SEKK
Závěrečná zpráva k vyhodnocení cyklu EHK
Divize EHK
určená pro účastníky cyklu
Cyklus: NKDF2/14 - Nátěr kostní dřeně - fotografie
Tento cyklus byl realizován v souladu s dokumentem Plán EHK 2014, který je k dispozici na adrese www.sekk.cz
v oddíle EHK. V tomto dokumentu naleznete informace, které se týkají jak tohoto konkrétního cyklu, tak EHK obecně.
Kontakt na poskytovatele EHK a na koordinátora EHK naleznete na www.sekk.cz v oddíle O nás.
Vzorky
Zadáním byly snímky kostní dřeně a periferní krve dvou pacientů (pacient A a pacient B). Pro každého pacienta byla
uvedena krátká anamnéza včetně výsledků krevního obrazu a dále byly na dvou fotografiích aspirátů kostní dřeně
označeny některé jaderné elementy. Úkolem účastníků bylo očíslované jaderné elementy popsat, provést celkový popis
buněčnosti nátěrů a jednotlivých vývojových řad a dále s využitím všech fotografií nátěrů periferní krve a uvedené
krátké anamnézy odhadnout možnou diagnózu.
Jak hodnocené fotografie kostní dřeně, tak další (doplňující) fotografie kostní dřeně a periferní krve byly v době konání
cyklu umístěny na webu. Zde si je mohli účastníci prohlédnout v podstatně lepším rozlišení, než jaké umožňuje tisk na
papír (tištěné fotografie, na kterých se hodnotí objekty, dostávají účastníci jen jako zvláštní službu za příplatek a jsou
určeny spíše pro archivní účely).
Výhrady ke kvalitě fotografií měli v tomto cyklu dva účastníci.
Všechny informace, které byly součástí zadání a na které odkazuje tento komentář, jsou
součástí webové verze vyhodnocení cyklu, kterou naleznete na www.sekk.cz.
Vztažné hodnoty
Vztažné hodnoty (označené ve zprávách pro účastníky >>> a >) jsou určovány na základě konsenzu expertní skupiny
(jde tedy o vztažné hodnoty typu CVE) ve složení:
MUDr. Alena Buliková, Ph.D. (supervizor cyklu)
Doc. MUDr. Edgar Faber, CSc. (Fakultní nemocnice Olomouc)
MUDr. Dana Mikulenková (supervizor cyklu)
Seznam expertů, kteří se podílejí na určování CVE, naleznete v případě zájmu i na našem webu v oddíle EHK.
Komentář supervizora
Cyklu se zúčastnilo 48 pracovišť, z toho 5 ze Slovenska.
Pacient A
54letý pacient léčen na hematologické ambulanci od roku 2010, nyní opět nárůst volných lehkých řetězců kappa v séru i
moči.
Krevní obraz (Sysmex XE-5000): WBC 4,44 ·109/l, RBC 3,85 ·1012/l, Hgb 134 g/l, Hct 0,400, MCV 103 fl,
PLT 217 ·109/l
Dif. z analyzátoru: ne 49,4 %, ly 36,8 %, mo 8,53 %, eo 0,64 % ba 4,65 %
Objektivně: normální nález
Fotografie A1
Objekt č. 1. Naprostá většina účastníků (85 %) správně rozpoznala bazofilní erytroblast. Nejde o proerytroblast (3x) ani
erytroblast polychromatofilní (3x). Spolu s námi se taktéž většina účastníků (63 %) domnívá, že jde o normální
nález bez zjevné patologie. Opět se objevily chyby z nepozornosti popisující normální granulopoezu. Nedomníváme
se, že jde o makroerytroblast (8x).
Objekt č. 2. Více než 60 % zúčastněných pracovišť zařadilo správně tuto buňku jako myelocyt, který je normální bez
zjevné patologie (56 %). Vzhledem k relativně nízkému N/C poměru a relativně „malé“ velikosti buňky a chybění
přesvědčivých jadérek jsme nemohli akceptovat názor, že jde o promyelocyt (13x). Buňka taktéž nemá vpáčené
jádro, ani větší množství specifické granulace, takže jsme neakceptovali ani zařazení mezi metamyelocyty (6x).
