farmakoterapeutické postupy ❙
Viskosuplementácia v liečbe
osteoartrózy kolena
MUDr. Martin Žabka ❙ I. ortopedicko-traumatologická klinika, Univerzitná nemocnica Bratislava
Súhrn
Žabka M. Viskosuplementácia v liečbe osteoartrózy
kolena. Farmakoterapia 2014;4(1):46–50.
Osteoartróza je chronické degeneratívne ochorenie,
ktoré je vo vyšších štádiách jednou z hlavných príčin nízkej
kvality života a invalidizácie. Symptomaticky liečbu zabezpečujeme rýchlopôsobiacimi analgetikami a pomalšie pôsobiacimi chondroprotektívami. Viskosuplementácia znamená
podávanie kyseliny hyalurónovej do kĺbu s cieľom obnoviť
normálne zloženie synoviálnej tekutiny. Okrem mechanického viskoelastického účinku pôsobí protizápalovo a stimuluje
tvorbu endogénnej kyseliny hyalurónovej, a tak účinkuje aj
po eliminácii viskosuplementu z kĺbu. Najlepší účinok je pri
artróze II. a III. stupňa, priaznivý účinok pretrváva až do jedného roka. Viskosuplementácia zlepšuje pohyblivosť kĺbu,
znižuje bolesť, znižuje konzumáciu nesteroidových antireumatík, spomaľuje progresiu artrózy a odďaľuje potrebu implantácie totálnej endoprotézy kĺbu. Vzhľadom na malý výskyt nežiaducich účinkov ide o veľmi bezpečnú liečbu.
Kľúčové slová
viskosuplementácia, kyselina hyalurónová, osteoartróza
Summary
Žabka M. Viscosupplementation in the treatment
of knee osteoarthritis. Farmakoterapia 2014;4(1):46–50.
Osteoarthritis is a chronic degenerative disease, which
in later stages leads to disability and low quality of life.
Symptoms can be treated with rapid acting analgesics and
slow acting chondroprotective drugs. Viscosupplementation
is intra-articular administration of hyaluronic acid in order
to renew the normal rheological properties of synovial
fluid. Except for the mechanical viscoelastic effect it has
anti-inflammatory properties and stimulates production of
endogenous hyaluronic acid, thus having effect long after
its elimination from the joint. It is most effective in treating
grade II and III osteoarthritis, the efficacy can last up to one
year. Viscosupplementation improves joint movement,
decreases pain, slows down the progression of osteoarthritis
and delays the need for joint arthroplasty. With very few
adverse events it is a safe treatment.
Key words
viscosupplementation, hyaluronic acid, osteoarthritis
46
Úvod
Osteoartróza je progresívne chronické degeneratívne
ochorenie, pri ktorom dochádza k prevahe katabolizmu
nad anabolizmom kĺbnej chrupky, a tým k jej progresívnej
strate v kĺboch. V priebehu degenerácie dochádza k tvorbe
osteofytov, subchondrálnej sklerotickej kosti a cýst a k zmene zloženia synoviálnej tekutiny. V konečnom dôsledku je
kvôli obmedzeniu rozsahu pohybu v kĺbe a hlavne bolesti
zhoršená mobilita pacienta. V USA je osteoartróza popri
srdcovo-cievnych ochoreniach jednou z najčastejších príčin
invalidizácie pacienta. Asi 25 % pacientov vo veku nad 55
rokov má chronické bolesti kolena, ako príčina je u väčšiny
z nich diagnostikovaná gonartróza.1 10 % týchto pacientov
má výrazné obmedzenie funkcie.2 Na druhej strane, asi
75 % pacientov s gonartrózou nebude musieť alebo nebude môcť podstúpiť poslednú fázu liečby – operačnú implantáciu endoprotézy kĺbu. Preto je dôležité hľadať všetky
účinné možnosti neoperačnej liečby.
Celkové negatívne dopady na zdravotný stav pacienta pri
artróze váhonosných kĺbov vyplývajú zo zníženej pohyblivosti
pre bolesť, v dôsledku čoho často dochádza k nárastu telesnej
hmotnosti, ešte väčšiemu preťaženiu kĺbu a rýchlejšej degenerácii. Sekundárne v dôsledku zníženej pohyblivosti a obezity
dochádza k zhoršeniu kardiovaskulárnych a metabolických
ochorení (diabetes mellitus). Postihnutý pacient je často práceneschopný, neskôr invalidizovaný. Polymorbídni pacienti
majú v porovnaní s ostatnou populáciou vyššiu mortalitu.
