Derleme | Review
doi:10.2399/tahd.09.206
Türk Aile Hek Derg 2009; 13(4): 206-209
www.turkailehekderg.org
Yayg›n anksiyete bozuklu¤u: Birinci basamakta
görülme s›kl›¤› ve tan› güçlükleri
Generalized anxiety disorder: prevalence and diagnostic difficulties in primary care
Derleme
Mehtap Kartal1, Nilgün Özçakar2
Özet
Summary
Yayg›n anksiyete bozuklu¤u (YAB) kendini afl›r› endifle ve belirgin
tetikte olma belirtileriyle gösterir. ICD (International Classification
of Disease) ve DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders) s›n›fland›rmalar›nda YAB için farkl› tan› ölçütleri vard›r:
Tan› koymadaki bu farkl›l›klara ra¤men YAB’nun birinci basamakta depresyondan sonra en s›k görülen ruhsal bozukluk oldu¤u bilinmektedir. YAB, hastalar›n sa¤l›k sistemine getirdikleri ekonomik yükün yan›nda, ifl gücü kay›plar› ve yaflam kalitesindeki düflme oldukça çarp›c›d›r. YAB tan›s› koymada pek çok ülkede sorun
yaflanmaktad›r. Bu durum, hastan›n s›kl›kla psikolojik flikâyetlerden çok fiziksel semptomlarla baflvurmas›na ve damgalanma
(stigmatizasyon) endiflesine ba¤lansa da, hekimlerin ruhsal hastal›klara yaklafl›m›n›n pay› da yads›namaz. Tedavi için birinci basama¤a baflvuran YAB hastalar› burada hekimin ilgilenmekte zorland›¤›, hayal k›r›kl›¤› yaflad›¤› grup içinde de önemli yer tutmaktad›r. Bu k›sa derlemenin amac› birinci basamak hekimlerinin dikkatini hastal›¤a ve birinci basamaktaki tan›s›n›n zorluklar›na çekmektir.
Generalized anxiety disorder (GAD) presents with excessive worrying and marked hypervigilance symptoms. It has different diagnostic criteria in ICD (International Classification of Disease) and DSM
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Despite the
differences in diagnosis, it is known to be the second most frequent
mental disorder after depression in primary care. Besides the economic burden on the health care system, decreased quality of life
with decreased productivity is striking in GAD. Physicians in various
countries are known to have difficulties in diagnosing GAD.
Although the complexity of this situation is frequently explained by
the patients’ presentations with physical symptoms rather than psychological and by the concern of stigmatization, is not possible to
deny the contribution of the physicians’ approach to mental illnesses. GAD patients applying primary care facilities for their treatment
constitute an important part of the patients that physicians have
difficulties in managing and experien frustration. In this brief
review, we aim to raise awareness in primary care physicians about
GAD and discuss the difficulties of its diagnosis in primary care.
Anahtar sözcükler: Anksiyete bozukluklar›, hekim, aile.
Key words: Anxiety disorders, physicians, family.
ayg› bozukluklar› kategorisinde yer alan, afl›r›
farkl› ölçütlerle de¤erlendirilmektedirler (Tablo 1 ve
endifle ve belirgin tetikte olma davran›fl› ile sey-
Tablo 2).2,3 1990’larda yap›lan çok say›da çal›flma ile daha
reden Yayg›n anksiyete bozuklu¤u (YAB),
uygun tan› araçlar› gelifltirilmekle birlikte kavramsal alt
1980’ler öncesinde “anksiyete nevrozu” olarak adland›r›-
yap›daki bu farkl›l›k halen sürmektedir. Yaflanan bu süre-
l›yordu. Bu bariz adland›rmaya ra¤men hastal›¤›n ba¤›m-
ce ra¤men depresyon ve panik bozukluk gibi psikiyatrik
s›z, farkl› ve tedavi edilebilir bir psikiyatrik hastal›k ola-
hastal›klarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda YAB’nun genel popülas-
rak de¤erlendirilmesi ile ilgili bir karmafla söz konusu-
yonda yaflam boyu prevalans› DSM kriterlerine göre %5,
K
1
dur. Avrupa’da kullan›lan ICD (International Classifica-
daha genifl kriterleri olan ICD-10 kullan›ld›¤›nda ise
tion of Disease) ve Amerika’da tercih edilen DSM (Diag-
%6.5’tur.1 Türkiye Ruh Sa¤l›¤› Profili Araflt›rmas›nda
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders) YAB’›
YAB’nun son 12 aydaki s›kl›¤› %0.7 olarak bulunmufl-
1)
206
2)
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, ‹zmir
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Yard. Doç. Dr., ‹zmir
2009 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r.