Opět se objevila nešťastná chyba typu „erytropoeza: normální nález bez zjevné patologie“ (1x). Nedomníváme se,
že je přítomna dysgranularita cytoplazmy (9x), ani hypogranularita (6x) či granulace toxická (2x).
Objekt č. 3. Tato buňka činila ve svém zařazení větší obtíže. Nicméně více než polovina zúčastněných (52 %) se spolu
s námi domnívá, že jde o ortochromní normoblast, který má poruchu barvitelnosti cytoplazmy (48 %). Vzhledem
k velikosti buňky a kondenzovanému jadernému chromatinu jsme neakceptovali zařazení mezi polychromní
normoblasty. Akceptovali jsme však i názor, že jde o element bez zjevné patologie (12x), že je přítomna vakuolizace
cytoplazmy (viz v buňce na 11 - 12 hodině; 10x), i že jde o nukleocytoplazmatickou asynchronii, neboť vázne
hemoglobinizace cytoplazmy (10x). Je škoda, že se opět 6x objevily popisy morfologie granulocytů.
Objekt č. 4. Všichni účastníci správně zařadili tento element jako plazmocyt, a to patologický (83 %). Vzhledem
k nápadnému jadérku jsme nemohli uznat, že jde o normální plazmocyt (6x) a již vůbec ne, že jde o normální
granulocyt (2x).
Objekt č. 5. Tři čtvrtiny účastníků správně rozpoznaly neutrofilní segment, který je hypogranulovaný (67 %).
Neakceptovali jsme názor, že jde o neutrofilní tyč (12x), protože nakupení hutnějšího chromatinu míně pod středem
Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK
Dne: 3.10.2014
Strana 1 z 4
SEKK
Závěrečná zpráva k vyhodnocení cyklu EHK
Divize EHK
určená pro účastníky cyklu
Cyklus: NKDF2/14 - Nátěr kostní dřeně - fotografie
buňky v jejím zúžení svědčí pro přeložení dvou jaderných segmentů v úhlu asi 120 - 140 stupňů. Buňka nevykazuje
známky dysgranularity (8x), vakuolizace cytoplazmy (3x), N/C asynchronie (3x) ani pseudopelgeroidní anomálie
(3x). V popisu se objevily 5x Döhleho inkluze. Zřejmě v důsledku přítomnosti malého okrsku modravého zabarvení
cca na č. 8 buněčného obvodu, ale toto je přítomno vně buňky nikoli v cytoplazmě, navíc tyto inkluze bývají méně
intenzivně modré. Jde o artefakt, který může vznikat v důsledku těsného kontaktu s jiným elementem – erytrocytem.
Podobný fenomén je možno vidět i u vedlejšího neutrofilního metamyelocytu (na č. 3).
Fotografie A2
Objekt č. 1. Naprostá většina účastníků (94 %) buňku správně zařadila jako neutrofilní metamyelocyt, přičemž další
nejčastější odpověď (44 %) byla dle názorů expertů taktéž správná a to, že jde o normální nález bez zjevné
patologie. Vzhledem k přítomnosti nečetných (do pěti) intenzivněji se barvících granulí resp. vzhledem k její
nepravidelné distribuci jsme akceptovali názor, že je přítomna dysgranularita granulocytů (15x). Toxická granulace
(3x) obvykle postihuje celou plochu cytoplazmy, element jistě není hypogranulární (8x).
Objekt č. 2. 77 % zúčastněných pracovišť se spolu s námi domnívá, že tato buňka je normální proerytroblast. Jasně
identifikovatelná jadérka (na č. 11 a 7), přítomnost typických cytoplamatických protruzí i perinukleárního
projasnění nedovolí zařazení k bazofilním erytroblastům (10x). Jen jedno pracoviště zařadilo buňku jako plazmocyt,
a to patologický. Ani patologická buňka u mnohočetného myelomu (ať již proplazmocyt nebo plazmablast) nemá
tuto strukturu jaderného chromatinu pro erytropoezu typickou.
