomyelitis in children and adolescents
Osteomyelitis, inflammatory disorder affecting the bone marrow, belongs to major diseases in childhood also at this time. The name of the disease
derives from the Greek words osteon (bone), myelo (marrow) and suffix -itis (inflammation). It is an inflammatory process occurring in the bone
mainly of bacterial origin where the most common pathogen is Staphyloccocus aureus. The most common way of penetration of the given pathogen
into the bone in children is the hematogenous way. Secondarily, very rarely it can be the transmission of infection through open way concerned
(open fractures, wounds) or spreading from other infectious foci from the surrounding of the bone or adjacent infected tissues. In terms of clinical course we divide osteomyelitis to acute (hematogenous), subacute and chronic. In terms of diagnosis, laboratory and imaging studies bring
the main benefit for osteomyelitis in each stage. The prognosis of osteomyelitis is currently good, but it is still necessary to avoid origination of
potential complications that often lead to damage to the bones and cause permanent consequences which in turn mean motion discomfort for the
paediatric patient. Septic arthritis, pathologic fracture or other bone deformities are frequent complications. By early detection of the disease, fast
determination of the diagnosis and deploying adequate sufficient and sufficiently long lasting antibiotic treatment it is possible to reduce the risk
of possible complications. Even though we live in an age of antibiotics thanks to which the prognosis of osteomyelitis significantly improved, the
dreadful problem of our time remain constantly increasing strains of bacteria with increasing resistance which may be an obstacle for the development of the given forecast.
Key words: Acute, subacute and chronic osteomyelitis, infection
Viktor Dubravay, M. D., Prof. Milan Kokavec, M. D., PhD.
Department of Pediatric Orthopaedics, Comenius University, Faculty of medicine, Children University hospital., Bratislava
Osteomyelitída od minulosti
po súčasnosť
Najstarší dôkaz o existencii osteomyelitídy pochádza už z obdobia Permu, zo zlomenej chrbtice jaštera zvaného Dimetrodon, spred viac ako 250 miliónov rokov. U človeka sa prvé dôkazy o existencii osteomyelitídy našli v egyptských múmiách,
u ktorých boli popísané známky mastoitídy a periostitídy.
V minulosti bolo známych viacero označení pre osteomyelitídu. Avicenna použil termín „skazenosť” kostí, Louis
Pasteur v roku 1860 nazval osteomyelitídu „kostný karbunkul”,
nakoľko si všimol, že rovnaké mikroorganizmi sa nachádzajú
v abscesoch aj pri kostných infekciách. Ďalšími synonymami
boli „abscessus in medulla”, „nekróza”, alebo “vred kostnej
drene”. Osteomyelitída ako terminus technicus, pod ktorým
je známe toto ochorenie doteraz, sa pripisuje francúzskemu
chirurgovi Augustovi Nélatonovi, aj keď mnohí sa domnievajú, že prvenstvo si zaslúži Lanneloungue, rovnako francúzsky
chirurg, ktorý ako prvý predpokladal, že iniciálna infekcia sa
odohráva v kostnej dreni. Do objavenia penicilínu manažment
akútnej osteomyelitídy pozostával z čisto chirurgickej terapie.
To znamenalo rozsiahle rezy a odstránenie nekrotického kostného tkaniva. Na krytie rany sa používala vazelína a po následnej imobilizácii bola rana ponechaná na sekundárne hojenie.
Mortalita bola vysoká, okolo 33 %, hlavne z dôvodu vzniku
sepsy. Po objavení penicilínu sa prognóza a mortalita výrazne
zlepšili. Komplikácie ako sekvestrácie a vznik sepsy sú oveľa
zriedkavejšie a liečba často zaberá už v iniciálnom štádiu.
17
Akútna hematogénna osteomyelitída
Etiológia
Typ infekčného agensu závisí od veku, základného klinického
stavu, či prítomnosti iného pridruženého ochorenia. Stafylococcus (Staf.) aureus patrí medzi najčastejšie patogény spôsobujúce osteomyelitídy vo všetkých vekových kategóriách
a tvorí približne 70 až 90 % všetkých infekcií. Závažným problémom v súčasnej dobe je CA-MRSA (komunitne získaný metycilín – rezistentný Staf. aureus), ktorého prevalencia vo svete
má stúpajúcu tendenciu a predstavuje značné riziko pre dobre
vyvíjajúcu sa prognózu.
V prípade menších detí okrem Staf. aureus, bývajú ďalšími vyvolávajúcimi patogénmi Streptococcus (Str.) agalactiae, alebo
gramnegatívne baktérie. U starších detí môžu byť vyvolávateľmi
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae či Kingella kingae. Str. pyogenes zapríčiňuje približne 10 % prípadov
akútnej hematogénnej osteomyelitídy, postihujúc najviac
deti v predškolskom a skoršom školskom veku. V anamnéze
sa zväčša dozvedáme o nedávno prebehnutej varicellovej infekcii. V klinickom obraze dominujú febrility a leukocytóza.
Incidencia Str. pneumoniae sa pohybuje približne od 1 do 4%.
Nakoľko je k dispozícii účinná vakcína a efektívne očkovanie
relatívne v skorom veku, incidencia osteomyelitídy spôsobenej
Str. pneumoniae je veľmi nízka. Pomerne frekventovane sa
stretávame s infekciou Kingella (Kin) kingae, ktorá patrí medzi
gramnegatívne kokobacily, nachádzajúce sa v normálnej flóre
respiračného traktu. V tomto prípade respiračná infekcia
alebo stomatitída spôsobuje narušenie mukózy respiračného
traktu, ktorej následkom môže byť hematogénna diseminácia.
V poslednej dobe je zaznamenaný pokles osteomyelitíd spôsobených Haemophilus influenzae typu B, v dôsledku pravidelného očkovania detí. V prípade kompletne imunizovaného
dieťaťa je infekcia týmto patogénom veľmi vzácna.
Pri prenose infekcie otvorenou cestou (rany, otvorené zlomeniny) sa uplatňuje predovšetkým zmiešaná bakteriálna
flóra, kde by sme mohli zaradiť hlavne Pseudomonas, Staf.
aureus, gramnegatívne baktérie a anaeróby. Osteomyelitídy
spôsobené anaeróbmi sú vzácne. V etiológii zohráva úlohu pohryznutie, chronická sinusitída alebo zubná infekcia.
V neposlednom rade špecifickú osteomyelitídu môžu
spôsobovať iné, menej časté nezvyčajné patogény ako Mycobacterium tuberculosis, Bartonella, Salmonella, Shigella,
Coxiella burnetti a iné.
Brána vstupu infekcie
V detskom veku sa vyvolávajúci patogén dostáva do kosti
najčastejšie hematogénnou cestou (akútna hematogénna
osteomyelitída). Druhá možnosť je prestup infekčného agens
z iného infekčného ložiska v blízkosti kosti, alebo jeho priame
zavlečenie pri vzniknutej traume či operácii.
Patofyziológia
Vznik osteomyelitídy uľahčuje viacero rizikových faktorov,
ako rôzne oslabenia imunity organizmu (imunodeficiencie),
nádorové ochorenia, ale hlavnou podmienkou vzniku hematogénnej osteomyelitídy je prítomnosť bakteriémie. Rozsev
18
krvou môže nastať z rôznych hnisavých ložísk (uroinfekcie,
respiračné, kožné infekcie). Druhou podmienkou je usadenie
baktérií v cievnych kľučkách metafýzy dlhých kostí (distálny
a proximálny femur, proximálna tíbia), ktoré sú bohato cievne
zásobené. Predpokladá sa, že Staf. aureus má schopnosť adhézie, ktorá inklinuje k bunkovej kostnej matrix, a práve táto
vlastnosť ho radí medzi najčastejšie patogény spôsobujúceho
osteomyelitídu. Následne dochádza k rozšíreniu infekcie do
okolia kosti, až sa dostáva po fýzu. Keďže fýza čiastočne slúži
ako bariéra proti infekcii, dochádza k expanzii hnisu (zloženie:
leukocyty, mŕtve baktérie a tkanivový detritus) do dreňovej
dutiny a pozdĺž Volkmanových kanálikov pod periost. Vzniká
subperiostálny absces, ktorý sa môže ďalej šíriť až do diafýzy.
V pokročilých prípadoch periost môže prasknúť a hnis sa
dostáva do mäkkých tkanív. V niektorých prípadoch, ak je
metafýza uložená intraartikulárne, môže dochádzať k prieniku
infekcie do kĺbu a vzniká septická artritída. Pri neliečenej osteomyelitíde dochádza k nekróze a tvorbe tzv. sekvestrov,
ktoré sú obalené novotvorenou kosťou (involucrum). V sekvestroch dochádza k opakovanému nahromadeniu hnisu, ktorý
sa uvoľňuje píšťalami na povrch. Sekvestre sú bez krvného
zásobenia, čo znamená, že protilátky a liečivá vedené krvou
strácajú dosah a sú v liečbe neúčinné. Vzniká chronická forma
osteomyelitídy.
Klinické príznaky
Môžu sa líšiť podľa rozsahu, lokalizácie, doby trvania infekcie,
odolnosti pacienta. Z celkových príznakov sú to vysoké teploty,
zimnica, zvracanie, dehydratácia, avšak tieto prejavy nemusia
byť prítomné u novorodencov. Z lokálnych príznakov je prítomná akútna, perzistentná bolesť kosti v oblasti prebiehajúcej infekcie, ktorá má za následok obmedzenú hybnosť až absenciu
aktívneho pohybu končatiny. Pri postihnutí dolnej končatiny
dieťa odmieta chodiť, alebo na ňu napáda (antalgická chôdza).
Sú prítomné znaky lokálneho zápalu – postihnutá oblasť je
edematóznejšia, palpačne citlivá, teplejšia a začervenaná.
Osteomyelitída panvy tvorí 1 až 11 % zo všetkých prípadov
osteomyelitíd a je typická pre staršie deti. Najčastejšie býva
postihnutá bedrová kosť (Os Illium), čo pravdepodobne súvisí
s jej bohatým krvným zásobením. V klinickom obraze dominuje bolestivosť v oblasti bedrového kĺbu, driekovo-krížovej oblasti alebo brucha. Horúčka môže, ale nemusí byť. Z fyzikálneho vyšetrenia si všímame palpačnú citlivosť v oblasti panvy
a obmedzený rozsah pohybu v bedrovom kĺbe, ktorý často
môže súvisieť s jeho bolestivosťou. (obr. 1)
Osteomyelitídy v novorodeneckom veku sú menej časté, ale
oveľa závažnejšie. V tomto prípade ako brána pre vstup infekcie mnohokrát slúži zavedený venózny katéter. K príznakom
patria vysoké horúčky, lokálne známky zápalu – začervenanie,
opuch nad postihnutou oblasťou a absencia aktívneho pohybu
končatiny.
a.
(obr. 1)
b.
c.
presnosť tohto vyšetrenia sa odhaduje až na 90 %. Princíp
vyšetrenia spočíva vo vychytávaní rádionuklidu v infekciou
postihnutej oblasti, ktoré následne dopomáha k jej lokalizácii,
čo môžeme najlepšie využiť, ak sa predpokladá multifokálne
postihnutie kosti.
Veľmi citlivou metódou je magnetická rezonancia (MRI) aj
v skorých fázach ochorenia. Na MRI môžeme identifikovať abscesy, ako aj odlíšiť nádorový proces od prebiehajúcej infekcie.
Nevýhodou tohto vyšetrenia je dostupnosť a potreba sedácie
v celkovej anestéze, hlavne v prípade malých detí.
Počítačová tomografia (CT) môže byť použitá ako doplňujúce
vyšetrenie k rtg. za účelom lepšej diferenciácie rozsahu
poškodenia kostných štruktúr, ako aj rozpoznania abnormalít
mäkkých tkanív.
Dôležitá vyšetrovacia metóda, na ktorú treba vždy myslieť, je
kultivačné vyšetrenie. Odobratím hemokultúry sa pomerne
často zistí pôvodca infekcie. V prípade, ak nasadená empirická liečba nezaberá, pristupujeme k diagnostickej punkcii, po
ktorej nasleduje opakované kultivačné vyšetrenie na zistenie
etiologického agens a cielené upravenie antibiotickej liečby.
Diferenciálna diagnostika
Obr. 1 a, b, c
16-ročný chlapec po páde na lyžiarskom zájazde bol liečený ad rajon ako
koxitída vpravo, podozrenie na reumatoidnú artritídu. Pre pretrvávanie
febrilít a bolestí zrealizované USG a MR vyšetrenie. Bol objavený absces
gluteálnej oblasti vpravo, vykonaná bola incízia a drenáž abscesu. V priebehu liečby bol evidovaný nález periproktálneho abscesu, ktorý sa postupne vyhojil. Na MRI pretrvával obraz osteomyelitídy spina iliaca anterior
superior – crista iliaca vpravo s perioseálnym a subkutánnym abscesom s
kutánnou fistulou, zápalová infiltrácia okolitých svalových snopcov. Indikovaná bola operačná revízia, fistulografia, sekvestrektómia, debridement a drenáž. Pacientovi sa šesť 6 týždňov podávali ATB intravenózne
(kombinácia aminioglykozidu s cefalosporínom), následne sa štyri mesiace
pokračovalo v perorálnej ATB liečbe, po ktorej bola registrovaná úprava
stavu ad integrum.
Laboratórne a pomocné vyšetrenia
Diagnóza osteomyelitíd sa určuje na základe laboratórnych
vyšetrení a zobrazovacích vyšetrení, ktoré musia korelovať
s klinickým obrazom.
V laboratórnom obraze býva vyššia sedimentácia erytrocytov (FW), ktorá je zvýšená v 80 až 90 % prípadov, C-reaktívny
proteín (CRP) býva zvýšený takmer vždy a leukocytóza so
zvýšením neutrofilov a posunom doľava.
Pokiaľ ide o zobrazovacie metódy, hoci rádiogram patrí
k štandardným vyšetreniam, na začiatku ochorenia nebýva prínosný, keďže charakteristické patologické zmeny sú
viditeľné až s latenciou niekoľkých dní. V prvých dňoch možno
objaviť na rtg. snímke edém v mäkkých tkanivách, nakoľko
prvé kostné zmeny možno očakávať až v rozmedzí sedem
až 21 dní od začiatku ochorenia. Väčšinou ide o periosteálne
a lytické zmeny kostnej štruktúry metafýzy a neskôr aj epifýzy.
Subperiostálna formácia novej kosti už dokazuje preniknutie
infekcie cez kortikalis.
Ultrasonografia dokáže detekovať subperiostálnu kolekciu, ale
nerozlíši, či ide o hematóm alebo absces. Preto je pre stanovenie diagnózy prínosnejšia trojfázová scintigrafia skeletu
(Technécium 99m so značenými difosfonátmi, 67 Galium citrátom a leukocytmi značenými 99m Tc-HMPAO). Diagnostická
V rámci diferenciálnej diagnostiky treba odlíšiť úrazy, ktoré
majú veľmi podobné lokálne príznaky ako osteomyelitídy,
avšak laboratórny nález značne oddiferencuje vzniknutý úraz
od prebiehajúcej infekcie (aj keď pri úrazoch môže hladina
CRP vystúpiť, FW sa pri úrazoch nezvyšuje). V prípade starších
detí je nutné vylúčiť malígne tumory (Ewingov sarkóm),
ktorého klinický obraz aj rtg. nález sú niekedy skoro rovnaké
s priebehom Ewingovho sarkómu a jednoznačné odlíšenie
možno dosiahnuť až probatórnou excíziou a histologickým
vyšetrením. V neposlednom rade treba myslieť aj na akútnu
leukémiu, reumatoidnú či septickú artritídu.
Terapia
Úspešná liečba osteomyleitíd spočíva vo včasnom stanovení
diagnózy a zahájení správnej antibiotickej liečby. Liečba by
mala byť dostatočné dlhá, inak hrozí recidíva, alebo prechod
do chronickej fázy. Pred nasadením antibiotickej liečby sa aspiráciou odoberá vzorka na kultivačné vyšetrenie. Dovtedy je
voľba antibiotík z počiatku empirická a závisí od veku a klinického obrazu dieťaťa. Neskôr, po zistení etiologického agens, je
možnosť liečbu cielene upraviť.
Deti do dvoch mesiacov by mali byť liečené ATB s výborným
b.
pokrytím agensov ako Staf. aureus, Str. agalacticae a gramnegatívne baktérie, deti od dvoch mesiacov až do päť rokov
c.
proti Staf. aureus, Str. pneumoniae, Str. pyogenes, Kin. kingae
a H. influenzae (v prípade, že neprebehla vakcinácia). V antibiotickej liečbe používame kombinácie širokospektrálnych
aminoglykozidov (gentamycín), linkozamidov (clindamycín),
prípadne cefalosporínov (cefuroxim). V prípade rezistentného
stafylokoka sa odporúča vankomycín, či linezolid.
Dĺžka terapie závisí od priebehu infekcie, klinického stavu
a odpovede na liečbu. Spravidla sa začína parenterálnou terapiou tri až štyri týždne až do vymiznutia klinických príznakov
a úpravy laboratórneho obrazu. Následne podávame perorálnu
antibiotickú liečbu po dobu minimálne dvoch až troch týždňov.
Nevyhnutná je konzultácia s klinickým farmakológom, ovládajúcim epidemiologickú situáciu.
Chirurgická drenáž je indikovaná v prípade, ak penetrácia
19
antibiotík nemá dosah do infikovanej oblasti. Väčšinou ide
o masívnejšie infekcie, abscesy, či neskoršie štádiá s prítomnými zmenami na rtg. snímke. Po vykonaní drenáže je následne
postihnutá končatina imobilizovaná sadrovou fixáciou po
dobu štyroch až šiestich týždňov. Na základe kontrolnej rtg.
snímky sa zhodnotí či dĺžka imobilizácie bola dostačujúca
v duchu prevencie vzniku patologickej fraktúry. Po stabilizácii
stavu je ďalej možné zahájiť rehabilitáciu a postupný návrat
k pôvodným aktivitám.
Subakútna osteomyelitída
O subakútnej osteomyelitíde hovoríme, ak infekcia pretrváva
viac ako dva až tri týždne. Klinický obraz je charakterizovaný
absenciou celkových aj lokálnych príznakov, aj keď v niektorých prípadoch sa môže prejavovať občasnou bolestivosťou
nad postihnutou oblasťou. Laboratórny obraz nebýva smerodajný, FW býva zvýšená, avšak CRP a leukocyty nachádzame
v norme, alebo mierne zvýšené. V tomto štádiu ochorenia býva
prínosné rtg. vyšetrenie. Na snímke možno vidieť zreteľné
zmeny kostnej štruktúry, niekedy až osteolytické lézie. Klasickým príkladom je vznik periostálneho abscesu. Vzniká
v prípade, ak dôjde k expanzii hnisu do dreňovej dutiny pod
periost. V iných prípadoch vzniká tzv. Brodieho absces, ktorý
je lokalizovaný intraoseálne, zväčša v distálnej časti tíbie.
V diferenciálnej diagnostike treba myslieť na malígne ochorenia (Ewingov sarkóm), ktorého rtg. nález je podobný ako pri
osteomyelitíde. MRI, CT vyšetrenia môžu byť nápomocné, ale
často za účelom úplného oddiferencovania je nutná chirurgická intervencia. Ložisko je treba exkochleovať a následne
odobrať vzorky kosti na kultiváciu. Konzervatívna liečba pozostáva z parenterálneho podávania antibiotík v trvaní aspoň
siedmich dní, po ktorom nasleduje perorálne podávanie
v dĺžke štyroch až šiestich týždňov.
Tab 1.
Predispozičné faktory
kostnej infekcie
Chronická osteomylitída
Chronickú osteomyelitídu môžeme charakterizovať ako
zápalové ochorenie postihujúce kosti neznámej etiológie
s nepredvídateľným a prolonogovaným priebehom, exacerbáciami a spontánnymi remisiami vyskytujúcimi sa počas obdobia najmenej šiestich mesiacov. Väčšinou ide o nehnisavý
zápalový proces s chýbajúcim dokázateľným vyvolávacím
agens, vyskytujúci sa hlavne u starších detí a adolescentov.
Z patofyziologického hľadiska ide o zmenenú štruktúru kosti
s prítomnou nekrózou a tvorbou tzv. sekvestrov, ktorých hojenie sprevádza typická sklerotizácia okolitej kosti. Najčastejšia
lokalizácia týchto lézií je distálna a proximálna časť metafýzy
tíbie a femuru, mnohokrát s tendenciou k symetrickému
postihnutiu. Klinický obraz závisí od tvorby hnisu v sekvestroch a jeho sekrécie. V prípade občasného uvoľňovania
hnisu píšťalami, môže dôjsť k rýchlej exacerbácii infekcie
s následným latentným obdobím, ktoré trvá až pokiaľ nedôjde
k ďalšiemu uvoľňovaniu. Ak je však tento proces stály, ťažkosti
budú pretrvávať. K najbežnejším symptómom patrí bolesť
v postihnutej oblasti kosti na jednom alebo viacerých miestach,
často spojená s febrilitami. V laboratórnom obraze nachádzame leukocytózu, zvýšené CRP a sedimentáciu. Rtg. snímka
často ukáže deštruktívne lytické lézie v metafýze dlhých kostí. V diferenciálnej diagnostike je nutné odlíšiť chronickú
osteomyelitídu od spomínaných kostných neoplázií. Systémová liečba antibiotikami v prípade chronickej osteomyelitídy
býva veľakrát neúspešná, a preto je metódou voľby operačná
liečba. Potrebné je odstránenie kostných nekróz, revitalizácia
a revaskularizácia kostného tkaniva, ktoré je následne možné
lokálne ošetriť antibiotikami, prostredníctvom zavedeného
nosiča (kostný cement s gentamycínom alebo vankomycínom).
Trauma
Jazva
Strata citlivosti
LOKÁLNE:
Obmedzenie cirkulácie, venostáza
Chronické kostné / kĺbové ochorenie
Prítomnosť cudzích telies
Malnutrícia
Generalizované choroby s imunodeficienciou
Diabetes mellitus
SYSTÉMOVÉ:
Reumatické choroby
Liečba kortikoidmi
Imunosupresia
Komplikácie
Aj napriek správnemu terapeutickému manažmentu
v súčasnej dobe je nutné vyvarovať sa vzniku možných komplikácií. Komplikácie sú pomerne časté a neraz zanechávajú
trvalé následky. Vznik komplikácií závisí od viacerých faktorov
20
ako vek pacienta, nesprávna či neskorá diagnostika alebo krátka a málo efektívna liečba.
Veľmi závažnou komplikáciou je vznik patologickej fraktúry,
ktorá môže vzniknúť deosifikáciou kosti v klinickom priebehu
osteomyelitídy. V tejto situácii je vhodné zvážiť preventívnu
imobilizácu už počas liečby, keďže patologické fraktúry majú
tendenciu horšieho hojenia a možnosť vzniku rôznych deformácií kosti.
Problémy môžu nastať pri dlhých kostiach, keď ich môže
poškodiť infekcia prebiehajúca v blízkosti rastových platničiek.
Má to potom za následok narušenie rastu, diskrepanciu dĺžky
končatín či uhlové deformity.
Niekedy býva metafýza uložená intraartikulárne (bedrový kĺb),
v takom prípade môže dochádzať k prieniku infekcie do kĺbu
a vzniká septická artritída, ktorej následkom bývajú deštrukcia
kĺbu, kontraktúry v oblasti kĺbu a abnormality chôdze (obr. 2).
obr 2. a
Obr. 2 a, b
Dieťa po prekonanej popôrodnej
stafylokokovej sepse s následnou
obojstrannou koxitídou, horší nález
vpravo, liečený len konzervatívne –
vývoj osteomyelitídy proximálnej
časti femuru.
obr 2. b
Literatúra
1. Kamínek, P., Gallo, J., Mihál, V.: Problematika osteomyelitidy
dětského věku, Pediatrie pro praxi 2002/4
2. Cižmár, J., Podracká, L.: Klinické charakteristiky a liečba osteomyelitídy u detí, Pediatr. prax, 2012, 13(5): 217–220
3. De Boeck, H.: Osteomyelitis and septic arthritis in children,
Acta Orthopædica Belgica, Vol. 71 - 5 - 2005
4. Gutierrez, K.: Bone and Joint Infections in Children, Pediatr
Clin N Am 52 (2005) 779–794
5. Lovell & Winter’s Pediatric Orthopaedics, 6th Edition, 13 –
Osteomyelitis and Septic Arthritis, p: 440-481,
6. Practical Pediatric Orthopaedic, 2nd Edition, 13 – Infection,
p: 344-364, 2006
7. Abulfotooh, M. Eid.: Osteomyelitis: Historical review, Pan
Arab J. Orth. Trauma, Vol. (7) No. (2)/ July 2003
Kontakt
MUDr. Viktor Dubravay
Detská ortopedická klinika LF UK a DFNsP
Limbová 1
833 40 Bratislava
21
Pectus excavatum – história
a súčasnosť
MUDr. Boris Liščák, Detská ortopedická klinika LF UK a DFNsP, Bratislava
Súhrn
Pectus excavatum patrí medzi najčastejšie chyby vývoja hrudnej steny. Klinický obraz býva typický – od ľahších stupňov až po ťažké stavy
s útlakom vnútrohrudných orgánov. Základom modernej diagnostiky je meranie „pectus indexu“ pri CT vyšetrení hrudníka. Liečba tejto deformity
je konzervatívna a operačná. Medzi zaujímavosti neoperačnej liečby patrí tzv. vákuový zvon. V súčasnosti je veľmi populárna miniinvazívna operačná
technika (MIRPE) so svojimi výhodami, ale aj nevýhodami. Do spektra operácií však patria aj klasické procedúry podľa jednotlivých autorov (Ravitch, Jensen). Uplatnením vedy a výskumu v praxi sa rozširujú možnosti liečby o nové metodiky, napríklad s využitím magnetu. Pacienti s deformitami
hrudníka a chrbtice sú častými návštevníkmi rôznych ambulancií, ale ich liečba patrí do centier, ktoré sa tejto problematike systematicky venujú.
Kľúčové slová: Vpáčený hrudník, vákuový zvon, Ravitch, Nuss, magnetic mini-mover
Summary Pectus excavatum – Past and Present
Pectus excavatum is among the most common developmental deformity of the chest wall. The clinical view is typical, from lighter grades to severe
conditions of intrathoracic organs compression. The basis of modern diagnostic measurement is “pectus index” from transverse CT scans of the chest.
Treatment of this deformity is conservative and surgical. Non-surgical treatment includes so-called vacuum bell, and it is now very popular minimally
invasive technique (MIRPE) with their advantages and disadvantages. The range of operations also includes classic treatments based on individual
authors (Ravitch, Jensen). Applications of science in practice are expanding treatment options for a new methodology – e. g. using a magnet. Patients
with chest and spinal deformities are frequent visitors to the various clinics, but their treatment belongs to the centres, which are dedicated to this
issue systematically.
Keywords: Funnel chest, vacuum bell, Ravitch, Nuss, magnetic mini - mover
Boris Liščák M. D., Department of Pediatric Orthopaedics, Comenius University, Faculty of medicine, Children University hospital., Bratislava
Pectus excavatum
(obr. 1)
Pectus excavatum
Charakteristické príznaky
Väčšina pacientov je bez príznakov, niektorí udávajú zníženie
dychovej rezervy, bolesti pozdĺž chrupaviek rebier pri cvičení.
Občasné palpitácie sa prejavia v prípade prolapsu mitrálnej
chlopne, ktorá môže byť sprievodným príznakom pectus excavatum. Diagnostika a určenie závažnosti stupňa vpáčeného
hrudníka je založená najmä na klinickom obraze. Aspekcia je
zrejmá, palpácia môže, ale nemusí byť spojená s parasternálnou bolestivosťou. Auskultáciou môžeme odhaliť dislokáciu
srdca a chlopňový prolaps. Pomerne častým príznakom je
22
Lievikovitý, vpáčený hrudník je najčastejšou deformitou hrudnej steny, vyskytujúcou sa v prípade jedného z 300 detí. Chlapci sú postihnutí častejšie ako dievčatá (4:1), (obr. 1). Hoci rodinná predispozícia nie je potvrdená, viac ako 30 % prípadov má
rodinnú záťaž vo forme rôznych hrudných anomálií. Vpáčený
hrudník vzniká nerovnomerným rastom dolných chrupaviek
rebier, čo spôsobuje zadné prehĺbenie mostíka (sternum,
hrudná kosť). Deformita môže byť asymetrická – častejšie
býva hlbšia pravá strana. V typických prípadoch (až v 85 %) je
chyba vo vývoji hrudníka zrejmá po narodení a rozvíja sa až do
puberty. Škála postihnutia je široká, od kozmetickej chyby až
po ťažké stavy spojené s útlakom orgánov mediastína, vrátane
srdca a pľúc. Asi 20 % prípadov je asociovaných so skoliózami
a Marfanovým syndrómom. Ide o stavy s tzv. „later onset“ –
s neskorším nástupom. Výskyt vrodenej srdcovej chyby pri
pectus excavatum je asi v 1,5 % prípadov pacientov.
systolický šelest spôsobený zmenšením vzdialenosti medzi
sternom a pľúcnou tepnou. Auskultačné fenomény, ktoré by
boli typické pre túto hrudnú deformitu nie sú počuteľné. Kardiologické a echokardiografické vyšetrenia pomôžu bližšie
identifikovať chlopňovú chybu. Pneumologické a spirometrické vyšetrenia sú zamerané na exaktnú diagnostiku zníženej
vitálnej kapacity pľúc.
Diagnostika deformity
Základné grafické vyšetrenie je predo-zadná röntgenová snímka hrudníka. Častým nálezom býva posun srdcového tieňa
vľavo a zvýraznenie opacity parakardiálneho pľúcneho poľa
vpravo, ktorá môže imitovať pneumonický infiltrát.