Copyright © 2009 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul.
Tablo 1. DSM IV’e göre yayg›n anksiyete bozuklu¤u tan› kriterleri2
300.02 yayg›n anksiyete bozuklu¤u
A. En az 6 ay süreyle hemen her gün ortaya ç›kan, (iflte ya da okulda baflar› gibi) birçok olay ya da etkinlik hakk›nda afl›r› anksiyete ve
üzüntü (endifleli beklentiler) duyma.
B. Kifli, üzüntüsünü kontrol etmeyi zor bulur.
C. Anksiyete ve üzüntü, afla¤›daki alt› semptomdan üçüne (ya da daha fazlas›na) efllik eder (son 6 ay boyunca hemen her zaman en
az›ndan baz› semptomlar bulunur). Not: Çocuklarda sadece bir maddenin bulunmas› yeterlidir.
Huzursuzluk, afl›r› heyecan duyma ya da endifle
Kolay yorulma
Düflünceyi yo¤unlaflt›rmada zorluk çekmek ya da zihnin durmufl gibi olmas›
‹ritabilite
Kas gerginli¤i
Uyku bozuklu¤u (uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük çekme ya da huzursuz ve dinlendirmeyen uyku)
D. Anksiyete ve üzüntü oda¤› bir Eksen 1 bozuklu¤unun özellikleri ile s›n›rl› de¤ildir, örn. anksiyete ya da üzüntü bir panik ata¤› olaca¤›
(panik bozuklu¤unda oldu¤u gibi), genel bir yerde utanç duyaca¤› (sosyal fobide oldu¤u gibi), hastal›k bulaflm›fl olma (obsesif-kompülsif
bozuklukta oldu¤u gibi), evden ya da yak›n akrabalar›ndan uzak kalma (ayr›lma anksiyetesinde oldu¤u gibi), kilo alma (anoreksiya
nervozada oldu¤u gibi), birçok fizik yak›nman›n olmas› (somatizasyonda oldu¤u gibi) ya da ciddi bir hastal›¤›n›n olmas› (hipokondriazisde
oldu¤u gibi) ile ilgili de¤ildir. Anksiyete ve üzüntü sadece post-travmatik stres bozuklu¤una ba¤l› de¤ildir.
Derleme
•
•
•
•
•
•
E. Anksiyete, üzüntü ya da fizik yak›nmalar klinik aç›dan belirgin bir strese ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da ifllevselli¤in önemli
di¤er alanlar›nda bozulmaya neden olur.
F. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüye kullan›labilen bir ilaç, tedavi için kullan›lan bir ilaç) ya da genel t›bbi bir durumun
(örn. hipertiroidizm) do¤rudan fizyolojik etkilerine ba¤l› de¤ildir ve sadece bir duygudurum bozuklu¤u, psikoz ya da yayg›n geliflimsel
bozukluk s›ras›nda ortaya ç›kmamaktad›r.