Objekt č. 3. Tato buňka činila u tohoto pacienta největší obtíže. Necelá polovina účastníků (46 %) se spolu s experty
domnívá, že jde o erytroblast ortochromní, zatímco 26 pracovišť (54 %) se domnívá, že jde o erytroblast
polychromatofilní. Nicméně v porovnání s uloženým erytrocytem nad buňkou je velikost tohoto elementu nejvýše
9 µm, pravděpodobně méně, zatímco velikost polychromatofilního normoblastu je udávána mezi 10 - 15 µm.
Bazofilie cytoplazmy je v porovnání s erytrocytem nepatrně vpravo a nahoru od středu obrázku méně intenzivní, což
znamená zralost. Jaderný chromatin je v této buňce již kondenzovaný, i když nepatrně méně, než objekt č. 3 na
fotografii A1. Nejvíce rozdíl vynikne při porovnání s objektem č. 1, fotografie B1, kterou bezmála všichni účastnici
označili jako polychromatofilní erytroblast. Většina účastníků (65 %) pak správně uvedla, že jde o normální nález
bez zjevné patologie.
Objekt č. 4. Naprostá většina zúčastněných pracovišť správně rozpoznala neutrofilní tyč (96 %) a většina (69 %)
účastníků se spolu s námi domnívá, že je hypogranulovaná. Nedomníváme se, že jde o megaloidní formu (8x) ani
normální nález (11x).
Objekt č. 5. Všichni účastníci správně rozpoznali plazmocyt. Většina zúčastněných pracovišť (75 %) se spolu s námi
domnívá, že jde o patologickou formu a to zejména vzhledem k přítomnosti identifikovatelného nukleolu na č. 12
v jádře.
Celkový popis nátěrů
Celularita nátěru: Nátěry jsou mírně hypocelulární (56 %), vzhledem k hraničnosti nálezu jsme akceptovali i hodnocení
normocelulární (42 %).
Granulopoeza: Většina účastníků (73 %) se s námi shoduje, že je snížená a bez výraznějších změn (50 %). Je k diskusi
granulopoeza dysplastická (21 pracovišť), ale kromě hypogranulace, která u daného pacienta nedosahuje frekvence
30 % zobrazených elementů granulopoezy, jsou jiné dysplastické změny výjimečné. Pro hypogranulaci jako jedinou
morfologickou abnormitu jsou nastavena jiná kritéria „cut off“ pro diagnosticky významnou frekvenci
dysplastických odchylek.
Erytropoeza: Většina účastníků (83 %) se správně domnívá, že erytropoéza je snížená, a že je bez výraznějších změn
(63 %).
Lymfopoeza: Vzhledem k zařazení patologických plazmocytů do této řady naprostá většina účastníků správně
vyhodnotila tuto řadu jako zvýšenou (83 %) a patologickou (90 %).
Odhad diagnózy
Je potěšitelné, že všichni účastníci správně rozpoznali jednu z nejčastějších hematologických malignit a to mnohočetný
myelom.
Pacient B
65letá pacientka odeslána ke konziliárnímu vyšetření pro anémii, trombocytopenii, s anamnézou hubnutí, dle CT
hrudníku a břicha lymfadenopatie (max. do 2,5 cm, ložisko ve slezině), dále suspektní patologická fraktura L1 a
mnohočetná ložiska charakteru osteosklerózy, definitivní diagnóza stanovena z trepanobiopsie.