K určeniu stupňa deformity bolo vyvinutých viacero meraní
a stupníc. Väčšina z nich hodnotí vzdialenosť medzi sternom
a chrbticou. Index podľa Backera (Lowervertebral index, LVI)
určuje závažnosť deformity na základe pomeru medzi priemerom tela stavca najbližšieho k spojeniu sternas processus xiphoideus a vzdialenosťou medzi týmto spojením a telom najbližšieho stavca, teda LVI = BC/AC. V dnešnej dobe sa
však viac používa Hallerov index (Pectus index, PI), ktorý je
založený na určení pomeru horizontálneho priemeru hrudného koša a najkratšej vzdialenosti medzi chrbticou a sternom.
K jeho presnému určeniu slúžia priečne rezy hrudníka získané
počítačovou tomografiou. Normálna hodnota PI je 2,56 +/- 0,35.
Pectus index nad 3,25 je definovaný ako ťažký stupeň deformity (obr. 2).
(obr. 2) ťažký stupeň deformity
Od iných postihnutí je potrebné vpáčený hrudník odlíšiť
vylučovacou metódou. Pectus carinatum (vtáčí hrudník) je
opačná deformita, spôsobená nadmerným rastom chrupaviek
rebier dopredu. Určitým medzistupňom oboch deformít je tzv.
pectus arcuatum. Kyfoskolióza je zrejmá pri základnom rtg.
vyšetrení. To však neznamená, že sa tieto anomálie nemôžu
vzájomne kombinovať (obr. 3).
Liečba
Liečba pectus excavatum je konzervatívna, operačná alebo
kombináciou oboch. Medzi neinvazívne metodiky patrí fyzioterapia, špeciálne cvičenia zamerané na zvýšenie vitálnej
kapacity pľúc, aeróbne športy (napríklad plávanie), ortézy zamerané na obvodovú kompresiu hrudného koša so symetrickým rozložením pôsobiacich síl (Lace IT PE™) a tzv. vákuový
zvon. Prvé literárne zmienky o tejto špecifickej pomôcke sú
známe už zo začiatku minulého storočia (Lange). V súčasnosti
bol jej význam prepracovaný nemeckým inžinierom Eckartom Klobem a je v rôznych veľkostiach určená k mechanickej
repozícii hrudnej kosti vytvorením 15-percentného podtlaku
voči normálnemu atmosférickému tlaku (obr. 4). Okamžitý
efekt použitia vákua je len dočasný, priaznivé výsledky sú však
dokázateľné pri dlhodobom používaní, po dvoch až troch rokoch.
Odporúčaný aplikačný čas je minimálne 30 minút dvakrát
denne. Indikáciou ku konzervatívnej liečbe vákuovým zvonom
je stredný stupeň deformity a obavy pacienta z operačnej liečby.
Kontraindikácie sú ochorenia skeletu (osteogenesis imperfecta, Glissonova choroba), vaskulopatie (Marfanov syndróm,
aneuryzma brušnej aorty), koagulopatie a poruchy srdca.
Medzi časté komplikácie tohto spôsobu liečby patria podkožné
hematómy, petechiálne krvácanie, bolesti chrbta a dočasné
parestézie horných končatín. Raritne sú popisované fraktúry
rebier. Využitie vákuového zvona má svoje miesto aj ako súčasť
miniinvazívnych techník (MIRPE) k podpore bezpečnejšej
a jednoduchšej operačnej korekcie deformity.
(obr. 3) Kombinovaná deformita - pectus excavatum s pectus carinatum
(obr. 4) vákuový zvon
23
(obr. 5)
portrér muža
s vpáčeným
hrudníkom
z roku 1510
Leonardo Da Vinci
Po prvýkrát v histórii dokumentoval vpáčený hrudník na svojej kresbe portrétu staršieho muža (obr. 5) Leonardo Da Vinci
(1510), neskôr túto deformitu oficiálne akreditoval Johannes
Schenck (1541 – 1613) a prvú publikáciu napísal Johann Bauhinus v r. 1594 (Sterni cum costis ad interna reflexis spirandi
difficultatis causa). Deformitu po prvýkrát odborne popísal
Eggel v r. 1870. Prvé operácie vykonali Meyers (1911) a Sauerbruch (1913). Pôvodné výkony predstavovali rozsiahle resekcie
hrudnej steny, spôsobovali paradoxné dýchanie a oslabovali
prirodzenú ochranu srdca, ktoré bolo kryté iba mäkkými
štruktúrami. Odhliadnuc od zlého kozmetického výkonu
nemožno uprieť týmto priekopníkom snahu o „oslobodenie
srdca z klietky“. V roku 1938 Ochsner a De Bakey prezentovali prvé skúsenosti s rekonštrukciou deformity. Táto klinická
problematika bola následne podrobne analyzovaná a operačná
technika zjednodušená (Brown, 1939), čo znamenalo novodobý
náhľad na pectus excavatum. Samotná operačná liečba prešla
takisto vývojom od klasických otvorených techník cez miniinvazívne až po alternatívne metodiky. Všetky sú zamerané na
zlepšenie funkčného stavu srdca a pľúc stláčaných deformitou
a znamenajú pre pacienta zároveň kozmetickú korekciu, čo je
dôležité aj z psychosociálneho hľadiska. V roku 1949 Mark M.
Ravitch publikoval svoju operačnú techniku, ktorá sa uviedla
do praxe v roku 1950. Princíp spočíva v invazívnom prístupe z priečneho predného prístupu, odstránení chrupaviek
a otvorenej repozícii sterna. Dosiahnutú korekciu pôvodne
zabezpečoval Kirschnerovým drôtom umiestneným pod
hrudnú kosť, ktorý sa po novovytvorení chrupaviek (zvyčajne
o pol roka) pacientovi odstránil pri ambulantnej kontrole.
Ravitchova technika má svoje nezameniteľné miesto, využíva sa
častejšie v prípade starších pacientov, asymetrických deformít
alebo tých pacientov, u ktorých bola menej invazívna technika
neúspešná (obr. 6). Klasické operačné techniky boli modifikované rôznymi autormi (Holcomb, Welch, Hegemann, Jensen,
Robicsek) a od Ravitchovej sa odlišovali jednak prístupom
(submamárny, priečny, poloblúkový), typom a tvarom fixácie
(kostné stehy, dlahy, platne, sieťky) a dĺžkou ich ponechania
v hrudníku (12 až 60 mesiacov).
(obr. 6)
Ravitchova technika
Miniinvazívne techniky
V roku 1987 D. Nuss vynašiel miniinvazívnu techniku MIRPE
(„Minimally invasive repair of pectus excavatum“). Touto metodikou sa pomocou dvoch malých rezov vsúva do hrudníka
jedna alebo niekoľko dláh z ďalších pomocných incízií (vyšší
a starší pacienti, ťažké deformity) z chirurgickej nehrdzavejúcej ocele. Implantáty sa po vytvarovaní podvlečú pomocou
špeciálneho zavádzača popod sternum (ponad srdce a pľúca).
Ich presné umiestnenie môže byť kontrolované pomocou torakoskopie z tretej incízie. Potom sa dlaha obráti o 180 stupňov,
čím sa dosiahne zdvihnutie hrudnej kosti. Poloha dlahy sa
24
môže fixovať pomocou bočných stabilizátorov. Polohu dlahy aj
stabilizátorov je vhodné zabezpečiť nevstrebateľnými stehmi
alebo drôtom o priľahlé anatomické štruktúry. Pôvodne bola
táto technika určená pre malé deti, ale v súčasnosti sa úspešne
využíva aj v prípade 30- a viacročných pacientov. Z hľadiska
pooperačnej starostlivosti patrí medzi náročnejšie, pacienti
vyžadujú pravidelné dávky silných analgetík (variantom je epidurálna analgéza) a aktívnu dychovú rehabilitáciu. Plný návrat
do bežného života varíruje od dvoch do šiestich týždňov, a to
najmä v závislosti od veku. Platí pravidlo – čím mladší pa-
cient, tým lepšia pooperačná adaptácia. Pacientom je až do
odstránenia vloženého materiálu zakázaný kontaktný šport,
bez obmedzenia bežných aktivít. Dlaha sa zvyčajne odstraňuje
z hrudníka o dva až tri roky, pacienti sú sledovaní minimálne
päť rokov po operácii. Napriek svojej prepracovanosti je aj táto
operačná technika zaťažená častými komplikáciami. Počas
výkonu môže dôjsť k poraneniu perikardu, perforácii srdca,
poruchám srdcového rytmu, poraneniu medzirebrových svalov, pretlakovému pneumothoraxu, perforácii pečene, natrhnutiu bránice. Všetky tieto komplikácie môžu byť fatálneho charakteru. Medzi pooperačné komplikácie patrí pneumothorax,
fluidothorax, atelektáza a pneumónia, hemoperikard, perikarditis, dislokácia dlahy a stabilizátorov, infekcia, prekorigovanie deformity a alergia na kov.
Medzi moderné miniinvazívne operačné techniky patrí aj
tzv. „Pectus UP“ technika (taulinoplastia). Jej princíp spočíva
v nadvihnutí hrudnej kosti závitnicou.
Novou metódou v liečbe pectus excavatum, ktorá spĺňa
kritériá kombinácie oboch modalít súčasne (konzervatívnej
aj operačnej) je 3MP – tzv. „Magnetic Mini-Mover Procedure“.
Pomôcka sa skladá z dvoch magnetov so vzájomným magnetickým poľom 0,04 T. „Magnimplant“ je podkožne umiestnená
titánová platnička, ktorá je ukotvená v hrudnej kosti. Na ňu
pôsobí odľahčená hrudná plastová ortéza „Magnatract“ a spôsobuje postupnú úpravu vpáčeného hrudníka. Túto metódu
nemožno použiť pri implantovanom kardiostimulátore, svojou jednoduchosťou patrí medzi tzv. jednodňové výkony, je
však stále v štádiu klinických skúšok.
Dermálna aplikácia polyméru polyaklyimidu (Bio-Alcamid)
a iných materiálov (Surgiderm, Restylane, Hyaluronát, Macrolane) alebo implantácia individuálne zhotovených silikónových implantátov alebo implantátov z porézneho polyetylénu („Porex“) patria medzi kozmetické výkony a neriešia
princíp deformity sprevádzaný takmer vždy útlakom srdca
a pľúc.
Literatúra:
1. Backer, O., Brunner, S., Larsen, V. The surgical treatment of
funel chest. Initial and follow-upresults. Acta chirurgica Scandinavica 121.
2. Haller, J. A., Kramer, S. S., Lietman, S. A. Useof CT scans in
selection of patients for pectus excavatum surgery: a preliminary report. Journal of Pediatric Surgery 22 (10)
3. Haecker, F. M., Mayr, J. The vacuum bell for treatment of pectus excavatum: analternative to surgical correction? European
Journal of Cardiothoracic Surgery 29 (4): 557–561.
4. Ravitch, M. M. The Operative Treatment of Pectus Excavatum. Ann Surg 129 (4): 429–44.
5. Nuss, D., Kelly, R. E. Jr, Croitoru, D. P., Katz, M. E. A 10-year
review of a minimally invasive technique for the correction of
pectus excavatum. J PediatrSurg 33 (4): 545–52.
6. Robiscek, F. Marlex Mesh Support for the Correction of very
severe and recurrent Pectus Excavatum 26 (1). pp. 80–83.
7. Harrison, M. R., Estefan-Ventura, D. et al. Magnetic MiniMover Procedure for pectus excavatum: I. Development, design, and simulations for feasibility and safety. Journal of Pediatric Surgery 42 (1): 81–85.
Kontakt
MUDr. Boris Liščák
Detská ortopedická klinika LF UK a DFNsP Bratislava
Limbová 1
833 40 Bratislava
Tel: +421(0)2 59371851, fax: +421(0)2 59371716
e-mail: [email protected]
Záver
Vpáčený hrudník hendikepuje pacientov v rôznych životných
obdobiach. V dnešnej dobe sú presne stanovené indikačné
kritériá jeho liečby, ktorá prešla svojím historickým vývojom.
Kritickým dôkazom nedokonalosti ani jedného zo spomenutých terapeutických postupov je neustály a pokračujúci
výskum tejto nozologickej jednotky a snaha o čo najlepší výsledok využitím konzervatívnejších spôsobov liečby. Operačná
liečba však jednoznačne patrí do centier, ktoré sa problematike
deformít hrudníka a chrbtice systematicky venujú.
25
Artroskopia talokrurálneho
kĺbu
MUDr. Igor Smolko, PhD., MUDr. Ján Kľoc, PhD.
Ortopedické oddelenie, FNsP J. A. Reimana, Prešov
Súhrn
Artroskopia členkového kĺbu je relatívne mladou disciplínou medzi operačnými metódami používanými v klinickej praxi. Napriek tomu dokázala v
posledných rokoch pomôcť v indikovaných prípadoch mnohým pacientom. Náš príspevok má za cieľ priblížiť čitateľovi biomechaniku a artroskopickú
anatómiu členkového kĺbu, definovať indikácie a popísať možné komplikácie artroskopie v tejto lokalite.
Kľúčové slová: artroskopia talokrurálneho kĺbu, operačné postupy, indikácie k artroskopii, osteosyntézy
Summary Arthroscopy of talocrural joint
Arthroscopy of the ankle joint is a relatively young discipline among the operational methods used in the clinical practice. Nevertheless, it managed
to help to many patients in indicated cases in recent years. Our contribution aims to bring biomechanics and arthroscopic anatomy of ankle joint
closer to the reader, to define indications and to describe possible complications of arthroscopy in this location.
Key words: arthroscopy of talokrural Joint, operating technique, indication to arthroscopy, osteosynthesis
Igor Smolko, M. D., PhD., Ján Kľoc, M. D., PhD.
University department of Orthopaedics of the University Hospital with Policlinic of J. A. Reiman in Prešov
Úvod
Za zakladateľa artroskopie sa považuje Takagi, ktorý v roku 1918
vykonal prvé úspešné vyšetrenie kolenného kĺbu artroskopom.
Prvenstvo mu patrí aj v artroskopii členkového kĺbu, ktorú vykonal
v roku 1939, kedy publikoval aj prácu pojednávajúcu o možnosti
artroskopie v tejto oblasti. Jednou z prvých prác týkajúcich sa artroskopie členkového kĺbu, publikovaných v americkom písomníctve, bola práca Johnsona v roku 1981, ktorý definoval indikácie
a techniku artroskopie členka.
Členkový kĺb zaujíma kľúčové miesto v prenose hmotnosti tela
z dolnej končatiny na podložku. Musí v sebe skĺbiť dostatočný rozsah pohybu a zároveň stabilitu, aby bol schopný udržať telesnú
rovnováhu. Členok tvarom pripomína kladkový kĺb. Kĺbovú jamku
tvorí vidlica tíbie a fibuly, hlavu trochlea tali. Základom väzivového
aparátu členkového kĺbu je pomerne slabé a voľné kĺbové puzdro,
ktoré je doplnené troma systémami väzov (dva systémy postranných väzov a väzmi tibiofibulárnej syndezmózy).
Dorzálna flexia v členku je možná do 30 stupňov, plantárna flexia do
50 stupňov, pričom pri plantárnej flexii dochádza súčasne k inverzii nohy a pri dorzálnej flexii dochádza k jej everzii, čo je spôsobené
tvarom kĺbových plôch a predovšetkým rozdielnym polomerom
zakrivenia mediálneho a laterálneho okraja prednej časti trochlea
tali. Pri pohybe v členkovom kĺbe dochádza taktiež k rotácii fibuly.
Supinácia v členku je možná do 60 stupňov, pronácia do 30 stupňov.
Indikácie k artroskopii
členkového kĺbu
A. Traumatické
1. Chondrálne a osteochondrálne defekty
2. Osteochondrosis dissecans
3. Stavy po intraartikulárnych zlomeninách
4. Voľné intraartikulárne telieska
5. Intraartikulárne adhézie, soft impingement syndróm
6. Meniskoidné lézie členka
B. Netraumatické
1. Artróza a artritída členkového kĺbu
2. Synovialitída, vrátane purulentnej
3. Predný a zadný impingement syndróm
4. Metabolické ochorenia s prejavmi na kĺboch
26
5. Adhezívna kapsulitída členka
6. Pretrvávajúca bolesť členkového kĺbu neznámeho pôvodu
7. Neoplastické lézie
Za kontraindikácie k artroskopii členkového kĺbu považujeme:
1. Systémové alebo miestne infekcie (jedinou výnimkou je purulentná
artritída členka)
2. Ankylózu členka
3. Algoneurodystrofický syndróm
Operačný postup a najčastejšie sa
vyskytujúce diagnózy
Anatómia členkového kĺbu je pre vyšetrujúceho dôležitá najmä
z hľadiska potreby vytvoriť si vstupy pre artroskop a pracovné
nástroje tak, aby mohol ošetriť prítomné intraartikulárne lézie
a nepoškodil pritom dôležité anatomické štruktúry v okolí
členkového kĺbu.
Artroskopické prístupy do členkového kĺbu môžeme rozdeliť na:
1. Predné – anterolaterálny (považovaný za základný prístup)
anteromediálny
anterocentrálny
akcesórny anterolaterálny
akcesórny anteromediálny
2. Zadné – posterolaterálny
posteromediálny
trans Achillový (minimálne využívaný)
3. Transmalleolárne – mediálny a laterálny
(minimálne využívané)
Základným predpokladom úspešnej operačnej liečby afekcií talokrurálneho kĺbu je predoperačné klinické vyšetrenie a zhodnotenie pomocných vyšetrovacích a zobrazovacích metód (natívna rtg.
snímka, CT, MRI, USG vyšetrenie).
Pri artroskopickej operatíve členkového kĺbu používame štandardný
artroskop s priemerom 4,0 mm, 30-stupňovú optiku, artroskopickú
vežu, ktorá by mala pozostávať z kamery, monitora, zdroja studeného svetla, shaveru, rádiofrekvenčného prístroja, artroskopickej
pumpy a záznamového zariadenia. Distrakciu a manipuláciu kĺbu
používame zásadne manuálnu, použitie invazívnych distraktorov
nie je indikované. Turniket vo väčšine prípadov nepoužívame.
Operujeme v supinačnej polohe, v celkovej alebo spinálnej
anestézii, pričom chodidlo operovanej končatiny presahuje cez
okraj operačného stola tak, aby sme s ním mohli voľne pohybovať.
Kontralaterálna dolná končatina je mierne flektovaná v kolennom
kĺbe tak, aby nebránila v pohybe operačných nástrojov.
Štandardne používame na zavedenie artroskopu anterolaterálny
port, ktorý sa nachádza 5 mm pod líniou tibiotalárneho kĺbu,
tesne laterálne od šľachy m. peroneus tertius. Rizikom prístupu je
možnosť poranenia superficiálnej vrstvy n. peroneus, preto skalpelom incidujeme len kožu a ďalej pokračujeme natupo, pomocou
hemostatu až do kĺbu. Anteromediálny port vytvárame metódou
„outside in“ za priamej kontroly artroskopom. Niektorí považujú
tento port za základný, pretože poškodenie n. peroneus je pre
pacienta závažnejšie ako poškodenie n. saphenus.
Obr. 1.
Zreteľná synovitída
členkového kĺbu
v artroskopickom
obraze
Chondrálne defekty ošetrujeme pomocou shaveru tak,
aby okraj defektu bol ostro ohraničený a pevne adheroval
k subchondrálnej kosti. Chondrálne defekty III. stupňa podľa
Outerbridgea ošetrujeme metódou mikrofraktúr, návrtov
Kirschnerovým drôtom, alebo pri väčšom rozsahu mozaikovou plastikou, pričom osteochondrálny štep odoberáme
z nezaťažovanej zóny kolenného kĺbu.
Predný impingement syndróm je spôsobený exostózou na prednej
hrane tíbie, eventuálne aj na dorzálnej ploche krčka talu. Príčinou
vzniku sú opakované nárazy talu na prednú hranu tíbie pri dorsiflexii nohy. Pri ošetrení predného impingement syndrómu treba
mať na pamäti, že kĺbové puzdro sa upína na tíbiu asi 5 mm nad
kĺbovou plochou tíbie. Pri hodnotení predného impingement syndrómu sa najčastejšie používa klasifikácia podľa Crantona – Dermotta.
I. stupeň – osteofyt len na prednej hrane tíbie nižší ako 3 mm
II. stupeň – osteofyt len na prednej hrane tíbie vyšší ako 3 mm
III. stupeň – osteofyt na prednej hrane tíbie aj na dorzálnej
ploche krčka talu
IV. stupeň – osteofyt na prednej hrane tíbie aj na dorzálnej ploche
krčka talu, prítomnosť fragmentácie osteofytov
Terapia spočíva v synovektómii predného priestoru a odstránení exostóz a voľných fragmentov, peroperačne testujeme rozsah pohybu a možný kontakt prednej hrany tíbie
a talu.
Zadný impingement syndróm je spôsobený exostózou na zadnej hrane tíbie, osteofytom na zadnej ploche talu, ale tiež
patológiou v oblasti processus posterior tali alebo os trigonum. Riešením je shaving exostózy, eventuálne exstirpácia os trigonum.
Synovitída je najčastejším nálezom pri artroskopii talokrurálneho kĺbu. Vyskytuje sa ako primárna diagnóza, alebo častejšie ako
sprievodný nález pri iných diagnózach. Pri všetkých chronických
a niektorých akútnych afekciách talokrurálneho kĺbu musíme
vykonať parciálnu alebo subtotálnu synovektómiu, za účelom získania prehľadu v kĺbe. Pri reumatických ochoreniach, vilonodulárnej
synovitíde alebo afekciách nejasného pôvodu odosielame shaverom
získaný materiál na histologické vyšetrenie. Synovektómia a laváž
sú aj princípom operačného riešenia purulentnej synovitídy, kedy
nám artroskopia umožňuje dôsledné odstránenie nekrotických
hmôt, hnisu a voľných teliesok, zároveň nám umožňuje aj zavedenie preplachovej drenáže a následnú liečbu pyartrosu.
Obr. 2.
Na rtg. snímke
je evidentné
voľné teliesko
v členkovom
kĺbe
Obr. 3.
Predný impingement
syndróm členku
na rtg. bočnej projekcii
Artoskopicky asistované osteosyntézy intraartikulárnych
zlomenín tíbie a talu umožňujú obnovenie kongruencie
kĺbových plôch artikulujúcich kostí pod kontrolou zraku.
Artroskopia pomáha pri kontrole dosiahnutej kompresie jednotlivých fragmentov a zároveň umožňuje odstránenie hemartrosu a kostného detritu z kĺbovej dutiny.
Artroskopická artrodéza talokrurálneho kĺbu – artrodéza
členkového kĺbu má mnoho techník, ktoré sú však často zaťažené
vysokou mierou komplikácií, najčastejšie v zmysle oneskoreného hojenia a vzniku pakĺbu. Výhodou artroskopickej artrodézy
je menšia invazivita spojená s menším rizikom infektu a nižším
výskytom pseudoartrózy.
Pomocou shaveru je možné odstrániť zvyšky chrupavky na tale a tíbii
aj s časťou subchondrálnej kosti tak, aby sa objavila krvácajúca spodina. Základným predpokladom úspechu je zachovanie kongruen27
cie plôch tíbie a talu a dosiahnutie kompresie fragmentov, ktoré fixujeme pomocou dvoch až troch kanylovaných skrutiek zavedených
konvergentne proximo-distálnym smerom. Kontraindikáciou k artroskopickej artrodéze členkového kĺbu je predchádzajúca zlyhaná
artrodéza v tom istom kĺbe, výrazne kostné defekty, aktívny infekt
a deformita väčšia ako 10 stupňov v zmysle varozity, valgozity alebo
equinozity.
V pooperačnom období ponechávame redonovu drenáž
24 hodín a po jej odstránení začíname s rehabilitáciou talokrurálneho kĺbu. Pacienta vertikalizujeme za opory podpazušných
barlí, pričom došľapovanie závisí od typu a rozsahu chondrálneho defektu. Chôdza bez záťaže operovanej dolnej končatiny je indikovaná minimálne sedem až desať dní počas piatich až šiestich
týždňov. Začíname s pasívnymi a pokračujeme aktívnymi pohybmi. Stehy odstraňujeme na siedmy až desiaty pooperačný deň.
Dôležitou súčasťou terapeutického algoritmu je kryoterapia. Prevenciu hlbokej žilovej trombózy vykonávame nízkomolekulárnym
heparínom podľa štandardnej terapeutickej schémy.
Komplikácie
Peroperačné komplikácie najčastejšie súvisia s chybnou lokalizáciou
artroskopických portov, pričom môže dôjsť k poškodeniu nervovocievnych štruktúr, poškodeniu šliach, ligament a chrupavky. Ku
komplikáciám dochádza pri nedostatočnej erudícii operatéra, pri
nešetrnom zavádzaní artroskopu alebo artroskopických nástojov
a pri anatomických variantoch v priebehu nervovo-cievnych štruktúr.
V zriedkavých prípadoch môže dôjsť k masívnemu krvácaniu alebo
k poškodeniu artroskopického nástroja.
Medzi pooperačné komplikácie zaraďujeme krvácanie z artroskopického portu, povrchový infekt v okolí artroskopických vstupov
alebo hlboký infekt zasahujúci celú dutinu členkového kĺbu, tromboflebitídu dolných končatín a embolizáciu do pľúcnice. Kompartement syndróm, ktorý môže vzniknúť pri masívnej extravazácii Ringerovho roztoku do periartikulárnych mäkkých tkanív. Medzi ďalšie
možné pooperačné komplikácie zaraďujeme hemartros, recidivujúce výpotky a opuchy kĺbu, Algonerodystrofický syndróm a zlomeniny.
Pacienti a metódy
V období rokov 2009 až 2013 bolo na Ortopedickom oddelení FNsP
Prešov, Sofyc clinic Prešov a Wesper s. r. o Prešov vykonaných 46
artroskopických výkonov na talokrurálnych kĺboch, čo tvorí asi 1/70
všetkých artroskopií vykonaných na týchto pracoviskách. Vidíme
tu výrazný nepomer oproti artroskopiám kolenného a ramenného
kĺbu, ktoré tvoria najväčšiu časť artroskopickej operatívy. Celkovo
bolo operovaných 38 mužov a osem žien, vekové rozvrstvenie bolo
od 19 do 59 rokov s vekovým priemerom 32 rokov v skupine mužov
a 30 rokov v skupine žien. V 29 prípadoch pacientov išlo o pravý
talokrurálny kĺb a v 16 o ľavý, jednému pacientovi boli operované
oba kĺby.
V našom súbore pacientov sa vyskytlo šesť diagnóz: synovitída, synovitída pri urátovej artropatii, voľné vnútrokĺbové telieska, predný
impingement syndróm, chondrálne defekty v zmysle chondropatie
a chondrálnych fraktúr a osteochondritis dissecans. Najčastejšie sa
vyskytujúcou diagnózou bola synovitída, ktorá sa vyskytla v prípadoch všetkých 46 pacientov.
Predný impingement syndróm bol indikáciou k artroskopii talokrurálneho kĺbu v prípade 29 pacientov. Päť pacientov malo I. stupeň,
16 pacientov druhý a osem pacientov III. stupeň impingement syndrómu v klasifikácii podľa Scrantona a Dermotta. Štvrtý stupeň
sme v súbore hodnotených pacientov nediagnostikovali.
Voľné vnútrokĺbové telieska sme diagnostikovali 12 pacientom,
pričom v prípade jedného pacienta išlo o chondromatózu. Počet
28
voľných teliesok sa pohyboval od jedného po 16 a všetky boli
chrupavkovitej povahy.
Chondropatické defekty v zmysle chondropatie a chondrálnych
fraktúr sme zaznamenali v prípade 15 pacientov. Desať pacientov
malo poškodenie talu, v prípade jedného išlo o poškodenie tíbie
a štyria mali poškodenie talu aj tíbie súčasne.
Jeden pacient mal defekt chrupavky I. stupňa podľa Outerbridgea, 12 pacientov chondrálne defekty II. stupňa a dvaja pacienti
poškodenie chrupavky III. stupňa.
Osteochondritis dissecans sme diagnostikovali štyrom pacientom.
Výsledky
Súbor pacientov sme hodnotili pomocou Brayovho skóre,
ktoré nám umožňuje komplexné zhodnotenie predoperačného
a pooperačného nálezu a ich vzájomné porovnanie. Zohľadňuje
subjektívne pocity pacienta a objektívne hodnotenie lekára. Hodnotí bolestivosť, zaťažiteľnosť kĺbu, rozsah pohybu, ale aj možnosť
návratu pacienta k práci a športovej činnosti.
Priemerná hodnota Brayovho skóre pred operáciou bola 64,70
bodu, priemerná hodnota pooperačne bola 91,30 bodu. Pokiaľ
ide o výskyt peroperačných a pooperačných komplikácií,
najčastejšou peroperačnou komplikáciou bolo iatrogénne
poškodenie chrupavky na tíbii a tale artroskopickými nástrojmi a shaverom. Išlo o lézie II. stupňa podľa Outerbridgea,
pričom ich rozsah neprekročil dĺžku 3 mm. V jednom prípade
došlo k odlomeniu rotujúcej časti shaverovej frézy v dĺžke asi
3 mm, pravdepodobne únavou materiálu.
Najčastejšou pooperačnou komplikáciou bol pretrvávajúci
opuch členkového kĺbu, trvajúci viac ako 14 dní, ktorý sa vyskytol
v prípade deviatich pacientov. V jednom prípade došlo ku krvácaniu z oblasti artroskopického portu po vybratí redonovej drenáže,
pričom nešlo o vytekanie hemartrosu, ale o krvácanie z kožnej
vetvy cievy.
Neurologické komplikácie v zmysle prechodných porúch citlivosti,
dysestézií a parestézií sme zaznamenali v prípade štyroch pacientov. U všetkých pacientov došlo k ústupu ťažkostí do troch mesiacov
od operácie.