*Kaynak 2’deki haliyle kullan›lm›flt›r.
tur.4 Özcan ve arkadafllar› ise, bir üniversite hastanesi psi-
anksiyete bozukluklar›yla, zaman zaman da madde ba-
kiyatri poliklini¤ine baflvuran 18 yafl üstü hastalar aras›n-
¤›ml›l›¤› ile birlikte görülmektedir.1,7
da YAB yayg›nl›¤›n› %10.3 olarak belirlemifltir.5
YAB’nun etiyolojisinde, panik ve sosyal anksiyete bozukluklar›na benzer biyolojik ve psikolojik hassasiyetlerin yan›nda kal›t›m›n da rolünün oldu¤una dair çok say›da bulgu bulunmakla birlikte, etiyolojisi tam olarak aç›klanamam›flt›r.9,10
Di¤er anksiyete bozukluklar›nda oldu¤u gibi, YAB
hastalar› da tedavi için s›kl›kla birinci basama¤a baflvururlar. DSÖ’nün bir çal›flmas›nda birinci basamakta YAB
s›kl›¤› Yunanistan’da %14.9, ‹talya’da %3.7 ve Türkiye’de %0.9 bulunmufltur. Ülkeler aras›ndaki birinci basamak hizmet sunumlar›ndan kaynakland›¤› düflünülen bu
Tablo 2. ICD-10’a göre yayg›n anksiyete bozuklu¤u tan› kriterleri3
farkl›l›¤a ra¤men, birinci basamaktaki YAB nokta prevalans› genel popülasyondakinden çok daha yüksektir;
6
(%7.9). DSÖ’nün verilerinin yeniden analizi ile bu has-
F41.1 Yayg›n Anksiyete Bozuklu¤u
resyondan sonra birinci basamakta en s›k görülen ruhsal
Anksiyete yayg›n ve inatç›d›r, fakat herhangi belirli çevre durumlar›yla s›n›rl›
veya hatta çok a¤›rl›kl› de¤ildir (serbest süren anksiyete gibi). Bask›n belirtiler de¤iflkendir, fakat s›kl›kla sürekli bir sinirlilik hali, titreme, kas gerginli¤i,
terleme, baflta hafiflik hissi, çarp›nt›, sersemlik hissi ve epigastrik rahats›zl›k
hissidir. S›kl›kla hasta veya yak›nlar›n›n hasta olaca¤› veya gelece¤i bafl›na
bir kaza gelece¤i korkusunu ifade edilir.
bozukluktur.7 Ansseau ve arkadafllar› kayg›/depresyon
Anksiyete
nedeniyle aile hekimine baflvuran hastalar›n %84.6’s›nda
• Nevrozu
YAB ve/veya depresyon belirtileri saptam›fllard›r.8
• Reaksiyonu
talar›n %25’nin herhangi bir komorbiditesi olmayan saf
YAB oldu¤u gösterilmifltir. Bu veriler ›fl›¤›nda YAB dep-
• Durumu
YAB’nda komorbidite düzeyi di¤er mental hastal›klardan daha yüksek olmasa da, s›kl›kla depresyon ve di¤er
Hariç tutulan: nevrasteni (F48.0)
*Kaynak 3’den Türkçeye tercüme edilmifltir.
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 13 | Say› 4 | 2009
207
YAB’nun bafllang›c› di¤er anksiyete bozukluklar›ndan
ce %13’ünde temel yak›nma anksiyetedir.12 YAB olanlar
farkl›d›r. Birçok anksiyete bozuklu¤u 20’li yafllardan ön-
ço¤unlukla a¤r›, uyku problemleri ve somatik belirtilerle
ce geliflir; oysa YAB’nun prevalans h›z› adolesan ve genç
baflvurmaktad›rlar: Gö¤üs a¤r›s›, kronik yorgunluk, irri-
eriflkinlerde düflüktür, büyük ölçüde yaflla birlikte art›fl
tabl ba¤›rsak, hipertansiyon, diyabet, kalp hastal›klar› gibi
gösterir. 55 yafl ve üzeri eriflkinlerde en fazla görülen
kronik t›bbi durumlar görülebilmektedir.1,7,12
anksiyete bozuklu¤unun YAB oldu¤u düflünülmektedir.1,7
Atipik gö¤üs a¤r›s› olanlar›n %20’sinde, koroner ar-
Kentsel bir birinci basamak sa¤l›k kurumunda, YAB’nun
terleri normal oldu¤u halde gö¤sü a¤r›yanlar›n %55’in-
özellikle kad›nlarda, ayr› yaflayan veya boflanm›fl bireyler-
de, kalp hastal›¤›ndan kuflkulananlar›n %50’sinde primer
de, fiziksel sa¤l›¤›n› kötü alg›layanlarda s›k oldu¤u ve
tan›n›n YAB oldu¤u anlafl›lm›flt›r.12 Ülkemizdeki bir ça-
YAB hastalar›n›n di¤er mental hastal›klar› olanlara göre
l›flmada ise aç›klanamayan gö¤üs a¤r›s› olanlar›n
Derleme
daha s›k ailesel s›k›nt›lar bildirdikleri gösterilmifltir.