Klinický obraz charakterizujú bolesti postihnutého kĺbu.
Tieto bolesti sa stupňujú pri záťaži, zmierňujú v pokoji,
v neskorších štádiách môže mať pacient aj nočné bolesti, čo
sú bolesti po záťaži z uplynulého dňa. Pri vyšetrení nachádzame zhrubnuté kontúry kĺbu (osteofyty), opuch a náplň
v kĺbe (pri synovitíde), krepitus pri pasívnom pohybe, instabilitu, deformitu a obmedzený rozsah pohybu. Definitívnu
diagnózu potvrdí röntgenová snímka kĺbu. Pre stanovenie
diagnózy je však dôležitá prítomnosť bolesti počas väčšiny
dní za posledný mesiac (klinické hľadisko), nielen nález osteofytov na röntgenovej snímke.3
Liečba
Algoritmus liečby osteoartrózy začína nefarmakologickou liečbou, edukáciou pacienta, kontrolou hmotnosti,
www.farmakoterapia.sk
❙ farmakoterapeutické postupy
úpravou pohybovej aktivity, fyzioterapiou, posilnením svalstva v okolí kĺbu. Následne sa pridávajú klasické analgetiká
(paracetamol), pri malom účinku nesteroidové antiflogistiká (NSA), perorálne aj lokálne. Ďalšou možnosťou liečby je
skupina perorálnych chondroprotektív a intraartikulárne
podávaných kortikosteroidov a kyseliny hyalurónovej. Artrózu nedokážeme vyliečiť, pacientovi vieme poskytnúť iba
symptomatickú liečbu. Istým prísľubom sú lieky, ktoré spomaľujú progresiu artrózy (disease-modifying drugs). Poslednou možnosťou je operačná výmena kĺbu, ktorá má výborný analgetický a funkčný efekt, avšak ani táto nie je bez
komplikácií – endoprotéza sa môže uvoľniť, opotrebovať
alebo infikovať.
Z odľahčujúcich pomôcok možno spomenúť barly, vychádzkovú palicu alebo ortézy (tzv. „unloading brace“,
ktoré majú za úlohu otvárať postihnutý kompartment kolena a tak ho odľahčiť a pôsobia proti kontraktúram na deformovanej strane kĺbu).
Lieky na liečbu bolesti pri osteoartróze rozdeľujeme
do dvoch skupín (tabulka 1). Prvú skupinu tvoria lieky
rýchloúčinkujúce (SYRADOA – symptomatic rapid acting
drugs for osteoarthritis). Sem patria analgetiká, nesteroidové antiflogistiká, kortikosteroidy a opioidy. Lieky z tejto
skupiny poskytujú rýchlu úľavu od bolesti, ale ich dlhodobé
užívanie je pre výskyt nežiaducich účinkov nevhodné. Pri
NSA dominujú gastrointestinálne a kardiovskulárne nežiaduce účinky, závažná je aj nefrotoxicita. Pri dlhšom užívaní pôsobia hepatotoxicky, môžu viesť k fotosenzitivite, nezanedbateľné nie sú ani interakcie s inými liekmi. Súčasné
odporúčania ohľadom liečby s NSA hovoria, že liečbu treba
podávať čo najkratší čas v čo najmenších účinných dávkach,
čo je v prípade chronického ochorenia ako artróza takmer
nemožné. Kortikosteroidy sa aplikujú intraartikulárne pri
synovitíde, majú rýchly nástup účinku a silný protizápalový
účinok, avšak časté podávanie vo vysokých dávkach môže
potláčaním syntézy proteoglykánov zhoršovať lézie chrupky,
dokonca aj facilitovať vznik nových lézií chrupky.4 Za bezpečné sa považuje intraartikulárne podávanie cca 4x ročne.