Záver
Artroskopická intervencia v lokalite talokrurálneho kĺbu patrí
k štandardným operačným výkonom na pracoviskách
vykonávajúcich artroskopické operácie. Množstvo pacientov je
neporovnateľné s počtami pacientov operovaných pre poškodenie
kolenných a ramenných kĺbov. Úzko to súvisí nielen s nedostatočnou
informovanosťou pacientov o možnostiach artroskopických
výkonov členkového kĺbu, ale aj so slabou edukáciou lekárov.
LITERATÚRA
1. Bartoníček, J., Heřt, J.: Základy klinické anatomie pohybového
aparátu. Praha, Maxdorf, Jesenius, 2004, s. 211- 229
2. Canale, S. T.: Campbell´s Operative Orthopaedics, volume three,
Philadelphia, Mosby, 2003, s. 2592- 2600
3. Delej, B.: Artroskopia členkového kĺbu, Bratislava, SAP, 1999
4. Dungl, P.: Ortopedie, Praha, Grada, 2005, 1060-1065.
5. Guhl, J., Parisien, J. S., Melbourne, D. B.: Foot and ankle arthroscopy, Heidelberg, Springer Verlag, 2003
6. Makai, F., Kokavec, M.: Historický pohľad na vznik a rozvoj ortopédie
a traumatológie, Bratislava, Herba, 2004
7. Van Dijck, C. N., Scholten, P. E., Krips, R.: A 2 – Portal Endoscopic
Approach for Diagnosis and Treatment of Posterior Ankle Pathology.
Arthroscopy, Vol 16, No 8, 2000, s. 871-876.
Kontakt: MUDr. Igor Smolko, PhD.
Ortopedické oddelenie FNsP J. A. Reimana
Jána Hollého 14, 081 81 Prešov
Vybavenie chirurgických
ambulancií
OPERAČNÉ A VYŠETROVACIE
LAMPY s technológiou LED ponúkajú
výnimočný výkon eliminujúci nevýhody
konvenčného osvetlenia.
OPERAČNÉ STOLY ponúkame modely
s rôznymi variantami polohovania
a širokou ponukou príslušenstva.
GERMICÍDY otvorené, uzavreté,
aj do vlhkého prostredia.
AUTOKLÁVY malé do 23 l a veľké od 80 l.
MONITORY VITÁLNYCH FUNKCIÍ
ZDRAVOTNÍCKY NÁBYTOK jednoduché
operačné stoly, postele, ležadlá, kreslá,
nástrojové stolíky od slovenského výrobcu.
ZOLS, s. r. o., Hornočermánska 4, 949 01 Nitra, tel./fax 037/6566006,
www.zols.sk, [email protected]
Osteoartróza kolenného kĺbu
MUDr. Boris Šteňo, PhD.¹, prof. MUDr. Milan Kokavec, PhD.²
II. ortopedicko-traumatologická klinika LF UK a UN Bratislava, ²Detská ortopedická klinika LF UK a DFNsP
Súhrn
Degeneratívne ochorenie synoviálnych kĺbov (osteoartróza) postihuje všetkých stavovcov. Riziko sa zvyšuje starnutím. Záťaž predstavuje jednu
z hlavných vyvolávajúcich príčin v rozvoji artrózy, postihnutie váhonosných kĺbov dolných končatín artrózou je v prípade človeka preto také časté.
Kolenný kĺb je artrózou najčastejšie postihnutý spomedzi všetkých kĺbov v tele. Starnutie organizmu, spolu s predispozičnými faktormi, medzi ktoré
radíme práve mechanické preťažovanie, ženské pohlavie či v prípade sekundárnej gonartrózy inú vyvolávajúcu príčinu ochorenia, vedie k rozvoju
artrózy kolenného kĺbu. Bez ohľadu na štádium ochorenia a druh postihnutia kolenného kĺbu, je potrebné gonartrózu liečiť. Práceneschopnosť,
bolesť a obmedzenie denných aktivít postihnutého sú dôvodom komplexnej starostlivosti a liečby pri gonartróze.
Kľúčové slová: osteoartritída, gonartróza, operačná a farmakologická liečba
Summary Osteoarthritis of knee joint
Osteoarthritis is a degenerative disease of synovial joints common to all vertebrates. Aging increases the risk for development of osteoarthritis.
Mechanical stress presents one of the main reasons for development of osteoarthritis. Mechanical load is one of the main causes in osteoarthritis
progression, this is one of the reasons for frequent prevalence of osteoarthritis of lower limb joints.
Knee joint is most commonly affected by osteoarthritis of all the joints in the body. Senescence together with associated predisposing factors, among
which mechanical strain, female gender or other causative factors in presence of secondary osteoarthritis, lead to knee osteoarthritis. Regardless
of stage of disease or its cause, knee osteoarthritis needs to be treated. Disability, pain and limitation of daily activities are the reason for complex
care and treatment in patients suffering from knee osteoarthritis.
Key words: osteoarthritis, gonarthrosis, operational and pharmacological therapy
Boris Šteňo, M. D., PhD.¹, prof. Milan Kokavec, M. D., PhD.²
¹ 2th University Department of Orthopaedics and Traumatology of the Faculty of Medicine of Comenius University and University Hospital Bratislava
² Department of Pediatric Orthopaedics, Comenius University, Faculty of medicine, Children University hospital., Bratislava
Úvod
Osteoartróza kolenného kĺbu (gonartróza) je celosvetovo
najrozšírenejším ochorením postihujúcim osteoartrikulárny
aparát. Gonartróza postihuje takmer 10 % mužov a 18 % žien nad
60 rokov (1.). Kolenný kĺb je najčastejšie postihnutý artrózou
spomedzi všetkých synoviálnych kĺbov v tele človeka. Uvedená
frekvencia výskytu gonartrózy, spolu s výrazným funkčným
postihnutím pacienta, robí z gonartrózy najzávažnejšie muskulo-skeletálne ochorenie. Včasná diagnostika ochorenia, prípadná prevencia a správna liečba gonartrózy sú dôležité pre spomalenie rozvoja príznakov ochorenia, ako aj rozvoja následkov
prípadnej progresie ochorenia.
Osteoartróza kolenného kĺbu
Artróza kĺbov je degeneratívne ochorenie kĺbu a periartikulárnych štruktúr. Degeneratívne ochorenia kĺbov (artrózy)
sú najčastejším chorobným postihnutím kĺbov. V prípade
postihnutia kolenného kĺbu artrózou hovoríme o artróze (osteoartróze) kolenného kĺbu – gonartróze. Koncom 19. storočia
došlo k odlíšeniu osteoartrózy od zápalového systémového
postihnutia kĺbov pri reumatoidnej artritíde.
Kolenný kĺb je najväčším a najzložitejším kĺbom v tele človeka.
V evolúcii sa prispôsobil početným úlohám, ktoré plní v pohybovom aparáte človeka. Pohyb v priestore pri chôdzi, stoji,
prenos ťažiska, udržiavanie rovnováhy, to sú len niektoré
z úloh kolenného kĺbu, bez ktorých si nevieme predstaviť ani
najbežnejšie denné aktivity.
30
Pri poškodení kolenného kĺbu dochádza k poruche jeho funkcie. Obmedzí sa hybnosť, stabilita kĺbu, pridruží sa bolestivosť.
Kolenný kĺb je zo všetkých kĺbov v tele človeka najčastejšie
postihnutý artrózou.
Degeneratívne ochorenie poškodzuje nielen chrupavku,
chondrocyty a chrupavkovitú matrix, ale i ostatné súčasti
kĺbov. Poškodenie subchondrálnej kosti, tvorba cystických zmien, ich progresia s následným kolapsom, postupne vedú k dekompenzácii ochorenia. Dráždenie vnútornej kĺbovej výstelky
– synoviálnej membrány – metabolitmi týchto degradačných
procesov, vedie k nadprodukcii synoviálnej tekutiny. Synovitída v tomto procese spôsobuje pacientovi bolesť. Bolesť
a náplň sú teda hlavnými prvotnými prejavmi, s ktorými pacient prichádza. Postupne dochádza k rozvoju obmedzenia
hybnosti, obmedzeniu mobility pacienta. Prvotne sa ťažkosti
objavujú po výraznejšej záťaži. Postupne dochádza k rozvoju
príznakov ochorenia po menšej záťaži, pri bežných denných
aktivitách. Prípadné kontraktúry, ktoré sa objavujú z dôvodu
obmedzenia hybnosti v kolennom kĺbe, vedú k svalovej hypotrofii. Obmedzenie svalovej sily na druhej strane spôsobuje
ďalšie zhoršenie ochorenia. Obmedzenie aktívneho ovládania
dolnej končatiny zasa spôsobí neadekvátnou záťažou ďalšie
zhoršovanie artrotického postihnutia kolenného kĺbu.
Fyziologicky je zaťažovaný viac mediálny kompartment kolenného kĺbu. Prenáša 60 až 70 % záťaže. V súvislosti s uvedenou
skutočnosťou neprekvapuje, že mediálny kompartment je pri
gonartróze postihnutý až v 75 % (2.).
Mechanická záťaž je považovaná za spúšťací mechanizmus go-
nartrózy. Rovnako v rozvoji ochorenia zohráva úlohu chronické
preťaženie, ako i mikrotraumatizácia, spôsobená exogénnymi
faktormi, napríklad pracovným zaradením, športovou aktivitou. Obezita dokázateľne zvyšuje riziko rozvoja gonartrózy
v prípade ľudí s obezitou, v porovnaní so zdravou populáciou
(3.).
Multifaktoriálna etiológia
Na rozvoj gonartrózy má vplyv súhra endogénnych a exogénnych
faktorov. Vo všeobecnosti delíme osteoartrózu kolenného kĺbu na
tzv. primárnu (idiopatickú) a sekundárnu (so známou príčinou)
(4.). V prípade postihnutia viacerých kĺbov, najmä kĺbov rúk, hovoríme o generalizovanej osteoartróze.
Gonartróza je ochorenie s multifaktoriálnou etiológiou. Príčiny artrózy kolenného kĺbu bývajú rôzne. K rozvoju ochorenia prispieva
viacero celkových faktorov. Genetická predispozícia, ženské pohlavie, obezita, osteoporóza, metabolické ochorenia, ale i geografické
a environmentálne faktory, vek, povolanie a aktivita čiastočne
vysvetľujú vznik sekundárnych artróz.
Sekundárne artrotické postihnutie kolenného kĺbu je vyvolané známym etiologickým agens. Ide najmä o niektoré vrodené
a vývojové ochorenia kolenného kĺbu, prípadne iných kĺbov dolnej
končatiny, na podklade ktorých dochádza k rozvoju postupného
artrotického postihnutia kolenného kĺbu počas vývoja organizmu. Taktiež niektoré vrodené formy kĺbovej laxicity, ktoré vedú
k nestabilite kolenného kĺbu, a tým k predčasnému opotrebovaniu
kĺbovej chrupavky, môžu byť príčinou ochorenia. Jednostranné
preťažovanie určitou nefyziologickou športovou či pracovnou
záťažou taktiež môže viesť k rozvoju artrózy, a to predovšetkým
poškodením chrupavky. Športové úrazy, poškodenia meniskov,
ale najmä poškodenia skrížených väzov kolenného kĺbu vedú
dokázateľne k rozvoju včasných degeneratívnych zmien na kolennom kĺbe, a to už v mladom dospelom veku. Vnútrokĺbové
a okolokĺbové zlomeniny na dolnej končatine, najmä nesprávne
liečené, vedú k rýchlemu progresívnemu poškodeniu posttraumatickou gonartrózou. Zápalové ochorenie, ktorých najčastejším
predstaviteľom je reumatoidná artritída, často postihujú kolenný
kĺb, v ktorom sa tak rozvíja sekundárne poškodenie. Metabolické
ochorenia, ako je dna, pseudodna a iné formy kryštalických artropatií, sú ďalšou skupinou ochorení, ktoré vedú k artróze.
Gonartróza je progresívne, nezvratné ochorenie rozvíjajúce sa
postupne, ktoré pacienta v čoraz väčšej miere limituje.
Diagnostika a liečba
V diagnostike ochorenia je potrebné predovšetkým stanoviť typ
ochorenia – oddiferencovať primárnu alebo sekundárnu artrózu. Spolu s určením stavu poškodenia kolenného kĺbu artrózou
ide o základný predpoklad správnej liečby gonartrózy.
Základné vyšetrenie vykonáva všeobecný lekár v spolupráci
s ortopédom, či reumatológom. Z pomocných metód sa v diagnostike používajú predovšetkým zobrazovacie metódy. Základným pomocným zobrazovacím vyšetrením je dodnes zhotovenie röntgenovej snímky kolenného kĺbu v záťaži – v stoji – v
predozadnej a bočnej projekcii. Natívny röntgenogram je pre
hodnotenie štádia ochorenia, sledovania a kontroly progresie ochorenia a jeho liečby nezastupiteľný. Dnes tak rozšírené
vyšetrenie magnetickou rezonanciou v ranných štádiách artrózy
diagnostiku len spresňuje. Laboratórne vyšetrenia napomáhajú
oddiferencovať zápalovú, metabolickú či infekčnú príčinu
artrotických ťažkostí pacienta.
Pacientov s artrózou obťažuje predovšetkým bolesť. Máva rôznu
intenzitu a charakter. Iniciálne sa objaví štartovacia bolesť,
pri začiatku pohybu. Neskôr dochádza k rozvoji bolesti po
záťaži, následne i počas záťaže. V rozvinutom štádiu ochorenia
sa pripojí bolesť kolenného kĺbu v pokoji a v noci. Bolesť spôsobená artrózou nakoniec znemožňuje i spánok. Kĺb býva na dotyk citlivý. Náplň v kolennom kĺbe, spôsobená synovitídou, býva
častá. V začarovanom kruhu bolesti, ďalšieho poškodzovania
vnútrokĺbových štruktúr a v rozvoji funkčného obmedzenia
hybnosti zohráva významnú úlohu. Neskôr pre poškodenie kolenného kĺbu artrózou dôjde i k zmenám na periartikulárnom
svalstve. Najčastejšie dôjde k hypotrofii femorálneho a krurálneho svalstva. Neskôr teda okrem bolesti a funkčného postihnutia kolenného kĺbu pribudnú aj anatomické zmeny na kĺbe. Ide
o zmeny v osovom postavení dolnej končatiny, varózne a valgózne deformity, ďalej kontraktúry v kolennom kĺbe, pri ktorých
sú limitované extenzia či flexia (obyčajne oboje). Deficit extenzie, flekčná kontraktúra, limituje pacienta v denných aktivitách
výraznejšie ako obmedzenie flexie. Intenzívne obmedzuje chôdzu po rovnom povrchu i po schodoch. Obmedzenie fyziologickej
funkcie kolenného kĺbu vedie k preťaženiu a nefyziologickej
záťaži kĺbov dolnej končatiny. Prenos záťaže ako členkovým, tak
i bedrovým kĺbom, sa mení v postupnom rozvoji ochorenia.
V prípade progresie do štádia dekompenzovanej gonartrózy
s rozvojom vyššie uvedených príznakov – synovitídy, kontraktúr, svalovej hypotrofie, osovej odchýlky dolnej končatiny, je
význam konzervatívnej liečby limitovaný. Operačná liečba –
v súčasnosti náhrada kolenného kĺbu vhodnou totálnou endoprotézou, sa indikuje v štádiách pokročilej gonartrózy.
Progresia ochorenia
Primeraný pohybový režim, udržiavanie správnej telesnej hmotnosti, vyvážená strava, prevencia a najmä správna liečba úrazov
a následné sledovanie pacientov so včasnými štádiami artrotického poškodenia kolenného kĺbu, sú hlavnou prevenciou rozvoja a progresie ochorenia.
Pri liečbe pacienta si musíme uvedomiť charakter a progresiu
ochorenia, očakávané výsledky liečby i prognózu a psychologickým prístupom objasniť pacientovi tieto skutočnosti. Redukcia hmotnosti a úprava pohybovej aktivity sú pre spomalenie ochorenia mimoriadne dôležité. Vylúčenie mechanického
preťažovania kĺbov dolných končatín robí spravidla pacientovi
neriešiteľný problém.
Až po úprave hmotnosti, denných aktivít a pracovných návykov,
prichádza k slovu farmakologická liečba. Doménou farmakoterapie je tlmenie algických stimulov a reaktívneho zápalu,
ktorý vzniká v kĺbe pri deštrukcii kĺbovej chrupavky. Nesteroidné protizápalové lieky predstavujú širokú skupinu liekov, ktoré
majú analgetický a antiflogistický účinok. Každá skupina nesteroidných antiflogistík má okrem účinnosti a rýchlosti nástupu
účinku, žiaľ, i rôzne špecifické nežiaduce účinky. V prípade klasických liekov tejto skupiny je to najmä gastrointestinálne riziko
(pacienti bývajú ohrození krvácaním zo žalúdka či z čreva). Selektívne inhibítory cyklooxygenázy-2 (COX-2) majú signifikantne
nižšie riziko krvácavých komplikácií zo strany tráviaceho traktu. Pacienti chronicky užívajúci COX-2 inhibítory sú na druhej
strane ohrození kardio-vaskulárnymi komplikáciami medikamentóznej terapie. Medikamentózna liečba chondroprotektívami má v počiatočných štádiách gonartrózy nezastupiteľné
miesto. V prípade jej účinnosti dôjde okrem iného i k zníženiu
spotreby nesteroidných antiflogistík a analgetík, čo najmä
v prípade starších pacientov vedie k zníženiu rizika nežiaducich
účinkov tejto skupiny liekov.
Rôzne lokálne pôsobiace liekové formy, lokálne antiflogistiká,
môžu pri gonartróze zmierniť symptómy ochorenia.
31
Intraartikulárna injekčná liečba
Intraartikulárna liečba lokálnou aplikáciou formou injekcie do
kolenného kĺbu sa s úspechom používa viac ako päť desaťročí.
V minulosti sa na intraartikulárnu liečbu gonartrózy používali
prevažne lokálne kortikoidy. Blokáciou fosfolipázy došlo k zníženiu
tvorby prekurzorov prostaglandínov, kyseliny arachidónovej, čo
malo za následok zníženie reaktívnej zápalovej zložky ochorenia.
Katabolický účinok lokálnych kortikoidov má však aj nepriaznivé
účinky na chrupavku a subchondrium. S úspechom sa v posledných dvoch desaťročiach využíva viskosuplementácia, liečba
derivátmi kyseliny hyalurónovej. Kyselina hyalurónová je fyziologickou zložkou tela človeka, vyskytuje sa v najväčšej miere vo
vnútrokĺbovej tekutine v zdravých synoviálnych kĺboch. Účinok
viskosuplementácie je podporený viacerými klinickými štúdiami.
Po jej podaní do kolenného kĺbu dochádza k úprave bolestivosti,
obnove hybnosti, ústupu opuchu a k zmierneniu ďalších symptómov ochorenia. Liečba viskosuplementáciou taktiež dokázateľne
redukuje používanie celkovo podávaných nesteroidných protizápalových liekov a analgetík, čím výrazne prispieva k zníženiu
výskytu nežiaducich účinkov. Liečba osteoartrózy kolenného
kĺbu má zvažovať ako prínos, tak i riziká jednotlivých modalít.
Odborná diskusia ohľadom správneho prístupu zvažujúca aj vek
a požiadavky pacienta nie je doposiaľ uzavretá (5.).
Metódy regeneračnej medicíny sú v súčasnosti v obmedzenej miere
dostupné pri liečbe artrotického poškodenia kolenného kĺbu.
Schválené postupy narážajú na problém platnej európskej
legislatívy v oblasti využitia kmeňových buniek. Treba však
poznamenať, že artrózu v jej pokročilom rozvinutom štádiu ani
v dobe najbližších desaťročí metódy regeneračnej medicíny nezvrátia.
Operačná liečba
Fyzikálna liečba, rehabilitácia, kúpeľná starostlivosť a ortézoterapia sú neoddeliteľnou súčasťou liečby pacienta postihnutého artrózou. Operačná liečba v správnej indikácii vykonaná
v správnom štádiu, umožní výrazne zlepšiť životný komfort,
a to ako v zmysle zníženia bolesti, tak i zlepšenia funkcie
a úpravy deformít. Operačná liečba gonartrózy sa podstatnou
mierou podieľa na spektre operačných výkonov jednotlivých ortopedických pracovísk.
Od operačnej liečby očakávame prevenciu, prípadne korekciu
deformít, zlepšenie hybnosti a zníženie bolestí. Cieľom
operačnej liečby je dosiahnuť celkovú úpravu mobility.
Typ operačnej liečby závisí od príčiny a štádia ochorenia.
V počiatočných štádiách ochorenia sa indikujú artroskopické
operácie, ktoré majú za cieľ prevenciu rozvoja artrózy, prípadne
v neskoršom štádiu zmiernenie sprievodných prejavov
ochorenia – bolestí a náplní. Artroskopická operácia v prípade
pokročilého ochorenia nedokáže priniesť dlhodobú úpravu stavu.
Vo včasných štádiách artrotického poškodenia kolenného kĺbu
v prípade osových deformít v kolene sú vhodné korekčné osteotómie v oblasti kolenného kĺbu. V prípade varóznych osových
odchýlok sú to korekčné osteotómie na strane proximálnej tíbie,
na úpravu valgóznej deformity v kolennom kĺbe je to osteotómia
na strane distálneho femuru. Správne osové postavenie dolnej
končatiny po obnove Mikuliczovej línie umožní úpravu fyziologickej záťaže v kolennom kĺbe. Správny priebeh gravitačných síl
zníži tlak na poškodenú a preťaženú časť kĺbu.
Totálna endoprotéza – umelá náhrada kolenného kĺbu – má za
sebou viac ako štyri desaťročia celosvetového úspechu. Celosvetový rozmach tohto druhu operačnej liečby predstavuje i fakt, že
pre artrózu sa vo vyspelých krajinách implantuje dvakrát viac
32
umelých náhrad kolenných kĺbov, v pomere k bedrovému kĺbu.
Endoprotetika aj v oblasti kolenného kĺbu má však aj svoje úskalia. Predchádzanie vzniku komplikácií a riešenie vzniknutých,
je trvalou požiadavkou na každé pracovisko, ktoré endoprotetické výkony poskytuje.
Prevencia rozvoja artrózy kolenného kĺbu, včasný záchyt pacientov, ktorí sú artrózou postihnutí a dodržiavanie liečebného
režimu zo strany pacienta, dávajú dobré predpoklady správnej
liečby ochorenia. Tak je možné čiastočne ochorenie zvrátiť, alebo spomaliť. Redukcia hmotnosti a režimové opatrenia sú základom v liečbe artrózy.
Správna liečba a komplexná starostlivosť umožnia vo včasných
štádiách zlepšiť životný komfort pacienta. Napriek tomu, že
artróza kolenného kĺbu pacienta bezprostredne na živote
neohrozuje, pri správnej liečbe dôjde v priamej súvislosti so
zlepšením mobility pacienta k zníženiu výskytu a komplikácií
iných chorôb, predovšetkým srdcovo-cievnych a metabolických
ochorení.
Záver
Gonartróza je najčastejším ochorením, ktoré postihuje osteoartikulárny aparát. Ochorenie sa vyskytuje najmä vo vyšších vekových kategóriách. Postihnutie pacientov v štvrtej a piatej dekáde
nie je zriedkavé, predovšetkým v prípade pacientov s nadváhou
či nefyziologickým preťažovaním dolných končatín záťažou
pri práci a športe. V prípade sekundárnej artrózy je to najmä
posttraumatická artróza, kedy bývajú osteoartrózou kolenného
kĺbu ohrozené mladšie vekové skupiny populácie. Prevencia,
včasná diagnostika a adekvátna liečba podľa štádia ochorenia,
umožňujú zlepšiť kvalitu života pacientov postihnutých
gonartrózou.
Náklady na liečbu pacienta zaťažujú ekonomiku každej vyspelej ekonomiky ako priamymi nákladmi na medikamentóznu
a operačnú liečbu, tak i na spôsobenú práceneschopnosť aktívnej časti populácie.
Literatúra
1. Murray, L. A.: ed. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020, Cambridge,
Mass: Harvard University Press, on behalf of the World Health
Organization and the World Bank; 1996.
2. Hunter, D. J. Sharma, L., Skaife, T.: Alignment and osteoarthritis of the knee, J Bone JointSurg Am 2009; 91(Suppl 1):8589.
3. Murphy, L., Schwartz, T. A., Helmick, C. G., etal: Lifetime risk
of symptomatic knee osteoarthritis. ArthritisRheum 2008;
59:1207-1213.
4. Sharma, L., Kapoor, D., Issa, S.: Epidemiology of osteoarthritis: an update. CurrOpinRheumatol 2006; 18:147-156.
5. Hochberg, M. C.: Development of the 2009 revised ACR recommendations for the management of osteoarthritis. Paper
presented at the American College of Rheumatology Annual
Meeting, Philadelphia, 2009
Kontakt:
MUDr. Boris Šteňo, PhD.
II. ortopedicko-traumatologická klinika LF UK a UN Bratislava
Antolská 11, 851 07 Bratislava
tel.: 02/68673303, fax.: 02/68673303
e-mail: [email protected]
PREVENCIA A LIEČBA
OSTEOPORÓZY
prof. MUDr. Juraj Payer, CSc., MUDr. Peter Jackuliak
V. interná klinika Lekárskej fakulty UK a Univerzitnej nemocnice Bratislava
Súhrn
Osteoporóza je závažné chronické ochorenie. Celosvetove utrpí jedna z troch žien (viac než ochorie na rakovinu prsníka) a jeden z piatich mužov
(viac než ochorie na rakovinu prostaty) vo veku nad 50 rokov osteoporotickú zlomeninu. V priemere 20 až 25 % žien starších ako 50 rokov má jednu,
eventuálne viac vertebrálnych fraktúr. Cieľom liečby osteoporózy je redukcia rizika vzniku fraktúry a najmä zlepšenie kvality života pacientov s už
preexistujúcou osteoporotickou fraktúrou. Existujú početné doporučenia komplexného manažmentu prevencie a liečby osteoporózy, ktoré zahŕňajú
dostatočný príjem vápnika, vitamínu D, telesnú aktivitu a ďalšie režimové opatrenia. Antiresorpčné medikamenty sú bisfosfonáty (alendronát, rizedronát, ibandronát a zolendronát), selektívne modulátory estrogénových receptorov a denosumab. Teriparatid a parathormón sú osteoanabolicky
pôsobiace látky a stroncium ranelát má duálne pôsobenie. Všetky uvedené lieky majú početnými klinickými štúdiami dokázaný efekt na redukciu
vertebrálnych a viaceré aj non-vertebrálnych fraktúr. Priemeraná odporúčaná dĺžka liečby je päť rokov, v prípade osteoanabolických prípravkov 18
až 24 mesiacov. Včas zahájená a správne indikovaná liečba efektívne redukuje výskyt osteoporotických fraktúr.
Kľúčové slová: osteoporóza, farmakoterapia, adherencia liečby
Summary Prevention and treatment of osteoporosis
Osteoporosis is a chronic skeletal disorder characterized by compromised bone strength predisposing to an increased risk of fracture. Around the
world, 1 in 3 women (more than for breast cancer) and 1 in 5 men (more than for prostate cancer) over the age of 50 will experience an osteoporotic
fracture. Approximately 20 – 25 % of women over the age of 50 have one or more vertebral fractures. The aim of treating osteoporosis is to reduce
risk of fractures and to improve quality of life of patients with preexisting fractures. Several interventions to prevent and reduce fracture risk
are being recommended. These include adequate intake of calcium, vitamin D, exercise, avoiding nicotine, alcohol-intake and other osteoporosis
risk factors and treating disorders leading to osteoporosis. Antiresorptive osteoporotic drugs include bisphosphonates (alendronate, risedronate,
ibandronate and zolendronate), selective estrogen receptor modulators (raloxifene) and denosumab. Teriparatide and parathormone are osteoanabolic drugs and strontium ralenate has dual antiresorptive and osteoanabolic effect. All these drugs have shown to reduce risk of vertebral and
some also nonvertebral fractures. The average duration recommended for the treatment is 5 years, in osteoanabolics 18 – 24 months. Early onset
of powerful treatment can effectively reduce the number of osteoporotic fractures.
Key words: osteoporosis, treatment, adherence
prof. Juraj Payer, M. D., CSc., Peter Jackuliak, M. D.
5th University Department of the Internal Medicine of the Faculty of Medicine of Comenius University and University Hospital, Bratislava
Úvod
Osteoporóza je metabolické ochorenie skeletu, ktoré sa
vyznačuje znížením kostnej denzity a porušením mikroarchitektúry kosti, čo zapríčiňuje zvýšenú fragilitu kostí, a tým
zvýšené riziko fraktúr už pri minimálnej traume (WHO definícia z roku 1994). Patrí medzi ochorenia s vysokým výskytom v súčasnej, prevažne staršej populácii a značnou mierou
ovplyvňuje morbiditu aj mortalitu.
Komplikáciami osteoporózy sú osteoporotické fraktúry
prevažne predlaktia, stavcov alebo krčka stehennej kosti.
Celoživotné riziko ich vzniku v prípade 50-ročnej ženy je okolo
39 % a v prípade muža približne 13 %. Predpokladá sa nárast
výskytu týchto fraktúr vo svete z 1,6 mil. v roku 1990 na
približne 6,26 mil. v roku 2050. Najzávažnejšou komplikáciou
osteoporózy je fraktúra krčka stehennej kosti, ktorá je asociovaná s vysokou morbiditou aj mortalitou.
PREVENCIA A LIEČBA OSTEOPORÓZY
Prevenciou osteoporózy a následne aj osteoporotických fraktúr je vhodné sa začať zaoberať nielen pokiaľ ide o pacientov
s prítomnými rizikovými faktormi osteoporózy, ale aj v prípade zdravých žien po menopauze. V rámci preventívnych
opatrení je najdôležitejšia prevencia samotných rizikových
faktorov (fyzická inaktivita, nedostatočný prívod kalcia
v potrave, porucha jeho resorpcie v gastrointestinálnom trakte,
zvýšená exkrécia v obličkách, fajčenie, alkohol, užívanie niektorých liekov, ochorenia vedúce k sekundárnej osteoporóze).