Krevní obraz (Sysmex XE-5000): WBC 5,17 ·109/l, Hgb 97 g/l, RBC 3,66 ·1012/l, Hct 0,312, MCV 85,2 fl,
PLT 50 ·109/l,
Dif. z analyzátoru: ne 46,7 %, ly 33,8 %, mo 11,8 %, eo 7,5 %, ba 0,20 %, IG 3,5 %
Objektivně: bez patologického nálezu
Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK
Dne: 3.10.2014
Strana 2 z 4
SEKK
Závěrečná zpráva k vyhodnocení cyklu EHK
Divize EHK
určená pro účastníky cyklu
Cyklus: NKDF2/14 - Nátěr kostní dřeně - fotografie
Fotografie B1
Objekt č. 1: Téměř 92 % účastníků dle velikosti, modravého zbarvení cytoplazmy a políčkování chromatinu tuto buňku
správně zařadilo jako polychromatofilní erytroblast. O bazofilní erytroblast se nejedná (větší buňka s více bazofilní
cytoplazmou) – jedna chybná odpověď, ani o ortochromní stádium (naopak menší buňka, kondenzovanější
chromatin, šedavá cytoplazma) – tři chybné odpovědi.
Objekt č. 2: Více než polovina (60 %) popsala správně tuto buňku jako neutrofilní myelocyt, který je hypogranulární
(48 %) a má dvě velké vakuoly při dolním pólu, což viděli všichni (100 %). Pro chybnou odpověď „neutrofilní
metamyelocyt“ – 38 % zúčastněných – svědčí velikost buňky (neutrofilní myelocyt je kolem 18 µm velká buňka,
jádro vyplňuje na rozdíl od metamyelocytu více než polovinu buňky, chromatin je jemně kondenzovaný a bez
jadérka, cytoplazma je vyplněna azurofilní granulací). Jistě se nejedná o promonocyt (chybí naznačená lobulizace
jádra, odlišná je struktura chromatinu – promonocyt má jemnější, nemá ani tento typ granulace). Pro nepravidelné
rozložení granul a místy i jejich hrubší strukturu (při horním pólu) jsme akceptovali i dysgranularitu (35 %), ale jiné
morfologické změny buňky jsme neviděli.
Objekt č. 3: Tato velká buňka je promyelocyt (48 %), pro což svědčí velikost, poměr jádra a cytoplazmy, struktura
chromatinu (naznačené jadérko při dolním pólu), bazofilie cytoplazmy s projasněním Golgiho zóny u č. 5 při
obvodu jádra. Akceptovali jsme i označení jako neutrofilní myelocyt (52 %) a tudíž i N/C asynchronii (21 %).
Objekt č. 4: Všichni správně tuto buňku zařadili jako neutrofilní segment a téměř všichni popsali jeho sníženou
granularitu (98 %). Chybné odpovědi v morfologii buňky (vakuolizace, dysgranularita, hyposegmentace…) byly
ojedinělé.
Objekt č. 5: Jistě se jedná o plazmocyt (100 %) a není to (na rozdíl od pacienta B, foto 2, obj. 5) patologická forma –
88 % správně zařadilo jako normální plazmocyt.
Fotografie B2
Objekt č. 1: Popisovanou buňkou je neutrofilní tyč (67 %), která je hypogranulární (90 %) a trochu objemnější, ne však
megaloidní (nemá N/C asynchronii) a není ani hyposegmentovaná (21 % chybných odpovědí). Jistě se nejedná o
neutrofilní segment (chybí potřebné zaškrcení jádra – 29 %), ani o monocyt (2 %).
Objekt č. 2: Tato buňka je opět promyelocyt (79 %), ale je možná o trochu mladší než obj. č. 3 foto B1 (jemnější
struktura chromatinu a dvě zřetelná jadérka). Má též zřetelné projasnění Golgiho zóny. Neakceptovali jsme ani
označení neutrofilní myelocyt (15 %), ani metamyelocyt (2 %). Má zřetelnou velkou vakuolu u č. 7 na periferii jádra
(71 % správných odpovědí) a je mírně hypogranulární (akceptováno – 35 %). Zařazení jako blast je zcela
chybné (1x).
Objekt č. 3: Popisovaným objektem je jistě mastocyt (na obrázku jsou dva vedle sebe, další na obr. B13 na webu), který
je kolem 22 µm velký, má vřetenovitý tvar, oválné jádro s kondenzovaným chromatinem bez jadérka. Cytoplazma je
cípovitě vytažená na dolním pólu a je vyplněná tmavě fialovými granuly, která nepřekrývají jádro, na rozdíl od
chybně popsaných bazofilních granulocytů, u kterých je jádro málo zřetelné a hlavně je segmentované (8 %
špatných odpovědí). Není to ani makrofág (6x), ani megakaryocyt (1x).