Druhú skupinu tvoria pomaly účinkujúce lieky (SYSADOA
– symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis). Lieky
z tejto skupiny majú tiež protizápalový a analgetický účinok, ten však možno očakávať asi 4–6 týždňov od začiatku
liečby. Ide hlavne o perorálne chondroprotektíva (glukóza-
tabuľka 1 S ymptomatická liečba osteoartrózy
SYRADOA
(rýchloúčinkujúce lieky)
SYSADOA
(pomaly účinkujúce lieky)
Analgetiká (paracetamol)
Glukózamín
Nesteroidové antiflogistiká
Chondroitín
Opioidy
Kolagén
Kortikosteroidy
Kyselina hyalurónová
ASU (nezmydlovateľné oleje
avokáda a sóje)
Diacereín
Mikrolaktín
2014;4(1):1–80
mín, chondroitín, ASU – nezmydlovateľné oleje avokáda
a sóje), patrí sem aj kyselina hyalurónová. Mechanizmus
účinku chondroprotektív spočíva v spomalení katabolizmu
a zlepšení výživy hyalínnej chrupky. Predpokladá sa, že inhibujú syntézu lyzozomálnych proteáz, znižujú vznik voľných
radikálov a majú protektívny vplyv pred pôsobením proinflamačných cytokínov.24 Analgetický účinok majú hlavne
v počiatočných štádiách artrózy. Štúdie s využitím magnetickej rezonancie dokázali, že užívanie glukózamínu počas
6 mesiacov spomaľuje ubúdanie chrupky v artrotickom
kolene,5 a tým spomaľuje progresiu artrózy (disease-modifying effect). Výhodou liekov tejto skupiny je, že znižujú
potrebu užívania liekov zo skupiny rýchlo účinkujúcich liekov (NSA), pričom majú zanedbateľný výskyt nežiaducich
účinkov.
Viskosuplementácia
Pod viskosuplementáciou rozumieme intraartikulárne
podávanie kyseliny hyalurónovej (HA). Kyselina hyalurónová, ktorá je produkovaná synoviálnymi bunkami typu A,
tvorí hlavnú zložku synoviálnej tekutiny. Tvorí tiež asi 2 µm
hrubú vrstvu na povrchu hyalínnej chrupky. HA má unikátne viskoelastické vlastnosti. V pokoji sú reťazce HA spletené
„do klbka” a pri náhlom náraze (napr. doskoku) sa nerozpletú, táto elasticita má nárazy tlmiaci efekt. Pri pomalom
pohybe, ako je napríklad chôdza, sa reťazce HA „rozpletú“
a pôsobia ako viskózny lubrikant. Molekulová hmotnosť
synoviálnej tekutiny v zdravom kĺbe je okolo 6 000 kDa.
V osteoartrotickom kĺbe je synoviálna tekutina zriedená
zápalovým exsudátom a jej molekulová hmotnosť klesá
na cca 1 900 kDa.8 Stráca tak svoje viskoelastické vlastnosti, v dôsledku čoho dochádza k väčšiemu prenosu mechanickej energie na chrupku a jej rýchlejšiemu poškodzovaniu. Cieľom viskosuplementácie je obnoviť v kĺbe synoviálnu
tekutinu s normálnymi reologickými vlastnosťami.6
Mechanizmus účinku je dvojaký – fyzikálny viskoelastický účinok, pre ktorý je väčšina prípravkov klasifikovaných
ako zdravotná pomôcka, a biochemický účinok. HA má
protizápalový účinok, v kĺbe inhibuje degradačné enzýmy
(metaloproteinázy), inhibuje nociceptory (priama analgézia), vychytáva voľné radikály a pôsobením na receptory
CD44 stimuluje tvorbu endogénnej kyseliny hyalurónovej
(viskoindukcia). Takto priaznivé pôsobenie pretrváva dlho
po odbúraní samotného viskosuplementu z kĺbu.
Typy viskosuplementov
Podľa molekulovej hmotnosti poznáme prípravky s malou (< 700 kDa), strednou (800–1 500 kDa) a vysokou
(> 1 500 kDa) molekulovou hmotnosťou. Podľa štruktúry
ich delíme na hyalurónany a hylany. Hyalurónany sú polysacharidy – lineárne polyméry N-acetyl glukózamínu
a kyseliny glukurónovej. Hylany sú reťazce hyalurónanov
pospájané priečnymi väzbami, a takto dosahujú niekoľkonásobne vyššiu molekulovú hmotnosť. Hylan GF-20 je, navyše, tvorený kombináciou hylanu A (80 %), čo je vysoko-
47
farmakoterapeutické postupy ❙
molekulová rozpustná zložka s Mm 6 000 kDa, a hylanu B
(20 %), čo je nerozpustný gél s nekonečnou molekulovou
hmotnosťou. Hylany majú podstatne lepšie viskoelastické
vlastnosti než prípravky s nižšou molekulovou hmotnosťou, vydržia v kĺbe podstatne dlhší čas (biologický polčas
hylanu B je 8,8 dňa, kyseliny hyalurónovej 13 hodín),
vzhľadom na svoju veľkú molekulu však majú o niečo
vyššiu imunogenitu. Receptor CD44, a tým aj syntézu
endogénnej HA, stimulujú najrýchlejšie fragmenty HA
s molekulovou hmotnosťou 500–1 500 kDa, ktoré majú
ale horšie viskoelastické vlastnosti.7 Aktivácia receptorov
CD44 pri hylanoch nastáva neskôr, ale pretrváva dlhšie
než pri nízkomolekulových prípravkoch.