Základom je fyzicky aktívny životný štýl, udržiavanie BMI nad
19 kg/m2, primeraná expozícia slnečnému žiareniu, eventuálne suplementácia vitamínu D (najmä vo vyšších vekových
skupinách), adekvátny príjem kalcia v diéte. Pre ženy po menopauze, s rizikovými faktormi vzniku osteoporózy, respektíve
denzitometricky verifikovanou zníženou kostnou denzitou
(osteopénia) a klimakterickým syndrómom je vhodné zvážiť
možnosť hormonálnej substitučnej liečby (pokiaľ nie je kontraindikovaná).
Tabuľka 1: Liečba a prevencia osteoporózy
Správna diagnóza primárnej osteoporózy
Diferenciálna diagnostika sekundárnej osteoporózy
Zváženie potreby terapeutickej intervencie
Odstránenie rizikových faktorov
Suplementácia kalcia
Suplementácia vitamínu D
Antiporotická liečba
33
Cieľom terapie osteoporózy je predovšetkým redukcia rizika
fraktúr. Pred zahájením liečby je potrebné vylúčiť sekundárnu
osteoporózu a iné metabolické ochorenia kosti prejavujúce sa
nízkou denzitou. V rámci medikamentóznej liečby sa používa
podávanie kalcia a vitamínu D (sú indikované na liečbu i na
prevenciu osteoporózy). Suplementácia kalcia a vitamínu D
je trvalá, podávajú sa najmä starším ženám v postmenopauze
s nízkou expozíciou slnečnému žiareniu, nižším príjmom kalcia v strave a nízkou fyzickou aktivitou. Ďalšou modalitou
v liečbe osteoporózy sú bisfosfonáty (alendronát, rizedronát,
ibandronát, zoledronát). Okrem bisfosfonátov sa v liečbe osteoporózy využívajú aj raloxifen, stroncium ranelát, denosumab,
teriparatid alebo parathormón. Indikáciou na liečbu je denzitometricky verifikovaná osteoporóza, fraktúra (v lokalitách,
kde sa predpokladá zlomenina na podklade osteoporózy) po
neadekvátnej traume, pričom indikácia liečby teriparatidom
a parathormónom podlieha špeciálnym indikačným kritériám.
Tabuľka 2: Účinok používaných prípravkov v liečbe osteoporózy
Skupina
Kalcium
a vitamín D
SERM
Bisfosfonáty
Denosumab
Teriparatid (rPTH)
Stroncium ranelát
Kostná resorpcia
Odporúčania
spoločností
Kalcium
Vitamín D
IOF + ESCEO 2013
USPSTF 2013
ESE 2011
NOF 2010
WHO/FAO 2010
1 000 – 1 200 mg/d
1 000 – 1 200 mg/d
800 – 1 000 IU/d
600 – 800 IU/d
1 500 – 2 000 IU/d
800 – 1 000 IU/d
600 – 800 IU/d
↓
↓
↓
↓
↓
↑
↓
↓
↓
↓
↑
↑
Vitamín D spolu s parathormónom (PTH) hrajú primárnu
úlohu v regulácii kalciového a fosfátového metabolizmu stimuláciou resorpcie kalcia v črevách a obličkových tubuloch.
Suplementácia vitamínu D má výrazný efekt na podporu absorpcie kalcia črevnou stenou a obmedzenie poklesu kostnej
hmoty najmä počas zimných mesiacov v skupine postmenopauzálnych žien. Kombinovaná suplementácia vitamínu D
a kalcia sa však ukazuje byť podstatne efektívnejšia v prevencii a liečbe osteoporózy starších ľudí ako podávanie samotného vitamínu D. Odporúčané dávky vitamínu D sú podľa
odporúčaní IOF (Internation osteoporosis Foundation), NOF
(National Osteoporosis Foundation) 800 – 1000 IU za deň, či
podľa WHO/FAO (World Health Organization/Food and Agricultural Organization of United Nations) 600 – 800 IU za
deň. V roku 2011 však boli v USA publikované odporúčania
s odporúčanými dávkami vitamínu D 400 – 600 IU za deň.
Toto odporúčanie viedlo k širokej, prevažne na adekvátnu
dávku vitamínu D zameranej diskusii. Na Slovensku je platné
a v osteologickej indikácii prevencie aj liečby osteoporózy sa
odporúča podávať 800 – 1000 IU vitamínu D za deň.
Odporúčané dávky vitamínu D a kalcia, aj podľa vyššie
uvedených odporúčaní sú uvedené v tabuľke č. 3.
1 200 mg/d
1 300 mg/d
Vysvetlivky: IOF = International Osteoporosis Foundation; ESCEO = European
Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis;
USPSTF = United States Preventive Services Task Force; NOF = National Osteoporosis Foundation; WHO/FAO = World Health Organization/Food and Agricultural Organization of United Nations; ESE = European Society of Endocrinology
Tabuľka 4: Optimálny denný príjem vápnika (3):
Veková kategória
Vek
Dávka v mg
Deti
0 – 6 mesiacov
6 – 12 mesiacov
1 – 5 rokov
6 – 10 rokov
11 – 24 rokov
25 – 65 rokov
nad 65 rokov
Od 25 rokov
do menopauzy
Po menopauze
užívajúce HSL
Po menopauze
bez HSL, staršie
nad 65 rokov,
tehotné, dojčiace
400
600
800
800 – 1200
1200 – 1500
1000
1500
Kostná formácia
Kalcium a vitamín D v prevencii
a liečbe osteoporózy
34
Tabuľka 3: Rozličné odporúčania suplementácie kalcia a vitamínu D
Dospievajúci
Muži
Ženy
1000
1000
1200 – 1500
1200 – 1500
V súčasnosti sa predmetom diskusie stal vzťah suplementácie kalcia a zvýšené riziko kardio-vaskulárnych príhod
predovšetkým v súvislosti so zvýšeným rizikom infarktu myokardu, ale aj cievnej mozgovej príhody či náhlej kardiálnej
smrti. Výsledky sú nejednotné, avšak na základe práce Bollanda et al. môžeme predpokladať, že suplementácia kalciom bez vitamínu D môže byť asociovaná so zvýšením rizika
infarktu myokardu. Všeobecne sa však naďalej odporúča
dávka 1000 – 1200 mg kalcia spolu s vitamínom D denne.
Nepochybne sú nutné ďalšie metaanalýzy a sledovania na objasnenie nežiaducich účinkov a rizík suplementácie kalciom
pacientov s osteoporózou.
Bisfosfonáty
Ide o syntetické analógy pyrofosfátov, ktoré sú rezistentné proti účinku endogénnych pyrofosfatáz. Majú vysokú afinitu ku
kostnému minerálu povrchu kostí. Ich pôsobením dochádza
v konečnom dôsledku k dysfunkcii až apoptóze osteoklastov.
Spomaľuje sa osteoresorpcia a podľa typu bisfosfonátu môže
prísť k narušenej remodelácii. Medzi bisfosfonáty používané v
liečbe osteoporózy patria alendronát, rizedronát, ibandronát
a zoledronát.
Alendronát – bisfosfonát s dobre dokumentovanými účinkami
na redukciu osteoporotických fraktúr (vertebrálnych, krčka femuru aj nevertebrálnych) postmenopauzálnych žien, redukciu rizika zlomenín pacientov s osteoporózou indukovanou
glukokortikoidmi, ako aj mužov s osteoporózou. Liek sa
užíva nalačno a zapíja sa pohárom vody, 30 minút po užití je
potrebné zotrvať vo vzpriamenej polohe. Užíva sa 70 mg raz
týždenne, v minulosti sa užíval 10 mg denne. Alendronát má
potvrdenú aj 10-ročnú efektivitu.
Rizedronát – bisfosfonát s taktiež dobre dokumentovanými
účinkami na redukciu vertebrálnych, nevertebrálnych fraktúr ako aj zlomenín krčka stehennej kosti. Liečba efektívne
redukuje aj riziko zlomenín pacientov s osteoporózou indukovanou glukokortikoidmi, ako aj v prípade mužov s osteoporózou. Liek sa užíva rovnakým spôsobom ako alendronát. Užíva
sa 35 mg raz týždenne alebo 75 mg dva dni v mesiaci po sebe.
Ibandronát – bisfosfonát s dobre dokumentovanými účinkami
na redukciu vertebrálnych zlomenín a v najrizikovejšej skupine aj nevertebrálnych zlomenín. Liek sa užíva nalačno
a zapíja sa pohárom vody. 60 minút po užití lieku je vhodné
zotrvať vo vzpriamenej polohe. Užíva sa 150 mg raz mesačne.
Spôsob dávkovania výrazne zvyšuje adherenciu k liečbe.
Alternatívou je intravenózna forma, ktorá sa aplikuje každé
tri mesiace.
V súčasnosti sa využíva kyselina zoledronová, ktorá sa podáva
v dávke 5 mg raz ročne intravenózne. Má výborne dokumentovanú redukciu vertebrálnych a non-vertebrálnych zlomenín
s výbornými výsledkami adherencie k liečbe.
Pri liečbe bisfosfonátmi sa v literatúre uvádzajú aj komplikácie, akú sú osteonekróza sánky, subtrochanterické fraktúry a fraktúry diafýzy dlhých kostí a taktiež negatívny vplyv
na kvalitu kostí s výrazne potlačeným kostným obratom, čo
vedie k poruchám mikroarchitektoniky kostí. Ide o veľmi
zriedkavé komplikácie s incidenciou (1:100 000), pričom pri
osteonekróze sánky kauzálna súvislosť nebola dokázaná
a pri atypických subtrochanterických fraktúrach sa pripúšťa
určitý vzťah, avšak na definitívne ozrejmenie sú nutné
ďalšie analýzy. Pomer „risk-benefit“ je výrazne v prospech
bisfosfonátov a efekt na redukciu výrazne prevyšuje potenciálne riziká. Popisovaný zvýšený výskyt fibrilácie predsiení
a karcinómu pažeráka nebol dokázaný.
Selektívne modulátory
estrogénových receptorov
Selektívne modulátory estrogénových receptorov (SERM –
Selective Modulators of Estrogen receptors) sú látky, ktoré
pôsobia ako silní estrogénoví antagonisti na kosť a kardiovaskulárny aparát a zároveň majú antagonistický účinok na
tkanivo prsnej žľazy. V klinickej praxi sa používa nesteroidný
derivát benzotiofénu – raloxifén. Raloxifén nemá stimulačný
účinok na endometrium. V súlade s prirodzeným mechanizmom účinku raloxifén upravuje zvýšenú úroveň kostného
obratu a nedochádza k útlmu kostnej remodelácie pod fyziologickú úroveň. Podľa štúdie MORE (Multiple Outcomes of
Raloxifene Evaluation) trojročná liečba viedla k štatisticky
významnému zníženiu rizika novej zlomeniny stavca. Už
v prvom roku liečby sa znížilo riziko fraktúr o 68 %. Redukcia nonvertebrálnych fraktúr nebola potvrdená. Incidencia
tromboembolickej choroby je rovnaká ako pri klasickej hormonálnej substitučnej liečbe. Dôležité je zdôrazniť vplyv na
redukciu výskytu invazívneho karcinómu prsníka. Raloxifén
sa podáva v dávke 60 mg perorálne denne.
Denosumab
Predstavuje významnú inováciu v liečbe osteoporózy, ide
o prvý liek kauzálne zasahujúci do patogenézy osteoporózy.
Denosumab je rekombinantná, plne ľudská monoklonálna
protilátka proti RANKL (Receptor Activator for Nuclear
Faktor kappa-b Ligand), ako kľúčovému mediátoru diferenciácie, funkcie a prežívania osteoklastov. Denosumab znižuje
riziko fraktúr zvyšovaním kostnej denzity a zároveň zvyšuje
pevnosť kosti (väzbou na RANKL dochádza k inhibícii odbúravania kostnej hmoty). Má dokumentovaný efekt na redukciu
vertebrálnych aj nonvertebrálnych fraktúr. Denosumab je
indikovaný na liečbu postmenopauzálnej osteoporózy žien
a liečbu patologických zlomenín z osteoporózy a úbytku kostnej hmoty v súvislosti s hormonálnou abláciou pre mužov
s karcinómom prostaty. Podáva sa subkutánne 60 mg raz za
šesť mesiacov.
Stroncium ranelát
Mechanizmom pôsobenia stroncium ranelátu je stimulácia
proliferácie osteoblastov (osteoanabolický efekt) a inhibícia diferenciácie osteoklastov (antiresorpčný efekt). Stroncium ranelát má výborne dokumentovaný účinok na redukciu vertebrálnych aj nevertebrálnych zlomenín. Účinok je
zvýraznený v najrizikovejších skupinách postmenopauzálnych žien s osteoporózou. Užíva sa v dávke 2 g denne vo
forme suspenzie.
Parathormón, teriparatid
Parathormón (84 aminokyselín) a teriparatid (rhPTH 1-34,
aminoterminálna sekvencia 34 aminokyselín molekuly
ľudského parathormónu) predstavujú anaboliká používané
v liečbe závažnej osteoporózy. V závislosti od dávky stimulujú osteoformáciu i resorpciu a môžu viesť k zvyšovaniu
alebo poklesu kostnej hmoty. Anabolický efekt parathormónu
spočíva v náraste kostnej hmoty, vo zvýšení počtu osteoblastov
a vo zvýšení pevnosti kosti. Obe látky, parathormón aj teriparatid, zvyšujú počet osteoblastov a ich aktivitu, kostnú
remodeláciu, stimulujú kostnú formáciu, vedú k lepšej
trabekulizácii kosti a k nárastu kostnej hmoty. Na trhu sú dostupné oba preparáty.
Parathormón i teriparatid výrazne zvyšujú kostnú denzitu
a redukujú riziko vertebrálnych aj nevertebrálnych fraktúr.
Teriparatid je vhodnou liečbou najmä glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy, pretože priamo stimuluje osteoblastogenézu a inhibuje apoptózu osteoblastov, to znamená, že
zasahuje do oboch mechanizmov, ktorými glukokortikoidy
podmieňujú pokles kostnej hustoty. Z tejto terapie môžu
profitovať predovšetkým pacienti s výrazným úbytkom kostnej denzity a s vysokým rizikom fraktúr.
Liečba parathormónom a teriparatidom je vyhradená pre
najťažšie typy osteoporózy. Hradená liečba sa môže indikovať
len pri ťažkej osteoporóze s početnými vertebrálnymi fraktúrami a/alebo zlyhanej predchádzajúcej antiporotickej liečbe
a je viazaná na vybrané centrá. Liečba sa aplikuje subkutánne
denne po dobu 18 (Slovensko) až 24 mesiacov (EÚ a USA).
Hormonálna substitučná liečba
a kalcitonín
V minulosti boli hormonálna substitučná liečba a kalcitonín
základnými a často používanými liečebnými modalitami.
Estrogény samotné alebo v kombinácii s gestagénmi signifikantne redukujú riziko osteoporotických fraktúr najmä
mechanizmom zabránenia osteoresorpcie (sprostredkovaný
účinok na osteoklasty a redukcia apoptózy osteoblastov).
Vzhľadom na zvýšené riziko invazívneho karcinómu prsníka,
tromboembolických príhod a kardio-vaskulárnych a cerebrovaskulárnych komplikácií v súčasnosti nie je hormonálna
35
substitučná liečba indikovaná na liečbu osteoporózy. Protektívny kostný efekt sa využíva len pri indikácii liečby klimakterického syndrómu.
Kalcitonín je polypeptidový hormón, ktorý patrí k inhibítorom osteoklastickej resorpcie kosti. Kalcitonín bol
najdlhšie používaným antiresorpčným liekom s efektom
hlavne na vertebrálne zlomeniny. Aditívnym benefitom
liečby je jeho dobrý analgetický efekt. V júli 2012 EMA (European Medicines Agency) pre zvýšené riziko karcinómov
vymedzila krátkodobé parenterálne použitie kalcitonínu len
v troch indikáciách – Pagetova choroba, osteoporóza pri imobilizácii a hyperkalciémia spôsobená nádorovým procesom.
ADHERENCIA K LIEČBE
Všetky vyššie uvedené farmakologické postupy prevencie
a liečby osteoporózy v kombinácii s nefarmakologickými zásadami majú mnohými štúdiami dokumentovanú redukciu
rizika fraktúr a zvýšenie kostnej denzity (BMD). Pre úspech
liečby osteoporózy je však veľmi dôležité, aby pacient užíval
lieky pravidelne a dlhodobo. Je dokázané že dlhodobá liečba
osteoporózy (viac ako šesť mesiacov) signifikantne znižuje
riziko fraktúr. Naopak slabá adherencia a compliance pacientov znižuje efekt liečby (redukciu rizika fraktúr), vedie
k zvýšeniu počtu hospitalizácií pre osteoporotické fraktúry
a k zbytočným (neindikovaným) zmenám terapeutických
postupov.
Napriek dokázanému pozitívnemu efektu dlhodobej liečby
osteoporózy je adherencia pacientov k liečbe suboptimálna.
Existujú mnohé dáta svedčiace o tom, že mnohí pacienti
s osteoporotickou fraktúrou sú poddiagnostikovaní a väčšina
z nich v období do jedného roka po fraktúre vôbec nie je
liečená. Efektivita terapie osteoporózy významne závisí od
účinnosti lieku (efekt preukázaný v EBM štúdiách, kde je compliance (presnosť a správnosť užívania lieku) vyššia ako 80 %
a pacienti sú inak selektovaní ako v reálnej praxi), bezpečnosti
a tolerability (absencie nežiaducich účinkov) a adherencie (rozsah, v akom pacient predpísaný liek užíva). Podľa rozličných
literárnych údajov sa odhaduje že 45 až 50 % pacientov ukončí
liečbu do 12 mesiacov od jej iniciácie. Až viac ako 50 % pacientov liečených bisfosfonátmi nedodržiava dlhodobú liečbu,
20 % z nich si dokonca ani nevyberie predpísaný liek z lekárne. Medzi najčastejšie príčiny a nezávislé faktory zlej
adherencie k liečbe bisfosfonátmi rôzne epidemiologické
štúdie uvádzajú časté dávkovanie (raz alebo viackrát denne),
gastrointestinálne nežiaduce účinky, problémy pri aplikácii.
Nové aplikačné formy a dávkovacie režimy adherenciu pacietnov zjavne zlepšujú. Na záver je dôležité zdôrazniť, že liečba
osteoporózy je účinná len ak je komplexná a jej súčasťou sú
adekvátne režimové opatrenia a denný pravidelný príjem
vápnika a vitamínu D.
AKO DLHO LIEČIŤ?
Častá dilema je aj ako dlho pacienta liečiť. Odporúča sa
štandardne päťročná liečba bisfosfonátmi. Po piatich rokoch
je nutné prehodnotiť rizikový profil pacienta. Následne
možno liečbu nechať prerušenú tak dlho, kým je BMD stabilizovaná a nevznikne nová fraktúra. V prípade pacientov
s vysokým rizikom by liečba mala trvať desať rokov. Obdobné odporúčania platia aj pre stroncium ranelát. V prípade
denosumabu a raloxifénu by mala byť liečba vzhľadom na
reverzibilný charakter efektu zrejme dlhodobá. Teriparatid
a parathormón majú určenú dĺžku liečby 18 až 24 mesiacov.
36
ZÁVER
Osteoporóza je závažné ochorenie s veľkým zdravotným, epidemiologickým a socioekonomickým rozmerom. Efektívnosť
a racionálnosť liečby osteoporózy závisí od správnej indikácie (výber vhodného pacienta) a dostatočnej dĺžke
podávania. V tom prípade možno od liečby očakávať benefit,
ktorý poznáme z literatúry. Suplementácia kalcia a D vitamínu, rovnako ako odstránenie ovplyvniteľných rizikových
faktorov, sú kontinuálne a dlhodobé. Spolupráca pacienta je,
ako je dobre známe, pri všetkých ochoreniach vyžadujúcich
dlhodobé podávanie liekov problematická a je jej potrebné
venovať adekvátnu pozornosť. Výber preparátu s dobrým
tolerančným a bezpečnostným profilom je základom správnej
adherencie k liečbe.
LITERATÚRA
1. Payer, J., Killinger, Z. et al. Osteoporóza, Bratislava, Herba 2012, 256 s.
2. Adami, S., Bertoldo, F., Brandi, M. L. et al. Guidelines for the diagnosis, prevention and treatment of osteoporosis. Reumatismo 2009;61(4):
260-84.
3. Rovenský, J., Payer, J., editor. Osteoporosis – Epidemiology. Dictionary of rheumatology. New York: SpringerWien 2009:160.
4. Payer, J., Rovenský, J., Killinger Z. Lexikón osteoporózy. SAP.
Bratislava 2007.
5. Odborné usmernenie MZ SR pre diagnostiku a liečbu osteoporózy.
Vestník MZ SR 2006; 54:9-16.
6. Chapuy, M. C, Pampile, R., Paris, E. et al. Combined calcium and
vitamin D3 supplementation to prevent hip fracture in elderly women.
A confirmatory study: Decalyos II. Osteoporos Int. 2002;13:25.
7. Agnusdei, D., Iori, N. Raloxifene: Results from the MORE study.
J Musculoskel Neuron Interact 2000; 1(2): 127-132.
8. Black, D. M., Delmas, P. D., Eastell, R. et al. Once-yearly zoledronic
acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med
2007;356:1809-1822.
9. Palacios, S. Advances in hormone replacement therapy: making the
menopause manageable. BMC Womens Health. 2008;8(1):22.
10. Čierny, D., Killinger, Z., Payer, J. Postavenie teriparatidu a intaktného parathormónu v liečbe osteoporózy. Slov Lek 2007;17(9-10):226230.
11. Payer, J., Brázdilova, K., Jackuliak, P. Management of glucocorticoidinduced osteoporosis: prevalence, and emerging treatment options.
Drug, Healthcare and Patient Safety 2010;2:49-59.
12. Payer, J., Killinger, Z., Brázdilová, K. Algoritmus liečby glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy. Vnitř Lék 2009;55(5):506-511.
13. Payer, J., Killinger, Z., Silková, I., Celec, P. Therapeutic adherence to
bisphosphonates. Biomed Pharmacother 2007; 61:191-193.
14. Lau, E., Papaioannou, A., Dolovich, L. et al. Patients‘ adherence to
osteoporosis therapy. Can Fam Physician 2008; 54: 394-402.
15. Kothawala, P., Badamgaraw, E., Ryu, S., Miller, R., Halbert, R. J.
Systematic Review and Meta-analysis of Real-World Adherence to Drug
Therapy for Osteoporosis. Mayo Clin Proc. 2007; 82(12): 1493-1501.
16. Favus, M. J. Bisphosphonates for Osteoporosis. N Engl J Med 2010;
363: 2027-2035.
17. Watts, N. B., Diab, D. L. Long-Term Use of Bisphosphonates in Osteoporosis. JCEM 2010; 95(4): 1555-1565
18. Ross, A.C., Manson, J.E., Abrams, S. A. et al. The 2011 report on
dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute
of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab.
2011; 96: 53-58.
19. Boland, M. J., Avenell, A., Baron, J. A. at al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events:
meta-analysis. BMJ 2010; 341: c6923
20. Rizzoli, R., Akesson, K., Bouxsein, M., Kanis, J. A., Napoli, N., Papapoulos, S. et al. Subtrochanteric fractures after long-term treatment
with bisphosphonates: a European Society on Clinical and Economic
Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, and International
Osteoporosis Foundation Working Group Report. Osteoporos Int 2011;
22: 373-390
Kontakt:
prof. MUDr. Juraj Payer, CSc., MUDr. Peter Jackuliak
V. interná klinika LF UK a UNB Ružinovská 6,
826 06 Bratislava, e-mail: [email protected]
Profylaxia venózneho tromboembolizmu
vo svetle aktuálnych vedeckých štúdií
MUDr. Peter Maresch, CSc.
I. ortopedicko-traumatologická klinika LF UK a UN Bratislava
Súhrn
Obsahom príspevku je uvedenie stále aktuálnej otázky adekvátnej tromboprofylaxie venózneho tromboembolizmu v ortopédii, jeho epidemiológia
a výskyt, ako aj metódy profylaxie a účasť progresívnych p. o. prípravkov so zameraním na rivaroxaban a jeho aktuálne výsledky vo svetle medzinárodných vedeckých štúdií. Uvádzame aj ekonomické a medicínske aspekty správnej a účinnej tromboprofylaxie vo vysokorizikovej skupine pacientov.
Kľúčové slová: venózny tromboembolizmus (VTE), náhrada bedrového kĺbu, náhrada kolenného kĺbu, nové perorálne antikoagulanciá, rivaroxaban, apixaban, dabigatran.
Summary Prophylaxis of venous thromboembolism in the light of current scientific studies
The content of the contribution is stating of the still current issue of adequate tromboprophylaxis of venous thromboembolism in orthopaedics,
its epidemiology and incidence, methods of prophylaxis, involvement of progressive post-surgery preparations with a focus on Rivaroxaban and its
current results in the light of international scientific studies. We state also economic and medical aspects of the correct and efficient thromboprophylaxis in the high-risk group of patients.
Key words: venous thromboembolism (VTE), substitute of coxal joint, substitute of knee joint, new per os anticoagulants, rivaroxaban, apixaban,
dabigatran.
Peter Maresch, M D., CSc.
1th University Department of Orthopaedics and Traumatology of the Faculty of medicine of Comenius University and University Hospital Bratislava
Úvod
Tromboembolická choroba v ortopédii bola a naďalej zostáva
obávanou komplikáciou vo včasnom aj neskoršom pooperačnom
období. Vysoké riziko jej vzniku predstavujú predovšetkým operácie typu aloplastík bedra a kolena, úrazové postihnutie panvy
a proximálneho konca stehnovej kosti s následnou operáciou
a iné rozsiahle ortopedické výkony. Rutinné využívanie tromboprofylaxie v ortopédii je štandardné už vyše 20 rokov a viedlo
k zníženiu výskytu VTE a PE predovšetkým v skupine pacientov
s vysokým rizikom.
Napriek známej skutočnosti, že žilových trombóz spolu s ich
následkami stále pribúda, prieskumy ukazujú, že rešpektovaniu
rizika tromboembólie, jej včasnej diagnostike a účinnej profylaxii prípadne liečbe sa nevenuje dostatočná pozornosť ani
v medicínsky vyspelých krajinách.
V indikáciách tromboprofylaxie v súčasnosti pri totálnej náhrade
bedra a kolena zaznamenávame v klinickej praxi používanie
nových perorálnych antikoagulancií: rivaroxabanu, apixabanu,
dabigatranu. Sú zahrnuté aj vo viacerých odporúčaniach vrátane odporúčaní ACCP, a najmä rivaroxaban a dabigatran sa už
stali etablovanou metódou tromboprofylaxie po ortopedických
výkonoch. Očakávame, že vzhľadom na najnovšie poznatky sa
v budúcnosti pozícia nových antikoagulancií v odporúčaniach
aj reálnej praxi posilní. Významné miesto spomedzi nich môže
mať rivaroxaban, ktorý ako jediný preukázal lepšiu účinnosť
v porovnaní s enoxaprínom 30 mg dvakrát denne a je tak ako
jediný registrovaný FDA v USA na prevenciu VTE. Spoľahlivosť
preregistračných štúdií rivaroxabanu potvrdila aj nedávno publikovaná postmarketingová štúdia z reálnej praxe – XAMOS.
Na tejto štúdii sa zúčastnili aj centrá zo SR a potvrdila vyššiu
účinnosť pri štatisticky porovnateľnom výskyte krvácaní v porovnaní so štandardnou liečbou pacientov po kompletných
náhradách váhonosných kĺbov.
Etiopatogenéza tromboembolizmu
v ortopédii
Podmienkou vzniku a vývoja tromboembólie je hĺbková žilová
trombóza, ktorej zdrojom v ortopédii je vo viac ako 95 % hĺbkový
žilový systém dolných končatín. Zvyšok predstavujú žilové
pletene malej panvy, povrchové žily dolných končatín, dutiny pravého srdca a veľmi zriedkavo aj žilový systém horných
končatín.
Na jej vzniku a vývoji sa podieľajú viaceré trombogenetické
faktory:
• operácia
• rozsiahla trauma alebo trauma dolnej končatiny
• imobilizácia
• malignita
• onkologická liečba (hormonálna, chemoterapia alebo
rádioterapia)
• prítomnosť tromboembolického ochorenia v anamnéze
• vyšší vek
• gravidita a šestonedelie
• estrogény v perorálnych kontraceptívach a hormonálnych
substitučných liekoch
• akútne interné ochorenie
• srdcové a respiračné zlyhanie
• zápalové ochorenie čreva
• nefrotický syndróm
• paroxyzmálna nočná hemoglobinúria
• obezita
• fajčenie
• varikózne vény
• centrálne venózne katétre
• vrodené alebo získané trombofilné stavy
Vyjadriť presnejšie mieru rizika pacientov s uvedenými rizikovými faktormi je mimoriadne ťažké a zložité hlavne v prípade
ortopedických pacientov, kde vo viacerých prípadoch môže ísť aj
o kumuláciu viacerých činiteľov u toho istého jedinca, čo potom
mieru rizika samozrejme zväčšuje.
