T.C.
Form No
ADRES BEYAN FORMU
(Yurt Dışında Yaşayan Türk Vatandaşları )
İÇİŞLERİ BAKANLIĞI
Özel Kütük Sıra No
Nüfus ve Vatandaşlık İşleri Genel Müdürlüğü
DİKKAT !!!
80-02
Tescil Yılı
Formu doldurmadan önce arka sayfadaki açıklamaları dikkatlice okuyunuz.
BEYANDA BULUNAN KİŞİYE AİT BİLGİLER
İmza
T.C. Kimlik No
Adı
Soyadı
Telefon
Elektronik Posta
Beyan Tarihi (gün, ay, yıl)
@
..…../…...../……..
YERLEŞİM YERİ ADRESİ YURTDIŞINDA OLAN TÜRK VATANDAŞLARINA AİT ADRES BİLGİLERİ
Taşınma Tarihi(gün,ay,yıl)
Ülke adı
Şehir adı
Dış Temsilcilik
Açık Adres
AYNI ADRESTE BULUNAN KİŞİLERE AİT BİLGİLER
T.C. Kimlik Numarası
Adı
Soyadı
TÜRKİYEDE BULUNAN DİĞER ADRES BİLGİLERİ (Yazlık, kışlık 2. veya 3.konut gibi)
İl
İlçe
Köy/Belde
Mezra/Mevki/Mahalle
Meydan/Bulvar/Cadde/
Sokak/Küme Evler
Site
Blok
Dış kapı No
İç Kapı No
Posta Kodu
GÖNDERİLEN NÜFUS MÜDÜRLÜĞÜ
BEYANI ALAN KURUM
Kurum Adı
Nüfus Müdürlüğünün Adı
T.C. Kimlik No
T.C. Kimlik No
Adı-Soyadı
Memurun Adı-Soyadı
Unvanı
Unvanı
Tarih
Tarih
Kayıt No
İmza
Kayıt No
İmza
Açıklamalar
Alındı Belgesi (Beyanda bulunan kişide kalacak. Beyan tarihinden itibaren 30 gün geçerlidir.)
YERLEŞİM YERİ ADRESİ
DİĞER ADRES (Yazlık, kışlık, 2. veya 3. konut gibi)
BEYANDA BULUNANIN
BEYANI ALAN KURUM ADI
T.C. Kimlik No
Kurum Adı
Adı
Yetkilinin Adı-Soyadı
Soyadı
İmza
Unvanı
Evrak Kayıt No
İmza
Tarih
….../….../……
Son düzenleme tarihi 20/12//2012
AÇIKLAMALAR
1. Form elektronik ortamda mümkün olmadığı takdirde tükenmez veya dolma kalem kullanılarak alanların dışına çıkılmadan büyük harf ile okunaklı olarak doldurulur.
2.Kutucuklara istenilen bilgilerin sığmaması halinde sığmayan kısım yazılmaz.
3. Birden fazla ad ve soyadı kısaltılmadan, aralarında bir boşluk bırakılarak doldurulur.
4. Form üzerinde silinti ve kazıntı yapılmaz. Hatalı olması halinde yenisi düzenlenir.
5. Bilgilerin eksik olması, okunamaması ya da imzasız olması halinde form işleme alınmaz.
6. Yerleşim yeri adresi aynı konut olan ailenin ergin fertleri birbirleri yerine adres beyanında
bulunabilir.
7.Aynı yerleşim yerinde bulunan kişi bilgilerinin yetmemesi halinde ikinci form düzenlenir. 8. I- Meydan/Bulvar/Cadde/Sokak/Küme evleri bilgilerinden sadece birisi yazılacak. IIKöy/Belde isimlerinden sadece birisi yazılacak.
9.Dış temsilciliklere verilen adres beyan formları Genel Müdürlüğe elektronik ortamda veya nüfus kaydının bulunduğu yerin nüfus müdürlüğüne form olarak gönderilir.Dış temsilciliğin bulunmadığı ülkelerdeki vatandaşların adres bildirimleri Genel Müdürlüğe posta ile gönderilebilir ya da elektronik ortamda yapılabilir.
10.Mobil yada sayısal imza sahibi olunması halinde www.nvi.gov.tr internet adresinden elektronik imza ile adres beyanında bulunulabilir.
11. Bu formun posta ile gönderilmesi sadece iadeli taahhütlü mektup veya kargo ile
mümkündür.Posta ile yapılan bildirimlerde kişinin kendisini ispat edeceği fotoğraflı bir kimlik
belgesi beyan formuna eklenecektir.
12. Normal posta ile yapılan bildirimler işleme alınmaz. 13. Adres beyan formları, www.nvi.gov.tr internet adresindeki ilgili bölümden doldurulabilir.
14. Adres beyan yükümlülüğünü yerine getirmeyen ve gerçeğe aykırı beyan veren kişiler
hakkında 5490 sayılı Nüfus Hizmetleri Kanununun 68 inci Maddesinin (c ) bendi uyarınca idari
para cezası uygulanır.
15. Kişilerin diğer adreslerini bildirme zorunlulukları yoktur. Kişiler yerleşim yeri adresleri ile
birlikte diğer adreslerini de bildirebilirler.
Download

Adres Beyan Formu