Pôvod prípravkov je buď živočíšny (získavajú sa z hrebienkov hydiny), alebo sú vyrábané biotechnologicky bakteriálnymi kultúrami.
odporúča o pol roka (dokázaný účinok 26 týždňov,10 pri
vysokomolekulových prípravkoch až do jedného roka).
Jedna skupina ortopédov podáva ďalšiu dávku až potom,
keď u pacienta prestane trvať priaznivý účinok (t. j. pri
hylanoch to môže byť až o 12 mesiacov), druhá skupina
odporúča podávanie paušálne každých 6 mesiacov bez
ohľadu na stav pacienta (aby sa priaznivý účinok udržal).
Konsenzus v tomto prípade neexistuje (tabulka 2).
Indikácie
Symptomatická osteoartróza veľkých aj malých kĺbov,
ak je doterajšia liečba nedostatočná, chondropatia. Najlepšie dokumentovaný účinok zo všetkých kĺbov je pri
podávaní do osteoartrotického kolena. Ideálny je pacient
so stupňom artrózy II. a III., u ktorého je liečba s NSA neefektívna. Ďalšou skupinou sú pacienti, ktorí z nejakého
dôvodu nemôžu podstúpiť artroplastiku. Vhodné je aplikovať viskosuplement po zvládnutí synovitídy injekciou
kortikosteroidu.
Aplikácia
Podľa typu prípravku sa do veľkého kĺbu (koleno)
aplikuje buď 3x 2 ml v týždňových intervaloch (väčšina
preparátov), alebo 1x 6 ml. Do menších kĺbov (rameno,
členok) sa podávajú 1–3 2ml injekcie, do drobných kĺbov
(napríklad MTP kĺb nohy) 0,5–1 ml. Samotná technika
aplikácie je aseptická, miesto vstupu závisí od preferencie
ortopéda (napr. do kolena sa dá aplikovať štandardnými
artroskopickými portami – inferolaterálnym, inferomediálnym, alebo superolaterálnym, superomediálnym či midpatelárnym prístupom). Dôležité je viskosuplement podať
priamo do kĺbu, pri prípadnom podaní paraartikulárne
alebo do synovie môže vzniknúť reaktívna synovitída,
resp. je väčší výskyt nežiaducich účinkov. Pred samotnou
aplikáciou sa odporúča aspirovať exsudát. V prípade prítomnosti synovitídy kĺbu sa najprv aplikuje injekcia kortikosteroidu, po potlačení zápalu v priebehu niekoľkých
týždňov viskosuplement. Posledný výskum Waddella a
spol.9 naznačuje možnosť podávania viskosuplementu bez
predchádzajúceho podania kortikosteroidu s rovnocenným účinkom. Opakované podanie viskosuplementu sa
Kontraindikácie
Kontraindikáciou je infekcia v mieste vpichu, rovnako
ako pri každej inej intraartikulárnej injekcii. Vzhľadom
na pôvod väčšiny prípravkov je kontraindikáciou alergia
na vtáčie produkty (perie, vajcia, vtáčie proteíny). Neodporúča sa podávať pri venóznej stáze na dolnej končatine, pri
veľkom zápale kĺbu.
Nežiaduce účinky
Nežiaduce účinky sú veľmi zriedkavé. Výskyt infekcie
kĺbu je rovnaký ako pri iných intraartikulárnych injekciách.