37
Klasifikácia rizika
Tabuľka č. 1: Všeobecná klasifikácia rizika tromboembólie (VTE) a odporúčané profylaktické postupy (chirurgickí pacienti)
Hlboká žilová trombóza,
% výskytu-DVT proximálna
Stupeň rizika
NÍZKE RIZIKO
malý operačný výkon, mobilný pacient, vek do 40 rokov,
bez ďalších rizikových faktorov
10 – 40
Mechanická a farmakologická tromboprofylaxia
VYSOKÉ RIZIKO
pacienti nad 60 rokov, alebo pacienti s vekom 40 až 60
rokov s ďalšími rizikovými faktormi (tromboembólia
v anamnéze, nádorové ochorenie, hyperkoagulačné stavy)
*vysoké riziko VTE s vysokým rizikom krvácania
* V prípade pacientov so stredným a vysokým rizikom VTE
a s vysokým rizikom krvácania sa odporúča začať tromboprofylaxiu mechanickými prostriedkami (IPC, VFP, GCS) s prechodom na adekvátnu farmakologickú profylaxiu po odznení
rizika krvácania.
nevyžaduje špecifickú
tromboprofylaxiu, včasná
pooperačná mobilizácia
<10
STREDNÉ RIZIKO
väčšina chirurgických, gynekologických a urologických
operácií, bez ďalších rizikových faktorov
*stredné riziko VTE s vysokým rizikom krvácania
Spôsob profylaxie
40 – 80
** Metódy mechanickej tromboprofylaxie:
IPC – intermittent pneumatic compression, intermitentná
pneumatická kompresia
VFP – venous foot pump, mechanická členková pumpa
GCS – graduated compression stockings, graduované kompresívne pančuchy
Výskyt a epidemiológia tromboembólie
v ortopédii
Na základe údajov viacerých autorov je výskyt DVT v prípade
pacientov po elektívnych ortopedických operáciách (aloplastika bedra a kolena) bez profylaxie 50 — 70 % ( tab. č. 2).
typ operácie DVT %
artroplastika bedra
42 – 57
artroplastika kolena
41 – 85
operácie pri 46 – 60
zlomeninách femuru
proximálna DVT %
PE %
fatálna PE %
18 – 36
5 – 22
23 – 30
0,9 – 28
1,5 – 10
3 – 11
0,1 – 2,0
0,1 – 1,7
2,5 – 7,5
Prehľady z literárnych údajov naznačujú, že vyššie percento
výskytu DVT a PE sa premieta prevažne do dvoch skupín pacientov. Prvú predstavujú pacienti postihnutí traumou, či polytraumou za účasti poškodenia skeletu. Druhú tvoria pacienti
po elektívnych operáciách váhonosných kĺbov typu aloplastiky, kde rozsah operačného výkonu predurčuje možné riziká
vzniku trombóz žilového systému.
Spôsoby (metódy) tromboprofylaxie
v ortopédii
Na základe uvedených skutočností sa prevencia hlbokej žilovej
trombózy stáva logickým vyústením snáh o zníženie výskytu
chronickej žilovej insuficiencie a prevencie úmrtia následkom
pľúcnej tromboembólie.
Systematická profylaxia a detekcia hlbokej flebotrombózy
sa ukazujú ako najefektívnejší postup k riešeniu problému.
38
Tabuľka č. 2: Výskyt DVT
a PE v skupine ortopedických pacientov bez profylaxie.
Ideálny spôsob profylaxie by mal byť: jednoduchý, bezpečný,
účinný, lacný, dostupný, bez alebo s jednoduchým sledovaním
(monitorovaním).
Metódy profylaxie, ktoré sú v ortopédii najčastejšie používané,
môžeme definovať ako: mechanické, farmakologické a ich
kombinácie. Princípy mechanických foriem profylaxie
(stupňovaná elastická kompresia – GCS, intermitentná pneumatická kompresia – IPC, alebo sekvenčná pneumatická kompresia, mechanická členková pumpa – VFP a samozrejme
včasná mobilizácia pacienta) sú všeobecne akceptované.
V oblasti farmakologickej profylaxie sme neustále svedkami objavovania nových molekúl a takisto aj zmien modalít
ich používania. Sú podložené výsledkami klinických štúdií,
sledovaní a zhrnuté v rôznych formách odporúčaní. Medzi
odporúčania s možno najväčšou penetranciou v odbornej
ortopedickej verejnosti patria odporúčania American College
of Chest Physicians (ACCP). Ich aktuálna a posledná revízia
z roku 2012 (Falck-Ytter et al, 2012) zaznamenala niekoľko
zmien, z ktorých niektoré sú všeobecne akceptované, iné
je možné považovať za kontroverzné. Prehľadné zhrnutie
predchádzajúcej (Geerts et al, 2008) a aktuálnej (2012) verzie
odporúčaní je uvedené v tabuľke číslo 3.
Tabuľka č. 3: Porovnanie odporúčaní ACCP z roku 2012 a 2008 pre pacientov po veľkých ortopedických výkonoch.
Vydanie
20121
Výkon
Odporúčanie
Trvanie
Stupeň
Elektívna
THR alebo TKR
(pre HFS bez odporúčania
apixaban, dabigatran,
rivaroxaban)
LMWH, fondaparinux, apixaban,
dabigatran, rivaroxaban, UFH (LD),
VKA (podľa INR), ASA* alebo
Intermittent Pneumatic Compression
Device (IPCD)
Aspoň 10 – 14 dní
až do 35 dní (2B)
1B
1C
2B
LMWH preferenčne pred fondaparinux,
apixaban, dabigatran, rivaroxaban, UFH
alebo pred VKA (podľa INR), alebo ASA
20082
Elektívna THR
Elektívna TKR
2C
LMWH, fondaparinux
alebo VKA (podľa INR)
Aspoň 10 dní až
do 35 dní
1A
1A
LMWH, fondaparinux
alebo VKA (podľa INR)
Aspoň 10 dní až
do 35 dní
1A
2B
*Jeden člen panelu bol zásadne proti zahrnutiu samotnej ASA ako profylaktickej alternatívy TKR, totálna náhrada kolenného kĺbu, THR, totálna náhrada bedrového kĺbu, HFS, zlomenina bedrového kĺbu, LMWH,
nízkomolekulový heparín, UFH, nefrakcionovaný heparín, LD,
v nízkej dávke, VKA, antagonista vitamínu K, INR, international normalized ratio, ASA, kys. acetylsalicylová
1. Falck-Ytter, et al. Chest 2012; 2. Geerts et al. Chest 2008
Metódy farmakologickej profylaxie
výhodou týchto modalít je nižšia cena farmakologickej liečby,
ktorá však v žiadnom prípade nedokáže vyvážiť nedostatky
v účinnosti a v bezpečnosti týchto alternatív v porovnaní s nízkomolekulovými heparínmi.
Treťou skupinou metód farmakologickej profylaxie, ktorá
rozšírila možnosti prevencie tromboembolizmu podľa úpravy
odporúčaní je zahrnutie nových perorálnych antikoagulancií. Tento krok je podporený rozsiahlou metódou dôkazov:
rivaroxaban dosiahol superioritu voči enoxaparínu v prevencii celkového výskytu venózneho tromboembolizmu (VTE) po
náhrade bedrového kĺbu (štúdie RECORD 1 a 2, Eriksson et al.,
2008, Kakkar et al., 2008) ako aj kolenného kĺbu (RECORD 3, 4,
Lassen et al., 2008, Turpie et al., 2009), apixaban dosiahol superioritu v prevencii VTE v štúdiách ADVANCE 2 a 3 (Lassen et al.,
2010, 2010) a dabigatran dosiahol aspoň porovnateľnú účinnosť
s enoxaparínom v redukcii celkového VTE v štúdiách RE-MODEL
(Eriksson et al., 2007) a RE-NOVATE I a II (Eriksson et al., 2007,
2011). V žiadnej zo spomínaných štúdií pritom nedošlo k nárastu závažných krvácaní v porovnaní s enoxaparínom. Vzhľadom
na tieto výsledky je prekvapivé, že odporúčania vyjadrujú ľahkú
preferenciu (2B) k použitiu nízkomolekulového heparínu pred
novými antikoagulanciami. Nielen samotné štúdie, ale aj ich
skupinové metaanalýzy pritom preukázali jednoznačný prínos
nových antikoagulancií v porovnaní s enoxaparínom. Ešte
prekvapivejšia je však skutočnosť, že v tejto indikácii sú všetky
nové antikoagulanciá uvádzané spoločne, napriek tomu, že
v odporúčaniach tejto asociácie pre iné indikácie (napr. liečba
VTE, prevencia CMP u pacientov s atriálnou fibriláciou) nie
sú uvádzané modality, ktoré neboli schválené pre danú indikáciu FDA v čase tvorby týchto odporúčaní. V tom čase
(a aj v súčasnosti) pritom na prevenciu VTE po ortopedických
Predchádzajúce odporúčania uvádzali ako akceptované
možnosti profylaxie v ortopédii nízkomolekulové heparíny,
fondaparinux a VKA, ktoré zhodne uvádzali s vysokou triedou
a stupňom odporúčania – odporúčania – 1A:
1. heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH) v dávke
zodpovedajúcej vysokému riziku (dávkovanie v tabuľke č. 3)
2. fondaparinux – syntetický pentasacharid v dávke 2,5 mg
denne
3. upravované dávky perorálnych antikoagulancií (VKA – antagonisti vitamínu K – warfarín), pričom požadovaná hodnota
INR je 2,5; rozmedzie 2,0 – 3,0.
Odporúčania z roku 2012 tieto možnosti významne rozšírili.
K farmakologickým metódam profylaxie pribudla ako plnohodnotná alternatívna intermitentná pneumatická kompresia
IPCD (aj keď s o niečo menšou triedou a stupňom, 1C).
Ďalej sa ako alternatívy opäť uvádzajú nefrakcionovaný heparín
a kys. acetylsalicylová, ktoré sa z tejto pozície v predchádzajúcej
verzii vytratili. Tento ich návrat je mimoriadne kontroverzný.
Nefrakcionovaný heparín je náročný na manažment podávania, menej komfortný pre pacienta a prináša so sebou menšiu
účinnosť a vyššie riziko trombocytopénie ako nízkomolekulové hepríny. Využitie kys. acetylsalicylovej v tromboprofylaxii
v ortopédii je ešte kontroverznejšie. Proti zaradeniu tejto modality bol prísne aj jeden člen panelu. Z nášho pohľadu kys. acetylsalicylovú v tejto indikácii v žiadnom prípade nie je možné
považovať za dostatočnú metódu profylaxie. Navyše, z hľadiska
bezpečnosti – výskytu krvácaní, neprináša významnú výhodu
v porovnaní s nízkomolekulovými heparínmi. Snáď jedinou
39
Začiatok profylaxie
V prípade pacientov pri veľkých ortopedických operáciách
tromboprofylaxiu nízkomolekulovými heparínmi je možné
začať predoperačne alebo pooperačne. Pooperačný začiatok
je bežný najmä v USA po plastike kolenného kĺbu pri použití
dávky enoxaparínu dvakrát 30 mg denne (vtedy sa začína
podávanie 12 až 24 hod. po operácii). V prípade použitia fondaparínu je doporučené začať jeho podávanie šesť až osem hod.
pooperačne alebo nasledujúci deň po operácii.
V prípade nových perorálnych antikoagulancií je doporučené
začať tromboprofylaxiu pooperačne v súlade s príslušnými
SPC (rivaroxaban šesť až desať hod. post, dabigatran jednu až
štyri hod. post a apixaban 12 až 24 hod. post).
Nové dôkazy pre voľbu
tromboprofylaxie v ortopédii (XAMOS)
Mimo nákladovej stránky, (ktorá môže ovplyvňovať rozhodovanie v reálnej klinickej praxi, ale rozhodne by nemala
byť podkladom pre tvorbu odporúčaní založených na dôkazoch), je možné kontroverznú pozíciu nových antikoagulancií
v odporúčaniach ACCP z roku 2012 vysvetliť snáď len absenciou
rozsiahlejších dát z (reálnej) klinickej praxe. Toto však už najmä v prípade rivaroxabanu neplatí. Nedávno boli publikované
výsledky štúdie Xamos, ktorá sledovala, ako sa odrazí použitie
rivaroxabanu v reálnej klinickej praxi na výskyte VTE a krvácaní. Na štúdii sa zúčastnilo viac ako 17 000 pacientov z 37 krajín a 250 centier, vrátane piatich centier (a siedmich subcentier) s asi 400 pacientmi zo Slovenska (Hlavný riešiteľ pre SR:
MUDr. Peter Maresch, CSc.). Dizajnom išlo o neintervenčnú,
kohortnú, observačnú štúdiu. Cieľom štúdie bolo sledovať rivaroxaban v skutočných liečebných podmienkach v porovnaní
s bežnou štandardnou farmakologickou liečbou zameranou
na prevenciu VTE v širokej vzorke pacientov, ktorí podstupujú
veľký ortopedický výkon. Medián veku pacientov bol 67 rokov,
hmotnosť bola 63 kg a medián body mass indexu bol 27,5 kg/
m2. Ako porovnávací štandard slúžili z viac ako 81 % nízkomolekulové heparíny, zvyšok napríklad fondaparinux alebo
dabigatran a v malom zastúpení ďalšie možnosti profylaxie.
53 % pacientov bolo po plastike bedrového a 45 % po plastike
kolenného kĺbu (iné ortopedické výkony tvorili zvyšok).
V porovnaní so štandardnou terapiou rivaroxaban priniesol
35-percentnú redukciu venóznych aj arteriálnych symptomatických tromboembolických udalostí. Nespájal sa pritom
s nárastom žiadnych nežiaducich účinkov, naopak bol pozorovaný signifikantne nižší výskyt trombocytopénie a nesignifikantne nižšej mortality. Výskyt závažných krvácaní
bol o 19 % vyšší ako v prípade štandardnej terapie, čo však
nebolo štatisticky významné bez ohľadu na použitú definíciu
závažného krvácania (Turpie et al, 2014).
Trvanie profylaxie
40
record
2,0 ARD = -0,8%
p<0,001
Incidencia (%)
Diskutovanou otázkou je vedecké zdôvodnenie dĺžky doby
profylaxie. U niektorých autorov sa stretávame s názorom
profylaktického podávania LMWH do plnej mobilizácie pacienta a potom ukončenie, prípadne nahradenie ich podávania perorálnymi antikoagulanciami až do úplného uzdravenia pacienta. Naproti tomu názory iných autorov považujú
podávanie LMWH v profylaxii tromboembolickej choroby
v skupine vysoko rizikových pacientov po dobu desať až 14
dní za nedostatočné a odporúčajú ich podávanie päť týždňov
pooperačne. Kým v predchádzajúcich odporúčaniach bolo
predĺženie tromboprofylaxie na päť týždňov po plastike bedrového kĺbu odporúčané s vyššou triedou a stupňom ako po
plastike kolenného kĺbu, v odporúčaniach z roku 2012 došlo
k zjednoteniu triedy a stupňa odporúčania pre dĺžku profylaxie pre všetky typy veľkých ortopedických výkonov: dva týždne
v triede 1B a päť týždňov v triede 2B. Hoci tak došlo k oslabeniu
odporúčania predĺženej profylaxie po náhradách bedrového
kĺbu, uvedenú zmenu však možno vnímať aj ako zrovnoprávnenie oboch výkonov, ktoré by malo viesť k predĺženému
podávaniu profylaxie aj po plastikách kolenného kĺbu.
1,5
xamos
2,0 ARD = -0,5%
superior
Enoxaparin
Rivaroxaban
1,3%
1,0
ARD = 0,2%
p = 0,076
0,5
35/6,183
1,4%
1,0
ARD = 0,16%
nesignifikantné
0,9%
0,4%
0,4%
0,2%
82/6,200
Štandard
Rivaroxaban
1,5
0,5
0,6%
0
Incidencia (%)
výkonoch z nových perorálnych antikoagulancií FDA schválilo
jedine rivaroxaban. Dabigatran ani apixaban takéto schválenie nezískali, keďže sa im nepodarilo preukázať aspoň
porovnateľnú účinnosť s enoxaparínom podávaným dvakrát
denne 30 mg po plastike kolenného kĺbu (ako je bežné v USA)
v štúdiách RE-MOBILIZE (RE-MOBILIZE Study group, 2009),
resp. ADVANCE 1 (Martin et al, 2011). Naproti tomu rivaroxaban
preukázal nielen porovnateľnú, ale dokonca lepšiu účinnosť
v prevencii celkového VTE aj v porovnaní s týmto profylaktickým režimom v štúdii RECORD 4 (Turpie et al, 2009).
Metaanalýzy ukazujú, že pre nové antikoagulanciá je práve
porovnanie s týmto režimom skutočným testom účinnosti,
kým porovnanie iba s dávkovaním raz denne 40 mg môžu
nadhodnocovať účinnosť nových antikoagulancií (Kwok et al,
2013). Treba pripomenúť, že hoci neexistujú priame porovnania nových antikoagulancií v prevencii VTE, nepriame analýzy
naznačujú, že rivaroxaban by mohol mať lepšiu účinnosť v porovnaní s dabigatranom a apixabanom (Loke a Kwok, 2011, Maratea et al, 2011). Vzhľadom na tieto porovnania a na jedinečné
výsledky štúdie RECORD 4 sa ukazuje, že rivaroxaban by
v prevencii VTE po ortopedických výkonoch spomedzi nových
antikoagulancií mohol mať výsadné postavenie.
13/6,200
Symptomatický VTE
a úmrtnosť z akýchkoľvek
príčin
0,34%
0
24/6,183
Závažné
krvácanie
117/8635
78/8778
Symptomatický TE
29/8635
35/8778
Závažné
krvácanie
(RECORD)
Obr. 1 Výsledky združenej analýzy štúdií RECORD 1 – 4
a neintervenčnej štúdie XAMOS
ARD – absolútny rozdiel rizík, VTE – venózny tromboembolizmus,
TE – tromboembolizmus
Vidieť, že napriek rozdielnemu dizajnu výsledky štúdie
Xamos vynikajúco reflektujú predchádzajúce štúdie RECORD
aj ich súhrnnú analýzu (Turpie et al, 2011). Aj napriek tomu,
že v postmarketingových nezaslepených sledovaniach, ako
je Xamos, zvykne byť investigátormi nová liečba hodnotená
prísnejšie a ich výsledky bývajú menej presvedčivé ako výsledky zaslepených štúdií. Že to v prípade štúdií s rivaroxabanom
tak nebolo, svedčí o veľmi kvalitnej a zodpovednej realizácii
ako skúšania RECORD, tak aj XAMOS (ku ktorému prispeli aj
pracoviská v SR). Výrazne lepšiu účinnosť rivaroxabanu pri
porovnateľnej bezpečnosti v porovnaní s nízkomolekulovými
heparínmi tak možno považovať za naozaj spoľahlivo dokázanú.
Potvrdzujú to aj ďalšie štúdie a registre. Napríklad konzekutívny
register ORTHOTEP z nemocnice v Drážďanoch uvádza až
o 63 % nižší výskyt VTE a o 40 % nižší výskyt závažných krvácaní
v období, keď sa už na profylaxiu používal výlučne rivaroxaban
(1 024 pacientov) v porovnaní s obdobím, keď sa používali len
nízkomolekulové heparíny (1 495 pacientov) (Beyer-Westendorf, 2012, 2013).
Záver
V otázke indikácie a potreby tromboprofylaxie predovšetkým
v operačných odboroch je dnes všeobecne prijímaný fakt, že
operácia bez adekvátnej formy profylaxie sa považuje za výkon
non lege artis. Prevencia tromboembolických komplikácií
predstavuje jednu zo základných požiadaviek, ktorú sme povinní uplatňovať s ohľadom na úspech liečby a ochranu pacienta v ortopédii. Do popredia tiež vystupuje fakt, že každý
účinný spôsob prevencie tromboembolických komplikácií
predstavuje lacnejší, spoľahlivejší a bezpečnejší postup, ako
liečba už vzniknutých alebo rozvinutých následkov. Zostáva
preto na každom odborníkovi nachádzať racionálne stanovisko s primeranou mierou zodpovednosti ku komplexnému
pohľadu a riešeniu problematiky tromboembolickej choroby
v ortopedickej disciplíne.
Nemali by sme sa pritom nechať zlákať výberom liečby čisto
na podklade nákladových kritérií, ktoré možno stáli v pozadí
niektorých odporúčaní. Takýto prístup je krátkozraký, pretože
oneskorené prejavy hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie sa často liečia na ďalších oddeleniach alebo zdravotníckych zariadeniach s podstatne vyššími finančnými nákladmi,
aké predstavuje úspešná profylaxia.
Nové perorálne antikoagulanciá by sme už nemali považovať
za „nové“, ale za už etablovanú metódu profylaxie. Dostupná
medicína dôkazov plne odôvodňuje zahrnutie týchto molekúl
do odporúčaní pre profylaxiu v ortopédii a mohla by podložiť
aj ich silnejšie postavenie, ako v niektorých odporúčaniach
majú. Platí to najmä pre rivaroxaban, ktorý uspel vo všetkých
štúdiách na prevenciu VTE, vďaka čomu má jedinečný
registračný status (registrovaný na prevenciu VTE aj americkou FDA). Za posledný rok sa objavili aj dáta z reálnej klinickej
praxe, ktoré definitívne rozptýlili obavy o reprezentatívnosti
preregistračných klinických štúdií a potvrdili účinnejšiu prevenciu tromboembolizmu rivaroxabanom v porovnaní s nízkomolekulovými heparínmi.
Literatúra
1. Beyer-Westendorf, J., Lützner, J., Donath, L., Radke, O. C.,
Kuhlisch, E., Hartmann, A., Weiss, N., Werth, S.: Efficacy and
safety of rivaroxaban or fondaparinux thromboprophylaxis in
major orthopedic surgery: findings from the ORTHO-TEP registry. J Thromb Haemost. 2012, 10(10):2045-52.
2. Beyer-Westendorf, J., Lützner, J., Donath, L., Tittl, L.,
Knoth, H., Radke, O. C., Kuhlisch, E., Stange, T., Hartmann,
A., Günther, K. P., Weiss, N., Werth, S.: Efficacy and safety of
thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin or rivaroxaban in hip and knee replacement surgery: findings from
the ORTHO-TEP registry. Thromb Haemost. 2013, 109(1):154-63.
3. Eriksson, B. I., Borris, L. C., Friedman, R. J., Haas, S., Huisman, M. V., Kakkar, A. K., Bandel, T. J., Beckmann, H., Muehlhofer, E., Misselwitz, F., Geerts, W.; RECORD1 Study Group.
Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after
hip arthroplasty. N Engl J Med. 2008, 358(26):2765-75.
4. Eriksson, B.I., Dahl, O.E., Rosencher, N., Kurth, A.A, van Dijk,
C.N, Frostick, S.P., Kälebo, P., Christiansen, A.V., Hantel, S., Hettiarachchi, R., Schnee, J., Bülle, H.R; RE-MODEL Study Group.
Oral dabigatran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin for the
prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the RE-MODEL randomized trial. J Thromb Haemost. 2007, 5(11):2178-85.
5. Eriksson, B.I, Dahl, O.E., Rosencher, N., Kurth, A.A, van Dijk,
C.N, Frostick, S.P,, Prins, M.H., Hettiarachchi, R., Hantel, S.,
Schnee, J., Büller, H.R; RE-NOVATE Study Group. Dabigatran
etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement: a randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet. 2007, 370(9591):949-56
6. Eriksson, B.I., Dahl, O.E., Huo, M.H., Kurth, A.A., Hantel, S.,
Hermansson, K., Schnee, J.M., Friedman, R.J.; RE-NOVATE II
Study Group. Oral dabigatran versus enoxaparin for thromboprophylaxis after primary total hip arthroplasty (RE-NOVATE
II*). A randomised, double-blind, non-inferiority trial. Thromb
Haemost. 2011, 105(4):721-9.
7. Falck-Ytter,Y., Francis, C. W, Johanson, N.A., Curley, C., Dahl,
O. E, Schulman, S., Ortel, T.L., Pauker, S.G., Colwell, C.W. Jr.:
American College of Chest Physicians. Prevention of VTE in
orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest.
2012, 141(2 Suppl):e278S-325S
8. Geerts, W.H,, Bergqvist, D., Pineo, G.F,, Heit, J.A., Samama,
C.M., Lassen, M.R,, Colwell, C.W.: American College of Chest
Physicians. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008, 133(6 Suppl):381S453S
9. Kakkar, A.K., Brenner. B., Dahl, O.E., Eriksson, B.I., Mouret,
P., Muntz, J., Soglian, A.G., Pap, A.F., Misselwitz, F., Haas, S.:
RECORD2 Investigators. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous
thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind,
randomised controlled trial. Lancet. 2008,372(9632):31-9.
10. Kwok, C.S., Pradhan, S., Yeong, J.K., Loke, Y.K.: Relative effects of two different enoxaparin regimens as comparators
against newer oral anticoagulants: meta-analysis and adjusted
indirect comparison. Chest. 2013, 144(2):593-600.
41
11. Kyrle, P.A., Eichinger, S.: Clinical scores to predict recurrence risk of venous tromboembolism.Thromb Haemost
2012,108:1061-1064
12. Lassen, M.R., Ageno, W., Borris, L.C. et al.: RECORD 3 Investigators.Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med 2008, 358:
2776-2786
13. Lassen, M.R., Raskob, G.E., Gallus, A., Pineo, G., Chen,
D., Hornick, P.: ADVANCE-2 investigators. Apixaban versus
enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement
(ADVANCE-2): a randomised double-blind trial. Lancet. 2010,
375(9717):807-15.
14. Lassen, M.R., Gallus, A., Raskob, G.E., Pineo, G., Chen, D.,
Ramirez, L.M.: ADVANCE-3 Investigators. Apixaban versus
enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N
Engl J Med. 2010, 363(26):2487-98
15. Loke, Y.K,, Kwok, C.S.: Dabigatran and rivaroxaban for
prevention of venous thromboembolism--systematic review
and adjusted indirect comparison. J Clin Pharm Ther. 2011,
36(1):111-24
16. Maratea, D., Fadda, V., Trippoli, S., Messori, A.: Prevention of venous thromboembolism after major orthopedic surgery: indirect comparison of three new oral anticoagulants. J
Thromb Haemost. 2011, 9(9):1868-70.
17. Martin, M.T., Nutescu, E.A.: Therapeutic potential of apixaban in the prevention of venous thromboembolism in patients
undergoing total knee replacement surgery. Curr Med Res
Opin. 2011, 27(11):2123-31.
18. RE-MOBILIZE Writing Committee, Ginsberg, J.S,, Davidson,
B.L,, Comp, P.C., Francis, C.W., Friedman RJ, Huo MH, Lieberman JR, Muntz JE, Raskob GE, Clements ML, Hantel S, Schnee,
42
J.M., Caprini, J.A.: Oral thrombin inhibitor dabigatran etexilate vs North American enoxaparin regimen for prevention of
venous thromboembolism after knee arthroplasty surgery. J
Arthroplasty. 2009, 24(1):1-9.
19. Spyropoulos, A.C., McGinn, T., Khorana, A.A.: The use of
weighted and scored risk assessment models for venous tromboembolism. Thromb Haemost 2012,108:1072-1076
20. Turpie AG, Haas S, Kreutz R, Mantovani LG, Pattanayak
CW, Holberg G, Jamal W, Schmidt A, van Eickels M, Lassen MR.
A non-interventional comparison of rivaroxaban with standard of care for thromboprophylaxis after major orthopaedic
surgery in 17,701 patients with propensity score adjustment.
Thromb Haemost. 2014, 111(1):94-102.
21. Thurpie, A.G., Lassen, M.R., Davidson, B.I. et al.:RECORD
4, Investigators.Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomized trial.Lancet 2009, 373: 1673/ 1680
22. Turpie, A.G., Lassen, M.R., Eriksson, B.I., Gent, M., Berkowitz, S.D., Misselwitz, F., Bandel, T.J., Homering, M., Westermeier, T., Kakkar, A.K.: Rivaroxaban for the prevention of venous
thromboembolism after hip or knee arthroplasty. Pooled analysis of four studies. Thromb Haemost. 2011, 105(3):444-53.
Kontakt
MUDr. Peter Maresch, CSc.
I. ortopedicko-traumatologická klinika LF UK a UN Bratislava
Ružinovská 6
826 06 Bratislava
e-mail: [email protected]
Abstrakty XXXIV. Červeňanského dní
A BSTR A KTY
Cigaňák, J., Cigaňák, T., Magdin, D., Belanský, J.
Extra-focal surgical methods of carpal tunnel
release in carpal tunnel syndrome
MANUS-MED Prievidza
Direct exploration of the median nerve by division of the carpal flexor retinaculum brings in respect of carpal tunnel syndrome relatively not insignificant postoperative morbidity
directed toward pillar scar pain on the volar side of the carpus above zone IV. Extra-focal methods address just this zone
of direct impingement of the median nerve so the optional
surgical approach is exactly outside the skin above the flexor
retinaculum. Thus, only the flexor retinaculum is surgically
transected and there are still four layers above it remaining
unaffected: the cutis, subcutaneous fat, transition from the
palmaris longus tendon in the palmar aponeurosis and subpalmar fat layer above the dissociated flexor retinaculum.
Extra-focal methods include endoscopic methods for carpal
tunnel release: one-port and two-port according to Chow and
extra-focal non-endoscopic methods. Non-endoscopic carpal
tunnel release methods from one mini-incision proximally
led from Zone IV or distally risk incomplete scission of the
retinaculum and therefore incomplete decompression of the
median nerve. The authors use two mini-incisions: the first is
a proximal incision about 1 – 1.3 centimeters conducted transversely in the distal volar carpal line and the second is on a line
along the skin at the junction of an axis running from fingers
I and IV. The carpal tunnel is entered through both incisions
and in most cases a flexible steel surface brace for the median
nerve is applied running just beneath the flexor retinaculum
between the two mini-incisions. Over a ten-year period in 2002
– 2011, 1,132 operations were conducted using this extra-focal
double-incision surgical method. Complications were a case of
injury to the motor branch of the median nerve to the thenar
eminence, a case of division of the Finger IV flexor digitorum
superficialis (FDS) tendon, 12 cases of postoperative simple inflammation and 12 cases of simple regional pain (algoneurodystrophy) syndrome. Patients were observed postoperatively
for three months at outpatient clinics. The advantages of the
extra-focal, double-incision method for carpal tunnel release
are extra-focally full decompression of the median nerve with
the option of visualization, full retention of intact layers above
the divided flexor reticulum, little postoperative morbidity
and low surgery costs compared to endoscopic methods.