11
YAB hastalar› tedavi için birinci basamak sa¤l›k hiz-
Avustralya’da ücretsiz kamu hizmeti veren anksiyete
metlerini daha fazla kullanmaktad›rlar. Bir çal›flmada YAB
klini¤inin baflvurular› incelenerek, YAB hastalar›nda
hastalar›n›n birinci basma¤a, di¤er birinci basamak hasta-
semptomlar›n›n bafllamas› ile hekime baflvuru aras›nda
lar›na göre iki kat fazla baflvurduklar› bulunmufltur; bu
ortalama 10.3 ay geçti¤i bulunmufltur. Aile hekimleri bu
özellik YAB’nun genel popülasyondaki nokta prevalans›
hastalar›n %39’una do¤ru tan› koymufl, %29.3’üne ise
birinci basamaktakinden yüksek olan di¤er anksiyete bo-
herhangi psikolojik bir tan› koymam›fllard›r. Hastalar
zukluklar›ndan ay›rmaktad›r.1,7,12 ‹dari sebepler d›fl›nda, ai-
anksiyete klini¤ine semptomlar›n›n bafllamas›ndan orta-
le hekimlerine ilk üç baflvuru nedeni kulak-burun-bo¤az,
lama 83.8 ay sonra baflvurmaktad›rlar.17 Anksiyete ve
kalp-damar ve iskelet sistemi hastal›klar›d›r; hastalar›n sa-
depresyon birinci basamakta genellikle yetersiz olarak ta-
dece %5.4’ü psikiyatrik nedenlerle baflvurmaktad›r. Bu-
n›nmakta, sadece anksiyetenin saptanmas› ise daha da zor
nunla birlikte tüm hastalar›n %42.5’inin s›n›rda (eflik) psi-
olmaktad›r. Birinci basamakta, birlikte seyreden depres-
kiyatrik bozukluk tan› ölçütlerine sahip olduklar›, ölçütleri
yon ve anksiyete olgular›n›n %65’i, saf depresyon olgu-
karfl›layamasalar da baz› belirtileri gösterdikleri (eflik-alt›)
lar›n›n ise %56’s› tan› almaktad›r; bu oran, saf anksiyete
saptanm›fl, %10.3’ünde YAB bulunmufltur.13
için farkl› çal›flmalarda %23 ve %34 olarak bulunmufltur.
YAB hastalar›n›n di¤er psikiyatrik hastal›klarla ko-
Anksiyete, ço¤u kez yanl›fl olarak depresyon tan›s› almak-
morbiditesi sa¤l›k sisteminin daha fazla kullan›m›yla bir-
tad›r. Bu durumun hekimlerin depresyon kavram ve kli-
likte daha fazla hastanede yatma, daha fazla tan› testleri
ni¤ine daha aflina olmalar›n›n yan›nda her iki hastal›¤›n
kullan›m›, daha fazla ilaç kullan›m› ve daha fazla ailesel
belirtilerinin örtüflmesiyle de ilgili olabilir.12
s›k›nt› ile birlikte daha fazla iflten uzak kalmayla sonuçlanmaktad›r.