Lokálna reakcia nastáva predovšetkým pri paraartikulárnej
aplikácii. Pomerne zriedkavé sú opuch (1,3 %), náplň
v kĺbe (2,4 %), bolesť (1,2 %), zateplenie kĺbu (0,6 %)
a erytém (0,3 %).11,12 Pri vysokomolekulových preparátoch je ojedinele popisovaný výskyt zápalového vzplanutia
tabuľka 2 P
rehľad rôznych viskosuplementov
Objem účinnej látky
Počet injekcií
Obsah kyseliny
hyalurónovej v 1 injekcii
Molekulová hmotnosť
Synvisc
2 ml
1–2
16 mg
6 000 kDa
Synvisc One
6 ml
1
48 mg
6 000 kDa
Erectus
2 ml
3
24 mg
1 100 kDa
Go-On
2,5 ml
3
25 mg
800–1 500 kDa
4 ml
3
60 mg
1 500–2 000 kDa
Hyalgan
2 ml
3–5
20 mg
500–730 kDa
Jointex
2 ml
3
16 mg
800–1 200 kDa
Hyalone
0,7 + 0,7 ml
1–3
15,4 mg/ 7 mg
1 000/2 000 kDa
Sinovial
RenehaVis
2 ml
3
16 mg
800–1 200 kDa
Suplasyn One Shot
6 ml
1
60 mg
500–1 000 kDa
Synochrom
2 ml
5
20 mg
1 600 kDa
Synochrom Forte
2 ml
3
40 mg
2 100 kDa
48
www.farmakoterapia.sk
❙ farmakoterapeutické postupy
obrázok 1 A
lgoritmus liečby osteoartrózy
(flare), čo je pravdepodobne spôsobené vyššou imunogenitou pri vysokej molekulovej hmotnosti. Flare sa prejavuje ako teplý, bolestivý a opuchnutý kĺb do 48 hodín
po aplikácii viskosuplementu.13 Všetky nežiaduce účinky
dokumentované v štúdiách boli hodnotené ako mierne až
stredné, a odzneli v priebehu niekoľkých dní len so symptomatickou liečbou.14 Naopak, výhodou viskosuplementácie je, že znižuje spotrebu, a tým aj výskyt nežiaducich
účinkov nesteroidových antireumatík a kortikosteroidov.
kĺbu dlhší. Viskosuplementácia znižovaním mechanickej
záťaže a modifikovaním štruktúry kĺbu v spomaľuje progresiu artrózy (má disease modyfying effect).22 Sila účinku
závisí od viskoelasticity prípravku a jeho molekulovej hmotnosti.23
Viskosuplementáciu je vhodné podávať aj po artroskopickej laváži a debridemente artrotického kĺbu (zvyčajne
2 týždne po artroskopii), kedy urýchli zotavovanie pacienta
a obnovu normálnej synoviálnej tekutiny.19
Efektivita
Záver
Viskosuplementácia sa začala používať už v roku
1987,15 hylany začiatkom deväťdesiatych rokov. Počas tejto
doby prebehlo veľa klinických štúdií hodnotiacich jej účinnosť. Po aplikácii viskosuplementu dochádza k úľave
od bolesti, ktorá trvá dlhšie ako pri intraartikulárnom podávaní kortikosteroidov,16 a k lepšej pohyblivosti kĺbu.17
Po aplikácii HA bola dokázaná znížená konzumácia NSA
až do jedného roku.18 Analgetický účinok je porovnateľný
s artroskopickou lavážou (vypláchnutím zápalovo zmenenej synoviálnej tekutiny, rozpadových produktov chrupky
a zápalových mediátorov z kolena).19 Najlepší účinok majú
vysokomolekulové prípravky po 8–12 týždňoch, účinok
pretrváva spravidla 6 mesiacov, v niektorých prípadoch až
1 rok.10,20 Pomerne silný je aj placebo efekt, hlavne u pacientov, ktorí dostali injekciu do kĺbu prvýkrát.21 Všeobecne
je účinok pri nižšom stupni artrózy bez výraznej deformity
Viskosuplementácia sa stala pevnou súčasťou liečby
pacientov s osteoartrózou (obrázok 1). Jej aplikácia je
vhodná hlavne pri symptomatickej artróze II. a III. stupňa,
keď je liečba s NSA už nepostačujúca, resp. dlhodobá
liečba s NSA nežiaduca. Efektívne znižuje bolesť postihnutého kĺbu, zlepšuje pohyblivosť, spomaľuje progresiu artrózy a odďaľuje potrebu implantácie endoprotézy kĺbu. Poskytuje terapeutickú alternatívu u pacientov, ktorí
na implantáciu endoprotézy indikovaní sú, ale ešte ju nechcú alebo vzhľadom na zdravotné riziká spojené s operáciou nemôžu podstúpiť. Liečba je veľmi bezpečná pre minimálne množstvo nežiaducich účinkov. Priaznivý účinok
môže pretrvávať až do jedného roka. Účinnejšie sú vysokomolekulové prípravky typu hylanov pre lepšie reologické
vlastnosti, pomalšie odbúravanie prípravku z kĺbu a dlhodobejšiu viskoindukciu.