Cigaňák, J., Cigaňák, T., Magdin, D., Gaman, V.,
Inveterované lézie tendinis extensoris
pollicis longis
Ortopedicko-traumatologické odd. Bojnice,
MANUS-MED Prievidza
Autori referujú 20-ročné skúsenosti s ošetrovaním inveterovaných ruptur extensor pollicis lontus (EPL). Po totálnej ruptúre EPL nasleduje postupne skrátenie a hypotrofia m. extensor pollicis longus do jedného týždňa približne 1 až 2 cm,
čo umožňuje ešte primárnu sutúru EPL. Do dvoch až troch
týždňov sa abrevácia proximálnej časti EPL zvýrazňuje, ale je
ešte šanca primárnej sutúry, alebo elongácie šľachy Z rezom.
Po troch týždňoch býva medzera medzi oboma pahýlmi
prerušenej šľachy EPL viac ako 3 až 4 cm a len rekonštrukčnými
44
operáciami možno obnoviť plnú extenziu i v interphalangeálnom kĺbe palca.
Príčiny inveterovaných ruptúr extensor pollicis longus (EPL):
A. Subkutánne ruptúry:
- dislokované fraktúry distálneho rádia
- v prípade pacientov s reumatoidnou artritídou s chudobnou
vaskularizáciou segmentu EPL priľahlého k dorzálnej tuberositas rádia
- stavy po aplikácii steroidov do arey EPL /tendovaginitis, styloiditis radii, arthrosis radiocarpealis
- iatrogénne ruptúry po aplikácii perkutánne zavedených kirschnerových drôtov pri fraktúrach distálneho rádia
B. Stavy po otvorených poraneniach:
- parciálne discízie EPL liečené laikom alebo nerevidované
chirurgom, pretože funkcia extenzie palca v čase po úraze je
zachovaná
- ruptúry suturovanej šľachy EPL
C. Idiopatické príčiny
Možnosti rekonštrukcie EPL:
1. Šľachové interpositum 2 až 3 cm napr. flexor palmaris longus
2. Transpozícia šľachy extensor carpi radialis longus (event.
brevis) na distálnu časť EPL
3. Transpozícia šľachy extensor indicis obyčajne proprius na
distálnu časť EPL.
V období rokov 1994 – 2013 bolo ošetrených 78 inveterovaných
ruptur EPL.
Výsledky: Komplikácie: infekcia – inflamácia päťkrát reruptúra EPL sa nevyskytla. Hybnosť palca po rekonštrukcii EPL:
bez obmedzenia hybnosti 21-krát; ľahké obmedzenie (deficit
extenzie v MCP I, IP do 10 st., opozície do 1cm) 36-krát; stredné
obmedzenie hybnosti (deficit extenzie v MCP I 10 – 15 stupňov,
deficit opozície 1 – 2 cm) 17-krát; ťažšie obmedzenie hybnosti
(deficit extenzie v MCP I, IP 15 – 20 stupňov, opozície 2 – 3 cm)
štyrikrát.
Durný, P., Mačík, M.
Kombinované menej invazívne inštrumentované
výkony pri degeneratívnych deformitách
chrbtice dospelých
Neurochirurgické oddelenie, UVN Ružomberok
Za neustálym zlepšovaním chirurgických postupov a inštrumentárií určených pre operačné riešenie degeneratívnych
ochorení driekovej chrbtice je predovšetkým snaha
minimalizovať poškodenie tkanív počas prístupu k cieľovej
štruktúre. Zachovanie funkcie aktívneho stabilizátora chrbtice
– paraspinálnych svalov, je dôležitým faktorom podmieňujúcim
konečný výsledok operácie. V závislosti od povahy a rozsahu chorobného postihnutia je možné uvažovať o prednom,
bočnom alebo zadnom prístupe k chrbtici. Zároveň pri každom
z vymenovaných operačných prístupov existuje možnosť otvorenej alebo menej invazívnej procedúry. Menej invazívna
spinálna chirurgia (minimally invasive spine surgery – MISS)
má vo svojej podstate rovnaký zámer ako konvenčná chirurgia. Základné princípy dekompresie nervových štruktúr s restabilizáciou chrbtice, náhrady poškodených medzistavcových
platničiek alebo medzistavcových kĺbov zostávajú identické.
Mení sa len rozsah iatrogénnej devastácie tkanív (najmä paraspinálnych svalov) počas prístupu. Logicky sa usudzuje, že sa
tým zníži počet komplikácií odvodených od operačného prístupu. Malpozícii vnútorných fixátorov predchádzame rutin-
ným používaním peroperačného 3D zobrazenia (O-rameno) so
spinálnou navigáciou. Menej invazívnou operačnou technikou
dokážeme znížiť krvné straty počas operácie, ovplyvniť intenzitu pooperačnej bolesti, a tým umožniť včasnú mobilizáciu,
skrátiť dĺžku hospitalizácie, znížiť frekvenciu zápalových
komplikácií a v neposlednom rade vylepšiť výsledný kozmetický efekt. V prezentácii sú vymenované možnosti prístupov
pri inštrumentovaných medzitelových fúziách, ich indikácie
a výhody jednotlivých techník podľa skúseností autorov
príspevku.
A BSTR A KTY
Džupa, V., Báča, V., Tolar, V., Zimola, P., Klimeš,
J., Palliu, I., Krbec, M.
Epidemiologie zlomenin distálního předloktí,
zápěstí a ruky
Ortopedicko-traumatologická klinika,
3. LF UK a FNKV a Ústav anatomie 3. LF UK, Praha
Zlomeniny distálního radia, zápěstí a ruky, patří mezi
nejčastější poranění skeletu. Cílem studie bylo zjistit zastoupení těchto zlomenin podle lokalizace, věkové a pohlavní
distribuce, způsobu a doby vzniku. Sledovaný soubor tvořilo
3 161 pacientů s celkem 4 220 zlomeninami, kteří byli ošetřeni
na naší klinice v průběhu roku 2012. Sledováno bylo celkem
14 údajů, které byly získávány z informačního nemocničního
systému, zapisovány do excelovské databáze a následně statisticky zpracovány. Zlomenin horní končetiny bylo celkově
1 804, z toho zlomenin distálního radia 480, zlomenin karpálních kostí 75, metakarpů 199 a falang 273. Během dne docházelo ke zlomeninám distálního radia nejčastěji v odpoledních
hodinách, v týdnu nejčastěji v sobotu, během roku nejčastěji
v zimě. Z hlediska věku dominovaly zlomeniny distálního radia u žen kolem sedmdesáti let věku a obvyklou příčinou byl
prostý pád. Nejčastěji zlomenou karpální kosti bylo skafoideum. Z kostí ruky byl nejčastěji zlomen 5. metakarp. Naše
studie potvrdila vysoký výskyt zlomenin distálního radia, které
se vyskytují hlavně u žen vyššího věku po prostém pádu, a dále
u mužů mladšího a středního věku, převážně jako důsledek
sportovních a pracovních úrazů.
Džupa, V., Voborník, T., Ťoupal, O., Navara,
O., Ševulová, N., Báča, V.
Riziko poranění cév při zlomeninách pánve:
retrospektivní studie
Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a
FNKV a Centrum pro integrované studium pánve,
3. LF UK, Praha
Cévní poranění v rámci pánevního traumatu výrazně zhoršuje
prognózu pacienta. Cílem studie bylo zhodnotit riziko
poranění cév při poranění pánve. Sledovaný soubor tvořilo
474 pacientů z 14 pracovišť České republiky a Slovenska, kteří
byli zahrnuti do multicentrické studie provedené v roce 2007.
V planárním schématu poloviny pánve jsme zaznamenali frekvenci průběhu lomných linií a korelovali je s průběhem cév.
Hodnoty relativního rizika vzniku jednotlivých zlomenin jsme
porovnali se skutečným výskytem poranění cév.
Nejčastěji zraněnou strukturou byla raménka stydké kosti (62
%) a sakrum (57 %), zadní struktury byly signifikantně častěji
poraněné u nestabilních typů zlomenin. Cévní poranění bylo
zaznamenáno u 10 pacientů (4-krát a. iliaca interna, 4-krát
a. iliaca externa, jednou a. obturatoria, jednou corona mortis).
46
Riziko poranění cév při zlomeninách pánve se týká cév, které
mají intimní kontakt s kostí nebo se vyskytují ve vzdálenosti
do 1 cm od povrchu kosti při nestabilním poranění pánve s dislokací o více než 1 cm.
Frištáková, M., Brozmanová, B., Dubravay, V.
Špecifiká krívania v detskom veku
Detská ortopedická klinika LF UK a DFNsP
v Bratislave
Analýza chôdze je jeden z prvých diagnostických postupov
využívaný v klinickej ortopedickej praxi, nielen pri chronických ochoreniach a ich následnej liečbe, ale aj pri odhaľovaní
akútne vzniknutých stavov. Okrem náročných vyšetrení realizovaných v diagnostických laboratóriách chôdze s množstvom
záznamových zariadení, je prínosné aj cielené podrobné
vyšetrenie chôdze v ambulantných podmienkach.
Autori sa v príspevku zaoberajú predovšetkým akútnym
krívaním detských pacientov, rozdelením bolestivých
a nebolestivých stavov, špecifikami a dôležitými znakmi krívania detí a analyzujú detaily a typy chôdze typické pre niektoré
typy ochorení. Zdôrazňujú rozdiely v chôdzi pre rôzne vekové
obdobia detí a upozorňujú na nie vždy časté a typické ochorenia prejavujúce sa zmenami v pohybových stereotypoch, na
ktoré však treba myslieť.
Hart, R., Buček, F., Šváb, P.
Influence of posterior condylar offset on knee
flexion
after TKR surgery Dept. of Orthopaedics and
Traumatology, Znojmo, CZ
Introduction
Many factors were described to influence knee flexion after total knee replacement (TKR). The objective of the study was to
find out if the PCO has really influence to the postoperative
range of motion.
Material and Methods
100 consecutive patients (32 men and 68 women) of the mean
age of 69 years (range, 55 to 87 years) with primary osteoarthritis underwent TKR surgery in our institution. Posterior
cruciate ligament (PCL)-retaining fixed-bearing cemented TKR
(Columbus®, B/Braun-Aesculap, Tuttlingen, Germany) was implanted in all cases. To evaluate the PCO before and after the
surgery, a conventional two-dimensional X-ray analysis using
an image intensifier in the operating theatre was applied. The
radiograph was taken only if the silhouettes of the contours of
the posterior aspects of both condyles matched together.
Results
The PCO was significantly greater after TKR in 24 cases. In
these cases, flexion remained unchanged in 12, increased in 6
and decreased in 6 patients. The PCO was significantly smaller
after TKR in 32 cases. In these cases, flexion remained unchanged in 17, increased in 6 and decreased in 9 patients. The
PCO was the same after TKR in 44 cases. In these cases, flexion
remained unchanged in 23, increased in 12 and decreased in 9
patients. No statistical dependence of the range of knee flexion
on the PCO was found.
Conclusion
Changes in the PCO do not influence significantly the range of
knee flexion after the TKR surgery. There are more important
factors mentioned above influencing the final result.
“Existuje spôsob, ako to urobiť lepšie.”
- Thomas A. Edison -
Rádiofrekvenčná-kyfoplastika
ƒƒ Minimálneƒinvazívnyƒchirurgickýƒvýkon
ƒƒ Unipedikulárnyƒprístup
ƒƒ Tvorbaƒminimálnchƒdutínƒvƒstavciƒpriƒaplikácii
ƒƒ Navigovateľnýƒosteotóm
ƒƒ Počítačomƒriadenáƒaplikáciaƒcementu
ƒƒ Ultraƒvysokoƒviskóznyƒcement
ƒƒ Nízkaƒradiačnáƒzáťažƒpreƒpersonálƒaƒpacienta
Distribútor pre Slovenskú republiku:
B.ƒBraunƒMedicalƒs.r.o.ƒƒ|ƒƒDivíziaƒAesculapƒƒ|ƒƒHlučínskaƒ3ƒƒ|ƒƒSK-831ƒ03ƒBratislavaƒ
Tel.ƒ+421-2-638ƒ38ƒ920ƒƒ|ƒƒFaxƒ+421-2-446ƒ38ƒ067ƒƒ|ƒƒwww.bbraun.sk
A BSTR A KTY
Hašpl, M., Tršek, D.
Bone defect treatment in revision knee
arthroplasty
AKROMION, Special Hospital for Orthopaedic
Surgery, Krapinske Toplice, Croatia
INTRODUCTION: During knee endoprothesis loosening there
is a progressive bone tissue loss. Bone tissue defects can be
compensated with bone cement, bone grafting, with a large set
of metal augmentation components, and most recently with
metal sleeves.
AIM: To investigate the need of bone defect reconstruction in
our patients treated with modular revision knee arthroplasties.
MATERIALS AND METHODS: In a period from 2008 to 2012,
we have implanted 26 revision modular knee endoprotheses.
Male 20, female 5, age 68 ( 54-79). At 3 patients the femoral
component was loosened, in 4 patients both components were
loosened, and in 19 patients only the tibial component was
instable. We used uncemented tibial and femoral stems. In 21
patients (80.7 %) bone defect reconstruction was done using
metal augments. The tibial component was augmented with
plan e blocks in 12 patients (46.2 %) and in 5 patients (19.2 %),
special sleeve was used on the tibial component. In 4 patients
(15.4 %) augmentation was done on the femoral and the tibial
component. There was no need for additional bone grafting.
RESULTS: Follow-up was 32.1 (6 – 56) month. All of our patients
were full weight bearing at first 6 weeks and the wounds have
healed normally. We haven´t noted any septic or aseptic endoprothesis loosening so far.
CONCLUSIONS: With contemporary modular revision knee endoprotheses it is possible to compensate bone tissue defects,
even without bone transplant usage, with the prerequisite of
early loosening detection and early knee arthroplasty procedure.
Hucko J., Švec A., Kokavec M., Maslenová M.
Využitie totálnej náhrady femuru
v ortopedickej praxi.
I. OTK Ružinov, Bratislava
Autori sa v prednáške zaoberajú indikáciami, kontraindikáciami, predoperačným plánovaním, operačnou technikou, peri
a pooperačnými komplikáciami a pooperačnou starostlivosťou
u pacientov s totálnou náhradou femuru implantovanou
v rôznych indikáciach. Na jednotlivých kazuistikách sú predstavené možnosti liečby touto metódou.
Chaloupka, R., Ryba, L., Motyčka, J., Ženčica, P.
Dlouhodobé výsledky po operacích zlomenin TL
páteře a L5
Ortopedická klinika FN Brno a LF MU Brno
Ze 37 pacientů operovaných v letech 1988 – 1992 pro frakturu
T7 – L5, autoři zkontrolovali pět v letech 2005 – 2013. Čtyři pacienti byli operováni pro burst frakturu (A3), tři L1, jeden L5,
a jeden T12 – L1 (typ C), věk v době operace byl 20 až 44 roků
(v průměru 37,3 roku). Dva pacienti měli normální neurologický nález, 1 paraparezu, 1 iritaci kořene, pacient s typem C
měl paraplegii (Frankel A). Čtyři pacienti byli ošetřeni tehdy
používaným systémem delší instrumentace, kratší fúze: dva
pacienti – 4 segmenty (jednou rýhované dlahy, jednou Daniaux
48
systém, ostatní Daniaux systémem – jednou 3 a dvakrát 2 segmenty, s vyjmutím kovu do 2 let po operaci. Jeden byl ošetřen
dvousegmentovou fúzí a instrumentací bez vyjmutí kovu.
U burst fraktur byla připojena spongioplastika postiženého
těla transpedikulárně a u všech transpedikulární intersomatická fúze. Délka sledování po operaci byla 14 – 23 let (v průměru
20 let). Ke zlomenině šroubů došlo u 3 případů, dvakrát vznikla kyfotizace. Pacient s frakturou L1 ošetřenou 4-segmentovou
fixací byl operován v letech 2007 – 2011 pro hernii disku třikrát,
prostupně byly ošetřeny segmenty dekompresí, L5 – S1, L4 – 5
figidní fixací a fúzí, L3 – 4 dynamickou fixací. Pacient a paraplegií měl opakované uroinfekty, epididymitidu, urolithiazu,
řešenou sonolithotrypsií, nefrostomií. V roce 2013 byl zjištěn
spinocelulární karcinom močového měchýře, navržena resekce a náhrada střevní kličkou. V dalším vývoji ošetření
poranění páteře zůstaly zachovány biologické principy
ošetření – náhrada poškozených předních struktur – obratle
a disku (ze zadního nebo předního přístupu), dekomprese nervových struktur, zadní fúze. Úhlově stabilní transpedikulární
fixátory umožnily obnovení fyziologického tvaru páteře, krátkou fixaci a zajistily podmínky pro zhojení fúzí.
Kinkor, Z., Vaněček, T., Švajdler, M., Baxa, J.,
Kokavec, M., Švec, A.
Kde končí a začíná diagnóza Ewingova sarkomu –
popis dvou neobvyklých kostních nádorů s translokací t (20;22) (EWSR1-NFATc2)
Bioptická laboratoř s. r. o. Plzeň, Detská
ortopedická klinika LF UK a DFNsP, Bratislava
Popisovány jsou dva případy primárního „Ewing-like“
sarkomu ve femuru 12-letého chlapce a humeru 28-letého
muže. Morfologie obou nádorů byla shodná a sestávala ze
solidních hnízd mozaikovitě uspořádaných, kulatých buněk
se světlou cytoplazmou a pravidelnými jádry. Výsledné organoidní uspořádání, včetně bohaté septální vaskularizace
a významné příměsi eozinofilních leukocytů připomínalo neuroendokrinní tumor. Imunohistochemickým vyšetřením byla
zjištěna pozitivita antigenů CD10, CD99, CD138. Molekulární
analýza prokázala u obou sarkomů přítomnost fúzního transkriptu EWSR1-NFATc2 vycházející z translokace t (20;22), jež
byla zároveň doprovázena amplifikací částí těchto genů a jejich přilehlých oblastí. Oba nádory se chovaly agresívně a byly
primárně chemorezistentní. Léze v humeru čtyři roky po resekci rozsáhle místně recidivovala s rozpadem osteosyntézy
a v plicích byly zjištěny suspektní metastázy. Tumor femuru
byl definitivně řešen totální femorální endoprotézou a hoch
je po 11 měsících od stanovení diagnózy bez recidivy. Diskutováno je taxonomické postavení těchto vzácných lézí v rámci
heterogenní skupiny tzv. „Ewing-like“ sarkomu.
Kluka, T., Briančin, J.
Distrakčno-rotačný spôsob liečenia „radial club
hand“ Klinika plastickej chirurgie, Košice
Autori v práci prezentujú riešenie pomerne zriedkavej
obojstrannej vývojovej chyby ruky pomocou distrakčnorotačného spôsobu korekcie. Použili vlastný modifikovaný typ
distraktora pracujúceho v dvoch rovinách, preto ho nazývajú
aj dvojdimenzionálna distrakcia. Distraktor predlžuje nielen
v axiálnej rovine, ale súčasne aj v radiálo-ulnárnej, čím sa
docielila aj korekcia radiálnej úchylky ruky. V prípade dieťaťa
Königsee Implantate
Dlahy pre zlomeniny
distálneho femuru
ƒ Uhlová stabilita skrutiek (R 4,5 a 5,5 mm)
ƒ Možnosť zavedenia miniinvazívnou technikou
ƒ Materiál Ti6Al4V
ƒ 7 otvorov v distálnej časti ƒ Dĺžka 150-309 mm
Variabilne uhlovo stabilná
dlaha pre osteosyntézu
distálneho radia
Variabilne uhlovo stabilná
dlaha pre osteosyntézu
zlomenín kľúčnej kosti
ƒ Uhlová stabilita skrutiek R 2,7 mm
ƒ Dĺžka skrutiek 12-28 mm
ƒ Anatomický tvar
ƒ Možnosť zavedenia mini-invazívnou technikou
ƒ Materiál Ti6Al4V
ƒ 5–7 otvorov v distálnej časti
ƒ Dĺžka 43–136 mm
ƒ Variabilná uhlová stabilita 15°
ƒ Anatomicko tvarované dlahy pre diafyzárne a laterálne zlomeniny
ƒ Jednoduché inštrumentárium
Distribútor pre Slovenskú republiku:
B. Braun Medical s.r.o. | Divízia Aesculap | Hlučínska 3 | SK-831 03 Bratislava Tel. +421-2-638 38 920 | Fax +421-2-446 38 067 | www.bbraun.sk
použili ten istý distraktor na obe strany, len v obrátenom
prevedení, takže je potrebné to stihnúť v určitom časovom
horizonte, aby distraktor dieťaťu nebol ešte rozmermi malý.
Výsledný cieľ bolo predĺženie a narovnanie oboch rúk, čo je
dôležité pre dobrú funkciu a naučenie nových návykov pri
používaní rúk.
Krejčí, F., Vodička, Z.
Trapeziektomie s rekonstrukcí vazu: komplikace a
indikační limity
Ortopedické oddělení nemocnice České Budějovice, a.s.
A BSTR A KTY
Cílem naší práce bylo zhodnotit vliv přidružených patologií
v oblasti ruky na pooperační výsledky u pacientů léčených
pro rhizartrózu. V našem souboru jsme hodnotili pacienty
ošetřené stejnou operační technikou – trapeziectomií s náhradou vazu. Zjistili jsme, že hlavními patologiemi, které se podílejí na špatných pooperačních výsledcích, jsou předoperační
přítomnost scapholunátní nestability a scaphotrapezoidální
artrózy.
Z našich závěrů jsme vyvodili patřičná doporučení pro klinickou praxi týkající se především pečlivé předoperační diagnostiky a také operační techniky.
Pečina, M.
The use of OP-1 (BMP-7) in the treatment of bone
non-union
Croatian Academy of Sciences and Arts, Zagreb,
Croatia
Since 1992, extensive clinical and preclinical research has
taken place to investigate rhOP-1 (BMP-7) in bone and cartilage
regeneration and to make it available for routine clinical use.
In this review the focus primarily will be on OP-1 (BMP-7) in
clinical studies related to the treatment of the bone non-unions. We will present small series of difficult cases treated for
long bone non-unions with conclusion that rhOP-1 is a safe osteogenic implant. It is associated with substantial clinical and
radiographic success when used in conjunction with adequate
fixation for the treatment of long bone non-unions. Bilic et al.
approved in prospective randomized clinical study that OP-1
accelerates healing of scaphoid non-union with proximal pole
sclerosis. In near future the optimisation of BMP-s products
used in combination with cheaper production methods will
stimulate the clinical use of BMP-s for fracture healing.
Pink, M., Valoušek, T., Lisý, M.
Vliv postavení unikompartmentální náhrady kolena na funkční výsledek
Ortopedické oddělení, Nemocnice Třebíč
Cíl práce: porovnání postavení komponent unikompartmentalní náhrady (UKA) kolenního kloubu na rentgenovém snímku
u pacientů operovaných konvenčním postupem a počitačem
asistovanou navigací a možný vliv odchylky postavení komponenty na funkci kolenního kloubu.
Metoda: Na našem pracovišti jsme v období 2005 – 2012 implantovali celkem 106 UKA,
104 mediálních a dvě laterální UKA. Byly implantovany dva
druhy UKA.
Všichni pacienti byli před operací vyšetřeni klinicky a rentgenologicky. Klinické vyšetření bylo hodnoceno podle skóro50
vacího systému: The Knee Society Clinical Rating Systém.
V našem souboru jsme celkem hodnotili 104 mediálních
unikompartmentálních náhrad, rozdělených do dvou skupin,
65 implantací náhrady The PRESERVATION™ (DEPUY)
s využitím počítačově asistované navigace a 39 implantací OXFORD® PARTIAL KNEE. V souboru bylo celkem 101 pacientů,
z toho 61 žen a 40 mužů, věkový průměr 66,5 roků (50 až 82).
Ve třech případech byla implantace UKA oboustranná. Nejprve jsme provedli měření jednotlivých parametrů určující
postavení komponenty. Naměřené hodnoty těchto parametrů
byly zaznamenány a byla určena jejich odchylka od normy.
Pacienti s hodnotami v mezích normy byli zařazeni do jedné
skupiny a pacienti s hodnotami přesahující interval normy
byli zařazeni do druhé skupiny. K těmto hodotám ukazující
postavení komponenty bylo přiřazeno klinické hodnocení pacienta po operaci.
Výsledky: Pacienti byli sledováni v průměru 3,3 roku
pooperačně (maximum 7,1 roku).
U skupiny operované s využitím počítačově asistované navigace bylo předoperační skóre průměrně 58 (41 – 79), pooperačně
93 (62 – 100). U skupiny operovaných konvenčním postupem
bylo průměrné předoperační skóre 56 (39 – 77) a pooperačně 91
(61 – 100). Rentgenologické hodnocení postavení komponenty
vychází ve prospěch skupiny, kde byla využita počítačem asistovaná navigace.
Závěr: Počítačově asistovaná navigace umožňuje korektnější
postavení komponent, než konvenční operační postup. Odchylka postavení komponenty od normy nemá vliv na pooperační
funkční výsledek v případě obou operačních postupů.
Polan, P., Totkovič, R.
Porovnanie funkčných výsledkov a rozsahu pohybu pacientov po implantácii totálnej endoprotézy kolenného kĺbu s High-Flex dizajnom a
štandardným implantátom so zadnou stabilizáciou
Ortopedické oddelenie, 1. súkromná nemocnica,
Košice – Šaca
Autori práce porovnávajú dosahované funkčné výsledky a rozsah pohybu v kolennom kĺbe po implantácii štandardného
typu endoprotézy Nex Gen LPS a endoprotézy s high-flex úpravou Nex Gen LPS – Flex. Do prospektívneho klinického sledovania bolo zaradených 132 pacientov, rozdelení boli do dvoch
skupín. Porovnávaná bola hybnosť v kolennom kĺbe, zmena
klinického stavu pacientov 12 mesiacov po operácii hodnotená
pomocou indexu osteoartrózy WOMAC a pomocou hodnotiaceho formulára KNEE SOCIETY SCORES. Zároveň boli sledované
komplikácie spojené s implantáciou oboch typov endoprotéz. Pri hodnotení dosiahnutej flexie pred operáciou a rok po
operácii a indexu WOMAC sme zaznamenali štatisticky
významné zlepšenie výsledkov v prípade pacientov po implantácii endoprotézy Nex Gen LPS – Flex v porovnaní so
štandardným typom implantátu. Pri hodnotení KSS KNEE
a KSS FUNCTION a porovnaní zlepšenia predoperačných
a pooperačných výsledkov sme nezaznamenali rozdiel medzi
oboma implantátmi. Rovnako nebol zaznamenaný rozdielny
výskyt komplikácií pri použití jedného z implantátov. Hlavný
benefit týchto implantátov je umožnenie pooperačnej flexie
v kolennom kĺbe väčšej ako 120 stupňov, ktorá je potrebná pre
aktivity, ako je napríklad sadanie do hlbokého sedu, kľačanie
alebo čupenie v podrepe.
Repko, M., Tichý, V.
Spondylolistéza u mladých sportovců v důsledku
opakovaných traumat a přetížení páteře.
Ortopedická klinika LF MU a FN Brno
A BSTR A KTY
Opakovaná mikrotraumata bederní páteře, vyvolaná některými
specifickými sportovními aktivitami, vedou k přetížení
a poškození svalů a šlach, jakož i stresovým zlomeninám
částí bederních obratlů, které mohou vést ke spondylolistéze.
Spondylolýza a spondylolistéza jsou jednními z nejčastějších
příčin bolestí v bederní páteři u mladých sportovců. Nejčastější
příčinou těchto stresových fraktur je opakovaná hyperextenze
s tlakovým napětím v oblasti obratlového istmu.
K nejvíce rizikovým sportovním aktivitám patří gymnastika,
plavání, fotbal, hokej, vzpírání a veslování.
Konzervativní postup indikujeme u pacientů s malými
potížemi, minimálním skluzem obratlů a při nepřítomnosti
neurologických symptomů. Operační léčbu indikujeme
u velkých skluzů, výrazných potížích a přítomnosti neurologických symptomů. Základem operační léčby jsou reparace istmu, posterolaterální fúze, nebo 360-stupňová fúze s repozicí
skluzu.
Z celkového počtu 1473 pacientů s diagnózou spondylolistézy,
léčených od roku 1984 na naší ortopedické klinice, jsme léčili
54 mladých vrcholových sportovců, 42 z nich konzervativně, 12
operačně. Průměrná doba sledování je pět let a deset měsíců.
Prevence, včasná diagnóza a správná konzervativní terapie
spondylolistézy u mladých sportovců vede k redukce nezbytnosti operační terapie. Návrat k vrcholovému sportu po operacích spondylolistéz se nedoporučuje.
Roth, S.
Treatment of the flexible flatfoot in children
with the modified calcaneo-stop method with
BoneStar® implant, Rijeka, Croatia
To determine the efficiency of the innovative BoneStar® implant in treatment of flexible flatfoot, comparing results of
arthroresis with AO screw, and patients of the same grade of
illness treated with conservative methods.
MATERIALS AND METHODS:
From 1997 – 2009 – 218 children were operated, indication was:
activity limitation-pain, age 8 – 13, foot print ≥ III grade Tachdijan, Meary angle ≤ 170°, calcaneal pitch ≤ 15°, lat. talovanicular
angle ≤ 90°, heel valgus ≥ 5°.
48 children (96 feet) operated with BoneStar® were compared
with 48 children (96 feet) operated with AO screw. All screws
were removed, mean follow-up was 5 years, results were compared with findings of 25 children (50 feet) who refused the
surgery, treated with shoe inserts. Preoperative and post-operative angles, elevation of the navicular bone from the floor
and standing footprint were compared with ANOVA and X2
was tested in every child.