Objekt č. 4: Popisovaným objektem je holé jádro mononukleáru (94 %) – holá jádra či jaderné stíny jsou na obrázcích
četnější. Není to mastocyt, či lymfocyt a blast – chybí cytoplazma!
Celkový popis nátěrů
Celularita nátěru: Jako správná je hodnocena hypercelularita nátěru (podívejte se na obrázky při 200 či 500 násobném
zvětšení) – 67 % správných odpovědí. Pro hraničnost jsme ale akceptovali i normální rozložení buněk v nátěru.
Granulopoeza byla četností jistě zvýšená (cca 85 % granulocytů na zobrazených obrázcích) – 82 % správných
odpovědí. A splňovala označení dysplastická – 88 % (anizocytóza granulocytů, hypo/agranularita, hyposegmentace
a oj. i bizarní tvary, megaloidní rysy, dvoujaderné buňky).
Erytropoezy bylo málo (85 % správně) a byla taktéž dysplastická (lobulizace jader, dvoujadernost, porušená
hemoglobinzace).
Lymfocytopoeza byla hraničně snížená, proto jsme akceptovali i početně v normě (46 %). Byla bez výraznějších
morfologických změn (81 %).
Monocytopoeza byla početně ve fyziologických mezích (58 %) a beze změn (69 %), jistě neměla patologickou
morfologii v rámci hemato-onkologických změn typu CMML.
Megakaryopoeza byla svým zastoupením v normě (75 %), ale byla zřetelně dysplastická (88 %) – dvou- a vícejaderné
buňky (obr. 3, 5), jádra bez lobace (obr. 6, 10 a 11).
Odhad diagnózy
Dle histopatologického rozboru kostní dřeně byla u pacientky stanovena diagnóza systémové mastocytózy, která patří
dle WHO klasifikace tumorů hematopoetické a lymfoidní tkáně z r. 2008 do skupiny myeloproliferativních
onemocnění. Tato diagnóza v číselníku není. Většina (35 %) toto onemocnění zařadila do skupiny „Jiné
myeloproliferativní onemocnění (nelze blíže určit). „Diagnózu nelze určit/odhadnout“ uvedlo 23 % zúčastněných, pro
Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK
Dne: 3.10.2014
Strana 3 z 4
SEKK
Závěrečná zpráva k vyhodnocení cyklu EHK
Divize EHK
určená pro účastníky cyklu
Cyklus: NKDF2/14 - Nátěr kostní dřeně - fotografie
dysplastické rysy všech tří řad určilo dg. MDS typu RCMD 10 % účastníků a 8 % zapsalo diagnózu jiné onemocnění ze
skupiny myelodysplasticko - myeloproliferativního onemocnění. 14 účastníku tuto diagnózu zapsalo do poznámek, což
je chvályhodné. Pro nemožnost přesně stanovit diagnózu z cytomorfologického zhodnocení nátěru periferní krve a
aspirátu kostní dřeně a pro dysplastické rysy celé hematopoézy jsme všechny tyto možnosti akceptovali. Neviděli jsme
střádací chorobu – 1x (makrofág s modrým pigmentem na obr. 2 je zřejmě siderofág), lymfom (2x), myelom (1x),
metastázu ve dřeni (1x), CMML (monocyty zmnoženy nebyly – 1x), nebyly zmnoženy blasty (RAEB - 2x).
Závěr
Do tohoto cyklu jsme připravili dvě odlišné diagnózy.
Učení správné diagnózy u prvního pacienta nečinilo účastníkům žádné větší potíže, což je příznivé vzhledem k relativně
častému výskytu nálezu. Je zajímavé, že nejvíce problémů účastníkům přináší přesné zařazení vývojového stadia
erytroblastů, které byly v tomto případě normální. Jistou „nejednotnost“ může přinášet i doporučení evropských
expertů, kteří uznávají rozdělení erytroblastů jak na basofilní-polychromatofilní-ortochromní resp. na časné a pozdní.