Literatúra na nasledujúcej strane.
2014;4(1):1–80
49
farmakoterapeutické postupy ❙
Literatúra
1 J ordan JM, Helmick CM, Renner JG, et al. Prevalence of knee
symptoms and radiographic and symptomatic knee
osteoarthritis and other rheumatic conditions in the United
States. Part II. Arhritis Rheum 2008;58:26–35.
2 Peat G, McCarney R, Croft P. Knee pain and osteoarthritis in
older adults: a review of community burden and current use
of primary health care. Ann Rheum Dis 2001;60:91–7.
3 Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for
the classification and reporting of osteoarthritis. Arthritis
Rheum 1986;29:1039–49.
4 Fukuda K. Intraarticular injection of hyaluronan for the
treatment of knee osteoarthritis. Clinical Calcium 2004;
14:103–7.
5 Wildi LM, Reyanauld JP, Martel-Pelletier J, et al. Chondroitin
sulphate reduces both cartilage volume loss and bone
marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early
as 6 months after initiation of therapy: a randomised, doubleblind, placebo-controlled pilot study using MRI. Ann Rheum
Dis 2011;70:982–9.
6 Balazs EA, Denlinger JL. Viscosupplementation: a new concept
in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 1993;
20(S39):3–9.
7 Trč T. Současný stav viskosuplementace v léčbě osteoartrózy.
Farmakoterapie 2012;8:654–8.
8 Radecki J, Kim SS, Vad VB. Synvisc-One for the treatment of
knee osteoarthritis. Int J Clin Rheumtol 2009;4:631–9.
9 Waddell B, Waddell W, Waddell D. Comparison of efficacy
and tolerability of hylan G-F 20 in patients with and without
10
11
12
13
14
15
16
17
effusions at the time of initial injection. J Knee Surg. Accepted
January 2014.
Chevalier X, Jerosch J, Goupille P, et al. Single, intra-articular
treatment with 6 ml hylan G-F 20 in patients with symptomatic
primary osteoarthritis of the knee: a randomised, multicentre,
double-blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis
2010;69:113–9.
Waddell DD, Bricker DC. Clinical experience with the
effectivness and tolerability of hylan GF-20 in 1047 patients
with osteoarthritis of the knee. J Knee Surg 2006;19:19–27.
Kemper F, Gebhardt U, Meng T, et al. Tolerability and
short-term effectivness in hylan GF-20 in 4253 patients with
osteoarthritis of the knee in clinical practice. Curr Med Res
Opin 2005;21:1261–9.
Puttick MP, Wade JP, Chalmers A, et al. Acute local reactions
after intraarticular hylan for osteoarthritis of the knee.
J Rheumatol 1995;22:1311–4.
US Food and Drug Administration. Summary of safety and
effectiveness data: hyaluronic acid, intraarticular (Synvisc One)
[online]. Available from URL: http://www.accessdata.fda.gov/
cdrh_docs/pdf/P940015S012b.pdf.
Wobig M, Dickhut A, Maier R, et al. Viscosupplementation in
hylan GF-20: a 26-week controlled trial of efficacy and safety
in the osteoarthritic knee. Clin Ther 1998;20:410–23.
Caborn D, Rush J, Lanzer W, et al. A randomized, single-blind
comparison of the efficacy and tolerability of hylan G-F 20
and triamcinolone hexacetonide in patients with osteoarthritis
of the knee. J Rheumatol 2004;31:333–43.
Reynauld JP, Torrance GW, Band PA, et.al. A prospective,
randomised, pragmatic, health outcomes trial evaluating the
18
19
20
21
22
23
24
incorporation of Hylan GF-20 into the treatment paradigm in
patients with knee osteoarthritis: Clinical Results. Osteoarthr
Cartil 2002;10:506–17.
Lee S, Park D, Chmell SJ. Viscosupplementation with hylan
G-F 20 (synvisc): pain and mobility observations from
74 consecutive patients. J Knee Surg 2004;17:73–7.
Forster MC, Straw R. A prospective randomized trial
comparing intraarticular Hyalgan injection and arthroscopic
washout for knee osteoarthritis. Knee 2003;10:291–3.