RESULTS:
Patients operated with the AO screw had 92 % excellent and
good results, midfoot-scale was corrected from 55 to 91, no correction of the flatfoot – 8 %, badly positioned screws 15 , screw
breakage – 10, temporary loosening of the screw – 1, difficulties
at the screw removal (bending, ingrowing) – 15. Children operated with BoneStar implant have 98 % excellent and good results, midfoot-scale was corrected from 51 to 98. We had 3 badly
positioned screws and no screw breakages. In only 2 cases the
52
head of the screw grew in the calcaneus, the proximal part was
loosened, but none of the implants fell out. Children indicated
for surgery, who choosed conservative therapy, showed no significant improvement, although they reached 14.5 years of age.
CONCLUSION:
The innovative BoneStar® implant as minimally invasive
method showed in many
parameters that it is more efficient than the AO screw in
arthoresis in children. The
placement of the implant is more precise, without complications, smaller skin incision.
SIGNIFICANCE:
Children with limited activities due to painful flexible flatfoot
grade III cannot achieve
significant improvement with shoe inserts.
Špišáková, J.
Možnosti ortopedicko-protetického ošetrenia
dieťaťa s DMO, Špecializovaná ambulancia ortopedickej protetiky, UN L. Pasteura, Košice
Detská mozgová obrna (DMO) patrí medzi najčastejšie sa
vyskytujúce neurovývojové ochorenia. Je to neprogresívne
poškodenie nezrelého mozgu, ku ktorému dochádza v prenatálnom, perinatálnom alebo postnatálnom období.
V klinickom obraze sú najvýraznejšie zmeny na muskuloskeletálnom systéme. Prematurita, nízka pôrodná hmotnosť
a hypoxia sú najčastejšie príčiny detskej mozgovej obrny.
Klasifikácia je založená na type postihnutia lokomócie (fyziologická klasifikácia), na úrovni postihnutej časti tela (anatomická klasifikácia) a na posúdení pohybových schopností
a telesnej zdatnosti (funkčná klasifikácia). Súčasťou komplexnej
konzervatívnej a chirurgickej liečby je aj ortopedicko-protetická liečba s využitím pomôcok z oblasti ortotiky, adjuvatiky,
kalceotiky, pričom svoje miesto má aj protetometria. Úlohou
indikovaných pomôcok je stabilizácia event. fixácia postihnutých kĺbov, ovplyvnenie chybného držania a postavenia,
zlepšenie svalovej rovnováhy, zlepšenie pohybu i ovplyvnenie
nežiaducich pohybov. Cieľom je korekcia a prevencia deformít,
uľahčenie rehabilitácie, vertikalizácie, mobilizácia pacienta
a podľa možnosti začlenenie do spoločenského a pracovného
života, čo má pre pacienta pozitívny psychosociálny efekt. Pri
indikácii ortopedicko-protetickej pomôcky je dôležité dôsledne
zhodnotiť stav pacienta za súčasnej tímovej spolupráce
a v liečebnom procese navrhnúť správny typ pomôcky
s ohľadom na očakávanú účinnosť a cieľ liečby. Toto chronické
neurologické postihnutie si vyžaduje multidisciplinárnu spoluprácu, pričom k pacientovi sa pristupuje individuálne.
Šteňo, B., Torok, T., Šeliga, J., Filan, P.
Uzamknuté implantáty v primárnej indikácii
totálnej náhrady kolenného kĺbu
II. ortopedicko-traumatologická klinika LF UK
a UN Bratislava
V rannom období primárnej endoprotetiky kolenného kĺbu
využitie implantátov s úplnou náhradou ligamentózneho aparátu, tzv. uzamknutých, závesných, „constrained“,
šarnýrových, „hinge“ endoprotéz prinieslo chabé výsledky.
Uzamknuté implantáty v tom čase zlyhávali z množstva
dôvodov. Materiálovo-technologické problémy týchto TEP, ignorácia patelofemorálneho kĺbu v dizajne endoprotézy, ako
NOVINKY A INOVÁCIE V TERAPII ČLENKA
THUASNE SK, s.r.o.
Mokráň záhon 4, Bratislava
obj.: 02/4910 4088 - 89
fax: 02/4445 0080
[email protected]
THUASNE MEDICAL
predajňa Bratislava: Krížna 8
tel.: 02/5556 2835,
fax: 02-5542 1092,
[email protected]
THUASNE MEDICAL
predajňa Prešov: Požiarnická 15
tel.: 051 – 7583 215-16
fax: 051-7583 217
[email protected]
www.thuasne.sk
i stabilita fixácie implantátu boli dôvodom včasného zlyhania
týchto endoprotéz. Závesné protézy boli vytlačené v primárnej
indikácii anatomickými kondylárnymi implantátmi. Naďalej
sa využívali v onkoortopedickej indikácii, neskôr v indikáciách
revíznej endoprotetiky. Rozsiahle progresívne zmeny v ich
vývoji, výrobe i vlastnom operačnom použití, viedli k úprave
strednodobých i dlhodobých pooperačných výsledkov. Naďalej
sú závesné implantáty využívané najmä v indikáciách onkologických a revíznych. Posttraumatické indikácie, s deficitom kostného tkaniva, vrodené a vývojové zmeny kostných
štruktúr, chronická ligamentózna nestabilita, neurologické
poruchy vedúce k dezaxácii kolenného kĺbu so sekundárnou
nestabilitou sú v súčasnosti hlavnými dôvodmi k implantácii
závesnej endoprotézy v primárnej indikácii. V kontradikcii
s uvedeným by mohla vyznievať ďalšia indikácia k indikácii
„hinge“ implantátu – extrémna kontraktúra kolenného kĺbu.
Pri nej je však nutná úplná mobilizácia okolokĺbnych štruktúr,
s resekciou skrížených i kolaterálnych väzov a predlžovaním
extenčného aparátu. Na ortopedickom oddelení II. OTK sme
v období 2008 až 2013 celkovo implantovali závesný typ endoprotézy 21 pacientom. V 11 prípadoch v revíznej indikácii,
desaťkrát (deviatim pacientom) v primárnej indikácii.
V primárnej indikácii sme závesnú TEP použili v prípade
štyroch žien a piatich mužov (šesť kolenných kĺbov). V prípade
žien bola indikácia k implantácii nestabilita kolenného kĺbu
(dysplázia, neurogénna), v prípade mužov jeden posttraumatický defekt, v piatich prípadoch kontraktúra kolenného kĺbu
pacienta s hemofilickou artropatiou. V prípade pacientov s kontraktúrou ide o najnáročnejšie operačné výkony, aj vzhľadom
k V-Y plastike extenčného aparátu s nutnosťou špecializovanej
rehabilitácie. V krátko a strednodobom hľadisku implantácie
indikované pre nestabilitu nepredstavujú v pooperačnom období pre pacienta výraznejší diskomfort. Implantácia závesného typu TEP kolenného kĺbu je indikovaná v komplexných
primárnych prípadoch len tam, kde nepostačuje z hľadiska
stability constrained condylar TEP kolenného kĺbu.
Vajcziková, S., Kilian, M., Ševcech, B., Csorge, P.
Chyby pri diagnostike a liečbe zlomenín distálneho predlaktia
II. ortopedicko-traumatologická klinika, UNB
Zlomenina distálneho predlaktia patrí medzi najčastejšie úrazy človeka s najdlhšími medicínskymi skúsenosťami a napriek
tomu dochádza k častému prehliadnutiu rádiokarpálnej disociácie, skafolunárnej disociácie a nedoceneniu typu zlomeniny a jej rozsahu. Často sa zlomenina hodnotí ako stabilná,
prvá repozícia je v anatomickom postavení, pacient sa objedná na kontrolu neskoro – po desiatich až 14 dňoch, a zistená
reedislokácia zlomeniny je následne terapeutickým problémom. Ďalším problémom je stabilizácia zlomeniny uhlovo
stabilnou dlahou a vzhľadom k jej „stabilite” sa neindikuje
následná fixácia sadrovou resp. termoplastovou dlahou
a úrazom vzniknutá skafolunárna disociácia sa prehliadne.
Rovnako často sa prehliada rádioulnárna disociácia, ktorá sa
pri primárnej diagnostike rieši veľmi ľahko, avšak pri nediagnostikovaní je prakticky neriešiteľná.
Žigo, P. Revízia TEP kolena – POZOR na: Asklepios Orthopädische Klinik, Hohwald Germany
Revízne operácie po implantácii TEP kolena majú vzostup54
nú tendenciu. Je to spôsobené pribúdajúcimi rokmi už implantovaných protéz ako i stúpajúcim počtom primárnych
implantácií. Na operatéra často čakajú prekvapenia vo
forme neúplných informácii o type implantovanej protézy,
nedostupnosť originálnych inštrumentov na odstránenie
starej protézy, obmedzený výber revíznych náhrad atď. Autor príspevku poukazuje na rôzne nástrahy týchto operácií
a približuje algorytmus revíznych operácií z jeho pracoviska,
kde ich za posledných päť rokov vykonali 380-krát. Podeliť sa
so skúsenosťami môže výrazne pomôcť pacientovi a ušetriť čas
a nervy operačnému tímu.
Ženčica, P., Repko, M., Chaloupka, R., Cienciala, J.
Význam časného operačního řešení na zlepšení
neurologického nálezu u úrazů páteře Ortopedická klinika FN Brno
Úvod: Páteřní úrazy se vyskytují v rozmezí cca 3 až 6 % všech
úrazů a mají stoupající frekvenci. Poranění krční (C) páteře
zahrnují cca 25 %, torakolumbální (T – L) oblast zbylých 75 %.
Přibližně 20 % všech úrazů je spojeno s poškozením páteřní
míchy nebo nervových kořenů s různým stupněm poškození
Materiál, metoda: V letech 2008 – 2011 bylo na naší klinice ošetřeno 317 úrazů páteře. Operačně bylo ošetřeno 256
pacientů, konzervativně 62 pacientů. Po přijetí na UP byli pacienti vyšetření dle trauma protokolu ATLS s klinickým a radiologickým vyšetřením (MDCT, MRI). Při diagnoze nestabilní
zlomeniny nebo neurologické symptomatologii byli pacienti
převezeni v co nejkratší době na sál k operaci páteře. V případě
polytraumat navazovala operace páteře na život zachraňující
operační výkony. Sledovali jsme dobu hospitalizace, mechanismus úrazu, typ zlomeniny dle AO klasifikace, interval
úraz – operace, typ ošetření resp. operace, typ instrumentace,
délku operace a krevní ztráty, druh fixace, časné a pozdní komplikace, reoperace, komorbidity, přidružená poranění, dobu
zhojení a neurologický nález dle ASIA skóre po úrazu, po
operaci a při poslední kontrole
Výsledky: C páteř byla postižena u 104 pacientů, T páteř u 81
a L páteř u 71 pacientů. Celkový počet zlomenin byl 374: (C –
134, T – 135, L – 105). Zlomenin typu A bylo 172, typu B 98, typu
C 23, zlomenin C0 – C2 25. Polytrauma bylo v 69 případech.
Neurologickou symptomatologii po úraze mělo 91 (35 %) operovaných pacientů. Ke zlepšení neurologického nálezu po
operaci nebo s odstupem došlo u 39 (43 %) pacientů (C – 23, T –
8, L – 8). 31 pacientů bylo operováno do 24 hod. od úrazu, jedna
pacientka do dvou dnů, šest s odstupem pěti až 13 dnů (tři pacienti s polytraumatem, tři z jiných příčin), a jeden pacient 28
dnů po úrazu.
U 23 pacientů došlo ke zlepšení o jeden stupeň ASIA skóre,
u devíti pacientů o dva stupně, u šesti pacientů o tři stupně
a u jednoho pacienta o čtyři stupně. U zbylých pacientů zůstal
stav nezměněn, převážně u typu postižení ASIA A.
Závěr: Zlomeniny páteře patří mezi závažná poranění.
V případě poškození míchy nebo nervových kořenů zpravidla
zásadně změní život postiženého. Časná chirurgická dekomprese kortikospinálních traktů do 24 hod. se jeví jako
bezpečná a zásadní pro normalizaci metabolických pochodů
motoneuronů ke zlepšení klinických a neurologických
výsledků.
Abstrakty boli upravované. Krátke a nezrozumiteľné príspevky
sme nezverejnili.
rýchla úľava
od bolesti1
lokálna liečba bolestivých ochorení
osteoartikulárneho a svalového systému
reumatického a traumatického pôvodu:
pomliaždeniny, vyvrtnutia, natiahnutia
svalov, stuhnutie šije, bolesti bedrových
svalov (lumbago).
uniknite
akútnej bolesti
krátkodobá symptomatická liečba
akútnej bolesti miernej až stredne
silnej intenzity, ako je akútna
muskuloskeletálna bolesť,
dysmenorea a bolesť zubov.
praktická tuba s dávkovačom
Fastum® gel
100 g gélu obsahuje: ketoprofenum 2,50 g
Indikácie: Lokálna liečba bolestivých ochorení osteoartikulárneho a svalového systému reumatického a traumatického pôvodu: pomliaždeniny, vyvrtnutia, natiahnutia svalov, stuhnutie šije, bolesti bedrových svalov (lumbago). Dávkovanie a spôsob podávania:
3 – 5 cm gélu jeden až dva razy denne. Kontraindikácie: Precitlivenosť na ketoprofén, aspirín (kyselina acetylsalicylová), na iné
nesteroidové protizápalové lieky a bráty (lieky znižujúce cholesterol) alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok, anamnéza akejkoľvek
fotosenzitívnej reakcie, známe hypersenzitívne reakcie ako sú príznaky astmy, alergická rinitída na ketoprofén, fenof ibrát, kyselinu
tiaprofénovú, kyselinu acetylsalicylovú alebo na iné NSAID, anamnéza kožnej alergickej reakcie na ketoprofén, kyselinu tiaprofénovú, fenof ibrát alebo blokátory UV žiarenia alebo parfémy, pobyt na slnku, dokonca aj v prípade nepriameho slnka, vrátane UV žiarenia zo solária počas liečby a 2 týždne po jej ukončení. Fastum® gel sa nemá aplikovať na otvorené rany, kožné lézie, ani v blízkosti očí. Osobitné
upozornenia a opatrenia pri používaní: Topická aplikácia väčšieho množstva môže mať systémové účinky, vrátane precitlivenosti
a astmy. Pri vzniku akejkoľvek kožnej reakcie, vrátane kožných reakcií po súbežnej aplikácii prípravkov obsahujúcich oktokrylén, sa má liečba
ihneď prerušiť. Po každej aplikácii gélu je potrebné dôkladné umytie rúk. Miesto aplikácie gélu nemá byť prekryté tesným (nepriedušným)
obväzom alebo odevom. Počas doby aplikácie gélu a nasledujúce 2 týždne po jej ukončení sa ošetrované miesta nemajú vystavovať slnečnému
žiareniu vrátane solárií a odporúča sa chrániť ošetrované miesta oblečením, aby sa predišlo riziku fotosenzitivity. Fastum® gel sa má používať
s opatrnosťou u pacientov s ťažkým poškodením obličiek. Liekové a iné interakcie: Neboli hlásené žiadne interakcie Fastum® gelu s inými
liečivami. Pacientov liečených antikoagulačnými prípravkami sa odporúča pravidelne monitorovať. Gravidita a laktácia: Počas posledného
trimestra užívanie nesteroidových protizápalových liekov môže pôsobiť toxicky na pľúca alebo srdce plodu. Preto sa ketoprofen v tehotenstve nemá používať. Nesteroidové protizápalové lieky môžu spôsobiť oneskorenie pôrodu. Po systémovom podaní môžu stopové množstvá
ketoprofenu prestupovať do materského mlieka. Nežiaduce účinky: Alergické kožné reakcie, dermatitídy, kontaktné ekzémy, urtikária,
erytém, pruritus, pálenie, výsev pľuzgierov, fotosenzitívne reakcie. Veľkosť balenia: tuba s 20 g, 30 g, 50 g a 100 g gélu tuba s dávkovačom
s 50 g a 100 g gélu. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite s. r. l., 50131 Florencia, Taliansko.
Dátum poslednej revízie textu: február 2011. Spôsob výdaja lieku: viazaný na lekársky predpis. Pred predpísaním lieku sa oboznámte
s informáciami uvedenými v Súhrne charakteristických vlastností lieku. Dátum výroby materiálu: október 2013.
Referencie: 1. Steen,K. H. et al.: Analgesic prof ile of peroral and topical ketoprofen upon low pH-induced muscle pain. Pain 2001, 93, 23-33.
(Within one hour with topical ketoprofen).
Dexadol 25 mg gro por
granulát na perorálny roztok
Každé vrecko obsahuje dexketoprofen 25 mg ako dexketoprofen trometamol. Pomocné látky: sacharóza 2,5 g.
Terapeutické indikácie: Krátkodobá symptomatická liečba akútnej bolesti miernej až stredne silnej intenzity, ako je akútna muskuloskeletálna bolesť, dysmenorea a bolesť zubov. Dávkovanie: Dospelí: Podľa charakteru a závažnosti bolesti je odporúčaná dávka zvyčajne 25 mg
každých 8 hodín. Celková denná dávka nemá prekročiť 75 mg. Kontraindikácie: Dexadol granulát sa nesmie podávať v nasledujúcich prípadoch: pacientom s precitlivenosťou na dexketoprofen, na ktorékoľvek iné NSAID alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok lieku, pacientom,
u ktorých liečivá s podobným účinkom vyvolávajú astmatické záchvaty, bronchospazmus, akútnu rinitídu alebo spôsobujú nosové polypy,
urtikáriu alebo angioneurotický edém, pri známych fotoalergických alebo fototoxických reakciách počas liečby s ketoprofenom alebo f ibrátmi, pacientom s gastrointestinálnym krvácaním alebo perforáciou v anamnéze v súvislosti s predchádzajúcou terapiou NSAID, pacientom
s aktívnym alebo opakujúcim sa peptickým vredom/gastrointestinálnym krvácaním v anamnéze, pacientom s chronickou dyspepsiou alebo
s podozrením na peptický vred/krvácanie, pacientom s iným aktívnym krvácaním alebo s poruchami zrážavosti krvi, pacientom s Crohnovou
chorobou alebo s ulceratívnou kolitídou, pacientom so závažným zlyhaním srdca, pacientom so stredne závažnou až závažnou dysfunkciou
obličiek, pacientom so závažným poškodením funkcie pečene, pacientom s hemoragickou diatézou a inými koagulačnými poruchami, pacientom so závažnou dehydratáciou. Liekové a iné interakcie sú uvedené s Súhrne charakteristických vlastností lieku. Fertilita, gravidita
a laktácia: Dexadol je kontraindikovaný počas gravidity a laktácie. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje: Dexadol granulát môže mať nežiaduce účinky ako sú závrat, poruchy videnia alebo ospalosť. V týchto prípadoch môže byť schopnosť reagovať
a aktívne sa podieľať na cestnej premávke a obsluhovať stroje znížená. Nežiaduce účinky: Najčastejšie pozorované nežiaduce účinky sa
týkajú gastrointestinálneho traktu: nevoľnosť a/alebo vracanie, bolesť brucha, hnačka, dyspepsia. Pred predpísaním lieku oboznámte sa,
prosím, s informáciami uvedenými v Súhrne charakteristických vlastností lieku. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Menarini International
Operations Luxembourg S. A., 1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxemburg, Luxembursko. Zastúpenie v SR: Berlin-Chemie AG, Palisády 29, 811
06 Bratislava. Spôsob výdaja lieku: na lekársky predpis. Posledná revízia textu: jún 2013. Dátum výroby materiálu: október 2013.
DEX_2014_001
Berlin-Chemie AG, obchodné zastúpenie, Palisády 29, 811 06 Bratislava, Slovenská republika, tel.: +421 2/54 430 730, fax: +421 2/54 430 724, www.menarini.com
DIGITALIZÁCIA NAHRÁDZA KONVENČNÚ
VÝROBU SADROVÝCH ODLIATKOV
CAD / CAM technológia zamerania a výroby
individuálnych ortopedických vložiek,
korzetov, protéznych lôžok a ortéz.
CAD / CAM v ortopédii sa často charakterizuje ako „nová technológia”, ale úprimne povedané, dnes to už nie je pravda.
V priebehu posledných 20 rokov testovali CAD / CAM technológiu ortopédi a ortoprotetici na celom svete. Počas tohto dlhého
obdobia technológia zaznamenala významný pokrok a dnes už
jej spoľahlivosť a produktivita nie sú problémom.
100-percentne individuálne oRtopedické
vložky s CAD/CAM technológiou, automatizovaná výroba frézou, vložky na počkanie.
Proces zachytenia obrazu nohy za účelom výroby individuálnych ortopedických vložiek sa v priebehu posledných rokov dramaticky mení. Vidíme odklon od tradičných metód odoberania sadrových odliatkov a posúvame sa k technológii navigovanej počítačom. Odtlačok nohy je základným komponentom
pri výrobe individuálnych ortopedických vložiek, i keď sadrovanie stále patri medzi „zlatý štandard”. Pre pacienta je však nekomfortné, sadra zanecháva špinavé stopy a navyše je zdĺhavé
a finančne náročné.
Digitálna éra je tu a my ju viac nemôžeme ignorovať
ORTOPROplus spol. s r. o. ako prvá a jediná firma v Slovenskej
a v Českej republike ponúka AMFIT – 3D digitálne skenovanie
nôh pomocou kontaktného digitizéra a automatizovanú výrobu ortopedických vložiek frézou.
• „Digitálne sadrovanie “ je presné, opakovateľné, čisté, rýchlejšie
a lacnejšie.
• Dobre akceptované pacientom.
• Ponúkame: overenú, klinicky účinnú a dlhodobo využiteľnú technológiu, spoľahlivý softvér, rýchle spracovanie dát, presnosť
a opakovateľnosť výroby vložiek, prenosný skener, výrobu vložiek aj
na počkanie.
• Kontaktný digitizér umožňuje skenovanie nôh v plnej, polovičnej
záťaži a aj bez záťaže.
• Skenovanie s možnosťou mechanickej úpravy polohy nohy pelotami
alebo klinmi.
• Overený softvér umožňuje modifikáciu dizajnu vložiek, možnosť
sledovať efekt úprav na vložke ešte pred jej výrobou v 3D obraze.
• Integrovaná TekSan analýza údajov, štandardná automatizovaná
výroba.
• Materiál: etylenvinylacetát – EVA.
• Ponúka viac ako 80 veľkostí vložiek rôznej denzity, šírky a výšky, ako
aj stielok.
• Možnosť výroby rigidných karbónových ortéz.
Počítačom dizajnované a frézované ortopedické
vložky ponúkajú
Individuálny dizajn
Zlepšujú stabilitu nôh a stereotyp chôdze
Odľahčujú kolenné, bedrové kĺby a driek
Zlepšujú výkonnosť športovcov
Prinášajú komfort pacientom…
ORTEN – 3D skener alebo aplikácie na iPhone
a iPad v CAD / CAM systéme, CNS fréza pre zameranie a výrobu korzetov, protéznych lôžok
a ortéz
• Odoberanie mier kedykoľvek a kdekoľvek, novorodencom aj pacientom na lôžku.
• Rýchla, nekontaktná, bezbolestná a čistá technológia.
• 3D vyhodnotenie morfológie chrbtice a celého tela.
• Zachytenie tisícky mier, vytvorenie trojrozmerného digitálneho
modelu.
• Import digitálneho odtlačku žiadanej časti tela do CAD / CAM systému do 15 minút.
• Úprava modelu v počítači pomocou softvéru, dokumentácia úprav.
• Počítačom navigované vyfrézovanie modelu CN frézou.
• Rekonštrukcia tvaru tela alebo jeho časti s presnosťou +/ - 0,5 mm.
• Automatizácia ďalších úloh, ako je frézovanie pozitívu alebo kreslenie rezných línií.
• Nástroje na úpravu modelov vrátane plôch, kriviek, dĺžky, profilov,
výber modelov podľa čísel a dizajnu, úprava objemu modelov a ich
vyhladzovanie.
• Simulácia rôznych riešení, ukladanie do pamäte histórie všetkých
zmien.
• Vloženie rtg. snímky alebo fotografie do naskenovaného modelu za
účelom spresnenia umiestnenia tlakových peliet.
• Možnosť manuálneho zadávania údajov.
• Snímanie už zhotovených sadrových odliatkov.
• Úspora času umožňuje ortoprotetikovi venovať väčšiu pozornosť
samotnému pacientovi.
• Odbúranie stresu pacienta pri zhotovovaní sadrových odliatkov,
zlepšenie jeho komfortu. Čisté, bezkontaktné a bezbolestné snímanie.
• Meranie novorodencov, ale aj pacientov pripútaných na lôžko bez
akýchkoľvek problémov. Vďaka tomu, že systém je prenosný, snímať
môžeme kedykoľvek a kdekoľvek, a to aj v prípade, že bol predtým
zhotovený sadrový odliatok.
• CAD / CAM ponúka mnoho vylepšení, ktoré pomáhajú spravovať
súbory pacienta v nadväznosti na ich liečbu, softvér poskytuje
elektronickú kartotéku s možnosťou úschovy všetkých dát, fotografií
a röntgenov pacienta, s možnosťou sledovať dynamiku zmien počas
liečby.
RÝCHLOSŤ – PRESNOSŤ – KOMFORT – KVALITA
56
O inovatívnych postupoch v liečbe
bolestí pohybového aparátu hovorí
MUDr. Alberto Marco Meroni,
Oddelenie ortopédie a traumatológie,
Miláno, Taliansko
Patríte k lekárom, ktorí sú presvedčení, že základom každej
choroby je zápal. Môžete objasniť tento koncept?
Dnes, keď lepšie poznáme mechanizmy zápalu a úlohu interleukínov v tomto procese, jednoduchšie pochopíme tento
koncept. Náš organizmus je nastavený tak, aby sa mohol
sám uzdraviť a zápal je mechanizmom, ktorý spúšťa tento
ozdravný proces.
Zaujímavá je úloha integrínov, extracelulárnej matrix
a kolagénu v patogenéze bolesti. Môžete čitateľom objasniť
tieto súvislosti?
Pán doktor, dlhodobo sa venujete ortopédii.
Môžete stručne opísať svoju ortopedickú prax?
Zhruba 20 rokov sa venujem ortopédii a traumatológii v jednej
z najväčších talianskych nemocníc, v nemocnici Niguarda Ca´
Granda v Miláne. Nemocnica je traumatologickým centrom
pre túto rýchlu a dopravne vyťaženú metropolu. Som chirurg,
ale pociťoval som veľký nedostatok v oblasti nechirurgických
terapií, takže som postupne začal vyhľadávať iné terapie, lepšie
povedané liečbu, ktorá by bola bližšie ľudskému organizmu.
Ako hodnotíte aktuálnu muskulo-skeletálnu liečbu
bolesti v Taliansku?
V ostatných rokoch vidím zásadné zvýšenie záujmu talianskych nemocníc o terapiu bolesti. S radosťou si všímam vývoj
v oblasti zvládania bolesti, a to najmä v hľadaní jej príčiny
a nielen potieraní jej symptómov pomocou analgetík.
Vo svojej prednáške ste citovali „black box warning“
– výstrahu na lieky NSAIDs. Aký je postoj voči
tejto skupine liekov?
Lieky skupiny NSAIDs (nesteroidné protizápalové lieky – pozn.
red.) sú výbornými prostriedkami na reguláciu muskuloskeletálnej bolesti. Nedávno som sa zúčastnil na národnom
kongrese terapie bolesti, kde sa diskutovalo na túto tému.
Uznávaní anestéziológovia, venujúci sa celoživotne terapii
bolesti, potvrdili, že lieky skupiny NSAIDs sú naozaj sprevádzané závažnými komplikáciami pri ich dlhodobom podávaní.
Musím tento názor podporiť. Myslím si, že tento typ liekov sa
dlhodobo používa až príliš bežne bez toho, aby sa prihliadalo
na vážne vedľajšie účinky. Tieto farmaká by sa mali používať
v špecifických prípadoch, krátkodobo, a len pri akútnej bolesti
alebo pri zhoršení stavu.
58
Áno, je to významný objav, že medzi intra- a extracelulárnym
priestorom dochádza k neustálej výmene informácií. Dokázalo sa, že extracelulárna matrix nie je len amorfná štruktúra,
ale inteligentná štruktúra, ktorá pomocou komunikačných
molekúl interaguje s bunkami.
Ako používate MD kolagénové injekcie vo svojej
klinickej praxi?
MD kolagénové injekcie sú produkty, ktoré poskytujú
prekvapivo širokú škálu terapeutických možností v terapii
muskulo-skeletálnych ťažkostí akútneho i chronického charakteru. Ide o injekčné preparáty, ktoré sa aplikujú buď metódou
mezoterapie, alebo intraartikulárne. Ako ortopéd preferujem
intraartikulárnu aplikáciu, a to predovšetkým v indikáciách,
ako sú chondropatie, meniskopatie, lézie ramena a ďalšie.
Periartikulárna aplikácia je tiež vhodná pri vyššie opísaných
patológiách, s tým rozdielom, že výsledok sa dostavuje trochu pomalšie. Z dlhodobého hľadiska je však výsledok liečby
porovnateľný.
MD injekcie mi poskytujú veľmi dobré výsledky v liečbe tendinopatií, entezopatií a periartikulárnych štruktúr, ako sú napr.
traumatické lézie členkových a kolenných väzov športovcov.
Kolaterálne stredné väzivo a) normálne; b) rozdvojené, fúzie kolagénových fibríl; c) proces
jazvenia; d) mikroštrukturálne poškodenie z preťaženia (nie z prasknutia).- Microfotografie
in Provenzano P., Hurschler C., Vanderby R. Jr. – Connective Tissue Ressearch, 42, 123-133 2001
Aká kombinácia MD injekcií vykazuje najlepší efekt a prečo?