7,12
Hastalar s›kl›kla psikolojik yak›nmalardan çok fiziksel
YAB olan hastalar›n %27’si de¤erlendir-
semptomlarla baflvurduklar› için daha az tan›nmaktad›r.
me öncesindeki ay içinde ortalama 4.6 iflgünü kayb› ile
Damgalama (stigmatizasyon) az tan›nmada önemli bir
orta veya a¤›r düzeyde sosyal maluliyet göstermektedir ki
etken olup, bu durumun hastalar›n %45’ine yak›n›n›n
bu durum major depresyonla birlikte 8 güne ç›kmakta-
doktorlar›na duygusal problemlerini açmamas›n› aç›kla-
d›r.7 Birinci basamak kliniklerinde yap›lan bir di¤er çal›fl-
yabilece¤i düflünülmektedir. YAB’nda hasta s›kl›kla
mada YAB olanlar›n kendi beyanlar›na göre son üç ayda
semptomlar›n›n psikolojik olabilece¤ini düflünemez.
ifle devams›zl›klar› ortalama 18.1 gün, hekime baflvuru
Genç, erkek hastalar ço¤u kez semptomlar›n› minimize
14
say›lar› ise 2.9 bulunmufltur. YAB’nun maluliyet ve sa-
eder ya da normallefltiririrler, bu grubun daha az tan› al-
katl›kla birlikte yaflam kalitesini de önemli ölçüde düflür-
d›¤› belirlenmifltir.18,19
dü¤ünü gösteren çok say›da kan›t vard›r; bu durum özellikle baflka bir tan› da alm›fl olanlarda artmaktad›r.1,7,10,15
208
%5.7’sinde YAB saptanm›flt›r.16
Hekimlerin ruhsal hastal›klara tan› koyma becerilerinde büyük farkl›l›klar görülür. Görüflme süresinin uzat›l-
YAB olanlar s›kl›kla fiziksel semptomlarla baflvurmak-
mas›, do¤ru tan› oran›n› art›rmamaktad›r. Bununla birlik-
tad›rlar; birinci basamakta görülen YAB olgular›n›n sade-
te empati, psikiyatriye ilgi, hastan›n ailesi ve evindeki
Kartal M, Özçakar N | Yayg›n anksiyete bozuklu¤u: Birinci basamakta görülme s›kl›¤› ve tan› güçlükleri
problemlerle ilgili sorular sormak tan›y› kolaylaflt›rmakta,
5.
birlikte seyreden bir organik hastal›¤›n varl›¤› tan›y› zorlaflt›rmaktad›r.18 Birinci basamak hizmetlerini çok fazla
2006; 17: 276-85.
6.
kullananlar›n incelendi¤i bir çal›flmada, hekimlerin ilgilenmekte zorland›klar›, hayal k›r›kl›¤› yaflad›klar› grup içinde
en s›k karfl›lafl›lan tan› YAB’t›r. Bu durumun da hastan›n
Özcan M, U¤uz F, Çilli AS. Ayaktan psikiyatri hastalar›nda yayg›n
anksiyete bozuklu¤unun yayg›nl›¤› ve ek tan›lar. Türk Psikiyatri Dergisi
Üstün TB, Sartorius N. Mental Illness in General Health Care, An
International Study. Sussex, Wiley&Sons 1995; 39-55.
7.
Lieb R, Becker E, Altamura C. The epidemiology of generalized anxiety
disorder in Europe. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15: 445-52.
8.
Ansseau M, Fischler B, Dierick M, Mignon A, Leyman S. Prevalence and
uygun flekilde de¤erlendirmesini ve tedavi edilmesini
impact of generalized anksiyete disorder and major depression in primary
olumsuz yönde etkileyebilece¤i düflünülmektedir.12
care in Belgium and Luxemburg: the GADIS study care in Belgium and
Luxemburg: the GADIS study. Eur Psychiatry 2005; 20: 229-35.
9.