Pal S, Thuppal S, Reddy KJ, et al. Long term (1-yr) efficacy and
safety of single 6ml injection of hylan G-F 20 in Indian
patients with symptomatic knee OA. Ann Rheum Dis
2013;71(Suppl 3):758.
Zhang W, Robertson J, Jones AC. The placebo effect and its
determinants in osteoarthritis: meta-analysis of randomised
controlled trials. Ann Rheum Dis 2008;67:1716–23.
Golberg VM, Buckwalter JA. Hyaluronans in the treatment of
osteoarthritis of the knee: evidence for disease modifying
activity. Osteoarthr Cartil 2005;13:216–24.
Onel E, Kolsun K, Kaufman JI, et al. Post hoc analysis of a
head-to-head hyaluronic acid comparison in knee
osteoarthritis using the 2004 OMERACT-OARSI responder
criteria. Clin Drug Invest 2008;28:37–45.
Rovenský J, Clague R, Payer P, et al. Dictionary of
rheumatology. Wien New York: Springer, 2009.
❙ klinické štúdie
Cisplatina plus pemetrexed v liečbe
mezoteliómu
Súčasné podávanie cisplatiny s pemetrexedom je štandardný postup v liečbe inoperabilného malígneho mezote­liómu pleury. Recentne
sa účinnosť tejto kombinácie porovnávala s kombináciou cisplatiny
a gemcitabínu, ktorá sa v štúdiách fázy II klinického skúšania ukázala
ako prinajmenšom porovnateľne účinná. Nešlo však o štúdiu, ale iba
o pilotné porovnanie dát zo zdravotných kariet japonských pacientov.
Týmto rozborom autori potvrdzujú pozitívnu odpoveď na liečbu
u 15 % pacientov liečených kombináciou s pemetrexedom a 35 %
liečených kombináciou s cisplatinou (p = 0,4); kontrola ochorenia sa
dosiahla u 77 % a 82 % (p = 0,99) osôb. Avšak signifikantný rozdiel
sa medzi oboma ramenami štúdie dosiahol pri hodnotení parametra
prežívania bez progresie (PFS), a to v prospech pemetrexedu –
215,5 dňa vs. 142,5 dňa (p = 0,015; HR: 0,36). Hoci v celkovom prežívaní bol rozdiel opäť nesignifikantný, bol tu zrejmý trend v prospech
kombinácie s pemetrexedom – 597,5 dňa vs. 306,5 dňa (p = 0,17;
HR: 0,55). V neprospech gemcitabínu navyše svedčila aj hematologická toxicita, najmä častejší výskyt trombocytopénie a neutropénie.
Literatúra
Shukuya T, Takahashi T, Imai H, et al. Comparison of cisplatin plus pemetrexed and cisplatin plus gemcitabine for the treatment of malignant pleural mesothelioma in Japanese patients. Respir Investig
2014;52:101–6.
50
XELIRI verzus FOLFIRI pri
karcinóme kolorekta:
metaanalýza
Kombinácia XELIRI (kapecitabín + irinotekán)
a FOLFIRI (5-fluorouracil + leukovorín + irinotekán)
sú dnes štandardom v liečbe metastatického kolorektálneho karcinómu. Doterajšie snahy porovnať
ich účinnosť pritom prinášali rozporuplné výsledky.
Aktuálne vykonaná metaanalýza štúdií publikovaných do januára minulého roka, vychádzajúca z výsledkov celkom šiestich štúdií, prináša zistenie, že
medzi oboma prístupmi nie je významný rozdiel
v ukazovateľoch celkovej odpovede, prežívaní bez
progresie ochorenia ani v celkovom prežívaní. Kombinácia XELIRI je len sprevádzaná častejšími hnačkami, v ostatných parametroch bezpečnosti potom
autori nepopisujú žiaden rozdiel.
Literatúra
Guo Y, Shi M, Shen X, Yang C, Yang L, Zhang J. Capecitabine plus irinotecan
versus 5-FU/leucovorin plus irinotecan in the treatment of colorectal cancer:
a meta-analysis. Clin Colorectal Cancer 2013 Dec 27. pii: S15330028(13)00131-X. doi: 10.1016/j.clcc.2013.12.004. [Epub ahead of print]
www.farmakoterapia.sk
Download

Viskosuplementácia v liečbe osteoartrózy kolena