Klinický význam těchto rozdílů je diskutabilní a je možné v jednání laboratorní sekce České hematologické společnosti
připravit diskusi na toto téma, které by se následně odrazilo i v doporučeních SEKK.
Z rozboru vzorku od pacientky B vyplývá, že některé diagnózy z morfologického hodnocení aspirátu kostní dřeně i
nátěru periferní krve neurčíme, nutné je histologické vyšetření kostní dřeně, které přehledně zhodnotí celularitu dřeně,
zastoupení a rozložení jednotlivých vývojových řad, lépe popíše morfologii a četnost megakaryocytů a v tomto případě
a s podporou imunohistochemického barvení i četnost a patologické změny mastocytů. Systémová mastocytóza není
časté onemocnění, musíme na ni ale myslet v rámci široké diferenciální diagnostiky, kdy onemocnění má zcela
indolentní průběh (kožní formy) až po onemocnění s pancytopenií, se selháním orgánů, s postižením kostí a
gastrointestinálního traktu. Zmnožené patologické mastocyty mohou být viděny i v rámci systémové mastocytózy
asociované s klonálními hematologickými onemocněními z nemastocytární linie (např. u akutních leukémií) či u raritní
mastocytární leukémie. U hůře zařaditelných abnormálních mastocytů nám v morfologické diagnostice pomůže velice
jednoduché barvení toluidinové modři, které zbarví granula tmavě fialově (tzv. metachromaticky).
Bodové hodnocení výsledků
Popis algoritmu bodování naleznete na www.sekk.cz v oddíle Infoservis v sekci NKDF - Nátěr kostní dřeně fotografie.
MUDr. Dana Mikulenková
MUDr. Alena Buliková, Ph.D.
ÚHKT, Morfologicko - cytochemická laboratoř
FN Brno - pracoviště Bohunice
U Nemocnice 1
Oddělení klinické hematologie
128 20 Praha 2
Jihlavská 20, 625 00 Brno
e-mail: [email protected]
e-mail: [email protected]
Seznam všech supervizorů včetně kontaktů na ně je k dispozici na adrese www.sekk.cz v oddíle EHK.
Supervizor:
Závěrečná zpráva s výjimkou příloh je veřejná (je zveřejněna jako součást souhrnného vyhodnocení cyklu na
www.sekk.cz). Jednotlivé přílohy, označené kódem konkrétního účastníka EHK, jsou určeny pouze pro potřebu tohoto
účastníka.
Přílohy
Jako přílohu této zprávy jednotliví účastníci cyklu dále dostávají:
Název přílohy
Poznámka
Osvědčení o účasti
Dostávají účastníci, kteří splnili podmínky pro jeho vystavení.
Výsledkový list
Dostávají účastníci, kteří uvedli výsledky.
(s bodovým hodnocením)
Poznámka k výsledkovým listům
Ve svých výsledkových listech naleznete v závěrečné tabulce, která shrnuje počty
dosažených bodů, i pořadí vašeho pracoviště podle počtu dosažených bodů. Pracoviště,
která dosáhla shodného počtu bodů s jinými pracovišti, mají pořadí označeno jako
interval. Například zápis 42 – 53 znamená, že 12 pracovišť dosáhlo shodného počtu
bodů a společně se umístila na 42. až 53. místě z pohledu počtu dosažených bodů.
Pořadí není kritérium, je to doplňující informace.
Poznámky:
• Vysvětlení obsahu jednotlivých zpráv naleznete na adrese www.sekk.cz v oddíle EHK pod odkazem Zprávy pro účastníky EHK.
• Souhrnný přehled výsledků tohoto cyklu je k dispozici na adrese www.sekk.cz.
Přílohy jsou identifikovány svým názvem, označením cyklu a kódem účastníka.
Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK
Dne: 3.10.2014
Strana 4 z 4
Download

Závěrečná zpráva