Sonuç
U.S. Department of Health and Human Services. Mental Health: A
Report of the Surgeon General—Executive Summary. Rockville, MD:
Birinci basamakta anksiyete bozukluklar›n›n tan›s›nda
U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and
Mental Health Services Administration, Center for Mental Health
Services, National Institutes of Health, National Institute of Mental
denle tek bir müdahale ile çözülmesi beklenemez. Önce-
Health, 1999; 233-40.
likle toplumun ruhsal sorunlara yaklafl›m›n› gelifltirecek
10. Shearer SL. Recent advances in the understanding and treatment of anxiety disorders. Prim Care 2007; 34: 475-504.
ve damgalanmay› azaltacak e¤itim kampanyalar›n› içeren
11. Olfson M, Shea S, Feder A ve ark. Prevalence of anxiety, depression, and
toplumsal müdahalelere ihtiyaç vard›r.18 Bu hastalarla en
substance use disorders in an urban general medicine practice. Arch Fam
s›k karfl›laflan birinci basamak hekimleri, fark›ndal›klar›n›
art›racak e¤itim programlar› ve uygun tarama araçlar›yla
desteklenmelidir. Ulusal tan› ve tedavi rehberlerinin gelifltirilmesi, kan›ta dayal› t›p uygulamalar›n›n yayg›nlaflt›r›lmas› da birinci basamakta anksiyete bozukluklar›n›n
tan›s›nda yararl› olacakt›r.
Derleme
yaflanan sorunlar›n çok yönlü ve çok aflamal›d›r; bu ne-
Med 2000; 9: 876-83.
12. Roy-Byrne PP, Wagner A. Primary care perspectives on generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65: 20-6.
13. Ansseau M, Dierick M, Buntinkx F ve ark. High prevalence of mental disorders in primary care. J Affect Disord 2004; 78: 49-55.
14. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Monahan PO, Löwe B. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann Intern Med 2007; 146: 317-25.
15. Revicki DA, Brandenburg N, Matza L, Hornbrook MC, Feeny D.
Health-related quality of life and utilities in primary-care patients with
Kaynaklar
generalized anxiety disorder. Qual Life Res 2008; 17:1285-94.
1.
Wittchen H-U, Hoyer J. Generalized anxiety disorder: nature and course.
J Clin Psychiatry 2001; 62: 15-8.
2.
Yayg›n anksiyete bozuklu¤u. Amerikan Psikiyatri Birli¤i: Ruhsal Bozukluklar›n Tan›sal ve Say›msal El Kitab›’nda. 4. bask›. Yeniden Gözden Geçirilmifl Tam Metin (DSM-IV-TR) Amerikan Psikiyatri Birli¤i, Washington
DC, 2000, Köro¤lu E (çeviri ed.). Ankara, Hekimler Yay›n Birli¤i, 2007;
686-92.
3.
4.
World Health Organization: International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems, 10th revision, Geneva, version for
2007. http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/ adresinden 04/07/2009 tarihinde eriflilmifltir.
Erol N, K›l›ç C, Ulusoy M, Keçeci M, fiimflek Z. Türkiye Ruh Sa¤l›¤›
Profili Raporu. TC Sa¤l›k Bakanl›¤› Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel
Müdürlü¤ü, Ankara, Eksen tan›t›m Ltd. fiti., 1998; 77-93.
16. Hocaoglu C, Gulec MY, Durmus I. Psychiatric comorbidity in patients
with chest pain without a cardiac etiology. Isr J Psychiatry Relat Sci 2008;
45: 49-54.
17. Wagner R, Silove D, Marnane C, Rouen D. Delays in referral of patients
with social phobia, panic disorder, and generalized anxiety disorder
attending a specialist anxiety clinic. J Anxiety Disord 2006; 20: 363-71.
18. Tylee A, Walters P. Underrecognition of anxiety and mood disorders in
primary care: Why does the problem exist and what can be done? J Clin
Psychiatry 2007; 68: 27-30.
19. Kessler D, Lloyd K, Lewis G, Gray DP. Cross sectional study of symptom attribution and recognition of depression and anxiety in primary
care. BMJ 1999; 318: 436-39.
Gelifl tarihi: 12.08.2009
Kabul tarihi: 05.04.2009
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Uzm. Dr. Mehtap Kartal
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi
Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›
‹nciralt› 35340 ‹zmir
Tel: (0232) 412 49 54
e-posta: [email protected], [email protected]
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 13 | Say› 4 | 2009
209
Download

PDF İndir - Türkiye Aile Hekimliği Dergisi