MD injekcie sa môžu používať jednotlivo, môžu sa kombinovať
navzájom alebo s ďalšími liekmi fyziologickej regulačnej
medicíny. A najlepšia kombinácia? Tú si musí každý lekár nájsť
sám, na základe svojich skúseností a intuície. Sú to inteligentné produkty, ktoré napriek tomu vyžadujú zamyslenie lekára,
aby čo najlepšie dosiahli plánovaný efekt.
Počas seminára ste vysvetľovali i úlohu vitamínu C v procese
hojenia. Ako čo najefektívnejšie nastaviť terapeutický
protokol pri použití kolagénu a vitamínu C?
V 80. rokoch minulého storočia sa intenzívne pracovalo na
mnohých klinických štúdiách s vitamínom C v súvislosti s jeho
efektom podporujúcim tvorbu kolagénu. Štúdie potvrdili predpoklad, že nedostatok vitamínu C úzko súvisí so vznikom artrózy. Aktuálne zažívame návrat vitamínu C a zvýšený záujem
o túto molekulu. Používa sa napríklad v kombinácii s ďalšími
látkami v prípravkoch na liečbu degeneratívnych patológií
muskulo-skeletálneho aparátu. Ja tiež používam infúznu terapiu vitamínom C na podporu tvorby kolagénu jeden až dvakrát
mesačne pri liečbe pohybového aparátu spolu s podávaním
kolagénových MD injekcií.
Vo svojej praxi často pracujete s kyselinou hyalurónovou.
Používate ju spoločne s MD injekciami, alebo len samostatne?
Ak kombinujete, aký je protokol?
MD injekcie obsahujú kolagén a ďalšie pomocné látky prírodného pôvodu, ktoré fungujú ako transportný mechanizmus pre
kolagén. Ten sa dostane na miesto, kde ho potrebujeme mať,
kde podporí regeneratívny a hojivý účinok, a to predovšetkým
v degeneratívnych procesoch alebo po zraneniach, ktoré
si vyžadujú kolagén. Osvojil som si kombináciu kolagénu
s kyselinou hyalurónovou, pretože kyselina hyalurónová slúži
skôr mechanicky, resp. viskoelasticky vo vnútri kĺbu a kolagén
podporuje reštrukturalizáciu a regeneráciu tkanív kĺbového
puzdra.
Liečite veľké množstvo pacientov každý deň v jednej
z najvýznamnejších milánskych nemocníc. Môžete sa s nami
podeliť o ekonomický pohľad na terapiu pomocou MD
injekcií? Možno povedať, že s ich použitím klesá potreba
ďalších liekov, ako sú napr. analgetiká?
Terapia pomocou MD injekcií umožňuje v mnohých prípadoch, ako je to napríklad pri tendinopatii, úplné vynechanie
fyzikálnych terapií, na ktorých sa inak musel pacient finančne
zúčastňovať. Všímam si aj zníženie užívania analgetík, ktoré si
pacient v Taliansku musí platiť, a predovšetkým eliminujeme
riziko vzniku nežiaducich účinkov. Ak používam MD injekcie
spolu s kyselinou hyalurónovou, nemusím kyselinu aplikovať
v takom množstve a tak často, čo pacientovi ušetrí veľa peňazí,
pretože v Taliansku sa na tejto terapii pacient tiež zúčastňuje.
Môžem teda komplexne riešiť problematiku danej patológie
pomocou kolagénových injekcií, pri možnej kombinácii
s kyselinou hyalurónovou, fyzikálnou terapiou a analgetikami.
Umožňuje mi to dosahovať veľmi dobré výsledky s minimálnym rizikom výskytu nežiaducich účinkov, a to nie je málo.
Samozrejme, cena MD injekcií sa môže zdať niektorým pacientom vysoká, ale ak sa na problematiku pozrieme komplexne,
tak pacient určite nestráca.
Čo by ste chceli odkázať českým a slovenským kolegom
ortopédom, ktorí sa každý deň stretávajú s pacientmi
s muskulo-skeletálnymi bolesťami?
Počas seminárov, na ktorých som prednášal v Českej republike
a na Slovensku, som sa stretol s veľmi dobre pripravenými lekármi so záujmom hľadať pre svojich pacientov čo najlepšiu
terapiu. To mi umožnilo podeliť sa s nimi o poznatky mechanizmov, ktoré prispievajú k samouzdraveniu a regenerácii
muskulo-skeletálneho aparátu. Toto je ten správny smer
modernej medicíny – regeneratívnej a reparatívnej terapie.
Pokračujme na tejto ceste, ktorá nám prinesie spokojných
a uzdravujúcich sa pacientov. Verím, že sa k vám zasa čoskoro
vrátim. Bola to pre mňa dôležitá skúsenosť, ktorá prispela
k môjmu profesijnému i osobnému rastu.
Rozhovor spracovala odborná redakcia
spoločnosti Edukafarm
inzercia
3
Vplyv nedenaturovaného kolagénu
na osteoartrózu
Osteoartróza je najčastejším ochorením kĺbov. Väčšina ľudí
nad 65 rokov má rádiologické znaky osteoartrózy a 80 % ľudí
starších ako 75 rokov má toto ochorenie. Osteartróza postihuje
celý kĺb, šľachy, ligamentá, subchondrálnu kosť a chrupku.
Hoci sa osteoartróza vyliečiť nedá, dá sa spomaliť jej progresia,
rovnako ako sa ľudia môžu zbaviť nepríjemných príznakov
tejto choroby, ako je bolesť, stuhnutosť a znížená funkcia kĺbu.
Colafit je prípravok na kĺby, ktorý obsahuje nedenaturovaný,
čistý kryštalický kolagén typu I (99,9-percentná čistota). Colafit
chráni kĺbové štruktúry, posilňuje kĺby, nahradzuje zvýšenú
stratu kolagénu a v postihnutom kĺbe pôsobí protizápalovo.
Colafit, ako výživový doplnok v liečbe osteoartrózy a iných
kĺbových ťažkostí, je na českom a slovenskom trhu viac ako
18 rokov. Za tú dobu si získal veľký počet priaznivcov, pacientov, ktorí Colafit užívajú aj dlhodobo, viac rokov bez prerušenia
z obavy, aby sa im nevrátili bolesti kĺbov. Prvá otvorená klinická
štúdia s Colafitom na vzorke 20 respondentov s osteoartrózou
kolena a bedrového kĺbu sa realizovala už pred sedemnástimi
rokmi v Národnom ústave reumatických chorôb v Piešťanoch.
Veľmi priaznivé výsledky tejto štúdie boli povzbudením pre
odbornú verejnosť aj pacientov. Na overenie účinnosti Colafitu
pri bolestivej osteoartróze kolena sa v roku 2008 realizovala
väčšia, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia
v dvoch centrách – v Národnom ústave reumatických chorôb
v Piešťanoch a na Ortopedickom oddelení Nemocnice F. D.
Roosevelta v Banskej Bystrici. Do štúdie bolo zaradených 58
respondentov s bolestivou osteoartrózou kolena, ktorí spĺňali
Hodnotenie účinnosti pacientmi
výborná 40 %
dobrá 40 %
stredná 13 %
neuspokojivá 6,7 %
60
rádiologické kritériá osteoartrózy druhého a tretieho štádia
podľa Kellgrena. Respondenti užívali Colafit (8 mg kolagénu)
alebo placebo po dobu troch mesiacov. Účinnosť bola hodnotená pomocou vizuálnej analógovej škály (VAŠ) a WOMAC indexom, ktorý zahrňuje znaky osteoartrózy ako bolesť, stuhnutosť
a ťažkosti pri denných aktivitách pacienta. Výsledky štúdie
potvrdili už predchádzajúce zistenia, že Colafit vysoko preukazne redukuje bolesť v pokoji aj bolesť pri pohybe, rovnako ako
redukuje stuhnutosť a zlepšuje funkčnosť kĺbu. Colafit znížil
VAŠ skóre po troch mesiacoch liečby o 41 %, placebo o 13 %.
Pokles WOMAC skóre bol 38 % v prípade respondentov s Colafitom a 10 % v prípade respondentov v placebovej skupine. Tento
priaznivý efekt Colafitu pretrvával aj ďalší mesiac po ukončení
užívania. V Colafitovej skupine 93 % respondentov hodnotilo
účinok pozitívne, z toho 40 % ako výborný, 40 % ako dobrý
a 13 ako mierny. Ako vedľajší účinok niektorí respondenti pozorovali priaznivý vplyv na pokožku a nechty.
Na základe výsledkov štúdií môžeme konštatovať, že Colafit
významne znižuje symptómy osteoartrózy a je vhodný na
dlhodobé užívanie.
MUDr. Roman Stančík, PhD.
Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany
Zníženie symptómov osteoartrózy
po 90 dňoch
50 %
45 %
40 %
35 %
30 %
25 %
20 %
15 %
10 %
5%
0%
Váš
WOMAC
Starajú sa o vašu pokožku, zuby a nechty, ale predovšetkým o
VAŠE KĹBY
Výživový doplnok
Výživový doplnok
Žiadajte kocky, iba jediný originál na trhu.
Čistý kryštalický kolagén na kĺby, väzivá a pokožku
Vyskúšajte prípravky z rodiny COLAFIT:
it
Colaavfeľa
v
í
ž
u
h
ojnýc
spok
v
Colafit - čistý kryštalický kolagén typu I – klasika, ktorá sa nemení
Colafit AKUT Pro - krém na kĺby pre okamžitú úľavu
Colafit s vitamínem C - čistý kryštalický kolagén typu I na kĺby, väzivá a pokožku
Colafit SLIM s glukomannanom- pomocník na ceste k štíhlej postave a iné výrobky...
íko
zákazn
Kúpiť možno v lekárni
alebo na www.dacomslovakia.sk
3
Medilas s.r.o., Malinová 2/A, 811 04 Bratislava
TEL.: 02/5720 6140, FAX: 02/5720 6142, [email protected]
www.medilas.sk
poznámky:
ORTOPéDIA 2014
Odborná príloha časopisu
Bedeker zdravia
Odborný garant:
prof. MUDr. Milan Kokavec, PhD.
Redakčná rada:
prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.
prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc.
Vydavateľ:
RE-PUBLIC s.r.o.
Sídlo: Trnavská 28, 821 08 Bratislava
Office: Cukrová 14, 813 39 Bratislava
Riaditeľka:
Mgr. Iveta Kožková
Account manager:
Mgr. Iva Hložková
Tel: 02/59 324 226
Editorka:
Mgr. Ivana Baranovičová
Tel: 02/59 324 224
Grafická úprava:
GREP grafika & propagácia
Sylvia Chladná
Jazyková korektorka:
Mgr. Zuzana Voštenáková
Tlač:
Devin Printing House, s.r.o.
Administrácia:
Mgr. Katarína Kožková
Tel: 02/59 324 225
Upozornenie:
Na všetky príspevky sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie
a formálnu úpravu textu, ako aj na jeho jazykovú úpravu. Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií a reklamných článkov, pokiaľ nebolo dohodnuté ich umiestnenie so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií, alebo ich častí je povolené len s písomným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, príspevky a reklamy majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť stanovenie diagnózy odborným vyšetrením,
stanoviť liečebný postup, meniť spôsob liečby, alebo ho určovať, najmä užívaním liekov, alebo iných prípravkov, ktoré musia byť vždy vykonávané a konzultované
s príslušným odborným lekárom. Vydavateľ nezodpovedá za škody, alebo prípadné nepríjemnosti, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním tejto povinnosti.
64
Xarelto® je jediné z NOAK
schválené v 5 indikáciách1:
1. PREVENCIA VENÓZNEHO
1
VENÓZNEHO
Ó
TROMBOEMBOLIZMU (VTE)
u dospelých pacientov, ktorí absolvovali elektívny chirurgický výkon na nahradenie bedrového alebo kolenného kåbu
1 tableta 10mg 1 x denne
2. PREVENCIA CMP A SE u dospelých pacientov s nevalvulárnou briláciou predsiení
1 tableta 20mg* 1x denne
3. LIEÈBA A PREVENCIA REKURENCIE HLBOKEJ ŽILOVEJ TROMBÓZY (HŽT)
u dospelých pacientov
Lieèba jedným liekom
4. LIEÈBA A PREVENCIA REKURENCIE P¼ÚCNEJ EMBÓLIE (PE)
u dospelých pacientov
Lieèba jedným liekom
5. PREVENCIA ATEROTROMBOTICKÝCH PRÍHOD
PO AKÚTNOM KORONÁRNOM SYNDRÓME (ACS)
u dospelých pacientov
Názov lieku: Xarelto 2,5 mg, 10 mg, 15 mg a 20 mg lmom obalené tablety. Zloženie lieku: Každá tableta obsahuje 2,5 mg/10 mg/15 mg/20 mg rivaroxabanu. Lieková forma: Filmom obalená tableta.
Terapeutické indikácie: Xarelto 2,5 mg: Prevencia aterotrombotických príhod u dospelých pacientov po akútnom koronárnom syndróme (ACS) pri zvýšených hodnotách kardiálnych biomarkerov, pri súčasnom podaní
so samotnou kyselinou acetylsalicylovou (ASA) alebo s ASA a klopidogrelom alebo tiklopidínom. Xarelto 10 mg: Prevencia venózneho tromboembolizmu (VTE) u dospelých pacientov, ktorí absolvovali elektívny chirurgický výkon na
nahradenie bedrového alebo kolenného kĺbu. Xarelto 15 a 20 mg: Prevencia cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie u dospelých pacientov s nevalvulárnou briláciou predsiení s jedným alebo viacerými rizikovými
faktormi, ako je kongestívne srdcové zlyhanie, hypertenzia, vek ≥75 rokov, diabetes mellitus, prekonaná cievna mozgová príhoda alebo tranzitórny ischemický atak. Liečba hlbokej žilovej trombózy (DVT) a pľúcnej embólie (PE)
a prevencia rekurencie DVT a PE u dospelých. Dávkovanie a spôsob podávania: Xarelto 2,5 mg: Odporúčaná dávka je 2,5 mg dvakrát denne. Pacienti majú užiť aj dennú dávku 75 100 mg ASA alebo dennú dávku
75 100 mg ASA a k tomu ešte 75 mg klopidogrelu alebo štandardnú dennú dávku tiklopidínu. Liečba liekom Xarelto má začať čo najskôr po stabilizácii príhody ACS (vrátane procedúr revaskularizácie); najskôr 24 hodín po prijatí
do nemocnice a v čase, keď by mala byť parenterálna antikoagulačná liečba obvykle ukončená. Ak dôjde ku vynechaniu dávky, pacient má pokračovať s pravidelnou dávkou, ktorá je odporúčaná ako ďalšia v pôvodne naplánovanom
čase. Dávka sa nemá zdvojnásobiť, aby nahradila vynechanú dávku. Poškodenie funkcie obličiek: Použitie sa neodporúča u pacientov s klírensom kreatinínu <15 ml/min. Xarelto 10 mg: odporúčaná dávka je 10 mg rivaroxabanu,
ktorá sa užíva perorálne jedenkrát denne. Začiatočná dávka sa má užiť 6 až 10 hodín po chirurgickom výkone za predpokladu, že sa potvrdila hemostáza. Pre pacientov, ktorí absolvovali veľký chirurgický výkon na bedrovom kĺbe,
sa odporúča dĺžka liečby 5 týždňov. Pre pacientov, ktorí absolvovali veľký chirurgický výkon na kolennom kĺbe, sa odporúča dĺžka liečby 2 týždne. Poškodenie funkcie obličiek: Použitie sa neodporúča u pacientov s klírensom kreatinínu <15 ml/min. Xarelto 15 a 20 mg: Prevencia cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie: Odporúčaná dávka je 20 mg jedenkrát denne, čo je aj odporúčaná maximálna dávka. Liečba Xareltom má byť dlhodobá pod
podmienkou, že prospech prevencie cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie preváži riziko krvácania. Ak sa vynechá dávka, pacient má okamžite užiť Xarelto a pokračovať nasledujúci deň s užívaním jedenkrát denne
podľa odporúčania. V priebehu jedného dňa sa nemá užiť dvojnásobná dávka, ako náhrada vynechanej dávky. Liečba DVT, liečba PE a prevencia rekurencie DVT a PE: odporúčaná dávka na začiatočnú liečbu akútnej DVT alebo PE
je 15 mg dvakrát denne počas prvých troch týždňov, potom pokračuje liečba a prevencia rekurencie DVT a PE 20 mg jedenkrát denne. Dĺžka liečby sa má po dôkladnom zhodnotení prospechu liečby voči možným rizikám krvácania
posúdiť individuálne. Krátkodobá liečba (aspoň 3 mesiace) má vychádzať z tranzitórnych rizikových faktorov (napr. nedávny chirurgický výkon, úraz, imobilizácia) a dlhodobejšia liečba má vychádzať z trvalých rizikových faktorov
alebo idiopatickej DVT alebo PE. Ak sa vynechá dávka počas fázy liečby 15 mg dvakrát denne (1. 21. deň), pacient má okamžite užiť Xarelto, aby sa zabezpečilo, že užil 30 mg Xarelta denne. V takomto prípade možno naraz užiť
dve 15 mg tablety. Pacient má pokračovať pravidelným užívaním 15 mg dvakrát denne podľa odporúčania na nasledujúci deň. Ak sa vynechá dávka počas fázy liečby jedenkrát denne (22. deň a ďalšie dni), pacient má okamžite
užiť Xarelto a pokračovať nasledujúci deň s užívaním jedenkrát denne podľa odporúčania. V priebehu jedného dňa sa nemá užiť dvojnásobná dávka, ako náhrada vynechanej dávky. Poškodenie funkcie obličiek: Použitie sa neodporúča u pacientov s klírensom kreatinínu <15 ml/min. U pacientov so stredne ťažkým (klírens kreatinínu 30 49 ml/min) alebo ťažkým (klírens kreatinínu 15 29 ml/min) poškodením funkcie obličiek sa používa nasledovné odporúčané dávkovanie: Na prevenciu cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie u pacientov s nevalvulárnou briláciou predsiení je odporúčaná dávka 15 mg jedenkrát denne. Na liečbu DVT, liečbu PE a na prevenciu rekurencie
DVT a PE: Pacienti sa majú liečiť 15 mg dvakrát denne počas prvých 3 týždňov. Potom je, odporúčaná dávka 20 mg jedenkrát denne. Zníženie dávky z 20 mg na 15 mg jedenkrát denne sa má zvážiť iba vtedy, ak vyhodnotené riziko krvácania u pacienta preváži riziko rekurencie DVT a PE. U pacientov s miernym poškodením funkcie obličiek nie je potrebná úprava dávky. Kontraindikácie: Xarelto 2,5 mg: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek
z pomocných látok. Aktívne, klinicky významné krvácanie. Zranenie alebo stav, ak sa považuje za významné riziko závažného krvácania. Môže zahŕňať súčasnú alebo nedávnu gastrointestinálnu ulceráciu, prítomnosť malígnych
novotvarov s vysokým rizikom krvácania, nedávne poranenie mozgu alebo chrbtice, nedávny chirurgický zákrok na mozgu, chrbtici alebo operáciu očí, nedávne intrakraniálne krvácanie, diagnostikované alebo suspektné varixy
pažeráka, artériovenózne malformácie, vaskulárnu aneuryzmu alebo závažné intraspinálne alebo intracerebrálne abnormality. Súbežná liečba inými antikoagulanciami, napr. nefrakcionovaným heparínom (UFH), nízkomolekulárnymi heparínmi (enoxaparín, dalteparín, atď.), derivátmi heparínu (fondaparinux, atď), perorálnymi antikoagulanciami (warfarín, dabigatran etexilát, apixaban, atď.) s výnimkou okolností prechodu na liečbu rivaroxabanom alebo
z rivaroxabanu alebo pri podávaní UHF v dávkach nevyhnutných na udržanie otvorených centrálnych žilových alebo arteriálnych katétrov. Súbežná liečba ACS antiagregačnou liečbou u pacientov s prekonanou mozgovou príhodou
alebo tranzitórnym ischemickým atakom (TIA). Ochorenie pečene súvisiace s koagulopatiou a klinicky významným rizikom krvácania, vrátane cirhotických pacientov s Childovým-Pughovým typom B a C. Gravidita a laktácia.
Xarelto 10 mg: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Aktívne, klinicky významné krvácanie. Zranenie alebo stav, ak sa považuje za významné riziko závažného krvácania. Môže zahŕňať súčasnú alebo
nedávnu gastrointestinálnu ulceráciu, prítomnosť malígnych novotvarov s vysokým rizikom krvácania, nedávne poranenie mozgu alebo chrbtice, nedávny chirurgický zákrok na mozgu, chrbtici alebo operáciu očí, nedávne intrakraniálne krvácanie, diagnostikované alebo suspektné varixy pažeráka, artériovenózne malformácie, vaskulárnu aneuryzmu alebo závažné intraspinálne alebo intracerebrálne abnormality. Súbežná liečba inými antikoagulanciami,
napr. nefrakcionovaným heparínom (UFH), nízkomolekulárnymi heparínmi (enoxaparín, dalteparín, atď.), derivátmi heparínu (fondaparinux, atď), perorálnymi antikoagulanciami (warfarín, dabigatran etexilát, apixaban, atď.)
s výnimkou okolností prechodu na liečbu rivaroxabanom alebo z rivaroxabanu alebo pri podávaní UHF v dávkach nevyhnutných na udržanie otvorených centrálnych žilových alebo arteriálnych katétrov. Ochorenie pečene súvisiace
s koagulopatiou a klinicky významným rizikom krvácania, vrátane cirhotických pacientov s Childovým-Pughovým typom B a C. Gravidita a laktácia. Xarelto 15 a 20 mg: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných
látok. Aktívne, klinicky významné krvácanie. Lézie alebo stavy, ak sa považujú za výrazné riziko závažného krvácania. Môžu zahŕňať súčasné alebo nedávne gastrointestinálne ulcerácie, prítomnosť malígnych novotvarov s vysokým
rizikom krvácania, nedávny chirurgický výkon na mozgu, mieche alebo oku, iné nedávne poškodenie mozgu, chrbtice, intrakraniálne krvácanie, diagnostikované alebo suspektné varixy pažeráka, arteriovenózne malformácie, cievne aneuryzmy alebo závažné intraspinálne alebo intracerebrálne cievne abnormality. Súbežná liečba inými antikoagulanciami, napr. nefrakcionovaným heparínom (UFH), nízkomolekulárnymi heparínmi (enoxaparín, dalteparín, atď.),
derivátmi heparínu (fondaparinux, atď.), perorálnymi antikoagulanciami (warfarín, dabigatran etexilát, apixaban, atď.) sa neodporúča, s výnimkou okolností zmeny liečby na rivaroxaban alebo z rivaroxabanu alebo ak sa UFH podáva v dávkach potrebných na udržanie otvorených centrálnych žilových alebo arteriálnych katétrov. Ochorenie pečene súvisiace s koagulopatiou a klinicky významným rizikom krvácania, vrátane cirhotických pacientov s Childovým-Pughovým typom B a C. Gravidita a laktácia. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Riziko hemorágie: rovnako ako pri iných antikoagulanciách, aj u pacientov užívajúcich Xarelto, sa musia starostlivo sledovať
znaky krvácania. Pri stavoch so zvýšeným rizikom krvácania sa odporúča používať tento liek s opatrnosťou. Ak dôjde ku závažnému krvácaniu, podávanie Xarelta sa musí prerušiť. Hoci sa pri liečbe rivaroxabanom bežne nevyžaduje monitorovanie expozície, hladiny rivaroxabanu namerané pomocou kalibrovaného kvantitatívneho testu anti-faktora Xa môžu byť užitočné vo výnimočných situáciách, kde znalosť expozície rivaroxabanu môže pomôcť denovať
klinické rozhodnutie, napr. pri predávkovaní a neodkladnom chirurgickom zákroku. Neodporúča sa: u pacientov, ktorí súbežne dostávajú systémovú liečbu silnými inhibítormi CYP3A4 aj P-gp napr. azolové antimykotiká alebo inhibítory proteázy HIV, u pacientov so zvýšeným rizikom krvácania, u pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu <15 ml/min), na liečbu pacientov s ACS, ktorí prekonali mozgovú príhodu alebo TIA, u detí do
18 rokov, u pacientov súbežne liečených dronedarónom. 2,5 mg: liečba v kombinácii s inými antiagreganciami, napr. prasugrelom alebo tikagrelorom. 10 mg: po operácii zlomeniny bedrového kĺbu. 15/20 mg: u pacientov s pľúcnou
embóliou (hemodynamicky nestabilných), u pacientov s náhradnými srdcovými chlopňami. Použitie s opatrnosťou: u pacientov s klírensom kreatinínu 15 29 ml/min, u pacientov so stredne ťažkým poškodením funkcie obličiek, ktorí
súbežne užívajú iné lieky, ktoré zvyšujú plazmatické koncentrácie rivaroxabanu, u pacientov súbežne liečených liekmi ovplyvňujúcimi hemostázu alebo silnými inhibítormi CYP3A4, u pacientov so zvýšeným rizikom krvácania.
2,5 mg: Opatrnosť je nutná, ak sa pacienti súbežne liečia liekmi, ktoré ovplyvňujú hemostázu, ako sú nesteroidné antiogistiká (NSA), kyselina acetylsalicylová (ASA), inhibítory agregácie trombocytov. U pacientov s rizikom vzniku
ulcerózneho gastrointestinálneho ochorenia možno zvážiť vhodnú profylaktickú liečbu.10 mg: ak je neuroaxiálna anestézia (spinálna/epidurálna anestézia) alebo spinálna/epidurálna punkcia. 15/20 mg: špecické odporúčanie na
dávkovanie treba uplatniť u pacientov so stredným až závažným poškodením obličiek, v súlade s praxou antikoagulačnej liečby sa počas liečby odporúča klinické sledovanie. U pacientov s rizikom vzniku ulcerózneho gastrointestinálneho ochorenia možno zvážiť vhodnú profylaktickú liečbu. Xarelto obsahuje laktózu. Nežiaduce účinky: Časté: anémia, závrat, bolesť hlavy, krvácanie do oka, hypotenzia, hematóm, krvácanie z nosa, hemoptýza, krvácanie
z ďasien, krvácanie do gastrointestinálneho traktu, bolesť brucha a gastrointestinálneho traktu, dyspepsia, nauzea, zápcha, hnačka, vracanie, pruritus, vyrážka, ekchymóza, krvácanie do kože a podkožné krvácanie, bolesť v končatinách, krvácanie do urogenitálneho traktu, poškodenie funkcie obličiek, horúčka, periférny edém, znížená celková sila a energia, zvýšenie transamináz, postprocedurálna hemorágia, kontúzia, mokvanie rany. Menej časté:
trombocytémia, alergická reakcia, alergická dermatitída, cerebrálna a intrakraniálna hemorágia, synkopa, tachykardia, sucho v ústach, abnormálna funkcia pečene, žihľavka, hemartróza, pocit nepohody, zvýšený bilirubín zvýšená
alkalická fosfatáza v krvi, zvýšená LDH, zvýšená lipáza, zvýšená amyláza, zvýšená GGT. Zriedkavé: žltačka, svalová hemorágia, lokalizovaný edém, zvýšený konjugovaný bilirubín, cievne pseudoaneuryzmy. Neznáme: syndróm kompartmentu sekundárne po krvácaní, zlyhanie obličiek/akútne renálne zlyhanie, ktoré vznikne sekundárne po krvácaní dostatočne silnom na vyvolanie hypoperfúzie. Predávkovanie: V prípade závažného krvácania je potrebné
podľa možností zvážiť konzultáciu s odborníkom na koaguláciu. Výdaj lieku: Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Liek je hradený z verejného zdravotného poistenia. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Bayer Pharma AG, Berlín,
Nemecko. Registračné čísla: EU/1/08/472/001-033. Pred predpísaním lieku sa, prosím, podrobne oboznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku. Dátum revízie textu: 08/2013. Dátum revízie
materiálu: 10/2013
Referencie:
1. Xarelto SPC (Súhrn charakteristických vlastností lieku), august 2013.
* Pri stredne ťažkom poškodení funkcie obličiek (kl. kreat. 30 – 49 ml/min): redukovať pokračujúcu dávku na raz denne 15 mg, pri ťažkom poškodení funkcie obličiek
(kl. kreat. 15 – 29 ml/min.): redukovať pokračujúcu dávku na raz denne 15 mg, podávať s opatrnosťou (obmedzené klinické údaje)
a) Porovnanie s warfarínom počas štúdiovej liečby.
CMP – Cievna mozgová príhoda, SE – Systémová embolizácia, NOAK – Nové perorálne antikoagulanciá.
Reklama lieku Xarelto
Bayer, spol. s r.o., Digital Park II, Einsteinova 25, 851 01 Bratislava, [email protected] , tel.:+421 2 592 13 321
L.SK.09.2013.0956
2,5 mg 2 x denne
Aesculap® EnduRo AS
Rotačný závesný systém pre TEP kolenného kĺbu
ƒ Riešenie nielen pre alergických pacientov
ƒ Viacvrstvový keramický povrch
ƒ Vysoký stupeň biokompatibility
ƒ Vysoká odolnosť (pevnosť, tvrdosť), výsledok Rockwell testu kategória HF1 (najvyššia)
ƒ Výborná zmáčanlivosť keramického povrchu
ƒ Signifikantné oteruvzdorné vlastnosti: oter AS vrstvy je približne o 60% nižší v porovnaní s bežným CoCrMo materiálom
ƒ Spoľahlivá nepriepustnosť iónov CoCrMo aj pri extrémnom zaťažení
EnduRo AS je kategorizovaný pod kódom MZSR X02019 od 1.1.2014.
Aesculap je registrovaná obchodná značka skupiny B. Braun
B. Braun Medical s.r.o. | Divízia Aesculap | Hlučínska 3 | SK-831 03 Bratislava Tel. +421-2-638 38 920 | Fax +421-2-446 38 067 | www.bbraun.sk
Download

odborná príloha časopisu